' / / .

- /

8
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

Demam : Tipe dan Leptospirosis 633

Pendekatan 523
Tetanus 639
Demam Berdarah
Dengue 539 Difteri 643

Demam Tifoid 549 Penyakit Cacing yang

ditularkan melalui Tanah
Demam Kuning 651
fye//ow Feverj 559
Antraks 656
Amebiasis 562
Bruselosis 660
Diare Akut karena Infeksi
570 Penyakit Prion 665

Disentri Basiler 574 Trypanosomiasis 672

Rotavirus 581 Infeksi Nosokomial 682

Kolera 588 Sepsis 692

Malaria 595 Pemakaian Antimikroba

Secara Rasional di Klinik
Malaria Berat 613 700
Toksoplasmosis 624 Resistensi Antibiotik 705
Infeksi Jamur 711

ILMU PENYAKIT DALAM Edisi vi 2014

 71
DEMAM : TIPE DAN PENDEKATAN
R.H.H. Nelwan
PENDAHULUAN
Keadaan demam sejak zaman Hippocrates sudah diketahui
sebagai pertanda penyakit. Galileo pada abad pertengahan
menciptakan alat pengukur suhu dan Santorio di Padua
melaksanakan aplikasi pertama penemuan alat ini di
l i n g k u n g a n klinik. Tiga a b a d k e m u d i a n baru untuk
p e r t a m a kali, Traube m e m p e r l i h a t k a n sebuah kurve
suhu secara menyeluruh yang dibuat di sebuah klinik
di L e i p z i g . P e n g g u n a a n k u r v e s u h u m a k i n m e l u a s
setelah dipublikasikannya pendapat Wunderlich pada
tahun 1868, di mana beliau mengatakan bahwa dengan
semakin banyak pengalamannya dalam memakai alat
pengukur suhu ini semakin bertambah keyakinannya
mengenai manfaat pengukuran tersebut, khususnya
untuk mendapatkan informasi yang cukup akurat dan
prediktif mengenai kondisi seorang pasien. Suhu pasien
biasanya diukur dengan termometer air raksa dan tempat
p e n g a m b i l a n n y a dapat di aksila, oral atau r e k t u m .
Suhu tubuh normal berkisar antara 36,5°-37,2°C. Suhu
subnormal di bawah 36°C. Dengan demam pada umumnya
diartikan suhu tubuh di atas 37,2°C. Hiperpireksia adalah
suatu keadaan kenaikan suhu tubuh sampai setinggi
41,2°C atau lebih, sedangkan hipotermia adalah keadaan
suhu tubuh di bawah 35°C. Biasanya terdapat perbedaan
antara pengukuran suhu di aksila dan oral maupun rektal.
Dalam keadaan biasa perbedaan ini berkisar sekitar 0,5''C;
suhu rektal lebih tinggi daripada suhu oral.
Dalam beberapa keadaan diperlukan pengukuran
suhu yang lebih akurat seperti pada pasien yang banyak
berkeringat atau dengan frekuensi pernapasan yang tinggi.
Pada keadaan tersebut, lebih baik diukur suhu rektal karena
perbedaan yang mungkin didapatkan pada pengukuran
suhu di berbagai tempat dapat mencapai 2-3°C. Demam
pada mamalia dapat memberi petunjuk bahwa pada
temperatur 39°C, produksi antibodi dan proliferasi sel
533
limfosit-T meningkat sampai 20 kali dibandingkan dengan
keadaan pada temperatur normal (37°C). Dalam evolusi
kehidupan, tubuh telah mengembangkan suatu sistem
pertahanan yang cukup ampuh terhadap infeksi dan
peninggian suhu badan memberikan suatu peluang kerja
yang optimal untuk sistem pertahanan tubuh. Demam
terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit
yang sebelumnya telah terangsang oleh pirogen eksogen
yang dapat berasal dari mikroorganisme atau merupakan
suatu hasil reaksi imunologik yang tidak berdasarkan
suatu infeksi. Dewasa ini diduga bahwa pirogen adalah
suatu protein yang identik dengan i n t e r l e u k i n - 1 . Di
dalam hipotalamus zat ini merangsang pelepasan asam
arakidonat serta mengakibatkan peningkatan sintesis
prostaglandin E2 yang langsung dapat menyebabkan
pireksia.
Pengaruh pengaturan autonom akan mengakibatkan
terjadinya vasokonstriksi perifer sehingga pengeluaran
{dissipation) panas menurun dan pasien merasa
d e m a m . S u h u b a d a n d a p a t b e r t a m b a h t i n g g i lagi
karena meningkatnya aktivitas metabolisme yang juga
mengakibatkan penambahan produksi panas dan karena
kurang adekuat penyalurannya ke permukaan maka rasa
demam bertambah pada seorang pasien.
Beberapa tipe demam yang mungkin kita jumpai, antara
lain:
Demam septik : Pada tipe demam septik, suhu badan
berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam
hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi
hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila
demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal
dinamakan juga demam hektik.
Demam remiten : Pada tipe demam remiten, suhu badan
dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu
badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat
534
dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan
suhu yang dicatat pada demam septik.
Demam intermiten : Pada tipe demam intermiten, suhu
badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam
dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua
hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas
demam di antara dua serangan demam disebut kuartana.
Demam kontinyu: Pada tipe demam kontinyu variasi suhu
sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada
tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut
hiperpireksia.
Demam siklik : Pada tipe demam siklik terjadi kenaikan
suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode
bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti
oleh kenaikan suhu seperti semula.
Suatu tipe demam kadang-kadang dapat dihubungkan
dengan suatu penyakit tertentu, seperti misalnya tipe
demam intermiten untuk malaria. Seorang pasien dengan
keluhan d e m a m mungkin dapat dihubungkan segera
dengan suatu sebab yang jelas, seperti misalnya: abses,
pneumonia, infeksi saluran kencing atau malaria; tetapi
kadang-kadang sama sekali tidak dapat dihubungkan
dengan suatu sebab yang j e l a s . Bila d e m a m disertai
keadaan seperti sakit otot, rasa lemas, tidak nafsu makan
dan mungkin ada pilek, batuk dan tenggorok sakit,
biasanya digolongkan sebagai influenza atau common
cold. Dalam praktek, 90% dari para pasien dengan demam
yang baru saja dialami, pada dasarnya merupakan suatu
penyakit yang self-limiting seperti influenza atau penyakit
virus sejenis lainnya. Namun hal ini tidak berarti bahwa kita
tidak harus tetap waspada terhadap suatu infeksi bakterial.
Kausa demam selain infeksi juga dapat disebabkan
oleh keadaan toksemia, karena keganasan atau reaksi
terhadap pemakaian obat. Juga gangguan pada pusat
regulasi suhu sentral dapat menyebabkan peninggian
temperatur seperti pada heat stroke, perdarahan otak,
koma atau gangguan sentral lainnya. Pada perdarahan
internal pada saat terjadinya reabsorpsi darah dapat pula
menyebabkan peningkatan temperatur. Dalam praktek
perlu diketahui penyakit-penyakit infeksi yang endemik
di lingkungan tempat tinggal pasien, dan mengenai
kemungkinan infeksi impor dapat dinetralisasi dengan
p e r t a n y a a n a p a k a h pasien baru p u l a n g dari suatu
perjalanan dari daerah mana dan tempat apa saja yang
telah dikunjunginya. Pada dasarnya untuk mencapai
ketepatan diagnosis penyebab demam diperlukan antara
lain, ketelitian pengambilan riwayat penyakit pasien,
pelaksanaan pemeriksaan fisis yang seteliti mungkin,
observasi perjalanan penyakit dan evaluasi pemeriksaan
laboratorium serta penunjang lainnya secara tepat dan
holistik.
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
Salah diagnosis paling sering dibuat karena
pemeriksaan fisis yang tergesa-gesa sehingga kurang
lengkap atau tidak tepat, dan terlalu cepat mendeduksi
suatu k e s i m p u l a n dari suatu k e a d a a n t e r t e n t u saja
d e n g a n tidak m e l i h a t k a s u s y a n g d i h a d a p i dalam
konteks keseluruhan. Beberapa hal yang secara khusus
perlu diperhatikan pada d e m a m , adalah cara timbul
demam, lama demam, sifat harian demam, tinggi demam
dan keluhan serta gejala lain yang menyertai demam.
Demam yang tiba-tiba tinggi lebih sering disebabkan
oleh penyakit virus. Waktu yang dikorbankan untuk
menanyakan riwayat penyakit yang terperinci dan akurat
dalam kenyataannya adalah waktu yang digunakan demi
kepentingan pasien yang mencari pertolongan sehingga
dapat terhindar orientasi d i a g n o s i s y a n g salah dan
sebagai konsekuensinya mungkin pemberian obat yang
kurang tepat serta permintaan pemeriksaan laboratorium
yang mungkin salah pula, yang kesemuanya merupakan
beban yang perlu ditanggung pasien. Salah orientasi ini
dalam konteks yang luas merupakan suatu pemborosan
fasilitas kesehatan yang disediakan dan merupakan
pengorbanan finansial pasien yang sama sekali tidak
diinginkan.
DEMAM BELUM TERDIAGNOSIS
Yang diartikan dengan "demam belum terdiagnosis"
adalah suatu keadaan di mana seorang pasien mengalami
demam terus menerus selama 3 minggu dengan suhu
b a d a n di atas 3 8 , 3 ° C dan t e t a p b e l u m d i t e m u k a n
penyebabnya walaupun telah diteliti selama satu minggu
secara intensif dengan menggunakan sarana laboratorium
dan penunjang medis lainnya.
Istilah yang digunakan untuk ini antara lain: febris et
causa ignota, fever of obscure origin, fever of undetermined
origin dan fever of undiagnosed origin (FUO). Penyebab
FUO, sesuai golongan penyakitnya antara lain: infeksi
(40%), neoplasma (20%), penyakit kolagen (20%), penyakit
lain (10%), dan yang tidak diketahui sebabnya (10%). Fever
of unknown origin (FUO) dapat dibagi dalam 4 kelompok:
FUO Klasik
Penderita telah diperiksa di Rumah Sakit atau di klinik
selama 3 hari berturut-turut tanpa dapat ditetapkan
penyebab d e m a m . Definisi lain yang j u g a digunakan
adalah demam untuk lebih dari 3 minggu dimana telah
d i u s a h a k a n d i a g n o s t i k n o n - i n v a s i f m a u p u n invasif
selama satu minggu tanpa hasil yang dapat menetapkan
penyebab demam.
FUO Nosokomial
Penderita yang pada permulaan dirawat tanpa infeksi di
DEMAM: TIPE DAN PENDEKATAN
Rumah Sakit dan kemudian menderita demam>38,3°C
dan sudah diperiksa secara intensif untuk menentukan
penyebab demam tanpa hasil yang jelas.
FUO Neutropenik
Penderita yang memiliki hitung jenis neutrofil < 500 ul
dengan demam > 38,3°C dan sudah diusakan pemeriksaan
intensif selama 3 hari tanpa hasil yang jelas.
FUO HIV
Penderita HIV yang menderita demam >38,3°C selama
4 minggu pada rawat jalan tanpa dapat menentukan
penyebabnya atau pada penderita yang dirawat di RS
yang mengalami demam selama lebih dari 3 hari dan telah
dilakukan pemeriksaan tanpa hasil yang jelas.
Sebelum meningkat ke pemeriksaan lanjutan seperti
ultrasonogram, endoskopi atau scanning, masih dapat
diperiksa beberapa uji coba darah, pembiakan kuman
dari cairan tubuh/lesi permukaan atau sinar tembus rutin.
Dalam t a h a p berikutnya dapat dipikirkan untuk
membuat diagnosis dengan lebih pasti melalui biopsi
pada tempat-tempat yang dicurigai. Juga dapat dilakukan
pemeriksaan-pemeriksaan seperti angiografi, aortografi
atau limfangiografi.
DIAGNOSIS SERO-IMUNOLOGI
Pemeriksaan serologis dapat bermanfaat pada seorang
pasien "demam belum terdiagnosis". Biasanya diperlukan
dua spesimen darah untuk pemeriksaan ini. Hal ini berguna
untuk interpretasi titer serologik. Suatu kenaikan titer
sebesar 4 kali atau lebih mempunyai arti yang sangat
besar untuk dapat menentukan kemungkinan penyebab
penyakit. Dalam tabel 1 dan 2 dapat dipelajari uji serologis
untuk virus, bakteri dan jamur yang pada saat ini tersedia.
Pengujian ini perlu digunakan secara rasional dan bukan
secara global. Untuk mengatasi frustasi dalam mencari
Tabel 1. Daftar Uji Virologis
Virus Penyebab Jenis Uji
1 Dengue NS-1, (IHA, untuk penelitian)
Blot IgM/IgG
2 Cytomegalovirus (CMV) Anti-CMV IgM Elisa, aviditas CMV
Anti-CMV IgG Elisa
3 Epstein - Barr Virus (EBV) Paul Bunnel
Anti EBV
4 Hepatitis A s/d E Virus A s/d E, berbagai Komponen Anti Virus A s/d E Hapatitis akut
Coxiella burnetti I FA
(HIV) Anti HIV-Elisa
Viral load HIV
535
penyebab demam yang tidak mau turun, pengujian ini
merupakan penunjang yang sangat bermanfaat. Perlu
dikuasai interpretasi karena hasil mungkin tidak seklasik
seperti dikemukakan di atas. Untuk penunjang diagnosis
infeksi akut selalu harus berpedoman pada keberadaan
i m u n o l o g l o b u l i n M y a n g spesifik atau p e n i n g k a t a n
bermakna dari IgG.
Pemeriksaan-pemeriksaan jenis lainnya yang dapat
membantu adalah pemeriksaan seperti misalnya : faktor
reumatoid, imunoglobulin, antibodi antinuklear, antigen
otot polos serta tes auto-antibodi lainnya dan imuno-
elektroforesis.
MIKROBIOLOGI
Isolasi k u m a n p e n y e b a b infeksi m e r u p a k a n kriteria
diagnosis utama pada pasien yang tersangka demam
karena menderita infeksi. Keadaan yang dihadapi
mungkin cukup serius. Pengambilan darah untuk kultur
mikroorganisme harus dilakukan secara aseptik dengan
mengambil sekitar 10 ml yang kemudian dilarutkan
dalam media yang masing-masing dapat menumbuhkan
kuman aerob dan kuman anaerob. Sebaiknya usaha untuk
mengambil darah untuk mengisolasi kuman dilaksanakan
beberapa kali pada hari pertama dan selalu harus dipegang
prinsip pengambilan sesteril mungkin. Selain kultur darah,
mikroorganisme dalam urin juga penting; dalam hal ini
harus dijaga cara pengambilan sampel yang reprsentatif
Semua sampel harus segera dibawa ke laboratorium dan
harus segera dikultur. Isolasi virus biasanya diambil dari
sekret hidung, usap tenggorok atau sekresi bronkial.
Untuk TBC diperlukan pemeriksaan sputum minimal 2 hari
berturut-turut. Untuk infeksi saluran cerna pemeriksaan
mikroorganisme dari feses diperlukan untuk memantau
spektrum kuman penyebab.
Penyakit
Demam dengue atau demam
berdarah D
Infeksi Cytomegalovirus
Mononukleosis Infeksiosa
Demam Q
HIV/AIDS
536 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

Tabel 2. Daftar Uji Bakterlo-parasitologis

Penyakit Infeksi Jenis Uji Penyakit
Salmonella typhi Widal, Typhidot PCR Demam tifoid
S.paratyphi A/B/C Widal Demam paratifoid
Streptokokus ASTO Demam reumatik
Mikobakteria Myco Dot TB PAP Anti TB TBC pulmonal dan TBC Ekstrapul monal
Leptospira spp M A T , IgM lepto Leptospirosis
Brucella spp Aglutinasi Brusellosis
Rickettsia spp Well Felix Ricketsiosis
Mycoplasama pneum IF Mycoplasmosis
Legionella IF Legionellosis
Toxoplasma gondii Elisa IgG/IgM, aviditas Toksoplasmosis
Entamoeba histolitica I DT Amubiasis
Filaria spp I FAT Filariasis
Candida spp Miskroskop cahaya KOH/NaCI, Chromagar Candidiasis
Histoplasma capsulatum IDT Histoplasmosis

HEMATO-KiMIA paru dan ginjal. Sumsum tulang belakang dan persendian

Dengan meluasnya spektrum penyakit virus dewasa kini
dan karena pengaruh urbanisasi, globalisasi maupun
lingkungan yang kurang memadai lebih memungkinkan
pasien mengalami demam karena terjangkit infeksi virus.
Pada saat ini diperlukan patokan yang dapat membedakan
pasien terjangkit virus atau bakteri yang penatalaksanaan-
nya berbeda total. Salah satu pengukuran yang dapat
dilaksanakan dalam tahap awal adalah pemeriksaan
h e m a t o l o g i s y a n g pada infeksi bakteri akut d a p a t
menunjukkan pergeseran hitung jenis ke kiri dengan atau
tanpa leukositosis.
Bila keadaan ini tidak dijumpai dan kita tetap ingin
m e m b e d a k a n antara infeksi virus dan bakteri dapat
dilakukan pemeriksaan C-reaktif protein (CRP) yang
dapat, meningkat lebih dari 10 kali pada infeksi bakteri
akut. Kenaikan ini masih perlu dibedakan dengan artritis
di mana keluhan pada sendi lebih dominan. Pemeriksaan
prokalsitonin dapat digunakan bila diduga terdapat
sepsis.
Pemeriksaan Bio-kimia selanjutnya dapat membantu
dengan mengukur kadar serum kalsium yang dapat
meningkat pada sarkoidosis dan beberapa karsinomatosis.
Selanjutnya pada penyakit hati dapat diperiksa enzim
SGOT/ SGPT/GAMA GT yang dapat memberi petunjuk
mengenai fungsi sel hati. Selanjutnya tes fungsi hati
lainnya dapat diperiksa bila terdapat kelainan pada nilai
enzim-enzim tersebut.
RADIOLOGI
Foto rontgen merupakan pemeriksaan penunjang medis
sangat vital terutama dalam membantu diagnosis kelainan
juga merupakan bagian-bagian yang ideal untuk diperiksa
dengan sinar tembus. Juga masih relatif mudah dikerjakan
adalah p e m e r i k s a a n saluran p e n c e r n a a n , baik yang
meliputi bagian atas, tengah atau bawah. Kolangiografi
dapat membantu diagnosis bila diduga kemungkinan
terdapat suatu kelainan di kuadran kanan atas abdomen
sebagai penyebab demam.
Angiografi dapat membantu menegakkan diagnosis
emboli paru-paru, sedangkan angiokardiografi dapat
digunakan untuk membuat diagnosis miksoma atrium.
Angiokardiografi ini serta angiografi abdominal yang
sebelumnya sering digunakan terutama untuk diagnostik
organ-organ viseral pada saat ini mulai terdesak oleh
pemeriksaan ampuh lain di samping ultrasonografi untuk
membantu menegakkan diagnosis penyakit organik di
abdomen. Limfangiografi berguna untuk mendeteksi suatu
limfoma abdominal atau retroperitoneal.
Ultrasonografi (USG)
Mengingat mudahnya cara pemeriksaan ultrasonografi
(USG), pada saat ini asosiasi antara suatu gangguan
internistis t e r u t a m a di daerah j a n t u n g atau daerah
abdominal dengan jenis pemeriksaan ini makin lama makin
berkembang dan makin banyak dilakukan. Pemeriksaan
ini secara khusus akan berguna untuk kelainan seperti
miksoma di atrium atau vegetasi di katub-katub jantung.
Di daerah abdomen melalui pemeriksaan USG dapat
dideteksi kelainan terutama di hati, ginjal, retroperitoneal
dan juga gangguan di daerah pelvis. Selalu harus diingat
bahwa mungkin diperoleh hasil-hasil yang false-positive
dan selalu harus dianggap sebagai suatu pemeriksaan
penunjang dengan sepenuhnya memperhatikan penyakit
secara menyeluruh. USG penting untuk mendiagnosis
adanya abses pada organ-organ intra-abdominal.
DEMAM: TIPE DAN PENDEKATAN
Pencitraan
Pencitraan dapat banyak membantu untuk pemeriksaan
khusus terhadap hati. Scanning paru-paru dapat
membantu diagnosis pada kecurigaan tentang adanya
emboli paru s e d a n g k a n d e n g a n scanning, sekaligus
hati dan paru, d a p a t d i t u n j u k k a n a d a n y a abses di
subdiafragma. Demikian pula scanning dengan gallium
sitrat dapat memperlihatkan titik fokus infeksi di daerah
abdominal yang sulit untuk ditemukan secara rutin. Dalam
beberapa keadaan, scanning tulang belakang lebih dini
dapat rnemberi informasi tentang adanya metastasis
daripada penggunaan sinartembus konvensional.
Di masa y a n g akan d a t a n g d i p e r k i r a k a n bahwa
pemeriksaan dengan computerized tomography, {CT-
Scan) akan dapat sangat membantu diagnostik dan dapat
menunjukkan kelainan pada badan melalui pemotongan
lintang letak anatomis organ t u b u h . Untuk kelainan
retroperitoneal pemeriksaan ini sangat ideal. Penting
untuk mendiagnosa tumor atau abses di tempat yang
tersembunyi.
ENDOSKOPI
Indikasi untuk melakukan pemeriksaan ini terutama
berhubungan dengan penyakit demam lama yang disertai
diare dan nyeri perut. Pasien serupa ini mungkin menderita
kolitis ulserativa dan dapat didiagnosis secara pasti dengan
sigmoidoskopi atau kolonoskopi.
Pemeriksaan lain yang dikenal dengan ERCP atau
endoscopic retrograde choledocho pancreatography,
akan dapat memberi informasi yang lengkap mengenai
kandung empedu, saluran empedu dan pankreas dengan
cara memasukkan cairan kontras dalam ampula Vateri.
ELEKTROKARDIOGRAFI
Pemeriksaan ini sebenarnya kurang bermanfaat pada pasien
demam tetapi khususnya di Indonesia mungkin dapat
melengkapi diagnosis pada pasien tersangka demam tifoid.
Dilaporkan bahwa pada sepertiga dari pasien dengan
penyakit ini dapat ditemukan kelainan EKG.
BIOPSI
Peran biopsi dalam menentukan penyebab "demam belum
terdiagnosis" sangat besar dan dapat dilaksanakan di mana
fasilitas penunjang medis yang modern tidak tersedia.
Pemeriksaan biopsi kelenjar yang membesar atau massa
tumor yang jelas dan mudah dicapai harus dilakukan. Hal
537
ini berguna untuk menetapkan diagnosis penyakit seperti
limfoma, metastasis keganasan, tuberkulosis atau infeksi
jamur, terutama pada kelenjar yang membesar.
Informasi yang bisa berguna di perifer tanpa fasilitas
ultrasonogram adalah biopsi hati. Akan sangat membantu
bila terdapat kelainan primer atau sekunder di hati
terutama yang meliputi keganasan, granuloma, gambaran
infeksi spesifik lainnya dan hepatitis alkoholik.
Biopsi kulit atau otot dapat m e m b a n t u d u g a a n
penyakit kolagen atau penyakit trikinosis. Biopsi baru
akan bermanfaat pada massa tumor padat; dapat j u g a
sekaligus untuk mengeluaran cairan dari rongga-rongga
badan. Ini akan dapat membantu upaya diagnosis.
LAPARATOMI
Laparatomi dapat memegang peran penting di tempat
di mana fasilitas kesehatan masih sederhana dan sistem
rujukan yang belum sempurna; dan hanya dibenarkan
bilamana ada suatu petunjuk keras bahwa penyebab
demam adalah karena suatu kelainan utama di abdomen.
Tindakan ini dapat cepat mengetahui sebab penyakitnya
dan terhindar dari biaya-biaya pemeriksaan yang sangat
mahal, tetapi cara pendekatan diagnosis seperti ini tidak
tanpa bahaya, khususnya pada mereka yang sudah sepsis.
Tindakan yang lebih sederhana seperti peritoneoskopi
dapat menjadi alternatif diagnosis untuk peritonitis
tuberkulosis, karsinomatosis peritoneal, kolesistitis dan
infeksi rongga pelvis. Laparatomi b e r m a n f a a t pada
penyakit yang masih dapat diobati, seperti abses lokal,
limfoma atau penyakit autoimun yang terjadi di abdomen.
Terapl A d J u v a n t l u s
Usaha untuk mengatasi "demam belum terdiagnosis"
dengan terapi ad juvantius hanya dapat dibenarkan dalam
instansi rujukan di mana tidak lagi dapat ditempuh jalan
lain untuk memperoleh kepastian diagnosis.
Prinsip pelaksanaannya adalah bahwa obat yang
digunakan harus berdasarkan suatu indikasi yang kuat
sesuai pengalaman setempat dan harus bersifat spesifik.
Cara pemakaian kombinasi antibiotika berspektrum luas
tidak dapat dibenarkan mengingat bahwa penyebabnya
"demam belum terdiagnosis" terbanyak bukan karena
infeksi bakterial dan potensial dapat menyebabkan efek
samping atau super infeksi yang tidak diinginkan. Keadaan
di mana diizinkan pemakaian terapi ad juvantibus antara
lain: kloramfenikol untuk persangkaan demam tifoid, obat
antituberkulosis untuk persangkaan tuberkulosis, aspirin
untuk demam reumatik, antikoagulansia untuk emboli
paru dan kortikosteroid untuk lupus eritematosus sistemik
atau reumatoid artritis.
538 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

D E M A M OBAT {DRUG FEVER)

Diperkirakan bahwa efek samping pangobatan berupa

demam obat terjadi pada 3-5% dari seluruh reaksi obat
y a n g dilaporkan. Obat yang mengakibatkan d e m a m
dapat dikelompokkan menjadi ; 1) obat yang sering
mengakibatkan demam, 2) obat yang kadang-kadang
dapat mengakibatkan demam dan 3) obat yang secara
insidentil sekali dapat mengakibatkan d e m a m . Salah
satu ciri demam obat adalah bahwa demam akan timbul
tidak lama setelah pasien mulai dengan pengobatan. Tipe
demam obat dapat berupa remitan, intermiten, hektik
atau kontinu. Demam dengan cepat menghilang bila
pengobatan dihentikan dan merupakan sebuah tanda
patognomonis untuk demam ini. Berbagai mekanisme
dapat mendasari d e m a m obat ini yang paling u m u m
adalah karena reaksi imunologis.

DEMAM DIBUAT-BUAT

Kadang seorang pasien dengan sengaja berusaha dengan

berbagai cara agar suhu badan yang akan dicatat lebih
tinggi daripada suhu badan sesungguhnya. Keadaan
suhu badan yang sengaja dibuat lebih tinggi ini dikenal
sebagai demam faktisius {factitious fever). Bila diduga
bahwa s e s e o r a n g , b e r p u r a - p u r a d e m a m {malinger)
maka sewaktu dilakukan pencatatan suhu badan harus
diawasi dengan ketat. Dalam keadaan terpaksa, dapat
dilakukan pengukuran suhu rutin yang biasanya tidak
dapat dimanipulasi.
Pasien bisa jadi memerlukan bantuan dokter ahli jiwa
dan keadaan ini perlu disingkirkan dahulu supaya tidak
sla-sia mencari penyebab demam melalui pemeriksaan
penunjang yang ada.

REFERENSI

De Kleijn E M H A , Konockaert D C , Vander Meer JWM. Editorial

F U O : anew definiton and proposal for diagnostic work-up.
Eur J. Int. Med 2000;11:1-3
Fauci A S dkk. Harrison's Manual of Internal Medicine. 17th ed.
2009. p.l99.
Gill G V , Beeching NJ. Febrile presentation in lecture notes on
tropical medicine. 5th edition. Blackwell: 2004. p. 26-31.
Nelwan R H H . Sistemik menegakkan penyebab demam. Dalam
: Suharti dan Iwan Darmansjah (eds), Naskah Lengkap
Simposium Penatalaksanaan Demam, 1981.p.33-52.
 72
DEMAM BERDARAH DENGUE
Suhendro, Leonard Nainggolan, Khie Chen, Herdiman T. Pohan
PENDAHULUAN
Demam dengue (DF) dan demam berdarah dengue (DBD)
{dengue haemorrhagic fever (DHF) adalah penyakit infeksi
yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi
klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai
leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan
diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma
yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan
hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh.
Sindrom renjatan dengue {dengue shock syndrome) adalah
demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/
syok.
ETIOLOGI
Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan
oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus,
keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan
diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal
dengan berat molekul 4x106.
Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3
dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam
dengue atau demam berdarah dengue. Keempat serotipe
d i t e m u k a n di I n d o n e s i a d e n g a n D E N - 3 m e r u p a k a n
serotype terbanyak. Terdapat reaksi silang antara serotipe
dengue dengan Flavivirus lain seperti Yellow fever, Japanese
encephalitis dan West Nile virus.
Dalam laboratorium virus dengue dapat bereplikasi
pada h e w a n m a m a l i a s e p e r t i t i k u s , kelinci, a n j i n g ,
kelelawar dan primata. Survei epidemilogi pada hewan
ternak didapatkan antibodi terhadap virus dengue pada
hewan kuda, sapi dan babi. Penelitian pada artropoda
menunjukkan virus dengue dapat bereplikasi pada nyamuk
genus Aedes {Stegomyia) dan Toxorhynchites.
539
EPIDEMIOLOGI
D e m a m b e r d a r a h d e n g u e t e r s e b a r di w i l a y a h A s i a
Tenggara, Pasifik barat dan Karibia. Indonesia merupakan
wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah
tanah air. Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15
per 100.000 penduduk (1989 hingga 1995); dan pernah
meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per
100.000 penduduk pada tahun 1998, sedangkan mortalitas
DBD cenderung menurun hingga mencapai 2% pada
tahun 1999.
P e n u l a r a n infeksi v i r u s d e n g u e terjadi melalui
vektor nyamuk genus Aedes (terutama A. aegypti dan A.
albopictus). Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan
dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat
perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air
jernih (bak mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan
air lainnya).
Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan
peningkatan transmisi biakan virus dengue yaitu: 1).
v e k t o r : perkembangbiakan vektor, kebiasaan menggigit,
kepadatan vektor di lingkungan, transportasi vektor dari
satu tempat ke tempat lain; 2). pejamu : terdapatnya
penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan
terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin; 3). lingkungan :
curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk.
PATOGENESIS
Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue hingga
saat ini masih diperdebatkan.
Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang
kuat bahwa mekanisme imunopatologis berperan dalam
terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom renjatan
dengue.
540 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

infeksi dengue sekunder heterolog

. I

Replikasi virus respons antibodi anamnestik

kompleks virus-antibodi
I
Aktivasi komplemen
Agregasi trombosit Aktivasi
1
Pelepasan faktor ^ Plasmin
fungsi trombosit III platelet Faktor H a g e m a n — • Anafilatoksin
yang terj^ativasi
Pembersihan trombosit oleh
sistem retikulo endotelia Kinin
I Konsumtif
^ i 4
Trombositopenia ^ paktor pi'mbekuan Klni Permeabilitas vaskular

daj-ah FDPt
Syok
Berlebihan
FDP = fibrin degradarion product, produk degradasi fibrin

Gambar 1. Hipotesis secondary heterologous infection (Sumber: Suvatt 1977-dikutip dari

Sumarmo)

Respons imun yang diketahui berperan dalam
patogenesis DBD adalah: a), respons humoral berupa
p e m b e n t u k a n antibodi y a n g berperan dalam proses
netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen dan
sitotoksisitas yang dimediasi antibodi. Antibodi terhadap
virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi
virus pada monosit atau makrofag. Hipotesis ini disebut
antibody dependent enhancement {ADE); b). limfosit T baik
J-helper (CD4) dan T- sitotoksik (CDS) berperan dalam
respon imun selular terhadap virus dengue. Diferensiasi
T/?e/per yaitu TH1 akan memproduksi interferon gamma,
IL-2 dan limfokin, sedangkan TH2 memproduksi IL-4,
IL-5, IL-6 dan IL-10; c). monosit dan makrofag berperan
dalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibodi.
Namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan
replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag; d). selain
itu aktivasi komplemen oleh kompleks imun meyebabkan
terbentuknya C3a dan C5a.
Halstead pada tahun 1973 mengajukan hipotesis
secondary heterologous infection yang menyatakan bahwa
DHF terjadi bila seseorang terinfeksi ulang virus dengue
dengan tipe yang berbeda. Re-infeksi menyebabkan reaksi
amnestik antibodi sehingga mengakibatkan konsentrasi
kompleks imun yang tinggi.
Kurane dan Ennis pada tahun 1994 m e r a n g k u m
pendapat Halstead dan peneliti lain; menyatakan bahwa
infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang
memfagositosis kompleks virus-antibodi non netralisasi
sehingga virus bereplikasi di makrofag. Terjadinya infeksi
m a k r o f a g oleh virus d e n g u e m e n y e b a b k a n aktivasi
J-helper dan T-sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan
interferon gamma. Interferon gamma akan mengaktivasi
monosit sehingga disekresi berbagai mediator inflamasi
seperti TNF-a, I L - 1 , PAF {platelet activating factor), IL-6
dan histamin yang mengakibatkan terjadinya disfungsi
sel endotel dan terjadi kebocoran plasma. Peningkatan
C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi oleh kompleks virus-
antibodi yang juga mengakibatkan terjadinya kebocoran
plasma.
Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui
mekanisme: 1). Supresi sumsum tulang, 2). destruksi dan
pemendekan masa hidup trombosit. Gambaran sumsum
tulang pada fase awal infeksi (< 5 hari) menunjukkan
keadaan hiposelular dan supresi megakariosit. Setelah
keadaan nadir tercapai akan terjadi peningkatan
proses hematopoiesis termasuk megakariopoiesis.
Kadar t r o m b o p o i e t i n dalam darah pada saat terjadi
t r o m b o s i t o p e n i a j u s t r u m e n u n j u k k a n k e n a i k a n , hal
ini menunjukkan terjadinya stimulasi t r o m b o p o i e s i s
sebagai mekanisme kompensasi terhadap keadaan
trombositopenia. Destruksi trombosit terjadi melalui
pengikatan fragmen C3g, terdapatnya antibodi virus
dengue, konsumsi trombosit selama proses koagulopati
dan sekuestrasi di perifer. Gangguan fungsi trombosit
terjadi melalui mekanisme gangguan pelepasan ADP,
peningkatan kadar b-tromboglobulin dan PF4 y a n g
merupakan petanda degranulasi trombosit.
Koagulopati terjadi sebagai akibat interaksi virus
dengan endotel yang menyebabkan disfungsi endotel.
Berbagai penelitian menunjukkan terjadinya koagulopati
DEMAM BERDARAH DENGUE 541

Antibodies Monocytes Endothelial

Platelet T Lymphocytes
complement macrophages cell

Class I FcRg Class H

\ * /
Mo

IFNy, T
' CD4

C 4 -^Z
" O O
«^ Mo 3 •
o o o
DV 0^ Y

..^y^^L.-) T ^ Endothelial
• Mo
^ ' S cells
Platelet Complement °""c^4^ol>r"°^ I7\

activation activation °v

Platelet activating TNFa,IL-l, PAF IL-2 TNF a , IL-1, PAF

C3a C5a
factor (PAF) IL-6, histamine TNF a, IL-6, IFN y IL-6

^^Vascular endothelial cells^^

Capillary leak syndrome Dengue hemorrahagic fever

Gambar 2. Imunopatogenesis demam berdarah dengue (Sumber: Gubler DJ, 1997)

konsumtif pada demam berdarah dengue stadium III dan DIAGNOSIS

IV. Aktivasi koagulasi pada demam berdarah dengue terjadi
melalui aktivasi jalur ekstrinsik {tissue factor pathway).
Jalur intrinsik j u g a berperan melalui aktivasi faktor XIa
namun tidak melalui aktivasi kontak {kalikrein Cl-inhibitor
complex).
G A M B A R A N KLINIS
Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat
asimtomatik, atau dapat berupa demam yang tidak khas,
demam dengue, demam bedarah dengue atau sindrom
syok dengue (SSD) dan sindrom dengue diperluas.
Pada u m u m n y a pasien m e n g a l a m i fase d e m a m
selama 2-7 hari, yang diikuti oleh fase kritis selama 2-3
hari. Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam, akan
tetapi mempunyai risiko untuk terjadi renjatan jika tidak
mendapat pengobatan adekuat.
Laboratorium
Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis
pasien tersangka demam dengue adalah melalui
p e m e r i k s a a n kadar h e m o g l o b i n , hematokrit, j u m l a h
trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya
limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru.
Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus
dengue {cell culture) ataupun deteksi antigen virus RNA
dengue dengan teknik RT-PCR {Reverse Transcriptase
Polymerase Chain Reaction), namun karena teknik yang
lebih rumit, saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya
antibodi spesifik terhadap dengue berupa antibodi total,
IgM maupun IgG.-lebih banyak
Parameter Laboratoris yang dapat diperiksa antara lain:
leukosit: dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3
dapat ditemui limfositosis relatif (>45 % dari total
leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) >
542 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

Infeksi virus dengue

I ^ 1
Asimptomatik Simptomatik

Demam yang Sindrom demam Sindrom demam

tidak spesifik dengue dengue

I ' 1 • '
tanpa perdarahan perdarahan Tanpa syok Sindrom syok
abnormal dengue
I \ I
Demam dengue Demam berdarah •
dengue

Gambar 3. Manifestasi klinis infeksi virus dengue (Sumber: Monograph on Dengue/Dengue

Haemorrahgic fever, WHO 1993)

15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok antigen NS1 berkisar 6 3 % - 93,4% dengan spesifisitas
akan meningkat. 100% sama tingginya dengan spesifisitas gold
• trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada sfondord kultur virus. Hasil negatif antigen NS1 tidak
hari ke 3-8. menyingkirkan adanya infeksi virus dengue.
Hematokrit: Kebocoran plasma dibuktikan dengan
ditemukannya peningkatan hematokrit > 20% dari Pemeriksaan Radiologis
hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke-3 Pada foto dada didapatkan efusi pleura, terutama pada
demam. hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan
• h e m o s t a s i s : d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n PT, A P T T , plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua
Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada keadaan yang hemitoraks. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya
dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan dalam posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada
darah. sisi badan sebelah kanan). Asites dan efusi pleura dapat
protein/albumin: dapat terjadi hipoproteinemia akibat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG.
kebocoran plasma. Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari
• SGOT/SGPT dapat meningkat. (rentang 3-14 hari), timbul gejala prodormal yang tidak khas
• ureum, kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi seperti: nyeri kepala, nyeri tulang belakang dan perasaan lelah.
ginjal.
Demam Dengue (DD) probable dengue. Merupakan
elektrolit: sebagai parameter pemantauan pemberian
penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan
cairan.
dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut:
golongan darah dan cross match (uji cocok serasi): bila
Nyeri kepala.
akan diberikan transfusi darah atau komponen darah.
Nyeri retro-orbital.
imunoserologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG
Mialgia
terhadap dengue.
Artralgia.
IgM: terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai
Ruam kulit.
minggu ke-3, menghilang setelah 60-90 hari.
Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung
IgG: pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada
positif).
hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi
Leukopenia.(leuko < 5000)
hari ke-2.
• Trombosit < 150.000
Uji HI: dilakukan p e n g a m b i l a n bahan pada hari
Hematokrit naik 5-10%
pertama serta saat pulang dari perawatan, uji ini
digunakan untuk kepentingan surveilans. Dan p e m e r i k s a a n serologi d e n g u e positif; atau
NS 1 : antigen NS1 dapat dideteksi pada awal demam ditemukan pasien DD/DBD yang sudah dikonfirmasi pada
hari pertama sampai hari ke delapan. Sensitivitas lokasi dan waktu yang sama.
DEMAM BERDARAH DENGUE 543

Demam Berdarah Dengue (DBD). Berdasarkan kriteria
WHO 1 9 9 7 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal di
bawah ini dipenuhi :
Demam atau riwayat demam akut, antara 2 - 7 hari,
biasanya bifasik.
terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan
berikut:
Uji bendung positif.
Petekie, ekimosis, atau purpura.
Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau
perdarahan gusi), atau perdarahan dari tempat
lain.
Hematemesis atau melena.
Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ul).
terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage
(kebocoran plasma) sebagai berikut:
Peningkatan hematokrit > 2 0 % dibandingkan
standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin.
P e n u r u n a n h e m a t o k r i t > 2 0 % setelah m e n d a p a t
terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit
sebelumnya.
Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites
atau hipoproteinemia.
Dari keterangan di atas terlihat bahwa perbedaan
utama antara DD dan DBD adalah ditemukan kebocoran
plasma pada DBD.
Diagnosis Banding
Diagnosis banding perlu d i p e r t i m b a n g k a n bilamana
terdapat kesesuaian klinis dengan demam tifoid, campak,
influenza, chikungunya dan leptospirosis.
Sindrom Syok Dengue (SSD). Seluruh kriteria di atas
untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi
nadi yang cepat dan lemah, tekanan darah turun ( < 2 0
mmHg), hipotensi dibandingkan standar sesuai umur, kulit
dingin dan lembab serta gelisah.
DERAJAT PENYAKIT INFEKSI VIRUS DENGUE
Untuk menentukan penatalaksanaan pasien infeksi virus
dengue, perlu diketahui klasifikasi derajat penyakit seperti
tertera pada tabel 1 .
PENATALAKSANAAN
Tidak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue,
prinsip utama adalah terapi s u p o r t i f Dengan terapi
suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan
hingga kurang dari 1%. Pemeliharaan volume cairan
sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting dalam
penanganan kasus DBD. Asupan cairan pasien harus tetap
dijaga, terutama cairan oral. Jika asupan cairan oral pasien
tidak mampu dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen
cairan melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan
hemokonsentrasi secara bermakna.
Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia
(PAPDI) bersama dengan Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi
dan Divisi Hematologi dan Onkologi Medik Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia telah menyusun protokol
penatalaksanaan DBD pada pasien dewasa berdasarkan
kriteria:
p e n a t a l a k s a n a a n y a n g tepat d e n g a n r a n c a n g a n
tindakan yang dibuat sesuai atas indikasi.
praktis dalam pelaksanaannya.
mempertimbangkan cost effectiveness.
Protokol ini terbagi dalam 5 kategori :
Protokol 1 (Gambar 4)
Penanganan Tersangka (Probable) DBD dewasa tanpa syok
Protokol 2 (Gambar 5)
Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang
rawat

Tabel 1. Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue

DD/DBD Derajat* Gejala Laboratorium
.... . . . Leukopenia,
Demam disertai 2 atau lebih tanda: sakit , . , Serologi Dengue
DD , , , . trombositopenia, tidak ditemukan
kepala, nyen retro-orbital, mialgia, artralgia , Positif
bukti kebocoran plasma
r.„r. • ^ •. ^ u •u •x Trombositopenia (<100.000/MI),
DBD I Gejala di atas ditambah uji bendung positif
bukti ada kebocoran plasma
II G e j a l a di atas d i t a m b a h p e r d a r a h a n Trombositopenia (< 10O.OOO/pl),
spontan bukti ada kebocoran plasma
III Gejala di atas ditambah kegagalan sirkulasi Trombositopenia ( < 1 0 0 . 0 0 0 / M I ) ,
(kulit dingin dan lembab serta gelisah) bukti ada kebocoran plasma
Syok berat disertai dengan tekanan darah dan Trombositopenia (< 1 0 0 . 0 0 0 / | j l ) ,
DBD IV
nadi tidak terukur bukti ada kebocoran plasma
* DBD derajat III dan I V juga disebut sindrom syok dengue (SSD)
544 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

Keluhan DBD
(Kriteria WHO 1997)

Hb, Ht Hb, Ht normal Hb, Ht normal Hb, Ht meningkat

trombo normal trombo 100.000 - 150.000 trombo < 100.000 trombo normal/turun

Observasi Observasi Rawat Rawat

Rawat jalan Rawat jalan
Periksa Hb, Ht Periksa Hb, Ht
Leuko,trombo/24 jam Leuko, trombo/24 jam

Gambar 4. Observasi dan pemberian cairan suspek DBD dewasa tanpa renjatan di Unit Gawat Darurat

Suspek DBD
Perdarahan spontan dan masif (-)
Syok (-)

- Hb, Ht normal - Hb, Ht meningkat 10-20% - Hb, Ht meningkat > 20%

- Tromb < 100.000
- Infus kristaloid*
- Hb, Ht, tromb tiap 24 jam*
- Tromb < 100.000 — - Tromb < 100.000
- Infus kristaloid*
- Hb, Ht, tromb tiap 12 jam*'
Protokol pemberian cairan
DBD dengan Ht meningkat
> 20%

* Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan:

Sesuai rumus 1500 + 20 x (berat badan dalam kg - 20)
Contoh volume rumatan untuk berat badan 55 kg: 1500 + 20 x (55-20) = 2200 ml
(Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guideline for
Prevention and Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 67)

** Pemantauan disesuaikan dengan fase/hari perjalanan penyakit dan kondisi klinis

Gambar 5. Pemberian cairan pada suspek DBD dewasa di ruang rawat

Protokol 3 (Gambar 6) Protokol 1. Penanganan Tersangka (Probable) DBD

Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit Dewasa Tanpa Syok
> 20 % P r o t o k o l 1 ini d i g u n a k a n s e b a g a i p e t u n j u k dalam
memberikan pertolongan pertama pada penderita DBD
Protokol 4 (Gambar 7)
atau yang diduga DBD di Instalasi Gawat Darurat dan juga
Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD
dipakai sebagai petunjuk dalam memutuskan indikasi rawat.
dewasa
S e s e o r a n g y a n g t e r s a n g k a menderita D B D Unit
Protokol 5 (Gambar 8) Gawat Darurat dilakukan pemeriksaan hemoglobin (Hb),
Tatalaksana Sindrom Syok Dengue pada dewasa hematokrit (Ht), dan trombosit, bila :
DEMAM BERDARAH DENGUE 545

> 5% defisit cairan

Terapi awal cairan intravena

kristaloid_6:irnl/kg/jam
Evaluasi
3-4 jam
PERBAIKAN TIDAK MEMBAIK
Ht dan frekuensi nadi turun, Ht nadi meningkat
tekanan darah membaik, tekanan darah menurun < 20 mmHg
produksi urin meningkat produksi urin menurun

I
Kurangi infus TANDA VFTAL DAN
Infus kristaloid
kristaloid HEMATOKRIT
10 ml/kg/jam
5 ml/kg/jam MEMBURUK

PERBAIKAN

Kurangi infus
kristaloid Infus kristaloid
3 ml/kg/jam 15 ml/kg/jam

PERBAIKAN
KONDISI MEMBURUK
Tanda syok
Terapi cairan
dihentikan 24-48 jam
Tatalaksana sesuai
PERBAIKAN protokol syok dan
perdarahan

Gambar 6. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit > 20%

KASUS DBD:
Perdarahan spontan dan masif:- Epitaksis tidak terkendali
- Hematemesis melena
- Perdarahan otak
Syok (-)

i
Hb, Ht, trombo, leuko, pemeriksaan hemostasis (KID)
Golongan darah, uji cocok serasi

KID (+) KID (-)

Transfusi komponen darah: Transfusi komponen darah:
* PRC (Hb<10 g/dL) *PRC (Hb<10 g/dL)
* FFP * FFP
* TC (T romb. < 100.000) * TC (T romb. < 100.000)
** Heparinisasi 5000-10000/24 jam drip * Pemantauan Hb, Ht,Tromb. tiap 4-6 jam
* Pemantauan Hb, Ht,Tromb. tiap 4-6 jam * Ulang pemeriksaan hemostasis 24 jam
* Ulang pemeriksaan hemostasis 24 jam kemudian
kemudian

Cek APTT tiap hari, target 1,5 - 2,5 kali kontrol

Gambar 7. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa

546 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

Penatalaksanaan sindrom renjatan dengue

- Kristaloid.guyur 10-20ml/kg B B 20-30 menit
- 0 2 2-4 l/menit
- AGD, Hb, Ht elektrolit, Ur, Kr. gol. Darah

Tetap syok
Perbaikan T
Kristaloid
guyur 20-30 ml/kgBB
20-30 menit
# Kristaloid
7 ml/kgBB/jam

Tetap syok ^
Perbaikan Ht/j
Tanda vital/Ht menurun
Transfunsi darah segar 10
^Kristaloid Koloid 10-20 ml/KgBB
Kembali ml/kgBB dapat diulang
5 ml/kgBB/jam tetes cepat 10-15 menit
ke awal sesuai kebutuhan

Perbaikan Tetap syok

Perbaikan, Koloid (hingga maksima
30 ml/kgBB
^Kristaloid
3 ml/kgBB/jam ^^^^^ Perbaikan ^Tetap syok
Pasang P V C
I
24-48 jam setelah
syok teratasi, tanda Hipovelemik Normovelemik
vital/Ht stabil Tetap syok,
Koreksi ganguan
diuresis cukup
asam basa, elektrolit, Keistaloid dipatau
hipoglikemia, anemia, 10-15 menit Koreksi ganguan
Stop infus KID, infeksi sekunder asam basa, elektrolit,
hipoglikemia, anemia,
t KID, infeksi sekunder
Perbaikan
I
- Inotropik
Kombinasi Perbaikan — - Vasopresor
koloid kristaloid V bertahap vasopresor - Afterload

Gambar 8. Tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa

Hb, Ht dan trombosit normal atau trombosit antara
100.000 - 150.000, pasien dapat dipulangkan dengan
anjuran kontrol atau berobat jalan ke Poliklinik dalam
waktu 24 j a m berikutnya (dilakukan pemeriksaan
Hb, Ht Lekosit dan trombosit tiap 24 jam) atau bila
keadaan penderita memburuk segera kembali ke Unit
Gawat Darurat.
Hb, Ht normal tetapi trombosit < 100.000 dianjurkan
untuk dirawat.
Hb, Ht meningkat dan trombosit normal atau turun
juga dianjurkan untuk dirawat.
Protokol 2. Pemberian Cairan pada Tersangka DBD
Dewasa di Ruang Rawat
Pasien yang tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan
masif dan tanpa syok maka di ruang rawat diberikan cairan
infus kristaloid dengan jumlah seperti rumus berikut ini :
Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan, sesuai
rumus berikut:
1500 + {20 x ( B B dalam kg - 20)}
Contoh volume rumatan untuk BB 55 kg: 1500 + {20 X
(55-20)}=2200 ml. Setelah pemberian cairan dilakukan
pemeriksaan Hb, Ht tiap 24 j a m :
Bila Hb, Ht meningkat 10-20% dan trombosit < 100.000
jumlah pemberian cairan tetap seperti rumus di atas
tetapi pemantauan Hb, Ht trombo dilakukan tiap 12 jam.
Bila Hb, Ht meningkat > 20% dan trombosit < 100.000
maka pemberian cairan sesuai dengan protokol
penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht > 20%.
DEMAM BERDARAH DENGUE
Protokol 3. P e n a t a l a k s a n a a n DBD dengan
P e n i n g k a t a n Ht > 2 0 %
Meningkatnya Ht > 2 0 % menunjukkan bahwa tubuh
mengalami defisit cairan sebanyak 5%. Pada keadaan ini
terapi awal pemberian cairan adalah dengan memberikan
infus cairan kristaloid sebanyak 6-7 ml/kg/jam. Pasien
kemudian dipantau setelah 3-4 j a m pemberian cairan.
Bila terjadi perbaikan yang ditandai dengan tanda-tanda
hematokrit turun, frekuensi nadi turun, tekanan darah
stabil, produksi urin meningkat maka jumlah cairan infus
dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam. Dua j a m kemudian
dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan tetap
m e n u n j u k k a n p e r b a i k a n m a k a j u m l a h c a i r a n infus
dikurangi menjadi 3 ml/kgBB/jam. Bila dalam pemantauan
keadaan tetap membaik maka pemberian cairan dapat
dihentikan 24-48 j a m kemudian.
Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6-7
ml/kgBB/jam tadi keadaan tetap tidak membaik, yang
ditandai dengan hematokrit dan nadi meningkat, tekanan
nadi menurun < 20 mmHg, produksi urin menurun, maka
kita harus menaikkan jumlah cairan infus menjadi 10 ml/
kgBB/jam. Dua j a m kemudian dilakukan pemantauan
kembali dan bila keadaan menunjukkan perbaikan maka
jumlah cairan dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam tetapi
bila keadaan tidak menunjukkan perbaikan maka jumlah
caira infus dinaikan menjadi 15 ml/kgBB/jam dan bila
dalam perkembangannya kondisi menjadi memburuk
dan didapatkan tanda-tanda syok maka pasien ditangani
sesuai dengan protokol tatalaksana sindrom syok dengue
pada dewasa. Bila syok telah teratasi maka pemberian
cairan dimulai lagi seperti terapi pemberian cairan awal.
P r o t o k o l 4. P e n a t a l a k s a n a a n P e r d a r a h a n S p o n t a n
pada DBD Dewasa
Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD
dewasa adalah: perdarahan hidung/ epistaksis yang tidak
terkendali walaupun telah diberikan tampon hidung,
perdarahan saluran cerna (hematemesis dan melena atau
hematoskesia), perdarahan saluran kencing (hematuria),
perdarahan otak atau perdarahan tersembunyi dengan
j u m l a h perdarahan sebanyak 4-5 ml/kgBB/jam. Pada
keadaan seperti ini j u m l a h dan kecepatan pemberian
cairan tetap seperti keadaan DBD tanpa syok lainnya.
Pemeriksaan tekanan darah, nadi, pernapasan dan jumlah
urin dilakukan sesering mungkin dengan kewaspadaan Hb,
Ht, dan trombosis serta hemostasis harus segera dilakukan
dan pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit sebaiknya diulang
setiap 4-6 j a m .
Pemberian heparin diberikan apabila secara klinis dan
laboratoris didapatkan tanda-tanda koagulasi intravaskular
diseminata (KID). Transfusi komponen darah diberikan
sesuai indikasi. FFP diberikan bila didapatkan defisiensi
faktor-faktor pembekuan (PT dan aPTTyang memanjang).
547
PRC diberikan bila nilai Hb kurang dari 10 g/dl. Transfusi
trombosit hanya diberikan pada pasien DBD dengan
perdarahan spontan dan masif dengan jumlah trombosit
< 100.000/mm3 disertai atau tanpa KID.
P r o t o k o l 5. T a t a l a k s a n a S i n d r o m S y o k D e n g u e
pada Dewasa
Bila kita berhadapan dengan Sindrom Syok Dengue
(SSD) maka hal p e r t a m a yang harus diingat adalah
bahwa renjatan harus segera diatasi dan oleh karena itu
penggantian cairan intravaskular yang hilang harus segera
dilakukan. Angka kematian sindrom syok dengue sepuluh
kali lipat dibandingkan dengan penderita DBD tampa
renjatan, dan renjatan dapat terjadi karena keterlambatan
penderita DBD mendapatkan pertolongan/pengobatan,
penatalaksanaan yang tidak tepat termasuk kurangnya
kewaspadaan terhadap tanda-tanda renjatan dini, dan
penatalaksanaan renjatan yang tidak adekuat.
Pada kasus SSD cairan kristaloid adalah pilihan
utama yang diberikan. Selain resusitasi cairan, penderita
j u g a diberikan oksigen 2-4 liter/menit. Pemeriksaan-
pemeriksaan yang harus dilakukan adalah pemeriksaan
darah perifer lengkap (DPL), hemostasis, analisis gas
darah, kadar natrium, kalium dan klorida, serta ureum
dan kreatinin.
Pada fase awal, cairan kristaloid diguyur sebanyak
10-20 ml/kgBB dan dievaluasi setelah 15-30 menit. Bila
renjatan telah teratasi (ditandai dengan tekanan darah
sistolik 100 mmHg dan tekanan nadi lebih dari 20 mmHg,
frekuensi nadi kurang dari 100 kali per menit dengan
volume yang cukup, akral teraba hangat, dan kulit tidak
pucat serta diuresis 0,5-lml/kgBB/jam) j u m l a h cairan
dikurangi menjadi 7 ml/kgBB/jam. Bila dalam waktu 60-
120 menit keadaan tetap stabil pemberian cairan menjadi
5 ml/kgBB/jam. Bila dalam waktu 60-120 menit kemudian
keadaan tetap stabil pemberian cairan menjadi 3 ml/kgBB/
j a m . Bila 24-48 j a m setelah renjatan teratasi tanda-tanda
vital dan hematokrit tetap stabil serta diuresis cukup maka
pemberian cairan perinfus harus dihentikan (karena jika
reabsorpsi cairan plasma yang mengalami ekstravasasi
telah terjadi, ditandai dengan turunnya hematokrit, cairan
infus terus diberikan maka keadaan hipervolemi, edema
paru atau gagal jantung dapat terjadi).
Pengawasan dini kemungkinan terjadinya renjatan
berulang harus dilakukan terutama dalam waktu 48
j a m pertama sejak terjadi renjatan (karena selain proses
patogenesis penyakit masih berlangsung, ternyata cairan
kristaloid hanya sekitar 20% saja yang menetap dalam
pembuluh darah setelah 1 j a m saat pemberian). Oleh
karena untuk mengetahui apakah renjatan telah teratasi
dengan baik, diperlukan pemantauan tanda vital yaitu
status kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi
jantung dan napas, pembesaran hati, nyeri tekan daerah
hipokondrium kanan dan epigastrik, serta jumlah diuresis.
Diuresis diusahakan 2 ml/kgBB/jam. Pemantauan kadar
hemoglobin, hematokrit, dan j u m l a h trombosit dapat
dipergunakan untuk pemantauan perjalanan penyakit.
Bila setelah fase awal pemberian cairan ternyata
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2000. p. 51-8.
Zulkarnain I . Penatalaksanaan demam berdarah dengue pada
dewasa di R S C M . In : Hadinegoro SR, Demam berdarah
dengue. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas K e d o k t e r a n
Universitas Indonesia. 1999.p. 150-66.
WHO-Searo-2011

renjatan belum teratasi, maka pemberian cairan kristaloid

dapat ditingkatkan menjadi 20-30 ml/kgBB, dan kemudian
dievaluasi setelah 20-30 menit. Bila keadaan tetap belum
teratasi, maka perhatikan nilai hematokrit. Bila nilai
hematokrit meningkat berarti perembesan plasma masih
berlangsung maka pemberian cairan koloid merupakan
pilihan, tetapi bila nilai hematokrit menurun, berarti terjadi
perdarahan (internal bleeding) maka pada penderita
diberikan transfusi darah segar 10 ml/kgBB dan dapat
diulang sesuai kebutuhan.
Sebelum cairan koloid diberikan maka sebaiknya kita
harus mengetahui sifat-sifat cairan tersebut. Pemberian
koloid sendiri mula-mula diberikan dengan tetesan cepat
10-20 ml/kgBB dan dievaluasi setelah 10-30 menit. Bila
keadaan tetap belum teratasi maka untuk memantau
kecukupan cairan dilakukan pemasangan kateter vena
sentral, dan pemberian koloid dapat ditambah hingga
jumlah maksimum 30 ml/kgBB (maksimal 1-1,5 m/hari)
dengan sasaran tekanan vena sentral 15-18 c m H 2 0 .
Bila keadaan tetap belum teratasi harus diperhatikan
dan dilakukan koreksi terhadap gangguan asam basa,
elektrolit, hipoglikemia, anemia, KID, infeksi sekunder. Bila
tekanan vena sentral penderita sudah sesuai dengan target
tetapi renjatan tetap belum teratasi maka dapat diberikan
obat inotropik/vasopresor.

REFERENSI

Depkes RI. Pedoman tatalaksana klinis infeksi dengue di sarana

pelayanan kesehatan. Jakarta: Departemen Kesehatan R I ;
2005.
Gubler DJ. Kuno G. Dengue and dengue hemorrhagic fever. New
York: C A B International 1997.
Hendarwanto. Dengue. In : Noer HMS, Waspadji S. Rachman M,
et al. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi ke-3. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI1996. p.417-26.
Nimmannitya S. Dengue and dengue hemorrhagic fever. In: Cook
G C . Manson's Tropical Diseases. London: WB Saunders Co.
1996. p.721-9.
N i m m a n n i t y a S. D e n g u e h e m o r r h a g i c fever: d i s o r d e r s
of hemostasis. Proceeding International Congrees of
Hematology, Asia-Pacific Division; 1999 Oct 24-28; Bangkok,
Thailand.
Suharti C . Dengue Hemorrhagic Fever in Indonesia: role of
cytokine in plasma leakeage, coagulation and fibrinolysis.
Nijmegen: Nijmegen University Press 2001.
Thonghcharoen P. Monograph on dengue/dengue haemorrhagic
fever. New Delhi: World Health Organization-Regional Office
South East Asia. 1993.
Widodo D. Sindrom renjatan dengue pada orang dewasa. In:
Penatalaksanaan Kedaruratan di Bidang Penyakit Dalam,
Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Penyakit Dalam

548
 73
DEMAM TIFOID
Djoko Widodo
PENDAHULUAN
D e m a m tifoid masih merupal<an p e n y a k i t e n d e m i k
di Indonesia. Penyakit ini mudah menular dan dapat
menyerang banyak orang sehingga dapat menimbulkan
wabah.
EPIDEMIOLOGI
Sejak awal abad ke-20, insidens demam tifid menurun di
USA dan Eropa. Hal ini dikarenakan ketersediaan air bersih
dan sistem pembuangan yang baik. dan ini belum dimiliki
oleh sebagian besar negara berkembang.
Insidens demam tifoid yangtergolong tinggi terjadi
di wilayah Asia Tengah, Asia Selatan, Asia Tenggara, dan
kemungkinan A f r i k a S e l a t a n (Insidens >100 kasus per
100.000 populasi per tahun). Insidents demam tifoid yang
t e r g o l o n g s e d a n g (10-100 kasus per 100.000 populasi
per t a h u n ) b e r a d a d i w i l a y a h A f r i k a , A m e r i k a L a t i n ,
dan Oceania (kecuali Australia dan S e l a n d i a B a r u ) ;
s e r t a y a n g t e r m a s u k r e n d a h ( < 1 0 k a s u s p e r 100.000
populasi per tahun) di bagian dunia lainnya.
Di Indonesia, insidens demam tifoid banyak dijumpai
pada populasi yang berusia 3-19 tahun. Kejadian demam
tifoid di Indonesia juga berkaitan dengan rumah tangga.
yaitu adanya anggota keluarga dengan riwayat terkena
demam tifoid, tidak adanya sabun untuk mencuci tangan.
menggunakan piring yang sama untuk makan. dan tidak
tersedianya tempat buang air besar dalam rumah.
Ditjen Bina Upaya Kesehatan Masyarakat Departemen
kesehatan RI tahun 2 0 1 0 , melaporkan demam tifoid
menempati urutan ke-3 dari 10 pola penyakit terbanyak
pada pasien rawat inap di rumah sakit di Indonesia (41.081
kasus)
549
PATOGENESIS
M a s u k n y a k u m a n Salmonella typhi (S. typhi) dan
Salmonella paratyphi (S. paratyphi) ke dalam tubuh
manusia terjadi melalui makanan yang terkontaminasi.
Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung, sebagian
lolos masuk ke dalam usus dan selanjutnya berkembang
biak. Bila respons imunitas humoral mukosa (IgA) usus
kurang baik, maka kuman akan menembus sel-sel epitel
(terutama sel-M) dan selanjutnya ke lamina propia. Di
lamina propia kuman berkembang biak dan difagosit
oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag. Kuman
dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag
dan selanjutnya dibawa ke plak Peyeri ileum distal
dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika.
Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapat
di dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah
(mengakibatkan bakteremia pertama yang asimtomatik)
dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh
terutama hati dan limpa. Di organ-organ ini kuman
meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang
biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk
ke dalam sirkulasi darah lagi mengakibatkan bakteremia
yang kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda dan gejala
penyakit infeksi sistemik.
Kuman dapat masuk ke dalam kandung empedu,
berkembang biak, dan bersama cairan empedu
diekskresikan secara intermiten ke dalam lumen usus.
Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian
masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus.
Proses yang sama terulang kembali, karena makrofag yang
telah teraktivasi, hiperaktif; maka saat fagositosis kuman
Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi
yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi
sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala,
550 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

Usus
Salmonela .
(anan -/sam lambung- Respons imunttas berkembang^
humoral mukosa
tamlnj biak
(IgA) kurang baik
Stmortella

~—3
•:3
PIek peyeri
illeum distal
Berkemb»ng

i Lamina propia
KGB mesenterika
t

Dukt. torasikus

^Sirkuiasidaram Seluruh organ RE Meninggalkan

terutama hati, limpan distal sel fagosit
Asimptomatik

Sirkulasi darah Berkembang biak

(bakteriemi II) di ekstraselular
organ atau sinusoid "Tjj ^ fagosit

r
Tanda gejala sistemik
Hati Kandung empedu

Hiperaktif Makrofag Berkembang biak

sudah
menembus usus lagi
teraktivasi Lumen usus
reaksi seperti semula

Melepas sitokin
reaksi inflamasi Rx. Hipersensitivitas
sistemik tipe lambat Akumulasi
Gejala-gejala mononuklear
di radang usus Feses

