DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA KOTA SURABAYA TAHUN 2021

1. Dinas 1. TDUP 1. Peraturan I. Persyaratan 10 hari Sebagaimana terlampir

Pariwisata Daerah Administrasi :
Surabaya Nomor 1. Surat Pernyataan
23 Tahun 2012 Kesanggupan
Tentang melaksanakan kegiatan
Kepariwisataan usaha pariwisata sesuai
2. Peraturan dengan ketentuan
Walikota mengenai
Surabaya Nomor penyelenggaraan usaha
25 Tahun 2014 pariwisata yang
Tentang Tata tercantum dalam Tanda
Cara Daftar Usaha
Penyelenggaraan Pariwisata dan
Usaha ketentuan peraturan
Kepariwisataan perundang undangan
yang berlaku;
2. Surat Pernyataan
keabsahan dan
kebenaran atas
dokumen.

III. Persyaratan Umum

1. Fotokopi Kartu Tanda
Penduduk pemohon;

2. Fotokopi akte
pendirian perusahaan
berikut perubahannya
untuk pemohon
badan usaha;
 3. Fotokopi keputusan
pengesahan akte
pendirian perusahaan
untuk pemohon
badan hukum;

4. Fotokopi
sertifikat/bukti
penguasaan tanah
dan/atau bangunan
tempat usaha;

5. Fotokopi Nomor Pokok

Wajib Pajak (NPWP)

II. Persyaratan Teknis

1. Fotokopi Izin
Mendirikan Bangunan
(IMB) kantor usahanya
sesuai peruntukan;
2. Fotokopi Surat
Keterangan Rencana
Kota (SKRK) sesuai
dengan peruntukannya
bagi usaha pengelolaan
pemukiman dan/atau
lingkungan adat; atau
usaha penglolaan objek
ziarah;
3. Fotokopi Keputusan
Kepala Daerah Kota
Surabaya tentang
bangunan cagar budaya
 pada lokasi yang
bersangkutan bagi
usaha pengelolaan
peninggalan sejarah
dan bangunan cagar
budaya;
4. Fotokopi dokumen
SPPL atau UKL-UPL
bagi usaha BPW; APW;
Taman Rekreasi;
Taman Bertema; Jasa
Impresariat; MICE;
Jasa Informasi
Pariwisata; Jasa
Konsultan Pariwisata
atau Jasa Pramuwisata;
5. Fotokopi dokumen
AMDAL bagi Usaha
Kawasan Pariwisata
atau usaha Lapangan
Golf;
6. Fotokopi gambar layout
kawasan / lapangan /
taman bagi Usaha
Kawasan Pariwisata;
Lapangan Golf; Taman
Rekreasi; atau Taman
Bertema;
7. Fotokopi Izin Usaha
Angkutan dari Dinas
Perhubungan bagi
bidang usaha Jasa
Transportasi Wisata;
8. Fotokopi Surat Tanda
Daftar Usaha Hotel
Bintang dan Fotokopi
Sertifikat Klasifikasi
Hotel dengan Tanda
Bintang 3,4 atau 5 bagi
usaha bar yang
diselenggarakan
bersama dengan usaha
hotel bintang;
9. Fotokopi Surat Tanda
Daftar Usaha Restoran
dan Fotokopi Sertifikat
Golongan kelas usaha
Restoran dengan Tanda
Bintang 2 atau Bintang
3 bagi usaha bar yang
diselenggarakan
bersama dengan usaha
Restoran;
10. Fotokopi Surat Tanda
Daftar Usaha
Pariwisata usaha Kelab
Malam Bagi usaha bar
yang diselenggarakan
bersama dengan usaha
Kelab Malam;
11. Fotokopi Surat Tanda
Daftar Usaha
Pariwisata usaha
Pub/Rumah Musik
Bagi usaha bar yang
diselenggarakan
 bersama dengan usaha
Pub/Rumah Musik;
12. Fotokopi Surat Tanda
Daftar Usaha
Pariwisata usaha
Diskotek Bagi usaha
bar yang
diselenggarakan
bersama dengan usaha
Diskotek;
13. Fotokopi surat terdaftar
bagi terapis yang
dikeluarkan oleh Dinas
Kesehatan Kota
Surabaya bagi Jenis
Usaha Panti Pijat; atau
Bidang Usaha SPA;
14. Fotokopi Surat
Persetujuan tertulis
sebagai konsultan
pengobat tradisional
asing yang dikeluarkan
oleh Kementriasn
Kesehatan bagi Jenis
Usaha Panti Pijat; atau
Bidang Usaha SPA yang
menggunakan tenaga
kerja asing;
15. Fotokopi Izin
Pengobatan Tradisional
dari Dinas Kesehatan
bagi usaha Battra
Tusuk Jari; usaha
 Battra Refleksi atau
Usaha Pijat Urat;
16. Fotokopi Izin
Mempekerjakan Tenaga
Asing (IMTA) dan
fotokopi Kartu Izin
Tinggal Sementara
(KITAS) bagi usaha
yang mempekerjakan
tenaga kerja asing;
17. Fotokopi bukti
pelunasan pembayaran
denda administratif
bagi pengusaha
pariwisata yang
dikenakan sanksi
denda administratif;