X. Reaksi hiperplasia pIek peyeri Hiperplasi

nekrosis

Erosi pemb. darah Perdarahan saluran cerna

Proses berjalan terus Menembus lap

mukosa dan otot
• Perporasi

Gambar 1. Patofisiologi demam tifoid

DEMAM TIFOID
sakit perut, gangguan vaskular, mental, dan koagulasi.
Di dalam plak Peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan
reaksi hiperplasia j a r i n g a n (S. typhi intra m a k r o f a g
menginduksi reaksi hipersensitivitas tipe lambat,
hiperplasia j a r i n g a n dan nekrosis organ). Perdarahan
saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah
sekitar plague Peyeri yang sedang mengalami nekrosis
dan hiperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuklear di
dinding usus. Proses patologis jaringan limfoid ini dapat
berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat
mengakibatkan perforasi.
Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel
kapiler d e n g a n akibat t i m b u l n y a komplikasi seperti
gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskular, pernapasan,
dan gangguan organ lainnya.
G A M B A R A N KLINIS
Penegakan diagnosis sedini mungkin sangat bermanfaat
agar bisa diberikan terapi yang tepat dan meminimalkan
komplikasi. Pengetahuan gambaran klinis penyakit ini
sangat penting untuk membantu mendeteksi secara dini.
Walaupun pada kasus tertentu dibutuhkan pemeriksaan
tambahan untuk membantu menegakkan diagnosis.
Masa inkubasi demam tifoid berlangsung antara 10-
14 hari. Gejala-gejala klinis yang timbul sangat bervariasi
dari ringan sampai dengan berat, dari asimtomatik hingga
gambaran penyakit yang khas disertai komplikasi hingga
kematian.
Pada minggu p e r t a m a gejala klinis penyakit ini
ditemukan keluhan dan gejala serupa dengan penyakit
infeksi akut lain yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri
otot, anoreksia, mual, m u n t a h , obstipasi atau diare,
perasaan tidak enak di perut, batuk, dan epistaksis.
Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu badan
meningkat. Sifat demam adalah meningkat perlahan-lahan
terutama pada sore hingga malam hari. Dalam minggu
kedua gejala-gejala menjadi lebih jelas berupa demam,
bradikardia relatif (bradikardia relatif adalah peningkatan
suhu 1°C tidak diikuti peningkatan denyut nadi 8 kali per
menit), lidah yang berselaput (kotor di tengah, tepi dan
ujung merah serta tremor), hepatomegali, splenomegali,
meteroismus, gangguan mental berupa somnolen, sopor,
koma, delirium, atau psikosis. Roseolaejarang ditemukan
pada orang Indonesia.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Rutin
Walaupun pada pemeriksaan darah perifer lengkap sering
ditemukan leukopenia, dapat pula terjadi kadar leukosit
551
normal atau leukositosis. Leukositosis dapat terjadi
walaupun tanpa disertai infeksi sekunder. Selain itu pula
dapat ditemukan anemia ringan dan trombositopenia.
Pada pemeriksaan hitung jenis leukosit dapat terjadi
aneosinofilia maupun limfopenia. Laju endap darah pada
demam tifoid dapat meningkat.
SGOT dan SGPT seringkali meningkat, tetapi akan
kembali menjadi normal setelah sembuh. Kenaikan SGOT
dan SGPT tidak memerlukan penanganan khusus.
Pemeriksaan lain yang rutin dilakukan adalah uji
Widal dan kultur salmonella shigella. Sampai sekarang,
kultur masih menjadi standar baku dalam penegakkan
diagnostik. Selain uji widal, terdapat beberapa metode
pemeriksaan serologi lain yang dapat dilakukan dengan
cepat dan mudah serta memiliki sensitivitas dan spesifisitas
lebih baik dari antara lain pemeriksaan serologi IgM/IgG
salmonella.
Uji W i d a l
Uji Widal dilakukan untuk deteksi antibodi terhadap
k u m a n S. t y p h i . Pada uji Widal terjadi suatu reaksi
aglutinasi antara antigen kuman S. typhi dengan antibodi
yang disebut aglutinin. Antigen yang digunakan pada uji
Widal adalah suspensi Salmonella yang sudah dimatikan
dan diolah di laboratorium. Maksud uji Widal adalah untuk
menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita
tersangka demam tifoid yaitu: a). Aglutinin O (dari tubuh
kuman), b). Aglutinin H (flagela kuman), dan c). Aglutinin
Vi (simpai kuman).
Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H
yang digunakan untuk diagnosis demam tifoid. Semakin
tinggi titernya semakin besar kemungkinan terinfeksi
kuman ini.
Pembentukan aglutinin mulai terjadi pada akhir
minggu pertama demam, kemudian meningkat secara
cepat dan mencapai puncak pada minggu ke-empat, dan
tetap tinggi selama beberapa minggu. Pada fase akut
mula-mula timbul aglutinin O, kemudian diikuti dengan
aglutinin H. Pada orang yang telah sembuh aglutinin
O masih tetap dijumpai setelah 4-6 bulan, sedangkan
aglutinin H menetap lebih lama antara 9-12 bulan. Oleh
karena itu uji Widal bukan untuk menentukan kesembuhan
penyakit.
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi uji Widal
yaitu:1). Pengobatan dini dengan antibiotik, 2). Gangguan
pembentukan antibodi, dan pemberian kortikosteroid, 3).
Waktu pengambilan darah, 4). Daerah endemik atau non-
endemik, 5). Riwayat vaksinasi, 6). Reaksi anamnestik, yaitu
peningkatan titer aglutinin pada infeksi bukan demam
tifoid akibat infeksi demam tifoid masa lalu atau vaksinasi,
7). Faktor teknik pemeriksaan antar laboratorium, akibat
aglutinasi silang, dan strain Salmonella yang digunakan
untuk suspensi antigen.
552
Saat ini belunn ada kesamaan pendapat mengenai
titer aglutinin yang bermakna diagnostik untuk demam
tifoid. Batas titer yang sering dipakai hanya kesepakatan
saja, hanya berlaku setempat dan batas ini bahkan dapat
berbeda di berbagai laboratorium setempat.
Uji T y p h i d o t
Uji typhidot dapat mendeteksi antibodi IgM dan IgG yang
terdapat pada protein membran luar Salmonella typhi.
Hasil positif pada uji typhidot didapatkan 2-3 hari setelah
infeksi dan dapat mengidentifikasi secara spesifik antibodi
IgM dan IgG terhadap antigen S. typhi seberat 50 kD, yang
terdapat pada strip nitroselulosa.
Didapatkan sensitivitas uji ini sebesar 98%, spesifisitas
sebesar 76.6% dan efisiensi uji sebesar 84% pada penelitian
yang dilakukan oleh Gopalakhrisnan dkk (2002) yang
dilakukan pada 144 kasus demam tifoid. Pada penelitian
lain yang dilakukan oleh Olsen dkk, didapatkan sensitifitas
dan spesfisitas uji ini hampir sama dengan uji Tubex yaitu
79% dan 8 9 % dengan 78% dan 89%.
Pada kasus reinfeksi, respons imun sekunder (IgG)
teraktivasi secara berlebihan sehingga IgM sulit terdeteksi.
IgG dapat bertahan sampai 2 tahun sehingga pendeteksian
IgG saja tidak dapat digunakan untuk membedakan antara
infeksi akut dengan kasus reinfeksi atau konvalesen pada
kasus infeksi primer. Untuk mengatasi masalah tersebut, uji
ini kemudian dimodifikasi dengan menginaktivasi total IgG
pada sampel serum. Uji ini, yang dikenal dengan nama uji
Typhidot-M, memungkinkan ikatan antara antigen dengan
IgM spesifik yang ada pada serum pasien. Studi evaluasi
yang dilakukan oleh Khoo KE dkk pada tahun 1997 terhadap
uji Typhidot-M menunjukkan bahwa uji ini bahkan lebih
sensitif (sensitivitas mencapai 100%) dan lebih cepat (3 jam)
dilakukan bila dibandingkan dengan kultur.
Uji I g M D i p s t i c k
Uji ini secara khusus mendeteksi antibodi IgM spesifik
t e r h a d a p S. typhi pada spesimen serum atau whole
blood. Uji ini menggunakan strip yang mengandung
antigen lipopolisakarida (LPS) S. typhoid dan anti IgM
(sebagai kontrol), reagen deteksi yang m e n g a n d u n g
antibodi anti IgM yang dilekati dengan lateks pewarna,
cairan m e m b a s a h i strip s e b e l u m diinkubasi d e n g a n
reagen dan serum pasien, tabung uji. Komponen
perlengkapan ini stabil untuk disimpan selama 2 tahun
pada suhu 4-25° C di tempat kering tanpa paparan
sinar matahari. Pemeriksaan dimulai dengan inkubasi
strip pada larutan campuran reagen deteksi dan serum,
selama 3 j a m pada suhu kamar. Setelah inkubasi, strip
dibilas dengan air mengalir dan dikeringkan. Secara semi
kuantitatif, diberikan penilaian terhadap garis uji dengan
membandingkannya dengan reference strip. Garis kontrol
harus terwarna dengan baik.
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
House dkk, 2001 dan Gasem MH dkk, 2002 meneliti
mengenai penggunaan uji ini dibandingkan dengan
pemeriksaan kultur darah di Indonesia dan melaporkan
sensitivitas sebesar 65-77% dan spesifisitas sebesar 95-
100%. Pemeriksaan ini mudah dan cepat (dalam 1 hari)
dilakukan tanpa peralatan khusus apapun, namun akurasi
hasil didapatkan bila pemeriksaan dilakukan 1 minggu
setelah timbulnya gejala.
Kultur Darah
Hasil biakan darah yang positif memastikan demam tifoid,
akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan demam
tifoid, karena mungkin disebabkan beberapa hal seperti
berikut: 1). Telah mendapat terapi antibiotik. Bila pasien
sebelum dilakukan kultur darah telah mendapat antibiotik,
pertumbuhan kuman dalam media biakan terhambat dan
hasil mungkin negatif; 2). Volume darah yang kurang
(diperlukan kurang lebih 5 cc darah). Bila darah yang dibiak
terlalu sedikit hasil biakan bisa negatif Darah yang diambil
sebaiknya secara bedside langsung dimasukkan ke dalam
media cair empedu (oxgall) untuk pertumbuhan kuman; 3).
Riwayat vaksinasi. Vaksinasi di masa lampau menimbulkan
antibodi dalam darah pasien. Antibodi (aglutinin) ini dapat
menekan bakteremia hingga biakan darah dapat negatif;
4). Waktu pengambilan darah setelah minggu pertama,
pada saat aglutinin semakin meningkat.
PENATALAKSANAAN
Sampai saat ini trilogi penatalaksanaan demam tifoid,
adalah:
Istirahat dan perawatan, dengan tujuan mencegah
komplikasi dan mempercepat penyembuhan
Diet dan terapi penunjang (sfmtomatik dan suportif),
dengan tujuan m e n g e m b a l i k a n rasa nyaman dan
kesehatan pasien secara optimal.
Pemberian antimikroba, dengan tujuan menghentikan
dan mencegah penyebaran kuman
Istirahat dan perawatan. Tirah baring dan perawatan
profesional bertujuan untuk mencegah komplikasi. Tirah
baring dengan perawatan sepenuhnya di tempat seperti
makan, minum, mandi, buang air kecil, dan buang air besar
akan membantu dan mempercepat masa penyembuhan.
Dalam perawatan perlu sekali dijaga kebersihan tempat
tidur, pakaian, dan perlengkapan yang dipakai. Posisi
pasien perlu diawasi untuk mencegah dekubitus dan
pneumonia ortostatik serta higiene perorangan tetap
perlu diperhatikan dan dijaga.
Diet dan terapi penunjang. Diet merupakan hal yang
cukup penting dalam proses penyembuhan penyakit
DEMAM TIFOID
demam tifoid, karena makanan yang kurang akan
menurunkan keadaan umum dan gizi penderita akan
semakin turun dan proses penyembuhan akan menjadi
lama.
Di masa lampau penderita demam tifoid diberi diet
bubur saring, kemudian ditingkatkan menjadi bubur
kasar dan akhirnya diberikan nasi, yang perubahan
diet tersebut disesuaikan dengan tingkat kesembuhan
pasien. Pemberian bubur saring tersebut ditujukan untuk
menghindari komplikasi perdarahan saluran cerna atau
perforasi usus. Hal ini disebabkan ada pendapat bahwa
usus harus diistirahatkan. Beberapa peneliti menunjukkan
bahwa pemberian makan padat dini yaitu nasi dengan lauk
pauk rendah selulosa (menghindari sementara sayuran
yang berserat) dapat diberikan dengan aman pada pasien
demam tifoid.
Pemberian antimikroba. Obat-obat antimikroba yang
sering digunakan untuk mengobati demam tifoid adalah
sebagai berikut:
Kloramfenikol. Di Indonesia kloramfenikol masih
merupakan obat pilihan untuk mengobati demam
tifoid. Dosis yang diberikan adalah 4 x 500 mg per
hari dapat diberikan secara per oral atau intravena.
D i b e r i k a n s a m p a i d e n g a n 7 hari b e b a s p a n a s .
Penyuntikan intramuskular tidak dianjurkan oleh
karena hidrolisis ester ini tidak dapat diramalkan
dan tempat suntikan terasa nyeri. Dari pengalaman
penggunaan obat ini dapat menurunkan demam rata-
rata 7,2 hari. Penulis lain menyebutkan penurunan
demam dapat terjadi rata-rata setelah hari ke-5. Pada
penelitian yang dilakukan selama 2002 hingga 2008
oleh Moehario LH dkk didapatkan 90% kuman masih
memiliki kepekaan terhadap antibiotik ini.
Tiamfenikol. Dosis dan efektivitas tiamfenikol pada
demam tifoid hampir sama dengan kloramfenikol, akan
tetapi komplikasi hematologi seperti kemungkinan
terjadinya anemia aplastik lebih rendah dibandingkan
dengan kloramfenikol. Dosis tiamfenikol adalah 4 x
500 mg, demam rata-rata menurun pada hari ke-5
sampai ke-6.
Kotrimoksazol. Efektivitas obat ini dilaporkan hampir
sama d e n g a n k l o r a m f e n i k o l . Dosis untuk orang
dewasa adalah 2 x 2 tablet (1 tablet mengandung
sulfametoksazol 400 mg dan 80 mg trimetoprim)
diberikan selama 2 minggu.
Ampisilin dan amoksisilin. Kemampuan obat ini
untuk menurunkan demam lebih rendah dibandingkan
dengan kloramfenikol, dosis yang dianjurkan berkisar
antara 50-150 mg/kgBB dan digunakan selama 2
minggu.
• S e f a l o s p o r i n G e n e r a s i Ketiga. H i n g g a saat ini
golongan sefalosporin generasi ke-3 yang terbukti
553
efektif untuk demam tifoid adalah seftriakson, dosis
y a n g dianjurkan adalah antara 3-4 gram dalam
dekstrosa 100 cc diberikan selama Vi j a m perinfus
sekali sehari, diberikan selama 3 hingga 5 hari.
Fluorokuinolon.
Golongan Fluorokuinolon. Golongan ini beberapa
jenis bahan sediaan dan aturan pemberiannya :
Norfloksasin dosis 2 x 4 0 0 mg/hari selama 14 hari
Siprofloksasin dosis 2 x 500 mg/hari selama 6
hari
Ofloksasin dosis 2 x 400 mg/hari selama 7 hari
Pefloksasin dosis 400 mg/hari selama 7 hari
Fleroksasin dosis 400 mg/hari selama 7 hari
Levofloksasin dosis 1 x 500 mg/hari selama 5 hari
• Azitromisin. Azitromisin 2x500 mg menunjukkan
b a h w a p e n g g u n a a n obat ini j i k a d i b a n d i n g k a n
dengan fluorokuinolon, azitromisin secara signifikan
mengurangi kegagalan klinis dan durasi rawat inap,
t e r u t a m a j i k a penelitian m e n g i k u t s e r t a k a n pula
strain MDR (mu/f/ drug resistance) maupun NARST
{Nalidixic Acid Resistant S.typhi). Jika dibandingkan
dengan seftriakson, penggunaan azitromisin dapat
mengurangi angka relaps. Azitromisin mampu
menghasilkan konsentrasi dalam jaringan yang tinggi
walaupun konsentrasi dalam darah cenderung rendah.
Antibiotika akan terkonsentrasi di dalam sel, sehingga
antibiotika ini menjadi ideal untuk digunakan dalam
pengobatan infeksi oleh S. typhi yang merupakan
kuman intraselular. Keuntungan lain adalah azitromisin
tersedia dalam bentuk sediaan oral maupun suntikan
intravena.
Kombinasi Obat Antibiotika
Kombinasi 2 antibiotik atau lebih diindikasikan hanya pada
keadaan tertentu saja antara lain toksik tifoid, peritonitis
atau perforasi, serta syok septik, yang pernah terbukti
ditemukan 2 macam organisme dalam kultur darah selain
kuman Salmonella.
Kortikosteroid. Penggunaan steroid hanya diindikasikan
pada toksik tifoid atau demam tifoid yang mengalami syok
septik dengan deksametason dosis 3 x 5 mg.
Pengobatan D e m a m Tifoid pada Wanita Hamil
Kloramfenikol tidak dianjurkan pada trimester ke-3
kehamilan karena dikhawatirkan dapat terjadi partus
prematur, kematian fetus intrauterin, dan grey syndrome
pada neonatus. Tiamfenikol tidak dianjurkan digunakan
pada trimester pertama kehamilan karena kemungkinan
efek teratogenik terhadap fetus pada manusia belum dapat
disingkirkan. Demikian juga obat golongan fluorokuinolon
maupun kotrimoksazol tidak boleh digunakan untuk
mengobati demam tifoid. Obat yang dianjurkan adalah
ampisilin, amoksisilin, dan seftriakson.
554
TATA L A K S A N A KOMPLIKASI
Sebagai suatu penyakit sistennik maka hampir semua organ
tubuh dapat diserang dan berbagai komplikasi serius
dapat terjadi. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi
pada demam tifoid yaitu :
Komplikasi intestinal. Perdarahan, perforasi, ileus
paralitik, dan pankreatitis
Komplikasi ekstra-intestinal.
Komplikasi kardiovaskular: gagal sirkulasi perifer,
miokarditis, tromboflebitis.
Komplikasi darah: anemia hemolitik,
trombositopenia, KID, trombosis.
Komplikasi paru: pneumonia, empiema, pleuritis.
Komplikasi hepatobilier: hepatitis, kolesistitis.
komplikasi ginjal: glomerulonefritis, pielonefritis,
perinefritis.
komplikasi t u l a n g : o s t e o m i e l i t i s , periostitis,
spondilitis, artritis.
komplikasi neuropsikiatrik/tifoid toksik.
KOMPLIKASI INTESTINAL
P e r d a r a h a n Intestinal
Pada plak Peyeri usus yang terinfeksi dapat terbentuk
tukak/luka berbentuk lonjong dan memanjang terhadap
s u m b u u s u s . Bila luka m e n e m b u s l u m e n usus dan
mengenai pembuluh darah maka terjadi perdarahan.
Selanjutnya bila tukak menembus dinding usus maka
perforasi dapat terjadi. Selain karena faktor luka,
perdarahan j u g a dapat terjadi karena gangguan
koagulasi darah (KID) atau g a b u n g a n kedua faktor.
Sekitar 2 5 % penderita demam tifoid dapat mengalami
perdarahan minor yang tidak membutuhkan transfusi
darah. Perdarahan hebat dapat terjadi hingga penderita
mengalami syok. Secara klinis perdarahan akut darurat
bedah ditegakkan bila terdapat perdarahan sebanyak
5 ml/kgBB/jam dengan faktor hemostatis dalam batas
normal. Jika penanganan terlambat, mortalitas cukup
tinggi sekitar 10-32%, bahkan ada yang melaporkan
sampai 80%. Bila transfusi yang diberikan tidak dapat
mengimbangi perdarahan yang terjadi, maka tindakan
bedah perlu dipertimbangkan.
Perforasi Usus
Terjadi pada sekitar 3% dari penderita yang dirawat.
Biasanya timbul pada minggu ketiga namun dapat pula
terjadi pada minggu pertama. Selain gejala umum yang
biasa terjadi maka penderita d e m a m tifoid d e n g a n
perforasi mengeluh nyeri perut yang hebat terutama di
daerah kuadran kanan bawah yang kemudian menyebar
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
ke seluruh perut dan disertai dengan tanda-tanda ileus.
Bising usus melemah pada 50% penderita dan pekak hati
terkadang tidak ditemukan karena adanya udara bebas
di abdomen. Tanda-tanda perforasi lainnya adalah nadi
cepat, tekanan darah turun, dan bahkan dapat syok.
Leukositosis dengan pergeseran ke kiri dapat menyokong
adanya perforasi.
Bila pada gambaran foto polos abdomen (BNO/3
posisi) ditemukan udara pada rongga peritoneum atau
subdiafragma kanan, maka hal ini merupakan nilai yang
cukup menentukan terdapatnya perforasi usus pada
demam tifoid. Beberapa faktor yang dapat meningkatkan
kejadian adalah perforasi adalah umur (biasanya berumur
20-30 t a h u n ) , lama d e m a m , modalitas p e n g o b a t a n ,
beratnya penyakit, dan mobilitas penderita.
Antibiotik diberikan secara selektif bukan hanya untuk
mengobati kuman S. typhi tetapi juga untuk mengatasi
kuman yang bersifat fakultatif dan anaerobik. Umumnya
diberikan antibiotik spektrum luas dengan kombinasi
kloramfenikol dan ampisilin intravena. Untuk kontaminasi
usus dapat diberikan gentamisin/metronidazol. Cairan
harus diberikan dalam jumlah yang cukup serta penderita
dipuasakan dan dipasang nasogastric tube. Transfusi darah
dapat diberikan bila terdapat kehilangan darah akibat
perdarahan intestinal.
KOMPLIKASI EKSTRA-INTESTINAL
Komplikasi Hematologi
Komplikasi hematologik berupa trombositopenia,
hipofibrino-genemia, peningkatan prothrombin time,
peningkatan partial thromboplastin time, peningkatan
fibrin degradation products sampai koagulasi intravaskular
diseminata (KID) dapat ditemukan pada kebanyakan pasien
demam tifoid. Trombositopenia saja sering dijumpai, hal ini
mungkin terjadi karena menurunnya produksi trombosit di
sumsum tulang selama proses infeksi atau meningkatnya
destruksi trombosit di sistem retikuloendotelial. Obat-
obatan juga menyebabkan penurunan trombosit.
Penyebab KID pada demam tifoid belumlah jelas.
Hal-hal yang sering dikemukakan adalah endotoksin
mengaktifkan sistem koagulasi dan fibrinolisis. Pelepasan
kinin, p r o s t a g l a n d i n dan histamin menyebabkan
vasokonstriksi dan kerusakan endotel pembuluh darah
dan selanjutnya mengakibatkan perangsangan koagulasi;
)KID kompensata maupun dekompensata).
Bila terjadi KID d e k o m p e n s a t a d a p a t d i b e r i k a n
tranfusi darah, substitusi trombosit dan/atau faktor-faktor
koagulasi bahkan heparin, meskipun ada pula yang tidak
sependapat tentang manfaat pemberian heparin pada
demam tifoid.
DEMAM TIFOID
Hepatitis Tifosa
Pembengkakan hati ringan sampai sedang dijumpai pada
50% kasus dengan demam tifoid dan lebih banyak dijumpai
pada S. typhi daripada S. paratyphi. Untuk membedakan
apakah hepatitis ini oleh karena tifoid, virus, malaria, atau
amuba maka perlu diperhatikan kelainan fisik, parameter
laboratorium, dan bila perlu histopatologik hati. Pada
demam tifoid kenaikan enzim transaminase tidak relevan
dengan kenaikan serum bilirubin (untuk membedakan
dengan hepatitis oleh karena virus). Hepatitis tifosa
dapat terjadi pada pasien dengan malnutrisi dan sistem
imun yang kurang. Meskipun sangat jarang, komplikasi
hepatoensefalopati dapat terjadi.
Pankreatitis Tifosa
Merupakan komplikasi yang bisa dijumpai pada demam
tifoid. Pankreatitis sendiri dapat disebabkan oleh mediator
pro inflamasi, virus, bakteri, cacing, maupun zat-zat
farmakologik. Pemeriksaan enzim amilase dan lipase
serta ultrasonografi/CT-Scor? dapat membantu diagnosis
penyakit ini dengan akurat.
Penatalaksanaan pankreatitis tifosa sama seperti
penanganan pankreatitis pada umumnya; antibiotik yang
diberikan adalah antibiotik intravena seperti seftriakson
atau kuinolon.
Miokarditis
Miokarditis terjadi pada 1-5% penderita demam tifoid
sedangkan kelainan elektrokardiografi dapat terjadi pada
10-15% penderita. Pasien dengan miokarditis biasanya
tanpa gejala kardiovaskular atau dapat berupa keluhan
sakit dada, gagal jantung kongestif, aritmia, atau syok
kardiogenik. Sedangkan perikarditis sangat jarang terjadi.
Perubahan elektrokardiografi yang menetap disertai
aritmia mempunyai prognosis yang buruk. Kelainan ini
disebabkan kerusakan miokardium oleh kuman S.typhi
dan miokarditis sering sebagai penyebab kematian.
Biasanya dijumpai pada pasien yang sakit berat pada
infeksi keadaan akut.
Manifestasi Neuropsikiatrik/Toksik Tifoid
Manifestasi neuropsikiatrik dapat berupa delirium dengan
atau tanpa kejang, semi-koma atau koma, Parkinson rigidity/
transient parkinsonism, sindrom otak akut, mioklonus
generalisata, meningismus, skizofrenia sitotoksik, mania
akut, hipomania, ensefalomielitis, meningitis, polineuritis
perifer, sindrom Guillain-Barre, dan psikosis.
Gejala d e m a m tifoid diikuti suatu sindrom klinis
b e r u p a g a n g g u a n a t a u p e n u r u n a n k e s a d a r a n akut
(kesadaran berkabut, apatis, delirium, somnolen, sopor,
atau koma) dengan atau tanpa disertai kelainan neurologis
lainnya dan dalam pemeriksaan cairan otak masih dalam
batas normal. Sindrom klinis seperti ini oleh beberapa
555
peneliti disebut sebagai toksik tifoid, sedangkan penulis
lainnya menyebutnya dengan demam tifoid berat, demam
tifoid ensefalopati, atau demam tifoid dengan toksemia.
Semua kasus toksik tifoid, dianggap sebagai sebagai
d e m a m tifoid berat, langsung diberikan. Pengobatan
kombinasi kloramfenikol 4 x 500 mg ditambah ampisilin
4 x 1 gram dan deksametason 3 x 5 mg.
PENATALAKSANAAN PADA D E M A M TIFOID
(KARIER)
Kasus d e m a m tifoid karier m e r u p a k a n faktor risiko
terjadinya outbreak demam tifoid. Pada daerah endemik
dan hiperendemik penyandang kuman S. typhi ini jauh
lebih banyak serta sanitasi lingkungan dan sosial ekonomi
rendah semakin mempersulit usaha penanggulangannya.
A n g k a kejadian d e m a m tifoid di Indonesia sebesar
1000/100.000 populasi per tahun, insidens rata-rata 6 2 %
di Asia dan 3 5 % di Afrika dengan mortalitas rendah 2-5%
dan sekitar 3% menjadi kasus karier. Di antara demam
tifoid yang sembuh klinis, pada 20% di antaranya masih
ditemukan kuman S. fyp/)/setelah 2 bulan dan 10% masih
ditemukan pada bulan ke 3 serta 3% masih ditemukan
setelah satu t a h u n . Kasus karier m e n i n g k a t seiring
peningkatan umur dan adanya penyakit kandung empedu,
serta gangguan traktus urinarius.
Definisi d a n M a n i f e s t a s i T i f o i d Karier
Definisi tifoid karier adalah seseorang yang kotorannya
(feses atau urin) mengandung S. typhi setelah satu tahun
pasca-demam tifoid, tanpa disertai gejala klinis. Kasus
tifoid dengan kuman S. typhi masih dapat ditemukan di
feses atau urin selama 2-3 bulan disebut karier pasca-
penyembuhan. Pada penelitian di Jakarta dilaporkan
bahwa 1 6 , 1 8 % (N = 68) kasus d e m a m tifoid masih
didapatkan kuman S. typhi pada kultur fesesnya.
Tifoid karier tidak menimbulkan gejala klinis
(asimtomatik) dan 25% kasus menyangkal adanya riwayat
sakit d e m a m tifoid akut. Pada b e b e r a p a penelitian
dilaporkan pada tifoid karier sering disertai infeksi kronik
traktus urinarius serta terdapat peningkatan risiko terjadinya
k a r s i n o m a k a n d u n g e m p e d u , k a r s i n o m a kolorektal,
karsinoma pankreas, karsinoma paru, dan keganasan di
bagian organ atau jaringan lain. Peningkatan faktor risiko
tersebut berbeda bila dibandingkan dengan populasi pasca-
ledakan kasus luar biasa demam tifoid, hal ini diduga faktor
infeksi kronis sebagai faktor risiko terjadinya karsinoma dan
bukan akibat infeksi tifoid akut.
Proses patofisiologis dan patogenesis kasus tifoid
karier belum j e l a s . Mekanisme pertahanan tubuh
terhadap Salmonella typhi belum jelas. Imunitas selular
diduga punya peran sangat penting. Hal ini dibuktikan
556
bahwa pada penderita sickle cell disease dan systemic
lupus eritematosus (SLE) maupun penderita AIDS bila
terinfeksi Salmonella maka akan terjadi bakteremia yang
berat. Pada pemeriksaan inhibisi migrasi leukosit (LMI)
dilaporkan terdapat penurunan respons reaktivitas selular
terhadap Salmonella typhi, meskipun tidak ditemukan
penurunan imunitas selular dan h u m o r a l . Penelitian
lainnya menyatakan bahwa tidak ada perbedaan bermakna
pada sistem imunitas humoral dan selular serta respons
limfosit terhadap Salmonella typhi antara pengidap tifoid
dengan kontrol. Pemeriksaan respons imun berdasarkan
serologi antibodi IgG dan IgM terhadap S. typhi antara
tifoid karier dibanding tifoid akut tidak berbeda bermakna.
Diagnosis Demam Tifoid Karier
Ditegakkan atas dasar ditemukannya kuman Salmonella
typhi pada biakan feses atau pun urin pada seseorang
tanpa tanda klinis infeksi atau pada seseorang setelah
1 tahun pasca-demam tifoid. Dinyatakan bukan demam
tifoid karier bila setelah dilakukan biakan secara acak
serial minimal 6 kali pemeriksaan tidak ditemukan kuman
S. typhi.
Sarana lain untuk menegakkan diagnosis adalah
pemeriksaan serologi Vi, dilaporkan bahwa sensitivitas
7 5 % dan spesifisitas 9 2 % bila ditemukan kadar titer
antibodi Vi sebesar 160. Nolan CM dkk (1981) meneliti
tifoid karier beserta keluarganya, ditemukan titer 1:40
sampai 1:2560 pada 7 kasus biakan positif S. typhi
sedangkan pada 37 kasus dengan kultur S. typhi negatif
36 kasus tidak ditemukan antibodi Vi, 1 kasus dengan
antibodi Vi positif 1:10.
Penatalaksanaan Demam Tifoid Karier
Kesulitan eradikasi kasus karier berhubungan dengan ada
tidaknya batu empedu dan sikatrik kronik pada saluran
empedu. Kasus karier ini juga meningkat pada seseorang
yang terkena infeksi kronis saluran kencing, batu, striktur,
hidronefrosis, dan tuberkulosis maupun tumor di traktus
urinarius. Oleh karena itulah insidens tifoid karier meningkat
pada wanita maupun pada usia lanjut karena adanya faktor
tersebut di atas. Penatalaksanaan tifoid karier dibedakan
berdasarkan ada tidaknya penyulit yang dapat dilihat pada
tabel 1.
PENCEGAHAN DEMAM TIFOID
Pencegahan demam tifoid melalui gerakan nasional sangat
diperlukan karena akan berdampak cukup besar terhadap
penurunan kesakitan dan kematian akibat demam tifoid,
m e n u r u n k a n anggaran pengobatan pribadi m a u p u n
negara, mendatangkan devisa negara yang berasal dari
wisatawan mancanegara karena telah hilangnya predikat
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
Tabel 1. Pemberian Antibiotika pada Demam Tifoid
Karier
Tanpa Disertai Kasus Kolelitiasis
Pilihan regimen terapi selama 3 bulan
1. Ampisilin 100 mg/kgBB/hari + probenesid 30 mg/kg
BB/hari
2. Amoksisilin 100 mg/kgBB/hari + probenesid 30 mg/
kg BB/hari
3. Trimetropin-sulfametoksasol 2 tablet/2 kali/hah
Disertai Kasus Kolelitiasis
Kolesistektomi + regimen tersebut di atas selama 28 hari,
kesembuhan 80% atau kolesistektomi + salah satu regimen
terapi di bawah ini
1. Siprofloksasin 750 mg/2 kali/hari
2. Norfloksasin 400 mg/2 kali/hari
Disertai Infeksi Schistosoma Haematobium Pada Traktus
Urinarius
Pengobatan pada kasus ini harus dilakukan eradikasi S.
Haematobium
1. Prazikuantel 40 mg/kgBB dosis tunggal, atau
2. Metrifonat 7,5 10 mg/kgBB bila perlu diberikan 3 dosis,
interval 2 minggu. Setelah eradikasi S. Haematobium
tersebut baru diberikan regimen terapi untuk tifoid
karier seperti di atas.
negara endemik dan hiperendemik sehingga mereka
tidak takut lagi terserang tifoid saat berada di daerah
kunjungan wisata.
Preventif dan Kontrol Penularan
Tindakan preventif sebagai upaya pencegahan penularan
dan peledakan kasus luar biasa (KLB) d e m a m tifoid
mencakup banyak aspek, mulai dari segi kuman Salmonella
typhi sebagai agen penyakit dan faktor pejamu {host) serta
faktor lingkungan.
S e c a r a garis besar a d a 3 strategi pokok untuk
memutuskan transmisi tifoid, yaitu 1). Identifikasi dan
eradikasi Salmonella typhi baik pada kasus demam tifoid
maupun kasus karier tifoid, 2). Pencegahan transmisi
langsung dari pasien terinfeksi S. typhi akut maupun karier,
3). Proteksi pada orang yang berisiko terinfeksi.
Identifikasi dan eradikasi S. Typhi pada pasien demam
tifoid asimtomatik, karier, dan akut. Tindakan identifikasi
atau penyaringan pengidap kuman S. typhi ini cukup sulit
dan memerlukan biaya cukup besar baik ditinjau dari
pribadi maupun skala nasional. Cara pelaksanaannya
dapat secara aktif yaitu mendatangi sasaran maupun pasif
menunggu bila ada penerimaan pegawai di suatu instansi
atau swasta. Sasaran aktif lebih diutamakan pada populasi
tertentu seperti pengelola sarana makanan-minuman baik
tingkat usaha rumah tangga, restoran, hotel sampai pabrik
beserta distributornya. Sasaran lainnya adalah yang terkait
dengan pelayanan masyarakat, yaitu petugas kesehatan,
guru, petugas kebersihan, pengelola sarana umum lainya.
DEMAM TIFOID
Pencegahan transmisi langsung dari penderita terinfeksi
S. Typhi akut maupun karier. Kegiatan ini dilakukan di
rumah sakit, klinik maupun di rumah dan lingkungan sekitar
orang yang telah diketahui pengidap kuman S. typhi.
Proteksi pada orang yang berisiko tinggi tertular dan
terinfeksi. Sarana proteksi pada populasi ini dilakukan
dengan cara vaksinasi tifoid di daerah endemik maupun
hiperendemik. Sasaran vaksinasi tergantung daerahnya
endemis atau non-endemis, tingkat risiko tertularnya yaitu
berdasarkan tingkat hubungan perorangan dan jumlah
frekuensinya, serta golongan individu berisiko, yaitu
golongan imunokompromais maupun golongan rentan.
Tindakan preventif berdasarkan lokasi daerah, yaitu:
1. Daerah non-endemik. Tanpa ada kejadian outbreak
atau epidemi
2. Sanitasi air dan kebersihan lingkungan
3. Penyaringan pengelola pembuatan/distributor/
penjualan makanan-minuman
4. Pencarian dan pengobatan kasus demam tifoid karier
5. Bila ada kejadian epidemi tifoid
6. Pencarian dan eliminasi sumber penularan
7. Pemeriksaan air minum dan mandi-cuci-kakus
8. Penyuluhan higiene dan sanitasi pada populasi umum
daerah tersebut
9. Daerah endemik
10. Memasyarakatkan pengelolaan bahan makanan dan
minuman yang memenuhi standar prosedur kesehatan
(perebusan > 57°C, iodisasi, dan klorinisasi)
11. Pengunjung ke daerah ini harus minum air yang telah
melalui pendidihan, menjauhi makanan segar (sayur/
buah)
12. V a k s i n a s i s e c a r a m e n y e l u r u h pada m a s y a r a k a t
setempat maupun pengunjung
VAKSINASI
Vaksin pertama kali ditemukan tahun 1896 dan setelah
t a h u n 1960 e f e k t i v i t a s v a k s i n a s i t e l a h d i t e g a k k a n ,
keberhasilan proteksi sebesar 51-88% (WHO) dan sebesar
67% (Universitas Maryland) bila terpapar 105 bakteri tetapi
tidak mampu proteksi bila terpapar 107 bakteri.
Vaksinasi tifoid belum dianjurkan secara rutin di USA ,
demikian juga di daerah lain. Indikasi vaksinasi adalah bila
1). hendak mengunjungi daerah endemik, risiko terserang
demam tifoid semakin tinggi untuk daerah berkembang
(Amerika Latin, Asia, Afrika), 2). orang yang terpapar
dengan penderita demam tifoid karier, dan 3). petugas
laboratorium/mikrobiologi kesehatan.
Jenis Vaksin
Vaksin oral: -Ty21a
557
Vaksin parenteral: - ViCPS vaksin kapsul polisakarida.
Pemilihan Vaksin
Pada beberapa penelitian vaksin oral Ty21a yang diberikan
3 kali secara bermakna menurunkan 66% kasus infeksi
d e m a m tifoid selama 5 t a h u n , laporan lain sebesar
3 3 % selama 3 tahun. Usia sasaran vaksinasi berbeda
efektivitasnya, penurunan insidens sebanyak 5 3 % pada
anak > 10 tahun dan anak usia 5-9 th insidens turun 17%.
Vaksin parenteral n o n - a k t i f relatif lebih s e r i n g
menyebabkan efek samping serta tidak seefektif vaksin
jenis ViCPS maupun Ty21a oral. Jenis vaksin dan jadwal
pemberiannya, yang ada saat ini di Indonesia hanya ViCPS.
Indikasi V a k s i n a s i
Tindakan preventif berupa vaksinasi tifoid tergantung
pada faktor risiko yang ada, yaitu faktor individual atau
populasi:
Populasi: anak usia sekolah di daerah e n d e m i k ,
personil militer, petugas rumah sakit, laboratorium
kesehatan, industri makanan/minuman.
Individual: pengunjung/wisatawan ke daerah endemik,
orang yang kontak erat dengan tifoid karier.
Pada anak usia 2-5 tahun toleransi dan respons
imunologisnya sama denganorang dewasa.
Kontraindikasi Vaksinasi
Vaksin hidup oral Ty21 a secara teoritis dikontraindikasikan
pada seseorang yang alergi atau riwayat efek samping
berat, p e n u r u n a n i m u n i t a s , dan k e h a m i l a n (karena
sedikitnya data). Bila diberikan bersamaan dengan obat
anti-malaria (klorokuin, meflokuin) dianjurkan minimal
setelah 24 j a m pemberian obat baru dilakukan vaksinasi.
Dianjurkan tidak memberikan vaksinasi bersamaan dengan
obat sulfonamid atau antimikroba lainnya.
Efek S a m p i n g V a k s i n a s i
Pemberian vaksin Ty21a menimbulkan demam pada 0-5%,
kasus sakit kepala (0-5%), sedangkan pada ViCPS efek
samping lebih kecil (demam 0,25%; malaise 0,5%, sakit
kepala 1,5%, rash 5%, reaksi nyeri lokal 17%). Efek samping
terbesar pada vaksin parenteral adalah 6,7-24%, nyeri
kepala 9-10% dan reaksi lokal nyeri dan edema 3-35%
bahkan reaksi berat termasuk hipotensi, nyeri dada, dan
syok dilaporkan pernah terjadi meskipun sporadis dan
sangat jarang terjadi.
Efektivitas V a k s i n a s i
Serokonversi (peningkatan titer antibodi 4 kali) setelah
vaksinasi dengan ViCPS terjadi secara cepat yaitu sekitar
15 hari -3 minggu dan 9 0 % bertahan selama 3 tahun.
Kemampuan proteksi sebesar 77% pada daerah endemik
(Nepal) dan sebesar 60% untuk daerah hiperendemik.
558
REFERENSI
Bunin K V , Tokarenko L G , Kravtsov E G . Comparative evaluation
of the dynamics of physico<hemically different serum O -
and K-antibodies in typhoid and chronic typhoid carriers.
Abstract. Z h Mikrobiol Epidemiol Immunobiol 1981;(4):67-9.
Bradley D. Jones. S A L M O N E L L O S I S : Host Immune Responses
and Bacterial Virulence Determinants. Annu. Rev. Immunol.
1996.14:533-61.
Caygill C P , Braddick M, Hill MJ, Knowles R L , Sharp JC. The
association between typhoid carriage, typhoid infection and
subsequent cancer at a number of site. Eur J Cancer Prev
1995;4(2):187-93.
Caygill C P , Braddick M, Hill MJ, Sharp JC. Cancer mortality
in chronic typhoid a n d p a r a t y p h o i d carriers. Lancet
1994;343(8889):83-4.
Dham SK, Thompson R A . Humoral and cell-mediated immune
responses in chronic typhoid carriers. Clin Exp Immunol
1982;50(l):34-40.
D e p a r t e m e n K e s e h a t a n R I . D a t a s u r v e i l a n s tahun 1994.
Jakarta,1995 p43. Data surveilans tahun 1996. Ditjen P2M
Direktorat Epidemiologi dan I m u n i s a s i Subdirektorat
Surveilans. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 1996. p. 37.
Dutta U , Garg PK, Kumar R, Tandon RK. Typhoid carriers among
patients with gallstones are at increased risk for carcinoma of
the gallbladder. A m J Gastroenterol 2000;95(3):784-7.
Espersen F, Mogensen H H , Hoiby N, Hoj L, Greibe J, Rasmussen SN,
et al. Acta Pathol Micobiol Immunol Scand,1982;90(6):293-9.
Effa E E . Bukirwa H . Azitromycin for treating uncomplicated
typhoid and paratyphoid fever (enteric fever). Cochrane
Database of Systematic Review 2008, Issue 4 Art. No.:
CD006083. D O I : 10.1002/ 14651858.CD006083.pub2
Gasem M H , Smith H L , Nugroho N , Goris M A , Dolmans W M V .
Evaluation of a simple an rapid dipstick assay for diagnosis of
tvphoid fever in Indonesia. Journal of Medical Microbiology
2002; 51:173-7
Gopalakhrisnan V, Sekhar W Y , Soo E H , Vinsent R A , Devi S.
Typhoid fever in Kuala Lumpur and a comparative evaluation
of two commercial diagnostic kits for the detection of
antibodies to Salmonella typhi. Sing Med J 2002;43(7):354-8.
Homick RB. Typhoid fever. In: Hoeprick P, Jordan MC, Ronald AR,
editors. Infectious diseases, a treatise of infectious processes
5th ed. Philadelphia: JB Lippincott Co; 1994. p. 747-53.
Handoyo I. Diagnosis laboratorium demam tifoid. Jurnal Kimia
Klinik Indonesia 1996;7(3):117-22.
Hardi S, Soeharyo, Karnadi E. The diagnostic value of the Widal
test in typhoid fever patients. In: Typhoid fever: Profile,
diagnosis and treatment in the 1990. s. 1st I S A C International
Symposium. Acta Medica Indonesiana 1992:188-95.
Hoffman S L . Typhoid fever. In: Strickland GT,editor. H u n t e r ' s
tropical medicine. 7 th ed. Philadelphia: WB Saunders Co;
1991. p. 344-59.
Khosla SN. Severe Typhoid fever an appraisal of its profile. In: Nelwan
R H H , editor. Typhoid fever. Profile, diagnosis and treatment in
the 1990's. 1st ed. Jakarta: F K U I Press; 1992. p. 51-82.
L Sherwal, R K Dhamija, V S Randhawa, M Jais, A Kaintura, M
Kumar. A comparative study of typhidot and widal test
in Patients of typhoid fever. J Indian Academy of Clinical
Medicine 2004; 5(3): 244-6.
Lanata C F , Levine M M , Ristori C , Black R E , Jimenez L, Salcedo
M et al. V i serology in detection of chronic Salmonella Typhi
carriers in an endemic area. Lancet 1983;2(8347):441-3.
L i m PL, Tam F C H , Cheong Y M , Jegathesan M. One-step 2-minute
test to detect typhoid-specific antibodies based on particle
separation in tubes. Journal of C l i n i c a l Microbiology
1998;36(8):2271-8.
L i n FY, Becke JM, Groves C , L i m BP,Israel E, Becker E F . Et al.
Restaurant-associated outbreak of typhoid fever in Maryland:
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
identification of carrier facilitated by measurement of serum
Vi antibodies. J Clin Microbiol 1988;26(6):1194-7.
Mathai E, John TJ, Rani M, et al. Significance of salmonella typhi
bacteriuria. J Clin Mirobiol 1995;33(7):1791-2.
Misra S, Diaz PS, Rowley A H . Characteristics of typhoid fever in
children and adolescents in a major metropolitan area in the
United States. Clin Infect Dis 1997:924-98
Moehario L H , Enty, Kiranasari A. Susceptibility patterns of
Salmonella typhi and Salmonela paratyphi A to ciprofloxacin,
levofloxacin, chloramphenicol, tetracycline, ceftriaxone and
trimetropim-sulfametoxazole during 2002-2008 in Jakarta.
Dalam Nelwan R H H , et al. (editors). Absrtact book 10th
Jakarta Antimicrobial Update 2009, Jakarta: Division of
Tropical Medicine and Infectious Disease Internal Medicine
Departement. p. 98
Nelwan R H H . Sebuah studi deskriptif klinik mengenai diagnosis
dini demam Tifoid. Acta Medica Indonesia 1993;15:13-8.
Nelwan R H H . Pilihan antimikroba dalam tatalaksana demam
tifoid. Dalam Mansjoer A, Setiati S, Syam A F , Laksmi PW,
editor. Naskah Lengkap Pertemuan Ilmiah Tahunan Penyakit
Dalam 13. Jakarta: Pusat Penerbit Ilmu Penyakit Dalam F K U I ;
2008. p.118-23
Nazir H . Demam Tifoid, pola klinis dan pengidap pascapengobatan
di RS Persahabatan, Jakarta. Naskah lengkap laporan hasil
penelitian akhir PPDS Bagian Ilmu Penyakit Dalam, F K U I -
RSCM.1989.
Nolan C M , White P C , Feeley JC, et al. Vi serology in the detection
of typhoid carriers. Lancet 1981;1(8220 Pt l):583-5.
Olsen SJ et. all. Evaluation of rapid diagnostic tests for typhoid
fever. Journal of C l i n i c a l Microbiology, May 2004, p.
1885-1889.
Pohan H T , Suhendro. Gambaran klinis dan laboratoris demam
tifoid di Rumah Sakit Persahabatan Jakarta. In: Zulkarnain
I, editor. Demam tifoid peran mediator, diagnosis, dan
terapi. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;
2000. p. 8-21.
Pusponegoro A D , Syamsuhidayat. Relationship between biliary
stones and salmonella typhi carriage. In: Nelwan R H H , editor.
Typhoid fever. Profile, diagnosis and treatment in the 1990 s.
1st ed. Jakarta: F K U I Press; 1992. p. 113-7.
Sudarmono. Features of typhoid fever in Indonesia. In : Pang T,
Koch C L , Puthuchaery. Typhoid fever: strategies for the 90
S.selected papers from the first Asia-Pacific Symposium on
Typhoid Fever. Singapore; world scientific;1992. pll-16.
Simanjutak C H , Hofman S I , Punjabi N H , et al. Epidemiologi
demam tifoid di suatu daerah pedesaan di Paseh, Jawa Barat.
Cermin Dunia Kedokteran 1987; 45:16-8.
Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1995. Badan Penelitian
dan Pengembangan Kesehatan. Jakarta: D e p a r t e m e n
Kesehatan RI; 1997. p.104-5.
Takeuchi A. Electron microscope studies of experimental Salmonella
infection. I . Penetration into the intestinal epithelium by
Salmonella typhimurium. A m J Pathol.l967;50:109-36.
Thaver D , Zaidi A K M , Chirchley JA, Azmatullah A , Madni
SA, Bhutta Z A . Fluoroquinolones for treating typhoid and
paratyphoid fever (enteric fever). Cochrane Database of
Systematic Reviews 2008. Issue 4. Art. No.: CD004530. D O I :
10.1002/1461858.CD004530.pub3
World Health Organization. Background document: The diagnosis,
treatment and prevention of typhoid fever. 2003
Bhan MK, Bhal R. Bhatnagar, S typhoid fever and paratyphoid fever,
Lancet 2005:366:749-62
VoUaard A M , Ali S, Van Asten H A G H , Widjaja S, Visser L G .
Surjadi C , et al. Risk factor typhoid and paratyphoid fever
in Jakarta, J A M A 2004; 291:2607-15
Ditjen B U K Depkes R I . Profile Kesehatan Indonesia. Jakarta:
Kementerian Kesehatan RI; 2010. p. 41
 74
D E M A M KUNING
Primal Sudjana
PENDAHULUAN
Demam kuning {yellow fever) adalah suatu penyakit infeksi
akut yang disebabkan oleh virusye/Zow'/ever Kata "kuning"
diambil dari keadaan beberapa pasiennya yang menjadi
ikterik. Penyakit ini pertama kali dikenal saat terjadi wabah
pada tahun 1648 di daerah yang dinamakan Dunia Baru.
Virus yellow fever diyakini berasal dari Afrika dan
menyebar ke Dunia Baru melalui kapal-kapal dagang
pengangkut budak belian. Vektor penyakit ini adalah
nyamuk Aedes aegypti.
Pada abad ke-18 dan abad ke-19 terjadi wabah
epidemi di Europa dan meluas mencapai daerah pantai,
pelabuhan, sampai ke Swansea, Wales,dan di Amerika
Utara dari New Orleans sampai ke Boston dan St Louis.
Epidemi di Philadelphia yang terjadi pada tahun 1793
dijelaskan secara rinci oleh Benjamin Rush yang selamat
dari serangan wabah ini. Di Amerika Serikat wabah ye//ow
fei^er terakhir dilaporkan di New Orleans dan delta sungai
Mississippi pada tahun 1905.
Seorang dokter di Havana, Kuba bernama Carlos
Findlay pada tahun 1881 meyakini bahwa penyakit ini
disebarkan oleh nyamuk, dan kebenaran keyakinannya itu
dibuktikan dokter tentara Amerika Serikat bernama Walter
Reed. Penemuan ini memungkinkan usaha pencegahan
melalui p e n g o n t r o l a n n y a m u k , dan d i b u k t i k a n saat
pembangunan terusan Panama. Isolasi virus YF baru dapat
dilakukan pada tahun 1928.
EPIDEMIOLOGI
Yellow /(sv^er ditemukan di hutan tropis Afrika dan Amerika
Selatan, sampai awal abad ini menyebabkan epidemi yang
luas di Karibia dan daerah subtropis Amerika Utara sampai
ke Baltimore dan Philadelphia.
559
^YELLOWFEVER)
Di Afrika terdapat sebanyak 33 negara dengan jumlah
penduduk 508 juta jiwa berada di daerah endemi ye//ow
fever. Daerah ini terletak antara 15° Lintang Utara (LU)
sampai 10° Lintang Selatan (LS). Di benua Amerika, penyakit
ini endemik di 9 negara di Amerika Selatan dan beberapa
di Kepulauan Karibia. Negara yang paling berisiko antara
lain Bolivia, Brazil, Colombia, Ekuador dan Peru.
Setiap tahunnya diperkirakan sekitar 200.000 kasus
yellow fever d e n g a n 30.000 d i a n t a r a n y a m e n i n g g a l
dunia. Kasus impor ditemukan di negara-negara yang
sebenarnya bebas fellow fever, Di Asia belum pernah
dilaporkan adanya kasusye//o^v/ever, tetapi tetap berisiko
karena primata yang sesuai dan nyamuk sebagai vektor
ditemukan secara luas.
Wabah masih terjadi sampai dengan tahun 2003
terutama di beberapa negara Afrika Barat seperti Burkina
Faso, Ghana, Liberia, Guinea, dan Pantai Gading dan Brazil.
Sampai saat ini beberapa kasus masih terus dilaporkan.
ETIOLOGI
Virus yellow fever t e r m a s u k genus Flavivlrus, famili
Flavivlridae. Virus ini suatu virus RNA untai tunggal, dan
positive sense. Virionnya berbentuk sferis dan memiliki
pembungkus (envelope), berukuran antara 35 - 45 nm, dan
genomnya terdiri atas 10.862 nukleotida. Pembungkus dua
lapis lipid (lipid bilayer envelope) ini mengandung protein
matriks (M) dan protein pembungkus (E). Memiliki j u g a
tiga protein struktur C, M dan E) serta beberapa protein
nonstruktur NS).
Virus ini dapat diinaktivasi dengan kloroform, ether
dan sinar ultraviolet sedangkan pada suhu 4°C tahan
satu bulan dan dalam keadaan beku kering dapat tahan
bertahun-tahun. Terdapat perbedaan genotipe antara
isolat yang diperoleh dari Afrika dan Amerika Selatan. Ada

dua genotipe yang bersirkulasi di Afrika dan satu atau dua
di Amerika Selatan.
PENULARAN
Hospes utama virus yellow fever adalah primata seperti
monyet dan chimpanse yang hidup dihutan-hutan. Di
Afrika vektor utamanya adalah nyamuk Aedes seperti
Aedes aegypti, Ae. africanus, Ae. opok, Ae.lLuteocephalus,
Ae. furcifer dan Ae.tTaylori. Sedangkan di Amerika terutama
ditularkan oleh Aedes aegypti dan Haemagogus.
Dikenal ada tiga siklus penularan yaitu tipe demam
kuning hutan {jungle yellow fever), tipe demam kuning
urban {urban yellow fever) dan sylvatic yellow fever. Tipe
silvatik hanya ditemukan di padang savanna Afrika.
Di Amerika siklus jungle yellow fever 6'\Xu\arkau antar
kera oleh nyamuk genus Haemogogus dan Sabethes,
sedangkan penularan di perkotaan oleh Aedes aegypti.
Siklus kera-nyamuk-kera di hutan Afrika dilakukan
oleh nyamuk Ae africanus, sedangkan sylvatic yellow fever
dilakukan oleh beberapa spesies/Aec/es seperti >4e.s/mpsorj/
yang menularkan whus yellow fever dan kera ke manusia.
Di Afrika siklus urban dipertahankan oleh Ae.aegypti.
Lamanya siklus intrinsik pada nyamuk adalah 4 hari
pada suhu 37°Cdan 18 hari pada suhu 18°C. Nyamuk tetap
infektif selama kira-kira 2- 4 bulan. Telah diperlihatkan
kemungkinan adanya penularan transovarial
PATOFISIOLOGi DAN PATOLOGI
Virus memasuki sel secara endositosis melalui reseptor
yang sesuai. Sintesis RNA virus terjadi di sitoplasma,
sedangkan protein virus bisa ditemukan di retikulum
e n d o p l a s m a . V i r i o n m e n j a d i m a t a n g di r e t i k u l u m
e n d o p l a s m a s e b e l u m k e m u d i a n disekresi ke d a l a m
darah. Pada saat awal, proses ini terjadi di sel retikulo
endotelial di limfonodi, sumsum tulang, limpa dan sel
Kupffer, selanjutnya terjadi viremia kemudian menyebar
ke seluruh organ.
Sel hati mengalami degenerasi, ditemukan daerah
nekrosis sentral, badan Councilman dan perlemakan.
Kerusakan pada hati ini secara klinis ditandai dengan
t i m b u l n y a i k t e r u s . Ginjal m e m b e s a r dan b e n g k a k .
G l o m e r u l u s ginjal m e n u n j u k k a n a d a n y a proliferasi
mesangial dan edema endotel kapiler. Degenerasi dan
nekrosis sel m i o k a r d i u m s e r t a g a n g g u a n k o n d u k s i
dapat ditemui dan antigen virus dapat dideteksi dari sel
miokardium.
Respons selular dan humoral dapat terjadi dan
bertanggung jawab untuk mengeliminasi virus dari tubuh.
Viremia menghilang setelah 5 hari.
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
Organ lain dapat terkena seperti kelenjar adrenal, sel
otak dan pada epidemi di Sudan dan Ethiopia di tahun
1960 banyak ditemukan kasus meningoensefalitis. Pada
kasus berat dapat disertai diatesis hemoragik. Perdarahan
berat dapat terjadi di saluran cerna, paru, limpa, hati dan
ginjal. Kematian terjadi sebagai akibat dari kerusakan
hati dan atau ginjal. Pada pasien yang sembuh jaringan
yang hilang langsung mengalami regenerasi dan terjadi
hipertrofi pada sel yang bertahan hidup.
G A M B A R A N KLINIS
Yellow Fever klasik merupakan penyakit bifasik, ada 3
stadium yaitu: infeksi, remisi dan intoksikasi. Gambaran
klinisnya bisa berupa infeksi subklinis, infeksi mirip
influenza atau pada 15-25% kasus dapat terjadi fulminan
dan menyebabkan kematian dalam beberapa hari.
Setelah masa inkubasi selama 3-6 hari timbul demam
secara mendadak dan menggigil diikuti dengan sakit
kepala, sakit punggung, mialgia, nausea dan muntah. Bisa
juga dijumpai muka dan konyungtiva merah, tanda faget
dan bradikardi relatif.
Setelah 3-4 hari, gejala dan d e m a m menghilang
s e l a m a b e b e r a p a j a m s a m p a i satu atau 2 hari dan
hanya berulang pada pasien yang berkembang menjadi
intoksikasi fulminan.
Tipe demam adalah bifasik (dromedaris). Ease demam
pertama berhubungan dengan fase akut penyakit dan
disertai bradikardi relatif Selanjutnya demam menurun
yang berhubungan dengan fase remisi serta meningkat
lagi dan penyakit memberat pada fase intoksikasi.
Penyakit b e r k e m b a n g menjadi d e m a m berdarah
multisistem ditandai dengan badan menjadi kuning
(sesuai nama penyakit ini), disfungsi renal dan manifestasi
perdarahan yang dapat menyebabkan hipotensi bahkan
terjadi renjatan yang fatal. Perdarahan mukosa, perdarahan
pada luka bekasjarum suntik, perdarahan gastrointestinal
hebat dapat terjadi sebagai akibat penurunan sintesis
faktor pembekuan oleh sel hati, disfungsi platelet dan
koagulasi intravaskular diseminata (KID).
Oliguri dan azotemia terjadi akibat adanya muntah
dan ekstravasasi cairan. Adanya oliguri dan peningkatan
kreatinin mungkin disebabkan oleh nefritis glomerulus
primer dan nefritis intersisialis, selanjutnya bisa diikuti
oleh tubular nekrosis akut sebagai akibat dari hipotensi.
Miokarditis yang terjadi dapat diketahui dengan
pemeriksaan EKG. Adanya gejala enselofati terjadi akibat
adanya edema serebri yang berhubungan dengan dengan
gagal hati dan ginjal. Infeksi sekunder karena bakteri
seperti bakteriemi dan pneumonia sering terjadi dan
menyebabkan kematian.
A n g k a kematian sekitar 5-10%, sedangkan pada
DEMAM KUNING {YELLOW FEVER)
pasien y a n g m e n g a l a m i s t a d i u m intoksikasi a n g k a
kematian lebih tinggi yaitu mencapai 20-50%.
DIAGNOSIS LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan lekopeni,
trombositopenia, mungkin ditemukan kenaikan hematokrit,
waktu protrombin yang m e m a n j a n g , bila terjadi KID
ditemukan kelainan pada fibrinogen dan produk degradasi
fibrinogen. Enzim transaminase, fosfatase alkali, gamma-
glutamyl transferase, bilirubin direk dan indirek, BUN dan
kreatinin meningkat kadarnya.
Kenaikan yang bermakna dari transaminase dan
bilirubin pada stadium awal penyakit merupakan petanda
akan buruknya penyakit.
Pada kasus dengan ensefalopati dan edema otak,
didapatkan peningkatan protein tanpa pleositosis pada
cairan serebrospinal.
Pemeriksaan serologi pada kondisi akut dan
konvalesens menunjukkan peningkatan titer antibodi 4
kali atau lebih melalui pemeriksaan inhibisi hemaglutinasi,
fiksasi komplemen atau antibodi netralisasi.
Pemeriksaan dengan capture enzyme immunoassay
dapat memeriksa titer IgM spesifik. IgM mulai terdeteksi
pada hari 7-10 infeksi. Pada keadaan epidemi, diagnosis
definitif perlu ditegakkan secara cepat untuk pengontrolan
penyakit. Deteksi antigen virus dan Reaksi Polimerase
Berantai pada serum akut sangat membantu.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding pada kasus ringan antara lain malaria,
atau infeksi Dengue.
Kasus berat harus di diagnosis banding dengan
leptospirosis, demam tifoid, hepatitis viral akut dan demam
berdarah viral lainnya seperti Ebola, Lassa, Marburg, demam
berdarah Congo-Crimea, DHF, dan demam Rift Valley
PENGOBATAN
Tidak ada pengobatan yang spesifik. Terapi dengan
ribavirin pada binatang percobaan ternyata tidak efektif
Terapi suportif ditujukan langsung untuk mengoreksi
kehilangan cairan dan dan mempertahankan stabilitas
hemodinamik. Penanganan dan pencegahan hipoglikemi,
diberikan antagonis atau inhibitor pompa proton (PPI)
bisa dilakukan. Pemberian vitamin K dan Fresh Frozen
Plasma (FFP) disarankan untuk menangani gangguan
koagulasi. Bila terjadi gagal ginjal akut maka dialisis dapat
dipertimbangkan.
561
KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin terjadi antara lain gagal hati,
gagal ginjal akut, edema paru, miokarditis, ensefalitis.
Perdarahan, KID sampai syok hingga kematian.
PENCEGAHAN
P e n c e g a h a n dapat d i l a k u k a n d e n g a n p e n g o n t r o l a n
vektor, mencegah gigitan nyamuk dengan tidur memakai
kelambu, mosquito repellents pada kulit dan pakaian j u g a
dianjurkan.
Vaksinasi dengan virus yang dilemahkan (live
attenuated) 17D sangat efektif. Strain Asibi dipakai
sebagai bahan vaksin ini. Karena diproduksi dengan
mempergunakan embrio ayam maka mereka yang alergi
terhadap telur tidak boleh divaksinasi. Beberapa negara
mewajibkan pelancong untuk divaksinasi yellow fever
sebelum berkunjung ke daerah endemis, dan revaksinasi
dianjurka setiap 10 t a h u n , walaupun antibodi dapat
bertahan sampai 40 tahun.
REFERENSI
Gantz N M , Brown RB, Berk S L , Myers JW : Manual of Clinical
Problems in Infectious Disease, fifth edition, Philadelphia:
Lippincott Williams Wilkins; 2006.
Gill G V , Beeching NJ: Lecture Notes on Tropical Medicine, fifth
edition, Blackwell Publishing, Maiden, 2004.
Mien A Rifai dan Ermitati, penyunting: Glosarium Biologi,
Pusat Pembinaan dan Pengembangan Bahasa Departemen
Pendidikan dan Kebudayaan, 1993.
Reeder G D , Woodward T E : Yellow Fever, available at http://
www.emedicine. com/emerg/topic645.htm.
Tsai T F , V a u g h n D W , Solomon T: Flaviviruses (Yellow
Fever, Dengue, Dengue Haemorrhagic Fever, Japanese
encephalitis, West Nile Encephalitis, St Loius encephalitis,Tick-
bome encephalitis), In: Mandell G L , Bennett JE, Dolin R,
editors, Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and
Practice of Infectious Diseases, sixth edition. Philadelphia:
Elsevier; 2005.p. 1926-50.
Tsai TF: Yellow Fever Virus, In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow
NR: Infectious Diseases, third edition, Philadelphia:Lippincott
Williams Wilkins; 2004.p. 2109-12.
World Health Organization : Yellow Fever ; http://www.who.
int/ mediacentre / factsheets/ fslOO/ en/ print.html.
World Health Organization: Yellow Fever, The Immunological
.Basis for Immunization Series, Modul 8, Geneva
 75
AMEBIASIS
Eddy Soewandojo Soewondo
PENDAHULUAN
Amebiasis (disentri ameba, enteritis ameba, kolitis ameba)
adalah penyakit infeksi usus besar yang disebabkan
oleh parasit usus Entamoeba histolytica. Penyakit ini
tersebar hampir di seluruh dunia terutama di negara
sedang berkembang yang berada di daerah tropis. Hal ini
disebabkan karena faktor kepadatan penduduk, higiene
individu, dan sanitasi lingkungan hidup serta kondisi sosial
ekonomi dan kultural yang menunjang.
Sekitar 90% infeksi asimtomatik, sementara sekitar
10% lainnya menimbulkan berbagai sindrom klinis, mulai
dari disentri sampai abses hati atau organ lain.
EPIDEMIOLOGI
Penyakit ini ditularkan secara fekal oral baik secara
langsung (melalui tangan) maupun tidak langsung (melalui
air minum atau makanan yang tercemar). Sebagai sumber
penularan adalah tinja yang mengandung kista amuba
yang berasal dari carrier (cyst passer). Laju infeksi yang
tinggi didapatkan di tempat-tempat penampungan anak
cacat atau pengungsi dan di negara-negara sedang
berkembang dengan sanitasi lingkungan hidup yang
buruk. Di negara beriklim tropis lebih banyak didapatkan
strain patogen dibandingkan di negara maju yang beriklim
sedang. Oleh karena itu di negara sudah maju banyak
dijumpai penderita asimtomatik, sementara di negara
sedang berkembang yang beriklim tropis banyak dijumpai
pasien yang simtomatik. Kemungkinan faktor diet rendah
protein, di samping perbedaan strain ameba, memegang
peran. Di negara yang sudah maju misalnya Amerika Serikat
prevalensi amebiasis berkisar antara 1-5%. Walaupun
selama tiga dekade terakhir insidensnya menurun, akan
tetapi penyakit ini masih tetap ada, terutama di daerah
atau di tempat-tempat dengan keadaan sanitasi yang
562
buruk, misalnya di tempat perawatan pasien cacat mental
serta tempat penampungan Indian dan imigran.
Di Indonesia, laporan mengenai insidens amebiasis
sampai saat ini masih belum ada. Akan tetapi berdasarkan
laporan mengenai abses hati ameba pada beberapa rumah
sakit besar, dapat diperkirakan insidensnya cukup tinggi.
Penularan dapat terjadi lewat beberapa cara, misalnya:
pencemaran air minum, pupuk kotoran manusia, juru
masak (food handlers), vektor lalat dan kecoak, serta
kontak langsung seksual oral-anal pada homoseksual.
Penyakit ini cenderung endemik, jarang menimbulkan
epidemi. Epidemi sering terjadi lewat air minum yang
tercemar.
Sekitar 10% populasi hidup terinfeksi entamoeba,
kebanyakan oleh entamoeba dispar (f. Dispar) yang
non infeksius. Perbedaan dan persamaan sifat antara
E.histolytica dan E. Dispar dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1. Persamaan dan Perbedaan Sifat E.histolytica
dan E. dispar
Persamaan
1. Kedua spesies dibedakan lewat adanya infeksi kista
(cyste)
2. Kista dari kedua spesies tersebut secara morfologi
sama (identik)
3. Kedua spesies ini mengkolonisasi intestinal luar
Perbedaan
1. Hanya E. histolytica yang dapat mengakibatkan
penyakit
2. Hanya infeksi £ histolytica yang menunjukkan serologi
ameba positif
3. Kedua spesies mempunyai perbedaan sekuensi mRNA.
4. Kedua spesies mempunyai perbedaan antigen permukaan
dengan masker isoantigen
5. Sal/SalNAC lectin dapat dipakai untuk membedakan
kedua spesies dalam stool ELISA.
6. E. dispar tidak mempunyai kapasitas menyebabkan
penyakit infeksi.
AMEBIASIS 563

ETIOLOGI
end
E. histolytica merupakan protozoa usus, sering hidup
sebagai mikroorganisme komensal (apatogen) di usus
besar manusia. Apabila kondisi mengijinkan dapat berubah
menjadi patogen dengan cara membentuk koloni di
dinding usus dan menembus dinding usus sehingga
menimbulkan ulserasi. Siklus hidup ameba ada 2 macam
bentuk, yaitu bentuk trofozoit yang dapat bergerak dan
bentuk kista. Bentuk trofozoit ada 2 macam, trofozoit
komensal (<10 mm) dan trofozoit patogen (>10 mm).
Trofozoit komensal dapat dijumpai di lumen usus
t a n p a m e n y e b a b k a n g e j a l a p e n y a k i t . Bila p a s i e n
mengalami diare, maka trofozoit akan keluar bersama
tinja. Pada pemeriksaan tinja di bawah mikroskop tampak
trofozoit bergerak aktif dengan pseudopodinya dan
dibatasi oleh ektoplasma yang terang seperti kaca. Di C D E

dalamnya ada endoplasma yang berbentuk butir-butir

Gambar 1. Skematis £ histolytica (pembesaran 2000 X)
kecil dan sebuah inti di dalamnya. Sementara trofozoit
patogen yang dapat dijumpai di lumen dan dinding usus A: trofozoit mengandung eritrosit c chromatoid bodies
(intraintestinal) maupun di luar usus (ekstraintestinal), B: Ameba bentuk pre kista ect ectoplasma
C : Kista muda berinti satu end endoplasma
mengakibatkan gejala disentri. Diameternya lebih besar
d. Kista berinti dua g glycogen vacuola
dari trofozoit komensal (sampai 50 mm) dan mengandung E: Kista dewasa berinti empat k Karyosoma
beberapa eritrosit di dalamnya, karena trofozoit ini sering n nukleus/inti
menelan eritrosit (haematophagous trophozoite). Bentuk rb.c Sel darah merah
trofozoit ini bertanggung jawab terhadap timbulnya gejala Dikutip dari textbook of Clinical Parasitology 2nd ed. New York:
penyakit namun cepat mati apabila berada di luar tubuh appleton-Century-Crogts. 1952
manusia.
Bentuk kista ada 2 macam yaitu kista muda dan belum banyak diketahui dengan pasti perannya. Beberapa
kista dewasa. Kista muda berinti satu mengandung satu sarjana meragukan adanya peran tersebut, karena di
gelembung glikogen dan badan-badan kromatoid yang daerah endemik banyak terjadi infeksi berulang, dan
berbentuk batang berujung tumpul. Kista dewasa berinti morbiditas serta mortalitasnya meningkat sesuai dengan
empat. Kista hanya terbentuk dan dijumpai di dalam lumen bertambahnya usia. Pendapat tersebut kurang tepat karena
usus, tidak dapat terbentuk di luar tubuh dan tidak dapat telah terbukti bahwa ulkus ameba dapat kambuh kembali
dijumpai di dalam dinding usus atau di jaringan tubuh di apabila pasien menerima tindakan yang menurunkan daya
luar usus (Gambar 1). tahan tubuh, misalnya splenektomi, radiasi, obat-obat
Bentuk kista bertanggung jawab terhadap penularan imunosupresif dan kortikosteroid.
penyakit, dapat hidup lama di luar tubuh manusia, tahan Berdasarkan penyelidikan pada binatang dan manusia
terhadap asam lambung, dan kadar klor standard di dapat dibuktikan bahwa E. histolytica dapat merangsang
dalam sistem air minum. Diduga faktor kekeringan akibat t e r b e n t u k n y a imunitas humoral dan selular. In vivo,
penyerapan air sepanjang usus besar, menyebabkan imunitas humoral mampu membinasakan ameba, tetapi
trofozoit b e r u b a h menjadi kista. f. histolytica oleh in vitro tidak. Belum diketahui apa sebabnya keadaan
beberapa penulis dibagi menjadi dua ras yaitu ras besar tersebut dapat terjadi. Tampaknya imunitas yang terbentuk
dan ras kecil, bergantung pada apakah dapat membentuk tidak sempurna dan hanya dapat mengurangi beratnya
kista berdiameter lebih besar atau lebih kecil dari 10 mm. penyakit, tidak dapat mencegah terjadinya penyakit.
Strain kecil ternyata tidak patogen terhadap manusia, dan Diduga imunitas selular lebih besar perannya daripada
dinyatakan sebagai spesies tersendiri yaitu E. hartmanni. imunitas humoral. Antibodi di dalam serum (terutama klas
Dengan teknik elektroforesis, enzim yang dikandung IgG) terutama berperan dalam uji serologik.
trofozoit dapat diketahui. Pola enzim dapat menunjukkan
patogenitas ameba (zymodeme). Ameba yang didapat dari
pasien dengan gejala penyakit yang invasif menunjukkan PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI
pola zymodeme.
Imunitas terhadap ameba sampai saat ini masih Trofozoit y a n g m u l a - m u l a hidup sebagai k o m e n s a l
564
di dalam lumen usus besar, dapat berubah menjadi
patogen, menembus mukosa usus dan menimbulkan
ulkus. Faktor yang menyebabkan perubahan sifat trofozoit
tersebut sampai saat ini masih belum diketahui dengan
pasti. Diduga baik faktor kerentanan tubuh pasien, sifat
keganasan (virulensi) ameba, maupun lingkungannya
mempunyai peran. Faktor-faktor yang dapat menurunkan
kerentanan tubuh misalnya k e h a m i l a n , kurang gizi,
p e n y a k i t k e g a n a s a n , o b a t - o b a t i m u n o s u p r e s i f , dan
kortikosteroid. Sifat keganasan ameba ditentukan oleh
strainnya. Strain ameba di daerah tropis ternyata lebih
ganas daripada strain di daerah sedang. Akan tetapi sifat
keganasan tersebut tidak stabil, dapat berubah apabila
k e a d a a n l i n g k u n g a n m e n g i z i n k a n . B e b e r a p a faktor
lingkungan yang diduga berpengaruh, misalnya suasana
anaerob dan asam (pH 0,6 - 6,5), adanya bakteri, virus
dan diet tinggi kolesterol, tinggi karbohidrat, dan rendah
protein. Ameba yang ganas dapat memproduksi enzim
fosfoglukomutase dan lisozim yang dapat mengakibatkan
kerusakan dan nekrosisjaringan dinding usus. Bentuk ulkus
ameba sangat khas yaitu di lapisan mukosa berbentuk
kecil, tetapi di lapisan submukosa dan muskularis melebar
( m e n g g a u n g ) . Akibatnya terjadi ulkus di permukaan
mukosa usus menonjol dan hanya terjadi reaksi radang
yang minimal. Mukosa usus antara ulkus-ulkus tampak
normal. Gambaran ini sangat berbeda dengan disentri
basiler, di mana mukosa usus antara ulkus meradang.
Pada pemeriksaan mikroskopik eksudat ulkus. tampak sel
leukosit dalam jumlah banyak, akan tetapi lebih sedikit jika
dibandingkan dengan disentri basiler. Tampak pula kristal
Charcot Leyden dan kadang-kadang ditemukan trofozoit.
Ulkus y a n g terjadi dapat m e n i m b u l k a n p e r d a r a h a n
dan apabila menembus lapisan muskular akan terjadi
perforasi dan peritonitis. Ulkus dapat terjadi di semua
bagian usus besar, tetapi berdasarkan frekuensi dan urut-
urutan tempatnya adalah sekum, kolon asenden, rektum,
sigmoid, apendiks, dan ileum terminalis. Infeksi kronik
dapat menimbulkan reak-si terbentuknya massa jaringan
granulasi yang disebut ameboma, yang sering terjadi di
daerah sekum dan sigmoid. Dari ulkus di dalam dinding
usus besar, ameba dapat mengadakan "metastasis" ke
hati lewat cabang vena porta dan menimbulkan abses
hati. Embolisasi lewat pembuluh darah atau pembuluh
getah bening dapat pula terjadi ke paru, otak, atau limpa,
dan menimbulkan abses di sana, akan tetapi peristiwa ini
jarang terjadi.
KLASIFIKASI
Berdasarkan berat ringannya gejala yang ditimbulkan
maka amebiasis dapat dibagi menjadi: carrier {cyst passer),
amebiasis intestinal ringan (disentri ameba ringan),
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
amebiasis intestinal sedang (disentri ameba sedang),
disentri ameba berat, disentri ameba kronik.
MANIFESTASI KLINIS
Carrier {Cyst Passer)
Pasien tidak menunjukkan gejala klinis sama sekali. Hal ini
disebabkan karena ameba yang berada di dalam lumen
usus besar, tidak mengadakan invasi ke dinding usus.
Amebiasis Intestinal Ringan (Disentri Ameba
Ringan)
Timbulnya penyakit (onset penyakit) perlahan-lahan.
Penderita biasanya mengeluh perut kembung, kadang-
kadang nyeri perut ringan yang bersifat kejang. Dapat
timbul diare ringan, 4-5 kali sehari, dengan tinja berbau
busuk. Kadang-kadang tinja bercampur darah dan lendir.
Sedikit nyeri tekan di daerah sigmoid. Jarang nyeri di
daerah epigastrium yang mirip ulkus peptik. Keadaan
tersebut bergantung pada lokasi ulkusnya. Keadaan umum
pasien biasanya baik, tanpa atau disertai demam ringan
(subfebril). Kadang-kadang terdapat hepatomegali yang
tidak atau sedikit nyeri tekan.
Amebiasis Intestinal Sedang (Disentri Ameba
Sedang)
Keluhan pasien dan gejala klinis lebih berat dibanding
disentri ringan, tetapi pasien masih mampu melakukan
aktivitas sehari-hari, tinja disertai darah dan lendir. Pasien
mengeluh perut kram, demam dan lemah badan, disertai
hepatomegali yang nyeri ringan.
Disentri A m e b a Berat
Keluhan dan gejala klinis lebih hebat lagi. Penderita
mengalami diare disertai darah yang banyak, lebih dari
15 kali sehari. Demam tinggi (40°C - 40,5°C), disertai mual
dan anemia. Pada saat ini tidak dianjurkan melakukan
pemeriksaan sigmoidoskopi karena dapat mengakibatkan
perforasi usus.
Disentri A m e b a K r o n i k
Gejalanya menyerupai disentri ameba ringan, serangan-
serangan diare diselingi dengan periode normal atau
tanpa gejala. Keadaan ini dapat berjalan berbulan-bulan
sampai bertahun-tahun. Pasien biasanya menunjukkan
gejala neurastenia. Serangan diare biasanya terjadi karena
kelelahan, demam atau makanan yang sukar dicerna.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan tinja merupakan pemeriksaan laboratorium
AMEBIASIS
yang sangat penting. Pada disentri ameba biasanya
tinja berbau busuk, bercampur darah dan lendir. Untuk
p e m e r i k s a a n m i k r o s k o p i k , perlu tinja y a n g m a s i h
baru (segar). Kadang-kadang diperlukan pemeriksaan
berulang-ulang, minimal 3 kali seminggu, dan sebaiknya
dilakukan sebelum pasien mendapat pengobatan. Apabila
direncanakan akan dibuat foto kolon dengan barium
enema, pemeriksaan tinja harus dikerjakan sebelumnya
atau minimal 3 hari sesudahnya. Pada pemeriksaan tinja
yang berbentuk (pasien tidak diare), perlu dicari bentuk
kista, karena bentuk trofozoit tidak akan dapat ditemukan.
Dengan sediaan langsung tampak kista berbentuk bulat,
berkilau seperti mutiara. Di dalamnya terdapat badan-
badan kromatoid yang berbentuk batang, dengan ujung
tumpul, sedang inti tidak tampak. Untuk dapat melihat
intinya dibuat sediaan dengan larutan lugol. Sebaliknya
badan-badan kromatoid tidak tampak pada sediaan
dengan lugol ini. Bila jumlah kista sedikit, dapat dilakukan
pemeriksaan dengan metoda konsentrasi yaitu dengan
larutan seng sulfat dan eterformalin. Dengan larutan seng
sulfat, kista akan terapung di permukaan, sedang dengan
larutan eterformalin kista akan mengendap.
Di dalam tinja pasien akan ditemukan bentuk trofozoit.
Untuk itu diperlukan tinja yang masih segar. Apabila
pemeriksaan ditunda untuk beberapa j a m , maka tinja
dapat disimpan di lemari pendingin (4°C) atau dicampur
di dalam larutan polivinil alkohol. Sebaiknya diambil
bahan dari bagian tinja yang mengandung darah dan
lendir. Pada sediaan langsung dapat dilihat trofozoit yang
masih bergerak aktif seperti keong, dengan menggunakan
pseudopodinya yang seperti kaca. Jika tinja berdarah, akan
nampak ameba dengan eritrosit di dalamnya.
Bentuk inti akan nampak jelas bila dibuat sediaan
dengan larutan eosin. Untuk membedakan dengan leukosit
(makrofag), perlu dibuat sediaan dengan cat supravital,
misalnya buf-fered methylene blue. Dengan menggunakan
mikrometer, dapat disingkirkan kemungkinan £ hartmanni.
Pemeriksaan prostoskopi, sigmoidoskopi, dan
kolonoskopi berguna untuk membantu diagnosis
penderita dengan gejala disentri, terutama apabila pada
pemeriksaan tinja tidak ditemukan ameba. Pemeriksaan
ini tidak berguna untuk carrier Tampak ulkus yang khas
dengan tepi menonjol, tertutup eksudat kekuningan,
mukosa usus antara ulkus-ulkus tampak normal.
Pemeriksaan mikroskopis bahan eksudat atau bahan biopsi
jaringan usus akan ditemukan trofozoit.
Foto rontgen kolon tidak banyak membantu, karena
sering ulkus tidak tampak. Kadang-kadang pada amebiasis
kronik, foto rontgen kolon dengan barium enema tampak
ulkus disertai spasme otot. Pada ameboma nampak filling
defect yang mirip karsinoma.
Ameba hanya dapat dibiakkan pada media khusus,
misalnya media Boeck Dr. Bohlav. Tetapi tidak semua
565
strain dapat dibiakkan. Oleh karena itu pemeriksaan ini
tidak dikerjakan rutin.
Pemeriksaan uji serologi banyak digunakan sebagai
uji bantu diagnosis abses hati amebik dan epidemiologis.
Uji serologi positif apabila ameba menembus jaringan
( i n v a s i f ) . O l e h karena itu uji ini akan positif pada
pasien abses hati dan disentri ameba, dan negatif pada
earner Hasil uji serologi positif belum tentu menderita
amebiasis aktif, tetapi bila negatif pasti bukan amebiasis.
Indirect fluores-cent antibody (IFA) dan enzyme linked
immunosorbant assay (ELISA) merupakan uji yang paling
sensitif Juga up indirect fluorescent anti-body (IFA) dan
agar gel diffusion precipitin. Sedang uji serologi yang
cepat hasilnya adalah latex aglutination test dan cellulosa
acetate diffusion. Oleh karena antibodi yang terbentuk
lama sekali menghilang, maka nilai diagnostiknya di
daerah endemis rendah.
DIAGNOSIS
Amebiasis intestinal kadang-kadang sukar dibedakan
dari irritable bowel syndrome (IBS), divertikulitis, enteritis
regional, dan hemoroid interna, sedang disentri ameba
sukar dibedakan dengan disentri basilar (shigellosis) atau
salmonelosis, kolitis ulserosa, dan skistosomiasis (terutama
di daerah endemis). Pemeriksaan tinja sangat penting. Tinja
penderita amebiasis tidak banyak mengandung leukosit,
tetapi banyak mengandung bakteri. Diagnosis pasti baru
dapat ditegakkan apabila ditemukan ameba (trofozoit).
Akan tetapi dengan diketemukan ameba tersebut tidak
berarti menyingkirkan kemungkinan diagnosis penyakit
lain, karena amebiasis dapat terjadi bersamaan dengan
penyakit lain pada seorang pasien. Sering amebiasis
terdapat bersamaan dengan karsinoma usus besar. Oleh
karena itu bila pasien amebiasis yang telah mendapat
pengobatan spesifik masih tetap mengeluh perutnya sakit,
perlu dilakukan pemeriksaan lain misalnya endoskopi, foto
kolon dengan barium enema, atau biakan tinja.
Abses hati ameba sukar dibedakan dengan abses
piogenik, neoplasma dan kista hidatidosa. Ultrasonografi
dapat m e m b e d a k a n n y a d e n g a n n e o p l a s m a , sedang
ditemukan echinococcus dapat membedakannya dengan
abses piogenik. Salah satu cara adalah dengan pungsi
abses.
KOMPLIKASI
Beberapa penyulit dapat terjadi pada disentri ameba,
baik berat maupun ringan. Sering sumber penyakit di
usus sudah tidak menunjukkan gejala lagi atau hanya
menunjukkan gejala ringan, sehingga yang menonjol
566
adalah gejala penyulitnya (komplikasi). Keadaan ini sering
terjadi pada penyulit ekstra intestinal, yang disebut
amebiasis ekstra intestinal. Berdasarkan lokasinya, penyulit
tersebut dapat dibagi menjadi:
K o m p l i k a s i Intestinal
Perdarahan usus. Terjadi apabila ameba mengadakan
invasi ke dinding usus besar dan merusak pembuluh darah.
Bila perdarahan hebat dapat berakibat fatal.
Perforasi usus. Terjadi apabila abses menembus lapisan
muskular dinding usus besar. Sering mengakibatkan
peritonitis yang mortalitasnya tinggi. Peritonitis juga dapat
terjadi akibat pecahnya abses hati ameba.
Ameboma. Terjadi akibat infeksi kronik
m e n g a k i b a t k a n reaksi t e r b e n t u k n y a massa j a r i n g a n
granulasi. Biasa terjadi di daerah sekum dan rektosigmoid,
sukar dibedakan dengan karsinoma usus besar. Sering
mengakibatkan ileus obstruktif atau penyempitan usus.
Intususepsi. Sering terjadi di daerah sekum
yang memerlukan tindakan operasi segera.
Penyempitan usus (striktura). Dapat terjadi pada disentri
kronik, akibat terbentuknya jaringan ikat atau akibat
ameboma.
K o m p l i k a s i Ekstra Intestinal
Amebiasis hati. Abses hati ameba merupakan penyulit
ekstra intestinal yang paling sering terjadi. Di daerah
tropis, terutama di Asia Tenggara, insidensnya berkisar
5-40%. Lebih banyak terdapat pada laki-laki daripada
wanita, tersering pada usia 30-40 tahun. Abses dapat
timbul beberapa minggu, bulan atau tahun sesudah
infeksi ameba; kadang-kadang terjadi tanpa diketahui
menderita disentri ameba sebelumnya. Infeksi di hati
terjadi akibat embolisasi ameba dan dinding usus besar
lewat vena porta, jarang lewat pembuluh getah bening.
Mula-mula terjadi "hepatitis ameba" yang merupakan
stadium dini abses hati, kemudian timbul nekrosis fokal
kecil-kecil (mikro abses), yang akan bergabung menjadi
satu, membentuk abses tunggal yang besar. Dapat pula
terjadi abses majemuk. Sesuai dengan arah aliran vena
porta, maka abses hati ameba terutama banyak terdapat
di lobus kanan. Abses berisi "nanah" kental yang steril tidak
berbau, berwarna kecoklatan (cho-colatepaste),
jaringan sel hati yang rusak bercampur darah. Kadang-
kadang berwarna kuning kehijauan, karena bercampur
dengan cairan empedu.
Pasien sering mengeluh nyeri spontan di perut kanan
atas, kalau berjalan posisinya membungkuk ke depan
dengan kedua tangan diletakkan di atasnya. Hati teraba di
bawah lengkung iga, nyeri tekan disertai demam tinggi yang
bersifat intermiten atau remiten. Kadang-kadang terasa
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
nyeri tekan lokal di daerah antara iga ke-8, ke-9 atau ke-
10, jarang terjadi ikterus. Pada pemeriksaan laboratorium
ditemukan leukositosis moderat (15.000- 25000/mm^)
yang terdiri atas 7 0 % leukosit polimorfonuklear. Faal
hati jarang terganggu dan jarang ditemukan ameba di
dalam tinja. Ameba dapat ditemukan di dalam bahan
cairan aspirasi abses bagian terakhir atau bahan biopsi
dinding abses. Pada pemeriksaan penerawangan tampak
peninggian hemidiafragma kanan, gerakannya menurun
atau kadang-kadang terjadi gerakan paradoksal (pada
waktu inspirasi diafragma justru bergerak ke atas). Pada
pemeriksaan foto dada postero-anterior maupun lateral
kanan, tampak sudut kostofrenik kanan tumpul di bagian
depan (pada abses hati piogenik, tumpul di bagian
belakang).
yang
Amebiasis pleuropulmonal. Dapat terjadi akibat ekspansi
langsung abses hati. Kira-kira 10-20% abses hati ameba
dapat mengakibatkan penyulit ini. Dapat timbul cairan
pleura, atelektasis, pneumonia, atau abses paru.
(caeca-colic) Abses paru dapat pula terjadi akibat embolisasi ameba
langsung dari dinding usus besar. Dapat terjadi hiliran
(fistel) hepatobronkial, penderita batuk-batuk dengan
sputum berwarna kecoklatan yang rasanya seperti hati.
Abses otak, limpa, dan organ lain. Abses otak, limpa, dan
organ lain dapat terjadi akibat embolisasi ameba langsung
dan dinding usus besar maupun dari abses hati walaupun
sangat jarang terjadi.
Amebiasis kulit. Terjadi akibat invasi ameba langsung
dari dinding usus besar, dengan membentuk hiliran (fistel).
Sering terjadi di daerah perianal atau di dinding perut.
Dapat pula terjadi di daerah vulvovaginal akibat invasi
ameba yang berasal dari anus.
PENGOBATAN
Ameba dapat ditemukan di dalam lumen usus, di dalam
dinding usus maupun di luar usus. Hampir semua obat
amebisid tidak dapat bekerja efaktif di semua tempat
tersebut, terutama bila diberikan obat tunggal. Oleh
karena itu sering d i g u n a k a n kombinasi obat untuk
meningkatkan hasil pengobatan.
terdiri atas
A m e b i a s i s A s i m t o m a t i k ( C a r r i e r A t a u Cyst Passer).
Carrier atau cysf passer, walaupun tanpa keluhan dan
gejala klinis, sebaiknya diobati. Hal ini disebabkan karena
ameba yang hidup sebagai komensal di dalam lumen usus
besar, sewaktu-waktu dapat berubah menjadi patogen. Di
samping itu carrierjuga merupakan sumber infeksi utama.
Trofozoit banyak dijumpai di lumen usus besar tanpa
atau sedikit sekali menimbulkan kelainan mukosa usus.
AMEBIASIS
Ulkus yang ditimbulkan hanya superfisial, tidak mencapai
lapisan submukosa. Kelainan tersebut tidak menyebabkan
gangguan peristaltik usus, sehingga tidak menimbulkan
keluhan dan gejala klinis. Obat yang diberikan adalah
amebisid luminal, misalnya:
Diloksanit furoat (diloxanite furoate). Dosis : 3 x 500
mg sehari, selama 10 hari. Saat ini obat ini merupakan
amebisid luminal pilihan, karena efektivitasnya cukup
tinggi (80-85%), sedangkan efek sampingnya sangat
minimal hanya berupa mual dan kembung.
Diyodohidroksikin (Diiodohydroxyquin). Dosis : 3 x 600
mg sehari, selama 10 hari.
Yodoklorohidroksikin (lodochlorohydroxyquin) atau
kliokinol (cUoquinol). Dosis : 3 x 250 mg sehari, selama
10 hari.
Kedua obat tersebut termasuk halogenated hydroxy-
quinoUn yang cukup efektif sebagai amebisid luminal.
Efektivitasnya 60-70%. Efek samping yang terjadi biasanya
ringan, berupa mual, muntah, tetapi dapat j u g a berat,
berupa subacute myelooptic neuropathy (SMON). Efek
s a m p i n g ini hanya terjadi apabila dosis dan j a n g k a
waktu pemberian obat melebihi aturan pakai yang telah
ditentukan. Oleh karena itu, obat ini tidak dianjurkan untuk
diberikan kepada penderita yang mengidap penyakit
optic neuropathy Juga sebaiknya tidak diberikan kepada
penderita yang mengidap penyakit kelenjar gondok,
karena obat ini dapat mengakibatkan pembesaran kelenjar
gondok.
Karbarson {Carbarsone). Dosis 3 x 500 mg sehari, selama
7 hari.
Bisthmuth glycoarsanilate. Dosis 3 x 500 mg sehari,
selama 7 hari.
Kedua obat tersebut merupakan obat golongan arsen,
yang saat ini sudah jarang dipakai lagi. Sering timbul efek
samping diare.
Klefamid (Clefamide). Dosis 3 x 500 mg sehari, selama
10-13 hari.
Paromomycin. Dosis 3 x 500 mg sehari, selama 5 hari.
Oleh karena ada kemungkinan invasi amuba ke mukosa
usus besar, m a k a w a l a u p u n t i d a k mengakibatkan
gangguan peristaltik usus, dianjurkan untuk menambah
amebisid jaringan sebagai profilaksis. Obat amebisid
jaringan yang dapat dipakai adalah :
Klorokuin difosfat (chloroquine diphosphate). Dosis 2
X 500 mg sehari, selama 1-2 hari, kemudian dilanjutkan
dengan 2 x 250 mg sehari, selama 7-12 hari. Obat anti
malaria ini mudah diserap dan saluran pencernaan, tetapi
lambat ekskresinya. Konsentrasi obat di dalam jaringan,
567
terutama jaringan hati sangat tinggi sehingga dipakai
untuk profilaksis timbulnya abses hati ameba.
Efek samping obat berupa mual, pusing dan nyeri
kepala. Pemberian j a n g k a lama dapat mengakibatkan
retinopati. Tidak dianjurkan untuk diberikan kepada wanita
hamil, karena dapat mengakibatkan anak lahir tuli.
Metronidazol. Dosis 35-50 mg/kg berat badan atau 3 x
500 mg sehari, selama 5 hari.
Tinidazol. Dosis 50 mg/kg berat badan atau 2 g sehari,
selama 2-3 hari.
Ornidazol. Dosis 50-60 mg/kg berat badan atau 2 gm
sehari, selama 3 hari. Ketiga obat tersebut termasuk
golongan nitroimidazol yang dapat bekerja baik di dalam
lumen usus, di dalam dinding usus maupun di luar usus
(ekstraintestinal).
Efek samping yang sering terjadi adalah mual, muntah,
pusing dan nyeri kepala. Tidak dianjurkan untuk diberikan
kepada pasien yang mengidap penyakit darah (blood
discrasia), j u g a kepada ibu hamil karena terbukti pada
binatang percobaan obat ini mempunyai sifat karsinogenik
dan teratogenik serta dapat mengakibatkan mutasi bakteri.
Disentri Ameba Ringan-Sedang
Pada pasien ditemukan ulkus di mukosa usus besar
yang dapat mencapai lapisan submukosa, dan dapat
mengakibatkan gangguan peristaltik usus. Pasien akan
mengalami diare atau disentri, tetapi tidak berat, sehingga
tidak memerlukan infus cairan elektrolit atau transfusi
darah. Oleh karena didapatkan trofozoit di dalam lumen
dan di dalam dinding usus besar, maka sebagai obat
pilihan adalah metronidazol dengan dosis 3 x 750 mg
sehari selama 5-10 hari. Dapat pula dipakai tinidazol
atau ornidazol dengan dosis seperti tersebut di atas.
Tabel 2. Rekomendasi Pengobatan Amebiasis
I. "Carrier" Asimtomatik (Luminal A g e n t s ) :
lodoquinol (tablet 650 mg), dosis 650 mg tiga
kali sehari selama 20 hari.
Paromomycin (tablet 250 mg), dosis 500 mg
tiga kali sehari selama 10 hari.
II. Kolitis Akut
Metronidazol (tablet 250 atau 500 mg), dosis
750 mg per oral atau "intravena" (IV) tiga kali
sehari selama 5-10 kali ditambah dengan
bahan luminal dengan dosis yang sama.
III. Abses Hati Ameba
Metronidazol, dosis 750 mg per oral atau i.v
tiga kali sehari selama 5-10 hari.
Tinidazol, dosis 2 g per oral
Omidazol, dosis 2 g per oral ditambah bukan
luminal dengan jumlah yang sama.
568
Oleh karena pada pasien yang sudah sembuh dengan
pengobatan metronidazol dapat timbul abses hati ameba
dalam jangka waktu 3-4 bulan kemudian, maka dianjurkan
untuk menambah dengan obat amebisid luminal. Obat
ini akan memberantas sumber trofozoit di dalam lumen
usus. Dapat dipakai diyodohidroksikin, kliokinol, atau
diloksanid furoat dengan dosis seperti tersebut di atas.
Dapat pula diberi tetrasiklin, dengan dosis 4 x 500 mg
sehari, selama 5 hari.
Disentri A m e b a B e r a t
Pasien ini tidak h a n y a m e m e r l u k a n obat a m e b i s i d
saja, tetapi j u g a m e m e r l u k a n infus cairan elektrolit
atau transfusi darah. Selain pengobatan seperti pada
disentri a m e b a ringan dan s e d a n g perlu d i t a m b a h
emetin atau dehidroemetin. Obat ini diberikan secara
suntikan intramuskular atau subkutan yang dalam. Tidak
diperbolehkan memberikan secara intravena. Dosis emetin
1 mg/kg berat badan sehari (maksimum 60 mg sehari)
selama 3-5 hari; dehidro-emetin 11,5 mg/kg berat badan
sehari (maksimum 90 mg sehari) selama 3-5 hari. Penderita
sebaiknya dirawat di rumah sakit dan tirah baring selama
pengobatan. Hal ini disebabkan karena bahaya efek
samping emetin terhadap jantung. Pemberian dosis tinggi
dapat mengakibatkan nekrosis otot jantung dan penderita
meninggal mendadak.
Oleh karena itu penderita perlu diobservasi dengan
teliti, terutama tekanan darah, denyut nadi, dan
elektrokardiografi. Kelainan EKG yang sering terjadi adalah
kelainan gelombang T yang mendatar atau terbalik. Dapat
pula terjadi aritmia.
A m e b i a s i s Elcstra Intestinal d a n A m e b o m a
Penderita abses hati ameba dapat diberi metronidazol atau
obat lain golongan nitroimidazol dengan dosis seperti
tersebut di atas. Dapat pula diberi klorokindifosfat dengan
dosis 1 g sehari, selama 1-2 hari; dilanjutkan dengan 600
mg sehari, selama 4 minggu. Masing-masing obat tersebut
perlu ditambah dehidroemetin atau emetin dengan dosis
seperti tersebut di atas selama 10 hari. Kadang-kadang
apabila abses hati sangat besar (lebih dari 5 cm), akan
sukar sembuh, sehingga perlu dipertimbangkan tindakan
pungsi abses untuk mempercepat penyembuhan. Pada
amebiasis ekstraintestinal lainnya dan ameboma obat-obat
tersebut di atas dapat diberikan, kecuali klorokin.
PROGNOSIS
Prognosis ditentukan oleh berat-ringannya penyakit,
diagnosis dan pengobatan dini yang tepat, serta kepekaan
ameba terhadap obat yang diberikan. Pada umumnya
prognosis amebiasis adalah baik terutama yang tanpa
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
komplikasi. Pada abses hati a m e b a k a d a n g - k a d a n g
diperlukan tindakan pungsi untuk mengeluarkan nanah.
Demikian pula dengan amebiasis yang disertai penyulit
efusi pleura. Prognosis yang kurang baik adalah abses
otak ameba.
PENCEGAHAN
Makanan, m i n u m a n , dan keadaan lingkungan hidup
yang memenuhi syarat kesehatan merupakan sarana
pencegahan penyakit yang sangat penting. Air minum
sebaiknya dimasak dulu, karena kista akan binasa bila air
dipanaskan 50°C selama 5 menit. Pemberian klor dalam
jumlah yang biasa digunakan dalam proses pembuatan air
bersih, ternyata tidak dapat membinasakan kista. Penting
sekali adanya jamban keluarga, isolasi, dan pengobatan
carrier. Carrier dilarang bekerja sebagai juru masak atau
segala pekerjaan yang berhubungan dengan makanan.
Sampai saat ini belum ada vaksin khusus. Pemberian
kemoprofilaksis bagi wisatawan yang akan mengunjungi
daerah endemis tidak dianjurkan. Pengobatan massal
secara berkala dengan metronidazol dan dilosanid furoat
hanya dikerjakan dalam keadaan tertentu.
ASPEK KHUSUS
O l e h k a r e n a a m e b i a s i s erat h u b u n g a n n y a dengan
kebersihan individu dan lingkungan hidup maka higiene
dan sanitasi merupakan faktor yang penting. Air dari
persediaan air minum (PAM) perlu dimasak dulu sebelum
diminum karena kista ameba tahan terhadap kadar klor
standar y a n g ada d i d a l a m n y a . Vaksinasi merupakan
p e n c e g a h a n penyakit y a n g ideal bagi individu atau
masyarakat yang belum memiliki kekebalan terhadap
amebiasis.
REFERENSI
Adam EB, McLeod. Invasive amebiasis. Medicine 1977;56:315-7.
Akbar N , Sulaiman A , Noer H M . C o m b i n e d treat-ment of
metronidazole and chloroquine in fulminant amebic dysentri
complicated by hepatic and lung amoebiasis. Acta Medica
Indonesiana 1975:19-25.
Amebae. In: Joklik E K . Willet H P , Bernard Amos D . Zinsser
Microbiology IS"" ed. Norwralk, Connec-ticut: Appleton
Century-crofts 1984:1206-9.
Balasegaram M. Amoeblasis: diagnosis and sur-gical treatment
with emphasis on hepatic aspects. Med.Progr 1976; 16-17.
Behrens M M . Optic atrophy in children after diiodohydroxyquin
therapy. JAMA 1974: 228-693.
Garcia E G . Treatment of amebiasis in Southeast Asia. Mod. Progr.
1981;8:11-4.
Hunter G W , Swartzwelder JC, Clyde DR. Amebiasis. In: Trop.
Mod. 5»' E d . Philadelphia:WB Saunders;1976.p.323-44.
AMEBIASIS 569

Krupp IM, Powell SJ. Antibody respons to invasive amebiasis in

Durban, South Africa. Am.J.Trop. Med.Hyg. 1971; 20:414-20.
Latonio AA. Treatment of amebiasis : reminders and pit falls.
Med.Progr. 1976; 5:13-4.
Moerdowo R, Bakta IM. Beberapa segi klinis abses hati amubik dl
RSUPSanglah, Denpasar Bali. Naskah Lengkap Simposium
Penyakit Hati Menahun, Jakarta 1979: 351-7.
Paterson M, Heaty GR, Shabot JM. Serologic testing for
amoebiasis. Gastroenterology 1980;78:136-41.
Plorde JJ. Amebiasis. In:Harrison's Principles of Inter-nal Medicine.
Editors: Wilson JD, Braunwald E, Isselbacher KJ, Martin
JB, Petersdorf RQ, Fauci AS, Root RK. 11"' Eds. New York-
Toronto: McGrawHill. Inc; 1991,p.778-81.
Reed SL. Amebiasis and infection with free-living amebas. In:
In:Harrison's Principles of Inter-nal Medicine. Editors:Kasper
DL, Fauci DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson
JL. 16 Eds. New York-Toronto: McGrawHill. Inc; 2005.p.
1214-18.
Signh U. Diagnosis and management of amebiasis. Clin Infect
Dis 29.1999:117.
Stamm WP. Amoebic aphorism. Lancet 1970; 2:1355-6.
Sulaiman A, Pang RTL. Noer HMS. Amubiasis hati: diagnosis dan
pengobatannya. KPPIK FKUI VII, 1972:12-16.
TrissI D. Immunology of Entamoeba histolytica in human and
animal hosts. Rev Inf Dis. 1982; 1154-71
Zaman V. Amoebiasis in Southeast Asia. Life-cycle and pathology
of Entameba histolytica. Med. Progr. 1976; 5:11-2.
 76
DIARE A K U T KARENA INFEKSI
Emi Juwita Nelwan
PENDAHULUAN
Diare merupakan keluhan yang paling banyak disampaikan
pasien kepada dokter k e l u a r g a ; dokter u m u m atau
bahkan kepada dokter ahli penyakit dalam saat berobat.
Penyakit ini masih menjadi m a s a l a h karena terkait
dengan kematian yang tinggi terutama pada anak di
bawah usia 5 tahun; pada dewasa, walaupun mortalitas
tidak terlalu tinggi, namun pada banyak kasus, seringkali
j u g a membutuhkan perawatan di rumah sakit. Perhatian
perlu diberikan khususnya pada pasien dengan kondisi
imun yang menurun seperti pada pasien HIV/AIDS atau
pasien dengan penggunaan obat-obat sitostatika atau
imunosupresan dan kelompok usia lanjut (geriatri) karena
adanya risiko kematian yang lebih tinggi pada kelompok
tersebut. Perhatian j u g a perlu diberikan pada orang-
orang yang melakukan perjalanan (wisatawan). Selain
mortalitas, diare pada dewasa memberikan konsekuensi
berupa hilangnya produktivitas untuk bekerja, sehingga
pemahaman tentang etiologi dan strategi penanganan
secara tepat sangat penting untuk dapat memberikan
terapi yang rasional dan efektif.
DEFINISI
Diare adalah buang air besar dengan konsistensi tinja yang
lembek biasanya disertai dengan peningkatan frekuensi
dan apabila diukur berat feses lebih dari 200g perhari.
Dinyatakan akut bila berlangsung kurang dari 14 hari,
dinyatakan persisten bila terjadi antara 14-28 hari dan
kronik bila lebih dari 4 minggu.^
EPIDEMIOLOGI
Berdasarkan data profil kesehatan Indonesia tahun 2010,
570
diare akut karena infeksi dilaporkan sebagai penyakit
yang paling sering menyebabkan rawat inap di rumah
sakit dengan case fatality rate sebesar 1,79%. Insidens
pada rawat jalan, walaupun tidak setinggi pada perawatan
inap, n a m u n j u g a d i l a p o r k a n dalam kelompok lima
besar penyakit yang sering dijumpai di Indonesia. Diare
berpotensi menjadi wabah seperti yang terjadi pada
tahun 2010 di hampir 11 propinsi di Indonesia.^ Diare
akut karena infeksi juga merupakan masalah yang sering
dijumpai pada saat terjadi bencana alam yang sangat
terkait dengan terbatasnya akses terhadap air bersih,
seperti juga yang terjadi pasca tsunami pada tahun 2004
di Aceh.^
Data didunia mengenai diare akut karena infeksi
dilaporkan lebih dari 1,5 juta episode dengan kematian
terutama pada anak di bawah 5 tahun."
PATOGENESIS
Proses terjadinya diare akut karena infeksi melibatkan
faktor penyebab infeksi atau kausal (agent) dan faktor
pertahanan tubuh pejamu (host). Faktor kausal meliputi
kemampuan dari agen penyebab diare untuk menembus
pertahanan tubuh pejamu, termasuk dalam hal ini adalah
jumlah kuman yang berinokulasi, bakteri seperti Shigella,
Eschericia coli tipe enterohemaragika. Entamuba hanya
membutuhkan kolonisasi 10-100 bakteria untuk dapat
m e n y e b a b k a n infeksi, s e m e n t a r a kuman Salmonella
membutuhkan waktu untuk tumbuh lebih banyak dalam
makanan yang terkontaminasi sebelum akhirnya mencapai
jumlah yang bermakna untuk dapat menyebabkan infeksi.^
Selain jumlah kuman, kemampuan untuk menempel
pada mukosa saluran cerna dan k e m a m p u a n untuk
berkompetensi dengan flora normal serta membentuk
koloni di mukosa j u g a merupakan faktor kausal yang
menyebabkan penyakit. Faktor lainnya adalah kemampuan
DIARE AKUT KARENA INFEKSI 571

untuk memproduksi toksin seperti enterotoksin, sitotoksin GEJALA DAN TANDA

dan neurotoksin. Enterotoksin yang paling banyak dijumpai
adalah pada kolera, di mana toksin yang dikeluarkan akan Bisa bersifat inflamasi atau noninflamasi. Diare noninflmasi
berikatan dengan reseptor di permukaan enterosit yang bersifat sekretorik [watery) bisa mencapai lebih dari 1 liter
akan meningkatkan siklik AMP di mukosa saluran cerna dan per hari. Biasanya tidak disertai dengan nyeri abdomen
akhirnya meningkatkan pelepasan CI- dan menurunnya yang hebat dan tidak disertai darah atau lendir pada
absorpsi Na + , sehingga menyebabkan diare. Demikian feses. Demam dapat dijumpai bisa juga tidak. Gejala mual
pula dengan E.coU yang memproduksi enterotoksi (LT dan muntah bisa dijumpai. Pada diare tipe ini penting
atau ST) menyebabkan diare dengan mekanisme yang diperhatikan kecukupan cairan karena pada kondisi yang
hampir sama namun melalui aktivasi siklik GMR Sitotoksin tidak terpantau dapat menyebabkan terjadinya kehilangan
seperti yang dihasilkan oleh Shigella dysentriae, Vibrio cairan yang mengakibatkan syok hipovolemik.
parahaemolyticus, Clostridium difficile mampu merusak Diare yang bersifat inflamasi bisa berupa sekretori
mukosa saluran cerna dan menyebabkan diare berdarah atau disentri. Biasanya disebabkan oleh patogen yang
bahkan sindrom hemolitik uremikum. Sedangkan yang bersifat invasif. Gejala mual, muntah disertai dengan
termasuk dalam neurotoksin adalah Bacillus cereus atau d e m a m , nyeri perut hebat dan tenesmus, serta feses
stafilokokkus yang biasanya juga menyebabkan muntah berdarah dan berlendir merupakan gejala dan tanda yang
karena toksin yang bekerja di sistem saraf pusat. dapat dijumpai.^
Sejumlah pertahanan tubuh pejamu yang dapat
menghindari terjadinya diare adalah flora normal saluran
cerna, keasaman lambung, motilitas usus, j u g a status ETIOLOGI*'
imun pejamu. Berbagai patogen penyebab infeksi seperti
virus, bakteri, parasit, dan jamur merupakan masalah pada Bakteri: Vibrio choleraeO T, V. cholerae 0139,
pasien AIDS. Mucosal immunity merupakan pertahanan V.parahemolyticus, E.coU, Aeromonas, Bacteroides frag His,
p e r t a m a y a n g p e n t i n g t e r h a d a p berbagai p a t o g e n Campylobacter jejuni, Salmonellae, Clostridium difficile,
penyebab diare.^ Shigella

Tabel 1. Gejala dan Tanda Diare Akut karena Infeksi Berdasarkan Kausal
Patogens
E.coli
Crypto- E. C.
Klinis Shigella Salmonella Campylobacter Vibrio Cyclospora ... Giardia ^ , ^. ., (Shiga
sporidium Hystolytica Difncile
toksin)
Nyeri perut +/- +/- +/- + +
Demam +/- +/- +/- + + Jarang
Mual munta + + +/- + + + +/- +
Heme (+) pada +/- +/- +/- +/- +
feses
Feses berdarah + + + +/- +/- +

Tabel 2. Sumber yang Berpotensi Tercemar dan Menyebabkan Diare Akut

Patogen Sumber
Salmonella (non typhoidal) Telur, daging, produk susu
Shigella 20% bersumber dari makanan, penularan bisa terjadi secara kontak langsung
manusia ke manusia
Campylobacter jejuni Unggas
Staphylococcus aureus. Bacillus cereus Tersering pada keracunan makanan. Pada B.cereus bisa disertai diare sekretorik.
Terjadi 6 jam setelah makan
Clostridium perfringens Keracunan makanan, diare sekretorik, terjadi 8-24 jam setelah makan
Vibrio cholerae 0^, 0139 Kerang, makanan mentah (sushi)
Eschericia coli 0157:H7 (EHEC) Daging setengah matang, air terkontaminasi
ETEC, EAEC Wisatawan
Clostridium difficile Pemakaian antibiotika (dalam 2 bulan terakhir)
Cryptosporidium, microsporidia, Isospora Belli* Pada pasien HIV, * juga pada wisatawan
Cyclospora, Giardia, Entamoeba hystolitica* Wisatawan, *kontak seksual
 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

Virus: Rotavirus, Adenovirus, Cytomegalovirus Rehidrasi Cairan

Pada keadaan awal dapat diberikan sediaan c a i r a n /
Parasit: Protozoa (Giardia, Cryptosporidium hominis
bubuk hidrasi peroral setiap kali diare. Komposisi larutan
Entamoeba hystolitica, Isospora Belli, Cyclospora, Blastocystis
peroral adalah 3,5g NaCI; 2,5g Na bikarbonat; 1,5g KCI;
hominis). Cacing (Strogyiloides stercoralis. Schistosomal)
20g Glukosa per Liter air. Pemberian hidrasi melalui
cairan infus dapat menggunakan sediaan berupa Ringer
Lactat ataupun NaCI isotonis. Koreksi bikarbonas ataupun
DIAGNOSrS
kalium perlu diperhitungkan secara tersendiri, mengingat
kedua cairan tersebut tidak mampu memenuhi kebutuhan
Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis mengenai hal
kalium ataupun mengatasi asidosis apabila terjadi pada
berikut:^^
pasien.
1. Tanyakan gejala dan t a n d a y a n g sesuai d e n g a n
kemungkinan penyebab (non inflamasi atau inflamasi). Jumlah cairan yang akan diberikan dapat menggunakan

T e r m a s u k w a k t u t i m b u l d a n gejala kekurangan perhitungan dengan skor Daldiyono (lihat bahasan pada

cairan kolera) atau disesuaikan dengan banyaknya cairan yang

keluar dari tubuh yang dapat dinilai melalui perhitungan
2. Adanya kontak dengan sumber yang berpotensi
balans cairan saat pasien dirawat.
tercemar patogen penyebab diare
Rehidrasi harus dicapai secepat mungkin. Berdasarkan
3. Riwayat perjalanan, aktivitas seperti berenang, kontak
skor Daldiyono rehidrasi awal dicapai optimal dalam 2 jam
dengan orang yang sakit serupa, tempat tinggal, juga
pertama. Setelah itu pemberian cairan disesuaikan dengan
pola kehidupan seksual.
perhitungan kebutuhan cairan berdasarkan kehilangan
4. Adanya riwayat pengobatan dan diketahui penyakit
pada saat 2 jam pertama tersebut. Bila tidak ada syok
lain seperti infeksi HIV
atau skor Daldiyono kurang dari 3 maka cairan dapat
Pemeriksaan fisik secara general tidak mengarah ke
diberikan per oral. Pemberian cairan selanjutnya adalah
diagnosis secara spesifik namun lebih untuk menilai status
sesuai perhitungan balans pasien.
hidrasi pasien. Termasuk pemeriksaan ada tidaknya tanda
bahaya seperti nyeri perut hebat terutama pada pasien
usia lanjut atau dengan kondisi imun menurun. Pengaturan Asupan Makanan
Pemberian asupan makanan diberikan secara normal,
Pemeriksaan Penunjang sebaiknya dalam porsi kecil namun dengan frekuensi
Darah: Darah perifer lengkap, Ureum, Kreatinin, Elektrolit yang lebih sering. Pilih makanan yang m e n g a n d u n g

( N a + , K + , CI-). Analisis Gas Darah (bila dicurigai ada mikronutrien dan energi (pemenuhan kebutuhan kalori

gangguan keseimbangan asam basa), Pemeriksaan toksin d a p a t d i b e r i k a n b e r t a h a p sesuai t o l e r a n s i p a s i e n ) .

Menghindari makanan atau minuman yang mengandung
(C. Difficile), antigen (f. Hystolitica)
susu karena dapat terjadinya intoleransi laktosa, demikian
Feses: analisis feses (rutin: lekosit di feses. Pemeriksan juga makanan yang pedas ataupun mengandung lemak
parasit: amoeba, hifa. Pemeriksaan kultur). yang tinggi.*"^
Pada kasus ringan, diare bisa teratasi dalam waktu
<24jam. Pemeriksaan lanjut diutamakan pada kondisi
P e m b e r i a n Terapi S i m t o m a t i k
yang berat seperti diare yang tidak teratasi sehingga
Pemberian antimotilitas seperti loperamid dengan
menyebabkan hipotensi, disentri, disertai demam, diare
dosis 4-6mg/hari pada dewasa diutamakan pada diare
pada usia lanjut, atau pasien d e n g a n kondisi imun
yang dialami oleh wisatawan bila bersifat ringan atau
yang rendah (HIV, pasien d e n g a n p e n g g u n a a n obat
sedang serta tidak ada kecurigaan suatu diare inflamasi.
kemoterapi).
Sebaiknya dihindari pada diare yang disertai darah dan
Tanda dehidrasi pada d e w a s a : Nadi >90x/menit,
m e r u p a k a n kontraindikasi pada diare y a n g disertai
hipotensi postural, lidah kering, mata cekung, penurunan
dengan nyeri perut.
turgor kulit.
Pemberian antisekretori seperti bismuth subsalisilat
dapat d i b e r i k a n d e n g a n dosis 2 t a b l e t y a n g boleh
diulang bila masih ada diare tidak lebih dari 8 tablet
PENATALAKSANAAN
per hari. Pemberian obat adsorbens seperti attapulgite,
activated charcoal dapat diberikan, efektivitas penggunaan
P e n a n g a n a n diare akut karena infeksi pada d e w a s a
probiotik masih menjadi perdebatan, suatu meta analisis
adalah dengan: 1. Rehidrasi cairan, 2. Pengaturan asupan
memperlihatkan bahwa penyembuhan lebih cepat pada
makanan, 3. Pemberian terapi simtomatik, 4. Pemberian
kelompok pasien dibandingkan kontrol.^
terapi definitif.^'^
DIARE AKUT KARENA INFEKSI 573

Pemberian Terapi Definitif^' PROGNOSIS

Shigellosis:
Ciprofloxacin 2x500mg selama 3 hari atau Kotrimoxazol
2x960mg perhari selama 3 hari atau Ceftriaxon 1 gram
perhari selama 5 hari. Pada pasien imunokompromais dapat
diberikan antara 7-10 hari
Salmonellosis (non typhoidal):
Ciprofloxacin 2x500mg selama 3 hari atau Kotrimoxazol
2x960mg perhari selama 5-7 hari atau Ceftriaxon. Dapat
diberikan lebih lama pada pasien imunokompromais
Kolera:
Tetrasiklin 4x500mg per hari selama 3 hari atau Doksisiklin
3 x 1 0 0 m g sekali p e m b e r i a n atau Ciprofloxacin atau
Azitromisin
Amubiasis:
Metronidazole 3x750mg selama 5-10 hari
Giardiasis:
Metronidazole 250-750mg 3x perhari selama 7-10 hari
Campylobacter:
A z i t r o m i s i n 2 5 0 m g - 5 0 0 m g sehari s e l a m a 3-5 hari/
Eritromisin 2x500mg selama 5 hari
Eschericia coli:
K o t r i m o x a z o l 2 x 9 6 0 m g s e l a m a 3 hari/Ciprofloxacin
2x500mg selama 3 hari
Pada pasien dewasa yang tidak mengalami keterlambatan
penanganan, sebagian besar kasus memiliki prognosis
yang baik. Kematian bisa terjadi terutama pada kasus
yang terjadi pada usia lanjut atau pasien dengan kondisi
imunokompromais dengan status dehidrasi berat saat awal
didiagnosis atau dengan penyulit.
REFERENSI
Aranda-Michel J, Giannella RA: Acute diarrhea: a practical review.
Am J Med 1999;106:670.
Profil Kesehatan Indonesia 2010. Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia. 2011
World Health Organization. Communicable diseases following
natural disasters: risk assessment and priority intervention.
Geneva. WHO. 2006
World Gastroenterology Organization Practice Guideline: Acute
diarrhea. 2008
Harrison's Principles of Internal Medicine. 2007
Munsell MA, Ang GB, Donwitz M, Sears CL. Diarrhea. Dalam:
Nilsson KR, Piccini JP. The Osier Medical Handbook. Second
edition. Philadelphia. Saunders Elsevier. John Hopkins
University 2006;456-61
Setiawan B. Diare akut karena infeksi. Dalam: Sudoyo AW,
Setyohadi B, Alwi A, Simadibrata M, Setiati S (editor). Buku
ajar ilmu penyaki dalam. Edisi V, Jilid III. Jakarta. Interna
Publishing 2010 2837-42
Guerrant RL, Gilder TV, Steiner TS, Thielman NM, et.al. IDSA
Practice Guidelines for the Management of Infectious
Diarrhea. CID 2001:32:331-48

KOMPLIKASI

Bila tidak teratasi bisa menjadi diare kronis (terjadi

sekitar 1 % pada diare akut pada wisatawan). Bisa timbul
defisiensi laktase, pertumbuhan bakteri di usus secara
berlebihan, sindrom malabsorpsi. Merupakan gejala awal
pada inflammatory bowel disease. Menjadi predisposisi
sindroma Reiter's atau sindroma hemolitik-uremikum.^

PENCEGAHAN

Meliputi:^
Menjaga kebersihan air, sanitasi makanan dari vektor
penyebar kuman seperti lalat, kebiasaan mencuci
tangan sebelum kontak dengan makanan.
• Mengkonsumsi makanan yang dimasak secara
matang.
Vaksinasi (terutama untuk wisatawan), namun belum
tersedia untuk semua patogen yang ada.
 77
DISENTRI BASILER
Rizka Humardewayanti Asdie Nugroho, Harakati Wangi, Soebagjo Loehoeri
PENDAHULUAN
Penyakit infeksi diperkirakan menyebabkan kematian 11 juta
anak tiap tahunnya, 99% dari kematian ini terjadi di negara
berkembang, dan 4juta diantaranya kematian terjadi pada 1
tahun pertama kehidupan. Diare akut merupakan manifestasi
salah satu penyakit infeksi dan penyebab kematian kedua
di seluruh dunia. Diperkirakan bahwa setiap tahun 3,5 juta
anak di bawah 5 tahun meninggal akibat diare, dan paling
banyak terjadi di Afrika. Asia dan Amerika Latin. Menurut
Indeks Bank Dunia terhadap beban penyakit keseluruhan,
pada tahun 1990 diare menyumbang kehilangan 7,3% total
DALYs {disability-adjusted life years), mendekati dua kalinya
yang disebabkan penyakit menular seksual termasuk HIV
dan tiga kalinya yang disebabkan malaria. Selain itu Bank
dunia menyebutkan bahwa diare selain menyebabkan
mortalitas juga menyebabkan morbiditas dan malnutrisi.
Dari sekian bakteri pathogen yang menyebabkan diare,
Shigella merupakan penyebab diare yang sering ditemukan,
terutama pada daerah dengan fasilitas sanitasi yang
terbatas/jelek. Shigellosis dilaporkan terjadi pada 140 juta
kasus dengan 600.000 kematian setiap tahunnya, dimana
60% terjadi pada anak di bawah 5 tahun.
DEFINISI
Shigellosis adalah adalah infeksi akut usus yang disebabkan
oleh salah satu dari empat spesies bakteri gram negatif genus
Shigella. Disentri basiler adalah diare dengan lendir dan darah
disertai dengan demam, tenesmus dan abdominal cramp.
ETIOLOGI
Penyebab disentri basiler adalah Shigella sp. dari genus
Shigella, y a n g termasuk bakteri gram negatif dalam
klasifikasi kingdom. Bacteria, phylum Proteobacteria, class
574
Gamma Proteobacteria, order Enterobacteriales, family
Enterobacteriaceae, genus Shigella, species Shigella
dysentriae. Secara morfologi bakteri shigella berbentuk
batang ramping, tidak berkapsul, tidak bergerak, tidak
membentuk spora, bentuk cocobasil dapat terjadi pada
biakan muda. Shigella adalah fakultatif anaerob yang
dengan beberapa pengecualian tidak meragikan laktosa
tetapi meragikan karbohidrat yang lainnya, menghasilkan
asam tetapi tidak menghasilkan gas, paling baik tumbuh
secara aerobic. Koloninya konveks, bulat, transparan dengan
pinggir-pinggir utuh mencapai diameter kira-kira 2 mm
dalam 24 jam. Kuman ini sering ditemukan pada perbenihan
diferensial karena ketidakmampuannya meragikan laktosa.
Shigella mempunyai susunan antigen yang kompleks.
Terdapat banyak tumpang tindih dalam sifat serologic
berbagai spesies dan sebagian besar kuman ini mempunyai
antigen O yang juga dimiliki oleh kuman enteric lainnya.
Secara antigenic mirip dengan E. coli, shigella tidak memiliki
flagella dan antigen H. Antigen somatic O dari Shigella
adalah lipopolisakarida. Kekhususan serologiknya tergantung
pada polisakarida. Terdapat lebih dari 40 serotipe. Klasifikasi
Shigella didasarkan pada sifat-sifat biokimia dan antigenik.
Genus ini dibagi menjadi empat spesies berdasarkan
reaksi biokimia dan antigen O spesifik, yaitu Shigella
dysentriae (serogroup A), Shigella flexneri (serogroup
B), Shigella boydii (serogroup C) dan Shigellla sonnei
(serogroup D). S. sonnei dibagi lagi menjadi 38 serotype.
Shigella merupakan prototip bakteri pathogen yang dapat
invasi dan bermultiplikasi di segala sel epithelial, termasuk
sel target alaminya yaitu enterosit. S. dysentriae type 7
{Shiga bacillus) merupakan spesies pertama yang diketahui
memproduksi toksin Shiga yang poten.
EPIDEMIOLOGI
Habitat alamiah Shigella terbatas pada saluran pencernaan
manusia dan primata lainnya dimana sejumlah spesies
DISENTRI BASILER
m e n i m b u l k a n d i s e n t r i basiler. Di A m e r i k a S e r i k a t
dilaporkan sekitar 8-12 kasus per 100.000 populasi selama
30 tahun. Di dunia, shigellosis tetap merupakan penyebab
diare tersering baik di negara berkembang maupun di
negara maju. Organisme ini sangat mudah ditransmisikan
secara fekal oral, melalui kontak dari orang ke orang atau
melalui makanan dan minuman kontaminasi. Jumlah
kuman yang d i b u t u h k a n untuk dapat m e n i m b u l k a n
penyakit (dosis infeksi) sangat sedikit yaitu kurang dari
200 organisme. Angka serangan ulang pada anggota
keluarga mencapai 40%.
Insidensi dan penyebaran shigellosis berhubungan
d e n g a n k e b e r s i h a n p e r s e o r a n g a n dan k e b e r s i h a n
komunitas. Di negara berkembang, shigellosis lebih banyak
ditemukan pada anak-anak, dan di negara-negara dengan
kondisi infrastruktur sanitasi tidak bagus, dengan kondisi
pemukiman padatdan kondisi higiensi perseorangan jelek,
penyakit ini lebih mudah menyebar S. dysentriae type
1 dapat menyebabkan kondisi yang berat yang disebut
dengan disentri basiler.
W H O m e m p e r k i r a k a n j u m l a h total kasus pada
tahun 1996-1997 diperkirakan 165 juta dan 69%> kasus
terjadi pada anak kurang dari 5 tahun, dengan kematian
tiap t a h u n n y a d i p e r k i r a k a n a n t a r a 500,000 hingga
1.1 j u t a . Data tahun 2000-2004 dari 6 negara di Asia
(Bangladesh, China, Pakistan, Indonesia, Vietnam, dan
Thailand) menunjukkan bahwa insidensi shigellosis masih
stabil, meskipun angka kematiannya menurun, mungkin
disebabkan karena membaiknya standar nutrisi. Bagaimana
pun j u g a penggunaan antibiotik yang tidak terkontrol
menyebabkan risiko terbentuknya shigella yang resisten
terhadap antibiotik. Kejadian epidemik yang luar biasa
sering disebabkan oleh S. dysenteriae type 1, yang sering
Aktivasi NF-kB
disebabkan oleh IL-IS
dan aktivasi NLR intrase ular
IL-8
Disrupsi/perusakan
batas permeabilitas
epitel oleh PMN
Invasi yang massif
pada epitel
Gambar 1.
Sumber: Sansonetti, P And Bergounioux, J. Shigellosis In Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper,
Dan L. Longo, Eugene Braunwald, Stephen L. Hauser, J. Larry Jameson, Joseph Loscaizo,
Harrison's Infectious Diseases. 2010. McGraw Hill Companies)
575
ditandai dengan angka serangan yang tinggi dan angka
kematian yang tinggi pula, sebagai contoh di Bangladesh,
suatu epidemik yang disebabkan S. dysenteriae type 1
dikaitkan dengan angka kematian sebesar 4 2 % diantara
anak berusia 1 -4 tahun. Shigellosis juga sering menimbulkan
endemik dan 99% terjadi di negara berkembang dengan
prevalensi yang tinggi, dimana kebersihan umum dan
kebersihan perseorangan jelek.
Isolat S. flexneri lebih s e r i n g d i t e m u k a n p a d a
negara-negara maju, sedang S. sonnei lebih prevalen
pada daerah dengan ekonomi baik serta negara-negara
industri. Shigella juga dikaitkan sebagai kontributor utama
gangguan pertumbuhan anak di negara berkembang
dikarenakan Shigellosis memberikan dampak j a n g k a
pendek dan jangka panjang gangguan nutrisi pada anak
di daerah endemis. Kombinasi antara anoreksia, enteropati
eksudatif yang diakibatkan karena kerusakan mukosa
secara cepat akan mengubah status nutrisi penderita.
TRANSMISI
S a l u r a n usus m a n u s i a m e r u p a k a n reservoar u t a m a
Shigella, meskipun ditemukan pula pada primata yang
lebih tinggi. Karena penyebaran shigella ini paling besar
terjadi pada fase akut, maka bakteri ini secara efektif
ditransmisikan melalui fekal-oral, disamping itu dapat pula
ditransmisikan melalui kontak orang ke orang, melalui
makanan dan minuman yang tercemar Selain itu shigella
dapat pula ditransmisikan oleh lalat dan secara seksual.
PATOGENESIS
Sel epitel
penyebaran dari
sel ke s€'
•P^JpaB sekresi
C'^jPf^'tipeni
• IpaA
apoptosis makrofag
Aktivasi caspase-1 oleh IpaB
bakteri yang bertahan
inisiasi fimbulnya inflamasi
IL-18
576 ^ PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
Ketahanan terhadap kondisi pH yang rendah menyebabkan
shigella b e r t a h a n melalui barrier l a m b u n g , hal ini
menjelaskan mengapa inokulum kecil (sebesar 100 cFU)
cukup menyebabkan infeksi. Diare air mendahului sindroma
disentri karena sekresi aktif dan reabsorbsi air abnormal,
efek sekretorik pada j e j u n u m s e p e r t i y a n g terlihat
pada monyet yang terinfeksi. Purge awal ini mungkin
disebabkan karena aksi kombinasi dari enterotoxin (ShET-
1) dan inflamasi mukosa. Sindroma disentri, ditandai
dengan berak berdarah dan mukopurulen, merefleksikan
invasi mukosa.
Sampai di usus halus, terjadi patogenik fundamental
yaitu invasi ke mukosa colon. Hal ini memicu respon
inflamasi akut yang intensif dengan ulserasi mukosa dan
pembentukan abses. Invasi dan penyebaran merupakan
proses yang multipel dan bertahap, dan sama dengan
proses yang terjadi pada Shigella dan EIEC I.
Patogenesis Shigella ditentukan terutama oleh virulensi
plasmid 214 kb terdiri atas 100 gen, yang mengkode 25
sistem sekresi tipe III yang memasuki membran sel inang
agar efektor dapat transit dari sitoplasma bacterial ke
dalam sitoplasma sel. Bakteri dapat menginvasi sel epitel
intestinal dengan menginduksi uptake setelah melewati
barier epitel melalui sel M
Shigella melewati membran mukosa dengan memasuki
folikel pada sel M (sel epitel translokasi khusus di folikel
epitel yang menutupi nodul limfoid mukosa) di usus halus,
yang sangat sedikit memiliki brush border absorptive yang
terorganisir. Shigella melekat secara selektif pada sel M
dan dapat transltosis melalui sel M ke dalam kumpulan sel
fagosit. Bakteri didalam sel M dan makrofag fagositik dapat
menyebabkan kematian mereka dengan mengaktifkan
kematian sel yang terprogram normal (apoptosis). Bakteri
dilepaskan dari sel M pada sisi basolateral enterosit dan
mengawali proses invasi yang multiple dan bertahap yang
diperantarai oleh antigen invasi (IpaA, IpaB, IpaC).
Shigella m u d a h beradaptasi dengan lingkungan
intraselular dan hal ini memberikan keunikan dalam
proses infeksi. Meskipun pada awalnya bakteri dikelilingi
oleh vakuola fagositik, mereka dapat lepas dalam waktu
15 menit dan memasuki kompartemen sitoplasma sel
inang. Dan secara cepat, mereka membentuk paralel
dengan filament aktin sitoskeleteon dari sel dan memulai
proses dimana mereka melakukan kontrol polimerisasi
monomer yang membuat fibril-fibril aktin. Proses ini
membentuk ekor aktin pada mikroba, yang akan terlihat
d i d a l a m s i t o p l a s m a seperti komet. G a m b a r a n pada
apparatus sitoskeletal ini memberikan shigella yang
non motil tidak hanya bereplikasi di dalam sel tetapi
dapat bergerak secara efisien didalamnya. Bakteri akan
masuk ke dalam m e m b r a n sel i n a n g , y a n g terletak
berdekatan dengan enterosit lain. Pada titik ini beberapa
shigella akan mengalami rebound, tetapi yang lain akan
mendorong membrane sejauh 20 pm kedalam sel yang
berdekatan. Invasi ke enterosit sebelahnya membentuk
proyeksi seperti j a r i , yang kemudian akan pinch off,
mengganti bakteri kedalam sel baru tetapi dikelilingi
oleh membran ganda. Organisme kemudian melisiskan
kedua membran dan dilepaskan ke dalam sitoplasma,
bebas untuk memulai siklus baru.
Sitokin dilepaskan oleh sejumlah sel epitel intestinal
yang terinfeksi yang menyebabkan kenaikan jumlah sel
imun (terutama lekosit polimorfonuklear) ke tempat
y a n g t e r i n f e k s i , y a n g a k a n m e n d e s t a b i l i s a s i barier
epitel, eksaserbasi inflamasi, dan menyebabkan colitis
a k u t y a n g s e s u a i d e n g a n shigellosis. Bukti t e r k i n i
menunjukkan beberapa sistem sekresi tipe III - efektor
dapat mengkontrol perluasan inflamasi, sehingga
memfasilitasi survival bakteri.
Proses perluasan sel ke sel secara radial membentuk
ulkus fokal pada mukosa, terutama pada kolon. Ulkus
menambah komponen perdarahan dan menyebabkan
Shigella untuk mencapai lamina propria, dimana mereka
membangkitkan respon inflamasi akut yang intensif.
Perluasan infeksi diluar lamina sangat jarang pada individu
sehat. Diare akibat proses ini merupakan proses inflamasi,
terdiri dari volume tinja yang sedikit terdiri atas leukosit,
eritrosit, bakteri dan lainnya yang memberikan gambaran
disentri klasik.
Beberapa Shigella menghasilkan toxin Shiga yang
berkontribusi t e r h a d a p derajat berat penyakit, dan
toksin yang poten adalah toksin yang dihasilkan oleh S.
dysenterlae tipe 1, karena menyebabkan mortalitas yang
bermakna pada individu yang sebelumnya sehat. Toxin
Shiga dihasilkan oleh S. dysenterlae tipe 1 meningkatkan
keparahan penyakit. Toxin shiga dan toxin Shiga-Uke,
m e r u p a k a n kelompok toxin protein A 1 - B 5 , s u b u n i t
B5 mengikat permukaan sel dan subunit A katalitik
mengekspresikan N-glikosidasi RNA pada ribosom RNA
28S. Hal ini menyebabkan inhibisi ikatan aminoacyl-
tRNA terhadap subunit ribosom 60S dan menghentikan
secara keseluruhan biosintesis protein sel. Toxin Shiga
ditranslokasi dari usus kedalam sirkulasi. Setelah mengikat
reseptor globotrlaosylceramide pada sel target di ginjal,
toxin diinternalisasi oleh reseptor yang diperantarai oleh
endositosis dan berinteraksi dengan subselular untuk
menghambat sintesis protein. Konsekuensi perubahan
patofisiologi ini berakibat sindroma hemolitik uremik.
Karakteristik masuknya dan interaksi Shigella
dengan elemen selular sangat miripi dengan Listeria
monocytogenes.
MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis dan keparahan shigellosis tergantung

pada spesies yang menginfeksi, usia, status nutrisi, dan
status imunologi p e n j a m u . Shigellosis secara tipikal
berkembang melalui 4 fase yaitu fase masa inkubasi,
watery diarrhea, dysentery, dan fase post infeksi. Gejala
shigellosis secara tipikal dimulai 24-72 j a m setelah kuman
ini tertelan dengan demam dan malaise, diikuti dengan
diare yang pada awalnya adalah watery diare secara cepat
berkembang menjadi diare dengan mukus dan darah
yang merupakan karakteristik dari infeksi shigella, disentri
ditandai dengan diare sedikit-sedikit dengan darah dan
lendir disertai dengan tenesmus, kram perut dan nyeri
saat akan defekasi, sebagai akibat inflamasi dan ulcerasi
mukosa kolon dan proktitis. Pada pemeriksaan endoskopi
akan didapatkan edema dan perdarahan mukosa dengan
ulserasi dengan eksudasi membentuk pseudomembran.
Luasnya lesi ini berkorelasi dengan jumlah dan frekuensi
diare, serta k e h i l a n g a n protein melalui m e k a n i s m e
eksudasi tersebut.
Tidak semua infeksi shigella akan menyebabkan
disentri, ditentukan oleh jenis dan virulensi strain yang
menginfeksi. Pasien dengan infeksi S. so/ine/tidak pernah
berkembang menjadi disentri, disentri akan terjadi jika
terinfeksi S. dysentriae tipe 1.
Pada infeksi Shigella dapat tidak ditemukan muntah
maupun tanda dehidrasi yang berat sebagai manifestasi
klinisnya, dikarenakan pada shigellosis, lambung dan usus
halus tidak terlibat, meskipun demikian dapat ditemukan
tanda dehidrasi ringan atau s e d a n g sebagai akibat
kehilangan cairan lewat diare, peningkatan insensible
water loss akibat demam, dan penurunan asupan makan
dan minum. Sebaliknya proktitis yang terjadi dapat berat
hingga menimbulkan prolaps recti, terutama pada anak
kecil dengan infeksi S. dysentriae tipe 1 atau infeksi S.
sonnei. Selain itu akibat inflamasi yang berat dapat pula
menimbulkan megakolon, dan dapat terjadi bakteremia
pada pasien imunokompromis dan malnutrisi.
Jika terjadi sindroma hemolitik uremik, maka pasien
akan tampak pucat, lemah, gelisah, pada beberapa kasus
dengan perdarahan gusi, hidung, oliguri dan edema. Pada
sindroma hemolitik uremik gejala yang terjadi berupa trias
yaitu anemia, dimana proses yang mendasari adalah non
imun (uji coombs negative), trombositopenia, dan gagal
ginjal akut akibat trombosis kapiler glomerulus. Anemia
yang terjadi bisa berat dengan gambaran darah tepi
nya menunjukkan adanya fragmentasi sel darah merah
(schizocytes), kadar laktat dehidrogenase dalam serum
tinggi, dengan peningkatan retikulosit. Gagal ginjal terjadi
pada 55-70% kasus, Dapat terjadi leukemoid reaction
dengan lekosit dapat mencapai SO.OOO/pL
Kebanyakan gejala shigellosis ini akan membaik sendiri
tanpa terapi dalam waktu 1 minggu, tetapi dengan terapi
yang tepat, maka proses penyembuhan terjadi dalam
beberapa hari saja dan tanpa ada gejala sisa.
577
DIAGNOSIS
D i a g n o s i s spesifik i n f e k s i shigella adalah dengan
mengisolasi organisme tersebut dengan pemeriksaan
kultur feses atau apus rectal. Pada beberapa negara tropik
uji mikrobiologis tidak tersedia, diagnosis didasarkan
pada gambaran klinis dan uji laboratorium sederhana.
Gambaran klinis, laboratorium dan pemeriksaan feses
antara shigellosis dan amubiasis adalah berbeda. Onset
penyakit yang cepat sebelum masuk rumah sakit, demam
tinggi dan lekosit yang banyak di feses (>50 netrofil per
lapang pandang) sangat menyokong ke arah shigellosis
sedang pemeriksaan apus feses secara mikroskopik infeksi
£ Histolytica akan menunjukkan trofozoit eritrofagositik
dengan beberapa sel PMN pada infeksi. Jika tidak tersedia
sarana pemeriksaan mikroskopik atau biakan, maka pasien
dengan klinis shigellosis harus dicurigai shigellosis dan
diberi terapi empirik untuk shigellosis.
Tetapi karena shigellosis sering hanya memberi gejala
watery diarrhea, maka pencarian isolat S^/^e/Zo diperlukan.
Baku emas untuk diagnosis infeksi Shigella adalah dapat
mengisolasi dan mengidentifikasi pathogen tersebut dari
feses. Salah satu kesulitan terutama di daerah endemik
adalah fasilitas laboratorium yang tidak tersedia, dan
sering kali kuman ini hilang selama transportasi, adanya
perubahan suhu dan p H . Bila media penyubur tidak
tersedia, media buffered glycerol saline atau Cary-Blair
medium dapat digunakan, tetapi inokulasi secara cepat
ke dalam media isolasi sangat penting. Kemungkinan
dapat mengisolasi kuman lebih tinggi pada feses yang
mengandung darah atau mukus, dibandingkan dengan
apus rektal. Kultur darah positif pada < 5% kasus dan hanya
dilakukan jika pasien memberi gambaran sepsis berat.
Untuk proses lebih lanjut, penggunaan beberapa media
digunakan untuk meningkatkan isolasi kuman seperti media
yang non selektif seperti bromocresol-purple agar lactose;
media dengan selektifitas rendah seperi MacConkey atau
eosin methylene blue; dan media dengan selektifitas tinggi
seperti Hektoen, Salmonella-Shigella (SS), atau xylose-lysine-
deoxycholate agar yang dapat menghambat pertumbuhan
flora normal secara fakultatif (seperti £ coli, Klebsiella). Pada
agar Hectoen enteric atau agar Salmonella-Shigella, baik
Salmonella atau Shigella gagal merubah warna indikator
pH agar karena tidak dapat memfermentasi laktosa,
sehingga harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan
melakukan subkultur pada agar triple sugar Iron (TSI) atau
agar Kligler iron (KIA).
Setelah diinkubasi 2-18 j a m pada 37°C pada media
agar Hectoen, SS atau xylose-lysine-deoxycholate tersebut,
shigella tampak sebagai koloni yang tidak memfermentasi
l a k t o s a , 0 . 5 - 1 mm d e n g a n p e r m u k a a n y a n g halus,
convek/cekung dan transluncen. Koloni yang dicurigai
pada media non selektif atau media dengan selektivitas

rendah dapat dikultur pada media dengan selektifitas
tinggi sebelum dilakukan identifikasi lebih lanjut atau
dapat diidentifikasi secara sistem standard komersial
yang didasarkan pada glukosa positif (biasanya tanpa
produksi gas), laktosa negatif, H2S negatif dan tidak
bergerak/non motil. Keempat serogup Shigella (A-D)
dapat dibedakan dengan karakteristik tambahan, tetapi
pendekatan ini membutuhkan waktu lebih lama dan
melalui proses identifikasi yang sulit, sehingga setelah
diagnosis presumtif maka penggunaan metode serologi
seperti slide agglutination- dengan antisera spesifik untuk
grup dan tipe harus dipertimbangkan. Antisera spesifik
grup tersedia di pasaran untuk antisera spesifik tipe
jarang didapatkan dan terbatas sebagai referensi laborat
karena mahal.
Teknik yang lebih canggih untuk diagnosis infeksi
shigella telah dikembangkan seperti pengecatan antibodi
fluoresens S. dysentriae tipe 1, yang memiliki sensitivitas
9 2 % dan spesifitas 9 3 % , isolasi immunomagnetik diikuti
dengan PCR, antibodi monoklonal untuk identifikasi
dan isotope- or enzyme labelled DNA probes untuk
petanda spesifik virulensi shigella. Hingga sekarang
ini belum tersedia uji diagnosis cepat untuk shigella,
kecuali pemeriksaan /"mmunoossoy untuk toksin shiga. Uji
serologis antibodi berguna untuk penelitian epidemiologis
bukan untuk diagnosis penyakit pada daerah endemik
dimana sebagian besar populasinya seropositif akibat
paparan sebelumnya.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding pasien dengan sindroma disentri
tergantung pada klinis dan lingkungan. Pada negara
berkembang diare infeksius yang disebabkan invasi bakteri
patogen seperti Salmonella enteritidis, Campylobacter
jejuni, Clostridium difficile, (Yersmia enterocolitica)
parasit {Entamoeba histolytica) harus dipertimbangkan
sebagai diagnosis banding shigellosis dan hanya dengan
pemeriksaan bakteriologis dan parasitologis feses dapat
dibedakan penyebab kuman patogen.
Inflammatory bowel disease, seperti Crohn's disease
atau kolitis ulseratif harus dipertimbangkan sebagai
diagnosis banding shigellosis di negara-negara industri,
karena kemiripan gejala, anamnesis yang membedakannya
dengan shigellosis biasanya adalah riwayat bepergian di
daerah endemik.
KOMPLIKASI
Komplikasi utama pada shigellosis adalah komplikasi pada
usus (megakolon toksik, perforasi usus dan prolaps rektum)
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
atau metabolik (hipoglikemia, hiponatremia, dehidrasi).
Bakteremia sering dilaporkan terjadi pada anak dengan
malnutrisi, pasien HIV dan pasien dengan gangguan
pada sistem innate daya tahan tubuh. Megakolon toksik
disebabkan karena proses inflamasi yang berat hingga
otot polos usus besar mengalami paralisis dan dilatasi.
Pasien dengan megakolon akan mengalami distensi dan
nyeri tekan abdomen dengan atau tanpa tanda peritonitis.
Pemeriksaan foto abdomen ditandai dengan pembesaran
kolon transversum (dengan distensi paling besar terjadi
di kolon ascenden dan descenden). Pneumatosis coli
dapat pula ditemukan. Jika terjadi perforasi akan tampak
gambaran pneumoperitoneum pada foto abdomennya.
Komplikasi lain adalah sindroma hemolitik uremik,
yaitu suatu mikroangiopati trombotik yang ditandai
dengan anemia hemolitik, trombositopenia dan gagal
ginjal oligurik. Sindroma hemolitik uremik sering terjadi
pada infeksi S. dysentriae tipe 1 dan biasanya terjadi
1-5 hari setelah disentri mereda atau menghilang. SHU
ini diduga karena toksin Shiga yang diproduksi oleh S.
dysenterlae type 1.
Komplikasi sistemik infeksi shigellosis lainnya adalah
kejang umum yang dapat terjadi pada beberapa pasien
terutama pada anak-anak. Kejang lebih sering ditemukan
pada infeksi S. sonnei, selain itu pasien shigellosis dapat
mengalami penurunan kesadaran bahkan dapat koma.
P e n u r u n a n k e s a d a r a n ini d a p a t d i s e b a b k a n karena
gangguan metabolik hipoglikemia dan hiponatremia.
H i p o g l i k e m i a terjadi a k i b a t k e l a p a r a n dan r e s p o n
glukoneogenik yang tidak adekuat. Hiponatremia sering
ditemukan pada disentri, disebabkan karena hilang akibat
diare dan sekresi hormon antidiuretik dalam jumlah yang
tidak sesuai dengan kadar natrium dalam serum. Yang
dipicu oleh hipoalbumin dan penurunan tekanan onkotik
intravaskular.
Selain itu shigellosis j u g a dapat memberi dampak
atau pada nutrisi terutama pada anak-anak, seperti yang telah
disebutkan di atas disamping karena konsekuensi akibat
pelepasan sitokin pada proses inflamasi akan menimbulkan
katabolisme protein otot, gangguan prioritas sintesis
protein serta penurunan asupan nutrisi karena anoreksia.
Selain itu penderita kehilangan protein usus akibat
kematian sel epitel usus, ulserasi dan transudasi serum
ke dalam lumen usus dimana kesemuanya menyebabkan
keseimbangan nitrogen negatif.
Komplikasi fase post infeksi akibat imunologis seperti
arthritis reaktif {Reiter's syndrome) dapat terjadi beberapa
minggu atau beberapa bulan setelah shigellosis, terutama
pada pasien dengan histocompatibility antigen HLA-B27.
Sekitar 3% penderita yang terinfeksi S. flexneri dapat
mengalami sindrom Reiter dengan arthritis, inflamasi
okuler dan uretritis - suatu kondisi yang dapat dialami
selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun karena

DISENTRI BASILER
sulit diobati. Arthropathy post infeksi hanya terjadi setelah
terinfeksi S. Flexneri.
PENATALAKSANAAN
Antibiotik merupakan ujung tombak terapi
Tanpa pemberian antibiotika yang efektif maka kematian
akibat infeksi shigella terutama S. dysentriae tipe 1 dapat
mencapai lebih dari 10% terutama pada anak-anak dan
usia lanjut. Di negara maju meskipun infeksi S.
biasanya ringan dan dapat sembuh sendiri, Infeksi oleh
spesies shigella apapun dapat menyebabkan kematian
pada pasien malnutrisi atau imunokompromis. Pemberian
antibiotik dalam waktu 72 j a m setelah gejala muncul
tidak hanya menghilangkan gejala disentri tetapi juga
mencegah komplikasi lebih lanjut, serta memperpendek
masa ekskresi mikroorganisme tersebut.
Pasien yang dicurigai disentri basiler dan
d i b e r i k a n antibiotik empiris terlebih dahulu sambil
menunggu hasil uji biakan kuman dan uji sensitifitasnya.
Pada prinsipnya pemilihan antibiotik di negara berkembang
harus mempertimbangkan juga ketersediaan antibiotik,
biaya, pola resistensi di komunitas. Jika setelah diberikan
antibiotik empiris penderita tidak membaik dalam 48 jam,
maka harus diperkirakan kuman shigella tersebut resisten,
atau terinfeksi dengan organisme lainnya, dan terapi harus
diganti dengan alternatif antibiotik lainnya.
Sejak pertengahan tahun 1960an, kenaikan resistensi
terhadap beberapa antibiotik merupakan faktor yang
mempengaruhi pilihan terapi. Penyebaran klonal strain
dan transfer secara horizontal terutama melalui plasmid
dan t r a n s p o s o n b e r k o n t r i b u s i t e r h a d a p
berbagai macam antibiotik. Pilihan terapi untuk shigellosis
di n e g a r a - n e g a r a tropis terbatas karena m u n c u l n y a
Tabel 1. Agen Antimikroba untuk Infeksi Shigella
Dosis
Agen
Dewasa (mg)
Asam Nalidiksik 500
Pivamdinocillin 400
Fluoroquinolon
500 mg hari pertama, diikuti
Azitromisin
250 mg hari berikutnya
Tri m e t o p r i m 160 mg trimetoprim-800 mg
sulfametoksasol sulfametoksasol
Ampisilin 500 mg
*Ciprofloksasin 500 mg, norfloksasin 400mg, dan enoksasin 200 mg
# single dose dengan ciprofloksasin 1 gram, atau norfloksasin 800 mg efektif untuk infeksi non S. dysentriae tipe 1
I
579
resistensi. Kloramfenikol dan tetrasiklin sudah tidak efektif
untuk shigellosis. Dengan alasan yang sama kotrimoksasol,
dan ampisilin sudah tidak efektif untuk terapi shigellosis
di negara-negara maju. Beberapa obat (seperti cefiksim)
secara invitro efektif terhadap shigella tetapi secara invivo
tidak efektif, sehingga pilihan untuk infeksi shigella untuk
shigellosis. daerah tropis terbatas seperti yang dapat dilihat pada
tabel 1.
Di US direkomendasikan bahwa setiap kasus shigellosis
harus diobati dengan antibiotik. Pilihan utama adalah
sonnei ciprofloksasin. Sejumlah obat diuji dan efektif untuk sh(ge//o
seperti ceftriakson, azitromisin, pivmecillinam dan generasi
ke lima quinolon. Meskipun infeksi oleh shigella non
dysentriae pada imunokompeten diberikan terapi antibiotik
selama 3 hari, direkomendasikan terapi antibiotik karena
infeksi S. dysenteriae diberikan selama 5 hari dan diberikan
selama 7-10 hari pada pasien imunokompromis.
shigellosis Rehidrasi dan Nutrisi
Infeksi shigella j a r a n g m e n y e b a b k a n dehidrasi yang
bermakna. Kasus yang membutuhkan rehidrasi secara
agresif j a r a n g d i j u m p a i . Rehidrasi d i b e r i k a n secara
peroral, kecuali pasien dalam keadaan koma. Karena
ORS [Oral Rehydration Solution) terbukti efektif maka
WHO dan UNICEF merokemendasikan cairan standard
hipoosmoler dengan osmolaritas 245 mOsm/L (natrium
75 mmol/L; chlorida 65 mmol/L; glukosa (anhydrous) 75
mmol/L; kalium 20 mmol/L; sitrat 10 mmol/L). Karena pada
shigellosis - sebagai penyebab penyakit diare akut infeksius
tersering - transport natrium ke glukosa atau larutan
lainnya sebagian besar tidak terpengaruh, maka ORS
merupakan cara termudah dan efisien untuk rehidrasi.
resistensi Nutrisi harus diberikan sesegera mungkin setelah
rehidrasi awal selesai. Pemberian makan adalah aman,
dapat ditoleransi dan secara klinis menguntungkan.
Lama terapi
Frekuensi# Catatan
(hari)
Strain S. dysentriae tipe 1 banyak yang
4 X sehari
resisten
4 X sehari Tidak banyak tersedia di luar US
2 X sehari Tidak direkomendasikan untuk anak-anak
Belum ada penelitian yang dilakukan pada
1x sehari
anak-anak
Strain S. dysentriae tipe 1 dan S. flexneri
2x sehari banyak yang resisten
Strain S. dysentriae tipe 1 dan S. flexneri di
4x sehari negara tropis banyak yang resisten
580
Terapi Non Spesifik
Pemberian agen antimotilitas memberi dampak
memperpanjang demam pada relawan dengan s/7/ge//os/s,
dan karena dicurigai meningkatkan risiko toksik megakolon
dan SHU pada anak dengan infeksi strain £ coli yang
menghasilkan toksin Shiga, maka pemberian antimotilitas
tidak dianjurkan pada kasus diare dengan darah.
Penatalaksanaan Komplikasi
Tidak ada konsensus mengenai penanganan terbaik untuk
megacolon toksik. Pasien harus dinilai berulang kali oleh
kedua tim baik tim medis maupun tim bedah. Anemia,
dehidrasi dan kehilangan elektrolit (terutama hipokalemia)
dapat menyebabkan atonia kolon dan harus dikoreksi.
Aspirasi nasogastrik dapat membantu mengempiskan
kolon. Terapi parenteral tidak terbukti menguntungkan.
Demam yang masih menetap selama 48-72 j a m sangat
mungkin disebabkan adanya perforasi setempat atau
abses. Kebanyakan penelitian menganjurkan kolektomijika
setelah 48-72 jam distensi kolon menetap. Tetapi banyak
pula klinisi yang merekomendasikan meneruskan terapi
medis hingga 7 hari jika secara klinis pasien membaik
meskipun megakolon menetap tanpa perforasi. Perforasi
usus memerlukan tindakan bedah.
Prolaps rectum diterapi sesegera mungkin. Dengan
menggunakan sarung tangan bedah atau dengan baju
y a n g lembut hangat dan basah, pasien pada posisi
knee-chest position, rectum yang prolaps dimasukkan
kembali secara pelan-pelan. Jika mukosa usus terlihat
membengkak, dapat dikurangi secara osmotic dengan
menempelkan suatu alat yang di beri cairan magnesium
sulfat yang hangat. Prolaps recti dapat kembali relaps. SHU
harus diterapi dengan restriksi cairan termasuk menyetop
ORS dan suplemen kaya kalium. Hemofiltrasi biasanya
dibutuhkan pada kasus ini.
PENCEGAHAN
Pada negara berkembang dimana sanitasi masih buruk
dan persediaan air bersih belum bagus, maka perbaikan
sistem sanitasi dan peningkatan penyediaan air bersih
sangat penting untuk mencegah penyebaran bakteri ini
di komunitas, selain cuci tangan. Sedang di negara maju,
dimana sanitasi dan penyediaan air bersih sudah bagus
maka pencegahan yang paling bagus adalah dengan cuci
tangan. Cuci tangan setelah defekasi atau membersihkan
feses anak, serta sebelum mengolah/menyajikan makanan
sangat direkomendasikan. Hingga saat ini belum ada
vaksinasi untuk shigella baik secara peroral maupun
intravena yang tersedia.
REFERENSI
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
Dupont H.L. Shigella Species (Bacillary Dysentery) in Gerald
L Mandell, John E. Bennett, & Raphael Dolin. Principles
and Practice of Infectious Diseases, 6th ed. Volume 1. 2005
Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier.
Jawetz, E., 1995, Mikrobiologi untuk Profesi Kesehatan, edisi 16,
303-306, EGC, Jakarta
Kate Stout, Collette Hendler, Joanne Bartelmo. Lippincott's
Clinical Guide Infectious Diseases. 2011, Lippincott William
& Wilkins, China, pp 357-62.
Keusch, G.T., Kopecko, D. J. Shigellosis in Richard L. Geurrant,
David H. Walker, Peter F.Weller (editors). Tropical Infectious
Diseases: Principles, Pathogens & Practice. 2nd ed. Vol. 1.
Elsvier. Pp 255-62
Parsot, C. Shigella spp. and enteroinvasive Escherichia coli
pathogenicity factors. FEMS Microbiology Letters 252 (2005)
11-8
Ryan, K. J. Enterobacteriaceae in Kenneth J Ryan, C. George Ray
(editors). Sherris Medical Microbiology. 2004. McGraw Hill
Companies. Pp 357-62
Sansonetti, P And Bergounioux, J. Shigellosis In Anthony S.
Fauci, Dennis L. Kasper, Dan L. Longo, Eugene Braunwald,
Stephen L. Hauser, J. Larry Jameson, Joseph Loscaizo
(editors). Harrison's Infectious Diseases. 2010. McGraw Hill
Companies. Pp 531-5
Sansonetti , P. J. Microbes and Microbial Toxins: Paradigms
for Microbial-Mucosal Interactions III. Shigellosis: from
symptoms to molecular pathogenesis. Am J Physiol
Gastrointest Liver Physiol 280: G319-G323, 2001
Schroeder, G, N. and Hilbi, H. Molecular Pathogenesis of Shigella
spp.: Controlling Host Cell Signaling, Invasion, and Death by
Type III Secretion. Clinical Microbiology Reviews, Jan. 2008,
p. 134-156 Vol. 21, No. 1
Shetty, N. Gastroenteritis in N. Shetty, J.W. Tang, J. Andrews
(editors). Infectious Disease: Pathogenesis, Prevention, and
Case Studies. 1st ed. A John A John Wiley & Sons, Ltd.,
Publication. 2009, pp212-37
Southwick, F. Gastrointestinal and Hepatobiliary Infections in
Frederick S.Southwick (editor) Infectious Diseases A Clinical
Short Course, 2nd ed McGraw-Hill Companies. Inc. pp
190-200
Sur D., Ramamurthy, T., Deen, J. & Bhattacharya, S. K. Shigellosis:
challenges & management issues. Indian J Med Res 120,
November 2004, pp 454-62.
Torres, G. A. Current aspects of Shigella pathogenesis. Rev
Latinoam Microbiol 2004; 46 (3-4): 89-97
I
Niniek Budiarti Burhan, Dewi I
PENDAHULUAN
Diare m e r u p a k a n p e n y e b a b t e r p e n t i n g
angka kesakitan dan kematian pada semua usia dan di
seluruh dunia. Pada diare ringan sampai sedang dapat
menghambat pekerjaan dan pendidikan. Sedangkan pada
diare yang lebih berat dapat menyebabkan penderita
dirawat di rumah sakit, komplikasi yang serius seperti
sindrom Guillain Barre dan hemolitik uremik dan kematian
pada beberapa kasus.^
Selain itu diare j u g a merupakan penyebab utama
kematian pada anak-anak di seluruh dunia. Menurut data
WHO diare menyebabkan 4-6 juta kematian penduduk
dunia tiap tahun, terutama berbahaya bagi bayi dan
anak-anak. Diperkirakan terdapat 1,4 juta kejadian diare
pada anak-anak yang terjadi saat usia kurang dari 5 tahun.
Terdapat banyak penyebab diare, termasuk bakteri, parasit
dan virus. Dengan berbagai macam penyebab diare
tersebut, sangat sulit untuk mengetahui penyebab diare
dengan tepat pada masing-masing individu dikarenakan
keterbatasan pemeriksaan laboratorium pada banyak
negara berkembang.^
Gastroenteritis viral adalah infeksi usus yang
disebabkan oleh beberapa virus yang berbeda. Sangat
menular, gastroenteritis viral merupakan penyakit kedua
terbanyak di A m e r i k a Serikat. M e n y e b a b k a n j u t a a n
kasus diare tiap tahunnya. Setiap orang dapat terinfeksi
gastroenteritis viral dan sebagian besar sembuh tanpa
timbul komplikasi. Gastroenteritis viral dapat menjadi
serius ketika penderita tidak dapat Intake cairan yang
mencukupi untuk mengganti cairan yang hilang saat
muntah dan diare, terutama pada bayi, anak-anak, manula
dan penderita dengan status imun rendah.^
Virus merupakan 30-40% penyebab diare infeksius
di Amerika Serikat. Termasuk dalam kelompok ini adalah
rotavirus, calicivirus - termasuk norovirus seperti virus
78
ROTAVIRUS
Norwalk, astrovirus, adenovirus enterik dan yang jarang
torovirus, coronavirus, picornavirus dan pestivirus."
terjadinya Rotavirus merupakan penyebab utama diare berat
pada bayi dan anak-anak, dan merupakan satu dari
beberapa virus yang menyebabkan infeksi sering disebut
flu perut, meskipun tidak berhubungan dengan influenza.^
Gastroenteritis akibat Rotavirus dapat menyebabkan
dehidrasi berat.^ Merupakan penyebab utama terjadinya
kematian pada anak-anak di negara berkembang dan
menyebabkan anak-anak di negara industri mendapatkan
perawatan di rumah sakit, termasuk di Amerika Serikat.
Pada usia tua, terutama dengan kondisi kesehatan lemah,
j u g a merupakan risiko terjadinya komplikasi berat dan
kematian akibat gastroenteritis akut. Pada pasien dewasa
muda yang sehat, gastroenteritis akut jarang fatal tetapi
meyebabkan biaya kesehatan dan sosial yang besar,
termasuk hilangnya waktu bekerja.^
Terapi rehidrasi oral dapat berhasil pada anak-anak
yang masih dapat minum, tetapi diperlukan penggantian
cairan melalui infus pada pasien dehidrasi berat atau
yang tidak dapat diberikan terapi oral karena sering
muntah. Penggunaan probiotik, subsalisilat bismuth,
penghambat enkephalinase dan nitazoxanide sebagai
terapi telah diteliti tetapi belum diketahui secara jelas.
Antibiotik dan antimotilitas harus dihindari. Pada anak-
anak dengan immunocompromised dan infeksi rotavirus
kronik, pemberian immunoglobulin oral atau kolostrum
dapat meringankan gejala, tetapi pemilihan obat beserta
dosisnya belum diteliti lebih lanjut.^
Perbedaan epidemiologi rotavirus dan prevalensi
yang lebih besar terjadinya ko-infeksi dengan patogen
usus lainnya, komorbiditas dan malnutrisi pada negara
berkembang dapat mengurangi efek vaksin rotavirus. Oleh
karena itu, sebelum diberikan rekomendasi pemberian
vaksin, penting untuk mengevaluasi efikasi vaksin rotavirus
pada negara miskin di Afrika dan Asia*
581
582
Walaupun kebanyakan diare sembuh
sendirinya dan dehidrasi dapat dikendalikan dengan terapi
rehidrasi oral, akan lebih baik apabila dapat mencegah
terjadinya diare, terutama mencegah timbulnya serangan
yang berat yang dapat menimbulkan komplikasi berat atau
kematian. Meskipun beberapa strategi pencegahan seperti
perbaikan kualitas air dan sarana sanitasi dapat diterapkan
dan tanpa perlu mengetahui dengan pasti penyebab diare,
cara pencegahan lainnya seperti pemberian vaksin j u g a
dapat memberikan pencegahan yang lebih baik.^
DEFINISI
Gastroenteritis viral adalah infeksi intestinal yang disebabkan
oleh beberapa virus berbeda yang sangat menular.^
EPIDEMIOLOGI
Timbul di seluruh dunia, tersering pada anak-anak usia
3-5 tahun.^'^ Infeksi neonatal seringkali asimptomatik
atau ringan, terutama karena adanya proteksi antibodi
ibu atau menyusui. Infeksi pertama setelah usia 3 bulan
seringkali menimbulkan gejala dan insiden penyakit
mencapai puncaknya pada anak-anak usia 4-23 bulan.
Sering timbul infeksi ulangan, tetapi tingkat keparahan
penyakit menurun dengan adanya infeksi yang berulang.^
G a m b a r 1. P e r k i r a a n d i s t r i b u s i g l o b a l 8 0 0 . 0 0 0 k e m a t i a n di s e l u r u h d u n i a a k i b a t diare r o t a v i r u s .
Tiap titik menandakan 500 kematian.'
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
dengan Infeksi yang terjadi pada negara berkembang terjadi
pada usia yang lebih muda, jarang musiman, dan hasil
akhir sering terjadi kematian, sering disebabkan oleh
strain virus yang berbeda.^ Penyebab utama terjadinya
kematian pada anak-anak di negara berkembang, sekitar
2 juta kematian per tahun dan menyebabkan 10-12%
anak-anak di negara industri mendapatkan perawatan di
rumah sakit.^
Rotavirus A, dilaporkan 90% gastroenteritis rotavirus
pada manusia, menimbulkan endemi di seluruh dunia.
Laki-laki lebih banyak di rawat di rumah sakit daripada
wanita. Di daerah bersuhu dingin, rotavirus sering timbul
terutama pada musim dingin, tetapi pada daerah tropis
muncul sepanjang tahun; perbedaan ini disebabkan oleh
perubahan suhu dan kelembaban.^
PATOGENESIS
Perjalanan Penyakit
Infeksi rotavirus sering mengikuti pola endemik, terutama
di daerah tropis, meskipun mencapai puncaknya pada
cuaca dingin. Virus ditransmisikan melalui rute fekal-
oral dan dapat bertahan pada feses sampai 3 minggu
pada infeksi berat. Pada saat terjadi wabah (pada pusat
pelayanan), virus tersebut banyak terdapat di mana-
mana dan infeksi yang kedua timbul antara 16% dan 30%
(termasuk pada rumah tangga)."
ROTAVIRUS 583

Gambar 2. Patogenesis dan mekanisme replikasi rotavirus^"

Keterangan Gambar:
1. Virus menennpel pada reseptor host melalui VP4 dan dilakukan endositosis ke dalam vesikel di sel inang.
2. Partikel virus hanya dilapisi sebagian dalam endolisosom (kehilangan VP4-VP7 sebagai lapisan luar), dan penetrasi ke dalam
sitoplasma.
3. Transkripsi awal gen oleh enzim polymerase virus yang timbul di dalam sehingga membentuk partikel dua lapis (double-layered,
DLPs), sehingga dsRNA tidak pernah bersinggungan dengan sitoplasma. RNA (+) menekan sitoplasma dan menyediakan cetakan
bagi sintesis protein virus.
4. Inti sel baru dengan aktivitas replikase diproduksi dalam pabrik virus (juga disebut viroplasma). Menandakan pembentukan pelengkap
RNA (-) dan awal proses morfogenesis virus.
5. Transkripsi akhir terjadi pada inti sel baru ini.
6. Pada batas luar pabrik virus, inti sel dilapisi oleh VP6, membentuk DLPs imatur yang puncaknya melewati membran retikulum
endoplasmik, mendapat membran lemak sementara yang akan dimodifikasi dengan glikoprotein retikulum endoplasmik NSP4 dan
VP7; partikel pembungkus yang mengandung VP4. Partikel ini bergerak menuju bagian dalam retikulum endoplasmik, lapisan lemak
sementara dan protein non struktural NSP4 hilang, sedangkan protein permukaan VP4 dan VP7 akan menyusun kembali lapisan
protein virus terluar, menghasilkan partikel tiga lapis yang matang dan infeksius.
7. Virion matang dilepaskan mengikuti kematian sel dan berhubungan dengan kerusakan membran plasma sel inang.