2.  Rekomen 1. Undang-Undang 1. Kartu Tanda Penduduk 10 hari Sebagaimana terlampir

dasi Nomor 11 Tahun (KTP) pemohon
Pemanfa 2010 tentang berdomisili di Surabaya
atan Benda Cagar 5
Banguna Budaya; 2. Sertifikat/bukti
n Cagar 2. Undang-Undang penguasaan tanah
Budaya Nomor 25 Tahun dan/atau bangunan
 Rekomen 2009 tentang cagar budaya 8
dasi Pelayanan Publik 3. Surat Permohonan
Pemugar (Lembaran formulir Ijin
an Negara Republik Pemugaran/Pemanfaata
Banguna Indonesia Tahun n Bangunan dan/atau
n Cagar 2009 Nomor 112, Lingkungan
Tambahan Cagarbudaya 28
Budaya Lembaran Negara 4. Pas Photo digital terbaru
Republik ukuran 4 x 6 cm 39
Indonesia Nomor 5. Copy Kartu Keluarga
5038); (KK) pemohon
3. Peraturan berdomisili di Surabaya
Menteri 55
Pendayagunaan 6. Surat Keterangan
Aparatur Negara mengenai tempat/lokasi
dan Reformasi yang diajukan dengan
Birokrasi Nomor diketahui oleh Lurah
35 Tahun 2012 dan Camat (untuk
tentang Pedoman status kepemilikan
Penyusunan tanah selain SHM, HGB
Standar & IPT) bangunan
Operasional dan/atau lingkungan
Prosedur cagar budaya, apabila
Administrasi pemilik/pengelola bukan
Pemerintahan ; penduduk Surabaya 120
4. Peraturan 7. Copy dan asli Surat
Menteri Keterangan
Pendayagunaan Keimigrasian RI bagi
Aparatur Negara orang asing dan data
dan Reformasi kepemilikan bangunan
Birokrasi Nomor dan/atau lingkungan
36 Tahun 2012 cagar budaya bagi orang
tentang Petunjuk asing 164
Teknis 8. Surat Pernyataan
Penyusunan, kesanggupan untuk
Penetapan dan memelihara bangunan
Penerapan dan dan/atau
Standar lingkungan Cagar
Pelayanan; budayasesuai ketentuan
5. Peraturan Daerah yang berlaku 202
 Kota Surabaya 9. Surat Kuasa bermaterai
Nomor 14 Tahun jika dikuasakan 512
2016 tentang 10. Foto bangunan dan
Pembentukan dan/atau lingkungan
dan Susunan Cagar budaya disertai
Perangkat Daerah gambar denah
Kota Surabaya; bangunan yang akan
6. Peraturan dimanfaatkan 540
Walikota 11. Copy Ijazah Arsitek dan
Surabaya Nomor Kartu Tanda Penduduk
65 Tahun 2016 (KTP) 576
tentang 12. Surat Keterangan
Kedudukan Rencana Kota (SKRK)
Organisasi, 1002
Susunan
Organisasi,
Uraian Tugas dan
Fungsi serta Tata
Kerja Dinas
Kebudayaan dan
Pariwisata Kota
Surabaya;
7. Peraturan Daerah
Kota Surabaya
Nomor 5 Tahun
2005tentang
Pelestarian
Bangunan
dan/atau
Lingkungan
Cagar Budaya
(Lembaran
Daerah Kota
 Surabaya Tahun
2005 Nomor 2/E);
8. Peraturan
Walikota
Surabaya Nomor
59 Tahun 2007
tentang
Pelaksanaan
Peraturan Daerah
Kota Surabaya
Nomor 5 Tahun
2005 tentang
Pelestarian
Bangunan
dan/atau
Lingkungan
Cagar Budaya
(Berita Daerah
Kota Surabaya
Tahun 2007
Nomor 59).
9. Keputusan
Walikota
Surabaya Nomor
A
188.45/105/436.
1.2/2017 tanggal
21 Pebruari
2017tentang Tim
Ahli Cagar
Budaya.