Mekanisme patogenesis dan imunitas rotavirus belum
sepenuhnya dipahami dan terdapat berbagai pendapat
tergantung dari penelitian hewan coba. Ringkasan dari
mekanisme potensial patogenesis dan imunitas rotavirus,
terutama (langkah 3 sampai 5) diketahui dari penelitian
terhadap tikus. Pada langkah 1, antibodi netral secara
langsung bereaksi dengan VP4 d a n / atau VP7 dapat
mencegah penetrasi dan pengikatan virus, mempengaruhi
eksklusi virus. Apabila mekanisme ini gagal, seperti
pada langkah 2, replikasi rotavirus di dalam enterosit
menyebabkan perubahan metabolisme membran protein
enterosit menginduksi terjadinya diare malabsorbsi atau
o s m o t i k . Rotavirus j u g a m e n y e b a b k a n p e n i n g k a t a n
konsentrasi kalsium intasel, yang mana mengganggu
sitoskeleton dan celah sempit antar sel, meningkatkan
permeabilitas paraselular. Saat langkah ke-3, replikasi virus
intraselular dapat dihambat dengan sekresi IgA anti VP-6
selama transitosis dalam enterosit. Pada langkah 4, sel T
spesifik rotavirus sekresi sitokin juga dapat menghambat
replikasi virus. Bila replikasi virus tidak berhenti, seperti
pada langkah 5, rotavirus memproduksi protein non-
struktural 4 (NSP4), yaitu toksin yang menginduksi diare
sekretori akibat regulator konduksi transmembran non-
kistik fibrosis (KTNF). Rotavirus j u g a dapat menstimulasi
sistem saraf enterik (SSE) seperti pada langkah ke-6,
menginduksi diare sekretori dan meningkatkan mortalitas
usus melalui mekanisme yang belum diketahui (disebutkan
oleh beberapa penelitian yang NSP4 dependen). Obat-
obatan yang dapat menghambat SSE berguna untuk
menerapi diare rotavirus pada anak-anak. Antibodi NSP4
juga dapat menghambat dua mekanisme terakhir Pada
akhir proses tersebut, rotavirus menghancurkan terakhir
sel inang (seperti pada langkah 7), selanjutnya dapat
menyebabkan diare osmotik dan malabsorbsi. Meskipun
584 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

merupakan koloni normal di usus, antigen rotavirus, antara gastroenteritis yang disebabkan bakteri dan karena
partikel RNA dua untai dan infeksius dapat ditemukan di virusj
dalam darah anak-anak dan organ sistemik hewan coba.
Peran antigen sistemik dan/ atau virus dalam patogenesis
rotavirus belum diketahui dengan pasti.^° ETIOLOGI

GEJALA DAN TANDA
Penyakit akibat virus ini ditandai dengan adanya muntah
dan atau diare yang terjadi akut, dapat disertai demam,
mual, nyeri perut, penurunan nafsu makan dan lemah
badan atau rasa tidak enak. Seperti yang ditunjukkan pada
tabel 1. Beberapa tanda dan gejala dapat membedakan
Penyebab
Terdapat lima spesies Rotavirus, yaitu A, B, C, D, dan
E. Rotavirus A yang paling sering, menyebabkan lebih
dari 9 0 % infeksi pada manusia.^ Rotavirus merupakan
anggota famili Reoviridae. Genome viral terdiri dari 11
segmen double-stranded RNA yang tertutup terdiri dari
tiga lapisan, nonenveloped, kapsid ikosahedral diameter
75nm. Protein viral 6 (VP6), merupakan protein struktural

Tabel 1 Karakteristik Gastroenteritis Viral dan Bakterial ^

Karakteristik Gastroenteritis Viral Gastroenteritis Bakterial

Lokasi Insiden pada negara maju d a n Lebih sering pada sanitasi dan hygiene yang buruk
berkembang sama
Jumlah minimal yang Rendah (10-100 partikel virus) untuk Tinggi (>10^ bakteri) untuk Escherichia coli, Salmonella, Vibrio;
dapat menginfeksi setiap jenis medium (10^-10^ bakteri) untuk Campylobacter jejuni; rendah
(10-100 bakteri) untuk Shigella
Musim Pada ikiim sedang, saat musim dingin Sering timbul pada musim panas atau musim hujan, terutama
pada beberapa jenis; berulang tiap tahun pada negara berkembang dengan tingkat infeksi yang tinggi
pada area tropis
Masa inkubasi 1-3 hari pada beberapa jenis; lebih 1-7 hari untuk penyebab yang sering (misalnya Campylobacter,
singkat untuk norovirus E. coli, Shigella, Salmonella); beberapa jam untuk bakteri
penghasil toksin (misalnya Staphylococcus aureus. Bacillus
cereus)
Host Terutama manusia Tergantung pada jenis bakteri, pada manusia (misalnya Shigella,
Salmonella), hewan (misalnya Campylobacter, Salmonella, E.
coli), dan air (misalnya Vibrio) yang membutuhkan host
Demam Sering pada rotavirus dan norovirus; Sering pada bakteri yang menyebabkan diare inflamasi
jarang pada jenis lain (misalnya Salmonella, Shigella)
Muntah Menonjol dan dapat merupakan gejala Sering pada bakteri penghasil toksin; jarang pada diare akibat
utama terutama pada anak-anak kuman yang lain.
Diare Sering; tanpa disertai darah pada hampir Menonjol dan sering dengan darah pada diare inflamasi
semua kasus
Durasi 1- 3 hari pada norovirus dan sapovirus; 1 -2 hari untuk bakteri yang menghasilkan toksin; 2-8 hari pada
2- 8 hari untuk virus lain bakteri lain umumnya
Diagnosis Seringkali merupakan pengecualian Pemeriksaan lekosit feses dan darah membantu diagnosis
pada praktek klinis. Pemeriksaan banding. Kultur feses pada media khusus, dapat mengidentifikasi
enzim i m u n o a s s a y t e r s e d i a untuk beberapa patogen. Teknik biomolekular berguna untuk
deteksi rotavirus dan a d e n o v i r u s , penelitian epidemiologis tetapi tidak digunakan rutin
tetapi identifikasi agen penyebab lain
masih terbatas pada penelitian dan
laboratorium kesehatan masyarakat
Terapi Terapi suportif untuk mempertahankan Terapi hidrasi suportif adekuat untuk beberapa pasien.
hidrasi dan nutrisi secara adekuat. Antibiotik direkomendasikan untuk pasien dengan disentri yang
Antibiotik dan antimotilitas merupakan disebabkan oleh Shigella atau Vibrio cholerae dan beberapa
kontraindikasi pasien dengan colitis akibat Clostridium difficile.
ROTAVIRUS
utama merupakan target pada pemeriksaan immunoassay
dan membedakan spesifisitas grup rotavirus. Terdapat 7
grup rotavirus (A sampai G); infeksi pada manusia sering
disebabkan olein grup A dan jarang disebabkan oleh
grup B dan C. Dua kapsid protein luar VP7 (protein G)
dan VP4 (protein-P), menentukan spesifisitas serotipe,
menginduksi netralisir antibodi dan membentuk dasar
klasifikasi biner rotavirus (tipe P dan G). Genome yang
bersegmen rotavirus memungkinkan timbulnya berbagai
variasi genetik (misalnya perubahan segmen genom
antara virus) selama timbulnya ko-infeksi - sesuatu yang
memegang peranan penting pada evolusi virus dan telah
dimanfaatkan dalam perkembangan vaksin berbahan
dasar human-bovine.^
Gambar 3. Mekanisme Potensial imunitas dan patogenesis
rotavirus^"
DIAGNOSIS
Pendekatan Klinis
S e r i n g kali sulit m e n e g a k k a n d i a g n o s a bila h a n y a
berdasar gejala klinis dan parameter epidemiologi saja,
tes laboratorium j u g a dibutuhkan untuk menegakkan
diagnosis.^
Anamnesis
Penyakit yang ditimbulkan seringkali ringan dan sembuh
sendiri. Gejala yang ditimbulkan awalnya adalah gejala
prodromal 2-3 hari demam dan muntah diikuti diare tanpa
disertai darah (dapat mencapai 10-20 kali per hari) selama
1 -4 hari''dapat disertai demam, mual, nyeri perut, penurunan
nafsu makan dan lemah badan atau rasa tidak enak.^
585
Pemeriksaan Penunjang
Untuk melaporkan kasus infeksi rotavirus memerlukan
konfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium, selain
itu j u g a diperlukan untuk menghindari penggunaan
antimicrobial yang berlebihan dan tidak perlu.
Metode deteksi antigen rotavirus di feses yang paling
sering digunakan yaitu dengan pemeriksaan Enzyme
Immunoassay (EIA) yang dapat mendeteksi semua antigen
rotavirus grup A. Beberapa kit EIA tersedia dengan harga
murah, mudah digunakan, cepat dan sensitif (sekitar
90-100%), cocok digunakan untuk diagnosis klinis dan
epidemiologis. Elektroforesis gel poliakrilamide dan
pengecatan perak sama sensitif seperti EIA tetapi hanya
sering digunakan di laboratorium. Aglutinasi lateks kurang
sensitif dibandingkan EIA tetapi tetap digunakan di
beberapa tempat. Teknik lain seperti mikroskop elektron,
RT-PCR {reverse transcription polymerase chain reaction),
hibridisasi asam nukleat, analisis sekuensial dan kultur
banyak digunakan pada penelitian.^
Serotipe rotavirus dapat diketahui langsung dengan
menemukan virus pada feses dengan metode EIA dan
RT-PCR. EIA berdasar antibodi monoklonal sangat besar
artinya dalam menentukan empat serotipe utama (G1-G4)
yang dapat mendeteksi lebih dari 90% strain dan membuat
4 dari 5 serotipe vaksin. Sekuensing nukleotida telah
digunakan secara luas terutama untuk mengidentifikasi
strain yang jarang dan variasi genetik yang tidak dapat
diidentifikasi dengan RT-PCR.^ Diagnosis yang tepat adalah
dilakukannya PCR feses."*
Diagnosis Banding
Beberapa virus enterik diketahui sebagai penyebab infeksi
gastroenteritis akut yang penting, seperti yang tampak
pada tabel 27
PENATALAKSANAAN
Prinsip Penatalaksanaan
Gastroenteritis akibat Rotavirus dapat menyebabkan
dehidrasi berat. Oleh karena itu terapi secara adekuat
harus segera dimulai.^ Terapi yang diberikan simptomatik
dengan penggantian cairan dan elektrolit. Imunitas lokal
usus memberikan proteksi melawan infeksi ikutan."
Non Medikamentosa
Terapi rehidrasi oral dapat diberikan pada anak-anak yang
masih dapat minum.^
Medikamentosa
Diperlukan penggantian cairan melalui infus pada pasien
dehidrasi berat atau yang tidak dapat diberikan terapi
586 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

Tabel 2. Penyebab Gastroenteritis Virus pada Manusia.^

Primary age Group Clinical
Virus Family Genome Detection Assays
at Risk Severity
Double strand segmented ., , EM, EIA (commercial),
Rotavirus Grup A Reoviridae r^K.A Children < 5 yrs
DNA PAGE, RT,-PCR
Positive-sense single-strand
Norovirus Caliciviridae All ages EM, EIA, RT-PCR
RNA
Positive-sense single-strand ,
Sapovirus Caliciviridae r,K,. Children < 5 yrs EM, EIA, RT-PCR
RNA
Positive-sense single strand ,
Astrovirus Astroviridae ^ Children < 5 yrs EM, EIA, RT-PCR
RNA
Adenovirus EM, EIA (Commercial),
Adenoviridae Double-strand DNA Children < 5 yrs +/+ +
(Type 40 dan 41) PCR
EIA : enzyme immunoassay PAGE : polyacrylamide gel electrophoresis
EM : electron microscope PCR : Polymerase chain reaction
RT-PCR : reverse-transcriptase PCR

oral karena sering m u n t a h . Pada anak-anak dengan
immunocompromised dan infeksi r o t a v i r u s k r o n i k ,
pemberian immunoglobulin oral atau kolostrum dapat
meringankan gejala, tetapi pemilihan obat beserta dosisnya
belum diteliti lebih lanjut. Penggunaan probiotik, subsalisilat
bismuth, penghambat enkephalinase dan nitazoxanide
sebagai terapi telah diteliti tetapi belum diketahui secara
jelas. Antibiotik dan antimotilitas harus dihindari.^
KOMPLIKASI
Kejadian Tersering
Diare m e r u p a k a n p e n y e b a b t e r p e n t i n g terjadinya
angka kesakitan dan kematian pada semua usia dan di
seluruh dunia. Pada diare ringan sampai sedang dapat
menghambat pekerjaan dan pendidikan. Sedangkan pada
diare yang lebih berat dapat menyebabkan penderita
dirawat di rumah sakit, komplikasi yang serius seperti
sindrom Guillain Barre dan hemolitik uremik dan kematian
pada beberapa kasus.^
PENCEGAHAN
Walaupun kebanyakan diare sembuh dengan sendirinya
dan dehidrasi dapat dikendalikan dengan terapi rehidrasi
oral, akan lebih baik apabila dapat mencegah terjadinya
diare, terutama mencegah timbulnya serangan yang berat
yang dapat menimbulkan komplikasi berat atau kematian.
Meskipun beberapa strategi pencegahan seperti perbaikan
kualitas air dan sarana sanitasi dapat diterapkan dan tanpa
perlu mengetahui dengan pasti penyebab diare, cara
pencegahan lainnya seperti pemberian vaksin juga dapat
memberikan pencegahan yang lebih baik.^
Upaya mengembangkan vaksin rotavirus merupakan
hal yang terus dikerjakan - diberikan pada negara industri
dan negara berkembang dimana perbaikan sanitasi dan
kebersihan tidak mampu mengurangi kejadian diare akibat
rotavirus. Vaksin rotavirus pertama terdapat di Amerika
Serikat tahun 1998 ditarik dari peredaran setelah 1 tahun
dipasarkan karena adanya isu terkait kejadian intususepsi
yaitu suatu obstruksi usus berat.^
Pada 2006, dilaporkan dua vaksin rotavirus baru
yang aman dan menjanjikan dari hasil penelitian multi
center di Amerika Utara, Eropa dan Amerika Latin. Salah
satu dari vaksin ini berbahan dasar campuran serum
sapi - manusia, termasuk yang direkomendasikan pada
bayi di Amerika Serikat pada awal 2006. Vaksin kedua,
berbahan dasar strain rotavirus manusia yang dilemahkan,
tidak dibuat di Amerika Serikat tetapi dimasukkan dalam
program imunisasi di beberapa negara di Amerika Latin
dan Eropa.^
Perbedaan epidemiologi rotavirus dan prevalensi
yang lebih besar terjadinya ko-infeksi dengan patogen
usus lainnya, komorbiditas dan malnutrisi pada negara
berkembang dapat mengurangi efek vaksin rotavirus. Oleh
karena itu, sebelum diberikan rekomendasi pemberian
vaksin, penting untuk mengevaluasi efikasi vaksin rotavirus
pada negara miskin di Afrika dan Asia.^
Dua macam imunisasi oral tersedia di Amerika Serikat
yaitu : vaksin rotavirus pentavalent human bovine (PRV,
RotaTeq yang diberikan pada usia 2, 4 dan 6 bulan) dan
vaksin rotavirus manusia yang dilemahkan (HRV, Rotarix,
yang diberikan pada usia 2 dan 4 bulan). Kontraindikasi
termasuk alergi terhadap bahan vaksin, riwayat alergi
vaksin sebelumnya dan imunodefisiensi."*
ROTAVIRUS 587

REFERENSI

1. Walker Christa L. Fischer, Sack David, Black Robert E. Etiol-

ogy of Diarrhea in Older Children, Adolescents and Adults:
A Systematic Review. Plos Neglected Tropical Disease. 2010;
4(8): 1-8.
2. Anonymous. 2004. http://www.brown.edu/Courses/
Bio_160/Projects2004/rotavirus/ Epidemiology.htm. Diakses
8Juli2011.
3. Estes Mary K Ph.D, Atmar Robert M.D. Viral Gastroenteritis.
NIDDK NIH Publications. 2006; 06:5103.
4. Corrales-Medina Vicente F, Shandera Wayne X. Viral and
Gastroenteritis. Dalam buku : Current Medical Diagnosis
& Treatment. 49th edition. New York : Mc Graw Hill. 2010.
p.1278.
5. Anonymous. 2008. http://en.wikipedia.org/wiki/
File:Rotavirus_replication.png . Diakses 4 April 2011.
6. Parashar UD, Glass Roger I. Enteroviruses and Reoviruses.
Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th edihon. 2008.
p.1207-1208
7. Widdowson Marc-Alain, et al. Global Rotavirus Surveillance:
Determining the Need and Measuring the Impact of Rotavirus
Vaccines. Journal of Infectious Disease. 2009: 200: SI-8.
8. Payne Daniel C, et al. Chapter 13: Rotavirus. Manual for the
Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases. 4th edition.
2008.
9. Parashar UD et al. Global illness and deaths caused by ro-
tavirus disease in children. Emerging Infectious Diseases.
2003. Vol. 9, No. 5.
10. Angel Juana, Franco Manuel A, Greenberg Harry B. Rotavirus
vaccines: recent developments and future considerations.
Nature Reviews Microbiology 5. 2007. July: 529-539.
 79
KOLERA
H. Soemarsono
PENDAHULUAN
Kolera adalah penyakit infeksi yang disebabkan Vibrio
cholerae dengan manifestasi diare disertai muntah yang
akut dan hebat akibat enterotoksin y a n g dihasilkan
bakteri tersebut. Bentuk manifestasi klinisnya yang khas
adalah dehidrasi, berlanjut dengan renjatan hipovolemik
dan asidosis metabolik yang terjadi dalam waktu sangat
singkat akibat diare sekretorik dan dapat berakhir dengan
kematian bila tidak ditanggulangi d e n g a n a d e k u a t .
Kolera dapat menyebar sebagai penyakit yang endemik,
e p i d e m i k , atau p a n d e m i k . M e s k i p u n sudah banyak
penelitian berskala besar d i l a k u k a n , namun kondisi
penyakit ini tetap menjadi suatu tantangan bagi dunia
kedokteran modern.
ETIOLOGI
Vibrio cholerae a d a l a h k u m a n aerob, Gram negatif
berukuran 0,2-0,4 mm x 1,5-4,0 mm, mudah dikenal dalam
sediaan tinja kolera dengan pewarnaan Gram sebagai
batang-batang pendek sedikit bengkok (koma), tersusun
berkelompok seperti kawanan ikan yang berenang. V.
cholerae dibagi menjadi 2 biotipe, klasik dan El Tor, yang
dibagi berdasarkan struktur biokimiamya dan parameter
laboratorium lainnya. Tiap biotipe dibagi lagi menjadi 2
serotipe, Inaba dan Ogawa.
Diagnosis presumtif secara cepat dapat dibuat dengan
menggunakan mikroskop fluoresensi dengan memakai
antibodi tipe spesifik yang telah dilabel dengan fluoresein,
atau dengan uji mobilisasi vibrio dengan memakai serum
tipe-spesifik dan dilihat dengan mikroskop lapangan gelap
atau mikroskop fase.
Vibrio cholerae tumbuh cepat dalam berbagai
macam media selektif seperti agar garam empedu, agar-
588
gliserin-telurit-taurokolat, atau agar thiosulfate-citrate-
bile salt-sucrose (TCBS). Kelebihan medium TCBS iaiah
pemakaiannya tidak memerlukan sterilisasi sebelumnya.
Dalam medium ini koloni vibrio tampak berwana kuning-
suram. Identifikasi Vibrio cholerae biotipe El Tor penting
untuk tujuan epidemiologis. Sifat-sifat penting yang
m e m b e d a k a n n y a d e n g a n biotipe kolera klasik iaIah
resistensi terhadap polimiksin B, resistensi terhadap
kolerafaga tipe IV (Mukerjee) dan menyebabkan hemolisis
pada eritrosit kambing.
EPIDEMIOLOGI
Sejak tahun 1917 dikenal tujuh pandemi yang
penyebarannya bahkan mencapai Eropa. Vibrio yang
bertanggung jawab terhadap tejadinya pandemik ke-7
yaitu V. cholerae 0 1 , biotipe El Tor Pandemik ke-7 baru-
baru ini dimulai pada tahun 1961 ketika Vibrio pertama
kali muncul menyebabkan epidemi kolera di Sulawesi,
Indonesia. Penyakit ini lalu menyebar dengan cepat ke
Negara Asia timur lainnya dan mencapai Bangladesh pada
tahun 1963, India pada tahun 1964, dan Uni soviet, Iran
dan Iraq pada tahun 1965-1966.
Pada tahun 1970 kolera menyebar ke Afrika barat,
suatu wilayah yang belum pernah mengalami penyakit
ini selama lebih dari 100 tahun. Penyakit ini menyebar
dengan cepat ke beberapa negara dan menjadi endemik
pada banyak benua. Pada tahun 1991 kolera menyerang
Amerika latin, di mana penyakit ini juga telah hilang selama
lebih dari satu abad. Dalam waktu setahun penyakit ini
menyebar ke-11 negara dan secara cepat menyebar lintas
benua.
Sampai tahun 1992, hanya serogrup V. cholerae 0 1
yang menyebabkan epidemi kolera. Serogrup lainnya
dapat menyebabkan kasus-kasus diare yang sporadis, tapl
KOLERA
tidak dapat menyebabkan epidemi. Pada akhir tahun 1992
ledakan kasus kolera dimulai di India dan Bangladesh yang
disebabkan oleh serogrup V. cholerae yang sebelumnya
belum teridentifikasi, yaitu serogrup 0 1 3 9 atau Bengal.
Keadaan ini dikenal pula sebagai pandemik ke-8. Isolasi
dari Vibrio ini telah dilaporkan dari 11 negara di Asia
Tenggara. Namun masih belum jelas apakah V. cholerae
0 1 3 9 akan m e n y e b a r ke d a e r a h / w i l a y a h lain, dan
pengawasan epidemiologik yang cermat dari situasi ini
sedang dilakukan.
TRANSMISI
Pada daerah endemik, air terutama berperan dalam
penularan kolera; namun pada epidemi y a n g besar
penularan j u g a terjadi melalui makanan yang
terkontaminasi oleh tinja atau air yang mengandung
V. cholerae. Khususnya pada kolera El Tor, yang dapat
bertahan selama beberapa bulan di air Penularan dari
manusia ke manusia dan dari petugas medis jarang terjadi.
Pasien dengan infeksi yang ringan atau asimtomatik
berperan penting pada penyebaran penyakit ini.
Perbandingan antara penderita asimtomatik dengan
simtomatik (bermanifestasi klinis yang khas) pada suatu
epidemi diperkirakan 4:1 pada kolera Asiatika, sedangkan
untuk kolera El Tor, diperkirakan 10:1. Dengan kata lain
terdapat fenomena gunung es. Hal ini merupakan masalah
khususnya dalam upaya pemberantasan kolera El Tor.
Pada kolera El Tor angka karier sehat (pembawa kuman)
mencapai 3 %. Pada karier dewasa Vibrio cholerae hidup
dalam kantong empedu.
Prevalensi kolera di daerah endemik pada anak lebih
besar dibandingkan dengan orang dewasa yaitu 10:1. Pada
orang dewasa insiden pada pria lebih tinggi dari wanita.
Gambar 1. Pandemic spread of vibrio cholerae
589
Pada keadaan epidemis, insiden tidak berbeda pada
kelompok umur maupun jenis kelamin tertentu.
PATOGENESIS DAN IMUNITAS
Kolera ditularkan melalui jalur oral. Bila Vibrio berhasil
lolos dari pertahanan primer dalam mulut dan tertelan,
bakteri ini akan cepat terbunuh dalam asam lambung
yang tidak diencerkan. Bila vibrio dapat selamat melalui
asam lambung, maka ia akan bekembang di dalam usus
halus. Suasana alkali di bagian usus halus ini merupakan
medium yang menguntungkan baginya untuk hidup dan
memperbanyak diri. Jumlahnya bisa mencapai sekitar
10 per ml cairan tinja. Langkah awal dari patogenesis
terjadinya kolera yaitu menempelnya vibrio pada mukosa
usus halus. Penempelan ini dapat terjadi karena karena
adanya membran protein terluar dan adhesin flagella.
Vibrio c h o l e r a e m e r u p a k a n bakteri non invasif,
patogenesis y a n g mendasari terjadinya penyakit ini
disebabkan oleh enterotoksin yang dihasilkan V. cholerae
yang menyebabkan hilangnya cairan dan elektrolit yang
masif yang disebabkan oleh kerja toksin pada sel epitel
usus halus, terutama pada duodenum dan jejunum.
Enterotoksin adalah suatu protein, dengan berat
molekul 84.000 Dalton, tahan panas dan tak tahan asam,
resisten terhadap tripsin tapi dirusak oleh protease. Toksin
kolera mengandung 2 sub unit yaitu B (binding) dan A
(active). Sub unit B mengandung 5 polipeptida, dimana
masing-masing molekul memiliki berat 11500 dan terikat
pada gangliosid monosialosil yang spesifik, reseptor
G M 1 , yang terdapat pada sel epitel usus halus. Sub unit
A kemudian dapat masuk menembus membran sel epitel.
Sub unit ini memiliki aktivitas adenosine diphospate
(ADP) ribosyltransferase dan menyebabkan transfer ADP
590
ribose dari nicotinamide-adenine dinucleotide (NAD) ke
sebuah guanosine triphospate (GTP) binding protein yang
nnengatur aktivitas adenilat siklase. Hal ini menyebabkan
peningkatan produksi cAMP, yang menghambat absorpsi
NaCI dan merangsang ekskresi klorida, yang menyebabkan
hilangnya air, NaCI, kalium dan bikarbonat. (Tabel 1)
Tabel 1. Komposisi Elektrolit Dalam Tinja Pasien Kolera
Natrium Kalium Klorida Bikarbonat
Dewasa 124 16 90 48
Anak 101 27 92 32
T o k s i n - t o k s i n t a m b a h a n d a n f a k t o r - f a k t o r lain
sekarang telah diketahui terlibat pada patogenesis kolera.
Zonula occludens toxin (Zot) meningkatkan permeabilitas
mukosa usus halus dengan mempengaruhi struktur tight
junction interselular. Accessory cholera exotoxin (Ace)
ditemukan pada tahun 1993 dan diketahui meningkatkan
transpor ion transmembran.
Imunitas terhadap toksin kolera dan antigen
permukaan bakteri sama dengan respon infeksi alami.
Kebanyakan studi terhadap respon imun telah mengukur
antibodi bakterial s e r u m , meskipun proteksi in vivo
kemungkinan besar dimediasi oleh IgA sekretorik.
Kolera ditandai dengan diare yang sangat berat
yang dapat menyebabkan dehidrasi, ketidakseimbangan
elektrolit dan h i p o v o l e m i a , d e n g a n angka kematian
{mortality rate) yang berkisar kurang dari 1 % hingga 40%.
Terdapat spektrum yang luas mulai dari yang asimtomatik,
ringan hingga berat.
MANIFESTASI KLINIS
Ada beberapa perbedaan pada manifestasi klinis kolera
baik m e n g e n a i sifat dan b e r a t n y a gejala. Terdapat
perbedaan pada kasus individual maupun pada terjadi
epidemi. Masa inkubasi kolera berlangsung antara 16-72
j a m . Gejala klinis dapat bervariasi mulai dari asimtomatik
sampai dengan gejala klinis berupa dehidrasi berat. Infeksi
terbanyak bersifat asimtomatik atau terjadi diare ringan
dan umumnya pasien tidak memerlukan perawatan.
Manifestasi klinis yang khas ditandai dengan diare
yang encer dan berlimpah tanpa didahului oleh rasa
mules maupun tenesmus. Dalam waktu singkat tinja yang
semula berwarna dan berbau feses berubah menjadi
cairan putih keruh (seperti air cucian beras), tidak berbau
busuk maupun amis, tapi 'manis' menusuk. Cairan yang
menyerupai air cucian beras ini bila diendapkan akan
mengeluarkan gumpalan-gumpalan putih. Cairan ini akan
keluar berkali-kali dari anus pasien dalam jumlah besar
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
Muntah timbul kemudian setelah diare, dan berlangsung
tanpa didahului mual. Kejang otot dapat menyusui, baik
dalam bentuk fibrilasi atau fasikulasi, maupun kejang
klonik yang nyeri dan mengganggu. Otot-otot yang sering
terlibat iaIah betis, biseps, triseps, pektoralis dan dinding
perut. Teriakan ataupun rintihan pasien karena kejang yang
nyeri itu dapat disangka sebagai teriakan nyeri karena
kolik. Kejang otot ini disebabkan karena berkurangnya
kalsium dan klorida pada sambungan neuromuskular.
Gejala dan tanda kolera terjadi akibat kehilangan
cairan dan elektrolit serta asidosis. Pasien berada dalam
keadaan lunglai, tak berdaya, namun kesadarannya relatif
baik dibandingkan dengan berat penyakitnya. Koma baru
akan terjadi pada saat-saat terakhir. Pada kurang lebih
10% bayi dan anak-anak, dapat dijumpai kejang sentral
dan stupor, yang disebabkan hipoglikemia. Tanda-tanda
dehidrasi tampak jelas, nadi menjadi cepat, napas menjadi
cepat, suara menjadi serak seperti suara bebek Manila {vox
cholerlca), turgor kulit menurun (kelopak mata cekung
memberi kesan hidung yang mancung dan tipis, tulang
pipi yang menonjol), mulut menyeringai karena bibir
kering, perut cekung (skafoid) tanpa ada steifung maupun
kontur usus, suara peristaltik usus bila ada jarang sekali.
Jari jari tangan dan kaki tampak kurus dengan lipatan-
lipatan kulit, terutama ujung jari yang keriput (ivos/ier
women hand), diuresis berangsur-angsur berkurang dan
berakhir dengan anuria. Diare akan bertahan hingga 5 hari
pada pasien yang tak diobati.
TANDA-TANDA GAGAL SIRKULASI
Berkurangnya volume cairan disertai dengan viskositas
darah yang meningkat, akhirnya menyebabkan kegagalan
sirkulasi darah. Tanda utama yang dianggap khas adalah
suhu tubuh yang rendah (34 hingga 24,5°C), sekalipun
sedang berlangsung infeksi. Frekuensi nadi menjadi
cepat dengan isi yang kurang dan akhirnya menjadi
cepat dan kecil (filiform). Denyut jantung cepat, suara
jantung terdengar jauh dan kadang-kadang hanya suara
sistolik yang terdengar, namun dengan irama yang tetap
teratur.Tekanan darah menurun sebagai tanda renjatan
hipovolemik, akhirnya terukur hanya dengan palpasi.
Warna kulit, bibir dan selaput mukosa serta kuku jadi
ungu akibat sianosis, memberi kesan pasien berwarna
hitam pada orang yang berkulit gelap; pada perabaan kulit
terasa lembab. Sianosis yang terjadi adalah bersifat perifer
Asidosis metabolik terjadi akibat kehilangan bikarbonat
jumlah besar dan metabolisme anaerob akibat kegagalan
sirkulasi. Tampilan klinis berupa pernapasan yang cepat,
mula-mula dangkal, namun akhirnya dalam (Kussmaul).
Perubahan patofisiologis ireversibel lainnya pada organ
agaknya tidak terjadi, bahkan hemostasis masih tetap
KOLERA
dapat dipertahankan atau nnasih mudah dikoreksi.
Penyakit kolera dapat berakhir dengan penyembuhan
ad integrum (sehat utuh) atau kematian. Penyulit yang
diakibatkan oleh penyakitnya sendiri tidak ada. Penyulit
yang terjadi biasanya disebabkan oleh keterlambatan
pertolongan atau pertolongan yang tidak adekuat, seperti
uremia dan asidosis yang tidak terkompensasi. Gagal
ginjal dengan anuria yang berkepanjangan terjadi dalam
persentase kecil berupa nekrosis tubular yang akut (ATN)
yang umumnya dapat diatasi dengan terapi konservatif
dan tidak memerlukan dialisis.
Penyulit lain yang perlu perhatian iaIah abortus
pada pasien dengan hamil muda, komplikasi iatrogenik
seperti gagal j a n t u n g , reaksi infus berupa d e m a m ,
infeksi nosokomial (tromboflebitis, sepsis bakterial).
Pada umumnya dengan pengobatan dini dan adekuat,
prognosis pasien kolera cukup baik dan tidak sampai
menyebabkan kematian.
DIAGNOSIS
Diagnosis kolera meliputi diagnosis klinis dan bakteriologis.
Tidak sukar untuk menegakkan diagnosis kolera berat,
terutama di daerah e n d e m i k . Kesulitan menentukan
diagnosis biasanya terjadi pada kasus ringan dan sedang,
terutama di luar endemik atau epidemik. Kolera yang khas
dan berat dapat dikenali dengan gejala diare sering tanpa
mulas diikuti dengan muntah tanpa didahului rasa mual,
cairan tinja serupa air cucian beras, suhu badan tetap
normal atau menurun, dan keadaan bertambah buruk
secara cepat karena pasien mengalami dehidrasi, renjatan
sirkulasi dan asidosis.
Bila gambaran klinis menunjukkan dugaan yang kuat
ke arah penyakit ini, pengobatan harus segera dimulai,
tanpa menunggu hasil pemeriksaan bakteriologis. Diare
sekretorik lain dengan gambaran klinis mirip dengan
kolera, dapat disebabkan oleh Enterotoxigenic Eschericia
coli (ETEC). Berbagai bakteri penyebab diare sekretorik
dapat dilihat pada tabel 2.
Jika tinja segar pasien kolera yang tanpa pewarnaan
diamati di bawah m i k r o s k o p l a p a n g a n g e l a p , akan
tampak mikroorganisme berbentuk spiral yang memiliki
pola motilitas seperti shooting star. Untuk pemeriksaan
biakan, cara pengambilan bahan pemeriksaan tinja yang
Tabel 2. Bakteri Penyebab Diare Sekretorik
Vibrio cholerae
Vibrio cholerae non 0 group 1
Escherichia coli
Clostridium perfringens
Bacillus cereus
Staphylococcus aureus
591
tepat adalah apus rektal {rectal swab) yang diawetkan
dalam media transport carry-blair atau pepton alkali, atau
langsung ditanam dalam agar TCBS, akan memberikan
persentase hasil positif yang t i n g g i . V. cholerae 0 1
menghasilkan koloni yang oksidase-positif yang berwarna
kuning, yang dapat dikonfirmasi dengan tes aglutinasi
spesifik dengan antiserum.
PENATALAKSANAAN
Dengan diketahuinya patogenesis dan patofisiologi penyakit
kolera, saat ini tidak ada masalah dalam pengobatannya.
Dasar pengobatan kolera adalah terapi simtomatik dan
kausal secara simultan. Tatalaksana mencakup penggantian
kehilangan cairan tubuh dengan segera dan cermat, koreksi
gangguan elektrolit dan bikarbonat (baik kehilangan cairan
melalui tinja, muntahan, kemih, keringat, dan kehilangan
insensibel), serta terapi antimikrobial.
Rehidrasi d i l a k s a n a k a n d a l a m dua t a h a p , yaitu
terapi rehidrasi dan rumatan. Pada kedua tahap ini perlu
diperhitungkan kebutuhan harian akan cairan dan nutrisi,
terutama bila diare berlangsung lama dan pada pasien
pediatri. Pada dehidrasi berat yang disertai renjatan
hipovolemik, muntah yang tak terkontrol, atau pasien
dengan penyulit yang berat yang dapat mempengaruhi
keberhasilan pengobatan, terapi rehidrasi harus diberikan
secara infus intravena. Pada kasus sedang dan ringan,
rehidrasi dapat dilakukan secara per oral dengan cairan
rehidrasi oral atau oral rehydration solution (ORS). Sedang
tahap pemeliharaan dapat dilakukan sepenuhnya dengan
cairan rehidrasi oral, baik pada kasus dehidrasi berat,
sedang maupun ringan.
Untuk keperluan rumatan dapat diberikan cairan
dengan konsentrasi garam yang rendah seperti: air minum
biasa, atau susu yang diencerkan, dan air susu ibu terutama
untuk bayi dan anak-anak. Petunjuk terapi rehidrasi dan
pemeliharaan secara umum dapat dilihat masing-masing
pada tabel 3 dan 4.
Tabel 3. Petunjuk Terapi Rehidrasi Kolera pada Dewasa
Derajat M a c a m Jumlah cairan Jangka waktu
dehidrasi cairan pemberian
Ringan ORS 50 ml/kgBB Maks. 3-4 jam
750 ml/jam
Sedang ORS 100 ml/kgBB 3 jam
Maks. 750 ml/jam
Berat Intravena 110 ml/kgBB 3 j a m pertama
Ringer guyur sampai
Laktat nadi teraba kuat,
sisanya dibagi
dalam 2 jam
berikutnya
592 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

Tabel 4. Petunjuk Untuk Terapi Pemeliharaan

Jumlah Diare Macam Cairan Jumlah Cairan Cara Pemberian
Diare ringan ORS 100 ml/kgBB/hari sampai diare Oral di rumah
Tidak lebih dari 1x mencret setiap 2 jam berhenti
atau lebih lama, atau kurang dari 5 ml
tinja/ kgBB/jam
Diare sedang ORS Ganti kehilangan volume tinja Oral di rumah/ rumah
Lebih dari 1x mencret setiap 2 jam atau dengan volume cairan. Bila tak sakit
lebih dari 5 ml tinja/ kgBB/jam terukur beri 10-15 ml/kgbb/jam
Diare berat Beri pengobatan untuk
Dengan tanda-tanda dehidrasi/renjatan dehidrasi berat (tabel 3)

KRITERIA DERAJAT DEHIDRASI
Untuk dapat memberikan panatalaksanaan pengobatan
s e b a i k n y a pada p a s i e n d i a r e akut perlu d i l a k u k a n
penentuan derajat dehidrasinya antara lain berdasarkan:
1). Penilaian klinis, 2). Perhitungan skor Daldiyono, 3). Berat
jenis plasma/p/osmo specific gravity (PSG), 4). Tekanan
vena sentral (CVP).
(Tabel 5). Kemudian penjumlahan skor tersebut dibagi
dengan nilai skor maksimal yaitu 15. Defisit cairan dihitung
dengan mengkalikan hasil perhitungan tersebut dengan
defisit cairan pada dehidrasi berat yaitu 10% dari berat
badan. Secara matematis perhitungan tersebut dituangkan
dalam rumus empirik:
Defisit cairan (ml) = Skor/15 x berat badan (Kg) x 0,1 x
1000

Penilaian Klinis
Berat Jenis Plasma
Cara menentukan penilaian tingkat dehidrasi yang tepat
Cara penilaian derajat dehidrasi yang lebih tepat untuk
secara klinis sulit didapat karena pengaruh subyektivitas.
mengukur kebutuhan cairan yang akan diberikan iaIah dengan
Secara klinis derajat dehidrasi dibagi menurut tingkatan
menentukan berat jenis plasma, dengan memakai rumus:
dehidrasi ringan, sedang, dan berat, sesuai kehilangan
cairan 5%, 8% dan 10% dari berat badan. Kriteria ini Berat jenis plasma/0,001 (ml) = 1,025 x berat badan
praktis penggunannya untuk pengobatan massal pada (Kg) X 4 ml
suatu wabah dan dapat dilakukan oleh tenaga paramedik
Cara yang digunakan di rumah sakit ini lebih tepat dan
setelah dilatih.
bila perlu dapat pula diusahakan pemakaiannya di suatu
pusat rehidrasi darurat pada suatu endemi.
Skor Daldiyono
Modifikasi cara penilaian klinis dilakukan Daldiyono
Tekanan Vena Sentral
dengan menilai derajat dehidrasi inisial berdasarkan
Cara menghitung keperluan cairan yang tepat lainnya iaIah
gambaran klinis yang diterjemahkan ke dalam nilai skor
dengan pengukuran tekanan vena sentral (CVP). Cara yang
invasif ini memerlukan keahlian dan tidak dapat diterapkan
di lapangan. Nilai CVP normal adalah 12-14 cm air
Tabel 5. Skor Daldiyono
M e n e n t u k a n p e m i l i h a n j e n i s c a i r a n y a n g akan
Klinis Skor
diberikan adalah langkah berikutnya. Dalam sejarah
Rasa haus / muntah 1
pengobatan kolera sejumlah besar cairan telah diciptakan
Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg 1
Tekanan darah sistolik < 60 mmHg 2 orang, kebanyakan tidak memberikan hasil baik karena
Frekuensi nadi >120 x/menit 1 tidak sesuai dengan patofisiologi penyakit ini.
Kesadaran apatis 1 Cairan yang terbukti baik manfaatnya iaIah ringer
Kesadaran somnolen, sopor atau koma 2
laktat yang komposisinya kurang lebih sama dengan
Frekuensi napas >30 x/menit 1
Fasies kolerika 2 susunan elektrolit tinja kolera dan terbukti dapat perfusi
Vox cholerica 2 ke sel tubuh dengan baik. Cairan lainnya yang j u g a
Turgor kulit menurun 1 bermanfaat iaIah NaCI fisiologis dan larutan segar isotonik
"Washer woman's hand" tangan keriput seperti bikarbonas natrikus 1 Vz % dalam perbandingan 2:1.
kena air
Sebagai pengganti bikarbonas, dapat pula diberikan
Ekstremitas dingin
Sianosis larutan 1/6 mol Na laktat dalam larutan Darrow glukosa,
Umur 50-60 tahun yang lebih stabil berada dalam larutan daripada bikarbonas
Umur >60 tahun natrikus. Dalam pemakaian jenis cairan ini perlu diberikan
KOLERA 593

substitusi kaium dalam bentuk oral atau parenteral. Susunan
elektrolit tersebut dapat dilihat pada tabel 6.
Suatu perkembangan maju dalam usaha pengobatan
kolera iaIah t i n d a k a n rehidrasi oral d e n g a n cairan
khusus rehidrasi oral (ORS). Dasar patofisiologinya iaIah
kemampuan usus pasien kolera untuk resorpsi elektrolit dan
cairan dari dalam lumen bila ditambahkan glukosa dalam
jumlah yang tepat akan meningkatkan resorpsi tersebut.
Suhu suam cairan oral akan membantu tercapainya net
gut balance (balans usus netto) yang maksimal.
Rehidrasi oral dengan ORS diberikan sebagai terapi
inisial pada kasus ringan dan s e d a n g , serta sebagai
terapi pemeliharaan pada kasus berat. Pada keadaan
terpaksa ORS dapat diberikan pada kasus berat sekalipun.
Pemberian secara konsekuen dan sabar terbukti j u g a
berhasil baik (Tabel 6).
Terapi rehidrasi dengan cairan oral (ORS)
pelaksanaannya sederhana sekali, namun memerlukan
pencatatan yang seksama tentang pengeluaran cairan
tinja dan pemasukan cairan oral. Untuk memperkirakan
volume cairan pemeliharaan, dapat dipakai cholera cot.
C a r a p e n g o b a t a n y a n g e f e k t i f ini m e m p u n y a i
efisiensi dalam segi klinis berupa meminimalkan risiko
seperti hidrasi berlebihan dengan segala akibatnya, efek
samping pada terapi infus, di samping keuntungan dalam
penghematan cairan infus dengan 50-80 %, sekaligus
memecahkan problem logistik pada keadaan epidemi.
Selain terapi rehidrasi secara intravena maupun
dengan cairan oral pada kolera, tidak kalah pentingnya
adalah terapi kausal dengan antibiotika. Terapi antibiotik
dini mungkin dapat segera mengeradikasi Vibrio dan
mengurangi frekuensi serta volume diare secara bermakna.
Tetrasiklin dengan dosis 500 mg 4 kali sehari secara oral
selama 3 hari pada umumnya cukup efektif. Sebagai
alternatif dapat dipilih obat-obat lain seperti siprofloksasin,
doksisklin dan trimetoprim-sulfametoksasol. (Tabel 7).

Tabel 6. Susunan Elektrolit Berbagai Cairan

Macam cairan Cr HCO 3 CHjCHOHCO^ Glukosa Ca Osmol
Cairan campuran:
1. a) 2 L garam isotonik
b) 1 L 1,3 % Bik. Nat 175 - 155 59 - - - -
2. a) 2 L garam isotonik
b) 1 L 1/6 Na laktat. 158 - 103 55 27 - - -
Cairan Tunggal:
1. 5:4:1
5 g NaCI - - -
4 g NaHC03
1 g KCI/liter 133 14 99 48
2. Ringer laktat 130 4 109 - 28 2,7 273
Cairan Rehidrasi Oral:
3. WHO 90 20 80 30 - Ill 330
4. Oralit 90 20 80 30 - 111 330
5. Kristalit 51,5 25 37,5 57,5 - 100
6. P3M 85 15 70 30 - 50
7. Pedialit 45 20 35 30

Tabel 7. Terapi Antimikroba pada Kolera

Terapi Lini Pertama Alternatif
Dewasa Tetrasiklin 500 mg per oral 4 kali sehari Siprofloksasin 1000 mg per oral dosis tunggal
selama 3 hari
Doksisiklin 300 mg per oral dosis tunggal Eritromisin 250 mg per oral 4 kali sehari selama 3 hari
trimetoprim-sulfametoksasole (5 mg/ kgtrimetroprim + 25 mg/kg
sulfametoksasol) per oral 2 kali sehari selama 3 hari
Furazolidon 100 mg peroral 4 kali sehari selama 3 hari
Anak Tetrasiklin 12,5 mg kg per oral 4 kali sehari Eritromisin 10 mg/kg per oral 3 kali sehari selama 3 hari
selama 3 hari *
Doksisiklin 6 mg/kg per oral dosis tunggal Trimetoprim-sulfametoksasol (5 mg/kg trimetroprim + 25 mg/kg
sulfametoksasol) per oral 2 kali sehari selama 3 hari
Furazolidon 1,25 mg/kg per oral 4 kali sehari selama 3 hari
' Dipakai jika dicurigai lini pertama telah resisten atau pasien alergi terhadap terapi lini pertama
^ Tidak dianjurkan pada anak di bawah 8 tahun
594 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

PENCEGAHAN

Imunisasi dengan vaksin komersial standar (cholera

sec) yang mengandung 10 milyar Vibrio mati per ml,
memberikan proteksi 60-80% untuk masa 3-6 bulan. Vaksin
ini tidak berpengaruh pada karier dalam pencegahan
penularan hingga vaksinasi kolera tidak lagi menjadi
persyaratan sertifikat kesehatan internasional. Imunisasi
dengan toksoid pada manusia tidak memberikan hasil
lebih baik daripada vaksin standar, sehingga pada saat ini
perbaikan higiene saja yang memberikan perlindungan
yang berarti dalam mencegah kolera.

REFERENSI

Arduino RC, DuPont HL. Enteritis, Enterocolitis and Infectious

Diarrhea Syndromes. In: Cohen's Infectious Disease. Hal
35.1-39.
Bannister BA, Begg NT. Imported and Travel-associated Disease.
In: Infectious Disease 2nd edition. London: Blackwell science,
2000.p.440-2.
Daldiyono, Muthalib A, Gultom L, Ruslyn E, Nasution R,
Soemarsono. Experiences with a Scoring System for the
Determination of Rehydration Fluid Needed in patients with
Acute Gastroenteritis. Act Med Ind. 1972; III (3-4): 1-6.
Hamar DH, Cash RA. Secretory Diarrheas: Cholera and
Enterotoxigenic Eschericia Coli. In: Cohen's Infectious
Disease. Hal 22.1-4.
Hart CA, Shears P. Gastrointestinal Bacteria. In: Manson's Tropical
Diseases 21st edition. London: Saunders: 2003.p. 928-32.
Keusch GT, Walder MK. Cholera and Other Vibriosess. In:
Harrisons Priciples of Internal Medicine 15th edition. New
York: McGraw-Hill; 2001.p.980-6.
Kolopaking MS. Penatalaksanaan Muntah dan Diare Akut.
Simposium Penatalaksanaan Kedaruratan di Bidang Ilmu
Penyakit Dalam II, Jakarta: 2002.
Soemarsono, Nelwan RHH. Beberapa Pengalaman dalam
Penggunaan cairan Elektrolit Glukosa per os Pada Penderita
Kolera Eltor. Dalam: Koiman I, Prosiding Pertemuan Ilmiah
Penyakit Diare di Indonesia. Badan Litbang Kes. RI. Jakarta,
1983; 256.
Soemarsono. Effort on Development of Method of Treatment of
Dehydration and Shock in Cholerae, with special reference
on the Estimation of amounts of Rehydration Fluid Needed,
with Method of Clinical Scoring System. Proceeding Seareo
Inter-reginal Meeting on the Treatment of acute Diarrhea
(WHO) Jakarta, Jan 10-19 1983:1-11.
Soemarsono. Beberapa Pandangan Baru Tentang Pengelolaan
Diare Akut. Proceeding Symposium Hospital Administration
dan Penyakit Tropik Infeksi. Jakarta 5 Nov 1983:1-11.
World Health Organization: Guidelines for cholera control.
Geneva: World Health Organization; 1993.
World Health Organization: Management of the patient with
cholera. Geneva: World Health Organization; 1992.
World Health Organization: Cholera fact sheet. Geneva: World
Health Organization; 2000
World Health Organization: Cholera: basic facts for travelers.
Geneva: World Health Organization; 1998.
World Health Organization: WHO cholera web pages. Geneva:
World Health Organization; 2000.
World Health Organization: Cholera cases reported to WHO, by
country, 1998 (annual). Geneva: World Health Organization;
1999.
 80
MALARIA
Paul N. Harijanto
PENDAHULUAN
Penyakit malaria merupakan salah satu penyakit infeksi
yang memberikan morbiditas yang cukup tinggi di dunia,
dan merupakan infeksi yang ke-3 teratas dalam jumlah
kematian. Walaupun di beberapa negara yang sudah
maju tidak dijumpai lagi infeksi malaria, tetapi lebih dari
106 negara didunia masih menangani infeksi malaria,
khususnya di daerah tropik maupun negara-negara yang
sedang berkembang yaitu di Afrika, sebagian besar Asia,
sebagian besar benua Amerika (Amerika Latin). W H O
melaporkan dalam tahun 2009 masih terdapat 225 juta
penderita malaria dengan angka kematian 781.000. ^ Di
Indonesia sendiri malaria masih merupakan penyakit
infeksi y a n g menjadi perhatian utama kementerian
kesehatan untuk dilakukan eliminasi disamping infeksi
tuberkulosis dan infeksi HIV/AIDS. Dalam 10 tahun terakhir
ini sudah terjadi perubahan peta endemisitas infeksi
malaria di Indonesia, sebagian daerah dengan endemisitas
tinggi di Papua dan Kalimantan sudah menurun, walaupun
demikian kehati-hatian terhadap infeksi malaria dapat
ditemukan di semua daerah/ kota di Indonesia harus
tetap dilakukan. Hal ini disebabkan mobilisasi penduduk
yang cukup tinggi dan transportasi yang semakin cepat
memungkinkan terjadinya kasus-kasus impor di semua
daerah yang sudah ter-eliminasi malaria. ^
DEFINISI
Infeksi malaria disebabkan oleh adanya parasit Plasmodium
didalam darah atau jaringan yang dibuktikan dengan
pemeriksaan mikroskopik yang positif, adanya antigen
m a l a r i a d e n g a n tes c e p a t , d i t e m u k a n D N A / RNA
parasit pada pemeriksaan PCR.^ Infeksi malaria dapat
memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan
595
splenomegali. Pada individu yang imun dapat berlangsung
tanpa gejala (asimtomatis)
Penyakit Malaria {malaria disease) : iaiah penyakit
yang disebabkan oleh infeksi parasit Plasmodium didalam
eritrosit dan biasanya disertai dengan gejala demam.^
Dapat berlangsung akut ataupun kronik. Infeksi malaria
dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami
komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat.
Sejenis infeksi parasit yang menyerupai malaria iaIah
infeksi babesiosa yang menyebabkan babesiosis.
SEJARAH
Memasuki milenium ke-3, infeksi malaria masih merupakan
masalah klinik bagi negara tropik/sub-tropik dan negara
berkembang maupun negara yang sudah maju. Malaria
merupakan penyebab kematian utama penyakit tropik,
diperkirakan satu juta penduduk dunia meninggal tiap
tahunnya dan terjadi kasus malaria baru 200-300 j u t a /
tahun. Malaria berasal dari bahasa Italia {mala + aria)
yang berarti "udara yang jelek/salah", baru sekitar tahun
1880 Charles Louis Alphonse Laveran dapat membuktikan
bahwa malaria disebabkan oleh adanya parasit didalam
sel darah merah, dan kemudian Ronald Ross membuktikan
siklus hidup Plasmodium dan transmisi penularannya pada
nyamuk. Oleh karena penemuannya Laveran dan Ross
mendapat hadiah Nobel. *
Laporan kasus malaria yaitu adanya demam dengan
splenomegali telah dituliskan dalam literatur kuno dari
Cina yaitu Nei Ching Canon of Medicine pada 1700 SM dan
dari Mesir dalam Ebers Papyrus pada tahun 1570 SM. Tahun
1948 ditemukan siklus eksoeritrositer pada P cynomolgi
oleh Shortt dan Garnham; dan pada tahun 1980 Krotoski
dan Garnham menemukan bentuk di jaringan yang disebut
hipnozoit yang menyebabkan terjadinya relaps.^
596
Pada p e r m u l a a n a b a d - 2 0 j u g a ditandai d e n g a n
ditemukannya pestisida untuk membunuh nyamuk yaitu
dichloro-diphenyl-trichloroethane (DDT) oleh Paul Muller
(Swiss). Suksesnya eradikasi malaria dalam era tahun
1960-an ternyata tidak s e p e n u h n y a menghilangkan
penyakit malaria di dunia. Di Indonesia dengan adanya
program KOPEM (Komando Operasi Pembasmian Malaria),
malaria hanya dapat dikontrol untuk daerah Jawa dan
Bali. Sampai sekarang masih banyak kantung-kantung
malaria khususnya daerah Indonesia kawasan Timur (Irian,
Maluku, Timor Timur, NTT, Kalimantan dan sebagian besar
Sulawesi), beberapa daerah Sumatera (Lampung, Riau,
Bengkulu dan Sumatera Barat dan Utara) dan sebagian
kecil Jawa (Jepara, sekitar Yogya dan Jawa Barat).*
W a l a u p u n kina m e r u p a k a n obat p e r t a m a y a n g
digunakan untuk mengobati demam (diduga oleh malaria)
pada tahun 1820 oleh Pelletier dan C a v e n t o u , obat
untuk malaria baru dapat disintesis secara kimiawi yaitu
primakuin (1924), quinacrine (1930), klorokuin (1934),
amodiaquine(1946), primakuin (1950) dan pirimetamin
(1951). Dengan meluasnya resistensi terhadap pengobatan
k l o r o q u i n , s u l f a d o k s i n - p i r i m e t a m i n serta obat-obat
lainnya, W H O melalui RBM (Roll Back Malaria) telah
mencanangkan perubahan pemakaian obat baru yaitu
kombinasi artemisinin {Artemisinin-base Combination
Therapy = ACT) untuk mengatasi masalah resistensi
pengobatan dan menurunkan morbiditas dan mortalitas.
Melalui studi SEQUAMAT (2005) dan AQUAMAT (2010)
telah dibuktikan bahwa pengobatan dengan Artesunate
intra vena, menurunkan mortalitas dibandingkan
pengobatan dengan menggunakan Kina.^^
DISTRIBUSI DAN INSIDEN
Infeksi malaria tersebar pada lebih dari 100 negara
di benua Afrika, Asia, Amerika (bagian Selatan) dan
daerah Oceania dan kepulauan Caribia. Lebih dari 1.6
triliun manusia terpapar oleh malaria dengan dugaan
morbiditas 200-300 juta dan mortalitas lebih dari 1 juta
pertahun. Beberapa daerah yang bebas malaria yaitu
Amerika Serikat, Canada, negara di Eropa (kecuali Rusia),
Israel, Singapura, Hongkong, Japan, Taiwan, Korea, Brunei
dan Australia. Negara tersebut ter-hindar dari malaria
karena vektor kontrolnya yang baik; walaupun demikian
di negara tersebut makin banyak dijumpai kasus malaria
yang di impor karena pendatang dari negara malaria atau
penduduknya mengunjungi daerah-daerah malaria^
P falciparum dan P. malariae umumnya di jumpai
pada semua negara dengan malaria; di Afrika, Haiti dan
Papua Nugini umumnya P falciparum; P. vivax banyak di
Amerika Latin. Di Amerika Selatan, Asia Tanggara, negara
Oceania dan India umumnya P falciparum dan P vivax. P.
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
ovale biasanya hanya di Afrika. Di Indonesia kawasan Timur
mulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai ke Utara,
Maluku, Irian Jaya dan dari Lombok sampai Nusatenggara
Timur serta Timor Timur merupakan daerah endemis
malaria dengan P. falciparum dan P. vivax. Beberapa
daerah di Sumatera mulai dari Lampung, Riau, Jambi
dan Batam kasus malaria cenderung meningkat. Populasi
yang berisiko terhadap malaria iaIah 113 juta dari 218 juta
masyarakat Indonesia. Walaupun demikian jumlah kasus
malaria telah menurun dari 2.8 juta tahun 2001 menjadi
1.2 juta kasus pada tahun 2008. ^
TRANSMISI DAN EPIDEMIOLOGI
D a u r H i d u p Parasit M a l a r i a
Infeksi parasit malaria pada manusia mulai saat nyamuk
anopheles betina menggigit manusia dan nyamuk akan
melepaskan sporozoit ke dalam pembuluh darah dimana
sebagian besar dalam waktu 45 menit akan menuju ke
hati dan sebagian kecil sisanya akan mati di darah. Di
dalam sel parenkim hati mulailah perkembangan bentuk
aseksual skizon intrahepatik atau skizon pre eritrosit.
Perkembangan ini memerlukan waktu 5,5 hari untuk
Plasmodium falciparum dan 15 hari untuk Plasmodium
malariae. Setelah sel parenkim hati terinfeksi, terbentuk
skizon hati yang apabila pecah akan dapat mengeluarkan
10.000 - 30.000 merozoit ke sirkulasi darah. Pada P vivax
dan ovale, sebagian parasit di dalam sel hati membentuk
hipnozoit yang dapat bertahan sampai bertahun-tahun,
dan bentuk ini yang akan menyebabkan terjadinya relaps
pada malaria. ^°
Setelah berada dalam sirkulasi darah merozoit akan
menyerang eritrosit dan masuk melalui reseptor permukaan
eritrosit. Pada P. vivax reseptor ini berhubungan dengan
faktor antigen Duffy Fya atau Fyb. Hal ini menyebabkan
individu dengan golongan darah D t / ^ negatif tidak dapat
terinfeksi malaria vivax. Reseptor untuk P falciparum
diduga suatu glycophorlns, sedangkan pada P malariae
dan P ovale belum diketahui. Dalam waktu kurang dari
12 j a m parasit berubah menjadi bentuk ring, pada P
. falciparum m e n j a d i b e n t u k stereo - headphones,
yang mengandung kromatin dalam intinya dikelilingi
sitoplasma. Parasit tumbuh setelah memakan hemoglobin
dan dalam metabolisme-nya membentuk pigmen yang
disebut hemozoin yang dapat dilihat secara mikroskopik.
Eritrosit yang berparasit menjadi lebih elastik dan dinding
berubah lonjong, pada P falciparum dinding eritrosit
membentuk tonjolan yang disebut knob yang nantinya
penting dalam proses sitoaderens dan rosetting. Setelah
36 j a m invasi kedalam eritrosit, parasit berubah menjadi
skizon, dan bila skizon pecah akan mengeluarkan 6 - 36
merozoit dan siap menginfeksi eritrosit yang lain. Siklus
MALARIA
aseksual ini pada P falciparum, P. vivax dan P. ovale iaIah
48 j a m dan pada R malariae adalah 72 j a m . ^\(Gambar 1)
Gambar 1. Daur hidup plasmodiumdan mekanisme invasi
eritrosit. (disalin dari: Miller LH . The pathogenic basis of Malaria.
Nature 2 0 0 2 , 4 1 5 : 6 7 3 - 6 7 9 )
Di dalam darah sebagian parasit akan membentuk
gamet jantan dan betina, dan bila nyamuk menghisap
darah manusia yang sakit akan terjadi siklus seksual dalam
tubuh nyamuk. Setelah terjadi perkawinan akan terbentuk
zigot dan m e n j a d i lebih bergerak menjadi
yang menembus dinding perut nyamuk dan akhirnya
menjadi bentuk oocyst yang akan menjadi masak dan
mengeluarkan sporozoit yang akan bermigrasi ke kelenjar
ludah nyamuk dan siap menginfeksi manusia.
Pada surveilens malaria di masyarakat, tingginya slide
positive rate (SPR) menentukan endemisitas suatu daerah
dan pola klinis penyakit malaria akan berbeda. Secara
tradisi endemisitas daerah dibagi menjadi :
HIPOENDEMIK: bila parasit rate atau spleen
0 - 10%
MESOENDEMIK: bila parasit rate atau spleen
10 - 50%
HIPERENDEMIK: bila parasit rate atau spleen
50 - 7 5 %
HOLOENDEMIK: bila parasit rate atau spleen rate > 75%
Parasit rate d a n spleen rate ditentukan
pemeriksaan anak-anak usia 2 - 9 tahun. Pada daerah
holoendemik banyak penderita anak-anak dengan anemia
berat, pada daerah hiperendemik dan mesoendemik mulai
banyak malaria serebral pada usia kanak-kanak ( 2 - 1 0
tahun), sedangkan pada daerah hipoendemik/daerah tidak
stabil banyak dijumpai malaria serebral, malaria dengan
gangguan fungsi hati atau gangguan fungsi ginjal pada
usia dewasa. ^
PATOGENESIS DAN PATOLOGI
Setelah melalui jaringan hati P. falciparum melepaskan 18-
597
24 merozoit ke dalam sirkulasi. Merozoit yang di lepaskan
akan masuk dalam sel RES di limpa dan mengalami
fagositosis serta filtrasi. Merozoit yang lolos dari filtrasi
dan f a g o s i t o s i s di limpa akan m e n g i n v a s i eritrosit.
Selanjutnya parasit berkembang biak secara aseksual
dalam eritrosit. Bentuk aseksual parasit dalam eritrosit
yang berpotensi (EP) inilah yang bertanggung jawab dalam
patogenesis terjadinya malaria pada manusia. Patogenesis
malaria yang banyak diteliti adalah patogenesis malaria
yang disebabkan oleh P falciparum.^^
Patogenesis malaria falsiparum dipengaruhi oleh
faktor parasit dan faktor pejamu {host). Termasuk dalam
faktor parasit adalah intensitas transmisi, densitas parasit
dan virulensi parasit. Sedangkan yang masuk dalam
faktor penjamu adalah tingkat endemisitas daerah tempat
tinggal, genetik, usia, status nutrisi dan status imunologi.
EP secara garis besar mengalami 2 stadium, yaitu stadium
cincin pada 24 j a m I dan stadium matur pada 24 jam ke II.
Permukaan EP stadium cincin akan menampilkan antigen
RESA {Ring-erythrocyte surgace antigen) yang menghilang
setelah parasit masuk stadium matur Permukaan membran
EP stadium matur akan meng-alami penonjolan dan
membentuk knob dengan Histidin Rich-protein-1 (HRP-1)
ookinet sebagai komponen utamanya. Selanjutnya bila EP tersebut
berubah menjadi merozoid, akan dilepaskan toksin malaria
berupa GPI atau glikosilfosfatidilinositol yang merangsang
pelepasan TNF-a dan interleukin-1 (IL-1) dari makrofag. ^^•^
'^
Sitoaderensi. S i t o a d e r e n s i iaIah p e r l e k a t a n antara
EP stadium matur pada permukaan endotel vaskular.
Perlekatan terjadi molekul adhesif yang terletak
dipermukaan knob EP melekat dengan molekul-molekul
adhesif yang terletak dipermukaan endotel vaskular.
rate
Molekul adhesif di permukaan knob EP secara kolektif
disebut P f E M P - 1 , {Pfalciparum erythrocyte membrane
rate
protein-1). Molekul adhesif dipermukaan sel endotel
vaskular adalah C D 3 6 , trombospondin, intercellular-
rate
adhesion molecule-1 (ICAM-1), vascular cell adhesion
molecule - 1 (VCAM), endothel leucocyte adhesion
molecule-1 (ELAM-1) dan glycosaminoglycan chondroitin
pada sulfate A. PfEMP-1 merupakan protein-protein hasil
ekspresi genetik oleh sekelompok gen yang berada
dipermukaan knob. Kelompok gen ini disebut gen VAR.
Gen VAR mempunyai kapasitas variasi antigenik yang
sangat besar^^^"
Sekuestrasi. Sitoaderen menyebabkan EP matur tidak
beredar kembali dalam sirkulasi. Parasit dalam eritrosit
matur yang tinggal dalam jaringan mikrovaskular disebut
EP matur yang mengalami sekuestrasi. Hanya P falciparum
yang mengalami sekuestrasi, karena pada Plasmodium
lainnya seluruh siklus terjadi pada p e m b u l u h darah
perifer. Sekuestrasi terjadi pada organ-organ vital dan
hampir semua jaringan dalam tubuh. Sekuestrasi tertinggi
598
terdapat di otak, diikuti dengan hepar dan ginjal, paru
jantung, usus dan kulit. Sekuestrasi ini diduga nnennegang
peranan utama dalam patofisiologi malaria berat.^^'^^'^"
/?05ett(/i9 iaIah berkelompoknya EPmaturyangdiselubungi
10 atau lebih eritrosit yang tidak mengandung parasit.
Plasmodium yang dapat melakukan sitoaderensi j u g a
yang dapat melakukan rosetting. Rosetting menyebabkan
obstruksi aliran darah lokal/dalam j a r i n g a n sehingga
mempermudah terjadinya sitoadheren.^^
Sitokin. Sitokin terbentuk dari sel e n d o t e l , monosit
dan makrofag setelah mendapat stimulasi dari malaria
toksin (LPS, GPI ) . Sitokin ini antara lain TNF-a {tumor
necrosis factor-alpha), interleukin-1 (IL-1), interleukin-6
(IL-6), interleukin-3 (IL-3), LT (lymphotoxin) dan interferon-
gamma (INF-g). Dari beberapa penelitian dibuktikan bahwa
penderita malaria serebral yang meninggal atau dengan
komplikasi berat seperti hipoglikemia mempunyai kadar
TNF-a yang tinggi. Demikian juga malaria tanpa komplikasi
kadar TNF-a, I L - 1 , IL-6 lebih rendah dari malaria serebral.
Walaupun demikian hasil ini tidak konsisten karena j u g a
dijumpai penderita malaria yang mati dengan TNF normal/
rendah atau pada malaria serebral yang hidup dengan
sitokin yang tinggi. Oleh karenanya diduga adanya peran
dari neurotransmitter yang lain sebagai /ree-rod/co/dalam
kaskade ini seperti nitrit-oksida sebagai faktor yang
penting dalam patogenesis malaria berat."^"
Nitrit Oksida. Akhir-akhir ini banyak diteliti peran
mediator nitrit oksid (NO) baik dalam m e n i m b u l k a n
malaria berat terutama malaria serebral, maupun
sebaliknya NO justru memberikan efek protektif karena
m e m b a t a s i p e r k e m b a n g a n parasit d a n m e n u r u n k a n
ekspresi molekuladesi. Diduga produksi NO lokal di organ
terutama otak yang berlebihan dapat mengganggu fungsi
organ tersebut. Sebaliknya pendapat lain menyatakan
kadar NO tertentu, memberikan perlindungan terhadap
malaria berat. Justru kadar NO yang rendah mungkin
menimbulkan malaria berat, ditunjukkan dari rendahnya
kadar nitrat dan nitrit total pada cairan serebrospiral. Anak-
anak penderita malaria serebral di Afrika, mempunyai
kadar arginine y a n g r e n d a h . Masalah peran sitokin
proinflamasi dan NO pada patogenesis malaria berat
masih kontroversial, banyak hipotesis yang belum dapat
dibuktikan dengan jelas dan hasil berbagai penelitian
sering saling bertentangan.^^
PATOLOGI
Studi patologi malaria hanya dapat dilakukan pada malaria
falsiparum karena kematian biasanya disebabkan oleh P.
falciparum. Selain perubahan jaringan dalam patologi
malaria yang penting iaIah keadaan mikrovaskular dimana
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
parasit malaria berada. Beberapa organ yang terlibat
antara lain otak, jantung-paru, hati-limpa, ginjal, usus,
dan sumsum tulang. Pada otopsi dijumpai otak yang
membengkak dengan perdarahan petekie yang multipel
pada substansi putih (white matter). Perdarahan jarang
pada substansi abu-abu. Tidak dijumpai herniasi. Hampir
seluruh pembuluh kapiler dan vena penuh dengan parasit.
Pada jantung dan paru selain sekuestrasi, jantung relatif
normal, bila anemia tampak pucat dan dilatasi. Pada paru
dijumpai gambaran edema paru, pembentukan membran
hialin, adanya aggregasi leukosit. Pada Ginjal tampak
bengkak, tubulus mengalami iskemia, sekuestrasi pada
kapiler glomerulus, proliferasi sel mesangial dan endotel.
Pada pemeriksaan imunofluoresen dijumpai deposisi
imunoglobulin pada membran basal kapiler glomerulus.
Pada saluran cerna bagian atas dapat terjadi perdarahan
karena erosi, selain sekuestrasi juga dijumpai iskemia yang
menyebabkan nyeri perut. Pada sumsum tulang dijumpai
diseritropoesis, makrofag mengandung banyak pigmen,
dan eritrofagositosis.^^
IMUNOLOGI
Imunitas terhadap malaria sangat kompleks, melibatkan
hampir seluruh komponen sistem imun baik spesifik
maupun non-spesifik, imunitas humoral maupun selular,
yang timbul secara alami maupun didapat akibat infeksi
atau v a k s i n a s i . I m u n i t a s spesifik t i m b u l n y a l a m b a t .
Imunitas hanya bersifat jangka pendek dan barangkali
tidak ada imunitas yang permanen dan sempurna.
Bentuk imunitas terhadap malaria dapat dibedakan
atas : 1). Imunitas a l a m i a h n o n - i m u n o l o g i s berupa
kelainan-kelainan genetik polimorfisme yang dikaitkan
dengan resistensi terhadap malaria. Misalnya: hemoglobin
S {sickle cell trait), hemoglobin C, hemoglobin E, talasemia
A/B, defisiensi glukosa-6 pospat dehidrogenase (G6PD),
ovalositosis herediter, g o l o n g a n darah Duffy negatif
yang kebal terhadap infeksi R vivax, individu dengan
human leucocyte antigen (HLA) tertentu misalnya HLA
Bw 53 lebih rentan terhadap malaria dan melindungi
terhadap malaria berat; 2). Imunitas didapat non-spesifik
{non-adaptive/innate). Sporozoit yang masuk darah akan
dengan cepat merangsang respon imun non-spesifik yang
terutama dilakukan oleh makrofag dan monosit, dengan
menghasilkan sitokin-sitokin seperti TNF, IL-1 , IL - 2 ,
IL- 4 , IL - 6 , IL-8, IL-10, secara langsung menghambat
pertumbuhan parasit (sitostatik),dan membunuh parasit
(sitotoksik); 3). Imunitas didapat spesifik. Tanggapan
sistem imun terhadap infeksi malaria mempunyai sifat
spesies spesifik, strain spesifik, dan stage spesifik. Imunitas
terhadap stadium siklus hidup parasit {stage spesific),
dibagi menjadi:
MALARIA 599

Imunitas pada stadium eksoeritrositer: - 1 / Pf - EMP-1, Pf-EMP-2, Mature Parasite Infective

Eksoeritrositer ekstrahepatik (stadium sporozoit), Erytrocyte Surface Antigen (MESA), Pf-EMP-3, Heat
respons imun pada stadium ini adalah melalui antibodi Shock Protein-70 (HSP-70)
yang menghambat masuknya sporozoit ke hepatosit. Imunitas pada stadium seksual berupa: antibodi yang
dan antibodi yang m e m b u n u h sporozoit melalui membunuh gametosit, antibodi yang menghambat
opsonisasi Contoh : Sirkumsporozoid protein fertilisasi, antibodi yang menghambat transformasi
{Circumsporozoid protein/CSP), Sporozoid Threonin zigot menjadi ookinet, antigen/antibodi pada stadium
and asparagin rich protein (STARP), Sporozoid and seksual prefertilisasi : Pf- 230 {Transmission blocking
liver stage antigen (SALSA), Plasmodium falcifarum antibody), Pf - 48/45, Pf- 7/25, Pf-16, Pf-320, dan
sporozoite surfaceprotein-2 (SSP-2 / Trombospondin- antigen/antibodi pada stadium seksual post fertilisasi,
related anonymous protein - TRAP). misal : Pf-25, Pf-28
Eksoeritrositer intrahepatik, respons imun pada
Pembuatan vaksin banyak ditujukan pada stadium
stadium ini adalah melalui: Limfosit T sitotoksik CD8+,
sporozoit, terutama dengan menggunakan epitop tertentu
antigen/antibodi pada stadium hepatosit: Liver stage
dari sirkumsporozoid. Respon imun spesifik ini diaturdan/
antigen -1 (LSA-1), LSA-2, LSA-3
atau dilaksanakan langsung oleh limfosit T untuk imunitas
Imunitas pada stadium aseksual eritrositer berupa:
selular dan limfosit B untuk imunitas humoral.
antibodi yang mengaglutinasi merozoit, antibodi yang
menghambat sitoaderens, antibodi yang menghambat
pelepasan atau menetralkan toksin-toksin parasit.
GEJALA KLINIS
Seperti: Antigen dan antibodi pada stadium merozoit/
Merozoit surface antigen/protein ^MSN^S?-^), MSA-2, Manifestasi klinis malaria tergantung pada imunitas
MSP-3, Apical membrane Antigen (AMA-1), Eritrocyte penderita, dan tingginya transmissi infeksi malaria. Berat/
Binding Antigen - 175 (EBA-175), Rhoptry Associated ringannya infeksi dipengaruhi oleh jenis Plasmodium (P
Protein - 1 (RAP-1), Glutamine Rich Protein (GLURP)^^ Falciparum sering memberikan komplikasij, daerah asal
Antigen dan antibodi pada stadium aseksual eritrositer infeksi (pola resistensi terhadap pengobatan), umur (usia
: Pf - ^SS/Ring Eritrocyte Surface Antigen (RESA), Pf- lanjut dan bayi sering lebih berat), ada dugaan konstitusi
155 Ring Eritrocyte Surface Antigen (RESA), Serine genetik, keadaan kesehatan dan nutrisi, kemoprofilaksis
Repeat Antigen ( S E R A ) , Histidine Rich protein-2 dan pengobatan sebelumnya.^^ (Gambar 2)
(HRP-2), P falcifarum Eritrocyte Membrane Protein

Faktor parasit: Faktor pejamu (Host) Faktor sosial dan geografi

- Resistensi obat - Imunitas - Akses mendapat pengobatan

- Kecepatan multiplikasi - Kecepatan multiplikasi - Faktor-faktor budaya dan ekonomi
- Cara invasi - Genetik - Stabilitas politik
- Sitoadherens - Umur kehamilan - Intensitas transmisi nyamuk
- Roseting
- Polimorfisme antogenik
- Variasi anti-genik (PfEMPl)
- Toksin malaria

Manifestasi klinik

Asimptomatik Demam Malaria berat Kematian

(spesifik)

Gambar 2. Gambaran klinis ditentukan oleh faktor parasit, pejamu dan sosial-geografi. (Sumber: Miller LH,
Baruch D I, Marsk K, Doumbo Ok. The pathogenesis basis of malaria. Nature 2002; 415:673)
600
MANIFESTASI MALARIA TANPA KOMPLIKASI
D i k e n a l 5 j e n i s Plasmodium (P) y a n g nnenginfeksi
manusia yaitu P. vivax, yang merupakan infeksi yang
paling sering dan menyebabkan malaria tertiana/ vivaks,
P. falciparum, m e m b e r i k a n banyak k o m p l i k a s i dan
mempunyai perjalanan klinis yang cukup serius, mudah
resisten dengan pengobatan dan menyebabkan malaria
tropika/ falsiparum, P. malariae, cukup jarang namun
dapat menimbulkan sindroma nefrotik dan menyebabkan
malaria quartana/ malariae, P ovale dijumpai pada daerah
Afrika dan Pasifik Barat, memberikan infeksi yang paling
ringan dan sering sembuh spontan tanpa pengobatan,
menyebabkan malaria ovale, dan Plasmodium ke-5 iaIah
P Knowlesiyang dilaporkan pertama kali di Serawak sering
didiagnosa sebagai P. malariae dan dapat menyebabkan
malaria berat. ^^^^
Manifestasi Umum Malaria
Malaria m e m p u n y a i g a m b a r a n karakteristik d e m a m
p e r i o d i k , a n e m i a dan s p l e n o m e g a l i . Masa inkubasi
bervariasi pada masing-masing Plasmodium. (Tabel 1)
Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya
d e m a m berupa kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit
punggung, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan
tulang, demam ringan, anoreksia, sakit perut, diare ringan
dan kadang-kadang dingin. Keluhan prodromal sering
terjadi pada P vivax dan ovale, sedang pada P falciparum
dan malariae keluhan prodromal tidakjelas bahkan gejala
dapat mendadak.^°
Gejala yang klasik yaitu terjadinya " Trias Malaria
secara berurutan: periode dingin (15-60 menit) : mulai
menggigil, penderita sering membungkus diri dengan
selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering
seluruh badan bergetar dan gigi-geligi saling terantuk,
diikuti dengan meningkatnya temperatur; diikuti dengan
periode panas: penderita muka merah, nadi cepat, dan suhu
badan tetap tinggi beberapa j a m , diikuti dengan keadaan
'tabel 1. Manifestasi Klinik Infeksi Plasmodium
Masa Inkubasi (hari) Tipe Panas
Plasmodium
Rata-rata(mln-max) (jam)
Falsiparum 12(9-14) 24,36,
48
Vivax 13 (12-17) 12-> bulan 48
Ovale 17(16-18) 48
Malariae 28(18-40) 72
Knowlesi 9-12 24
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
berkeringat; kemudian periode berkeringat : penderita
berkeringat banyak dan temperatur turun, dan penderita
merasa sehat.Trias malaria lebih sering terjadi pada infeksi
P vivax, pada P falciparum menggigil dapat berlangsung
berat ataupun tidak ada. Periode tidak panas berlangsung
12 jam pada P falciparum, 36 jam pada P vivax dan ovale,
60 jam pada P malariae. Timbulnya gejala trias malaria ini
juga dipengaruhi tingginya kadar TNF- alfa.^^
Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada
infeksi malaria. Beberapa mekanisme terjadinya anemia
iaIah : pengrusakan eritrosit oleh parasit, hambatan
sementara eritropoiesis, hemolisis oleh karena kompleks
imun yang diperantarai komplemen, eritrofagositosis,
penghambatan pengeluaran retikulosit, dan pengaruh
sitokin. Pembesaran limpa (splenomegali) sering dijumpai
pada penderita malaria, limpa akan teraba setelah 3- hari
dari serangan infeksi akut, limpa menjadi bengkak, nyeri
dan hiperemis. Limpa merupakan organ yang penting
d a l a m p e r t a h a n a n t u b u h t e r h a d a p infeksi m a l a r i a ,
penelitian pada binatang percobaan memperlihatkan
limpa m e m f a g o s i t eritrosit y a n g t e r i n f e k s i melalui
perubahan metabolisme, antigenik dan rheological dari
eritrosit yang terinfeksi.
Beberapa keadaan klinik dalam perjalanan infeksi
malaria iaIah: (Gambar 3)^°
Serangan primer : yaitu keadaan mulai dari akhir masa
inkubasi dan mulai terjadi serangan paroksismal yang
terdiri dari dingin/menggigil; panas dan berkeringat.
Serangan paroksismal ini dapat pendek atau panjang
tergantung dari jumlah parasit dan keadaan immunitas
" penderita.
Periode latent : yaitu periode tanpa gejala dan tanpa
parasitemia selama terjadinya infeksi malaria. Biasanya
terjadi diantara dua keadaan paroksismal.
Rekrudesensi: berulangnya gejala klinik dan parasitemia
dalam masa 8 minggu sesudah berakhirnya serangan
primer. Rekrudesensi dapat terjadi berupa berulangnya
"^^
Relaps Rekrudensi Manifestasi Klinik
Tidak Ya Gejala gastrointestinal; hemolisis; anemia;
ikterus hemoglobinuria; syok; algid malaria;
gejala serebral; edema paru; hipoglikemi;
gangguan kehamilan; kelainan retina.
Ya Tidak Anemia kronik; splenomegali ruptur limpa.
Ya Tidak sama dengan vivax
Tidak Ya Rekrudensi sampai 50 tahun; splenomegali
menetap;ruptur limpa jarang ruptur; sindroma
nefrotik.
Tidak ? D e m a m , nyeri p e r u t , t r o m b o s i t o p e n i a ,
gangguan ginjal, ikterik, hiperparasitemia
MALARIA
SIMPTOM
KLINIS
PARASITEMIA
PATEN
PARASITEMIA
PATEN
I _
^ — » » — — "^•^gj^i Exo^iitrosTtlir
Stadium jaringan hati
Primer & Sekunder /
1. Masa Inkubasi 3. Masa laten ( masa laten klinis)
2. Masa Pre-paten 4. Rekrudensi
3. Serangan primer paroksismal 5. Masa laten
Gambar 3. Perjalanan klinis infeksi malaria
gejala klinik sesudah periode laten dari serangan primer.
Sering disebut relaps waktu panjang.
Rekurens: yaitu berulangnya gejala klinik atau parasitemia
setelah 24 minggu berakhirnya serangan primer
Relaps atau Rechute: yaitu berulangnya gejala klinik atau
parasitemia yang lebih lama dari waktu diantara serangan
periodik dari infeksi primer atau setelah periode yang lama
dari masa laten (sampai 5 tahun), biasanya terjadi karena
infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk diluar eritrosit (hati)
pada malaria vivaks atau ovale.
Manifestasi Klinis Malaria Tertiana/ M.Vivax/
M.Benigna. ^°
Secara e p i d e m i o l o g i pada tahun 1999 diperkirakan
terdapat 72-80 juta penderita malaria vivaks di dunia dan
52 % ada di Asia. Saat ini terjadi peningkatan 2.5 kali lipat
jumlah penderita dan secara global beban malaria vivaks
adalah 132-391 juta orang per tahun.
Inkubasi 12-17 hari, bisa lebih panjang 1 2 - 2 0 hari.
Pada hari-hari pertama panas iregular, kadang-kadang
remiten atau intermiten, pada saat tersebut perasaan
dingin atau menggigil jarang terjadi. Pada akhir minggu
tipe panas menjadi intermiten dan periodik setiap 48 j a m
dengan gejala klasik trias malaria. Serangan paroksismal
biasanya terjadi waktu sore hari. Kepadatan parasit
mencapai maksimal dalam waktu 7-14 hari.
Pada minggu kedua limpa mulai teraba. Parasitemia
mulai m e n u r u n setelah 14 hari, limpa masih dapat
membesar dan panas masih berlangsung. Pada akhir
minggu kelima panas mulai turun. Pada malaria vivaks,
limpa dapat membesar sampai derajat 4 atau 5 (ukuran
Hackett). Malaria serebral jarang terjadi. Edema tungkai
disebabkan karena h i p o a l b u m i n e m i a . Malaria vivaks
sering menyebabkan relaps. Pada penderita yang semi-
imun infeksi malaria vivaks tidak spesifik dan ringan
saja; parasitemia hanya rendah; serangan demam hanya
601
NILAI AMBANG PIROGENITAS
KLINIS.MENINGKAT SESUAI
DENGAN IMUNITAS
, NILAI AMBANG MIKROSKOPIK
^ \ * V PENYEBAB RADIKAL
ATAU SPONTAN
—» —— — — — •> ^
5a. Masa laten parasit
6. RekurensI klinis (relaps ranjang)
6a. Relaps parasit
p e n d e k dan p e n y e m b u h a n lebih c e p a t . R e s i s t e n s i
terhadap kloroquin pada malaria vivaks j u g a dilaporkan
di Irian Jaya dan di daerah lainnya (Sumatra). Relaps
sering terjadi karena keluarnya bentuk hipnozoit yang
tertinggal di hati pada saat status imun tubuh menurun.
Malaria vivaks saat ini dapat j u g a berkembang menjadi
malaria berat dan memberikan komplikasi seperti gagal
pernapasan, malaria serebral, disfungsi hati dan anemia
berat.". 2 6
Manifestasi Klinis Malaria Malariae/M. Quartana
M. malariae banyak dijumpai didaerah Afrika, Amerika
latin, sebagian Asia. Penyebarannya tidak seluas P.vivax
dan P.falciparum. Masa inkubasi 1 8 - 4 0 hari. Manifestasi
klinik seperti pada malaria vivaks hanya berlangsung
lebih ringan, anemia jarang terjadi, splenomegali sering
dijumpai walaupun ringan. Serangan paroksismal terjadi
tiap 3-4 hari, biasanya pada waktu sore dan parasitemia
sangat rendah < 1%.^°
Komplikasi jarang terjadi, sindroma nefrotik dilaporkan
pada infeksi Plasmodium malariae pada anak-anak Afrika.
Diduga komplikasi ginjal disebabkan oleh karena deposit
kompleks imun pada glomerulus ginjal. Hal ini terbukti
dengan adanya peningkatan Ig M bersama peningkatan
titer anti-bodinya. Pada pemeriksaan dapat dijumpai
edema, asites, proteinuria yang banyak, hipoproteinaemia,
tanpa uremia dan hipertensi. Keadaan ini prognosisnya
jelek, respons terhadap pengobatan anti malaria tidak
m e n o l o n g , diet d e n g a n k u r a n g g a r a m dan t i n g g i
protein, dan diuretik boleh dicoba, steroid tidak berguna.
Pengobatan dengan azatioprin dengan dosis 2-2,5 mg/
kg B.B selama 12 bulan tampaknya memberikan hasil
yang baik; siklofosfamid lebih sering memberikan efek
toksik. Rekrudesensi sering terjadi pada Plasmodium
malariae, parasit dapat bertahan lama dalam darah perifer,
sedangkan bentuk diluar eritrosit (di hati) tidak terjadi
pada P malariae ^°
602
M a n i f e s t a s i Klinis M a l a r i a Ovale
Merupakan bentuk yang paling ringan dari semua jenis
malaria. Masa inkubasi 11-16 hari, serangan paroksismal
3-4 hari terjadi malam hari dan jarang lebih dari 10 kali
walaupun tanpa terapi. Apabila terjadi infeksi campuran
dengan plasmodium lain, maka P.ovale tidak akan tampak
didarah tepi, tetapi plasmodium yang lain yang akan
ditemukan. Gejala klinis hampir sama dengan malaria
vivaks, lebih ringan, puncak panas lebih rendah dan
perlangsungan lebih pendek, dan dapat sembuh spontan
tanpa pengobatan. Serangan menggigil jarang terjadi dan
splenomegali jarang sampai dapat diraba.
M a n i f e s t a s i Klinis M a l a r i a T r o p i k a / M . f a l s i p a r u m
Malaria tropika merupakan bentuk yang paling berat,
ditandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali,
parasitemia sering dijumpai, dan sering terjadi komplikasi.
Masa inkubasi 9-14 hari. Malaria tropika mempunyai
perjalanan klinis yang cepat, dan parasitemia yang tinggi
dan menyerang semua bentuk eritrosit. Gejala prodromal
yang sering dijumpai yaitu sakit kepala, nyeri punggung/
nyeri t u n g k a i , lesu, perasaan dingin, mual, m u n t a h ,
dan diare. Parasit sulit ditemui pada penderita dengan
pengobatan imunosupresan. Panas biasanya ireguler
dan tidak periodik, sering terjadi hiperpireksia dengan
temperatur di atas 40°C. Gejala lain berupa konvuisi,
p n e u m o n i a aspirasi dan banyak keringat w a l a u p u n
temperatur normal. Apabila infeksi memberat nadi cepat,
nausea, muntah, diarea menjadi berat dan diikuti kelainan
paru (batuk). Splenomegali dijumpai lebih sering dari
hepatomegali dan nyeri pada perabaan; dapat disertai
timbulnya ikterus. Kelainan urin dapat berupa albuminuria,
hialin dan kristal yang granuler. Anemia lebih menonjol
dengan leukopenia dan monositosis.
M a n i f e s t a s i klinik P. K n o w l e s i
Sejak dipublikasikan tahun 2004 sebagai hasil studi
retrospektif terhadap adanya kasus di Kapit-Serawak
d i m a n a d i l a p o r k a n s e b a g a i P. Malariae y a n g tidak
klasik. Malaria ini dikenal sebagai Simian malaria yang
menginfeksi kera ber-ekor panjang dikenal sebagai
Maccaca fascicularis, M. nemestrina dan j u g a Presbytis
femoralis. Dalam retrospektif analisis kasus malaria
di Serawak-Sabak t a h u n 2 0 0 1 - 2 0 0 6 , dari 960 kasus,
P knowlesi ditemukan pada 266 (27.7%).^^ Selain di
serawak Malaysia, R knowlesi juga dilaporkan di Filipine,
Singapore, Thailand dan Myanmar. Di Indonesia j u g a
pernah dilaporkan penderita dari Kalimantan. Sebagai
vektor utama iaIah Anopheles cracens, An. Latens, An.
Balabacencls. Malaria ini sering didiagnosa sebagai P
malariae yang tidak klasik karena gejala panas lebih
dominan, dengan puncak panas tiap hari, kadang dengan
2 puncak.mempunyai siklus aseksual tiap 24 j a m dan masa
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
inkubasi eksperimental 9-12 hari. Sering dijumpai gejala
nyeri abdomen dengan diarea. Parasitemia lebih tinggi
dibandingkan oleh R malariae. Komplikasi malaria berat
dapat terjadi berupa penurunan kesadaran, hipotensi,
gagal ginjal, ikterik, gagal pernapasan dan menyebabkan
kematian. Diagnosa pasti malaria knowlesi saat ini hanya
dengan pemeriksaan analysis DNA dengan pemeriksaan
PGR.""
ETIOLOGI
Penyebab infeksi malaria iaIah plasmodium, yang selain
menginfeksi manusia juga menginfeksi binatang seperti
golongan burung, reptil dan mamalia. Termasuk genus
Plasmodium dari famili plasmodidae, ordo Eucoccidiorida,
klas Sporozoasida, dan phyllum Apicomplexa.
Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit
(sel darah merah) dan mengalami pembiakan aseksual di
jaringan hati dan di eritrosit. Pembiakan seksual terjadi
pada tubuh nyamuk anopheles betina. Secara keseluruhan
ada lebih dari 100 plasmodium yang menginfeksi binatang
(82 pada jenis burung dan reptil dan 22 pada binatang
primata)
Sementara itu terdapat empat plasmodium yang
dapat menginfeksi manusia, yang sering dijumpai iaIah
Plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertiana
dan Plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria
tropika. Plasmodium malariae pernah juga dijumpai pada
kasus di Indonesia tetapi sangat j a r a n g . Plasmodium
ovale pernah dilaporkan dijumpai di Irian Jaya, pulau
Timor, dan pulau Owi (utara Irian Jaya). Sejak tahun 2004
telah dilaporkan munculnya malaria baru dikenal sebagai
malaria ke-5 {the fifth malaria) yang disebabkan oleh
Plasmodium knowlesiyang sebelumnya hanya menginfeksi
monyet berekor panjang, namun sekarang dapat pula
menginfeksi m a n u s i a . "
DIAGNOSIS MALARIA
Diagnosa malaria ditegakkan berdasarkan gejala klinis
dan pemeriksaan mikroskopik. Gejala klinis saja sering
bervariasi dan tidak spesifik s e h i n g g a penegakkan
diagnosa berdasar gejala klinis mempunyai spesifitas yang
rendah. Adanya riwayat/ anamnesa penderita tentang asal
apakah dari daerah endemik malaria, riwayat berpergian ke
daerah malaria sangat membantu dalam memperkirakan
adanya infeksi malaria. WHO merekomendasikan diagnosis
berdasar gejala klinis dengan 2 petunjuk
1. Bila risiko infeksi malaria rendah, k e m u n g k i n a n
transmisi malaria minimal, diagnosa berdasar adanya
demam selama 3 hari dan tidak ditemukan penyebab
MALARIA
infeksi lainnya.
2. Bila penderita risiko malaria tinggi, dan transmisi
malaria sangat tinggi, diagnosa berdasar adanya
demam satu hari disertai adanya anemia, pada anak
sering ditandai dengan pucat di telapak tangan.
Diagnosis pasti dengan menemukan adanya parasit
malaria ditegakkan dengan pemeriksaan mikroskopik
sebagai standar baku dan bila tidak d i m u n g k i n k a n
dibantu dengan tes diagnosa cepat {Rapid Diagnosis
Test =RDJ)
P e m e r i k s a a n Tetes D a r a h u n t u k IMalaria
Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan
adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan
diagnosis. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak
menyingkirkan diagnosis malaria. Pemeriksaan darah tepi
3 kali dan hasil negatif dapat menyingkirkan kemungkinan
malaria. Pemeriksaan sebaiknya dilakukan oleh tenaga
laboratorik yang berpengalaman dalam pemeriksaan
p a r a s i t m a l a r i a . P e m e r i k s a a n p a d a saat p e n d e r i t a
demam atau panas dapat meningkatkan kemungkinan
ditemukannya parasit. Pemeriksaan dengan stimulasi
adrenalin 1:1000 tidak j e l a s m a n f a a t n y a dan sering
membahayakan terutama penderita dengan hipertensi.
Pemeriksaan parasit malaria melalui aspirasi sumsum
tulang hanya untuk tujuan penelitian dan tidak sebagai
cara diagnosis yang rutin. Adapun pemeriksaan darah tepi
dapat dilakukan melalui :
Tetesan preparat darah tebal. Merupakan cara terbaik
untuk m e n e m u k a n p a r a s i t m a l a r i a k a r e n a t e t e s a n
d a r a h c u k u p banyak d i b a n d i n g k a n p r e p a r a t d a r a h
tipis. Sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi di
l a p a n g a n . Ketebalan dalam m e m b u a t sediaan perlu
untuk m e m u d a h k a n identifikasi parasit. Pemeriksaan
parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100
lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat
dinyatakan negatip bila setelah diperiksa 200 lapang
pandangan dengan pembesaran kuat (700-1000) kali tidak
ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan pada
tetes tebal dengan menghitung jumlah parasit per 200
leukosit. Bila leukosit 10.000/ul maka hitung parasitnya
iaIah jumlah parasit dikalikan 50 merupakan jumlah parasit
per mikro-liter darah.
H a p u s a n darah Tipis. Digunakan untuk identifikasi
j e n i s P l a s m o d i u m , bila dengan preparat darah tebal
sulit ditentukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai
hitung parasit {parasite count), dapat dilakukan berdasar
jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel
darah merah. Bila j u m l a h parasit > 100.000/ul darah
menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting
untuk menentukan prognosis penderita malaria, walaupun
603
komplikasi juga dapat timbul dengan jumlah parasit yang
minimal. Pengecatan dilakukan dengan cat Giemsa, atau
Leishman's, atau Field's dan juga Romanowsky. Pengecatan
Giemsa yang umum dipakai pada beberapa laboratorium
dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil
yang cukup baik.
Tes A n t i g e n :
A d a 2 j e n i s a n t i g e n y a i t u Histidine Rich Protein II
m e n d e t e k s i a n t i g e n dari PFalciparum dan a n t i g e n
terhadap LDH (Laktate Dehydrogenase) yang ter-dapat
pada Plasmodium lainnya. Deteksi sangat cepat hanya 3 -
5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya
baik, tidak memerlukan alat khusus. Ada 86 tes RDT
dari 28 perusahaan. Beberapa tes mendeteksi antigen
spesifik terhdap R Falciparum sedang yang lain deteksi
pan-spesifik antigen (aldolase atau pan-malaria pLDH).
Sensitivitas sampai 9 5 % dan hasil positif palsu lebih
rendah dari tes deteksi HRP-2. Tes ini sekarang dikenal
sebagai tes cepat {Rapid Test). Karena sensitivitas dan
spesivitasnya tinggi tes ini sangat bermanfaat untuk tes
penyaring dan dapat dipakai sebagai tes deteksi parasite
untuk pemberian obat malaria ACT. Tes ini tidak dapat
dipakai untuk monitoring maupun mendeteksi adanya
hiperparasitemia^^
Tes S e r o l o g i
Tes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan
memakai teknik immuno fluorescent antibody {\fA). Tes ini
berguna mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap
malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat sedikit
j u m l a h n y a . Tes ini k u r a n g b e r m a n f a a t sebagai alat
diagnostik sebab antibodi baru terjadi setelah 2 minggu
terjadinya infeksi dan menetap 3 - 6 bulan. Tes ini sangat
spesifik dan sensitif, manfaat tes serologi terutama untuk
digunakan pada penelitian epidemiologi atau alat uji
saring donor darah. Titer > 1:200 dianggap sebagai
infeksi baru; dan test > 1: 20 dinyatakan positif terinfeksi.
Metode tes serologi lain adalah indirect haemagglutlnation
test, immuno-precipitation techniques, ELISA test, radio-
immunoassay.^^
Tes D i a g n o s i s M o l e k u l a r
Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan teknologi
amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan
sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan
tes ini walaupun j u m l a h parasit sangat sedikit dapat
memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai
sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.
Termasuk dalam tes ini: PCR (Polymerase Chain Reaction),
LAMP (Loop-mediated Isothermal Amplification),
Microarray, Mass Spectrometry (MS), flow cytometric
604 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

assay (FCM)^ merupakan kasus yang fatal . Data di Minahasa insiden

malaria berat ialah 6 % dari kasus yang dirawat di RS
dengan mortalitas 10 - 20 %.
DIAGNOSIS BANDING MALARIA Penderita berat malaria berat yang menurut W H O
didefinisikan sebagai infeksi P falciparum dengan satu
D e m a m m e r u p a k a n salah satu gejala malaria y a n g atau lebih komplikasi berikut: ^°
m e n o n j o l , y a n g j u g a d i j u m p a i pada h a m p i r s e m u a 1. Malaria c e r e b r a l : penurunan kesadaran (coma) yang
penyakit infeksi seperti infeksi virus pada sistem tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari
respiratorius, influenza, bruselosis, demam tifoid, demam 30 menit setelah serangan kejang; derajat penurunan
dengue, dan infeksi bakterial lainnya seperti pneumonia, kesadaran harus dilakukan penilaian berdasar GCS
infeksi saluran kemih, dan tuberkulosis. Pada daerah {Glasgow Coma Scale).
hiper-endemik sering dijumpai penderita dengan imunitas 2. Acidemia/ acidosis: pH darah < 7.25 atau plasma
yang tinggi sehingga penderita dengan infeksi malaria bikarbonat < 15 mmol/L, kadar laktat vena >5 mmol/L,
tetapi tidak menunjukkan gejala klinis malaria. Pada klinis pernapasan dalam/resp/rafoAy distress.
malaria berat diagnosis banding tergantung manifestasi 3. Anemia berat normositik ( Hb < 5 gr% atau hematokrit
malaria beratnya. Pada malaria dengan ikterus, diagnosis < 15 % )
banding iaIah demam tifoid dengan hepatitis, kolesistitis, 4. Gagal ginjal akut ( urine kurang dari 400 ml/ 24 j a m
abses hati, dan leptospirosis. Hepatitis pada saat timbul pada orang dewasa atau 12 ml/kg BB pada anak-anak
ikterus biasanya tidak dijumpai demam lagi. Pada malaria setelah dilakukan rehidrasi, disertai kreatinin > 3 mg%.
serebral harus d i b e d a k a n d e n g a n infeksi pada otak 5. Edema paru (berdasarkan temuan foto toraksj
lainnya seperti meningitis, ensefalitis, tifoid ensefalopati, 6. Ketidak mampuan untuk makan (failure to feed)
tripanososmiasis. Penurunan kesadaran dan koma dapat 7. Hipoglikemi : gula darah < 40 m g %
terjadi pada gangguan metabolik (diabetes, atau uremi), 8. Gagal sirkulasi atau Syok: tekanan sistolik < 70 mmHg
gangguan serebro-vaskular {stroke), ekiampsia, epilepsi, (anak 1 - 5 tahun< 50 mmHg); disertai keringat dingin
dan tumor otak. atau perbedaan temperatur kulit-mukosa > 1 ^ C.
9. Perdarahan spontan
Klasifikasi Malaria :
10. Kejang berulang lebih dari 2 kali/ 24 j a m .
1. Malaria asimptomatik
11. Hiperlaktemia > 5 mmol/L
2. Malaria tanpa komplikasi
12. M a k r o s k o p i k h e m o g l o b i n u r i oleh karena infeksi
3. Malaria berat
malaria akut (bukan karena obat anti malaria / kelainan
4. Malaria bentuk khusus
eritrosit (kekurangan G-6-PD).
Malaria asimptomatik : iaIah penderita malaria dengan 13. Diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasit
ditemukannya parasit malaria pada pemeriksaan darah yang padat pada pembuluh kapiler di jaringan otak/
dan penderita tidak ada gejala/ keluhan. Penderita ini jaringan lain.
biasanya ditemukan pada waktu survailens dan dijumpai
Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai
pada orang yang tinggal di daerah hiper/holo endemik.
malaria berat sesuai dengan gambaran klinik daerah
Penderita ini dengan imunitas yang tinggi sehingga
setempat ialah :
adanya parasit dalam darahnya tidak memberi gejala. Bila
1. Gangguan kesadaran ringan (GCS<15) di Indonesia
dijumpai kasus seperti ini penderita harus tetap diberikan
sering dalam keadaan delirium
obat anti-malaria.
2. Prostation- Kelemahan otot (tak bisa duduk/ berjalan,
Malaria tanpa komplikasi: ialah ditemukannya parasit bentuk tanpa bantuan)
aseksual dari seorang penderita disertai dengan gejala-gejala 3. Hiperparasitemia > 2 % (> 100.000 parasit/uL) pada
klinis malaria. Gejala dapat klasik maupun tidak klasik. Pada daerah transmisi rendah atau > 5% (250.000/uL) pada
penderitaini tidak ditemukan tanda-tanda komplikasi. daerah transmisi tinggi/stabil malaria

Malaria berat: Komplikasi malaria umumnya disebabkan 4. Ikterik (bilirubin > 3 mg%) bila disertai gagal organ lain

karena P. falciparum dan sering di sebut pernicious 5. Hiperpireksia (temperatur rektal > 40 ^ C) pada orang

manifestations. Sekarang komplikasi malaria dapat juga dewasa/anak.

disebabkan karena P vivax dan P. knowlesi. Sering terjadi

(lihat bab Malaria B e r a t )
mendadak tanpa gejala-gejala sebelumnya, dan sering
terjadi pada penderita yang tidak imun seperti pada
Malaria Kondisi Khusus:
pendatang dan ibu hamil. Komplikasi terjadi 5-10% pada
seluruh penderita malaria yang dirawat di RS dan 20% nya
A. Malaria pada Kehamilan
MALARIA
Malaria lebih sering dijumpai pada kehamilan trimester I
dan II dibandingkan pada wanita yang tidak hamil. Malaria
berat j u g a lebih sering pada wanita hamil dan masa
puerperium di daerah mesoendemik dan hipoendemik.
Hal ini disebabkan karena penurunan imunitas selama
kehamilan. Beberapa faktor yang menyebabkan turunnya
respons imun pada kehamilan seperti : peningkatan
hormon steroid dan gonodotropin, alfa foetoprotein dan
penurunan limfosit menyebabkan mudahnya terjadi infeksi
malaria. Ibu hamil dengan infeksi HIV lebih mudah terkena
infeksi malaria dan sering didapatkan malaria kongenital
pada bayinya dan berat bayi lahir rendah.
Komplikasi pada kehamilan karena
malaria ialah abortus, penyulit pada partus (anemia,
hepatosplenomegali), bayi lahir dengan berat badan
rendah, anemia, gangguan fungsi ginjal, edema paru,
hipoglikemia dan malaria kongenital. Oleh karenanya
perlu pemberian obat pencegahan terhadap malaria pada
wanita hamil di daerah endemik. Pencegahan terhadap
malaria pada ibu hamil dengan pemberian klorokuin 250
mg tiap minggu mulai dari kehamilan trimester III sampai
satu bulan post-partum.
B. Malaria dengan HIV/AIDS '°
S e c a r a g e o g r a p h i s infeksi Malaria dan infeksi HIV
menempati area yang sama misalnya daerah Afrika,
P a p u a d s b . P e n d e r i t a HIV bila m e n g a l a m i
malaria akan cenderung menjadi berat. Juga penderita
HIV yang hamil bila terinfeksi malaria akan cenderung
menjadi berat dan mortalitasnya tinggi. Pengaruh obat
malaria seperti ACT terhadap infeksi HIV masih kurang
dilaporkan. Laporan pendahuluan yang diketahui
bahwa malaria pada penderita HIV menurunkan respon
pengobatan, menurunkan imunitas dan meningkatkan
beban parasitemia. Masih kurang informasi tentang
interaksi obat antiretroviral dengan obat anti malaria,
Laporan awal pengobatan ACT pada penderita malaria
masih cukup efektif, hanya saja ditemukan 7-8 kali lipat
lebih banyak kejadian neutropenia pada penderita HIV
d i b a n d i n g k a n non-HIV. Kejadian n e u t r o p e n i a lebih
banyak dijumpai pada pemakai zidovudine. Kejadian
hepatotoksisitas lebih banyak dijumpai pada pemakai
efaviren dengan artesunate + amodiakuin. Sebaiknya
penderita HIV yang memakai zidovudine atau efavirens
bila menderita malaria sebaiknya tidak memakai ACT yang
memakai amodiakuin sebagai kombinasinya.
C. Pengobatan malaria pada pelancong (traveller)^°
Umumnya pelancong ialah kelompok yang non-imun dari
negara tidak ada infeksi malaria ataupun kelompok dengan
imunitas rendah dari daerah endemik yang transmisinya
rendah. Kelompok ini berisiko terinfeksi malaria dan bila
kembali ke daerah asalnya sering tidak terdeteksi karena
605
tenaga dokter sering tidak terbiasa/ berpengalaman
dalam deteksi malaria sehingga sering terlambat diagnosis
ataupun tidak tersedianya sarana ataupun sumberdaya
manusia untuk deteksi parasit malaria dan kesulitan
dalam ketersediaan obat-obat antimalaria. Pengobatan
yang dianjurkan ialah kombinasi artemether-lumefantrine,
atovaquon-proguanil atau kina + doksisiklin/ tetrasiklin/
clindamycin. Penderita malaria berat pada pelancong
diobati dengan artesunate i.v, artemeter i.m, atau kina
parenteral
D. Malaria oleh karena Trasfusi Darah
infeksi Malaria karena transfusi darah dari donor yang terinfeksi
m a l a r i a c u k u p s e r i n g t e r u t a m a pada d a e r a h y a n g
menggunakan donor komersial. Dilaporkan 3500 kasus
malaria oleh karena transfusi darah dalam 65 tahun
terakhir. Parasit malaria tetap hidup dalam darah donor
kira-kira satu minggu bila dipakai anti-koagulan yang
m e n g a n d u n g d e k s t r o s e dapat sampai 10 hari. Bila
komponen darah dilakukan cryopreserved, parasit dapat
hidup sampai 2 tahun. Inkubasi tergantung banyak faktor,
asal darah, berapa banyak darah dipakai, apa darah yang
disimpan di Bank Darah, dan sensitivitas dari penerima
darah. Umumnya inkubasi berkisar 1 6 - 2 3 hari (bervariasi
P. falciparum 8 - 29 hari, P vivax 8 - 30 hari).
Bila seseorang pernah mendapat transfusi darah, dan
infeksi setelah 3 bulan terjadi demam yang tak jelas penyebabnya,
h a r u s d i b u k t i k a n t e r h a d a p infeksi m a l a r i a d e n g a n
pemeriksaan darah tepi berkali-kali tiap 6-8 j a m .
Pencegahan terhadap malaria akibat transfusi:
Deteksi darah donor dengan pemeriksaan tetes t e b a l :
biasanya sulit karena parasit malaria biasanya hanya
sedikit.
Pemeriksaan serologis donor dengan metode indirect
fluorescent antibody (IFA), bila negatif boleh sebagai
donor, bila hasil 1: 256 tidak boleh sebagai donor
(infeksi baru).
Pengobatan pencegahan untuk semua donor darah
rutin. Pengobatan terhadap donor segera, 48 j a m
sebelum darah diambil.
Pengobatan terhadap recipient (penerima darah)
PENYAKIT YANG BERHUBUNGAN DENGAN
MALARIA
Penyakit atau keadaan klinik yang sering dijumpai pada
daerah endemik malaria yang ada hubungannya dengan
infeksi parasit malaria yaitu Sindrom Splenomegali Tropik
(SST), Sindroma Nefrotik (SN) dan Limfoma Burkitt (LB).^°
S i n d r o m S p l e n o m e g a l i T r o p i k (SST)^°
Sering dijumpai dinegara tropik yang p e n y e b a b n y a
606 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

antara lain malaria, kala-azar, schistosomiasis, disebut r e s p o n s i m u n i t a s s e l l u l e r dan h u m o r a l n o r m a l

j u g a Hyper-reactive Malarial Splenomegaly {Big Spleen terhadap antigen.
Disease). SST berbeda dengan splenomegali karena respons limfosit normal terhadap Phytohaemagglutinin
malaria. Splenomegali karena malaria sering dijumpai di (PHA) .
daerah endemik malaria dengan parasitemia intermiten hipersplenism terjadi hanya pada beberapa kasus dan
dan ditemukan hemozoin (pigmen malaria) pada sistem berhubungan dengan besarnya splenomegali
retikulo-endotelial. Sering pada umur dewasa dengan limfositosis perifer dan pada sumsum tulang.
terbentuknya imunitas, parasitemia menghilang dan volume plasma meningkat.
limpa mengecil. Pada SST terjadi pada penduduk daerah
Pengobatan :
endemik biasanya anak-anak, limpa tidak m e n g e c i l ,
p e m b e r i a n kemoprofilaksis d a l a m j a n g k a w a k t u
bahkan membesar, terjadi peningkatan serum IgM and
panjang akan menurunkan besarnya limpa dan kadar
antibodi terhadap malaria. Etiologi diduga merupakan
immunoglobulin.
respon imun terhadap malaria dimana terjadi peningkatan
splenektomi tidak dianjurkan karena memudahkan
dari IgM.
terjadinya infeksi yang sampai menimbulkan kematian.
Gejala klinik berupa bengkak pada perut karena
tanpa pengobatan prognosis jelek, 50% meninggal
splenomegali, merasa lemah, anoreksia, berat badan
dalam evaluasi.
turun dan anemia. Pembesaran limpa mencapai umbilikus
sampai fossa iliaka (derajat 4-5 Hackett). Anemia biasanya
Sindrom Nefrotil(^°
normokromik-normositik dengan peningkatan retikulosit.
S i n d r o m nefrotik (SN) d e n g a n karakteristik berupa
Anemia hemolitik dapat terjadi pada kehamilan dengan
albuminuria, hipoalbumin, edema dan hiper-
SST, sedangkan trombositopenia jarang menyebabkan
kolesterolemia, dapat terjadi pada penderita anak-anak
manifestasi perdarahan. Kriteria diagnostik yang dipakai
dengan infeksi Plasmodium malariae. Gambaran patologi
untuk menegakkan SST yaitu:
dapat bervariasi berupa penebalan setempat dari kapiler
splenomegali (limpa > 10 cm bawah arcus costarum)
glomerulus, sklerosis sebagian, dan peningkatan sel-sel
dan anemia.
mesangial. Gambaran klinik penderita umurnya < 15
• antibodi terhadap malaria meningkat
tahun, edema, proteinuria > 3 g / 2 4 j a m , serum albumin
IgM meningkat > 2 standar deviasi dari normal
< 3 g/dl, dan dijumpai asites. Hipertensi dan uremi
setempat
dijumpai pada penderita SN dewasa dan jarang pada anak-
penurunan besarnya limpa, IgM dan antibodi setelah
anak. Komplikasi berupa infeksi, trombosis yang dapat
3 bulan pengobatan kemoprofilaksis
menyebabkan kematian. Pengobatan secara konservatif
limfositosis pada sinusoid hati
dilakukan dengan pemberian diuretik, pengaturan

Perkembangan (Jam)

1 i i I

• •
0 1
2 24 36 4f

ft'

• >• •
•
•
Artemisinin

Quinin

Gambar 1. Siklus hidup intraeritrosit dari P falciparum. Sel darah merah yang
mengandung parasit bersirkulasi pada 1/3 awal siklus 48-jam danseq kemudian
bersekuestrasi pada kapiler dan venula. Arteminsinin menghambat perkembangan
parasit dengan rentang umur yang lebih lebar dibandingkan dengan quinine dan obat
antimalaria lainnya. Efek pada cincin yang masih muda mencegah perkembangan
parasit ke bentuk sekuestrasi matur yang lebih patologis.
MALARIA
diet, mengkontrol hipertensi dan mencegah infeksi.
Pemberian steroid hanya bermanfaat pada lesi minimal
dan biasanya mudah relaps. Apabila steroid tidak berhasil
dapat dicoba dengan siklofosfamid, azatioprin. Pemberian
obat anti-malaria saja pada SN oleh karena malaria
tidak menunjukkan manfaat, akan tetapi penulis lain
menyatakan perbaikan yang bermakna. Dalam penelitian
di Nigeria mengobati SN dengan anti malaria selama 6
bulan ternyata tidak membawa hasil.
Limfoma Burlcitt'°
Pada daerah hiper atau holo-endemik malaria sering
dijumpai Limfoma Burkitt's yaitu merupakan tumor limfosit
B. Terjadinya tumor ini belum diketahui, diduga gangguan
pada sel-sel penolong/supresi T dipengaruhi oleh P.
falciparum sehingga sel limfosit T kurang menghambat
pembiakan virus Epstein Barn BL sering dijumpai pada usia
2 - 1 6 tahun dengan puncak pada usia 4 dan 9 tahun, dan
pria lebih sering dari wanita. Tumor dijumpai pada rahang
atau massa pada perut, ovarium, ginjal dan kelenjar limfe
mesenterial. Tumor dapat berkembang dengan cepat,
ukuran dapat menjadi 2 x lipat dalam 3 hari dan pada
gastro intestinal dapat memberikan tanda-tanda obstruksi.
Pengobatan dengan sitostatika memberikan survival yang
panjang pada sekitar 50% kasus.
P E N A N G A N A N A N MALARIA
Penanganan Malaria Tanpa Komplikasi
Semua individu dengan infeksi malaria yaitu mereka
dengan ditemukannya Plasmodium aseksual di dalam
darahnya, baik dengan gejala klinis maupun tanpa gejala
klinis perlu diobati.
Nama Obat Kemasan/ tablet/cap
1. Artesunat O r a l : 50 mg/ 200mg
Injeksi im/iv : 60 mg/amp
Suppositoria : 100 / 200 mg/sup
2 Artemeter O r a l : 40mg/ 50mg
Injeksi 80 mg/amp
3 Artemisinin Oral 250mg
Suppositoria: 100/200/300 / 400/ 2800mg/ 3 hari; yaitu 600 mg dan 400mg hari I dan 2 x 400 mg ,
500mg/supp 2 hari berikutnya
3. D i h i d r o - Oral : 20/60/80 mg
artemisinin
Suppositoria : 80 mg/ sup
4 Artheether Injeksi i.m : 150mg/amp
607
Prinsip pengobatan malaria : ^°
1. Penderita tergolong malaria tanpa komplikasi diobati
dengan kCJ{Artemisinin base Combination Therapy)
2. Penderita malaria berat diobati dengan Artesunate
intra venous,
3. Pemberian pengobatan dengan ACT harus berdasarkan
hasil pemeriksaan darah mikroskopik positif atau RDT
yang positif
4. P e n g o b a t a n harus radikal d e n g a n p e n a m b a h a n
primakuin
Pengobatan Malaria
Secara global W H O telah m e n e t a p k a n p e n g o b a t a n
malaria tanpa komplikasi dengan memakai obat ACT
{Artemisinin base Combination Therapy). " Golongan
a r t e m i s i n i n (ART) telah dipilih sebagai obat utama
karena efektif d a l a m m e n g a t a s i P l a s m o d i u m y a n g
resisten dengan pengobatan.^" Selain itu artemisinin juga
bekerja membunuh Plasmodium dalam semua stadium
termasuk gametosit. Juga efektif terhadap semua spesies,
P. falciparum, P.vivax maupun lainnya. Kegagalan dini
terhadap ART belum dilaporkan saat ini.
Golongan Artemisinin: Berasal dari tanaman/4rfem/s/o
annua. L y a n g d i s e b u t d a l a m bahasa Cina sebagai
Qinghaosu. Obat ini termasuk kelompok seskuisterpen
lakton mempunyai beberapa formula seperti: artemisinin,
a r t e m e t e r , arte-eter, a r t e s u n a t , a s a m artelinik dan
dihidroartemisinin. Obat ini bekerja sangat cepat dengan
paruh waktu kira-kira 2 j a m , larut dalam air, bekerja sebagai
obat sizontocidal darah^^
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemakaian
artemisinin sebagai obat tunggal menimbul-kan terjadinya
r e k r u d e n s i , maka di r e k o m e n d a s i k a n untuk dipakai
Dosis
Hari I : 2 mg/kg BB, 2 x sehari, hari II - V I I : dosis tunggal
2,4 mg/kg 2x pada hari I; 2,4 mg/kg/ hari minimal 3 hari / bisa
minum oral
1600 mg/ 3 hari atau 5 mg/kg/ 12 jam
4mg/kg dibagi 2 dosis hari I; 2mg/kg/ hari untuk 6 hari
3,2 mg/kg BB pada hari I; 1,6 mg/kg selama 3 hari/ bisa minum oral
20mg/kg dibagi 2 dosis hrl; lOmg/kg untuk 6 hari
2mg/kg BB/dosis 2 x sehari hari I dan 1 x sehari 4 hari selanjutnya
b arteeher (artemotil): 4,8 dan 1,6 mg/kg 6 jam kemudian dan hari
I; 1,6 mg/kg 4 hari selanjutnya
608 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

dengan kombinasi obat lain,. Dengan demikian j u g a
akan memperpendek lama pemakaian obat. Obat ini
cepat diubah dalam bentuk aktifnya (dihidroartemisinin)
dan penyediaan ada yang oral, parenteral/ injeksi dan
suppositoria.
PENGOBATAN A C T (ARTEMISININ
COMBINATION THERAPY)
Penggunaan golongan artemisinin secara monoterapi
mudah mengakibatkan terjadinya rekrudensi. Karenanya
W H O memberikan petunjuk penggunaan artemisinin
dengan mengkombinasikan dengan obat anti malaria yang
lain. Hal ini disebut Artemisinin base Combination
(ACT). Kombinasi obat ini dapat berupa kombinasi dosis
tetap (fixed dose combination = FDQ atau kombinasi tidak
tetap (non-fixed dose combination). Sampai dengan tahun
2010 WHO telah merekomendasikan 5 jenis ACT yaitu : ^°
1. Artemether + Lumefantrine (FDC)
2. Artesunate + Mefloquine
3. Artesunate + Amodiaqine
4. Artesunate + sulfadoksin-pirimetamine
5. Dihidroartemisinin+ Piperakuine (FDC)
ACT merupakan kombinasi pengobatan yang unik,
karena artemisinin memiliki kemampuan :
Menurunkan biomass parasite dengan cepat
Menghilangkan simptom dengan cepat
Efectif terhadap parasit multi-drug resisten, semua
bentuk/ stadium parasit dari bentuk muda sampai tua
yang berkuestrasi pada pembuluh kapiler.
• Menurunkan pembawa gamet, menghambat transmisi
Belum ada resistensi terhadap artemisinin
BASE • Efek samping yg minimal
Dari kombinasi di atas yang tersedia di Indonesia
saat ini iaIah kombinasi artesunate + amodiakuin dengan
nama dagang " Artesdiaquine" atau " Arsuamoon ", tiap
tablet artesunate berisi 50mg dan tiap tablet amodiakuin
berisi 200mg. Didalam kemasan blister terdiri dari 4 tablet
artesunate(warna putih) dan 4 tablet amodiakuin (warna
Therapy
kuning). Pada dosis orang dewasa dengan BB diatas 50
kg diberikan dosis peng-obatan hari I sampai dengan hari
ketiga masing minum 8 tablet yang terdiri dari 4 tablet
artesunate dan 4 tablet amodiakuin. Pengobatan ACT saat
ini memakai dosis pemberian selama 3 hari.
ACT yang ke-2 iaIah kombinasi dihydroartemisinin
+ piperakuin (DHP), dengan nama dagang " Arterekin"
atau "Darplex" atau "Artekin" atau "Artep", merupakan
kombinasi dosis tetap (FDC) dimana tiap tablet terdiri
dari dihidroartemisinin 40mg dan piperakuin 320mg. Pada
orang dewasa diatas 50 Kg diberikan dosis 4 tablet/ hari
selama 3 hari. Kedua kombinasi ACT ini tersedia disemua

Pengobatan Uni Pertama Malaria Falsiparum Menurut Kelompok Umur dengan Artesunat - Amodiaquin
Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur
Hari Jenis obat 0 -1 Bulan 2 -11 bulan 1 - 4 tahun 5 - 9 tahun 10 -14 tahun > 15 tahun
0-4 kg 4-10 kg 10-20 kg 20-40 kg 40-60 kg >60 kg
Artesunat 1/4 Vi 1 2 3 4
1 Amodiakuin Vi 1 2 3 4
Primakuin - - VA 1 V2 2 2-3
Artesunat 1 2 3 4
£.
Amodiakuin Vi 1 2 3 4
Artesunat VA V2 1 2 3 4
Amodiakuin VA Vi 1 2 3 4
Amodiakuin basa = 10 mg/kgbb dan Artesunat = 4 mg/kgbb.
Primakuin = 0,75 mg / kgBB

Pengobatan Lini Pertama Malaria Falsiparum Menurut Kelompok Umur dengan Dihydro-Artemisinin + Piperaquin ( D h p ) "
Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
Hari Jenis obat 0 -1 Bulan 2 -11 bulan 1 - 4 Tahun 5 - 9 tahun 10 -14 tahun > 15 tahun
0-5 kg 6-10 kg 1 1 - 7 kg 18-30 kg 31-60 kg >61 kg
DHP 1 1,5 2 3-4
1 VA 2
Primakuin VA 1 V2 2- 3
2-3 DHP V2 1 1,5 2 3- 4
VA
Dosis obat: Dihydroartemisinin 2- 4 mg /kgBB
Piperaquin 16-32 mg/kgBB
Primakuin 0,75 mg/kgBB
MALARIA 609

A. Dosis penggunaan artemeter-lumefantrine (A-L) untuk Malaria Falsiparum ^"-^

Jenis obat Umur < 3 tahun >L 3 - 8 tahun > 9 - 14th > 14 th
Hari Berat Badan (Kg) Jam 5 - 1 4 kg 1 5 - 2 4 kg 25 - 34 kg > 34 kg
1 A -L 0 jam 1 2 3 4
A -L 8 jam 1 2 3 4
Primakuin 12 j a m VA 1 V2 2 2 -3
2 A -L 24 j a m 1 2 3 4
A-L 36 j a m 1 2 3 4
3 A -L 48 j a m 1 2 3 4
A-L 60 j a m 1 2 3 4

^B. Pengobatan malaria Vivaks dengan Dihydroartemisinin + Piperaquin(DHP) "

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-1 2 -11 1 -4 5 - 9 10-14 > 15

Hari Jenis obat
Bulan bulan tahun tahun tahun tahun
0-5kg 6-10kg 11-17kg 18-30kg 31-60kg >60 kg
1-3 DHP VA 1 1.5 2 3-4
1-14 Primakuin 1/4 1/2 3/4 1

fasilitas kesehatan pemerintah karena merupakan obat
program pada eliminasi malaria.
ACT yang ke-3 iaIah kombinasi dosis tetap (FDC)
dimana tiap tablet terdiri dari artemeter 2 0 m g dan
lumefantrine 120mg, nama dagangnya iaIah " Coartem".
Dosis orang dewasa diatas 50 Kg iaIah 4tablet, 2 x sehari
selama 3 hari. Kombinasi ini tersedia di Indonesia bukan
sebagai obat program tetapi tersedia untuk fasilitas swasta
(tersedia di Apotek) dan juga termasuk obat dalam daftar
ASKES.

label 4. Klasifikasi Respons Pengobatan Menurut WHO 2001, 2003, 2009

Respons
Kegagalan Pengobatan Dini
(ETF= Early Treatment Failure)
Kegagalan Pengobatan Kasep
(LTF=/.ote Treatment Failure)
Respon Klinis Memadai
{fKCR=Appropriate Clinical Respon)
Keterangan
Bila penderita berkembang dengan salah satu keadaan :
Ada tanda bahaya/malaria berat pada H1,H2,H3 dan parasitemia.
Parasitemia pada H2 > HO.
Parasitemia pada H3 >= 25 % HO.
Parasitemia pada H3 dengan Temp. > 37,5 C
Bila penderita berkembang dengan salah satu keadaan sbb pada H4-H28 yang
sebelumnya tidak ada persaratan ETF sbb:
Ada tanda bahaya/ malaria berat setelah H3 dan parasitemia
(jenis parasit =H0).
Parasitemia pada H4 - H 28 (H42)disertai temperatur > 37,5C (disebut Late clinical
Failure = LCF)
Parasitemia pada H7 - H28 ( H42) (jenis parasit=H0), tanpa demam disebut Late
Parasitological Failure ( LPF)
Bila penderita sebelumnya tidak berkembang dengan salah satu persaratan ETF dan LTF,
dan tidak ada parasitemia selama diikuti sampai H 28 ( H 42)
 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

PENGOBATAN MALARIA TANPA KOMPLIKASI oleh re-infeksi (digigit kembali oleh nyamuk dan terjadi
MENURUTPEDOMANDEPARTEMEN KESEHATAN infeksi) a t a u r e k r u d e n s i . K e a d a a n ini h a n y a d a p a t
Rl dibedakan dengan PCR {Polymerase Chain Reaction) yang
tidak tersedia di laboratorium klinik biasa.
Departemen Kesehatan Rl, melalui konnisi ahli malaria
telah merekomendasikan pedoman pengobatan malaria
di Indonesia sebagai berikut: PENCEGAHAN DAN VAKSIN MALARIA
1. Pengobatan Malaria di Indonesia sebagai line pertama
Lebih dari 100 negara di dunia merupakan daerah yang
baik untuk malaria falsiparum dan malaria vivax telah
memberikan transmisi infeksi malaria dan u m u m n y a
menggunakan obat ACT dengan primakuin sesuai
atau sebagian besar adalah daerah dengan resistensi
dengan jenis plasmodiumnya.
obat m a l a r i a . P e n c e g a h a n t e r h a d a p infeksi malaria
2. Untuk p e n g g u n a a n ACT harus dipastikan bahwa
diperlukan untuk melindungi p e n d a t a n g dalam arti
infeksi malaria memang terbukti dengan pemeriksaan
turis domestik/ international a t a u p u n pelaku bisnis
mikroskopik malaria atau dengan tes cepat (RDT=Rapid
yang umumnya iaIah pendatang yang tinggal dalam
Diagnosis Test)
waktu pendek. Sebagian lain iaIah pendatang sebagai
3. Para dokter d i m i n t a untuk tidak menggunakan
pekerja ataupun pendatang yang akan tinggal tetap baik
pengobatan monoterapi untuk mencegah timbulnya
berupa migrasi spontan maupun program transmigrasi.
resitensi/ kegagalan pengobatan
Tindakan pencegahan umumnya diperlukan karena untuk
4. Untuk malaria berat memakai derivat artemisinin
menghindari infeksi dari kelompok yang rentan terhadap
dan yang disiapkan iaIah obat injeksi artesunate dan
infeksi malaria dimana umumnya tidak memiliki kekebalan
artemeter, apabila tidak tersedia obat tersebut dapat
sehingga manifestasi malaria sangat mungkin berlaku
menggunakan kina HCI injeksi. berat dan dapat menyebabkan kematian.
K e m u n g k i n a n terjangkitan infeksi malaria pada
pendatang tergantung risiko transmisi di suatu daerah,
MONITORING RESPON PENGOBATAN
dari studi terbaru di dapatkan relative risk di Asia Tenggara
(termasuk Indonesia) iaIah 11.5 (8.3 - 15.8), di Asia Selatan
P e m a k a i a n o b a t - o b a t k o m b i n a s i ini j u g a harus 53.8 (37.4-77.4) dan tertinggi di Afrika 207.6 (164.7 -
dilakukan monitoring t e r h a d a p respon p e n g o b a t a n 261.8). Umumnya gejala klinis malaria pada pelancong
sebab perkembangan resistensi terhadap obat malaria timbul 30 hari setelah kembali dari perjalanan (95%); akan
b e r l a n g s u n g c e p a t d a n m e l u a s . U n t u k itu s e m u a tetapi dapat terjadi pada kurun waktu 12 hari sampai
pengobatan malaria harus dilakukan monitoring sesuai berbulan bulan.
dengan pedoman WHO 2 0 0 1 , 2003, dan 2009 sebagai
Manajemen pencegahan terdiri d a r i :
berikut:
1. Tingkah laku dan intervensi non-obat : ini meliputi
Dalam pedoman W H O 2010, dituliskan bahwa sejak
pengetahuan tentang transmisi malaria di daerah
digunakannya ACT sebagai pengobatan malaria belum
kunjungan, pengetahuan tentang infeksi malaria,
pernah ditemukan kegagalan obat dini (dalam 3 hari
menghindarkan dari gigitan nyamuk.
pertama). Majoritas kegagalan pengobatan dengan ACT
2. Pemilihan obat kemoprofilaktis tergantung dari pola
terjadi setelah 14 hari. Dari 39 trial pengobatan dengan
resistensi daerah kunjungan, usia pelancong, lama
artemisinin, yang melibatkan 6124 penderita, pada 32 trial
kunjungan, kehamilan, kondisi penyakit tertentu
dengan 4917 penderita tidak pernah terjadi kegagalan
penderita, tolerensi obat dan faktor ekonomi
pengobatan sampai hari ke - 1 4 , sisanya pada 7 trial terjadi
3. Obat kemoprofilaktis: yang dapat dipakai sebagai obat
kegagalan pada hari ke-14 sekitar 1-7%. Kegagalan yang
pencegahan iaIah atovaquone-proguanil(Malarone),
terjadi dalam waktu 14 hari harus diobati dengan obat lini
doksisiklin, kloroquine dan mefloquine. Obat yang
ke -2, yang berdasarkan WHO ada 3 pilihan yaitu :
ideal iaIah Malarone karena berefek pada parasit
1. ACT lain yang diketahui lebih efektif
yang beredar didarah dan juga yang di hati karenanya
2. Artesunate dengan kombinasi doksisiklin, terasiklin
boleh dihentikan 1 minggu setelah selesai perjalanan,
atau klindamisin selama 7 hari
Sedang obat yang lain doksisiklin, kloroquine dan
3. Kina tablet dengan kombinasi doksisiklin, terasiklin
m e f l o q u i n e harus d i t e r u s k a n s a m p a i 4 m i n g g u
atau klindamisin selama 7 hari.
selesai perjalanan. Malarone dan doksisiklin dapat
Apabila terjadi kegagalan sesudah 14 hari dari mulai dimulai 1 - 2 hari sebelum perjalanan sedangkan
pengobatan ACT, timbulnya parasit ini dapat disebabkan untuk klorokuin harus mulai 1 minggu sebelum mulai
MALARIA
perjalanan, sedangkan mefloquine harus mulai 2 - 3
minggu sebelum perjalanan. Primakuin merupakan
obat yang dapat digunakan untuk profilaksis dengan
risiko terjadinya hemolisis k a r e n a n y a dianjurkan
pemeriksaan enzim G-6-PD sebelum memakai
profilaksis primakuin. Dapat dimulai 1 hari sebelum
b e r a n g k a t dan 7 hari setelah selesai perjalanan
(minimal 14 hari).''°
Pada daerah dengan resisten klorokuin dianjurkan
doksisiklin 100 mg/hari atau mefloquin 250 m g / minggu
atau klorokuin 2 tablet/ minggu ditambah proguanil 200
mg/hari. Obat lain yang dipakai untuk pencegahan yaitu
primakuin dosis 0,5 mg/kg BB/ hari; Etaquin, Atovaquone/
Proguanil (Malarone) dan Azitromisin.
Vaksinasi terhadap malaria masih tetap dalam
pengembangan. Hal yang menyulitkan iaIah banyaknya
antigen yang terdapat pada P l a s m o d i u m selain pada
masing-masing bentuk stadium pada daur Plasmodium.
Oleh karena yang berbahaya adalah P.falciparum sekarang
baru ditujukan pada pembuatan vaksin untuk proteksi
tehadap P.falciparum. Pada dasarnya ada 3 jenis vaksin
yang dikembangkan yaitu vaksin sporozoit (bentuk intra
hepatik), vaksin terhadap bentuk aseksual dan vaksin
transmission blocking untuk melawan bentuk gametosit.
Vaksin bentuk aseksual yang pernah dicoba iaIah SPF-
66 atau yang dikenal sebagai vaksin Patarroyo, yang
pada penelitian akhir-akhir ini tidak dapat dibuktikan
manfaatnya. Vaksin sporozoit bertujuan mencegah
s p o r o z o i t m e n g i n f e k s i sel hati s e h i n g g a diharapkan
infeksi tidak terjadi. Vaksin ini dikembangkan melalui
ditemukannya antigen circumsporozoit. Uji coba pada
manusia t a m p a k n y a m e m b e r i k a n perlindungan yang
bermanfaat, w a l a u p u n demikian uji lapangan sedang
dalam persiapkan. HOFFMAN berpendapat bahwa vaksin
y a n g ideal iaIah vaksin y a n g multi-stage (sporozoit,
aseksual), mu/f/vo/e/if (terdiri beberapa antigen) sehingga
m e m b e r i k a n r e s p o n m u l t i - i m u n . Vaksin ini d e n g a n
teknologi DNA akan diharapkan memberikan respons
terbaik dan harga yang kurang mahal.
REFERENSI
WHO : World Malaria Report 2010.
P2M : Country report ( Indonesia ) on Workshop on malaria
treatment policy and drug resistance monitoring in S E A
countries, Bali, 2010
WHO : Parasitological confirmation of malaria diagnosis., 2010
Taylor T E , Strickland G T : Malaria. In. Strickland G T . Hunter's
Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases, 8""
edition., WB Saunders, U S A , 2000 : 614 - 43
Marcus B : Deadly Disease and Epidemic. Malaria. 2 nd edition,
Chelsea House, USA, 2009
Suriadi G : Epidemiologi Malaria. Dalam. Harijanto P N (ed).
611
Malaria. Epidemiologi, Patogenesa, Manifestasi klinik dan
Penanganan, EGC, 2000 : 1 -16
S E Q U A M A T : Artesunate versus quinine for treatment of severe
falciparum malaria : a randomised trial. The Lancet 2005 ;
366: 717-25.
AQU A M A T : Artesunate versus Quinine in the treatment of severe
falciparum malaria in African Children (AQU A M A T ) , Lancet
2010 :13; 376(9753): 1647-57.
WHO: A global strategy for malaria control, Geneve, World Health
Organization : Geneva, 1993
White NJ.: Malaria. In : Cook GC (Ed). Manson's Tropical Disease,
20th ed.,London: W.B. Saunders; 1996 : 1087 - 64
Miller L H . The pathogenic basis of Malaria. Nature 2002, 415 :
673-9
Langi J, Harijanto, Richie T L : L Patogenesa Malaria Berat. Dalam
Harijanto P N (ed). Malaria. Epidemiologi, Patogenesa,
Manifestasi klinik dan Penanganan, EGC, 2000 :118 - 27.
Tambayong, E H : Patobiologi Malaria. EGC 2000 : 54 - 117.
Noviyanti Rintis: Patogenesis Molekuler Plasmodium falciparum
Malaris: Struktur Genom dan implikasinya. Dalam. Harijanto
PN, Nugroho A, Gunawan C A . Malaria. Dari Molekuler ke
Klinis. EGC 2010 :
Agung Nugroho : Patogenesis Malaria Berat. Dalam. Harijanto
PN, Nugroho A , Gunawan C A . Malaria. Dari Molekuler ke
Klinis. EGC 2010 :38 - 63
Nugroho A, Harijanto PN, Datau A E : Imunologi pada Malaria.
Dalam. Harijanto PN (ed). Malaria. Epidemiologi, Patogenesa,
Manifestasi klinik dan Penanganan, EGC, 2000 :128 - 50
White NJ: Plasmodium Knowlesi : The Fifth H u m a n Malaria
Parasite, (editorial )Clinical Infectious Diseases 2008; 46:172-3.
Cox-Singh J, Davis T M , Lee K-S, et al. P l a s m o d i u m k n o w l e s i
malaria in humans is widely distributed and potentially life
threatening. Clin. Infect Dis 2008; 46:165-71
Fairhurst RM, WellemsTE: Plasmodium spesies (Malaria). In. G.L.
Mandell, J.E. Bennett, R. Dolin (eds). Mandell, Douglas and
Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases..7th
edition. U.S.A: Churchill Livingstone; 2010.p. 3437 - 62.
Harinasuta T & Bunnag D : The clinical features of malaria. In:
Wernsdorfer W H & McGregor SI (eds). Malaria. Principles
and Practice of Malariology, Churchill Livingstone, London,
1988, vol.1:709-34.
Price RN, Tjitra E, Guerra C A et all: Vivax Malaria . Negleted and
not benign. A m J Trop Med Hyg. 2007; 77(6 Suppl): 79-87.
Sutanto I , Endawat D, L i e m H u i Ling et all : Evaluation of
chloroquine therapy for vivax and falciparum malaria in
southern Sumatra western Indonesia. Malaria journal 2010;
9: 52 - 9
Siswantoro H, Ratcliff A, Kenangalem E et all: Efficacy of existing
antimalria drugs for uncomplicated malaria in Timika, Papua
Indonesia . Med J Indones 2006 ;15 : 221 - 58
Ratcliff A , SiswantoroH, Kenangalem E et all : Therapeutic
response of multidrug-resistant Plasmodium falciparum and
P. vivax to chloroquine and sulphadoxine-pirimethamine
in southern Papua Indonesia. Trans. R Soc. Trop.Med H y g
2007; 101 : 351 -9
Tjitra E , Anstey N M , Sugiarto P et all : Multidrug-resistant
Plasmodium Vivax Associated with severe and fatal Malaria
: A Prospective study in Papua, Indonesia. Plos Medicine
2008; 5 (6) : 890-9
Archna Sharma & Uma Khanduri :How benign is benign tertian
malaria ? J. Vector Borne Dis 2009, 49 :141-4
Daneshvar C , D a v i s T M E , Cox-Singh et all. : Clinical and
Laboratory Features of Human Malaria Knowlesi Infection.
Clinical Infectious Diseases 2009; 49 : 852 -60.
William T, Menon J, Rajahram G et all : Severe Plasmodium
Knowlesi Malaria in a Tertiary Care Hospital, Sabah Malaysia.
Emerging Infect Dis 2011,17 (7): 1248 - 55.
612 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

Sabbatani S, Fiorino S, Manfredi R : The Emerging of the fifth

malaria parasite ( Plasmodium Knowlesi). A Public health
concern ? Braz J Infec Dis 2010; 14 (3): 299 - 309
W H O ; Guidelines for the treatment Malaria. W H O Geneve 2010
( 2 nd edition ).
TangPukdee N , Duangdee C, Wilairatana P et all : Malaria
Diagnosis : A Brief Review. Karean J Parasitologi 2009, 47
(2): 93 - 102.
W H O : Severe Falciparum Malaria. Transactions of the Royal
Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2000
W H O ; The use of Artemisinin & Its derivates as AntiMalarial
Drugs. Report of ajoint C T D / D M P / T D R , Geneve June, 1998
W H O : Antimalarial Drug Combination Therapy. Report of a W H O
Technical Consultation, April 2001
Woodrow CJ, Haynes RK and Krishna S : Review. Artemisiniiis.
Postgraduate Medical Journal 2005; 81:71-8
White N J : Qinghaosu (Artemisinin): The Price of Success. Science,
2008 ; 320 : 330 - 334
P2M DepKes RI : Tatalaksana Pengobatan Malaria, 2010, Ditjen
P 2 M , Direktorat Malaria, DepKes RI
Harijanto P N : Pengobatan Malaria Ringan. Penerbit Buku
Kedokteran E C G 2010 : -
W H O . Global report on anti malarial drug efficacy and drug
resistance : 2000 -2010.
Freedman DO. Malaria Prevention in short-term Travellers. NEJM
2008, 359 : 603 -12
 81
MALARIA BERAT
Iskandar Zulkarnain, Budi Setiawan, Paul N. Hariianto
PENDAHULUAN
Malaria adalah suatu penyakit yang disebabkan protozoa,
genus Plasmodium dan hidup intra sel, yang dapat bersifat
akut atau kronik. Transmisi berlangsung di lebih dari 100
negara di benua Afrika, Asia Oceania, Amerika Latin,
Kepulauan Karibia dan Turki. Kira-kira 1,6 miliard penduduk
daerah ini berada selalu dalam risiko terkena malaria. Tiap
tahun ada lOOjuta kasus dan meninggal 1 juta di daerah
Sahara Afrika. Sebagian besar yang meninggal adalah bayi
dan anak-anak. P.maiariae dan P.falcifarum terbanyak di
negara ini.
Di negara-negara maju seperti di Eropa, Amerika
Serikat, Kanada, Jepang, Australia dan Iain-Iain, malaria
telah dapat diberantas. Hanya Plasmodium falcifarum yang
dapat menyebabkan malaria berat. Selain P falcifarum
malaria berat dapat j u g a disebabkan P Vivax dan P
knov\/lesl. Malaria berat terutama malaria serebral yang
merupakan komplikasi terberatyang sering menyebabkan
kematian.
KOMPLIKASI MALARIA BERAT
Komplikasi malaria u m u m n y a d i s e b a b k a n karena P.
falciparum dan sering di sebut pern/c/ous manifestations.
Sering terjadi mendadak tanpa gejala-gejala sebelumnya,
dan sering terjadi pada penderita yang tidak imun seperti
pada orang pendatang dan kehamilan. Komplikasi terjadi
5-10% pada seluruh penderita malaria yang dirawat di RS
dan 20% dari padanya merupakan kasus yang fatal. Data
di Minahasa insiden malaria berat iaIah 6% dari kasus yang
dirawat di RS dengan mortalitas 10-20%.
Penderita malaria d e n g a n komplikasi u m u m n y a
digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO
didefinisikan sebagai infeksi P falciparum dengan satu
613
atau lebih komplikasi sebagai berikut:
1. Malaria Serebral (coma) yang tidak disebabkan oleh
penyakit lain atau lebih dari 30 menit setelah serangan
kejang; derajat penurunan kesadaran harus dilakukan
penilaian berdasar GCS {Glasgow Coma Scale);
2. Acidemia/acidosis: pH darah < 7,25 atau plasma
bicarbonate < 15 mmol/l, kadar laktat vena <> 5
mmol/l, klinis pernapasan da\am/respiratory distress:
3. A n e m i a berat (Hb < 5 g/dl atau h e m a t o k r i t <
1 5 % ) p a d a k e a d a a n p a r a s i t > 1 0 . 0 0 0 / u l ; bila
anemianya hipokromik dan/atau miktositik harus
d i k e s a m p i n g k a n a d a n y a a n e m i a defisiensi besi,
talasemia/ hemoglobinopati lainnya;
4. Gagal ginjal akut (urin kurang dari 400 ml/24 j a m
pada orang dewasa atau 12 ml/kg BB pada anak-
anak) setelah dilakukan rehidrasi, disertai kreatinin
> 3 mg/dl;
5. Edema paru non-kardiogenik/ARDS {Adult Respitarory
Distress Syndrome); dapat dideteksi secara radiologi
6. Hipoglikemi : gula darah < 40 mg/dl;
7. Gagal sirkulasi atau syok: tekanan sistolik < 70 mmHg
(anak 1-5 tahun <50 mmHg); disertai keringat dingin
atau perbedaan temperatur kulit-mukosa > 100 C;
8. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna,
d a n / atau d i s e r t a i kelainan l a b o r a t o r i k a d a n y a
gangguan koagulasi intravaskular;]
9. Kejang berulang lebih dari 2 kali/ 24 j a m ;
10. Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi
malaria akut (bukan karena obat anti malaria /kelainan
eritrosit (kekurangan G-6-PD);
11. Diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasit
yang padat pada pembuluh kapiler pada jaringan
otak.
Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai
malaria berat sesuai dengan gambaran klinis daerah
setempat iaIah : 1). gangguan kesadaran ringan (GCS < 15)
614
di Indonesia sering dalann keadaan deliriunn;2). kelemahan
otot (tak bisa duduk/ berjalan) tanpa kelainan neurologik;
3). hiperparasitemia > 2% pada daerah hipoendemik atau
daearah tak stabil malaria dan parasit >5% pada daerah
hyperendemik; 4). ikterik (bilirubin > 3 mg/dl) bila disertai
gagal oragan lain; 5). hiperpireksia (temperatur rektal >
400 C) pada orang dewasa/anak.
Pada kriteria W H O 2010 telah direvisi kriteria malaria
berat d e n g a n m e n a m b a h k a n malaria d e n g a n klinis
you/i£//ce/iktorik harus disertai kegagalan organ lain malaria
dengan kadar laktat >5 mmol/L.
PATOGENESIS
Penelitian patogenesis malaria berat terutama malaria
serebral berkembang pesat akhir-akhir ini, meskipun
demikian penyebab yang pasti masih belum diketahui
dengan jelas. Perhatian utama dalam patogenesis malaria
berat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit
stadium matang kedalam mikrovaskular organ-organ vital.
Faktor lain seperti induksi sitokin TNF-a dan sitokin-sitokin
lainnya oleh toksin parasit malaria dan produksi nitrik oksid
(NO) juga diduga mempunyai peranan penting dalam
patogenesa malaria berat. (Gambar 1)
INTERAKSI S E L - S E L UTAMA DALAM PATOGENESIS MALARIA FALSIPARUM
\ I Important step in pathogenesis of falciparunn malaria
Kulit Darah Sel Hepatosit
Kupffer
Gambar 1, Interaksi sel-sel utama dalam patogenesis malaria.(Sumber: Elsevier. Infectious diseases. 2nd
edition, www. idreference.com 2004)
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
Seperti pada penyakit-penyakit infeksi lainnya faktor-
faktor yang berperan dalam terjadinya malaria berat
antara lain: a). Faktor Parasit antara lain meliputi intensitas
transmisi, dan virulensi parasit. Densitas parasit dengan
semakin tingginya derajat parasitemia berhubungan
dengan semakin tingginya mortalitas, demikian pula
halnya dengan virulensi parasit; b). Faktor host meliputi
endemisitas, genetik, umur, status nutrisi dan imunologi.
Pada d a e r a h e n d e m i s m a l a r i a y a n g s t a b i l , m a l a r i a
berat terutama terdapat pada anak kecil, sedangkan di
daerah endemisitas rendah, malaria berat terjadi tanpa
memandang usia.
MEKANISME PATOGENESIS
Setelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopheles
menggigit manusia selanjutnya akan masuk kedalam sel-
sel hati (hepatosit) dan kemudian terjadi skizogoni ekstra
eritrositer. Skizon hati yang matang selanjutnya akan
pecah (ruptur) dan selanjutnya merozoit akan menginvasi
sel e r i t r o s i t d a n terjadi s k i z o g o n i intra eritrositer,
menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit (EP)
mengalami perubahan struktur dan biomolekular sel untuk
mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut
Darah
MALARIA BERAT
meliputi mekanisme transpot membran sel, penurunan
deformabilitas, perubahan reologi, pembentukan knob,
ekspresi varian neoantigen dipermukaan sel, sitoaderen,
rosseting dan sekuestras' Skizon yang matang akan pecah,
melepaskan toksin malaria yang akan menstimulasi sistem
RES dengan dilepaskannya sitokin proinflamasi seperti TNF
alfa dan sitokin lainnya dan mengubah aliran darah lokal
dan endotelium vaskular, mengubah biokimia sistemik,
menyebabkan anemia, hipoksia jaringan dan organ.
GEJALA KLINIS
M a n i f e s t a s i m a l a r i a berat b e r v a r i a s i , dari k e l a i n a n
kesadaran sampai gangguan organ-organ tertentu
dan g a n g g u a n m e t a b o l i s m e . M a n i f e s t a s i ini d a p a t
b e r b e d a - b e d a menurut katagori umur pada daerah
tertentu berdasarkan endemisitas setempat. Pada daerah
hipoendemik malaria serebral dapat terjadi dari usia anak
sampai dewasa.
Faktor predisposisi terjadinya malaria berat: 1). Anak-
anak usia balita; 2). Wanita hamil; 3). Penderita dengan daya
tahan tubuh yang rendah, misalnya penderita penyakit
keganasan, HIV, penderita dalam pengobatan kortiko
streroid; 4). Penduduk dari daerah endemis malaria yang
telah lama meninggalkan daerah tersebut dan kembali ke
daerah asalnya; 5). Orang yang belum pernah /tinggal di
daerah malaria. Gejala-gejala klinis meliputi :
Malaria Serebral
Terjadi kira-kira 2% pada penderita non-imun, walaupun
demikian masih sering dijumpai pula didaerah endemik
seperti di Jepara (Jawa Tengah), Sulawesi Utara, Maluku,
dan Irian Jaya. Secara sporadikjuga ditemui pada beberapa
kota besar di Indonesia umumnya sebagai kasus import.
M e r u p a k a n k o m p l i k a s i y a n g paling b e r b a h a y a dan
memberikan mortalitas 2 0 - 5 0 % dengan pengobatan.
Penelitian di Indonesia mortalitas berkisar 21,5%- 30,5%.
Gejala malaria serebral dapat ditandai dengan koma yang
tak bisa dibangunkan, bila dinilai dengan GCS {Glasgow
Coma Scale) iaIah di bawah 7 atau equal dengan keadaan
klinis soporous. Sebagian penderita terjadi gangguan
kesadaran yang lebih ringan seperti apati, somnolen,
delirium dan perubahan tingkah laku (penderita tidak mau
bicara). Dalam praktek keadaan ini harus ditangani sebagai
malaria serebral setelah penyebab lain dapat disingkirkan.
Penurunan kesadaran menetap untuk waktu lebih dari 30
menit, tidak sementara panas atau hipoglikemi membantu
meyakinkan keadaan malaria serebral. Kejang, kaku kuduk
dan hemiparese dapat terjadi walaupun cukup jarang.
Pada pemeriksaan neurologik reaksi mata divergen, pupil
ukuran normal dan reaktif, funduskopi normal atau dapat
terjadi perdarahan. Papiledema j a r a n g , refleks kornea
615
normal pada orang dewasa, sedangkan pada anal refleks
dapat hilang. Refleks abdomen dan kremaster normal,
sedang Babinsky abnormal pada 50% penderita. Pada
keadaan berat penderita dapat mengalami dekortikasi
(lengan flexi dan tungkai extensi), decerebrasi (lengan dan
tungkai extensi), opistotonus, deviasi mata ke atas dan
lateral. Keadaan ini sering disertai dengan hiperventilasi.
Lama koma pada orang dewasa dapat 2-3 hari, sedang
pada anak satu hari.
Diduga pada malaria serebral terjadi sumbatan
kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksia
otak. Sumbatan tersebut terjadi karena eritrosit yang
m e n g a n d u n g parasit sulit melalui pembuluh kapiler
karena proses sitoaderensi dan sekuestrasi parasit. Akan
tetapi penelitian Warrell DA menyatakan bahwa tidak
ada perubahan cerebral blood flow, cerebro vasculer
resistence, ataupun cerebral metabolic rate for oxygen pada
penderita koma dibandingkan penderita yang telah pulih
kesadarannya. Kadar laktat pada cairan serebro-spinal
(CSS) meningkat pada malaria serebral yaitu > 2.2 mmol/l
(19,6 mg/dl) dan dapat dijadikan indikator prognosis; yaitu
bila kadar laktat > 6 mmol/l mempunyai prognosa yang
fatal. Pada pengukuran tekanan intrakranial meningkat
pada anak-anak (80%), sedangkan pada penderita dewasa
biasanya normal. Pada pemeriksaan CT scan biasanya
normal, adanya edema serebri hanya dijumpai pada kasus-
kasus yang agonal. Pada malaria serebral biasanya dapat
disertai gangguan fungsi organ lain seperti ikterik, gagal
ginjal, hipoglikemia dan edema paru. Bila terjadi lebih dari
3 komplikasi organ, maka prognosa kematian > 75%.
Gagal Ginjal Akut (GGA)
Kelainan fungsi ginjal sering terjadi pada penderita malaria
dewasa. Kelainan fungsi ginjal dapat pre-renal karena
dehidrasi (> 50%) dan hanya 5-10% disebabkan nekrosis
tubulus akut. Gangguan ginjal diduga disebabkan adanya
anoksia karena penurunan aliran darah ke ginjal akibat dari
sumbatan kapiler, sehingga terjadi penurunan filtrasi pada
glomerulus. Secara klinis dapatterjadi fase oliguria ataupun
poliuria. Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan yaitu
urin mikroskopik, berat jenis urin, natrium urin, serum
natrium, kalium, ureum, kreatinin, analisa gas darah
serta produksi urin. Apabila berat jenis (B.J) urin < 1.010
menunjukkan dugaan nekrosis tubulus akut; sedangkan
urin yang pekat B.J. > 1,015, rasio urea urin: darah > 4 : 1 ,
natrium urin < 20 mmol/l menunjukkan keadaan dehidrasi.
Beberapa faktor risiko yang mempermudah terjadinya GGA
iaIah hiperparasitemia, hipotensi, ikterus, hemoglobinuri.
Penanganan penderita dengan kelainan fungsi ginjal di
Minahasa memberikan mortalitas 48%. Dialisis merupakan
pilihan pengobatan untuk menurunkan mortalitas.
Dikarenakan gagal ginjal akut yang terjadi pada
penderita malaria berat sering membaik menjadi normal,
616
maka istilah gagal ginjal akut sudah ditinggalkan dan
digantikan dengan istilah Malaria related Acute Kidney
Injury (MAKI), yang didefinisikan sebagai perubahan
mendadak (48 jam) dari fungsi ginjal yang mempunyai
karakteristik sebagai berikut:
1. Meningkatnya serum kreatinin 0,3 mg/dl atau lebih
dari hasil sebelumnya.
2. Meningkatnya persentase (%) dari serum kreatinin 50%
atau lebih dari nilai dasar
3. Penurunan produksi urin < 0,5 ml/kgBB/jam selama
lebih dari 6 j a m
MAKI dapat terjadi melalui 2 cara yaitu: 1. Sebagai
bagian dari disfungsi multi organ, atau 2. Sebagai dari AKI
sendiri. Bila MAKI merupakan bagian dari disfungsi multi
organ sering terjadi pada saat didiagnosa malaria berat
dan prognosanya jelek. Dipihak lain bila hanya terjadi AKI
mempunyai prognosa lebih baik. Biasanya terjadi pada
penderita malaria berat yang sadar dan terjadi oliguria,
ensefalopati, hiperkalemia, asidosis tanpa komplikasi organ
lain. Oliguria biasanya menetap 5-10 hari kadang-kadang
produksi urin dapat normal atau bahkan meningkat pada
beberapa pasien. Karenanya oliguria sendiri sebaiknya
tidak dipakai untuk mendiagnosa AKI. Oleh karenanya
diperlukan pemeriksaan uren/ BUN dan kreatinin secara
serial (setiap hari). Dehidrasi, hipotensi dan syok dapat
terjadi. Dehidrasi dapat terjadi pada lebih dari separo jumlah
pasien dan hipotensi dapat terjadi pada sepertiga jumlah
pasien. Hipotensi dapat disebabkan karena kekurangan
intake cairan, hilangnya cairan melalui panas dan muntah,
vasodilatasi arteri dan efek dari sitokin. Proteinuria biasanya
tidak menonjol, tetapi dapat terjadi proteinuria sampai 1
gram/ 24 j a m pada sepertiga pasien dengan MAKI dan
biasanya menjadi normal setelah penyembuhan dari fungsi
ginjal. Adanya proteinuria yang menetap dapat menjadi
tanda adanya penyakit glomerular.
Kelainan Hati (Malaria Blilosa)
Jaundice atau ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria
falsiparum. Pada penelitian di Minahasa dari 836 penderita
malaria, hepatomegali 15,9%, hiperbilirubinemi 14,9%
dan peningkatan serum transaminase 5,7%. Pada malaria
biliosa (malaria dengan ikterus) dijumpai ikterus hemolitik
17,2%; ikterus obstruktip intra-hepatal 11,4% dan tipe
campuran parenkimatosa, hemolitik dan obstruktip 78,6%,
peningkatan SGOT rata-rata 121 mU/ml dan SGPT 80,8
mU/ml dengan ratio de Ritis 1,5. Peningkatan transaminase
biasanya ringan sampai sedang dan jarang melebihi 200 iu,
ikterus yang berat sering dijumpai walaupun tanpa diikuti
kegagalan hati. Penelitian di Minahasa pada 109 penderita
malaria berat, kadar bilirubin tertinggi iaIah 36,4 mg/dl,
bilirubin normal (< 1,2 mg/dl) dijumpai 28 penderita (25%)
mortalitasnya 1 1 % , bilirubin 1,2 m g % - 2 mg/dl dijumpai
pada 17 penderita (16%) mortalitasnya 17%, bilirubin
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
> 2 mg/dl - 3mg/dl pada 13 penderita (12%) dengan
mortalitas 2 9 % serta bilirubin > 3 mg/dl dijumpai pada
51 penderita (46%) dan mortalitasnya 33%. Serum SGOT
bervariasi dari 6 -243 u/l sedangkan SGPT bervariasi dari
4 - 154 u/l. Alkali fosfatase bervariasi dari 5 - 534 u/l dan
gamma-GT bervariasi 4 - 603 u/l. White (1996) memakai
batas bilirubin >2,5 mg/dl, SGOT/ SGPT > 3 x normal
menunjukkan prognosis yang jelek. Penderita malaria
dengan ikterus termasuk dalam kriteria malaria berat.
Dalam pedoman W H O 2010, adanya ikterik pada
malaria berat harus disertai dengan tanda kegagalan
fungsi organ lain.
Hipoglikemia
Hipoglikemi dilaporkan sebagai keadaan terminal pada
binatang dengan malaria berat. Hal ini disebabkan karena
kebutuhan metabolik dari parasit telah menghabiskan
cadangan glikogen dalam hati. Hipoglikemia dapat tanpa
gejala pada penderita dengan keadaan umum yang
berat ataupun penurunan kesadaran. Pada penderita
dengan malaria cerebral di Thailand dilaporkan adanya
hipoglikemi sebanyak 12,5%, sedangkan di Minahasa
insiden hipoglikemia berkisar 17,4%-21,8%. Penyebab
terjadinya hipoglikemi yang paling sering iaIah karena
pemberian terapi kina (dapat terjadi 3 j a m setelah infus
kina). Penyebab lainnya iaIah kegagalan glukoneogenesis
pada penderita dengan ikterik, hiperparasitemia oleh karena
parasit mengkonsumsi karbo-hidrat, dan pada TNF-a yang
meningkat. Hipoglikemi dapat pula terjadi pada primigravida
dengan malaria tanpa komplikasi. Hipoglikemia kadang-
kadang sulit diobati dengan cara konvensionil, disebabkan
hipoglikemia yang persisten karena hiperinsulinemia akibat
kina. Mungkin dengan pemberian diazoksid dimana terjadi
hambatan sekresi insulin merupakan cara pengobatan yang
dapat dipertimbangkan.
Blackwater Fever (Malaria Haemoglobinuria)
A d a l a h s u a t u s i n d r o m d e n g a n gejala karakteristik
serangan akut, menggigil, demam, hemolisis intravaskular,
hemoglobinemi, hemoglobinuri dan gagal ginjal. Biasanya
terjadi sebagai komplikasi dari infeksi P.falciparum yang
b e r u l a n g - u l a n g pada orang non-imun atau d e n g a n
pengobatan kina yang tidak adekuat. Akan tetapi adanya
hemolisis karena kina ataupun antibodi terhadap kina
belum pernah dibuktikan. Malaria hemoglobinuria dapat
terjadi pada penderita tanpa kekurangan ensim G-6-PD
dan biasanya parasit falsiparum positif, ataupun pada
penderita dengan kekurangan G-6-PD yang biasanya
disebabkan karena pemberian primakuin.
Malaria Algid
Yaitu terjadinya syok vaskular, ditandai dengan hipotensi
(tekanan sistolik kurang dari 70 m m H g ) , perubahan
MALARIA BERAT
t a h a n a n perifer dan b e r k u r a n g n y a perfusi j a r i n g a n .
Gambaran klinik berupa perasaan dingin dan basah pada
kulit, temperatur rektal tinggi, kulit tidak elastik, pucat.
Pernapasan dangkal, nadi cepat, tekanan darah turun
dan sering tekanan sistolik tak terukur dan nadi yang
normal. Keadaan ini sering dihubungkan dengan terjadinya
septisemia gram negatif . Hipotensi biasanya berespon
dengan pemberian NaCI 0,9% dan obat inotropik.
Kecenderungan Perdarahan
Perdarahan spontan berupa perdarahan gusi, epistaksis,
perdarahan di bawah kulit berupa petekie, purpura,
hematoma dapat terjadi sebagai komplikasi malaria tropika.
Perdarahan ini dapat terjadi karena trombositopenia, atau
gangguan koagulasi intravaskular ataupun gangguan
koagulasi karena gangguan fungsi hati. Trombositopenia
disebabkan karena pengaruh sitokin. Gangguan koagulasi
intravaskular jarang terjadi kecuali pada stadium akhir dari
suatu infeksi P.falciparum yang berat.
Edema Paru/ARDS
Sering terjadi pada malaria dewasa dan jarang pada anak.
Edema paru merupakan komplikasi yang paling berat
dari malaria tropika dan sering menyebabkan kematian.
Edema paru dapat terjadi karena kelebihan cairan atau
Acute respiratory distress syndrome. Beberapa faktor yang
memudahkan timbulnya edema paru iaIah kelebihan
cairan, kehamilan, malaria serebral, hiperparasitemi,
hipotensi, asidosis dan uremi . A d a n y a peningkatan
respirasi merupakan gejala awal, bila frekwensi pernapasan
> 35 kali/menit prognosanya jelek. Pada otopsi dijumpai
adanya kombinasi edema yang difus, kongestif paru,
perdarahan, dan pembentukan membran hialin. Oleh
karenanya istilah edema paru mungkin kurang tepat,
bahkan sering disebut sebagai insuffisiensi paru akut atau
acute respiratory distress syndrome.
Di samping bronkitis, pneumonia dan bronkopneumonia
sebagai manifestasi paru pada infeksi malaria, acute lung
injury (ALI) dan acute respiratory distress syndrome (ARDS)
merupakan manifestasi klinik pada malaria berat. Keadaan
ini dapat disebabkan baik oleh Plasmodium falsiparum,
vivax maupun knowlesi. Baik ALI maupun ARDS termasuk
respiratory distress yang disebabkan oleh malaria di mana
WHO hanya mendefinisikan sebagai pernapasan yang
dalam dan peningkatan frekuensi respirasi.(tabel 1)
label 1. Kriteria Diagnosis ALI dan ARDS
Kelainan Onset PaO^/FiOj SpO^/FiO^ Foto Toraks PA
ALI akut :< 300 mmHg ^315 Infiltrat bilateral
ARDS akut < 200 mmHg :< 235 Infiltrat bilateral
617
Adanya edema paru berdasarkan pedoman WHO 2010
juga dapat dideteksi dengan gambaran radiologik. ARDS
merupakan manifestasi klinik lebih berat dibandingkan
ALI. Adapun gambaran ARDS iaIah sesak napas yang
tiba-tiba, batuk dan merasa berat di dada yang progresif
dalam beberapa j a m dan menyebabkan hipoksia. Terjadi
pola gangguan kesadaran berupa disorientasi dan agitasi.
Pemeriksaan fisik berupa bernapas dengan menggunakan
mulut, bernapas m e n g g u n a k a n otot-otot t a m b a h a n ,
pernapasan dengan retraksi kosta, sianosis sentral dan
perifer, krepitasi basal dan wheezing ekspiratoar Pada
pasien ini dapat disertai dengan parasitemia yang tinggi,
gagal ginjal akut, hipoglikemia, asidosis metabolik,
koagulasi intravaskular diseminata dan sepsis bakterial.
Diagnosa berdasarkan ditemukannya parasit, analisa gas
darah yang menunjukkan hipoksemia dan gambaran
asidosis metabolik serta pemeriksaan foto toraks.
Manifestasi Gastro-intestinal
Manifestasi gastro-intestinal sering dijumpai pada malaria,
gejala-gejalanya iaIah : tak enak diperut, flatulensi, mual,
muntah, diare dan konstipasi. Kadang-kadang gejala
menjadi berat berupa sindroma billious remittent fever
yaitu gejala gastro-intestinal dengan hepatomegali, ikterik
(hiperbilirubinemia dan peningkatan SGOT/SGPT) dan gagal
ginjal, malaria disenteri menyerupai disenteri basiler, dan
malaria kolera yang jarang pada P falciparum berupa diare
cairyang banyak, muntah, kramp otot dan dehidrasi
Hiponatremia
Hiponatremia sering dijumpai pada penderita malaria
falsiparum dan biasanya bersamaan dengan penurunan
o s m o l a r i t a s p l a s m a . Terjadinya h i p o n a t r e m i a dapat
disebabkan karena kehilangan cairan dan garam
melalui muntah dan mencret ataupun terjadinya
sindroma abnormalitas hormon anti-diuretik (SAHAD),
akan tetapi pengukuran hormon diuretik yang pernah
dilakukan hanya dijumpai peningkatan pada 1 diantara
17 penderita.
Dalam penelitian pengukuran serum copeptin
dibuktikan bahwa pada hiponatremia kasus malaria terjadi
peningkatan AVP ( ) baik " " maupun " "
Gangguan Metabolik Lainnya
Asidosis metabolik ditandai dengan hiperventilasi
Tekanan Baji Arteri Pulmonalis
<. 18 mmHg atau tidak ada bukti terjadinya hipertensi
atrium kiri
<. 18 mmHg atau tidak ada bukti terjadinya hipertensi
atrium kiri
618
(pernapasan Kussmaul), peningkatan asam laktat, pH
turun dan peningkatan bikarbonat. Asidosis biasanya
disertai edema paru, hiperparasitemia, syok, gagal ginjal
dan hipoglikemia. Gangguan metabolik lainnya berupa :
Hipokalsemia dan hipophosphatemia
Hipermagnesemia
Hiperkalemia (pada gagal ginjal)
Hipoalbuminemia
Hiperfosfolipedemia
Hipertrigliseremia dan hipokolesterolemia
T-4 r e n d a h , T S H basal n o r m a l {sick euthyroid
syndrome)
P E N A N G A N A N PENDERITA MALARIA BERAT
Malaria berat adalah suatu kegawatn darurat karenanya
perlu penanganan yang cepat dan tepat. Penanganan
malaria berat t e r g a n t u n g kecepatan dan ketepatan
dalam melakukan diagnosa seawal mungkin. Sebaiknya
penderita yang diduga menderita malaria berat dirawat
pada bilik intensif untuk dapat dilakukan pengawasan
serta tindakan-tindakan yang tepat.
Pada setiap penderita malaria berat, maka tindakan
p e n a n g a n a n dan p e n g o b a t a n y a n g perlu dilakukan
adalah:
Tindakan umum/suportif
Pengobatan simptomatik
Pemberian obat anti malaria
Pengobatan komplikasi
Tindakan Umum/Suportif:
Apabila fasilitas tidak/kurang m e m u n g k i n k a n untuk
m e r a w a t p e n d e r i t a malaria berat maka p e r s i a p k a n
penderita dirujuk ke rumah sakit/fasilitas pelayanan yang
lebih tinggi, yang memiliki fasilitas perawatan intensif.
Tindakan tersebut antara lain :
1. Pertahankan fungsi vital : sirkulasi, kesadaran, ke
butuhan oksigen, cairan dan nutrisi.
2. Hindarkan trauma : dekubitus, j a t u h dari tempat
tidur
3. Hati-hati komplikasi dari tindakan kateterisasi, infus
yang dapat memberikan infeksi nosokomial dan
kelebihan cairan yang menyebabkan edema paru
4. Monitoring : temperatur, nadi, tensi, dan respirasi tiap
1 -2 j a m . Perhatikan timbulnya ikterus dan per darahan,
ukuran dan reaksi pupil, kejang, tonus otot.
5. Baringkan/ posisi tidur sesuai dengan kebutuhan
6. Pertahankan sirkulasi: bila hipotensi, lakukan posisi
Tredenlenburg's; perhatikan warna dan temperatur
kulit
7. Cegah hiperpireksi: 1). tidak pernah memakai botol
panas/ selimut listrik, 2). kompres air/air es/alkohol.
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
3). kipas dengan kipas angin/kertas 4). baju yang tipis/
terbuka, 5). cairan cukup
8. Pemberian cairan :
Pemberian cairan merupakan bagian yang
penting dalam penanganan malaria berat.
Pemberian cairan yang tidak adekuat (kurang)
akan menyebabkan timbulnya tubuler nekrosis
ginjal akut. Sebaliknya pemberian cairan yang
berlebihan dapat menyebabkan edema paru.
Pada sebagian penderita malaria berat sudah
mengalami sakit beberapa hari lamanya sehingga
mungkin masukan sudah kurang, penderita juga
sering muntah-muntah, dan bila panas tinggi
akan m e m p e r b e r a t keadaan dehidrasi. Ideal
bila pemberian cairan dapat diperhitungkan
secara lebih tepat, dengan cara : 1). Maintenence
cairan diperhitungkan berdasar BB, misal untuk
BB 50 kg dibutuhkan cairan 1500 cc. (30 ml/
kg BB). Derajat dehidrasinya: dehidrasi ringan
d i t a m b a h 10 %, dehidrasi sedang d i t a m b a h
2 0 % dan dehidrasi berat ditambah 3 0 % dari
kebutuhan maintenence, 2). Setiap kenaikan
suhu 1° ditambah 10% kebutuhan maintenence,
3). Monitoring pemberian cairan yang akurat
dilakukan dengan pemasangan CVP line, cara
ini tidak selalu dapat dilakukan pada fasilitas
kesehatan tingkat Puskesmas/RS Kabupaten.
Sering kali pemberian cairan dengan perkiraan ,
misalnya 1500 - 2000 cc/ 24 j a m dapat sebagai
p e g a n g a n . Mashaal m e m b a t a s i cairan 1500
cc / 24 j a m untuk menghindari edema paru.
Cairan yang sering dipakai iaIah 5% Dekstros
untuk menghindari hipoglikemi khususnya pada
pemberian kina. Bila dapat diukur kadar elektrolit
(natrium) dan natrium rendah (<120 meq/L), perlu
dipertimbangan pemberian cairan NaCI.
9. Diet: porsi kecil dan sering, cukup kalori, karbohidrat
dan garam.
10. Perhatikan kebersihan mulut
11. Perhatikan diuresis dan defekasi, aseptik kateterisasi.
12. Kebersihan kulit: mandikan tiap hari dan keringkan.
13. Perawatan mata : hindarkan trauma, tutup dengan
kain/gaas lembab.
14. Perawatan pasien tidak sadar/ koma meliputi :
Selalu memakai prinsip ABC (A=>A<>woy, B=Breathing,
C=Circulation) + D=Drug {defibrUasi)
Airway (jalan napas ). 1). Jaga jalan napas agar
selalu bersih/tanpa hambatan, dengan cara :
Bersihkan jalan napas dari saliva, muntahan, dll, 2).
Pasien posisi lateral, 3). Tempat tidur datar/tanpa
bantal, 4). Mencegah aspirasi cairan lambung
masuk ke saluran pernapasan, dengan jalan :
posisi lateral dan pemasangan NGT {naso gastric
MALARIA BERAT
tube) untuk menyedot isi lannbung.
Breathing (pernapasan) Bila takipnoe, pernapasan
asidosis : berikan penunjang pernapasan, nnisal :
0 2 , dan bila perlu penriasangan ventilator
Sirkulasi (kardiovaskular)
- Periksa dan c a t a t : Nadi, tensi, JVP, CVP (bila
nnemungkinkan), turgor kulit, dll.
Jaga keseimbangan cairan : lakukan
pennantauan cairan dengan nnencatat asupan
dan keluaran cairan secara akurat.
Pennasangan kateterurethra dengan drainage/
bag tertutup untuk mengukur volume urin.
Bila fungsi ginjal baik, adanya dehidrasi
atau overhidrasi dapat j u g a diketahui dari
volume urin.
N o r m a l v o l u m e urin : 1 ml/Kg B B / j a m .
Bila v o l u m e urin < 30 ml/jam, mungkin
terjadi dehidrasi (periksa juga tanda-tanda
lain dehirasi). Bila terbukti ada dehidrasi,
tambahkan intake cairan melalui IV-line. Bila
volume urin > 90 ml/jam, kurangi intake
c a i r a n u n t u k m e n c e g a h overload yang
mengakibatkan udem paru. Monitoring paling
tepat dengan menggunakan CVP-line.
Buat grafik suhu, nadi dan pernapasan secara
akurat.
Pasang IVFD. Untuk mencegah terjadinya
trombophlebitis dan infeksi y a n g sering
terjadi melalui Wf-line maka sebaiknya diganti
setiap 2-3 hari.
Pasang kateter uretra d e n g a n d r a i n a s e /
kantong tertutup. Pemasangan kateter
dengan memperhatikan kaidah antisepsis.
Mata dilindungi dengan pelindung mata
untuk menghindari ulkus kornea yang dapat
terjadi karena tidak adanya refleks mengedip
pada pasien tidak sadar.
Menjaga kebersihan mulut untuk mencegah
infeksi rongga mulut pada pasien tidak
sadar.
Merubah/balik posisi lateral secara teratur
untuk m e n c e g a h luka dekubitus dan
pneumonia hipostatik.
Hal-hal yang perlu dimonitor : 1). Tensi,
nadi, suhu dan pernapasan setiap 1-2 j a m ,
2). Pemeriksaan derajat kesadaran dengan
modifikasi Glasgow coma scale (GCS) setiap
6 j a m , 3). Hitung parasit setiap 12-24 j a m , 4).
Hb, lekosit, bilirubin dan kreatinin pada hari
ke III, dan VII, 5). Gula darah setiap 4 j a m , 6).
Parameter lain sesuai indikasi (misal: ureum,
kreatinin dan kalium darah pada komplikasi
gagal ginjal).
619
Pengobatan Simptomatik
Pemberian antipiretik untuk mencegah hipertermia
: parasetamol 15 mg/kg bb/x, beri setiap 4 jam dan
lakukan juga kompres hangat.
Bila kejang, beri antikonvulsan : Dewasa : Diazepam
5-10 mg IV (secara perlahan jangan lebih dari 5 mg/
menit) ulang 15 menit kemudian bila masih kejang.
Jangan diberikan lebih dari 100 m g / 2 4 j a m .
Bila tidak tersedia Diazepam, sebagai alternatif dapat
dipakai Phenobarbital 100 mg IM/x (dewasa) diberikan 2
X sehari.
Pemberian Obat Anti Malaria
Pemberian obat anti malaria(OAM) pada malaria berat
berbeda dengan malaria biasa karena pada malaria berat
diperlukan daya membunuh parasit secara cepat dan
bertahan cukup lama didarah untuk segera menurunkan
derajat parasitemianya. Oleh karenanya dipilih pemakaian
obat per parenteral (intravena, per infus/ intra muskuler)
yang berefek cepat dan kurang menyebabkan terjadinya
resistensi.
Derivat artemisinin: Merupakan obat baru yang berasal
dari China (Qinghaosu) yang memberikan efektivitas yang
tinggi terhadap strain yang multi resisten. Artemisinin
mempunyai kemampuan farmakologik sebagai berikut,
yaitu: i) mempunyai daya bunuh parasit yang cepat dan
menetap ii) efektif terhadap parasit yang resisten, iii)
memberikan perbaikan klinis yang cepat, iv) menurunkan
gametosit, v) bekerja pada semua bentuk parasit baik pada
bentuk tropozoit dan schizont maupun bentuk-bentuk lain,
vi) untuk pemakaian monoterapi perlu lama pengobatan
7 hari. Artemisinin juga menghambat metabolisme parasit
lebih cepat dari obat anti malaria lainnya. Ada 3 jenis
artemisinin yang di pergunakan parenteral untuk malaria
berat yaitu artesunate, artemeter dan arteether Artesunate
lebih superior dibandingkan artemeter dan artemotil. Pada
studi SEQUAMAT, artesunate telah dibandingkan dengan
kina HCI, artesunate menurunkan mortalitas 34.7%.
a. Pemberian OAIVI (Obat Anti Malaria) secara parenteral
Artesunate injeksi ( 1 flacon - 60 mg), Dosis i.v 2,4 mg/
kg BB/ kali pemberian.
Pemberian intravenous : dilarutkan pada pelarutnya
1ml 5% bikarbonat dan diencerkan dengan 5-10 cc
5% dekstrose disuntikan bolus intravena. Pemberian
pada j a m 0, 12 j a m , 24 j a m dan seterusnya tiap
24 j a m sampai penderita sadar (gambar 2). Dosis
tiap kali pemberian 2,4 mg/kgBB. Bila sadar diganti
dengan tablet artesunate oral 2 mg/kgBB sampai hari
ke-7 mulai pemberian parenteral. Untuk mencegah
rekrudensi dikombinasikan dengan doksisiklin
2 X 100 mg/hari selama 7 hari atau pada wanita
620
rn r
Skema pemberian artesunate:
Jam ke 0 12 24
i
43
Gambar 2. Skema pemberian artesunate
hamil/ anak diberikan klindamisin 2 x 1 0
BB. Pada pemakaian artesunate TIDAK memerlukan
penyesuaian dosis bila gagal organ berlanjut. Obat
lanjutan setelah parenteral dapat menggunakan obat
ACT. Pemberian parenteral minimal 3 x pemberian.
A r t e m e t e r i.m (1 ampul 80 mg). Diberikan atas
indikasi: 1). Tidak boleh pemberian intravena/ infus,
2) . Tidak ada manifestasi perdarahan ( purpura dsb),
3) . Pada malaria berat di RS perifer/Puskesmas, 4).
Dosis artemeter : Hari I : 1,6 mg/kg BB tiap 12 j a m ,
Hari-2 - 5 : 1,6 mg/kg BB.
Kina HCI (1 ampul = 500 mg/ 2 ml). 1). Cara Kina 8
j a m berkesinambungan : Dosis 10 mg/Kg BB ( 500 mg
untuk BB 40-50 Kg) dalam infus 5% dekstrose 500 cc
selama 8 j a m secara terus menerus sampai penderita
sadar dan diganti Kina dosis oral. 2). Cara lain : Kina
HCL 25 % (perinfus) dilarutkan dalam 500 cc dextrose
5 %, dosis lOmg/Kg BB/dosis/4jam diberikan setiap
8 j a m , diulang dengan cairan dan dosis yang sama
setiap 8 j a m sampai penderita dapat minum obat dan
diganti dosis oral.(Gambar 3).
Skema pemberian KinaHCL per-infus:
Pemberian Pemberian berikutnya Pemberian kina
4jam 1 selama 4 jam, dst selama 4 jam, dst
Jam ke 0 4 8 12 16 20
Gambar 3. Skema pemberian kina HCI
Catatan :
Dosis loading (awal/ pemberian I) dapat diberikan dosis
2 0 m g / k g BB, asal dipastikan tidak m e n d a p a t kina/
mefloquin sebelumnya, dapat ditimbang BB nya(tidak
e s t i m a s i ) d a n tidak usia> 70 thn a t a u QT i n t e r v a l
yang panjang. Dosis ini sesuai rekomendasi W H O dan
memberikan bersihan parasit lebih cepat.
Bila penderita sadar setelah pemberian kina perinfus,
kina dilanjutkan per oral dengan dosis 3 x lOmg/kgBB
/ hari sampai hari ke 7.
Kina tidak boleh diberikan secara bolus intra vena,
karena dapat menyebabkan kadar dalam plasma
sangat tinggi sehingga menyebabkan toksisitas pada
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
jantung dan kematian.
Bila karena alasan kina tidak dapat diberikan melalui
i
72 dst
infus, maka dapat diberikan IM dengan dosis yang
sama pada paha bagian depan masing-masing 1/2
dosis pada setiap paha (jangan diberikan pada
bokong). Bila mungkin untuk pemakaian IM, kina
diencerkan dengan normal saline untuk mendapatkan
konsentrasi 60-100 mg/ml
mg/kg Apabila tidak ada perbaikan klinis setelah pemberian
48 j a m kina parenteral, maka dosis maintenance
kina diturunkan 1/2 nya dan lakukan pemeriksaan
parasitologi serta evaluasi klinik terhadap kemungkinan
diagnosis lain.
Monitoring pada pengobatan kina parenteral iaIah:
1). Kadar gula darah tiap 8 jam, 2). Tekanan darah dan
nadi, bila nadi ireguler buat EKG, 3). Serum bilirubin dan
kreatinin pada hari ke-3, 4). Hitung parasit tiap hari
TransfusI g a n t i : (exchange transfusion)
Indikasi transfusi ganti iaIah:
1. Parasitemia > 30 % tanpa komplikasi berat
2. Parasitemia > 10 % disertai komplikasi berat seperti:
serebral malaria, ARE, ARDS, jaundice (bilirubin total
> 25 mg%) dan anemia berat.
3. Parasitemia > 10 % dengan gagal pengobatan setelah
12-24 j a m anti malaria.
4. Parasitemia > 10 % disertai prognosis buruk (lanjut
usia, late stage parasites/sk\zon pada darah perifer).
Pastikan darah transfusi bebas infeksi (malaria, HIV,
Hepatitis)
PENANGANAN KERUSAKAN/GANGGUAN FUNGSI
ORGAN
Tindakan/Pengobatan Tambahan Pada Malaria
24 Serebral
Kejang merupakan salah satu komplikasi dari malaria
serebral. Penanganan/pencegahan kejang penting untuk
menghindarkan aspirasi. Penanganan kejang dapat dipilih
di bawah i n i :
Diazepam : i.v 10 mg; atau intra-rektal 0,5-1,0 mg/
kgBB.
Paradelhid : 0,1 mg/kgBB
Klormetiazol (bila kejang berulang-ulang) dipakai
0,8% larutan infus sampai kejang hilang
Fenitoin : 5 mg/kgBB i.v diberikan selama 20 menit.
Fenobarbital
Pemberian fenobarbital 3,5 mg/kgBB (umur di atas 6
tahun) mengurangi terjadinya konvulsi.
A n t i - T N F dan pentoksifilin dan d e s f e r i o k s a m i n ,
prostasiklin, asetilsistein merupakan obat-obat yang
pernah dicoba untuk malaria serebral dan tidak
MALARIA BERAT
621

label. 2. Obat Anti Malaria untuk Pengobatan Malaria Berat

Artesunate (Iflacon = 60 mg artesunic acid), dilarutl<an dalam 1 ml 5% sodium bicarbonate(pelarutnya) untuk menjadi larutan
sodium artesunate, kemudian dilarutkan dalam 5 ml 5% dextrose untuk siap diberikan intra-venous/intra-muscular
Dosis 2,4 mg/kg BB pada hari pertama diberikan tiap 12 jam, kemudian dilanjutkan dosis 2,4 mg/kg BB pada hari ke-2 - 7/ 24
jam. Tidak diperlukan penyesuaian/ penurunan dosis pada gangguan fungsi ginjal/ hati; tidak menyebabkan hipo- glikemia
dan tidak menimbulkan aritmia/ hipotensi
Artemeter ( 1 flacon=80 mg) Dosis : 3,2 mg/kgBB i.m sebagai dosis loading dibagi 2 dosis (tiap 12 jam) hari pertama,
diikuti dengan 1,6 mg/kgBB/ 24 jam selama 4 hari. Karena pemberian intramuskuler absorpsinya sering tidak menentu. Tidak
menimbulkan hipoglikemia
Kina HCL (1 Ampul = 220 mg) Dosis 10 mg/kgBB Kina HCI dalam 500cc cairan 5% Dextrose (atau NaCI 0,9%) selama 6 jam- 8 jam,
selanjutnya diberikan dengan dosis yang sama diberikan tiap 6-8 jam. Tergantung status kebutuhan cairan 1500 -2000cc. Dosis
loading 20 mg/kg BB dipakai bila jelas TIDAK memakai kina 24 jam sebelumnya atau mefloquin, penderitanya tidak usia lanjut
dan tidak ada Q-Tc memanjang pada rekaman EKG. Kina HCL dapat juga diberikan intra muskuler yang dalam pada paha.
Kinidin Gluconate Dosis 10 mg/kg BB per infuse selama 2 jam dilanjutkan 0,02 mg/kg/menit sampai parasit < 1 %, digantikan
oral 3 x 600 mg sampai negatif
Obat-obat Suppositoria pada Malaria Berat
Artesunate ( 50mg/ 100 mg/ 400 mg )
Dosis lOmg/kg BB diberikan dosis tunggal 400mg pada orang dewasa
Artemisinin
Dosis 10-40mg/kgBB diberikan pada 0 jam, 4, 12, 24, 48, dan 72 jam.
Dihydroartemisinin 40 mg, 80 mg
Dosis dewasa 80 mg dan dilanjutkan 40mg pada jam 24 dan 48.

label 3. Tindakan Terhadap Komplikasi

Manifestasi/ Komplikasi Tindakan awal
Pertahankan oksigenasi, letakkan pada sisi tertentu, sampingkan penyebab lain
Koma (malaria serebral) dari koma (hipoglikemi, strok, sepsis, diabetes koma, uremia, gangguan elektrolit),
hindari obat tak bermanfaat, intubasi bila perlu.
Hiperpireksia Turunkan suhu badan dengan kompress, fan, air condition, anti-piretika
Pertahankan oksigenasi, pemberian anti-kejang iv/ per rektal diazepam, i.m.
Convulsi/kejang
paraldehyde
Beri 50 ml dextrose 40% dan infus dextrose 10% smapai gula darah stabil, cari
Hipoglikemia (Gl darah < 40 mg%)
penyebab hipoglikemia
Anemia berat ( Hb < 5 gr% atau PCV < 15% ) Berikan transfusi darah darah segar, cari penyebab anemianya
Tidurkan 450, oksigenasi, berikan Furosemide 40 mg iv, perlambat cairan infus,
Edema paru akut, sesak napas, resp > 35 x
intubasi-ventilation PEEP
Kesampingkan gagal gijal pre-renal, bila dehidrasi koreksi; bila gagal ginjal
Gagal ginjal akut
renal segera dialysis
Perdarahan spontan/ koagulopati Berikan vitamin K10 mg/ hari selama 3 hari; transfusi darah segar; pastikan bukan DIC
Kesampingkan/ koreksi bila hipoglikemia, hipovolemia, septichaemia. Bila perlu
Asidosis metabolik
dialisis/ hemofiltrasi
Pastikan tidakhipovolemia, cari tanda sepsis, berikan anti-biotika broad-spektum
Syok
yang adequat
Hiperparasitemia Segera anti malaria (artesunate), transfusi ganti {exchange transfusion)

terbukti m a n f a a t n y a , s e d a n g k a n h e p a r i n , d e k s t r a n , Tindakan/Pengobatan pada Gagal Ginjal Akut

sislosporin, epinefrin dan hiperimunglobulin tidak terbukti
berpengaruh menurunkan mortalitas. Kortikosteroid seperti
deksametason baik dengan dosis sedang ataupun dosis
tinggi tidak terbukti menurunkan mortalitas pada malaria
serebral, karena itu seyogyanya tidak dipergunakan lagi.
Penggunaan steroid justru memperpanjang lamanya koma
dan menimbulkan banyak efek samping seperti pneumoni
dan perdarahan gastrointestinal.
Bila terjadi oliguri (dehidrasi) infus 300-500 ml NaCI 0,9
untuk rehidrasi sesuai dengan perhitungan kebutuhan
cairan , kalau produksi urin kurang dari 60 m l / j a m ,
diberikan furosemid 40-80 mg i.v. Setelah 2 - 3 jam tak
ada urin, pertimbangan melakukan dialysis, semakin dini
dialisis dilakukan prognosa lebih baik. Bila penderita
hipotensi, dopamin dapat diberikan dengan dosis 2,5-
5,0 ug/kg/menit. Kebutuhan protein dibatasi 20 g/hari

622
dan kalori diberikan dengan diet karbohidrat 200 g/hari.
Hemodialisis lebih baik dari peritoneal-dialisis karena efek
samping perdarahan dan infeksi. Indikasi dialisis antara
lain iaIah gejala uremia, gejala kelebihan cairan seperti
edema paru atau gagal jantung kongestif, adanya bising
gesek perikard, hiperkalemia, asidosis H C 0 3 < 15 meq/l.
Bila terjadi hiperkalemia, diberikan regular insulin 10 unit
per infus.m bersama-sama 500 ml dekstrose 5%, monitor
gula darah dan serum kalium. Sebagai pilihan lain dapat
diberikan 10-20 ml kalsium glukonat 10% i.v pelan-pelan.
Alternatif lain yaitu resonium A 15 g/8 j a m per oral atau
resonium enema 30 g/8 j a m . Bila pemeriksaan kadar
kalium darah tak tersedia dapat dilakukan monitoring
dengan pemeriksaan elektrokardiografi.
H i p o k a l e m i terjadi 4 0 % dari p e n d e r i t a m a l a r i a
serebral. Bila kalium 3,0 - 3,5 meq/l diberikan KCI per
infus 25 meq; kalium 2,0 - 2,9 meq/l diberikan KCI per
infus 50-75 meq. Pemberian KCI tidak melebihi 100 meq/
hari dan tidak diberikan i.v bolus. Hiponatremi dapat
memberikan penurunan kesadaran. Kebutuhan Natrium
dapat dihitung: BB (kg) x 60% x Na. defisit (meq/l). Satu liter
NaCI 0,9% = 154 meq; 1 g NaCI puyer = 17 meq. Asidosis
(pH < 7,15) merupakan komplikasi akhir dari malaria
berat dan sering bersama-sama dengan kegagalan fungsi
ginjal. Pengobatannya dengan pemberian bikarbonat.
Kebutuhan Bikarbonat (meq) = 1/3 B.B(kg) x defisit
bikarbonat dikonfersikan dalam jumlah ml 8,4% N a H C 0 3 .
Bila pemberian natrium dikuatirkan terjadinya edema paru,
dapat diberikan THAM (tris-hydroxymethyl-aminomethan)
atau pyruvate dehydrogenase activator dichloroacetate.
Dialisis merupakan pilihan terbaik.
Garis besar penanganan malaria pada AKI iaIah 1. mulai
dengan anti malaria yang efektif; 2. perbaiki kebutuhan
cairan dan elektrolit; 3. dialisis dini; 4. p e n g o b a t a n
terhadap komplikasi yang lain; 5. pengobatan infeksi; 6.
hindari obat 'metroteksat'
Tindakan Terhadap Malaria Biliosa
Vitamin K dapat diberikan 10 mg/hari i.v selama 3 hari
untuk memperbaiki faktor koagulasi yang tergantung
vitamin K. Gangguan faktor koagulasi lebih sering dijumpai
pada penderita dengan ikterik yang berat. Hati-hati
dengan obat-obatan yang mengganggu fungsi hati seperti
parasetamol, tetrasiklin.
HIPOGLIKEMIA
Periksa kadar gula darah secara cepat dengan glukometer
pada setiap penderita malaria berat (malaria serebral,
malaria dengan kehamilan,malaria biliosa). Bila kadar
gula darah kurang dari 40 mg/dl, maka diberikan 50 ml
Dekstrose 40%i.v dilanjutkan dengan glukosa 10% per
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
infus. Monitor gula darah tiap 4-6 j a m , bila gula darah
masih di bawah 40 mg/dl, diulang pemberian bolus 50
ml Dextrose 40%. Bila perlu obat yang menekan produksi
insulin seperti diazokside, glukagon atau somatostatin
analogue.
Penanganan Malaria Algid
Tujuan dalam penanganan malaria algid/malaria dengan
syok y a i t u m e m p e r b a i k i g a n g g u a n hemodinamik.
Diberikan cairan infus plasma atau NaCI 0,9% untuk
mengembalikan volume darah (1 L cairan mengandung
dekstran/plasma diberikan dalam 1 jam). Bila belum ada
perbaikan tekanan darah dan denyut jantung, di berikan
lagi 1 L cairan isotonis (NaCI 0,9%). Hipotensi biasanya
berespon terhadap cairan. Bila tak berhasil dapat dipakai
dopamin dengan dosis 2-4 ampul dopamin ( l a m p = 200
mg) dalam 500 ml Dekstrose 5%, dengan tetesan infus
mulai 1-2 mcg/kg/menit. Tetesan sampai 5 mcg/kg/menit
dopamin menyebabkan vasodilatasi dan memperbaiki
sirkulasi ginjal.
Penanganan Edema Paru
Edema paru merupakan komplikasi yang fatal, pada
malaria berat sebaiknya dilakukan penanganan untuk
mencegah terjadinya e d e m a paru. Pemberian cairan
dibatasi, sebaiknya menggunakan monitoring dengan
CVP line. Pemberian cairan melebihi 1500 ml cenderung
memberikan edema paru. Bila ada anemi, transfusi darah
diberikan perlahan-lahan. (1 unit darah dalam 4 j a m ) .
Mengurangi beban jantung kanan dengan tidur setengah
duduk, pada edema paru karena kelebihan cairan dapat
diberikan diuretika, yaitu furosemide 40 mg i.v. Untuk
memperbaiki hipoksia diberikan oksigen konsentrasi
tinggi (6-8 !/menit) dan bila mungkin dengan bantuan
respirator mekanik.
Penanganan Anemi
Bila anemi kurang dari 5 g/dl atau hematokrit kurang dari
15% diberikan tranfusi darah whole blood atau packed cells.
Darah segar lebih baik dibanding darah biasa. Transfusi
sebaiknya pelan-pelan, kalau perlu dengan monitoring
CVP line atau dengan memberikan furosemid 20 mg
sebelum transfusi.
Penanganan Terhadap Infeksi Sekunder/Sepsis
Infeksi sekunder yang sering terjadi yaitu pneumonia
karena aspirasi, sepsis yang berasal dari infeksi perut
dan infeksi saluran kencing karena pemasangan kateter.
Antibiotika yang dianjurkan sebelum diperoleh hasil
kultur iaIah kombinasi ampisilin dan gentamisin, atau
bila mungkin sefalosporin generasi ke III (seftizoksim,
seftriakson atau ceftazidime), atau karbapenem
MALARIA BERAT
623

Prognosis falsifarum malaria. Paret II Tutor's Guide. Training Unit

P a d a i n f e k s i nnalaria h a n y a t e r j a d i mortalitas
mengalami malaria berat. Pada malaria berat, mortalitas
tergantung pada kecepatan penderita tiba di RS, kecepatan
diagnosa dan penanganan yang tepat. Walaupun demikian
Division of Control of Tropical Diseases World Health
bila
Organization. Geneva, 1995.
W H O . Severe falsifarum malaria. World Health Organization 2000.
W H O . Guidelines for the treatment of malaria 2006. World Health
Organization 2006.

mortalitas penderita malaria berat di dunia masih cukup

tinggi bervariasi 15%-60% tergantung fasilitas pemberi
pelayanan. Makin banyak jumlah komplikasi akan diikuti
dengan peningkatan mortalitas, misalnya penderita
dengan malaria serebral dengan hipoglikemi, peningkatan
kreatinin, dan peningkatan bilirubin mortalitasnya lebih
tinggi dari pada malaria serebral saja.

REFERENSI

Baird JK. Effectiveness of antimalarial drugs. New Eng J Med.

2005;352:1565-77.
Barnes K I , Mwenechanya J, Tembo M et all : Efficacy of rectal
artesunate compared w^ith parenteral quinine in initial
treatment of moderately severe malaria in Afrika children and
adults: a radomised study. Lancet 2004:363 (9421): 1598 - 605
Harijanto, P N : Management of Cerebral Malaria. Medical Progress
1999 : 23 -7.
Harijanto P N : Penanganan Malaria Berat. Penerbit B u k u
Kedokteran E C G 2000 : 224 -36
Harijanto P N . Gejala klinik malaria berat. Dalam:Harijanto P N
(ed). Malaria: Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis,
dan Penanganan. Jakarta:EGC. 1999.p.l66-84.
Krudsood S, Wilairatana P, Vannaphan S, et all: Clinical experience
with intravenous quinine, intramuscular artemether and
intravenous artesunate for the treatment of severe malaria
in Thailand. SouthEast Asia J. Trop Med Public Health 2003:
34(1): 54 -61.
Mishra SK, Das SB. Malaria and Acute Kidney Injury. Semin
nephrol 2008, 28: 395-408.
Mohan A , Sharma SK, Boumeni. acute lung injury and acute
respiratory distress syndrome in malaria. J Vector Bome Dis
2008, 45:179-93
Njuguna PW, Newton C R : Management of severe falciparum
malaria. Journal of Post Graduate Medicine 2004; 50 :45- 50
Pasvol G . Malaria. In:Cohen J, Powderly WG,(eds). Infectious
Diseases. Edinburgh. London. New York. Oxford.
Philadelphia. St.Louis. Sydney Toronto. Mosby, 2004.
p.1579-91.
South East Asian Quinine Artesunate Malaria Trial (SEAQUAMAT)
group. Artesunate versus quinine for treatment of severe
falcifarum malaria: a randomized trial. Lancet. 2005;366:77-25.
Taylor WRJ, Hanson J, Turner G D H et all. Respiratory of
Malaria. Chest 2012, 142 (2): 442-505 Hrapuz A , Jereb M,
Muzlovic I et all : Clinical review : Severe Malaria. Critical
Care 2003 : 7 :315 -323
Trapuz A , Jereb M, Muzlovic I et all : Clinical review : Severe
Malaria. Critical Care 2003 : 7 :315 -23
Warrell D A , Molyneux M E , Beales PF. Severe and Complicated
Malaria. 2nd ed. World Health Organization Division of
Control of Tropical Diseases.
White NJ, Breman JG. In: Braunwald E, Fauci A , 15th ed. Harrison's
Principles of Internal Medicine, 2001.p.l203-13.
White NJ In:Sherman IW. Malaria: Parasite Biology, Pathogenesis
and Protection. 1998.p.371-85.
W H O : Severe Falciparum Malaria. Transactions of the Royal
Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2000
W H O . The diagnosis and management of severe and complicated
 82
TOKSOPLASMOSIS
Herdiman T. Rohan
PENDAHULUAN
Toksoplasmosis adalah penyakit zoonosis, disebabkan oleh
parasit Toxoplasma gondii, yang dikenal sejak tahun 1908.
Toksoplasma (Yunani: berbentuk seperti panah) adalah
sebuah genus tersendiri. Infeksi akut yang didapat setelah
lahir dapat bersifat asimtomatik, namun lebih sering
menghasilkan kista jaringan yang menetap kronik. Baik
toksoplasmosis akut maupun kronik menyebabkan gejala
klinis termasuk limfadenopati, ensefalitis, miokarditis, dan
pneumonitis. Toksoplasmosis kongenital adalah infeksi
pada bayi baru lahir yang berasal dari penularan lewat
plasenta pada ibu yang terinfeksi. Bayi tersebut biasanya
asimtomatik, namun manifestasi lanjutnya bervariasi baik
gejala maupun tanda-tandanya, seperti korioretinitis,
strabismus, epilepsi, dan retardasi psikomotor.
Toxoplasma gondii pada tahun 1908 pertama kali
ditemukan pada binatang mengerat, yaitu Ctenodactylus
gundi, di suatu laboratorium di Tunisia dan pada seekor
kelinci di suatu laboratorium di Brazil. Pada tahun 1973
parasit ini ditemukan pada neonatus dengan ensefalitis.
Walaupun transmisi intrauterin secara transplasental sudah
diketahui, tetapi baru pada tahun 1970 daur hidup parasit
ini menjadi jelas, ketika ditemukan daur seksualnya pada
kucing (Hutchison). Setelah dikembangkan tes serologi
yang sensitif oleh Sabin dan Feldman (1948), zat anti T.
Gondii ditemukan kosmopolit, terutama di daerah dengan
ikiim panas dan lembab.
EPIDEMIOLOGI
Di Indonesia prevalensi anti T. gondii yang positif pada
manusia berkisar antara 2% dan 63%. Sedangkan pada
orang Eskimo prevalensinya 1 % dan di El Salvador, Amerika
Tengah 90%. Prevalensi anti T. gondii pada binatang di
Indonesia adalah sebagai berikut: pada kucing 25-73%,
624
pada babi 11-36%, pada kambing 11-61%, pada anjing
7 5 % dan pada ternak lain kurang dari 10%. Di Amerika
Serikat didapatkan sekitar 3-70% orang dewasa sehat telah
terinfeksi dengan Toxoplasma gondii. Toksoplasma gondii
juga menginfeksi 3500 bayi yang baru lahir di Amerika
Serikat. Pada pasien dengan HIV positif didapatkan
angka sekitar 4 5 % telah terinfeksi Toxoplasma gondii.
Di Eropa Barat dan Afrika prevalensi Toxoplasma gondii
pada penderita HIV/AIDS sekitar 50-78%. Sementara itu
prevalensi ensefalitis toksoplasma (ET) pada pasien HIV di
Amerika Serikat sekitar 16% dan 37% di Perancis.
Pada umumnya prevalensi anti Tgondii yang positif
meningkat dengan umur, tidak ada perbedaan antara pria
dan wanita. Di dataran tinggi prevalensi lebih rendah,
s e d a n g k a n di daerah tropik prevalensi lebih t i n g g i .
Keadaan toksoplasmosis di suatu daerah dipengaruhi oleh
banyak faktor, seperti kebiasaan makan daging kurang
matang, adanya kucing yang terutama dipelihara sebagai
binatang kesayangan, adanya tikus dan burung sebagai
hospes perantara yang merupakan binatang buruan
kucing, adanya sejumlah vektor seperti lipas atau lalat yang
dapat memindahkan ookista dari tinja kucing ke makanan.
Cacing tanah juga berperan untuk memindahkan ookista
dari lapisan dalam ke permukaan tanah.
ETIOLOGI
Toxoplasma gondii a d a l a h parasit intraselular y a n g
menginfeksi burung dan mamalia. Tahap utama daur
hidup parasit adalah pada kucing (pejamu definitif). Dalam
sel epitel usus kecil kucing berlangsung daur aseksual
(skizogoni) dan daur seksual (gametogoni, sporogoni)
yang menghasilkan ookista yang dikeluarkan bersama
tinja. Ookista yang bentuknya lonjong dengan ukuran 12,5
mikron menghasilkan 2 sporokista yang masing-masing
mengandung 4 sporozoit.
TOKSOPLASMOSIS
Bila ookista ini tertelan oleh nnamalia lain atau
burung (hospes perantara), maka pada berbagai jaringan
hospes perantara ini dibentuk kelompok-kelompok
trofozoit yang membelah secara aktif dan disebut takizoit
{tachyzoit = bentuk yang membelah cepat). Takizoit
dapat menginfeksi dan bereplikasi seluruh sel pada
mamalia kecuali sel darah merah. Kecepatan takizoit
Toksoplasma membelah berkurang secara berangsurdan
terbentuklah kista yang mengandung bradizoit (bentuk
yang membelah perlahan); masa ini adalah masa infeksi
klinis menahun yang biasanya merupakan infeksi laten.
Pada hospes perantara tidak dibentuk stadium seksual,
tetapi dibentuk stadium istirahat, yaitu kista jaringan.
Hasil dari proses ini adalah infeksi organ y a n g
memberikan gambaran sitopatologi khas. Kebanyakan
takizoit dieliminasi oleh respon imun pejamu.
Kista j a r i n g a n y a n g m e n g a n d u n g banyak bradizoit
b e r k e m b a n g 7-10 hari setelah infeksi sistemik oleh
takizoit. Kista jaringan terdapat di berbagai organ, namun
menetap terutama di sistem saraf pusat (SSP) dan otot.
Infeksi aktif pada pejamu imunokompromais biasanya
diakibatkan pembebasan spontan parasit di dalam kista
yang kemudian bertransformasi cepat menjadi takizoit
di SSP
Bila kucing sebagai hospes definitif makan hospes
perantara yang terinfeksi, maka terbentuk lagi berbagai
s t a d i u m s e k s u a l di d a l a m sel epitel usus k e c i l n y a .
Bila h o s p e s p e r a n t a r a m e n g a n d u n g kista j a r i n g a n
Toksoplasma maka masa prapaten (sampai dikeluarkan
ookista) adalah 3-5 hari, sedangkan bila kucing makan
tikus yang mengandung takizoit, masa prapaten biasanya
5-10 hari. Tetapi bila ookista langsung tertelan oleh
kucing, maka masa prapaten adalah 20-24 hari. Kucing
lebih mudah terinfeksi oleh kista jaringan daripada oleh
ookista.
Di berbagai jaringan tubuh kucing juga ditemukan
trofozoit dan kista j a r i n g a n . Pada m a n u s i a takizoit
ditemukan pada infeksi akut dan dapat memasuki tiap
sel yang berinti. Bentuk takizoit menyerupai bulan sabit
dengan satu ujung yang runcing dan ujung lain yang
agak membulat. Panjangnya 4-8 mikron dan mempunyai
satu inti yang letaknya kira-kira di tengah. Takizoit pada
manusia adalah parasit obligat intraselular.
Takizoit berkembang biak d a l a m sel secara
e n d o d i o g e n i . Bila sel penuh d e n g a n takizoit, maka
sel menjadi pecah dan takizoit memasuki sel-sel di
sekitarnya atau difagositosis oleh sel makrofag. Kista
jaringan dibentuk di dalam sel hospes bila takizoit yang
membelah telah membentuk d i n d i n g . Kista j a r i n g a n
ini dapat ditemukan di dalam hospes seumur hidup
terutama di otak, otot jantung, dan otot lurik. Di otak
kista berbentuk lonjong atau bulat, sedangkan di otot
kista mengikuti bentuk sel otot.
625
PATOGENESIS
Jika kista j a r i n g a n yang mengandung bradizoit atau
o o k i s t a y a n g m e n g a n d u n g s p o r o z o i t t e r t e l a n oleh
pejamu, maka parasit akan terbebas dari kista oleh proses
pencernaan. Bradizoit resisten terhadap efek dari pepsin
dan menginvasi traktus gastrointestinal pejamu. Di dalam
eritrosit, parasit mengalami transformasi morfologi,
akibatnya jumlah takizoit invasif meningkat. Takizoit ini
mencetuskan respon IgA sekretorik spesifik parasit. Dari
traktus gastrointestinal, parasit kemudian menyebar ke
berbagai organ, terutama jaringan limfatik, otot lurik,
miokardium, retina, plasenta, dan SSP Di tempat-tempat
tersebut, parasit menginfeksi sel pejamu, bereplikasi, dan
menginvasi sel yang berdekatan. Terjadilah proses yang
khas yakni kematian sel dan nekrosis fokal yang dikelilingi
respon inflamasi akut.
Pada pejamu imunokompeten, baik imunitas humoral
maupun selular mengontrol infeksi. Respon imun
terhadap takizoit bermacam-macam, termasuk induksi
antibodi parasit, aktivasi makrofag dengan perantara
radikal bebas, produksi interferon gamma, dan stimulasi
limfosit T sitotoksik. Limfosit spesifik antigen ini mampu
membunuh baik parasit ekstraselular maupun sel target
yang terinfeksi oleh parasit. Selagi takizoit dibersihkan
dari pejamu yang mengalami infeksi akut, kista jaringan
yang mengandung bradizoit mulai muncul, biasanya di
dalam SSP dan retina. Pada pejamu imunokompromais
atau pada j a n i n , faktor-faktor imun yang dibutuhkan
untuk mengontrol penyebaran penyakit jumlahnya rendah.
Akibatnya takizoit menetap dan penghancuran progresif
berlangsung menyebabkan kegagalan organ {necrotizing
encephalitis, pneumonia, dan miokarditis).
Infeksi menetap dengan kista yang mengandung
bradizoit biasa ditemukan pada pejamu imunokompeten.
Infeksi ini biasanya menetap subklinis. Meski bradizoit
menjalani fase metabolik lambat, kista tidak mengalami
degenerasi dan ruptur di dalam SSP Proses degeneratif
ini bersamaan dengan perkembangan kista baru yang
m e n g a n d u n g b r a d i z o i t m e r u p a k a n s u m b e r infeksi
bagi individu i m u n o k o m p r o m a i s dan merupakan
stimulus untuk menetapnya titer antibodi pada pejamu
imunokompeten.
Pada pasien dengan keadaan imunokompromais
seperti pada pasien HIV/AIDS, terjadi suatu keadaan
adanya defisiensi imun yang disebabkan oleh defisiensi
kuantitatif dan kualitatif yang progresif dari subset
limfosit T yaitu T helper. Subset sel T ini digambarkan
secara fenotip oleh ekspresi pada permukaan sel molekul
CD4 yang bekerja sebagai reseptor sel primer terhadap
HIV. Setelah beberapa tahun, jumlah CD4 akan turun di
bawah level yang kritis (< 200/ul) dan pasien menjadi
sangat rentan terhadap infeksi oportunistik. Walaupun

demikian, dengan kontrol viremia plasma dengan terapi
antiretroviral yang efektif, bahkan pada individu dengan
CD4 yang sangat rendah, telah dapat meningkatkan
survival meskipun jumlah CD4nya tidak meningkat secara
signifikan.
Oleh karena itu infeksi oportunistik seperti Toxoplasma
gondii mudah menyerang penderita HIV/AIDS yang tidak
mendapatkan terapi antiretroviral yang efektif. Imunitas
selular menjadi sangat penting dalam mengontrol infeksi
Toksoplasma dengan bantuan dari imunitas humoral.
Interferon gamma dan lnterleukin-12 (IL-12) merupakan
substansi pertahanan tubuh yang sangat penting untuk
menghadapi infeksi.
Interferon gamma menstimulasi aktivitas anti Tgondii,
tidak hanya makrofag tetapi juga sel non fagosit. Produksi
Interferon g a m m a dan IL-12 distimulasi oleh CD154
(diekspresikan pada sel CD4 y a n g teraktivasi) y a n g
bertindak dengan menstimulasi sel dendritik dan makrofag
untuk memproduksi IL-12 dan produksi Interferon gamma
oleh sel T.
Pada pasien dengan demam yang berkepanjangan
dan tubuh yang terasa lemah terdapat limfositosis,
peningkatan sel T supresor dan penurunan ratio sel T
helper-sel T supresor. Pada pasien ini memiliki jumlah sel
T helper yang lebih sedikit. Pada pasien dengan infeksi
yang berat terjadi penurunan yang sangat drastis jumlah
sel T helper dan ratio sel T helper dibanding dengan sel
T supresor. Mekanisme timbulnya infeksi oportunistik
dalam hal ini Toxoplasma gondii pada pasien HIV/AIDS
sifatnya multipel. Mekanisme ini termasuk penurunan
kadar sel CD4, gangguan produksi IL-12 dan interferon
gamma, serta gangguan fungsi limfosit T sitotoksik. Fungsi
dan jumlah sel pertahanan tubuh pada pasien HIV/AIDS
terutama IL-12, interferon gamma, serta sel CD154 yang
menurun sebagai respons terhadap Toxoplasma gondii.
Defisiensi sistem imun ini memegang peranan dalam
timbulnya infeksi Toxoplasma gondii.
Toxoplasma gondii dapat menular ke manusia melalui
beberapa rute, yaitu:
pada toksoplasmosis kongenital transmisi Toksoplasma
kepada janin terjadi in utero melalui plasenta, bila
ibunya mendapat infeksi primer waktu ia hamil
pada toksoplasmosis akuisita infeksi dapat terjadi,
bila makan daging mentah atau kurang matang
(misalnya sate), kalau daging tersebut mengandung
kista jaringan atau takizoit Toksoplasma. Pada orang
yang tidak makan daging pun dapat terjadi infeksi
bila ookista yang dikeluarkan dengan tinja kucing
tertelan.
infeksi juga dapat terjadi di laboratorium pada orang
y a n g bekerja d e n g a n binatang percobaan y a n g
diinfeksi dengan T gondii, melalui jarum suntik dan
alat laboratorium lain yang terkontaminasi dengan T.
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
gondii. Wanita hamil tidak dianjurkan untuk bekerja
dengan Tgondiiyang hidup. Infeksi dengan Tgondii
juga pernah terjadi waktu mengerjakan autopsi.
infeksi dapat terjadi dengan transplantasi organ dari
donor yang menderita toksoplasmosis laten.
transfusi darah lengkap j u g a dapat menyebabkan
infeksi.
Walaupun makan daging kurang matang merupakan
cara transmisi yang penting untuk T gondii, transmisi
melalui ookista tidak dapat diabaikan. Seekor kucing
dapat mengeluarkan sampai 10 juta butir ookista sehari
selama 2 minggu. Ookista menjadi matang dalam waktu
1 -5 hari dan dapat hidup lebih dari setahun di tanah yang
panas dan lembab. Ookista mati pada suhu 45°-55°C,
juga mati bila dikeringkan atau bila bercampur formalin,
amonia, atau larutan iodium. Transmisi melalui bentuk
ookista menunjukkan infeksi T gondii pada orang yang
tidak senang makan daging atau terjadi pada binatang
herbivora.
PATOLOGI
Kematian sel dan nekrosis fokal sebagai akibat replikasi
takizoit menginduksi respon inflamasi mononukleus di
semua jaringan atau sel yang khas terinfeksi. Takizoit jarang
terlihat pada pewarnaan histopatologik rutin lesi inflamasi.
Namun, pewarnaan imunofluoresensi dengan antibodi
spesifik antigen parasit dapat menampakkan organisme
atau a n t i g e n . S e b a l i k n y a , kista y a n g mengandung
bradizoit hanya menyebabkan inflamasi pada tahap awal
perkembangan. Saat kista mencapai maturitas, proses
inflamasi tidak dapat terdeteksi lagi, dan kista menetap
di otak sampai mengalami ruptur.
Kelenjar Getah Bening (KGB)
Selama terjadinya infeksi akut, biopsi KGB menunjukkan
gambaran khas termasuk hiperplasia folikular dan kluster tidak
beraturan makrofag jaringan dengan sitoplasma eosinofilik.
Granuloma jarang ditemukan. Meski takizoit biasanya tidak
terlihat, mereka dapat terlihat dengan subinokulasi jaringan
terinfeksi ke mencit atau dengan PCR.
Mata
Pada mata, infiltrat monosit, limfosit, dan sel plasma
d a p a t m e n g h a s i l k a n lesi uni a t a u m u l t i f o k a l . Lesi
granulomatosa dan korioretinitis dapat dilihat di bilik
mata belakang mengikuti kejadian retinitis nekrotik akut.
Komplikasi infeksi lainnya termasuk iridosiklitis, katarak,
dan glaukoma.
SSP
Jika SSP terlibat, dapat terjadi meningoensefalitis lokal
TOKSOPLASMOSIS
m a u p u n difus d e n g a n ciri khas nekrosis dan nodul
mikroglia. Ensefalitis nekrotikans pada pasien tanpa
AIDS memiliki ciri khas lesi difus berukuran kecil dengan
perivascular cuffing pada daerah berdekatan. Pada pasien
AIDS, selain monosit, limfosit, dan sel plasma dapat pula
ditemukan leukosit PMN. Kista mengandung bradizoit
sering d i t e m u k a n b e r s e b e l a h a n d e n g a n perbatasan
jaringan nekrotik.
Paru
Di a n t a r a pasien AIDS yang meninggal akibat
toksoplasmosis, sekitar 4 0 - 7 0 % memiliki keterlibatan
pada jantung dan parunya. Pneumonitis interstisial dapat
terjadi pada neonatus dan pasien imunokompromais.
Tampak penebalan dan edema septum alveolus yang
terinfiltrasi dengan sel mononukleus dan sel plasma.
Inflamasi ini dapat meluas ke dinding endotel. Takizoit
dan kista yang mengandung bradizoit ditemukan pada
membran alveolus. Bronkopneumonia superimposed
dapat disebabkan oleh mikroba lain.
Jantung
Kista dan parasit yang m e n g a l a m i agregasi di otot
jantung ditemukan pada pasien AIDS yang meninggal
akibat toksoplasmosis. Nekrosis fokal yang dikelilingi sel
inflamasi berhubungan dengan terjadinya nekrosis hialin
dan kekacauan struktur sel miokardium. Perikarditis terjadi
pada beberapa pasien.
Lain-lain
Otot lurik, pankreas, lambung, dan ginjal pasien AIDS
dapat terlibat disertai nekrosis, invasi sel inflamasi, dan
ditemukannya takizoit pada pewarnaan rutin (jarang).
Lesi nekrosis besar dapat menyebabkan destruksi jaringan
secara l a n g s u n g . Efek sekunder infeksi akut o r g a n -
organ tersebut antara lain pankreatitis, miositis, dan
glomerulonefritis.
G A M B A R A N KLINIS
Setelah invasi yang biasanya terjadi di usus, maka parasit
memasuki sel atau difagositosis. Sebagian parasit mati
setelah difagositosis, sebagian lain berkembang biak
dalam sel, menyebabkan sel hospes pecah dan menyerang
sel-sel lain. Dengan adanya parasit di dalam makrofag
dan limfosit, maka penyebaran secara hematogen dan
limfogen ke seluruh badan mudah terjadi. Parasitemia
berlangsung selama beberapa minggu. T. gondii dapat
menyerang semua organ dan jaringan tubuh hospes,
kecuali sel darah merah (tidak berinti).
Kista jaringan dibentuk bila sudah ada kekebalan
dan dapat ditemukan di berbagai alat dan j a r i n g a n ,
627
mungkin untuk seumur hidup. Kerusakan yang terjadi
pada jaringan tubuh, tergantung pada: 1). umur, pada
bayi kerusakan lebih berat daripada orang dewasa; 2).
virulensi strain Toksoplasma, 3). jumlah parasit, dan 4).
organ yang diserang.
Lesi pada susunan saraf pusat dan mata biasanya
lebih berat dan permanen, oleh karena jaringan ini tidak
mempunyai kemampuan untuk beregenerasi. Kelainan pada
susunan saraf pusat berupa nekrosis yang disertai dengan
kalsifikasi. Penyumbatan akuaduktus Sylvii oleh karena
ependimitis mengakibatkan hidrosefalus pada bayi.
P a d a i n f e k s i a k u t di r e t i n a d i t e m u k a n reaksi
peradangan fokal dengan edema dan infiltrasi leukosit
yang dapat menyebabkan kerusakan total dan pada
proses penyembuhan menjadi parut (sikatriks) dengan
atrofi retina dan koroid, disertai pigmentasi. Di otot
jantung dan otot bergaris dapat ditemukan T. gondii tanpa
menimbulkan peradangan. Di alat tubuh lainnya, seperti
limpa dan hati, parasit ini lebih jarang ditemukan.
Untuk kemudahan dalam penanganan klinis,
toksoplasmosis dapat dibagi ke dalam 4 kategori, yaitu :
1). Infeksi pada pasien imunokompeten {ci\dapat/ acquired,
baru dan kronik); 2). Infeksi pada pasien imunokompromais
(didapat dan reaktifitas); 3). Infeksi mata (okular); 4). Infeksi
kongenital.
Infeksi Akut pada Pasien Imunokompeten
Pada orang dewasa hanya 10-20% kasus toksoplasmosis
yang menunjukkan gejala. Sisanya asimtomatik dan tidak
sampai menimbulkan gejala konstitusional. Tersering
adalah limfadenopati leher, tetapi mungkin juga didapatkan
pembesaran getah bening mulut atau pembesaran satu
gugus kelenjar. Kelenjar-kelenjar biasanya terpisah atau
tersebar, ukurannya jarang lebih besar dari 3 cm, tidak
nyeri, kekenyalannya bervariasi dan tidak bernanah.
Adenopati kelenjar mesentrial atau retroperitoneal dapat
menyebabkan nyeri abdomen.
Gejala dan tanda-tanda berikutnya yang mungkin
d i j u m p a i a d a l a h d e m a m , m a l a i s e , keringat m a l a m ,
nyeri otot, sakit tenggorok, eritema makulopapular,
hepatomegali, splenomegali. Gambaran klinis u m u m
seperti yang disebabkan infeksi virus mungkin j u g a
dijumpai.
Korioretinitis dapat terjadi pada infeksi akut yang baru,
biasanya unilateral. Berbeda dengan korioretinitis bilateral
pada toksoplasmosis kongenital. Perjalanan penyakit pada
pasien yang imunokompeten seperti yang diterangkan
terdahulu bersifat membatasi diri {self limiting). Gejala-
gejala bila ada, menghilang dalam beberapa minggu atau
bulan dan jarang di atas 12 bulan.
Limfadenopati dapat b e r t a m b a h atau menyusut
atau menetap dalam waktu lebih dari satu tahun. Pada
orang yang kelihatannya sehat, jarang sekali penyakit ini
628
menjadi terbuka atau meluas mengancam maut. Karena
manifestasi klinis toksoplasmosis tidak khas, diagnosis
banding limfadenopati yang perlu diperhatikan antara lain
tuberkulosis, limfoma, mononukleosis infeksiosa, infeksi
virus sitomegalo, penyakit gigitan kucing {cat bite fever,
tularemia), penyakit cakaran kucing {cat scratch fever),
sarkoidosis, dan sebagainya.
T o k s o p l a m o s i s y a n g m e l i b a t k a n banyak o r g a n
tubuh dapat menyerupai gambaran penyakit hepatitis,
miokarditis, polimiositis dengan penyebab lain atau
demam berkepanjangan yang tidak diketahui sebabnya
(F.U.O). Amat disayangkan bahwa limfadenopati kurang
banyak diingat sebagai diagnosis b a n d i n g , padahal
toksoplasmosis merupakan 7-10% dari limfadenopati
y a n g klinis j e l a s . Titer tes serologi untuk diagnosis
toksoplasmosis akut biasanya didapatkan sesudah biopsi
kelenjar yang dicurigai sebagai toksoplasmosis.
Infeksi Akut Toksoplasmosis pada Pasien
Imunokompromais
Pasien imunokompromais mempunyai risiko tinggi untuk
mengidap toksoplasmosis yang berat dan sering fatal
akibat infeksi baru maupun reaktifitas. Penyakitnya dapat
berkembang dalam berbagai bentuk penyakit susunan
saraf pusat seperti ensefalitis, meningoensefalitis atau
space occupiying lesion (SOL). Selanjutnya dapat pula
miokarditis atau pneumonitis, pada transplantasi jantung
toksoplasmosis timbul pada pasien seronegatif yang
m e n e r i m a j a n t u n g dari donor yang seropositif, dan
manifestasinya dapat menyerupai rejeksi organ seperti
yang terbukti dengan biopsi endomiokard. Penemuan lain
iaIah bahwa pasien yang menerima jantung dari donor
seropositif menunjukkan titer antibodi IgM dan IgG yang
meningkat sesudah transplantasi. Pada pasien dengan
transplantasi sumsum tulang, toksoplasmosis timbul
sebagai akibat reaktivitas infeksi yang laten.
Pada pasien HIV, manifestasi klinis terjadi bila jumlah
limfosit CD4 < 100/ml. Manifestasi klinis yang tersering pada
pasien HIV/AIDS adalah ensefalitis. Ensefalitis terjadi pada
sekitar 80% kasus. Rabaud et al. menunjukkan bahwa selain
otak terdapat beberapa lokasi lain yang sering terkena, yaitu
mata (50%), paru-paru {26%), darah tepi (3%), jantung {3%),
sumsum tulang (3%), dan kandung kemih (1%).
Pada pasien dengan ET, gejala-gejala yang sering
terjadi adalah gangguan mental (75%), defisit neurologik
(70%), sakit kepala (50%), demam (45%), tubuh terasa
lemah serta gangguan nervus kranialis. Gejala lain yang
juga sering terdapatyaitu gejala parkinson, focal dystonia,
rubral tremor, hemikorea-hemibalismus, dan gangguan
pada batang otak. Medula spinalis juga dapat terkena
dengan gejala seperti gangguan motorik dan sensorik di
daerah tungkai, gangguan berkemih dan defekasi. Onset
dari gejala ini biasanya subakut.
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
Pneumonitis akibat Toxoplasma gondii juga makin
meningkat akibat kurangnya penggunaan obat antiretroviral
serta profilaksis pengobatan toksoplasma pada penderita
HIV/AIDS. Pneumonitis ini biasanya terjadi pada pasien
dengan gejala AIDS yang sudah lanjut dengan gejala
demam yang berkepanjangan dengan batuk dan sesak
napas. Gejala klinis tersebut kadang susah dibedakan
dengan pneumonia akibat Pneumocystis carinii dengan
angka kematian sekitar 3 5 % meski sudah diterapi dengan
baik.
Gejala lain yang juga sering timbul adalah gangguan
pada mata. Biasanya timbul korioretinitis dengan gejala
seperti penurunan tajam penglihatan, rasa nyeri pada
mata, melihat benda beterbangan, serta fotofobia. Pada
pemeriksaan funduskopik terdapat daerah nekrosis yang
multifokal atau bilateral. Keterlibatan n. Optikus terjadi
pada 10% kasus.
Gejala klinis lain yang jarang timbul pada pasien HIV/
AIDS dengan toksoplasmosis yaitu panhipopituari dan
diabetes insipidus, gangguan gastrointestinal dengan
nyeri perut, asites, serta diare. Gagal hati akut dan
gangguan muskuloskeletal juga dapat timbul. Kegagalan
m u l t i o r g a n dapat terjadi d e n g a n m a n i f e s t a s i klinis
gagal napas akut serta gangguan hemodinamik yang
menyerupai syok sepsis.
P a d a p e m e r i k s a a n fisik b i a s a n y a ditemukan
pembesaran KGB yang kenyal, tidak nyeri, berkonfluens,
dan paling sering timbul di daerah servikal. Pemeriksaan
fisik lain b i a s a n y a m e n u n j u k k a n low grade fever,
hepato-splenomegali dan timbul rash pada kulit. Pada
pemeriksaan funduskopik menunjukkan multiple yellowish
white, bercak menyerupai wol dengan batas yang tidak
jelas di daerah kutub posterior. Pada ET pemeriksaan
fisik yang mendukung adalah gangguan status mental,
kejang, kelemahan otot, ganggguan nervus kranialis,
tanda-tanda gangguan serebelum, meningismus, serta
movement disorder.
Sebenarnya dalam klinik dewasa, toksoplasmosis
ini s a n g a t underdiagnosed pada pasien-pasien
imunokompromais. Hal ini terlihat dari banyaknya kasus-
kasusyang terdiagnosis pada beberapa institusi, besarnya
jumlah kasus positif pada laporan-laporan otopsi, dan dari
persentase toksoplasma yang non spesifik dan beraneka
ragam ini. Infeksi akut susunan saraf pusat harus dibedakan
dengan meningoensefalitis oleh penyebab lainnya seperti
herpes simpleks, fungus dan tuberkulosis, abses otak,
lupus, dan sebagainya. Pada pasien imunokompromais,
bila ditemukan pleiositosis mononuklear dengan kadar
protein tinggi, tidak adanya tanda-tanda bakteri atau
fungus perlu dipertimbangkan adanya toksoplasmosis.
Toksoplasmosis Mata pada Orang Dewasa
Infeksi toksoplasma menyebabkan korioretinitis. Bagian
TOKSOPLASMOSIS
t e r b e s a r k a s u s - k a s u s k o r i o r e t i n i t i s ini nnerupakan
akibat infeksi kongenital. Pasien-pasien ini biasanya
tidak nnenunjukkan gejala-gejala sampai usia lanjut.
Korioretinitis pada infeksi baru bersifat khas unilateral,
s e d a n g korioretinitis y a n g terdiagnosis w a k t u lahir
khasnya bilateral. Gejala-gejala korioretinitis akut adalah
: penglihatan kabur, skotoma, nyeri, fotofobia dan epifora.
Gangguan atau kehilangan sentral terjadi bila terkena
makula. Dengan membaiknya peradangan, visus pun
membaik, namun sering tidak s e m p u r n a . Panuveitis
dapat menyertai korioretinitis. Papilitis dapat ditemukan
apabila ada kelainan susunan saraf pusat yang jelas.
Diagnosis banding adalah tuberkulosis, sifilis, lepra, atau
histoplasmosis.
Infeksi Kongenital
Toksoplasmosis yang didapat dalam kehamilan dapat
bersifat asimtomatik atau dapat memberikan gejala
setelah lahir. Risiko toksoplasmosis kongenital bergantung
pada saat didapatnya infeksi akut ibu. Transmisi T. gondii
meningkat seiring dengan usia kehamilan (15-25% dalam
trimester I, 30-54% dalam trimester II, 6 0 - 6 5 % dalam
trimester III). Sebaliknya, derajat keparahan penyakit
kongenital m e n i n g k a t j i k a infeksi terjadi pada awal
kehamilan. Tanda-tanda infeksi saat persalinan ditemukan
pada 21-28% dari mereka yang terinfeksi pada trimester II,
dan kurang dari 1 1 % pada trimester III. Ringkasnya, 10%
mengalami infeksi berat.
Manifestasi klinis toksoplasmosis kongenital termasuk
strabismus, korioretinitis, ensefalitis, mikrosefalus,
hidrosefalus, retardasi psikomotor, kejang, anemia, ikterus,
hipotermia, trombositopenia, diare, dan pneumonitis.
Trias karakteristik yang terdiri dari hidrosefalus, kalsifikasi
serebral, dan korioretinitis berakibat retardasi mental,
epilepsi, dan gangguan penglihatan. Hal ini merupakan
bentuk ekstrim dan paling berat dari penyakit ini.
Korioretinitis pada pasien imunokompeten hampir
selalu akibat sekunder dari infeksi kongenital. Diperkirakan
2/3 individu dengan infeksi kongenital asimtomatik
mengalami korioretinitis dalam hidupnya (biasanya dalam
4 dekade). Lebih dari 3 0 % mengalami relaps setelah
terapi.
DIAGNOSIS
Diagnosis toksoplasmosis akut dapat dipastikan bila
menemukan takizoit dalam biopsi otak atau sumsum
tulang, cairan serebrospinal dan ventrikel. Tetapi dengan
cara lapusan yang biasa takizoit sukar ditemukan dalam
spesimen ini. Isolasi parasit dapat dilakukan dengan
inokulasi pada mencit, tetapi hal ini memerlukan waktu
lama. Isolasi parasit dari cairan badan menunjukkan
629
adanya infeksi akut, tetapi isolasi dari jaringan hanya
menunjukkan adanya kista dan tidak memastikan adanya
infeksi akut.
Tes serologi dapat menunjang diagnosis
t o k s o p l a s m o s i s . Tes y a n g dapat dipakai adalah tes
warna Sabin Feldman {Sabin-Feldman dye test) dan tes
hemaglutinasi tidak langsung (IHA), untuk deteksi antibodi
IgG, tes anti T. gondii fluoresen tidak langsung (IFA), dan
tes ELISA untuk deteksi antibodi IgG dan IgM. Tes Sabin-
Feldman didasarkan oleh rupturnya T. gondii yang hidup
dengan antibodi spesifik dan komplemen di dalam serum
yang diperiksa. Pemeriksaan ini masih merupakan rujukan
pemeriksaan serologi. Hasil serologi menjadi positif
dalam 2 minggu setelah infeksi, dan menurun setelah
1-2 tahun.
Serologi IgG banyak digunakan untuk infeksi lama.
A w a l n y a IgM muncul terlebih dahulu s e b e l u m IgG,
kemudian menurun cepat, dan merupakan petanda infeksi
dini. Pada kasus limfadenopati toksoplasmosis, 90% di
antaranya memiliki IgM positif saat diperiksa dalam 4
bulan setelah onset limfadenopati. 2 2 % di antaranya
tetap positif saat diperiksa lebih dari 12 tahun setelah
onset. Pada beberapa kasus, IgM reaktif tidak dapat
terdeteksi. Anti-lgE immunosorbent agglutination assay
diduga merupakan pemeriksaan yang lebih akurat untuk
mendeteksi toksoplasmosis akut. Namun, pemeriksaan ini
masih perlu penelitian lebih lanjut.
Pemeriksaan CT Scan otak pada pasien dengan
ensefalitis toksoplasma (ET) menunjukkan gambaran
menyerupai cincin yang multipel pada 70-80% kasus.
Pada pasien dengan AIDS yang telah terdeteksi dengan
IgG Toxoplasma gondii dan gambaran cincin yang multipel
pada CT Scan sekitar 80% merupakan TE. Lesi tersebut
terutama berada pada ganglia basal dan corticomeduUary
junction.
MRI merupakan prosedur diagnostik yang lebih baik
dari CT Scan dan sering menunjukkan lesi-lesi yang tidak
terdeteksi dengan CT Scon. Oleh karena itu MRI merupakan
prosedur baku bila memungkinkan terutama bila pada
CT Scan menunjukkan gambaran lesi tunggal. Namun
gambaran yang terdapat pada MRI dan CT Scan tidak
patognomonik untuk ET. Salah satu diagnosis banding
yang penting adalah limfoma dengan lesi multipel pada
4 0 % kasus.
Penggunaan Polymerase Chain Reaction (PCR) dalam
mendeteksi Toxoplasma gondii telah digunakan dewasa ini.
Dengan teknik ini dapat dibuat diagnosis dini yang cepat
dan tepat untuk toksoplasmosis kongenital prenatal dan
postnatal dan infeksi toksoplasmosis akut pada wanita
hamil dan penderita imunokompromais. Spesimen tubuh
yang digunakan adalah cairan tubuh termasuk cairan
serebrospinal, cairan amnion, dan darah. Jose E Vidal et
al mendapatkan bahwa PCR memiliki sensitivitas yang
630
tinggi yaitu 100% dengan spesifitas 94,4%. Lamoril J et al
menunjukkan bahwa PCR memiliki spesifitas yang rendah
(16%) bila bahan yang diambil berasal dari darah. PCR juga
menjadi negatif apabila sebelum dilakukan PCR pasien
telah diberikan pengobatan.
PENATALAKSANAAN
Obat-obat yang dipakai sampai saat ini hanya membunuh
bentuk takizoit T. gondii dan tidak membasmi bentuk
kistanya, sehingga obat-obat ini dapat memberantas
infeksi akut, tetapi tidak dapat menghilangkan infeksi
menahun, yang dapat menjadi aktif kembali.
Pirimetamin dan sulfonamid bekerja secara sinergistik,
maka dipakai sebagai kombinasi selama 3 minggu atau
sebulan. Pirimetamin menekan hemopoiesis dan dapat
menyebabkan trombositopenia dan leukopenia. Untuk
mencegah efek sampingan ini, dapat ditambahkan asam
folinik atau ragi. Pirimetamin bersifat teratogenik, maka
obat ini tidak dianjurkan untuk wanita hamil.
Pirimetamin diberikan dengan dosis 50-75 mg sehari
untuk dewasa selam 3 hari dan kemudian dikurangi
menjadi 25 mg sehari (0,5-1 mg/kgBB/hari) selama
beberapa minggu pada penyakit berat. Karena half-lifenya
adalah 4-5 hari, pirimetamin dapat diberikan 2 kali/hari
atau 3-4 kali sekali. Asam folinik diberikan 2-4 mg sehari.
Sulfonamide dapat menyebabkan trombositopenia dan
hematuria, diberikan dengan dosis 50-100 mg/kgBB/hari
selama beberapa minggu atau bulan.
Spiramisin adalah antibiotika makrolid, yang tidak
menembus plasenta, tetapi ditemukan dengan konsentrasi
tinggi di plasenta. Spiramisin diberikan dengan dosis 100
mg/kgBB/hari selama 30-45 hari. Obat ini dapat diberikan
pada wanita hamil yang mendapat infeksi primer, sebagai
obat profilaktik untuk mencegah transmisi T. gondii \(.e'}ar\\n
dalam kandungannya.
Klindamisin efektif untuk pengobatan toksoplasmosis,
tetapi dapat menyebabkan kolitis pseudomembranosa atau
kolitis ulserativa, maka tidak dianjurkan untuk pengobatan
rutin pada bayi dan wanita hamil. Kortikosteroid digunakan
untuk mengurangi peradangan pada mata, tetapi tidak
dapat diberikan sebagai obat tunggal.
Obat makrolid lain yang efektif terhadap T. gondii
adalah klaritromisin dan azitromisin y a n g diberikan
b e r s a m a p i r i m e t a m i n pada penderita AIDS d e n g a n
ensefalitis t o k s o p l a s m a . Obat yang baru adalah
hidroksinaftokuinon (atovaquone) yang bila dikombinasi
dengan sulfadiazin atau obat lain yang aktif terhadap
T. gondii, dapat membunuh kista jaringan pada mencit.
Tetapi hasil penelitian pada manusia masih ditunggu.
Toksoplasmosis akuisita yang asimtomatik tidak perlu
diberikan pengobatan. Penderita imunokompromais (AIDS,
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
keganasan) yang terjangkit toksoplasmosis akut harus
diberi pengobatan.
Infeksi pada Kehamilan dan Kongenital
Pada t o k s o p l a s m o s i s k e h a m i l a n , p e n g o b a t a n dapat
ditujukan untuk ibu, janin, atau bayi baru lahir. Spiramisin
merupakan antibiotik makrolid yang terkonsentrasi di
plasenta, sehingga mengurangi infeksi plasenta sebesar
60%. Obat ini tidak secara terus-menerus melalui barier
plasenta dan digunakan untuk mengurangi transmisi
vertikal. Spiramisin 3 g/hari dalam dosis terbagi 3 selama
3 minggu diberikan pada wanita hamil yang mengalami
infeksi akut sejak diagnosis ditegakkan hingga kelahiran,
kecuali terbukti terjadi infeksi pada j a n i n . Pada kasus
d e m i k i a n , regimen terapi diubah ke sulfadiazin 4 g
dan pirimetamin 25 mg, serta asam folat 15 mg/hari
hingga persalinan. Risiko m e n g i d a p penyakit serius
pada kehamilan dini membawa risiko efek teratogenik
antifolat. Semua bayi baru lahir yang terinfeksi harus
mendapat pengobatan anti T. gondii (sulfadiazin 50 mg/
kg 2 kali per hari dan pirimetamin 1 mg/kgBB/hari, serta
asam folat 5 mg/kgBB/hari selama sedikitnya 6 bulan).
Belum ada pengobatan yang menurunkan angka kejadian
korioretinitis.
Untuk memastikan terjadinya infeksi janin, diperlukan
pemeriksaan USG dan cairan amnion untuk pemeriksaan
PCR dan kultur T. gondii. Pengambilan darah janin dengan
kordosentesis telah sering digunakan untuk mendeteksi
antibodi janin dan kultur T. gondii. Pengakhiran kehamilan
biasanya ditawarkan pada wanita dengan serokonversi
dalam 8 minggu pertama kehamilan dan mereka yang
mengalami infeksi dalam 22 minggu pertama jika infeksi
janin terbukti. Pendekatan yang lebih konservatif untuk
menganjurkan aborsi adalah hanya jika pada USG didapat
hidrosefalus, meski hanya kasus dalam presentasi kecil
mengalami gangguan neurologik pada saat lahir.
Infeksi pada Pasien Imunokompromais
Pasien AIDS harus diterapi untuk toksoplasmosisnya,
karena pada pasien imunokompromais infeksi dapat
menjadi fatal bila tidak diobati. Regimen untuk pasien
dengan ensefalitis adalah pirimetamin (dosis awal 200 mg,
lanjutan 50-75 mg/hari) dan sulfadiazin (4-6 g/hari dosis
terbagi 4) selama 4-6 minggu sampai tampak perbaikan
radiologik. Leucovorin (calcium folinate, 10-15 mg/hari)
diberikan untuk pencegahan toksisitas sumsum tulang
berkaitan dengan pirimetamin. Baik pirimetamin maupun
sulfadiazin melewati sawar darah-otak. Komplikasi obat ini
antara lain gangguan hematologik, kristaluria, hematuria,
batu ginjal radiolusen, dan nefrotoksisitas.
P i r i m e t a m i n dan s u l f a d i a z i n h a n y a aktif untuk
takizoit, sehingga pada pasien imunokompromais terapi
awal harus diberikan selama 4-6 minggu. Mereka juga
TOKSOPLASMOSIS
harus mendapat terapi supresif seumur hidup dengan
pirimetamin (25-50 mg/hari) dan sulfadiazin (2-4 g /
hari). Jika sulfadiazin tidak dapat ditoleransi, kombinasi
pirimetamin (75 mg/hari) dan klindamisin (450 mg 3 kali
per hari) dapat digunakan.
Dapsone (diaminodiphenylsulfone) merupakan
alternatif efektif pengganti sulfadiazin karena memiliki
waktu paruh lebih lama dan berkurangnya toksisitas.
Spiramisin diberikan untuk mengurangi transmisi plasenta.
Klindamisin diabsorbsi baik oleh saluran cerna dan kadar
puncak dalam serum tercapai 1 -2 j a m setelah pemberian.
Kombinasi pirimetamin oral (25-75 mg/hari) beserta
klindamisin intravena (1200-4800 mg/hari) terbukti efektif
untuk pasien AIDS dengan ensefalitis toksoplasmosis. Efek
samping klindamisin termasuk mual, muntah, netropenia,
ruam, dan kolitis pseudomembranosa.
Penelitian menunjukkan bahwa makrolid tunggal tidak
efektif, namun kombinasi pirimetamin dan klaritromisin
tampaknya efektif. Atovaquone (750 mg 3-4 kali per
hari) merupakan pilihan bagi mereka yang intoleransi
obat lain. Glukokortikoid dapat digunakan untuk terapi
edema intraserebral. Antikonvulsan kadang diperlukan
untuk mengatasi kejang, namun harus diperhatikan
interaksi potensial antara sulfadiazin dan fenitoin. Regimen
kotrimoksazol atau dapson beserta pirimetamin dengan
leukovorin dapat mencegah perkembangan ensefalitis
pada pasien HIV dengan seropositif T. gondii setelah
jumlah limfosit CD4 berkurang hingga mencapai 100/ul.
PENCEGAHAN
Toksoplasmosis dapat dicegah di tiga tingkatan yang
berbeda:
pencegahan infeksi primer
pencegahan transmisi vertikal dalam penyakit
kongenital
pencegahan penyakit pada individu yang imuno-
kompromais
Untuk mencegah infeksi primer, pajanan parasit
dapat dikurangi dengan edukasi kesehatan. Faktor risiko
utama adalah makan daging belum matang (jarang) dan
hidup bersama kucing. Kista jaringan dalam daging tidak
infektif lagi bila sudah dipanaskan sampai 66°C atau
diasap. Setelah memegang daging mentah (jagal, tukang
masak), sebaiknya tangan dicuci bersih dengan sabun.
Makanan harus ditutup rapat supaya tidak dijamah lalat
atau lipas. Sayur-mayur sebagai lalap harus dicuci bersih
atau dimasak. Kucing peliharaan sebaiknya diberi makanan
matang dan dicegah berburu tikus dan burung.
Saat ini belum tersedia vaksin untuk m e n c e g a h
toksoplasmosis. Imunitas maternal akibat toksoplasmosis
631
yang diturunkan sebelum terjadi konsepsi melindungi
j a n i n dari i n f e k s i . P a s i e n i m u n o k o m p r o m a i s yang
mendapat kotrimoksazol sebagai profilaksis untuk infeksi
pneumosistis juga terlindungi dari toksoplasmosis.
Serologi IgG untuk T. gondii harus dilakukan pasien
sebelum dilakukannya transplantasi organ. Transplantasi
organ padat dari donor seropositif ke resipien seronegatif
harus dihindari. Jika transplantasi seperti itu dilakukan,
maka resipien harus mendapat terapi anti T. gondii
setidaknya selama 2 bulan.
Individu dengan HIV dan yang memiliki seronegatif
harus dihindari dari pajanan dengan parasit. Skrining
maternal masih merupakan kontroversi. Skrining serologik
ditujukan untuk mendeteksi infeksi maternal akut. Namun,
kadang sulit untuk menentukan apakah benar terjadi
infeksi maternal akut dan janin. Saat diagnosis infeksi
akut ditegakkan pada wanita hamil, terapi anti T. gondii
dan pemeriksaan lanjutan atas kemungkinan infeksi pada
janin diberikan, dan aborsi ditawarkan.
PROGNOSIS
Toksoplasma akut untuk pasien imunokompeten
mempunyai prognosis yang baik. Toksoplasmosis pada
bayi dan janin dapat berkembang menjadi retinokoroiditis.
Toksoplasmosis kronik asimtomatik dengan titer antibodi
yang persisten, umumnya mempunyai prognosis yang
baik dan berhubungan erat dengan imunitas seseorang.
Toksoplasmosis pada pasien imunodefisiensi mempunyai
prognosis yang buruk.
REFERENSI
Carlos S Subauste. Toxoplasmosis and H I V . University of
Cincinnati College of Medicine. H I V Insite. Knowledge Base
Chapter .January. 2004. Diakses dari www.hivinside.com pada
tanggal 16 September 2005.
Cohen O, Weissman D, Fauci AS. The immunopathogenesis of
H I V infection. In: Paul W E , ed. Fundamental Immunology.
Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999:1455-509.
Ezpinosa, Luis. Toxoplasmosis. In : H I V / A I D S Primary Guide.
Florida/Carribean A I D S Education and Training Center.
Florida. USA. 2005; Chapter 11-section 6.
Fauci AS, Lane H C . Human Immunodeficiency Virus (HIV): A I D S
and Related disorders. In: Braunwald, et.al (Eds). Harrison's
Principles of Internal Medicine 15th ed. New York: McGraw-
Hill; 2001:1852-913.
Frenkel JK. Toxoplasmosis. Hunter's London, W B Saunders. 7 th
ed 1991:200-2
Ganda Husada S, Sutanto I. Kumpulan makalah Simposium
Toxoplasmosis. 1990.
G a n d a h u s a d a S. Toxoplasma gondii. D a l a m : Parasitologi
Kedokteran. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit F K U I ; 2000:
153-61.
Jones JL, Hanson DL,Dworkin MS. Survailance for AIDS-defining
Oportunistic Illnesses,1992-1997. M M W R C D C Surveill
632 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

Summ. 1999. Apr;48(2):l-22.

Jose E Vidal, Fabio A Colombo, Roberto Foccacia. PCR Assay Using
Cerebrospinal fluid for Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis
in Brazilian AIDS Patient. Journal of Clinical Microbiology.
October 2004. Vol. 42, No 10; p4765-8.
Juwono R. Perkembangan diagnosis dan indikasi pengobatan
toksoplasmosis. Dalam Jotas: Alkatiri J, Akil Ham ed: Naskah
Lengkap K O P A P D I V l l jilid III. Ujung Pandang, Agustus
1987.p. 124-32.
Kasper L H . Toxoplasma Infection. In: Braunwald, et.al (Eds).
Harrison's Principles of Internal Medicine 15th ed. New York:
McGraw-Hill; 2001:1222-6.
Lamoril J, Molina JM. Detection by P C R of Toxoplasma gondii
in blood in the Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in
Patients with A I D S . Journal Clinical Pathology. January.
1996. 49(l):89-92.
Mathew MJ, Chandy MJ. Central nervous system toxoplasmosis in
acquired immunodeficincy syndrome: A n emerging disease
in India. Neurol India 1999; 47:182-7.
Mcleod R. Remington, JS. Dalam: Harrison's Principles of Internal
Medicine 11th edition. New York. Mc. Grawhill. 1988 : 791-7
Nelwan R H H , Kusharyono, Daldiyono, Soemarsono.
Toxoplasmosis in Indonesia. Acta Med. Indones. 1975; 36.
Nicole and Manceauk. Toxoplasma. Dalam : Manson's Tropical
Disease. E d Balliere-Tindal London, 17 th edition. 1980; 148-
52, 886-7.
Rabaud C , May T, Amiel C . Extracerebral Toxoplasmosis in
Patients Infected with H I V . A French National Survey.
Baltimore. 1994. November;73(6) :306-14.
Remington JS and Desmonts GS. Toxoplasmosis. Dalam Proc.
Symposium Bio Merieuk. Ed. Rhone-Puollenc, 187-201.
Spicer WJ. Sporozoa. In: Clinical Bacteriology, Mycology and
Parasitology. London: Churchill Livingstone; 2000.p. 72-3.
 83
LEPTOSPIROSIS
Umar Zein

DEFINISI

Leptospirosis adalah suatu penyakit z o o n o s i s yang

disebabkan oleh mikro organisme Leptospira interogans
tanpa memandang bentuk spesifik serotipenya. Penyakit
ini pertama sekali dikemukakan oleh Weil pada tahun 1886
yang membedakan penyakit yang disertai dengan ikterus
ini dengan penyakit lain yang juga menyebabkan ikterus.
Bentuk yang beratnya dikenal sebagai Weil's disease.
Penyakit ini dikenal dengan berbagai nama seperti mud
fever, slime fever, swamp fever, autumnal fever, infectious
Jaundice, field fever, cane cutter fever dan lain-lain.
L e p t o s p i r o s i s acapkali luput d i d i a g n o s a karena
gejala klinis tidak spesifik, dan sulit dilakukan konfirmasi Gambar 1. Leptospira
diagnosa tanpa uji laboratorium. Kejadian luar biasa
leptospirosis dalam dekade terakhir di beberapa negara yang khusus untuk tumbuh dan mungkin membutuhkan
telah menjadikan leptospirosis sebagai salah satu penyakit waktu berminggu-minggu untuk membuat kultur yang
yang termasuk the emerging infectious diseases. positif. Dengan medium Fletcher's dapat tumbuh dengan
baik sebagai obligat aerob.
Secara sederhana, genus leptospira terdiri atas dua
ETIOLOGI spesies: L.interrogans yang patogen dan L. biflexa yang non
patogen/ saprofit. Tujuh spesies dari leptospira patogen
Leptospirosis disebabkan oleh genus leptospira, famili sekarang ini telah diketahui dasar ikatan DNA-nya, namun
treponemataceae, suatu mikroorganisme spirochaeta. lebih praktis dalam klinik dan epidemiologi menggunakan
Ciri khas organisme ini yakni berbelit, tipis, fleksibel, klasifikasi yang didasarkan atas perbedaan serologis.
panjangnya 5-15 um, dengan spiral yang sangat halus, Spesies L interrogans dibagi menjadi beberapa serogrup
lebarnya 0,1 - 0,2 um (Gambar 1). Salah satu ujung dan serogrup ini dibagi menjadi banyak serovar menurut
organisme sering membengkak, membentuk suatu kait. komposisi antigennya. Saat ini telah ditemukan lebih dari
Terdapat gerak rotasi aktif, tetapi tidak ditemukan adanya 250 serovar yang tergabung dalam 23 serogrup. Beberapa
flagella. Spirochaeta ini demikian halus sehingga dalam serovar L interrogans yang dapat menginfeksi manusia
mikroskop lapangan gelap hanya dapat terlihat sebagai di antaranya adalah: L. icterohaemorrhagiae, L. canicola,
rantai kokus kecil - kecil. Dengan pemeriksaan lapangan L. pomona, L. grippothyphosa, L. javanica, L. celledoni,
redup pada mikroskop biasa morfologi leptospira secara L. ballum, L. pyrogenes, L. automnalis, L. hebdomadis, L.
umum dapat dilihat. Untuk mengamati lebih jelas gerakan bataviae, L. tarassovi, L. panama, L. andamana, L. shermani,
leptospira digunakan mikroskop lapangan gelap {darkfield L. ranarum, L. bufonis, L. copenhageni, L. australis, L.
microscope). Leptospira membutuhkan media dan kondisi cynopteri dan lain-lain.

633
634
Menurut beberapa peneliti, yang tersering menginfeksi
manusia iaiah L icterohaemorrhaglca dengan reservoar
tikus, L canicola dengan reservoar anjing dan L. pomona
dengan reservoar sapi dan babi.
EPIDEMIOLOGI
Leptospirosis tersebar di seluruh dunia, disemua benua
kecuali benua A n t a r t i k a , n a m u n terbanyak didapati
didaerah tropis. Leptospira bisa terdapat pada binatang
piaraan seperti anjing, babi, lembu, kuda, kucing, marmut
atau binatang-binatang pengerat lainnya seperti tupai,
musang, kelelawar, dan lain sebagainya. Di dalam tubuh
binatang tersebut, leptospira hidup di dalam ginjal/
air kemihnya. Tikus merupakan vektor yang utama dari
L. icterohaemorrhaglca penyebab leptospirosis pada
manusia. Dalam tubuh tikus, leptospira akan menetap dan
membentuk koloni serta berkembang biak di dalam epitel
tubulus ginjal tikus dan secara terus menerus dan ikut
mengalir dalam filtrat urine. Penyakit ini bersifat musiman,
di daerah beriklim sedang masa puncak insidens dijumpai
pada musim panas dan musim gugur karena temperatur
adalah faktor yang mempengaruhi kelangsungan hidup
leptospira, sedangkan didaerah tropis insidens tertinggi
terjadi selama musim hujan.
Leptospirosis mengenai paling kurang 160 spesies
mamalia. Ada berbagai jenis pejamu dari leptospira,
mulai dari mamalia yang berukuran kecil di mana manusia
dapat kontak dengannya, misalnya landak, kelinci, tikus
sawah, tikus rumah, tupai, musang, sampai dengan reptil
(berbagai jenis katak dan ular), babi, sapi, kucing,dan
anjing. Binatang pengerat terutama tikus merupakan
reservoar paling banyak. Leptospira membentuk
h u b u n g a n s i m b i o s i s d e n g a n p e j a m u n y a dan dapat
menetap dalam tubulus renalis selama berbulan-bulan
bahkan bertahun-tahun. Beberapa serovar berhubungan
dengan binatang tertentu, seperti L. icterohaemoragiae/
copenhageni dengan tikus, L grippotyphosa dengan voles
(sejenis tikus), L hardjo dengan sapi, L canicola dengan
anjing dan L. pomona dengan babi.
International Leptospirosis Society menyatakan
Indonesia sebagai negara dengan insidens leptospirosis
tinggi dan peringkat ketiga di dunia untuk mortalitas.
Di Indonesia Leptospirosis ditemukan di DKI Jakarta,
Jawa Barat, Jawa Tengah, DI Yogyakarta, Lampung, Sumatera
Selatan, Bengkulu, Riau, Sumatera Barat, Sumatera Utara,
Bali, NTB, Sulawesi Selatan, Sulawesi Utara, Kalimantan
Timur, dan Kalimantan Barat. Pada kejadian banjir besar
di Jakarta tahun 2002, dilaporkan lebih dari seratus kasus
leptospirosis dengan 20 kematian.
Salah satu kendala dalam menangani leptospirosis
berupa kesulitan dalam melakukan diagnostik a w a l .
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
Sementara dengan pemeriksaan sederhana memakai
mikroskop biasa dapat dideteksi adanya gerakan
leptospira dalam urine. Diagnostik pasti ditegakkan
dengan ditemukannya leptospira pada darah atau urine
atau ditemukannya hasil serologi positip. Untuk dapat
berkembang biaknya leptospira memerlukan lingkungan
optimal serta tergantung pada suhu yang lembab, hangat,
PH air/tanah yang netral, dimana kondisi ini ditemukan
sepanjang tahun di daerah tropis.
PENULARAN
Manusia dapat terinfeksi melalui kontak dengan air, atau
tanah, lumpuryang telah terkontaminasi oleh urine binatang
yang telah terinfeksi leptospira. Infeksi tersebut terjadi jika
terjadi luka/erosi pada kulit ataupun selaput lendir. Air
tergenang atau mengalir lambat yang terkontaminasi urin
binatang infeksius memainkan peranan dalam penularan
penyakit ini, bahkan air yang deraspun dapat berperan.
Kadang-kadang penyakit ini terjadi akibat gigitan binatang
yang sebelumnya terinfeksi leptospira, atau kontak dengan
kultur leptospira di laboratorium. Ekspos yang lama pada
genangan air yang terkontaminasi terhadap kulit yang
utuh j u g a dapat menularkan leprospira. Orang-orang
yang mempunyai risiko tinggi mendapat penyakit ini
adalah pekerja-pekerja di sawah, pertanian, perkebunan,
peternakan, pekerja tambang, pekerja di rumah potong
hewan atau orang-orang yang mengadakan perkemahan
di hutan, dokter hewan. Faktor risiko tertular leptospirosis
terdapat pada tabel 1.
l^bei iTRIsiko Penularan Leptospirosis
Kelompok Kelompok
Kelompok Pekerjaan
Aktivitas Lingkungan
Petani dan peternak Berenang Anjing piaraan
Tukang potong hewan di sungai Ternak
P e n a n g k a p / p e n j e r a t Bersampan Genangan air hujan
hewan Kemping Lingkungan tikus
Dokter/Mantri Hewan Berburu Banjir
Penebang kayu Kegiatan
Pekerja selokan di hutan
Pekerja perkebunan
PATOGENESIS
Leptospira masuk kedalam tubuh melalui kulit atau selaput
lendir, memasuki aliran darah dan berkembang, lalu
menyebar secara luas ke jaringan tubuh. Kemudian terjadi
respon imunologi baik secara selular maupun humoral
sehingga infeksi ini dapat ditekan dan terbentuk antibodi
spesifik. walaupun demikian beberapa organisme ini masih
LEPTOSPIROSIS
bertahan pada daerah yang terisolasi secara imunologi
seperti di dalam ginjal di mana sebagian mikro organisme
akan mencapai convoluted tubules, bertahan disana dan
dilepaskan melalui urin. Leptospira dapat dijumpai dalam
air kemih sekitar 8 hari sampai beberapa minggu setelah
infeksi dan sampai berbulan-bulan bahkan bertahun-
tahun kemudian. Leptospira dapat dihilangkan dengan
fagositosis dan mekanisme humoral. Kuman ini dengan
cepat lenyap dari darah setelah terbentuknya agglutinin.
Setelah fase leptospiremia 4-7 hari, mikroorganisme
hanya dapat ditemukan dalam jaringan ginjal dan okuler.
Leptospiruria berlangsung 1-4 minggu
Tiga m e k a n i s m e y a n g terlibat pada patogenese
leptospirosis: invasi bakteri langsung, faktor inflamasi non
spesifik, dan reaksi imunologi.
PATOLOGI
Dalam perjalanan pada fase leptospiremia, leptospira
melepaskan toksin yang bertanggung jav\/ab atas terjadinya
keadaan patologi pada beberapa organ. Lesi yang muncul
terjadi karena kerusakan pada lapisan endotel kapiler. Pada
leptospirosis terdapat perbedaan antara derajat gangguan
fungsi organ dengan kerusakan secara histologik. Pada
leptospirosis lesi histologis yang ringan ditemukan pada
ginjal dan hati pasien dengan kelainan fungsional yang
nyata dari organ tersebut. Perbedaan ini menunjukkan
bahwa kerusakan bukan pada struktur organ. Lesi inflamasi
menunjukkan edema dan infiltrasi sel monosit, limfosit dan
sel plasma. Pada kasusyang berat terjadi kerusakan kapiler
dengan perdarahan yang luas dan disfungsi hepatoselular
dengan retensi bilier. Selain di ginjal leptospira juga dapat
bertahan pada otak dan mata. Leptospira dapat masuk
kedalam cairan serebrospinalis pada fase leptospiremia.
Hal ini akan menyebabkan meningitis yang merupakan
g a n g g u a n neurologi terbanyak yang terjadi sebagai
komplikasi leptospirosis. Organ-organ yang sering dikenai
leptospira adalah ginjal, hati, otot dan pembuluh darah.
Kelainan spesifik pada organ :
Ginjal. Interstitial nefritis dengan infiltrasi sel mononuklear
merupakan bentuk lesi pada leptospirosis yang dapat
terjadi tanpa gangguan fungsi ginjal. Gagal ginjal terjadi
akibat tubular nekrosis akut. Adanya peranan nefrotoksin,
reaksi imunologis, iskemia ginjal, hemolisis dan invasi
langsung mikroorganisme j u g a berperan menimbulkan
kerusakan ginjal.
Hati. Hati menunjukkan nekrosis sentilobuler fokal dengan
infiltrasi sel limfosit fokal dan proliferasi sel Kupfer dengan
kolestatis. Pada kasus-kasus yang diotopsi, sebagian
ditemukan leptospira dalam hepar. Biasanya organisme
ini terdapat diantara sel-sel parenkim.
635
J a n t u n g . Epikardium, endokardium dan miokardium
dapat terlibat. Kelainan miokardium dapat fokal atau difus
berupa intersitital edema dengan infiltrasi sel mononuklear
dan plasma. Nekrosis berhubungan dengan infiltrasi
neutrofil. Dapat terjadi perdarahan fokal pada miokardium
dan endokardium
Otot rangka. Pada otot rangka, terjadi p e r u b a h a n -
p e r u b a h a n b e r u p a lokal n e k r o t i s , v a k u o l i s a s i d a n
kehilangan striata. Nyeri otot yang terjadi pada leptospira
d i s e b a b k a n invasi l a n g s u n g l e p t o s p i r a . Dapat j u g a
ditemukan antigen leptospira pada otot.
IMata. Leptospira dapat masuk ruang anterior dari mata
selama fase leptospiremia dan bertahan beberapa bulan
walaupun antibodi yang terbentuk cukup tinggi. Hal ini
akan menyebabkan uveitis.
Pembuluh darah. Terjadi perobahan pada pembuluh
darah akibat terjadinya vaskulitis yang akan menimbulkan
perdarahan. Sering ditemukan perdarahan/peteki pada
mukosa, permukaan serosa dan alat-alat viscera dan
perdarahan bawah kulit.
Susunan saraf pusat. Leptospira mudah masuk ke dalam
cairan serebrospinal (CSS) dan dikaitkan dengan terjadinya
meningitis. Meningitis terjadi sewaktu t e r b e n t u k n y a
respon antibodi, tidak pada saat memasuki CSS. Diduga
bahwa terjadinya meningitis diperantarai oleh mekanisme
imunologis. Terjadi penebalan meninges dengan sedikit
peningkatan sel mononuklear araknoid. Meningitis yang
terjadi adalah meningitis aseptik, biasanya paling sering
disebabkan oleh L. canlcola.
Weil Disease. Well disease adalah leptospirosis berat yang
ditandai dengan ikterus, biasanya disertai perdarahan,
anemia, azotemia, gangguan kesadaran dan demam tipe
kontinua. Penyakit Weil ini biasanya terdapat pada 1-6%
kasus dengan leptospirosis. Penyebab Weil disease adalah
serotipe icterohaemorragica pernah juga dilaporkan oleh
serotipe copenhageni dan bataviae. Gambaran klinis
bervariasi berupa gangguan renal, hepatik atau disfungsi
vaskular.
G A M B A R A N KLINIS
Masa inkubasi 2 -26 hari, biasanya 7-13 hari dan rata-rata
10 hari. Gambaran klinis dapat dilihat pada tabel 2.
Leptospirosis mempunyai 2 fase penyakit yang khas
yaitu fase leptospiremia dan fase imun.
Fase Leptosplraemla
Fase ini ditandai dengan adanya leptospira di dalam darah
dan cairan serebrospinal, berlangsung secara tiba-tiba
636
^ b e l 2.' (SamEKsranlclfnlls^ paSta Leptospirosis ^ nefritis, pneumonia, influenza, sindroma syok toksik,
Sering : demam, menggigil, sakit kepala, meningismus,
anoreksia, mialgia, conjuctival suffusion, mual, muntah, nyeri
abdomen, ikerus, hepatomegali, ruam kulit, foto pobi
Jarang : pneumonitis, hemoptoe, delirium, perdarahan,
diare, edema, splenomegali, artralgia, gagal ginjal, periferal
neuritis, pankreatitis, parotitis, epididimidis, hematemesis,
asites, miokarditis
dengan gejala awal sakit kepala biasanya di frontal, rasa
sakit pada otot yang hebat terutama pada paha, betis
dan pinggang disertai nyeri tekan. Mialgia dapat diikuti
dengan hiperestesi kulit, d e m a m tinggi yang disertai
menggigil, juga didapati mual dengan atau tanpa muntah
disertai mencret, bahkan pada sekitar 2 5 % kasus disertai
penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan keadaan sakit
berat, bradikardi relatif, dan ikterus (50%). Pada hari ke
3-4 dapat dijumpai adanya konjungtiva suffusion dan
fotofobia. Pada kulit dapat dijumpai rash yang berbentuk
makular, makulopapular atau urtikaria. Kadang-kadang
dijumpai splenomegali, hepatomegali, serta limfadenopati.
Fase ini berlangsung 4-7 hari. Jika cepat ditangani pasien
akan membaik, suhu akan kembali normal, penyembuhan
organ-organ yang terlibat dan fungsinya kembali normal
3-6 minggu setelah onset. Pada keadaan sakit yang lebih
berat demam turun setelah 7 hari diikuti oleh bebas
demam selama 1-3 hari, setelah itu terjadi demam kembali.
Keadaan ini disebut fase kedua atau fase imun.
Fase Imun
Fase ini ditandai dengan peningkatan titer antibodi,
dapat timbul demam yang mencapai suhu 400 C disertai
menggigil dan kelemahan umum. Terdapat rasa sakit yang
menyeluruh pada leher, perut dan otot-otot kaki terutama
otot betis. Terdapat perdarahan berupa epistaksis, gejala
kerusakan pada ginjal dan hati, uremia, ikterik. Perdarahan
paling jelas terlihat pada fase ikterik, purpura, petechiae,
epistaksis, p e r d a r a h a n gusi m e r u p a k a n manifestasi
perdarahan yang paling sering. Conjunctiva injection dan
conjungtival suffusion dengan ikterus merupakan tanda
patognomosis untuk leptospirosis.
Terjadinya meningitis merupakan tanda pada fase ini,
walaupun hanya 50% gejala dan tanda meningitis, tetapi
pleositosis pada CSS dijumpai pada 50-90% pasien. Tanda-
tanda meningeal dapat menetap dalam beberapa minggu,
tetapi biasanya menghilang setelah 1-2 hari. Pada fase ini
leptospira dapat dijumpai dalam urin.
DIAGNOSIS
Pada umumnya diagnosis awal leptosirosis sulit, karena
pasien biasanya datang dengan meningitis, hepatitis,
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
d e m a m y a n g tidak diketahui asalnya dan diatetesis
hemoragik, bahkan beberapa kasus datang sebagai
pankreatitis. Pada anamnesis, penting diketahui tentang
riwayat pekerjaan pasien, apakah termasuk kelompok
risiko tinggi. Gejala/keluhan didapati demam yang muncul
mendadak, sakit kepala terutama di bagian frontal, nyeri
otot, mata merah/fotofobia, mual atau muntah. Pada
pemeriksaan fisik dijumpai d e m a m , bradikardia, nyeri
tekan otot, hepatomegali dan lain-lain. Pada pemeriksaan
laboratorium darah rutin bisa dijumpai lekositosis, normal
atau sedikit menurun disertai gambaran neutrofilia dan laju
endap darah yang meninggi. Pada urin dijumpai protein
uria, leukosituria dan torak (cast). Bila organ hati terlibat,
bilirubin direk meningkat tanpa peningkatan transaminase.
BUN, ureum dan kreatinin juga bisa meninggi bila terjadi
komplikasi pada ginjal.Trombositopenia terdapat pada
50% kasus. Diagnosa pasti dengan isolasi leptospira dari
cairan tubuh dan serologi.
Kultur. Dengan mengambil spesimen dari darah atau CCS
segera pada awal gejala. Dianjurkan untuk melakukan
kultur g a n d a d a n m e n g a m b i l s p e s i m e n p a d a fase
leptospiremia serta belum diberi antibiotik. Kultur urine
diambil setelah 2-4 minggu onset penyakit. Pada spesimen
yang terkontaminasi, inokulasi hewan dapat digunakan.
Serologi. Jenis uji serologi dapat dilihat pada tabel 3.
Pemeriksaan untuk mendeteksi adanya leptospira dengan
cepat adalah dengan pemeriksaan Polymerase Chain
Reaction (PCR), silver stain atau fluroscent antibody stain,
dan mikroskop lapangan gelap.
Tabel 3. Jenis Uji Serologi pada Leptospirosis
Microscopic Agglutination Macroscopic Slide
Test {MAT) Agglutination Test (IVISAT)
Uji carik celup : Enzyme linked immunosorbant
- Lepto Dipstick ossoy (ELISA)
- LeptoTek Lateral Flow Microcapsule agglutination test
Aglutinasi lateks kering Patoc - slide agglutination test
{LeptoTek Dry-Dot) (PSAT)
Indirect fluorescent antibody Sensitized erythrocyte lysis test
test (IFAT) (SEL)
Indirect haemagglutination Counter immune electrophoresis
test (IHA) (CIE)
Uji aglutinasi lateks
Complement fixation test (CFT)
PENGOBATAN
Pengobatan s u p o r t i f d e n g a n o b s e r v a s i ketat untuk
mendeteksi dan mengatasi keadaan dehidrasi, hipotensi,
LEPTOSPIROSIS
p e r d a r a h a n d a n g a g a l ginjal s a n g a t p e n t i n g pada
leptospirosis. Gangguan fungsi ginjal umumnya dengan
spontan akan membaik dengan membaiknya kondisi
pasien. Namun pada beberapa pasien membutuhkan
tindakan hemodialisa temporer.
Pemberian antibiotik harus dimulai secepat mungkin,
biasanya pemberian dalam 4 hari setelah onset cukup
efektif. Berbagai jenis antibiotik pilihan dapat dilihat pada
tabel 4. Untuk kasus leptospirosis berat, pemberian intra
vena penisilin G, amoksisliin, ampisilin atau eritromisin
dapat diberikan. Sedangkan untuk kasus-kasus ringan
dapat diberikan antibiotika oral tetrasiklin, doksisiklin,
ampisilin atau amoksisilin maupun sefalosforin.
Tabel 4. Pengobatan dan Kemoprofilaksls Lepto- splrosis
Indikasi Regimen Dosis
Doksisiklin 2 X 100 mg
Leptospirosis
Ampisilin 4 X 500-750 mg
nngan
Amoksisilin 4 X 500 mg
L e p t o s p i r o s i s Penisilin G 1,5 juta unit /6 jam (i.v)
sedang Ampisillin 1 gram /6jam (i.v)
1 gram /6jam (i.v)
/berat Amoksisilin
Kemoprofilaksls Doksisiklin 200 mg /minggu
Sampai saat ini penisilin masih merupakan antibiotika
pilihan utama, namun perlu diingat bahwa anti-
biotika bermanfaat jika leptospira masih di darah (fase
leptospiraemia). Pada pemberian penisilin, dapat muncul
reaksi J a r i s c h - H e r x h e r i m e r 4 sampai 6 j a m setelah
pemberian intra vena, yang menunjukkan adanya aktivitas
anti l e p t o s p i r a . T i n d a k a n s u p o r t i f d i b e r i k a n sesuai
dengan keparahan penyakit dan komplikasi yang timbul.
Keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa diatur
sebagaimana pada penanggulangan gagal ginjal secara
umum. Kalau terjadi azotemia/uremia berat sebaiknya
dilakukan dialisis.
PROGNOSIS
Jika tidak ada ikterus, penyakit jarang fatal. Pada kasus
dengan ikterus, angka kematian 5% pada umur di bawah
30 tahun, dan pada usia lanjut mencapai 30-40%.
PENCEGAHAN
Pencegahan leptospirosis khususnya di daerah tropis
sangat sulit. Banyaknya hospes perantara dan j e n i s
serotipe sulit untuk d i h a p u s k a n . Bagi mereka y a n g
mempunyai risiko tinggi untuk tertular leptospirosis harus
diberikan perlindungan berupa pakaian khusus yang dapat
637
melindunginya dari kontak dengan bahan-bahan yang
telah terkontaminasi dengan air kemih binatang reservoar.
Pemberian doksisiklin 200 mg perminggu dikatakan
bermanfaat untuk mengurangi serangan leptospirosis
bagi mereka yang mempunyai risiko tinggi dan terpapar
dalam waktu singkat. Penelitian terhadap tentara Amerika
di hutan Panama s e l a m a 3 m i n g g u , ternyata dapat
mengurangi serangan leptospirosis dari 4 - 2 % menjadi
0,2%, dan efikasi pencegahan 9 5 % .
Vaksinasi terhadap hewan-hewan tersangka reservoar
sudah lama direkomendasikan, tetapi vaksinasi terhadap
manusia belum berhasil dilakukan, masih memerlukan
penelitian lebih lanjut.
KESIMPULAN
Leptospirosis adalah suatu penyakit z o o n o s i s y a n g
disebabkan leptospira. Manusia dapat terinfeksi melalui
kontak dengan leptospira secara insidental. Gejala klinis
yang timbul mulai dari ringan sampai berat bahkan
kematian, bila terlambat mendapat pengobatan. Diagnosis
dini yang tepat dan penatalaksanaan yang cepat akan
mencegah perjalanan penyakit menjadi berat. Pencegahan
dini terhadap mereka yang terpapar diharapkan dapat
melindungi mereka dari serangan leptospirosis.
REFERENSI
Coleman TJ, Scott G : Leptospirosis, In : Cook G, Zumla A (eds):
Manson's Tropical Diseases, 21 st edition. London: E L S T with
Saunders; 2003 p. 1165 - 71
Hickey PW : Leptospirosis. eMed J 2002; 3 : S1-9,.
Speelman P : Leptospirosis. In Harrison's Principles of Internal
Medicine, 15th ed, Braunwald E (Eds). New York: McGraw-
Hill; 2001.p. 1055-8.
Watt G : Leptospirosis. In Hunter's Tropical Medicine, 7th ed,
Strickland G T (Ed). Philadelphia: WB Saunders Co; 1991.p.
317-23.
Watt G , Manaloto C , Hayes C G : Central Nervous System
Leptospirosis in the Philippines. SEAJ Trop Med Pub Health
1989;20 :265-8,.
Douglin CP, Jordan C, Rock R, et al : Risk Factors for Severe
Leptospirosis in the Parish of St. Andrew, Barbados. Availble
from : h t t p : / / w w w . cdc. g o v / n c i d o d / E I D / v o l 3 n o l /
douglin.htm.
Soetanto T, Soeroso S, Ningsih S (Editor) :Pedoman Tatalaksana
Kasus dan Pemeriksaan Laboratorium Leptospirosis di
Rumah Sakit, Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof .DR.Sulianti
Saroso, Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular
dan Penyehatan Lingkungan, Depkes RI, 2003
Mubin A H , Lawrence G : Pengamatan Gerakan Leptospira dalam
Urine dengan Cara Sederhana. J Med Nus 1996; 17 : 72-6,.
Jawetz E , M e l n i c k J L , A d e l b e r g E A . R e v i e w of M e d i c a l
Microbiology. E d . 16 (Terjemahan). Jakarta : E G C 1992 :
331 - 33.
Cumberland P, Everard C O , Levett P N : Assesment of the Efficacy
of A n IgM Elisa and Microscopic Agglutination Test (MAT)
in the Diagnosis of Acute Leptospirosis. A m J Trop Med H y g
638 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

1999; 61 : 731-4,.
Widarso, Gasem M H , Purba W, Suharto T, Ganefa S (Editor)
: Pedoman Diagnosa dan Penatalaksanaan Kasus
Penanggulangan Leptospirosis di Indonesia, Sub Direktorat
Zoonosis, Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit
Menular dan Penyehatan Lingkungan, Departemen
Kesehatan, 2004
Syam A F , Pohan H T , Zulkarnain I. Patogenesis dan Diagnosis
Leptospirosis, M K I , 1997: 47 (12) : 636 - 39.
W i d o d o DJ. Manifestasi K l i n i k d a n K e m a t i a n P e n d e r i t a
Leptospirosis di R S C M dan RS Persahabatan Jakarta tahun
1992 - 1996. Dexa Media, 1998 (11): 10 - 3.
Zulkamaen I. Leptospirosis at Dr. Cipto Mangunkusumo and
Persahabatan Hospital, Review of 104 cases MJI, 2000 : 9 (4)
: 271 - 75.
G i l l G V , Beeching NJ : Lecture notes on Tropical Medicine,
5th Edition, Blackwell Science Ltd, Blackwell Publishing
Company, Massachusetts, 2004, p.272 - 4
Everard C O R , Everard JD. Leptospirosis In : G o l d s m i t h R,
Heynemen D (eds). Tropical Medicine and Parasitology.
London : P H I Inc; 1992.p. 155 - 9.
Haake D A , Dundoo M, Cader R, et a l : Leptospirosis, water sport
and chemoprophylaxis, C I D , 2002 (34): 40 - 3.
Bal A E , G r a v e k a m p C , H a r t s k e e r l R A , et al : Detection
of Leptospires in urine by P C R for early diagnosis of
Leptospirosis, JCM, 1994 (32), No.8.
Lomar A V , Diament D, Torres JR: Leptospirosis in Latin America,
I D C of North America, 2000.
Faine S. Leptospira and Leptospirosis. Florida. C R C Press. 1997
: 1 -17.
Daher E , Dirce M, Zanetta T (eds) : Risk faktor for death and
changing pattern in Leptospirosis. Acute renal failure,
American J. Europ. Med, 1999 : 630 - 4.
Chaparro S, Montoya J G : Borrelia & Leptospira Species, In Wilson
WR, Sande M A (Eds) : Current Diagnosis & Treatment in
Infectious Diseases, International Edition. New York: Lange
Medical Books/McGraw-Hill, Medical Publishing Division;
2001.p.686 -8.
 84
TETANUS
Gatoet Ismanoe
PENDAHULUAN
Tetanus adalah penyakit akut yang ditandai oleh kekakuan
otot dan spasme, yang diakibatkan oleh toksin dari
Clostridium tetani? Berasal dari kata Yunani "tetanos" yang
berarti "berkontraksi"^. Pada luka dimana terdapat keadaan
yang anaerob, seperti pada luka yang kotor dan nekrotik,
bakteri ini memproduksi tetanospasmin, neurotoksin yang
cukup poten. Neurotoksin ini menghambat pengeluaran
neurotransmiter inhibisi pada sistem saraf pusat, yeng
mengakibatkan kekakuan o t o t J Sejak j a m a n dahulu
telah ditemukan catatan tentang kasus dimana luka
yang berhubungan dengan kekakuan otot, dibuktikan
dari catatan Papyrus Edwin Smith (1000 SM) dan catatan
H i p p o c r a t e s (400 S M ) . Hal ini m e n a n d a k a n bahwa
C.tetanl, sudah lama ada, dan tidak bisa dieradikasi dari
bumi. Namun dengan ditemukannya vaksin tetanus,
angka kejadian penyakit tetanus dapat ditekan. Program
imunisasi yang tidak adekuat dapat m e n g a k i b a t k a n
kejadian penyakit tetanus meningkat.^
DEFINISI
Tetanus adalah penyakit akut yang ditandai oleh kekakuan
otot dan spasme, yang diakibatkan oleh toksin dari
Clostridium tetani. Tetanus merupakan penyakit yang
bisa m e n g e n a i banyak o r a n g , tidak mempedulikan
umur maupun j e n i s kelamin. A d a beberapa batasan
mengenai penyakit tetanus, khususnya pada neonatus dan
maternal. Tetanus pada neonatus dan maternal, biasanya
berhubungan erat dengan higiene serta sanitasi saat
proses melahirkan I Tetanus didefinisikan sebagai keadaan
hipertonia akut atau kontraksi otot yang mengakibatkan
nyeri (biasanya pada rahang bawah dan leher) dan spasme
otot menyeluruh tanpa penyebab lain, dan terdapat
riwayat luka ataupun kecelakaan sebelumnya. Neonatal
639
tetanus didefinisikan sebagai suatu penyakit yang terjadi
pada anak yang memiliki kemampuan normal untuk
menyusu dan menangis pada 2 hari pertama kehidupannya
tapi kehilangan kemampuan ini antara hari ke-3 - 28 serta
menjadi kaku dan spasme. Maternal tetanus didefinisikan
sebagai tetanus yang terjadi saat kehamilan sampai 6
minggu setelah selesai kehamilan (baik dengan kelahiran
maupun abortus) ^
EPIDEMIOLOGI
Pada negara maju angka kejadian penyakit tetanus kecil,
karena angka cakupan imunisasi sudah cukup baik. Namun
pada negara yang sedang berkembang, tetanus, masih
merupakan masalah kesehatan publik yang sangat besar.
Dilaporkan terdapat 1 juta kasus per tahun di seluruh
dunia, dengan angka kejadian 18/100.000 penduduk per
tahun serta angka kematian 300.000-500.000 pertahun.
Sebagian besar kasus pada negara berkembang adalah
tetanus neonatorum, namun angka kejadian tetanus pada
dewasa juga cukup tinggi. Hal ini mungkin dikarenakan
program imunisasi yang tidak a d e k u a t "
Data epidemiologi yang bisa dipercaya, mengenai
kejadian tetanus di dunia, sulit untuk didapatkan.^ Hal ini
dikarenakan tidak dilaporkannya semua kejadian tetanus,
pada sebuah penelitian di Amerika Serikat dilaporkan
sebanyak hampir 25% kejadian tetanus tidak dilaporkan.''
Angka kejadian tetanus di Indonesia masih cukup
tinggi. Pada tahun 1997-2000 di Indonesia, angka kejadian
tetanus 1,6-1,8 per 10.000 kelahiran hidup, dengan angka
kematian akibat tetanus neonatorum sebesar 7,9%.^
ETIOLOGI
C.tetani adalah basillus anaerobik bakteri Gram positif
640
anaerob yang ditenriukan di tanah dan kotoran binatang.
Berbentuk batang dan mennproduksi spora, memberikan
gambaran klasik seperti stik drum, meski tidak selalu
terlihat.^ C.tetani merupakan bakteri yang motile karena
memiliki flagella, dimana menurut antigen flagella nya,
dibagi menjadi 11 strain. Namun ke sebelas strain tersebut
m e m p r o d u k s i neurotoksin y a n g sama.^ Spora y a n g
diproduksi oleh bakteri ini tahan terhadap banyak agen
desinfektan baik agen fisik maupun agen kimia. Spora,
C.tetani dapat bertahan dari air mendidih selama beberapa
menit (meski hancur dengan autoclave pada suhu 121 °C
selama 15-20 menit) ^^Gambar 1).
Gambar 1. Clostridium tetani, dengan bentukan khas "drum-
stick" pada bagian bakteri yang berbentuk bulat tersebut spora
dari C.tetani dibentuk. (dengan pembesaran mikroskop 3000x).
(Sumber: http://www2.cedarcrest.edu/academic/bio/hale/biot_eid/lec-
tures/tetanus-pathogen.html)
Spora atau bakteri masuk ke dalam tubuh melalui luka
terbuka. Ketika menempati tempat yang cocok (anaerob)
bakteri akan berkembang dan melepaskan toksin tetanus.
Dengan konsentrasi sangat rendah, toksin ini dapat
mengakibatkan penyakit tetanus (dosis letal minimum
adalah 2,5 ng/kg)
Faktor risiko dari tetanus adalah luka terbuka yang sering
dalam keadaan anaerob, cocok untuk berkembang biak
bakteri C.tetani
PATOGENESIS
C.tetani memerlukan tekanan oksigen yang rendah untuk
berkembang biak dan bermultiplikasi. Pada keadaan
dimana jaringan sehat kaya oksigen, pertumbuhan dan
multiplikasi tidak terjadi dan spora dihilangkan oleh
fagosit. ^
C.tetani, memproduksi 2 toksin, tetanospasmin
dan tetanolisin. Tetanolisin, tidak berhubungan dengan
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
patogenesis penyakit. Tetanospasmin, atau secara
umum disebut toksin tetanus, adalah neurotoksin yang
mengakibatkan manifestasi dari penyakit tersebut.
Tetanospasmin adalah protein tunggal dengan berat
molekul 150 kDa, yang terbagi menjadi 2 rantai, rantai
berat (100 kDa) dan rantai ringan (50 kDa), dihubungkan
oleh ikatan disulfida.Toksin ini ditransportasikan secara
intra axonal menuju nuklei motorik dari saraf pusat.
Sekuensi asam amino dari tetanospasmin ini identik
dengan toksin yang dihasilkan Clostridium botulism,
namun pada C.botulism, toksin tidak ditransportasikan
ke susunan saraf pusat sehingga memiliki gejala klinis
yang berbeda.^^
Tetanospasmin masuk ke susunan saraf melalui otot
dimana terdapat suasana anaerobic yang memungkinkan
C.tetani untuk hidup dan m e m p r o d u k s i toksin. Lalu
setelah masuk ke susunan saraf perifer, toksin akan
d i t r a n s p o r t a s i k a n s e c a r a retrograde menuju saraf
presinaptik, dimana toksin tersebut bekerja.
Toksin tersebut akan menghambat pelepasan
transmitter inhibisi dan secara efektif m e n g h a m b a t
inhibisi sinyal interneuron. Tapi khususnya toksin tersebut
menghambat pengeluaran Gamma Amino Butyric Acid
(GABA) yang spesifik menginhibisi neuron motorik. Hal
tersebut akan mengakibatkan aktivitas tidak teregulasi dari
sistem saraf motorik. Selain sistem saraf motorik, sistem
saraf otonomikjuga terganggu. Peningkatan katekolamine
mengakibatkan komplikasi kardiovaskular^^
G A M B A R A N DAN TANDA KLINIS
Setelah luka terkontaminasi dengan C.tetani, terdapat
masa inkubasi selama beberapa hari (7-10 hari) sebelum
gejala pertama muncul. Gejala yang pertama kali muncul
adalah trismus atau rahang yang terkunci.^^
Tetanus memiliki gejala klinik yang luas dan beragam.
Namun dapat dibagi menjadi 4 tipe secara klinik, yaitu
tetanus generalized, localized, cephalic dan neonatal."
Variasi gambaran klinik ini hanya menunjukkan tempat
dimana toksin tersebut bekerja, bukan bagaimana toksin
tersebut bekerja. Tetanus generalized adalah tetanus
yang paling sering dijumpai. Gejalanya adalah, trismus,
kekakuan otot maseter, punggung serta bahu. Gejala
lain, juga bisa didapatkan antara lain opistotonus, posisi
dekortikasi, serta ekstensi dari ekstremitas bawah" Tetanus
/oco/ized gejalanya meliputi kekakuan dari daerah dimana
terdapat luka (hanya sebatas daerah terdapat luka),
biasanya ringan, bertahan beberapa bulan, dan sembuh
dengan sendirinya. Pasien kadang mengalami kelemahan,
kekakuan serta nyeri pada daerah yang terkena tetanus
localized.
Tetanus cephalic meliputi gangguan pada otot yang
TETANUS
diperantarai oleli susunan saraf perifer bagian bawah.
Biasa terjadi setelah kecelakaan pada daerah wajah dan
leher.Sering gejalanya agak membingungkan, seperti
disfagia, trisnnus dan focal cranial neuropathy. Namun
dengan perjalanan penyakit dapat timbul parese wajah,
disfagia serta gangguan pada otot ekstraokular. Pada
beberapa kasus tetanus cephalic mengakibatkan tetanus
ophthalmologic, supranuclear oculomotor palsy serta
sindroma Horner. Tetanus neonatal, biasa terjadi karena
proses kebersihan saat melahirkan tidak bersih. Biasa
terjadi pada minggu kedua kehidupan, ditandai oleh
k e l e m a h a n dan k e t i d a k m a m p u a n m e n y u s u , kadang
disertai opistotonus. " Pada tetanus sering juga disertai
gangguan otonomik berupa tekanan darah yang labil
(takikardia maupun bradikardia), peningkatan respirasi
serta juga hiperpireksia. ^
DIAGNOSIS
Diagnosis tetanus sudah cukup kuat hanya d e n g a n
berdasarkan anamnesis serta pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan kultur C.tetani pada luka, hanya merupakan
penunjang diagnosis. Menurut WHO, adanya trismus,
atau risus sardonikus atau spasme otot yang nyeri serta
biasanya didahului oleh riwayat trauma sudah cukup untuk
menegakkan diagnosis ^
KLASIFIKASI
Menurut derajat keparahannya tetanus dapat dibagi
menjadi 4 (menurut klasifikasi Ablet), yaitu ringan, sedang,
berat dan sangat berat. (tabel 1)
PENATALAKSANAAN
Manajemen penanganan tetanus secara umum adalah
suportif Strategi utamanya adalah menghambat pelepasan
toksin, untuk menetralkan toksin yang belum terikat,
meminimalkan efek dari toksin dengan mempertahankan
jalan napas yang adekuat.^
Penanganan umum, sebisa mungkin tempat perawatan
pasien tetanus dipisahkan, sebaiknya ditempatkan pada
ruangan khusus. Ruangan yang tenang serta terlindungi
dari stimulasi taktil dan suara. Luka yang merupakan
sumber infeksi sebaiknya segera dibersihkan.^
Imunoterapi : jika memungkinkan berikan tetanus
immunoglobulin manusia (TIG) 500 unit secara IM atau
IV (tergantung sediaan) sesegera mungkin. ^ Pemberian
equine antitoksin juga bisa untuk menginaktifkan toksin.
Pemberian 10.000-20.000 U equine antitoksin dosis
641
Tabel 1. Klasifikasi Derajat Keparahan Tetanus Berdasar
Ablet'
Derajat ^"9**^* Gejala
Keparahan
1 Ringan Trismus ringan, kekakuan general,
tanpa gangguan respirasi, tanpa
disfagia maupun spasme
2 Sedang Trismus sedang, kekakuan, disertai
spasme namun hanya sebentar,
disfagia ringan, gangguan respirasi
sedang, frekuensi napas > 30x/menit
3 Berat Trismus berat, kekakuan disertai
spasme yang berlangsung terus
menerus, disfagia berat, frekuensi
napas > 40x/menit, kadang disertai
periode apneu, frekuensi nadi >
120x/menit
4 Sangat Grade 3 disertai gangguan otonomik
berat
Keterangan: Berdasar klasifikasi ini derajat lebih dari 2,
kemungkinan terjadi obstruksi jalan napas tinggi, sehingga pada
pasien dengan derajat 2 atau lebih, trakeostomi dini berguna
mencegah obstruksi jalan napas atau kesulitan dalam mengatasi
masalah sekresi
tunggal secara intramuskular sudah cukup, namun hati-
hati reaksi anafilaktoid.^
Antibiotik :, pilihan antibiotik adalah metronidazole
500 mg setiap 6 jam (baik secara IV maupun secara oral)
selama 7 hari. Alternatif lain adalah Penicillin G 100.000-
200.000 lU/kgBB/hari secara intravena, terbagi 2-4 dosis.
Tetrasiklin, makrolid, klindamisin, sefalosporin serta
kotrimoksasole juga cukup efektif. ^
Pengontrolan spasme otot : Benzodiazepin lebih
disukai. Diazepam dapat ditingkatkan dititrasi perlahan 5
mg atau lorazepam 2 mg, sampai tercapai kontrol spasme
tanpa sedasi maupun depresi napas yang berlebihan
(maksimal 600 mg/hari). Pada anak, dosis dapat dimulai
dari 0,1-0,2 m g / k g berat b a d a n , d i n a i k k a n s a m p a i
tercapai kontrol spasme yang baik. Magnesium sulfat
bersama dengan benzodiazepin dapat digunakan untuk
mengontrol spasme dan gangguan autonomik dengan
dosis loading 5 gram (75mg/kgBB) secara intravena,
dilanjutkan dengan dosis 2-3 gram/jam sampai spasme
terkontrol. Untuk mencegah overdosis diperlukan monitor
refiek patelan Jika refiek patelar menghilang maka dosis
obat harus diturunkan. Obat lain yang dapat digunakan
adalah klorpromasin (50-150 mg secara intramuskular
tiap 4-6 j a m pada dewasa, atau 4-12 mg IM , tiap 4-6 j a m
pada anak-anak) ^
Kontrol gangguan autonomik : magnesium sulfat
seperti diatas, penggunaan beta bloker, seperti propranolol,
saat ini kurang direkomendasikan karena berhubungan
dengan kematian. Penggunaan labetalol (penghambat
reseptor adrenergik alfa dan beta) secara parenteral.
642 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

direkomendasikan pada pasien tetanus dengan kelainan

Tabel 2. Faktor-faktor Prognosis yang Menunjukkan
otonom yang menonjol.
perburukan Penyakit Tetanus
Kontrol jalan napas : pada tetanus, kita harus benar-
Tetanus Dewasa Neonatal Tetanus
benar memonitor pernapasan, karena obat-obatan yang
Umur lebih dari 70 tahun Kejadian umur yang lebih
digunakan dapat menyebabkan depresi napas, serta
muda, kelahiran prematur
kemungkinan spasme laring tidak bisa disingkirkan.
Periode inkubasi < 7 hari Inkubasi < dari 6 hari
Penggunaan ventilator mekanik dapat dipertimbangkan,
W a k t u saat g e j a l a awal Keterlambatan penanganan
khususnya bila terjadi spasme, dan trakeostomi juga dapat muncul sampai penanganan di rumah sakit
dilakukan bila terjadi spasme karena ditakutkan terjadi di rumah sakit
spasme laring saat pemasangan pipa endotrakeal. Adanya luka bakar, luka bekas Higiene yang buruk, saat
Pemberian cairan dan nutrisi : pemberian cairan operasi yang kotor proses kelahiran
dan nutrisi y a n g a d e k u a t m e m b a n t u d a l a m proses Onset periode < 48 jam
penyembuhan tetanus. Frekuensi jantung > 140x/
menit
Tekanan darah sistolik > 140
mm Hg
PENCEGAHAN
Spasme yang berat
Temperatur > 38,5°C
Tetanus dicegah dengan penanganan luka yang baik dan
imunisasi. Rekomendasi W H O tentang imunisasi tetanus
adalah 3 dosis awal saat infan, booster pertama saat umur Pasien dengan tetanus juga berisiko terkena infeksi
4-7 serta 12-15 tahun dan booster terakhir saat dewasa. n o s o k o m i a l , karena masa perawatan y a n g rata-rata
Di Amerika, CDC merekomendasikan booster tambahan agak lama. Kebutuhan nutrisi sering kurang memadai.
saat umur 14-16 bulan disertai boostert\ap lOtahun. Pada Pada kasus dengan spasme abdomen yang cukup berat,
orang dewasa yang menerima imunisasi saat masih anak- pemasangan kateter vena sentral untuk nutrisi dapat
anak, namun tidak mendapat booster, direkomendasikan dipertimbangkan, namun cara ini sulit dilakukan pada
menerima dosis imunisasi 2 kali dengan selang 4 minggu." negara berkembang. Pada negara kita, kita menggunakan
Rekomendasi WHO, menganjurkan pemberian terapi cairan untuk memperbaiki status gizi dan kebutuhan
imunisasi pada wanita hamil yang sebelumnya belum hidrasi pasien.
pernah diimuninsasi, 2 dosis dengan selang 4 minggu tiap
dosisnya. Hal tersebut untuk mencegah tetanus maternal
dan neonatal REFERENSI

1. Current reccomendation for treatment of tetanus during

PROGNOSIS
Perjalanan penyakit tetanus yang cepat, menandakan
prognosa yang jelek. Selain itu umur dan tanda-tanda vital
Juga menunjukkan prognosis dari penyakit tetanus.^(Tabel 2)
KOMPLIKASI
Komplikasi yang berbahaya dari tetanus adalah hambatan
pada jalan napas, sehingga pada tetanus yang berat,
terkadang memerlukan bantuan ventilator Kejang yang
berlangsung terus menerus dapat mengakibatkan fraktur
dari tulang spinal dan tulang panjang, serta rhabdomioUsis
yang sering diikuti oleh gagal ginjal akut. Salah satu
komplikasi yang agak sulit ditangani adalah gangguan
o t o n o m , karena p e l e p a s a n k a t e k o l a m i n y a n g tidak
terkontrol. Gangguan otonom ini meliputi hipertensi dan
takikardi yang kadang berubah menjadi hipotensi dan
bradikardia."
humanitarian emergency, W H O technical note, January 2010
2. Thwaites, C L and Yen L M . Tetanus in Manson's Tropical
Disease, 22'nd edition, edited by G o r d o n C C o o k &
Alimuddin I Zumla. Saunders Elsevier, 2009
3. Thv^aites, C L and Yen L M . Tetanus in Harrison Principles
of internal medicine 18th ed, edited by Fauci, Anthony S, et
all. Mc Graw Hill medical, 2011
4. Narrative review : A health threat after natural disaster in
developing country, Annal of internal Medicine 2011
5. Todar's online text book of bacteriology pada h t t p : / /
textbookofbacteriology.net/clostridia_3.html, d i u n d u h
tanggal 19 Desember 2011
6. Tetanus pada http://www2.cedarcrest.edu/academic/bio/
hale/biot_eid/lectures/tetanus-pathogen.htmL diunduh
tanggal 19 Desember 2011
7. P e n g e m b a n g a n system informasi s u r v e i l a n s tetanus
neonatorum di dinas kesehatan Propinsi Jawa Barat tahun
2003 pada h t t p : / / e p i n t s . u i . a c . i d / 1 0 3 0 2 , d i u n d u h 22
Desember 2011.
 85
DIFTERI
Armen Ahmad
PENDAHULUAN
Difteri adalah infeksi akut yang terjadi secara lokal pada
m e m b r a n a nnukosa atau kulit yang disebabkan oleh
bakteri dari genus Corynebacteria yang terdiri dari spesies
Corynebacterium diphtheriae dan Corynebacteria non-
difteri . Corynebacteria berasal dari bahasa Yunani yaitu
koryne yang berarti gada dan bacterion, yang berarti
batang kecil. Corynebacteria adalah bakteri grann positif,
aerobik atau anaerob fakultatif dan pada u m u m n y a
bersifat nonmotil.^
Peyakit ini pertama kali dilaporkan pada abad ke-5
SM oleh Hippocrates. Difteri sering bermanifestasi pada
saluran p e r n a p a s a n atas dan kulit. Infeksi biasanya
terjadi pada musim semi atau musim dingin. Difteri
tanpa pengobatan antibiotik dapat menular selama 2-6
minggu.
Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO),
epidemi difteri tetap menjadi ancaman kesehatan di
negara berkembang.^ Epidemi terbesar y a n g terjadi
sejak pelaksanaan program-program vaksin secara luas
di 1990-1995, adalah epidemi difteri di Federasi Rusia,
yang menyebar ke semua negara yang baru merdeka dan
daerah baltik. WHO melaporkan epidemi ini menyebabkan
lebih dari 157.000 kasus dengan 5000 kematian (80%) dari
kasus yang dilaporkan di seluruh dunia selama periode
1990-1995, dengan tingkat kematian tertinggi terjadi pada
usia > 40 tahun.
Populasi yang paling rentan terhadap infeksi adalah
mereka yang tidak diimunisasi, atau memiliki kadar
antibodi antitoksin yang rendah, atau orang yang terpapar
dengan individu yang sakit atau carrier. Carrier adalah
seseorang dengan kultur positif untuk spesies difteri tetapi
tidak menunjukkan tanda-tanda dan gejala. Manifestasi
klinis tergantung lokasi infeksi, imunitas penderita dan ada/
tidaknya toksin yang beredar dalam sirkulasi darah. Gejala
643
mulai dari yang paling ringan seperti gejala influensa biasa
sampai obstruksi saluran napas yang dapat menyebabkan
kematian.
DEFINISI
Difteri adalah suatu penyakit infeksi akut yang terjadi
secara lokal pada mukosa atau kulit, yang disebabkan
oleh basil Gram positif Corynebacterium diphtheriae dan
Corynebacteria ulcerans yang ditandai oleh terbentuknya
eksudat berbentuk membran pada tempat infeksi dan
diikuti gejala umum yang ditimbulkan eksotoksin yang
diproduksi oleh basil ini.^
EPIDEMIOLOGI
Difteri tetap endemik di beberapa negara pada tahun
1970-an, dengan tingkat kejadian yang dilaporkan lebih
1,0 per juta penduduk di Alaska, Arizona, Montana, New
Mexico, South Dakota, dan Washington \ Sebagian besar
infeksi ini dikaitkan dengan vaksinasi lengkap. Di Amerika
Serikat, saat ini terjadi secara sporadis, sebagian besar
terjadi di antara penduduk asli Amerika, tunawisma,
kelompok sosioekonomi rendah, dan pecandu alkohol^.
Di Amerika Serikat sejak pengenalan dan meluasnya
penggunaan toksoid difteri pada tahun 1920, difteri
pernapasan telah terkontrol dengan baik, dengan kejadian
sekitar 1000 kasus setiap tahunnya. Sebelum vaksinasi,
terjadi 200.000 kasus terjadi setiap tahun . ^
Sejak tahun 1980 infeksi diphtheria pada orang
yang diimunisasi, telah menurun (<5 kasus per 100.000
penduduk), meskipun pada orang yang diimunisasi, dapat
terjadi infeksi kejadian penyakitnya menurun demikian juga
keparahan penyakit. Orang yang belum pernah diimunisasi
644
atau yang tidak lengkap diimunisasi merupakan kelompok
y a n g berisiko infeksi. Di A m e r i k a Serikat, kelompok
ini t e r u t a m a terdiri dari i n d i v i d u miskin dan k a u m
imigran. Infeksi yang disebabkan oleh Corynebacteria
nondiphtherial yang dilaporkan umumnya berhubungan
dengan alat- alat medis seperti kateter intravaskular, katup
buatan, Moazzez et al (2007) menemukan bahwa 16% dari
abses payudara di sebuah rumah sakit daerah perkotaan
dikarenakan infeksi difteri"
Pada epidemi di Latvia tahun 1993-2003, dilaporkan
1359 kasus difteri dengan 101 kematian. Jumlah kasus
menurun dari 3,9 kasus per 100.000 kasus pada 2001
menjadi 1,12 kasus per 100.000 penduduk pada tahun
2003. Kasus yang terjadi umumnya pada orang dewasa
yang tidak divaksinasi. Di Inggris pada tahun 1995-2002,
dilapotkan 17 kasus difteri kulit'
Pada awal tahun 1990, Organisasi Kesehatan Dunia
(WHO) melaporkan endemik difteri di beberapa bagian
dunia (Brasil, Nigeria, India, Indonesia, Filipina, beberapa
bagian dari Uni Soviet khususnya St Petersburg dan
M o s k o w ) . ' Republik Kyrgyz antara 1994-1998 t a h u n
terjadi peningkatan epidemiologi difteri dilaporkan 676
pasien difteri pernapasan. Insiden tertinggi terjadi pada
umur 15-34 tahun, 70% kasus berusia datas 15 tahun.
Miokarditis terjadi pada 151 pasien (22%), dan 19 pasien
meninggal (3%).^°
E p i d e m i di R e p u b l i k G e o r g i a dari 1993-1996,
dilaporkan 659 kasus dengan 68 kasus meninggal (10%).
Lebih dari 50% kasus kematian pada anak usia kurang
dari 14 tahun (tingkat fatalitas kasus 16%) dan pada
orang dewasa berusia 40-49 tahun (tingkat fatalitas kasus
19%). "
Di .RS. Dr M.Jamil Padang selama 3 tahun (1990-
1992) ditemukan 48 kasus ,sedangkan di RS.Dr.Wahidin
Ujung Pandang didapatkan 39 kasus selama 3 tahun
(1987-19890)12
Sebelum penggunaan vaksin pada tahun 1920, insiden
penyakit pernapasan adalah 100-200 kasus per 100.000
penduduk di Amerika Serikat dan menurun menjadi 0,001
kasus per 100.000 penduduk^
Angka kematian karena difteri berkisar antara 5-10%,
lebih tinggi sampai 2 0 % pada anak-anak dengan usia
kurang dari< 5 tahun dan dewasa usia lebih dari 40
tahun. Imunisasi berpengaruh besar terhadap angka
kematian. Sebagian besar kematian terjadi pada hari 3-4,
karena asfiksia akibat infeksi membran faring atau karena
miokarditis. Pada keadaan sepsis mortalitas mencapai
30-40%«
Predileksi ras untuk difteri telah dilaporkan,berdasarkan
jenis kelamin. Tidak ada perbedaan kejadian difteri pada
laki-laki dan perempuan. Difteri merupakan penyakit pada
anak-anak, terutama pada usia kurang dari 12 tahun. Bayi
rentan terhadap penyakit ini pada usia 6-12 bulan, setelah
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
kekebalan yang berasal dari ibu berkurang ^^Setelah
program vaksinasi, difteri pada anak menurun secara
dramatis. Saat ini, kejadian, difteri meningkat pada remaja
dan usia 40 atau lebih tua Hal ini berhubungan dengan
status imunisasi yaitu imunisasi yang tidak lengkap, tidak
pernah diimunisasi, vaksin tidak efektif atau tidak respon
terhadap vaksinasi, dan tidak menerima booster setelah
vaksinasi sebelumnya. Menurut penelitian imunologi,
seseorang harus memiliki tingkat antitoksin lebih besar
0,1 IU / I mL untuk kekebalan yang optimaP"
Untuk memenuhi kadar ini dibutuhkan booster pada
usia 11-12tahun dan setiap l O t a h u n sesudahnya. Booster
toksoid, tanpa tetanus, disetujui untuk wanita hamil jika
titer antitoksin mereka kurang dari 0,1 IU /mL ^^^^
PATOGENESIS
Kepadatan penduduk, higiene dan sanitasi yang buruk,
mobilisasi, imunisasi tidak lengkap, fasilitas kesehatan
yang kurang dan pasien immunocompromised, merupakan
faktor risiko penularan penyakit ini^ Manusia merupakan
host utama dari infeksi ini, namun dilaporkan penyakit ini
juga dapat menyerang ternak^^^^ Pasien yang terinfeksi
dan karier dapat menularkan C. difteri langsung melalui
droplet pernapasan, dan sekret nasofaring dan secara
tidak langsung melalui debu, baju, ataupun benda yang
terkontaminasi.^'^ Pada difteri kulit, penyebarannya melalui
kontak dengan eksudat dan sekret saluran pernapasan
Bakteri biasanya memasuki tubuh melalui saluran
pernapasan bagian atas, tapi dapatjuga masuk melalui kulit,
saluran genital, atau mata. Permukaan se\C difteri memiliki
3 struktur pilus yang berbeda: poros pilus utama (SpaA)
dan 2 pili kecil (SpaB, Spac). Kepekaan terhadap sel epitel
pernapasan dapat sangat berkurang dengan menghalangi
produksi dari dua pili kecil atau dengan menggunakan
antibodi yang diarahkan terhadap mereka^
C. difteri dalam hidung atau mulut, berkembang pada
sel epitel mukosa saluran napas atas terutama pada tonsil,
kadang- kadang ditemukan di kulit dan konjungtiva atau
genital. Basil ini kemudian menghasilkan eksotoksin, yang
dilepaskan oleh endosom,sehingga menyebabkan reaksi
inflamasi lokal, selanjutnya terjadi kerusakan jaringan
dan nekrosis. Toksin terdiri dari dua fragmen protein
pembentuk^ Fragmen B berikatan dengan reseptor pada
permukaan sel pejamu yang rentan, dan sifat proteolitiknya
memotong lapisan membran lipid, sehingga membantu
fragmen A masuk ke dalam sel pejamu. Selanjutnya
akan terjadi peradangan dan destruksi sel epitel yang
akan diikuti nekrosis. Pada daerah nekrosis ini terbentuk
fibrin, yang kemudian diinfiltrasi oleh sel darah putih,
akibatnya terbentuk patchy exudat yang pada awalnya
dapat terkelupas. ^
DIFTERI
Pada keadaan lebih lanjut toksin yang diproduksi
lebih banyak,sehingga daerah nekrosis makin luas dan
dalam sehingga terbentuk eksudat fibrosa (membran
palsu) yang terdiri atas jaringan nekrotik, fibrin, sel epitel,
sel lekosit, sel eritrosit yang berwarna abu-abu sampai
hitam. Membran ini sulit terkelupas, kalau dipaksa akan
menimbulkan perdarahan^
Pada u m u m n y a infeksi C diphtheriae tumbuh
secara lokal dan menghasilkan racun yang menyebar
secara homogen. Karakteristik membran difteri tebal,
kasar, berwarna kelabu-biru atau putih dan terdiri dari
bakteri, epitel nekrotik, makrofag, dan fibrin. Membran
melekat pada dasar mukosa. Membran dapat menyebar
ke bronkial, menyebabkan obstruksi saluran pernapasan
dan d i s p n e u l
Kekebalan karena vaksinasi akan berkurang dari
waktu ke waktu, hal ini, mengakibatkan peningkatan
risiko tertular penyakit dari karrier, meskipun imunisasi
sebelumnya lengkap . Dengan meluasnya cakupan
vaksinasi, kasus strain penyakit invasif nontoksikogenik
meningkat.i^
K e r u s a k a n j a r i n g a n lokal m e n y e b a b k a n t o k s i n
menyebar melalui aliran limpa dan hematogen ke organ
lain, seperti miokardium, ginjal, dan sistem saraf. Strain
nontoksikogenik cenderung menyebabkan infeksi ringan,
tetapi dengan berjalannya program imunisasi dilaporkan
kasus strain nontoksikogenik difteri C dapat menyebabkan
penyakit invasif ^
Infeksi C diphtheriae ditandai peradangan lokal,
di saluran pernapasan bagian atas, dan berhubungan
dengan toksin pada jantung dan penyakit saraf. Strain
C diphtheriae terdiri dari : gravis, intermedius, dan mitis.
Semua strain menghasilkan toksin yang identik, strain
gravis lebih virulen karena terbentuk toksin lebih cepat
dan menguras pasokan besi lokal, sehingga produksi
toksin awal lebih besar Produksi racun dikodekan pada
gen tox, yang, dilanjutkan oleh fag beta lisogenik. Ketika
DNA fag terintegrasi ke materi genetik bakteri, bakteri
akan meningkatkan kemampuan memproduksi toksin
polipeptida. ^
tox gene
• Transcription
DtxR
toxPO
2*
tox gene
DteR
• Transcription
DtxR
Gambar 1. Mekanisme kerja toksin C diphtheriae
645
Gen fox diatur oleh zat besi yang berikatan dengan
corynebacterial represor {DtxR). Dengan adanya besi ferro,
kompleks DtxR-besi menempel pada operon gen fox,
selanjutnya transkripsi terhambat, molekul DtxR dilepaskan
dan gen fox ditranskripsi. Pengikatan besi ferro menjadi
molekul DtxR m e m b e n t u k kompleks y a n g mengikat
operator gen fox dan menghambat transkripsi. ^
Toksin adalah polipeptida tunggal yang terdiri dari
domain (A) yang aktif, domain (B) yang berikatan, dan
segmen hidrofobik yang dikenal sebagai domain T, yang
membantu melepaskan bagian aktif dari polipeptida ke
dalam sitoplasma. Pada sitosol, domain A mengkatalisis
transfer molekul adenosin difosfat-ribosa sebagai
faktor elongasi (misalnya, pemanjangan faktor 2 [EF2])
bertanggung j a w a b untuk sintesis protein, akibatnya
terjadi k e m a t i a n sel karena sintesis s e m u a protein
dalam sel terhambat. Pada tahun 1890, von Behring dan
Kitasato menunjukkan bahwa dosis toksin sub-letal dapat
menginduksi terbentuknya antibodi penetralisir terhadap
racun, hal ini kemudian digunakan sebagai anti serum
pasif untuk melindungi hewan terhadap kematian setelah
infeksi ^
Pada awal 1900-an, penggunaan panas dan formalin
terbukti dapat membuat toksin tidak beracun. Ketika
disuntikkan ke p e n e r i m a , toksin dapat m e n g i n d u k s i
antibodi. Pada tahun 1930-an, banyak negara Barat mulai
menggunakan program imunisasi toksoid ini.''
Toksin dapat menyerang j a n t u n g , ginjal, dan
saraf perifer. Pada j a n t u n g terjadi pembesaran karena
m i o k a r d i t i s , ginjal m e m b e n g k a k karena p e r u b a h a n
jaringan interstisial. Pada saraf perifer motor dan serat
s e n s o r i k terjadi p e r u b a h a n d e g e n e r a t i f lemak dan
disintegrasi selubung meduler. Demikian j u g a sel-sel
tanduk anterior dan kolom posterior medulla spinalis ,
dapat terjadi tanda-tanda perdarahan, meningitis, dan
ensefalitis. Kematian terutama disebabkan obstruksi
pernapasan oleh membran atau efek toksik pada sistem
jantung atau saraf.^"
GEJALA DAN TANDA
Onset gejala difteri umumnya memiliki masa inkubasi
2-5 hari (kisaran, 1-10 hari) Gejala awalnya bersifat
u m u m dan tidak spesifik, sering menyerupai infeksi
virus pernapasan atas. Kelainan pernapasan dimulai
dengan sakit tenggorokan dan radang faring ringan.
Pembentukan pseudomembran lokal atau penggabungan
dapat terjadi pada bagian m a n a p u n dari saluran
p e r n a p a s a n . P s e u d o m e m b r a n ini d i t a n d a i d e n g a n
pembentukan lapisan abu-abu padat yang terdiri dari
campuran sel-sel mati, fibrin, sel darah merah, leukosit,
dan organisme.2°2'
646
Pembentukan membran tebal adalah karakteristik
untuk infeksi difteri pada faring posterior. Pelepasan
membran akan menyebabkan perdarahan dan edema
m u k o s a . Distribusi m e m b r a n bervariasi dari daerah
lokal (misalnya, tonsil atau, faring) sampai meluas ke
trakeobronkial. Membran ini sangat menular, sehingga
tindakan pencegahan harus dilakukan ketika memeriksa
atau merawat pasien yang terinfeksi. Kombinasi adenopati
mukosa leher dan pembengkakan limfe menyebabkan
t a m p i l a n seperti "buffalo humps" pada pasien y a n g
terinfeksi. Penyebab kematian yang paling sering adalah
obstruksi jalan napas atau sesak napas berikut aspirasi
pseudomembran
Difteri kulit adalah penyakit yang ditandai dengan
ulkus yang ditutupi membran a b u - a b u . Ulkus sering
koinfeksi dengan Staphylococcus aureus dan streptokokus
grup A. Bentuk difteri kulit sering ditemukan di daerah
d e n g a n populasi miskin dan p e c a n d u a l k o h o l . Lesi
kulit difteri menular, dan bakteri dari lesi kulit dapat
menyebabkan infeksi faring sehingga menjadi reservoir
untuk infeksi.
Pasien dengan difteri pada umumnya datang dengan
keluhan-keluhan berikut:
Demam (jarang > 103° F) (50-85%) dan kadang-
kadang menggigil
Malaise
Sakit tenggorokan (85-90%)
Sakit kepala
Limfadenopati saluran pernapasan dan pembentukan
pseudomembran (sekitar 50%)
Suara serak, disfagia (26-40%)
Dispnea, stridor pernapasan, mengi, batuk.
Difteri pernapasan cepat berlanjut menjadi gagal
pernapasan karena obstruksi jalan napas atau aspirasi dari
pseudomembran ke trakeobronkial. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan kesulitan bernapas, takikardi dan pucat.
Pada saluran pernapasan ditemukan pseudomemberan
yang mempunyai karakteristik sebagai berikut: 1. Mukosa
membran edema, hiperemis dengan epitel yang nekrosis,
2. Biasanya berbentuk berkelompok, tebal, fibrinous dan
berwarna abu- abu kecoklatan yang terdiri dari lekosit,
eritrosit sel epitel saluran napas yang mati, dan mudah
berdarah bila dilepas dari dasarnya."^^^^
Membran ini biasa ditemukan di palatum, faring,
epiglotis, laring, trakea sampai daerah trakeobronkus.
Pada pemeriksaan leher ditemukan edema tonsil, uvula,
daerah submandibular, dan leher bagian depan, diikuti
dengan gejala suara parau, stridor, dan bisa ditemukan
pembesaran kelenjar getah bening servikalis anterior.
Miokarditis bisa terjadi pada 6 5 % dari penderita difteri, dan
10-25% diantaranya mengalami disfungsi miokard dengan
manifestasi klinis berupa takikardi, suara jantung melemah.
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
irama jantung mendua (pansistolik gallop) dan aritmia
(fibrilasi atrium). Pada pemeriksaan elektrokardiografi
ditemukan tanda- tanda miokarditis berupa low voltage,
depresi segmen ST, gelombang T terbalik dan tanda-tanda
blok mulai dari pemanjangan interval PR sampai blok
AV total. Penyembuhan miokarditis sampai sempurna
membutuhkan waktu kurang lebih 3 bulan.
Kelainan sistem saraf bisa terjadi pada 7 5 % pada
penderita difteri yang berat. Saat timbulnya kelainan
ini bervariasi tergantung kepada j u m l a h toksin yang
diproduksi, dan cepat/lambatnya pemberian anti toksin.
Biasanya terjadi paralisis secara bilateral, motorik lebih
dominan dari sensorik. Daerah yang pertama kali terkena
adalah palatum. Umumnya terjadi pada minggu ke-2
sampai dengan ke-8 setelah terinfeksi, ditandai dengan
gejala-gejala suara (sengau), kesulitan menelan dan
regurgitasi cairan ke rongga hidung sewaktu menelan.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan gerakan palatum
b e r k u r a n g , paralisis otot m a t a y a n g m e n i m b u l k a n
penglihatan ganda, kesukaran akomodasi, dan strabismus
i n t e r n a l , s e r t a paralisis n e r v u s f r e n i k u s y a n g d a p a t
menimbulkan paralisis d i a f r a g m a . Selanjutnya dapat
terjadi paralisis ekstremitas inferior disertai kehilangan
refleks tendon dan peningkatan kadar protein cairan
cerebrospinal, sehingga secara klinis sukar dibedakan
dengan sindroma Guillain Barre.^"'^'
Organ tubuh lain yang mungkin terlibat adalah:
Mukosa membran saluran urogenital, saluran cerna
dan konjungtiva. Perdarahan pada konjungtiva dan
disolusi kofnea juga bisa terjadi.
Nekrosis pada ginjal, hati dan kelenjar adrenal.
Pada kasus-kasus berat yang terjadi secara sporadik,
dapat timbul artritis, osteomielitis dan abses limpa,
yang tidak j a r a n g menimbulkan bakteriemia dan
sepsis.
Pada difteri nasal anterior keluhan dan gejala terjadi
secara perlahan- lahan dan terselubung,dimulai dengan
serangan seperti gejala common cold (demam, lesu dan
rhinorea), diikuti oleh produksi nasal discharge, yang
bersifat serosanguineu, kemudian menjadi purulen disertai
krusta sehingga terjadi ekskoriasi pada lubang hidung dan
bibir atas. Membran bisa terbentuk pada salah satu atau
kedua rongga hidung. Absorpsi toksin kedalam sirkulasi
darah terjadi secara perlahan lahan dalam jumlah yang
kecil, sehingga miokarditis dan paralisis jarang terjadi. Tipe
difteri ini sangat berbahaya bagi masyarakat karena sangat
infektif, sedangkan gejala-gejalanya ringan , sehingga
kadang- kadang tidak terdiagnosis.
Pada keadaan berat (difteri hipertoksik, malignant),
terutama pada difteri f a u s i a l , terlihat pasien g a d u h
gelisah, pucat, mulut terbuka, tidak mau minum/makan,
pembesaran kelenjar getah bening leher, priodontitis,
DIFTERI 647

pembengkakan jaringan lunak daerah leher ,sehingga Elekprecipitin test, telah mulai dilakukan sejak tahun
menyerupai leher sapi j a n t a n {buUneck), nadi cepat, 1949, dan masih dipakai sampai sekarang, walaupun
tekanan darah menurun, refiek tendon melemah, paralisis sudah dimodifikasi
palatum, napas cepat dan dangkal, sianosis, dan berakhir Polymerase Chain Pig Inoculation Test ( PCR)
dengan kematian karena sumbatan saluran napas atau Rapid Enzyme limmunoassay (Rapid EIA), pemeriksaan
kegagalan jantung. ini hanya membutuhkan waktu 3 j a m , lebih singkat
Difteri kulit sering berkembang di tempat trauma dibandingkan dengan cara Elekprecipitin test yang
sebelumnya atau penyakit kulit lain. Biasanya berlangsung membutuhkan waktu 24 j a m .
beberapa minggu sampai bulan. Kadang-kadang, dapat
Pada pemeriksaan bakteriologik, basil difteri ini
menyebabkan difteri pernapasan. ^^^
' "^
'^
kadang kadang dikacaukan adanya basil difteroid yang
bentuknya mirip dengan basil difteri, misalnya basil
Hoffman dan Corynebacterium xerosis.^°'^^
ETIOLOGI

P e n y e b a b p e n y a k i t difteri a d a l a h Corynebacterium
DIAGNOSIS
dyphtheriae (Klebsloeffler). Basil ini termasuk kuman batang
Gram positif pleomorfik tersusun berpasangan (palisade),
Untuk menegakkan diagnosis infeksi C. diphtheriae, adalah
tidak bergerak, tidak membentuk spora (kapsul), aerobik
dengan mengisolasi C. diphtheriae baik dalam media kultur
dan dapat memproduksi eksotoksin. Bentuknya seperti
atau mengidentifikasi toksinnya.^Diagnosa awal cepat
palu (pembesaran pada salah satu ujung), diameternya
{Presumtive diagnosis) dapat dilakukan dengan pewarnaan
0,1-1 mm dan panjangnya beberapa mm.
Gram dimana akan ditemukan bakteri berbentuk batang.
Basil ini hanya tumbuh pada medium tertentu, seperti:
Gram positif ,tidak berkapsul, berkelompok dan tidak
medium Loeffler, medium tellurite, medium fermentasi
bergerak. Pewarnaan immunofluorescent atau metilen biru
glukosa, dan agar Tindale. Pada medium Loeffler, basil ini kadang-kadang dapat digunakan untuk identifikasi cepat.
tumbuh dengan cepat membentuk koloni-koloni kecil,
Diagnosa definitif dan identifikasi basil C. diphtheriae
granular, berwarna hitam dan dilingkari warna abu-abu
dengan kultur melalui media tellurite atau Loeffler dengan
coklat.
sampel yang diambil dari pseudomembran di orofaring
M e n u r u t b e n t u k , besar dan w a r n a koloni y a n g
hidung, tonsil kriptus, atau ulserasi, di rongga mulut.
terbentuk, dapat dibedakan 3 j e n i s basil yang dapat
Pemeriksaan toksin bertujuan untuk menentukan
memproduksi toksin yaitu :
adanya produksi toksin oleh C. diphtheria.
Gravis: koloninya besar, kasar, irreguler, berwarna abu-
Dikerjakan secara invitro dengan melakukan Elekplate
abu dan tidak menimbulkan hemolisis eritrosit.
tes dan polimerase pig inoculation kemudian mendeteksi
• Mitis: koloninya kecil, halus, warna hitam, konveks dan
pembentukan sebuah garis pada kertas filter yang diresapi
dapat menimbulkan hemolisis eritrosit.
dengan antitoksin dan kemudian diletakkan di atas kultur
Intermediate: koloninya kecil, halus, mempunyai bintik
agar dari organisme yang diuji.^ Pemeriksaan serum
hitam ditengahnya dan dapat menimbulkan hemolisis
terhadap antibodi untuk toksin difteri juga dapat dilakukan
eritrosit.
dengan Shick test^°
Jenis gravis dan intermediate lebih virulen dibandingkan Pemeriksaan lain dengan metode Polymerase Chain
dengan jenis mitis. Karakteristik jenis gravis adalah dapat Reaction (PCR) untuk deteksi urutan DNA encoding subunit
memfermentasikan tepung kanji dan glikogen sedangkan A tox+ strain pemeriksaan ini cepat dan sensitif Pada
dua jenis lainnya tidak. Semua jenis bakteri ini dapat pemeriksaan laboratorium lain ditemukan pada darah
memproduksi eksotoksin, akan tetapi virulensinya tepi leukositosis moderat, trombositopenia, dan urinalisis
berbeda. dapat menunjukkan proteinuria sementara.^. Kadar serum
S e b a g i a n besar j e n i s y a n g tidak virulen a d a l a h troponin I berkorelasi, dengan miokarditis, kelainan
termasuk grup mitis, kadang kadang ada bentuk gravis EKG bila ada kelainan j a n t u n g , pemeriksaan radiologi
atau intermediate yang tidak virulen pada manusia. Strain ditemukan hiper inflasi.
toksigenik ini mungkin berubah menjadi nontoksigenik,
setelah dilakukan subkultur yang berulang-ulang
di l a b o r a t o r i u m a t a u k a r e n a p e n g a r u h pemberian DIAGNOSIS BANDING
bakteriofag.
Untuk membedakan jenis virulen dan nonvirulen Difteri nasal anterior: a. Korpus alaenium pada hidung; b.
dapat diketahui dengan pemeriksaan produksi toksin, Common cold; c. Sinusitis Difteri fausial: a. Tonsilofaringitis,:
yaitu dengan cara : ditemukan demam tinggi, nyeri menelan lebih hebat.
648
pembesaran tonsil, membran mudah lepas dan tidak
menimbulkan perdarahan; b. Mononukleosis infeksiosa:
ditemukan limfadenofati generalisata, splenomegali,
adanya sel mononuklear yang abnormal pada darah tepi;
c. Kandidiasis mulut; d. Herpes zoster pada palatum.Difteri
laring : a. Laringotrakeobronkitis; b. Croup spasmodik/
n o n s p a s m o d i k ; c. A s p i r a s i b e n d a a s i n g ; d. A b s e s
retrofaringeal; e.. Papiloma laring.^"'^'
KLASIFIKASI
Coyle dan Lipsky m e n g e l o m p o k k a n bakteri yang
menyebabkan infeksi coryneform sebagai b e r i k u t '
Corynebacterium ulcerans
C. pseudotuberculosis (juga dikenal
Corynebacterium ovis)
Corynebacterium pyogenes sebuah haemolyticum
Corynebacterium aquaticum
C. pseudodiphtheriticum (juga dikenal sebagai
Corynebacterium hofmannii)
Kelompok D2 (juga dikenal sebagai Corynebacterium
urealyticum)
Grup E C.jeikeium (yaitu, kelompok JK)
Beberapa spesies tersebut patogen pada hewan, ,
sedangkan lainnya pada manusia. Kelainan kulit dan organ
dalam tergantung pada jenis spesies dan pada manusia
dipengaruhi, oleh keadaan tertentu antara lain usia lanjut,
imunosupresi, atau disfungsi multiorgan. Sementara itu,
sebagian besar spesies (misalnya, C. ulcerans)
terhadap banyak jenis antibiotik, beberapa (misalnya,
kelompok D2) banyak yang sudah mengalami resistensi
sehingga memerlukan uji kepekaan antibiotika untuk
pengobatan yang optimal.'
PENATALAKSANAAN
Pengobatan difteri harus segera dimulai meskipun uji
konfirmasi belum selesai karena mortalitas dan morbiditas
yang tinggi. Perawatan terdiri a t a s : .
Perawatan umum :
1. Isolasi semua kasus dan dilakukan tindakan pencegahan
universal dari risiko penularan melalui droplet serta
membatasi jumlah kontak.
2. Istirahat di tempat tidur,minimal 2-3 minggu.
3. Makanan lunak atau cair bergantung pada keadaan
penderita, kebersihan jalan napas dan pembersihan
lendir.
Pemeriksaan EKG secara serial 2-3 kali seminggu
s e l a m a 46 m i n g g u u n t u k m e n e g a k k a n
miokarditis secara dini. Bila terjadi miokarditis harus
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
istirahat total ditempat tidur selama 1 minggu. Mobilisasi
secara bertahap baru boleh dilakukan bila tanda-tanda
miokarditis secara klinis dan EKG menghilang.
Bila terjadi paralisis dilakukan fisioterapi pasif dan
diikuti fisioterapi aktif bila keadaan sudah membaik.
Paralisis palatum dan faring dapat menimbulkan aspirasi
sehingga dianjurkan pemberian makanan cair melalui
selang lambung. Bila terjadi obstruksi laring ,secepat
mungkin dilakukan trakeostomi.
Pengobatan khusus bertujuan:
1. Menetralisasi toksin yang dihasilkan basil difteri
2. Membunuh basil difteri yang memproduksi toksin
Anti-toksin diberikan sedini mungkin begitu diagnosis
ditegakkan, tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan
sebagai bakteriologis. Dosis tergantung kepada jenis difterinya,
tidak dipengaruhi oleh umur pasien, yaitu:
Difteri nasal /fausial yang ringan diberikan 20.000-
40.000 U, secara iv dalam waktu 60 menit.
- Difteri fausial sedang diberikan 40.000-60.000 U
secara iv
Difteri berat {bullneck dyyephtheria) diberikan 80.000-
120.000 secara iv
Pemberian antitoksin harus didahului dengan uji
sensitivitas, karena antitoksin dibuat dari serum kuda.
Apabila uji sensitivfitas positif, maka diberikan secara
desensitisasi dengan interval 20 menit, dengan dosis
sebagai berikut:
• 0,1 ml larutan 1 :20, subkutan (dalam cairan NaCI 0,9%)
sensitif 0,1 ml larutan 1:10 , subkutan
0,1 ml tanpa dilarutkan, subkutan
0,3 ml tanpa dilarutkan, intramuskular
0,5 ml tanpa dilarutkan, intramuskular
0,1 ml tanpa dilarutkan, intravena
Bila tidak ada reaksi, maka sisanya diberikan iv secara
perlahan lahan.
Pemberian antibiotik:
Penisilin Procain 1.200.000 unit/hari secara
intramuskular, 2 kali sehari selama 14 hari.
Eritromisin : 2 gram perhari secara peroral dengan
dosis terbagi 4 kali sehari.
Preparat lain yang bisa diberikan adalah amoksisilin,
rifampisin dan klindamisin^"'^'
KOMPLIKASI
T i m b u l n y a komplikasi pada pasien d i p e n g r u h i oleh
keadaan sebagai berikut : 1) Virulensi basil difteri; 2)
Luas membran yang terbentuk; 3) Jumlah toksin yang
diagnosis diproduksi oleh bakteri; ,4) Waktu antara timbulnya
penyakit sampai pemberian anti toksin.
DIFTERI
Komplikasi yang mungkin timbul adalah sebagai
berikut:
1. Karena pembentukan pseudomembran atau aspirasi
menimbulkan kegagalan pernapasan, edema jaringan,
dan nekrosis.
2. Jantung, miokarditis, dilatasi jantung dan kegagalan
pompa, aneurisma mikotik, endokarditis.
3. Gangguan irama, blok jantung, termasuk disosiasi
atrioventrikular dan disritmia
4. Pneumonia bacterial sekunder.
5. Disfungsi saraf kranial dan neuropati perifer,
kelumpuhan total
6. Neuritis optik
7. Septikemia/syok (jarang)
8. Artritis septik, osteomielitis (jarang)
9. Metastasis infeksi ke tempat yang jauh seperti limpa,
miokardium, atau SSP (jarang)
10. Kematian
PENCEGAHAN
Pencegahan yang paling baik adalah dengan vaksinasi
sesuai dengan anjuran Inisiatif global Pertusis (dibentuk
pada 2001) yaitu k e l o m p o k kerja y a n g m e m p u n y a i
tugas menjalankan imunisasi global dan pencegahan
penyakit pada bayi, remaja, dan dewasa untuk difteri,
p e r t u s i s dan t e t a n u s . Bentuk t o k s o i d difteri ada 4
macam yaitu : DTaP Tdap, DT, dan Td .Untuk vaksinasi
pada anak digunakan DTaP dan dewasa digunakan Tdap.
Vaksin ini merupakan difteri dalam bentuk toksoid yang
dikombinasikan dengan pertusis dan vaksin t e t a n u s . "
DTaP diberikan pada umur 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan,
15-18 bulan, dan 4-6 tahun^" DT adalah vaksin difteri
dan tetanus diberikan anak-anak remaja dan orang
dewasa diberikan sebagai booster setiap 10 tahun atau
ketika telah terjadi paparan. D huruf kecil menunjukkan
kekuatan toksoid difteri (2,0-2,5 unit Lf), diberikan pada
usia diatas 7 tahun Td diberikan pada remaja berusia
11 atau 12 tahun.,
Pada o r a n g yang kontak erat d e n g a n penderita
difteri terutama yang tidak p e r n a h / tidak s e m p u r n a
mendapat imunisasi aktif, dianjurkan pemberian booster
dan melengkapi pemberian vaksin. Selanjutnya diberi
kemoprofilaksis berupa penisilin procain 600.000 unit
intramuskuler/ hari atau Eritromicin 40 mg/kg BB/hari
selama 7-10 hari. Bila pengawasan tidak bisa dilakukan,
diberikan antitoksin 10.000 unit intramuskular, kemudian
2 minggu setelah pengobatan, dilakukan kultur untuk
memastikan eradikasi C. dyphtheriae
649
PROGNOSIS
Prognosis tergantung pada: 1. Virulensi basil difteri,
2. Lokasi dan luas membran yang terbentuk; 3. Status
kekebalan penderita; 4. Cepat lambatnya pengobatan; 5.
Pengobatan yang diberikan.
Secara u m u m a n g k a kematian p e n d e r i t a difteri
5-10%, dimana kematian tertinggi terjadi pada penderita
yang tidak m e n d a p a t imunisasi lengkap dan pasien
yang mempunyai kelainan sitemik. Pada difteri dengan
keterlibatan j a n t u n g p r o g n o s i s sangat y a n g buruk,
terutama bila disertai blok atrioventrikuler dan blok berkas
cabang dengan angka kematian mencapai 60-90%). Pada
keadaan sepsis, tingkat kematian 30-40%.
T i n g k a t k e m a t i a n y a n g t i n g g i d i s e b a b k a n oleh
difteri jenis gravis/invasif, buUneck diptheriae. Jenis ini
.mempunyai angka kematian mencapai 5 0 % . Difteri
laring lebih cepat menyebabkan obstruksi saluran napas,
bila pertolongan tidak cepat dan pengawasan tidak ketat
dapat menimbulkan kematian mendadak. Keterlambatan
pengobatan meningkatkan angka kematian menjadi 20
kali lipat, penyebab kematian terbanyak adalah miokarditis.
Angka kematian yang tinggi terjadi pada umur kurang 5
tahun dan lebih 40 tahun.^ Di Indonesia angka kematian
penderita difteri di 29 rumah sakit tahun 1969-1970
adalah 11,3%.
REFERENSI
Chen RT, Broome C V , Weinstein RA. Diphtheria in the United
States, 1971-81. A m J Public Health. Dec 1985;75(12):1393-7.
Dass J FP, Deepika V. Implications from predictions of H L A -
D R B l binding peptides in the membrane proteins of
Corynebacterium diphtheriae. Bioinformation. 2008;3(3):111-
3.
Mattos-Guaraldi A L , Moreira L O , Damasco PV, Hirata Junior R.
Diphtheria remains a threat to health in the developing world-
-an overview. Mem InstOswaldo Cruz. Dec 2003;98(8):987-93.
Vitek CR, Wharton M. Diphtheria in the former Soviet Union:
reemergence of a pandemic disease. Emerg Infect Dis. Oct-
Dec 1998;4(4):539-50.
Dale D C , ed. 16 Infections Due to Gram-Positive Bacilli. In:
Infectious Diseases: The Clinician's Guide to Diagnosis,
Treatment, and Prevention. WebMD Corporation; 2007.
Prasad K C , Karthik S, Prasad SC. A comprehensive study on
lesions of the pinna. A m J Otolaryngol. Jan-Feb 2005;26(l):l-6.
H a r n i s c h JP, Tronca E , Nolan C M , Turck M , Holmes K K .
Diphtheria among alcoholic urban adults. A decade of
experience in Seattle.Ann Intern Med. Jul 11989;lll(l):71-82.
C D C . Summary of notifiable diseases-United States, 2001. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep. May 2 2003;50(53):i-xxiv, 1-108.
de Benoist A C , White JM, Efstratiou A, et al. Imported cutaneous
diphtheria. United K i n g d o m . E m e r g Infect Dis. Mar
2004;10(3):511-3.
Dallman T, Neal S, Green J, Efstratiou A. Development of an online
database for diphtheria molecular epidemiology under the
remit of the D I P N E T project. Euro Surveill. May 8 2008;13(19)
650 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

Patel U V , Patel B H , Bhavsar BS. A Retrospective Study of

D i p h t h e r i a C a s e s Rajkot, Gujarat. I n d i a n Journal of
Community Medicine. 2004;XXIX, No 4.
Acang Nuztrwan Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam .Editor
Aru W. Sudoyo dkkjilid III edisi IV,Intema Publishing Pusat
Ilmu Penyakit DalamJakarta;2010 :2955-61.
Mandell, Bennett, Dolin. Corynebacterium diphtheriae. Principles
and Practice of Infectious Diseases. 2005;2457-64.
Murphy T V , Slade BA, Broder KR, Kretsinger K, Tiwari T, Joyce
PM, et al. Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria
a m o n g pregnant and p o s t p a r t u m w o m e n and their
infants recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP).MMWR Recomm Rep. May
30 2008;57:1-51.
Centers for Disease Control and Prevention. F D A approval
of expanded age indication for a tetanus toxoid, reduced
diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine. M M W R
Morb Mortal Wkly Rep. Apr 17 2009;58(14):374-5.
Mattos-Guaraldi A L , Sampaio JL, Santos CS, Pimenta FP, Pereira
G A , Pacheco L G , et al. First detection of Corynebacterium
ulcerans producing a diphtheria-like toxin in a case of human
with pulmonary irifection in the Rio de Janeiro metropolitan
area, Brazil.Mem Inst Oswaldo Cruz. Jun 2008;103(4):396-400.
Bonmarin I, Guiso N , Le Fleche-Mateos A, Patey O, Patrick A D ,
Levy-Bruhl D. Diphtheria: a zoonotic disease in France?.
Vaccine. Jun 24 2009;27(31):4196-200.
Centers for Disease Control and Prevention. F D A approval
of expanded age indication for a tetanus toxoid, reduced
diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine. M M W R
Morb Mortal Wkly Rep. Apr 17 2009;58(14):374-5.
Webb TR, Cross S H , McKie L, Edgar R, Vizor L, Harrison J, et
al. Diphthamide modification of eEF2 requires a J-domain
protein and is essential for normal development. J Cell Sci.
Oct 1 2008;121:3140-5.
Nicholas j. White ,Tran Tinh Hien.Diphtheriae. In Mannson's
Tropical Diseases,2009;22:1133-37.
Farizo KM,Strebel,Chen RT et al.Fatal respiratori disease due to
Corynebacterium management,investigation,and control.Clin
Infect Dis 1993;16 :59-68
Lakkireddy DR, Kondur A K , Chediak EJ. Cardiac troponin I release
in non-ischemic reversible myocardial injury from acute
diphtheric myocarditis. IntJ Cardiol. Feb 15 2005;98(2):351-4.
Centers for Disease Control and Prevention. Licensure of a
diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis
adsorbed and inactivated poliovirus vaccine and guidance
for use as a booster dose. M M W R Morb Mortal Wkly Rep.
Oct 3 2008;57(39):1078-9.
Centers for Disease Control and Prevention. National, state, and
urban area vaccination coverage among children aged 19-35
months-United States, 2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
Jul29 2005;54(29):717-21.
Centers for Disease Control and Prevention. Vaccination coverage
among adolescents aged 13-17 years - United States, 2007.
M M W R Morb Mortal Wkly Rep. Oct 10 2008;57(40):1100-3.
 86
PENYAKIT CACING YANG
DITULARKAN MELALUI TANAH
Herdiman T. Pohan
PENDAHULUAN
Penyakit cacing yang ditularkan melalui tanah termasuk
dalam keluarga nematoda saluran cerna. Penularan dapat
terjadi melalui 2 cara yaitu: 1). Infeksi langsung atau 2).
Larva yang menembus kulit. Penularan langsung dapat
terjadi bila telur cacing dari tepi anal masuk ke mulut
tanpa pernah berkembang dulu di tanah. Cara ini terjadi
pada cacing kremi {Oxyuris vermicuiaris) dan trikuriasis
{Trichuris trichiura). Selain itu penularan langsung dapat
pula terjadi setelah periode berkembangnya telur di tanah
kemudian telur tertelan melalui tangan atau makanan
yang tercemar Cara in terjadi seperti pada infeksi Ascarias
lumbricoides (cacing gelang) dan Toxocara canis. Penularan
melalui kulit terjadi pada cacing tambang/ankilostomiasis
dan strongiloidiasis dimana telur terlebih dahulu menetas
di tanah baru kemudian larva yang sudah berkembang
menginfeksi melalui kulit.
ASKARIASIS
Penyakit ini disebabkan oleh infestasi cacing Ascaris
lumbricoides atau cacing gelang. Ascaris lumbricoides
adalah cacing bulat yang besar dan hidup dalam usus halus
manusia. Cacing ini terutama tumbuh dan berkembang
pada penduduk di daerah yang beriklim panas dan
l e m b a b d e n g a n sanitasi y a n g b u r u k . Di I n d o n e s i a
prevalensi askariasis tinggi terutama pada anak. Kurangnya
pemakaian jamban keluarga menimbulkan pencemaran
tanah dengan tinja di sekitar halaman rumah, di bawah
pohon, di tempat mencuci dan di tempat pembuangan
sampah. Cacing betina dewasa mengeluarkan telur yang
kemudian akan menjadi matang dan infektif, dengan
651
t u m b u h n y a larva pada telurnya di dalam waktu 2-3
minggu.
Gambaran Umum
Infeksi pada m a n u s i a terjadi kalau larva cacing ini
mengkontiminasi makanan dan minuman. Di dalam usus
halus larva cacing akan keluar menembus dinding usus
halus dan kemudian menuju pembuluh darah dan limfe
menuju paru. Setelah itu larva cacing ini akan bermigrasi
ke bronkus, faring dan kemudian turun ke esofagus dan
usus halus. Lama perjalanan ini sampai menjadi bentuk
cacing dewasa 60-75 hari.
Panjang cacing dewasa 20-40 cm dan hidup di dalam
usus halus manusia untuk bertahun-tahun lamanya. Sejak
telur matang tertelan sampai cacing dewasa bertelur
diperlukan waktu kurang lebih 2 bulan.
Gejala Klinis
Gejala yang timbul pada penderita dapat disebabkan oleh
cacing dewasa dan larva. Selama bermigrasi larva dapat
menimbulkan gejala bila merusak kapiler atau dinding
alveolus paru. Keadaan tersebut akan menyebabkan
terjadinya perdarahan, penggumpalan sel leukosit dan
e k s u d a t , y a n g akan m e n g h a s i l k a n konsolidasi paru
dengan gejala panas, batuk, batuk darah, sesak napas
dan pneumonitis Askaris. Pada foto toraks tampak infiltrat
yang mirip pneumonia viral yang menghilang dalam waktu
3 minggu. Keadaan ini disebut sindrom Loeffler Pada
pemeriksaan darah akan didapatkan eosinifilia.
Larva cacing ini dapat menyebar dan menyerang
organ lain seperti otak, ginjal, mata, sumsum tulang
belakang dan kulit. Dalam jumlah yang sedikit cacing
dewasa tidak akan menimbulkan gejala. Kadang-kadang
penderita mengalami gejala gangguan usus ringan seperti
652
mual, nafsu makan berkurang, diare atau konstipasi. Bila
infestasi tersebut berat dapat menyebabkan cacing-cacing
ini menggumpal dalam usus sehingga terjadi obstruksi
usus ( i l e u s ) . K a d a n g - k a d a n g p e n d e r i t a
gejala gangguan usus ringan seperti mual, nafsu makan
berkurang, diare atau konstipasi. Cacing dewasa dapat
j u g a menyebabkan g a n g g u a n nutrisi terutama pada
anak-anak. Cacing ini dapat mengadakan sumbatan pada
saluran empedu, saluran pankreas, divertikel dan usus
buntu. Selain hal tersebut di atas, cacing ini dapat juga
menimbulkan gejala alergik seperti urtikaria, gatal-gatal
dan eosinofilia. Cacing dewasa dapat keluar melalui mulut
dengan perantaraan batuk, muntah atau langsung keluar
melalui hidung.
Pemeriksaan Laboratorium
S e l a m a f a s e p u l m o n a l akan d i t e m u k a n e o s i n o f i l i a .
Diagnosis ditegakkan dengan menemukan telur cacing
pada tinja atau karena cacing dewasa keluar tubuh dan
ditemukan dalam tinja.
Diagnosis Banding
Askariasis harus dibedakan dengan kelainan alergi lain
seperti urtikaria, Loeffler's syndrome dan asma.
Pneumonitis yang disebabkan Ascaris
menyerupai gejala pneumonitis yang disebabkan cacing
tambang atau Strongiloides. Cacing ini dapat merupakan
pencetus untuk terjadinya pankreatitis, a p e n d i s i t i s ,
divertikulitis dan lain-lain.
Pengobatan
Cacing ini seringkali berada dalam usus manusia bersama-
sama dengan cacing t a m b a n g . Cacing ini sebaiknya
dibasmi lebih dahulu baru kemudian cacing tambang.
Obat-obat yang digunakan adalah:
Piperazin. Merupakan obat pilihan utama, diberikan
dengan dosis sebagai berikut:
Berat badan 0-15 kg: 1 g sekali sehari selama 2 hari
berturut-turut.
Berat badan 15-25 kg: 2 g sekali sehari selama 2 hari
berturut-turut.
Berat badan 25-50 kg: 3 g sekali sehari selama 2 hari
berturut-turut.
Berat badan lebih dari 50 kg: 3 Vi g sekali sehari selama
2 hari berturut-turut.
Satu tablet obat ini mengandung 250 dan 500 mg
piperazin. Efek samping penggunaan obat ini adalah
pusing, rasa melayang dan gangguan penglihatan.
HeksllresorsinoL Obat ini baik untuk infestasi
lumbricoides dalam usus. Obat ini diberikan setelah pasien
dipuasakan terlebih dahulu, baru kemudian diberikan 1
g heksiresorsinol sekaligus disusul dengan pemberian
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
laksans sebanyak 30 g MgSO^, yang diulangi lagi 3
j a m kemudian untuk tujuan mengeluarkan cacing. Bila
diperlukan pengobatan ini dapat diulang 3 hari kemudian.
mengalami
PIrantel Pamoat. Obat ini cukup efektif bila diberikan
dengan dosis 10 mg/kg berat badan, maksimum 1 g. Efek
samping obat ini adalah rasa mual, mencret, pusing, ruam
kulit dan demam.
LevamisoL Obat ini cukup efektif bila diberikan dengan
dosis tunggal 150 mg.
AlbendazoL Obat ini cukup efektif bila diberikan dengan
dosis tunggal 400 mg
MebendazoL Obat ini cukup efektif bila diberikan dengan
dosis 100 mg, 2 kali sehari selama 3 hari.
Komplikasi
Selama larva sedang bermigrasi dapat menyebabkan
terjadinya reaksi alergik yang berat dan pneumonitis dan
bahkan dapat menyebabkan timbulnya pneumonia.
Prognosis
S e l a m a tidak terjadi o b s t r u k s i oleh cacing d e w a s a
yang bermigrasi, prognosis baik. Tanpa pengobatan,
lumbricoides infeksi cacing ini dapat sembuh sendiri dalam waktu 1,5
tahun.
PENYAKIT CACING KREMI
Penyakit cacing kremi d i s e b u t j u g a oxyuriasis atau
e n t e r o b i a s i s . Penyebab penyakit ini adalah Oxyuris
vermicuiaris atau Enterobius vermicuiaris atau cacing kremi
atau pinworm. Penyakit ini tersebar di seluruh dunia. Di
Indonesia mempunyai frekuensi yang tinggi terutama
pada anak-anak.
Gambaran Umum
Cara infeksi terjadi k a r e n a t e r t e l a n n y a t e l u r y a n g
telah dibuahi melalui jari yang kotor, makanan yang
terkontaminasi, inhalasi udara yang mengandung telur
dan k a d a n g - k a d a n g retroinfeksi melalui anus. Telur
menetas di dalam duodenum, kemudian larva cacing
b e r g e r a k dan m e n e t a p s e b a g a i c a c i n g d e w a s a di
yeyunum dan bagian atas ileum. Waktu yang diperlukan
untuk daur hidupnya, mulai dari tertelannya telur matang
sampai menjadi cacing dewasa gravid yang bermigrasi ke
daerah perianal, briangsung kira-kira 2 minggu sampai
2 bulan.
Ascaris Cacing betina yang hamil, pada waktu malam bergerak
ke arah anus dan meletakkan telurnya dalam lipatan-
lipatan kulit sekitar anus. Hal inilah yang menyebabkan
pruritus ani.
PENYAKIT CACING YANG DITULARKAN MELALUI TANAH
Gejala Klinis
Gejala klinis yang paling penting dan sering ditennukan
adalah rasa gatal pada anus (pruritus ani), yang tinnbul
terutama pada malam hari. Rasa gatal ini harus dibedakan
dengan rasa gatal yang disebabkan oleh jamur, alergi dan
pikiran.
Anoreksia, badan menjadi kurus, sukar tidur dan
pasien menjadi iritabel, seringkali terjadi t e r u t a m a
pada anak. Pada wanita dapat menyebabkan vaginitis.
Cacing dewasa di dalam usus dapat menyebabkan gejala
nyeri perut, rasa mual, muntah, mencret-mencret yang
disebabkan karena iritasi cacing dewasa pada sekum,
apendiks dan sekitar muara anus besar.
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah tepi u m u m n y a normal, hanya
d i t e m u k a n sedikit eosinofilia. Diagnosis d i t e g a k k a n
dengan cara menemukan telur atau cacing dewasa di
daerah perianal dengan swab atau di dalam tinja. Anal
swab ditempelkan di sekitar anus pada waktu pagi hari
sebelum anak buang air besar dan mencuci pantat (cebok).
Pengobatan
Perawatan umum : 1). Pengobatan sebaiknya dilakukan
j u g a t e r h a d a p keluarga s e r u m a h atau y a n g s e r i n g
berhubungan dengan pasien; 2). Kesehatan pribadi perlu
diperhatikan terutama kuku jari-jari dan pakaian tidur;
3). Toilet sebaiknya dibersihkan dan disiram dengan
desinfektan, bila mungkin setiap hari.
Pengobatan Spesifik
• M e b e n d a z o l . Diberikan dosis t u n g g a l 500 m g ,
diulang setelah 2 minggu.
• Albendazol. Diberikan dosis tunggal 400 mg, diulang
setelah 2 minggu.
Piperazin sitrat. Diberikan dengan dosis 2 x 1 g/ hari
selama 7 hari berturut-turut, dapat diulang dengan
interval 7 hari.
Pirvium pamoat. Obat ini diberikan dengan dosis 5
mg/kg berat badan (maksimum 0,25 g) dan diulangi
2 minggu kemudian. Obat ini dapat menyebabkan
rasa mual, muntah dan warna tinja menjadi merah.
Bersama mebendazol efektif terhadap semua stadium
perkembangan cacing kremi.
Pirantel pamoat. Diberikan dengan dosis 10 mg/kg
berat badan sebagai dosis tunggal dan maksimum
1 gram.
Komplikasi
Bila j u m l a h cacing dewasa cukup banyak akan dapat
menyebabkan apendisitis. Cacing dewasa pada wanita
dapat bermigrasi ke dalam vagina, uterus dan tuba falopii,
dan dapat menyebabkan peradangan di daerah tersebut.
653
Prognosis
Infeksi cacing ini biasanya tidak begitu berat, dan dengan
pemberian obat-obat yang efektif maka komplikasi dapat
dihindari. Yang sering menjadi masalah adalah infeksi intra
familiar, apalagi dengan keadaan higienik yang buruk.
PENYAKIT CACING TAMBANG
Penyakit cacing tambang disebabkan oleh cacing
Necator americanus, Ancylostoma duodenale, dan jarang
disebabkan oleh Ancylostoma braziliensis, Ancylostoma
canium, Ancylostoma malayanum. Penyakitnya disebut
juga ankilostomiasis, nekatoriasis, unseriasis.
Gambaran Umum
Penyakit ini tersebar di daerah tropis maupun subtropik.
Di I n d o n e s i a penyakit ini lebih banyak d i s e b a b k a n
oleh cacing Necator americanus daripada Ancylostoma
duodenale. Gejala klinis dan patologis penyakit cacing ini
bergantung pada jumlah cacing yang menginfetasi usus;
paling sedikit 500 cacing diperlukan untuk menyebabkan
terjadinya anemia dan gejala klinis pada pasien
dewasa.
Telur dihasilkan oleh cacing betina dan keluar melalui
tinja. Bila telur tersebut jatuh di tempat yang hangat,
lembab dan basah, maka telur akan berubah menjadi
larva yang infektif Dan jika larva tersebut kontak dengan
kulit, maka ia akan mengadakan penetrasi melalui kulit,
bermigrasi sampai ke paru-paru dan kemudian turun
ke usus halus; di sini larva berkembang hingga menjadi
cacing dewasa.
Gejala Klinis
Rasa gatal di kaki, pruritus kulit {ground itch, umumnya
terjadi pada kaki), dermatitis dan kadang-kadang ruam
makulopapula sampai vesikel merupakan gejala pertama
yang dihubungkan dengan invasi larva cacing tambang
ini. S e l a m a larva berada di d a l a m paru-paru d a p a t
menyebabkan gejala batuk darah, yang disebabkan oleh
pecahnya kapiler-kapiler dalam alveoli paru-paru, dan
berat ringannya keadaan ini bergantung pada banyaknya
jumlah larva cacing yang melakukan penetrasi ke dalam
kulit.
Rasa tak enak pada perut, k e m b u n g , sering
mengeluarkan gas (flatus), mencret-mencret, merupakan
gejala iritasi cacing terhadap usus halus yang terjadi lebih
kurang 2 minggu setelah larva mengadakan penetrasi ke
dalam kulit.
Anemia akan terjadi 10-20 minggu setelah infestasi
cacing dan walaupun diperlukan lebih dari 500 cacing
d e w a s a untuk m e n i m b u l k a n gejala anemia tersebut
tentunya bergantung pula pada keadaan gizi pasien.
654
Pemeriksaan Laboratorium
Diagnosis pasti penyal<it ini adalah dengan ditemukannya
telur cacing tambang di dalam tinja pasien. Selain dalam
tinja, larva dapatjuga ditemukan dalam sputum. Kadang-
kadang terdapat sedikit darah dalam tinja. Anemia yang
terjadinya biasanya anemia hipokrom mikrositer. Beratnya
anemia bergantung pada jumlah cacing dewasa yang
terdapat di dalam usus, jumlah mana dapat diperkirakan
dengan teknik cara menghitung telur cacing. Eosinofilia
akan terlihat jelas pada bulan pertama infeksi cacing ini.
Pengobatan
Perawatan umum. Perawatan umum dilakukan dengan
memberikan nutrisi yang baik; suplemen preparat besi
diperlukan oleh pasien dengan gejal klinis yang berat,
terutama bila ditemukan bersama-sama dengan anemia.
Pengobatan Spesifik
Albendazol. Diberikan dengan dosis tunggal 400 mg.
Mebendazol. Diberikan dengan dosis 100 mg, 2 kali
sehari selama 3 hari.
• Tetrakloretilen. Merupakan obat pilihan utama (drug
of choice) terutama untuk pasien ansilostomiasis.
Dosis yang diberikan 0,12 ml/ kg berat badan, dosis
tunggal tidak boleh lebih dari 5 ml. Pengobatan
dapat diulang 2 minggu kemudian bila pemeriksaan
telur dalam tinja tetap positif. Pemberian obat ini
sebaiknya dalam keadan dalam keadaan perut kosong
disertai p e m b e r i a n 30 g M g S 0 4 . Kontraindikasi
pemberian obat ini pada pasien alkoholisme, kelainan
pencernaan, konstipasi dan penyakit ini.
Befanium hidroksinaftat. Obat pilihan utama untuk
ankilostomiasis dan baik untuk pengobatan massal
pada anak. Obat ini relatif tidak toksik. Dosis yang
diberikan 5 g 2 kali sehari, dan dapat diulang bilamana
diperlukan. Untuk pengobatan Necator americans,
dosis diberikan untuk 3 hari.
• Pirantel pamoat. Obat ini cukup efektif dengan
toksisitas yang rendah dan dosis yang diberikan 10
mg/kg berat badan/hari sebagai dosis tunggal.
• Heksilresorsinol. Diberikan sebagai obat alternatif
yang cukup efektif dan dosis pemberian obat ini sama
seperti pada pengobatan askariasis.
Komplikasi
Kerusakan pada kulit akan menyebabkan dermatitis yang
berat terlebih bila pasien sensitif. Anemia berat yang
terjadi sering menyebabkan gangguan p e r u m b u h a n ,
perkembangan mental dan payah jantung.
Prognosis
Dengan pengobatan yang adekuat meskipun telah terjadi
komplikasi, prognosis tetap baik.
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
TRIKURIASiS
Trikuriasis (trichuriasis) d i s e b u t j u g a t r i k o s e f a l i a s i s
(trichocephaliasis). Penyebab penyakit ini adalah Trichuris
trichiura atau threadworm atau whip worm. Terdapat di
seluruh dunia terutama di daerah tropis dan subtropis;
frekuensi infekasi trikuris ini cukup tinggi di Jakarta.
Gambaran Umum
Trichuris trichiura ini bisa disebut sebagai cacing non
patogen dan komensal, hidup dalam usus besar terutama
sekum, akan tetapi dapat j u g a ditemukan di kolon
ascendens. Bila investasi cacing berada dalam jumlah yang
besar dan daya tahan pasien kurang baik, maka cacing ini
akan menimbulkan gejala klinis. Bagian posterior cacing
melekat pada mukosa usus menyebabkan perdarahan
kronik dan kerusakan pada mukosa usus.
Telur yang dikeluarkan melalui tinja berkembang
menjadi infektif di dalam tanah dalam waktu 1 -2 minggu.
Infeksi terjadi karena pasien menelan telur yang infektif
dan larvanya melekat pada usus halus, kemudian setelah
menjadi dewasa akan menetap di sekum dan kolon bagian
proksimal.
Gejala Klinis
Investasi cacing yang ringan tidak menimbulkan gejala
klinis yang jelas. Pada infestasi yang berat (> 10.000 telur/
gram tinja) timbul keluhan, karena iritasi pada mukosa
seperti nyeri perut, sukar buang air besar, mencret,
kembung, sering flatus, rasa mual, muntah, ileus dan
turunnya berat badan. Bahkan pada keadaan yang berat
sering menimbulkan malnutrisi, terutama pada anak
muda, dan kadang-kadang terjadi perforasi usus dan
prolaps rekti.
Pemeriksan Laboratorium
Terjadi anemia hipokromik y a n g disebabkan karena
perdarahan perdarahan kronis. Pada tiap-tiap infeksi
didapatkan eosinofilia sebesar 5-10%. Di dalam tinja
pasien didapatkan telur atau cacing dewasa.
Pengobatan
P e r a w a t a n u m u m . H i g i e n e p a s i e n d i p e r b a i k i dan
diberikan diet tinggi kalori, sedangkan anemia dapat
diatasi dengan pemberian preparat besi.
P e n g o b a t a n spesifik. Bila keadaan ringan dan tak
menimbulkan gejala, penyakit ini tidak diobati. Tetapi bila
menimbulkan gejala, dapat diberikan obat-obat:
• Diltiasiamin Jodida. Diberikan dengan dosis 10-15
mg/kg berat badan/hari, selama 3-5 hari.
• Stilbazium Yodida. Diberikan dengan dosis 10 mg/kg
berat badan/hari, 2 kali sehari selama 3 hari dan bila
PENYAKIT CACING YANG DITULARKAN MELALUI TANAH
655

diperlukan dapat diberikan dalam waktu yang lebih
lama. Efek samping obat ini adalah rasa mual, nyeri
pada perut dan warna tinja menjadi merah.
Heksiresorsinol 0,2%. Dapat diberikan 500 ml dalam
bentuk enema, dalam waktu 1 j a m .
Mebendazole. Diberikan dengan dosis 100 mg, 2
kali sehari delama 3 hari, atau dosis tunggal 600 m g .
Tripathy K et al : Effect of Ascariasis Infections on H u m a n
Nutrition. A m J Trop Med 1971; 20: 212.
Weller PF, Nutman TB. Intestinal Nematodes. In: Harrisons
Priciples of Internal Medicine 15th edition. N e w York:
McGraw-Hill; 2001.p. 1233-37.
Woodruff A W , Nelson GS. Intestinal helminths and Filariasis.
Practitioner 1971; 207:173.

Komplikasi
Bila infeksi berat d a p a t terjadi p e r f o r a s i u s u s a t a u
prolapsus rekti.

Prognosis
Dengan pengobatan yang adekuat, prognosis baik.

REFERENSI

Bell WZ, Nassit. Comparison of Pyrantel pamoate and Piperzine

phospate in the Treatment of Ascariasis. A m J Trop Med
1971; 20: 548.
Brown H W . Basic Clinical Parasitology. 3rd ed, 1969.
Bumbaloo T S , Fugazotto D I , W y c z a l e k F V . Treatment of
Enterobiasis with Pyrantel pamoate. A m J Trop H y g 1969;
18: 50.
Bumbalo TS: Single-dose Regimen in Treatment of Pinworm
Infection. New York J Med 1965; 61: 248.
Cross JH. Helminths. In: Cohen Infectious Disease; 35.1-18.
Davis JH: Newer Drugs in Therapy of Pinworm Infestation. Med
Clin North A m 1967; 51:1203.
Jong E. Intestinal Parasites. Prim Care Clin Ofice Pract 2002; 29:
857-77.
Krupp M A & Chatton M Z . Current Medical Diagnosis and
Treatment, 1982.
Kucik CJ, Martin G L , Sortor BV. Common Intestinal Parasites.
American family Physician 2004; 69.
Mackay A D , Chiodini PL. Parasitic Infectons of the Gastrointestinal
Tract. In: Cohen Infectious Disease; 37.1-11.
Magdalena LJ, Hadidjaja P. Pengobatan Penyakit Parasitik.
Gramedia Pustaka Utama: Jakarta, 2005; 5-17.
Manson-Bahr, Wilcocks. Manson's Tropical Disease 17th ed, 1976.
Margono SS, A b i d i n S A N . Nematoda. Dalam: Parasitologi
Kedokteran Edisi Ketiga. Balai Penerbit F K U I : Jakarta, 2000;
8-30.
Maryono SS, Makfudin H I , Rasidi R, Rasad RO. Pyrantel pamoate
for The Treatment of Soil Transmitted Helminths. South East
Asian J Tropmed Pub Health 1980; 3: 384.
Mayer CP, Purvis RJ: Manifestations of Pinworms. Can Med Assoc
J 1970; 103: 489.
Salem H H et al. Clinical Trial with Bephenium hydroxynaphatoate
Against Ancyiostoma duodenale and Other Intestinal
Helminths. J Trop Med 1965; 68: 21.
Seminar Parasitologi nasional ke II, 1981.
Sommers H M . Intestinal Nematode Infestation and Their
Laboratory Diagnosis. Clin Ped 1965; 4: 515.
Spicer WJ. Intestinal Nematodes. In: Clinical Bacteriology,
Mycology and Parasitology. Churchill Livingstone: London,
2000; 78-9.
Sturrock R F . Chemical Control of Hookworm Larvae. Lancet
1966; 2:1256.
 87
ANTRAKS
Hadi Jusuf
SINONIM
Woolsorter's disease, Siberian ulcer, charbon, ragsorter's
disease.
DEFINISI
Antraks adalah penyakit z o o n o s i s y a n g d i s e b a b k a n
oleh kunnan bacillus anthracis.suatu basil yang dapat
nnenribentuk spora dan ditularkan ke manusia melalui
kontak dengan binatang yang terinfeksi atau bahan dari
binatang yang terkontaminasi.
Nama Antraks berasal dari kata Yunani buat batubara
yaitu anthracis, oleh karena lesi nekrotik (eschar) berwarna
hitam seperti batubara.
EPIDEMIOLOGI
B.anthracis adalah organisme ditanah yang tersebar
diseluruh dunia. Kasus pada manusia dapat dibagi secara
umum menjadi kasus industri dan agrikultur Pada kasus
agrikutur transmisi terjadi langsung dengan kontak
dengan kotoran/ sekret binatang yang terinfeksi seperti
tinja, atau tidak langsung melalui gigitan lalat yang
telah makan bangkai binatang tersebut. Atau bisa pula
disebabkan makan daging mentah atau kurang dimasak
dari binatang terinfeksi.Kasus industri disebabkan kontak
dengan spora yang terdapat pada bahan dari binatang
terinfeksi seperti rambut, wol, kulit, tulang pada saat
proses industri. Oleh karena spora bisa bertahan lama
sekali maka transmisi bisa melalui barang yang terbuat
dari binatang seperti selimut wol, ikat pinggang dari kulit,
drum terbuat dari kulit. Beberapa kasus lainnya terjadi di
laboratorium yang menggunakan binatang. Transmisi dari
manusia ke manusia tidak terjadi, kecuali kontak langsung
656
dengan sekret lesi kulit penderita yang menyebabkan lesi
kulit sekunder.
Penyakit ini didapatkan endemik dinegara berkembang
seperti Asia, Afrika dan Amerika selatan, di mana kontrol
peternakan belum baik dan kondisi lingkungan menunjang
terjadinya siklus binatang-tanah-binatang. Sedangkan
di Eropa Barat, Amerika utara dan Australia telah hilang,
s e t e l a h e r a d i k a s i p e n y a k i t ini di p e t e r n a k a n y a n g
disebabkan program yang ektensif termasuk vaksinasi.
Insidensi yang pasti belum jelas, tetapi diperkirakan 2.000
sampai 20.000 kasus pada manusia per tahun.Wabah
pernah terjadi di Zimbabwe (1978-1980) berupa Antraks
kulit dan gastrointestinal, dan j u g a terjadi di Siberia
(1079). Keganasan Antraks dapat dilihat dari kejadian
di Sverdlosk, Rusia (1979) dimana terjadi kecelakaan di
fasilitas bioweapons yang menyebabkan tersebarnya spora
Antraks ke udara sehingga terjadi 77 kasus Antraks dengan
kematian 66 kasus. Juga pada tahun 2001 di USA terjadi
pengiriman spora lewat pos yang menyebabkan 11 kasus
inhalation anthrax dengan 5 diantaranya mati.
Antraks terjadi primer pada binatang herbivora
terutama sapi, kambing, domba, dan juga binatang lainnya
seperti babi, kerbau dan juga gajah. Sapi sangat rentan
terhadap Antraks sistemik di mana kematian akan terjadi
dalam 1-2 hari.Binatang karnivora (anjing, harimau) atau
omnivora akan terkena penyakit ini bila makan daging
binatang yang tertular kuman ini. Kuman akan ditemukan
banyak sekali dalam tubuh sapi tersebut, dan akan
menyebabkan kontaminasi pada lingkungan.
ETIOLOGI
B.anthracis adalah basil Gram positif, non-motil, dan bisa
membentuk spora(sporulasi). Spora ini tidak terbentuk di
jaringan hidup, tetapi di lingkungan yang aerobik akan
muncul dan bertahan bertahun tahun di tanah yang tahan
ANTRAKS
temperatur tinggi, l<el<eringan; j u g a tahan pada bahan
dari binatang atau pada industri bahan dari binatang.
Kuman ini tumbuh subur pada media biasa pada suhu
35 -37°C. Koloni bersifat lengket dan dapat membentuk
stalagmite-like form bila disentuh dan diangkat. Di bawah
mikroskop kuman tampak membentuk rantai panjang,
paralel menyerupai gerbong barangiboxcar appearance).
Spora {aerobic endospore) berbentuk oval dan terletak
sentral atau parasentral tetapi tidak menjadikan basil
membengkak. Dari lesi yang baru,rantai basil akan tampak
pendek atau tunggal dan terdiri 2 atau 3 basil yang
berkapsul dengan ujungnya membulat.
B.anthracis bisa dibedakan dari spesies Bacillus yang
saprofit dengan melihat morfologi koloni dan pewarnaan
antibodi fluoresen dan virulensinya pada kelinci, marmot
dan tikus dimana inokulasi pada binatang tersebut akan
menyebabkan kematian dalam 1-3 hari.
PATOGENESIS
Spora akan masuk melalui kulit,saluran napas atau saluran
cerna , didalam makrofag akan bertahan hidup.
Yang m e n e n t u k a n virulensi B.anthracis adalah 3
eksotoksin (plasmid pXOI) yaitu protective antigen (PA),
edema factor (EF) dan lethal factor (LF); dan yang disebut
antiphagocytic polydiglutamic acid capsule (plasmid
pX02). Strain yang hanya mempunyai salah satu saja dari
kedua plasmid pXOI dan pX02 bersifat tidak virulen. Tidak
satupun dari 3 eksotoksin di atas bisa menyebabkan efek
biologis pada binatang percobaan bila diberikan sendiri-
sendiri. PA mempunyai efek mengikat reseptor permukaan
sel, sehingga bisa digunakan oleh EF dan LF untuk masuk
ke sitoplasma.
Kombinasi PA dan EF akan menyebabkan edema lokal
dan menghambat fungsi PMN, sedangkan kombinasi
PA dan LF akan menyebabkan syok dan kematian cepat,
bisa dalam waktu 60 menit.Antibiotik akan melenyapkan
kuman antraks, tetapi toksin yang telah diproduksi kuman
akan tetap berfungsi melanjutkan proses penyakit sampai
toksin tersebut dimetabolisir.
Pada cutaneous anthrax, spora kuman tersebut akan
masuk melalui kulit yang luka atau melalui luka yang
disebabkan serat dari binatang terinfeksi. Di jaringan
subkutan spora tersebut akan berubah menjadi bentuk
vegetatif, bermultiplikasi dan mengeluarkan eksotoksin
dan material kapsul antifagositik (plasmid pX02).Akan
terjadi edema dan nekrosis jaringan.
Selanjutnya kuman akan difagosit oleh makrofag dan
menyebar ke kelenjar getah bening setempat, di mana disini
toksin akan menyebabkan perdarahan, edema dan nekrosis
(limpadenitis).Terakhir basil terasebut akan masuk peredaran
darah dan menyebabkan pneumonia,meningitis dan sepsis.
657
Pada inhalation onf/7rax (lebih jarang terjadi dibanding
tipe lainnya) terjadi inhalasi spora (aerosol dengan ukuran
partikel kurang dari 5 um) dimana spora akan sampai di
alveoli, difagosit oleh makrofag dan selanjutnya dibawa ke
kelenjar getah bening mediastinum. Spora yang ditanah
akan menggumpal dan akan susah menjadi aerosol,
sehingga tidak menyebabkan inhalation anthrax.
Di sini terjadi germination, berkembang biak dan
pembentukan toksin, sehingga terjadi limfadenitis dan
mediatinitis yang hemoragis. Kapiler paru bisa terkena
yang menyebabkan trombosis dan gagal napas. Juga bisa
terjadi efusi pleura. Pneumonia terjadi oleh karena infeksi
sekunder bukan primer oleh basil antraks. Dari paru basil
bisa masuk ke aliran darah menyebabkan bakteremia,
yang bisa masif Meningitis hemorrhagis bisa terjadi pada
keadaan ini. Penyebab kematian dari inhalation anthrax
ini adalah gagal napas, syok dan edema paru.
Bila spora masuk melalui mulut setelah makan daging
terkontaminasi yang mentah atau kurang masak maka akan
terjadi yang disebut oropharyngeal atau intestinal anthrax.
Pada oropharyngeal Anthrax ini terjadi pembengkakan
farynx, dan bisa juga menyebabkan obstruksi trakea atau
limfadenopati servikal dengan edema .Pada intestinal
anthrax terjadi edema, nekrosis dan perdarahan mukosa
usus besar dan kecil, limfadenopati mesenterika, asites
hemoragis dan sepsis.
MANIFESTASI KLINIS
Ada beberapa jenis manifestasi Antraks dengan insidensi
berbeda disetiap negara,juga antara negara maju dan
b e r k e m b a n g . Ada 3 j e n i s yaitu cutaneous anthrax,
inhalation anthrax dan gastrointestinal anthrax, di
mana semuanya bisa menyebabkan bakteremi, sepsis
dan meningitis. Meningitis terjadi pada 5% semua kasus
antraks.
Cutaneous Anthrax
Jenis ini mencangkup 90 % kasus Antraks pada manusia.
Setelah masa inkubasi 1-7 hari akan timbul lesi berbentuk
papula kecil sedikit gatal pada tempat spora masuk
(biasanya di lengan, tangan, kemudian leher dan muka),
yang dalam beberapa hari berubah jadi bentuk vesikel
yang tidak sakit berisi cairan serosanguineous, tidak
purulen dan kemudian menjadi ulkus nekrotik yang sering
dikelilingi vesikel -vesikel kecil.Ukuran lesi sekitar 1 -3 cm.
Khas dalam 2-6 hari akan timbul eschar berwarna hitam
seperti batubara {black carbuncle) yang berkembang dalam
beberapa minggu menjadi ukuran beberapa sentimeter
yang kemudian menjadi parut setelah 1-2 minggu.
Selain itu dasar kulit dari lesi terlihat undurasi, panas,
warna merah,non-pitting edema yang bisa meluas sampai
658
d e m i k i a n luasnya (malignant e d e m a ) ( T i e r n o , 2 0 0 2 ) .
sehingga terjadi hipotensi oleh karena perpindahan cairan
intravaskular ke subkutan. Walaupun demikian hebatnya
lesi tetapi tidak sakit.
Gambaran sistemik berupa demam,mialgia,sakit kepala
lemah badan dan limfadenopati lokal. Bila tidak digunakan
antibiotik maka 2 0 % f a t a l , d i m a n a terjadi penyulit
bakteriemi yang berlanjut ke meningitis, pneumonia atau
sepsis. Pemberian antibiotik tidak mengubah perjalanan
alamiah klinis dikulit, tetapi mencegah penyulit di atas dan
menurunkan angka kematian di bawah 1 % .
Inhalation Anthrax
Inkubasi 1 sampai 5 hari, tetapi dapat sampai 60hari,
tergantung jumlah spora yang masuk.
Jenis ini terjadi pada kurang dari 5% kasus. Setelah
inkubasi 10 hari timbul gambaran klinik akut yang terdiri
dari 2 fase (bifasik), yaitu fase initial yang ringan di mana
didapatkan demam, lemah, mialgia, batuk kering dan rasa
tertekan di dada dan perut (flu like) yang pada pemeriksaan
fisik mungkin ditemukan ronki, kemudian tiba-tiba disusul
fase kedua yang berat dan sering fatal setelah terlihat
seperti ada perbaikan fase pertama. Fase kedua ini cepat
sekali memburuk berupa panas tinggi,sesak napas, hipoksia,
sianosis, stridor dan akhirnya syok dengan kematian dalam
beberapa hari. Pemeriksaan fisik memberikan gambaran
infeksi paru, dengan kemungkinan sepsis dan meningitis.
Inhalation Anthrax tidak memberikan gambaran klasik
pneumonia, sehingga tidak didapatkan sputum yang
purulen, sehingga lebih cocok disebut inhalation antraks
bukan antraks pneumonia. Edema leher dan dada bisa
ditemukan, dan pada paru juga ditemukan rhonchi basah
dan kemungkinan tanda efusi.
Pada foto toraks selain infiltrat di paru akan didapat
g a m b a r a n khas b e r u p a efusi pleura dan p e l e b a r a n
mediastinal oleh karena limfadeopati dan mediastinitis.
Cairan pleura bersifat hemoragik.
Kematian dapat terjadi setelah 24 j a m setelah onset
akut tersebut,dengan angka kematian bisa mencapai
90%, tergantung fasilitas. Inhalation Anthrax tidak dapat
ditularkan antar manusia (Tierno,2002).
Gastrointestinal Anthrax
S e t e l a h k i r a - k i r a 2-5 hari m e m a k a n d a g i n g y a n g
mengandung spora, maka timbul demam, nyeri perut difus,
muntah, diare.Bisa timbul muntah darah dan berak darah,
berisi darah segar atau melena. Bisa pula terjadi perforasi
usus. Selain itu terjadi limadenitis mesenterial dan asites.
Selain bentuk intestinal Antraks di atas ada bentuk lain
dari gastrointestinal antraks yaitu bentuk orofaringeal antraks,
yang berupa limfadenopati lokal dan edema pada leher,susah
menelan dan obstruksi saluran napas atas.Terdapat lesi serupa
pada kulit pada mukosa mulut seperti eschar.
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
Perkembangan selanjutnya dari keduanya adalah
sepsis,meningitis dan dan kematian. Angka kematian
berkisar 25 sampai 60%.
DIAGNOSIS
Riwayat pekerjaan atau kontak dengan binatang yang
terinfeksi atau bahan berasal dari binatang tersebut
penting dalam a n a m n e s a . Gambaran klinik dari tipe
Antraks yang khas juga akan berguna dalam penegakan
diagnosis.
Cutaneous anthrax dibedakan dari karbunkel oleh
s t a f i l o k o k u s dari a d a n y a rasa nyeri dan g a m b a r a n
khas Antraks kulit di atas. Antraks inhalasi sering tidak
terdiagnosa awal, sehingga riwayat paparan dan gambaran
radiologi paru di atas sangat penting.
Laboratorium memberikan hasil lekosit yang normal
atau sedikit meningkat dengan PMN yang dominan.
Cairan pleura atau likuor serebrospinal memperlihatkan
gambaran hemoragis, dengan relatif sedikit sel darah putih.
Pemeriksaan gram dan kultur (dengan media standar) dari
lesi kulit, apus tenggorok, cairan pleura, asites, likuor
serebrospinal dan darah akan memperlihatkan kuman
gram positif dengan gambaran khas anthrax.
Kultur dari lubang hidung tidak bernilai diagnostik,
hanya untuk epidemiologik.
Pemeriksaan serologik indirect hemagglutin, ELISA,FA
(fluorescent antibody). Kenaikan titer 4 kali akan lebih
bernilai. Pemeriksaan lainnya adalah PCR, biopsi jaringan
dengan pewarnaan imunohistokemikal.
Pemeriksaan radiologi sangat penting pada inhalation
anthrax, dimana akan didapatkan gambaran mediastinum
yang melebar.
TERAPI
Antraks akan mudah disembuhkan bila cepat dibuat
diagnosa pada awal penyakit dan segera diberikan
antibiotik. Pada cutaneous anthrax penisilin G (4x4juta unit)
atau alternatif lainnya seperti tetrasiklin, klorampenikol
dan eritromisin bisa dipakai, tetapi ada strain yang resisten
terhadap obat tersebut. Untuk hal ini maka sampai ada
hasil test sensitivitas, dianjurkan dipakai kombinasi
antibiotik. Beberapa alternatif kombinasi yang dianjurkan
antara lain adalah :
Siprofloksasin (2x400 mg) atau doksisiklin (2x100
mg) ditambah dengan klindamisin (3x900 mg) d a n /
atau rifampisin (2x300 mg), yang mula mula diberikan
IV dan selanjutnya ke peroral bila stabil {switch therapy).
P e m b e r i a n g o l o n g a n p e n i s i l i n untuk t e r a p i h a r u s
memikirkan kemungkinan terjadinya strain Antraks yang
ANTRAKS 659

menghasilkan penicillinase {inducible penicillinase) Obat REFERENSI

antibiotik alternatif lainnya yang bisa dipakai adalah
lmipenem,vancomycin (Tierno, 2002).
Lamanya terapi antibiotik masih belum jelas. Salah
satu standar yang dianjurkan adalah 7-10 hari untuk
cutaneous anthrax, dan sekurang-kurangnya 2 minggu
untuk bentuk diseminasi, inhalasi dan gastrointestinal.
Untuk toksin antraksnya, sedang diteliti pembuatan
neutralizing monoclonal antibodies. Inhalation antraks
tidak usah diisolasi oleh karena tidak menular.
Eksisi dari lesi kulit adalah kontraindikasi ,oleh karena
tidak ada pus dan dikhawatirkan terjadi penyebaran.Terapi
topikal untuk lesi kulit tidak bermanfaat tracheotomi
m u n g k i n d i p e r l u k a n bila terjadi e d e m a leher y a n g
mengganggu jalan pernapasan.
Cunha BA.Antibiotic essentials .Physicians Press .2004:135-136,277.
LaForce FM.Anthrax.Clin Infect Dis 1994;19:1009-14.
Lane HC,Fauci AS.Anthrax.In :Harrison's Principle of internal
medicine.l6 thedition.2005.p.l279-80.
Lew D.Bacillus anthraxis. In :Mandell ,Douglas and Bennet's
Principle and practice of infectious diseases.4 th edition.New
York:Churchil Livingstone;1995.p.l885-9.
S c h e l d W M , C r a i g W A , H u g h e s JM . E m e r g i n g infections
.Washington:ASM press;2001.p.224-8.
S h u l m a n JA-Anthrax. In: Cecil Textbook of medicine. 21th
edition.2000:
Scott B. Anthrax .In :Manson's Topical diseases. 21th edition.
Saunders, 2003.p.lll5-7.
Tierney LM,McPhee SJ Papadakis M A.Current medical diagnosis
and treatment. Lange,2004:1348-1350.
Tierno Philip M. Bioterrorism . Pocket book,2002:23-40.
Wilson WR, Sande M A .Current diagnosis and treatment in
infectious diseases.New York:Lange,2001: 530-2.

PROGNOSIS

Angka kematian pada inhalation anthrax mencapai 80%

bila tidak segera diberikan antibiotik, dengan jangka
waktu kematian rata-rata 3 hari. Pada bentuk ini prognosa
tergantung dosis spora yang terisap, status host dan
cepatnya pemberian antibiotik. Pada cutaneous anthrax
kematian adalah 20 %. Gastrointestinal anthrax atau
meningitis juga mempunyai mortalitas tinggi.

PENCEGAHAN

Pencegahan dari paparan terhadap spora Antraks bisa

dilakukan baik dengan mencegah kontak dengan binatang
atau bahan dari binatang yang terinfeksi atau makan
dagingnya.
Vaksin pertamakali dicoba oleh Louis Pasteur pada
tahun 1881 pada binatang. Pada saat ini yang dianjurkan
untuk manusia adalah AVA {anthrax vaccine adsorbed)
yang terdiri dari nonencapsulated, attenuated strain
(Stern strain).Vaksin lain yang masih dilakukan trial saat
ini (2005) adalah vaksin rekombinan antigen {cell-free
antigen) yang antara lain mengandung LE dan EF. Vaksin
diberikan ulang pada minggu ke-2, 4 dan kemudian pada
bulan ke-6, 12 dan, 18 Vaksin bisa diberikan pada pekerja
industri atau peternakan atau siapapun yang punya
risiko kontak dengan spora. Vaksin AVA saja tidak bisa
digunakan buat postexposure prophylaxis, sehingga untuk
maksud ini digunakan antibiotik 60 hari, atau dikombinasi
dengan vaksin. Oleh karena dikuatirkan terjadi resistensi
terhadap penisilin, maka dianjurkan pemakaian empirik
dengan salah satu dari siprofloksasin (2x500mg peroral),
gatifloksasin (1x400 mg), levofloksasin (IxSOOmg) atau
doksisiklin (2x100 mg peroral).
 88
BRUSELOSIS
Akmal Sya'roni

PENDAHULUAN Tabel 1. Reservoir Alami Spesies Brucella

Organisme Reservoar DIstribusi
Bruselosis adalah penyakit zoonosis, merupakan penyakit
B. melitensis Kambing,domba, A s i a , A m e r i k a L a t i n ,
y a n g d i s e b a b k a n bakteri g r a m n e g a t i f dari g e n u s
unta Mediterania
brucetlae. Penularan pada manusia terjadi setelah paparan
B. abortus K e r b a u , s a p i , Jepang, Israel, Eropa
di lingkungan kerja atau kontaminasi produk makanan. unta, yaks
Walaupun kasusnya sudah j a r a n g terjadi oleh karena
Ssuis Babi A m e r i k a S e l a t a n , Asia
keberhasilan program vaksinasi hewan tetapi masih menjadi
Tenggara, Amerika Serikat
masalah kesehatan di banyak negara berkembang.
Tiap spesies dari brucella mempunyai hewan reservoir B. canis Anjing Seluruh dunia
yang spesifik yang menyebabkan penyakit kronik persisten.
O r g a n i s m e ini m e n y e r a n g organ reproduksi h e w a n EPIDEMIOLOGI
kemudian menyebar ke urine, susu dan cairan plasenta.
Lokasi bakteri ini memudahkan penyebaran ke manusia Kasus-kasus bruselosis dilaporkan terjadi di Mediterania
terutama pada petani, dokter hewan, tukang potong hewan dan Arab, j u g a dilaporkan di India, Mexico, Amerika
dan akhirnya konsumen. Selatan dan Tengah. Di Amerika Serikat, kasus bruselosis
jarang terjadi karena keberhasilan dari program vaksinasi.
Sejak tahun 1980 kurang lebih 200 kasus dilaporkan.
ETIOLOGI Insiden dan prevalensi bruselosis yang dilaporkan tiap
negara berbeda-beda. Angka insiden bruselosis dilaporkan
Terdapat 4 spesies brucella diketahui m e n y e b a b k a n 1,2-70 kasus per 100.000 penduduk.
penyakit pada manusia. Brucella melitensis paling virulen A n g k a m o r t a l i t a s b e l u m d i k e t a h u i secara pasti
dan m e n y e b a b k a n bruselosis y a n g berat dan akut, tetapi 80% kematian pada kasus bruselosis disebabkan
menyebabkan kecacatan. Brucella suls menyebabkan komplikasi endokarditis. Di daerah endemik kaum pria
penyakit y a n g kronik, sering berupa lesi dekstruksi lebih sering terkena bruselosis dibanding wanita dengan
supuratif Brucella abortus merupakan penyakit sporadis ratio 5 : 2-3. Banyak menyerang usia 30-50 tahun, 3-10%
bersifat ringan-sedang, dan jarang menyebabkan kasus dilaporkan terjadi pada anak-anak, lebih berat pada
komplikasi. Brucella canis mempunyai perjalanan penyakit daerah endemik. Pada usia lanjut ditemukan hanya pada
yang sulit dibedakan dengan Brucella abortus, perjalanan kasus yang kronik.
penyakitnya tersembunyi sering kambuh dan umumnya
tidak menyebabkan penyakit kronik.(Tabel 1)
Brucella adalah bakteri aerob gram negatif intraselular PATOFISIOLOGI
dengan pertumbuhan yang lambat, tidak bergerak, tidak
membentuk spora, dan tidak berkapsul. Bakteri ini dapat Bruselosis adalah penyakit sistemik, dapat melibatkan
bertahan di tempat kering. Diagnosis ditegakkan dengan banyak o r g a n . P e n e t r a s i bakteri lewat epitel a k a n
pemeriksaan kultur dan serologi. ditangkap netrofil dan makrofag j a r i n g a n , kemudian

660
BRUSELOSIS 661

dibawa l<e limfonodus. Bakteriemi akan terjadi antara
1-3 minggu setelah terpapar bakteri. Bakteri kemudian
mengambil tempat di jaringan retikuloendotelial sistem
(RES) terutama pada hati, limpa dan sumsum tulang. Di
organ ini kemudian membentuk jaringan granuloma.
Jaringan granuloma yang besar dapat menjadi sumber
bakteriemi menetap. Faktor utama virulensi brucella
terdapat pada dinding sel lipopolisakarida. B. canis, memiliki
dinding lipopolisakarida yang kasar tetapi kurang virulen
bagi manusia, berbeda dengan dinding lipopolisakarida
yang licin pada 6. melitensis dan B. abortus. Brucella
dapat bertahan intraselular dalam fagosom sel fagosit
karena produksi adenin dan guanin monofospat yang
menghambat fagolisosom, produksi TNF dan aktifitas
oksidatif. Daya tahan dalam intrasel fagosit berbeda-beda
tiap spesies. 6. abortus lebih mudah lisis dalam sel fagosit
dari B. melitensis. Perbedaan tipe lipopolisakarida, daya
tahan terhadap fagolisosom dapat menjelaskan adanya
perbedaan patogenesitas tiap spesies pada manusia.
GEJALA KLINIS
Gejala bruselosis tidak cukup khas untuk diagnosis.
Beberapa studi besar telah mengumpulkan beberapa
gejala brusellosis. Demam intermiten ditemukan pada 60%
kasus subakut brusellosis dan dengan relatif bradikardi.
Adanya gejala anoreksia, astenia, fatigue, kelemahan dan
malaise. Adanya gejala nyeri sendi tulang berupa atralgia,
nyeri punggung, nyeri spina dan sendi tulang belakang,
bengkak sendi, gejala ini dijumpai pada 55% penderita.
Gejala batuk dan sesak dijumpai pada 19% penderita
tetapi jarang mengenai parenkim paru, nyeri dada timbul
berupa nyeri pleuritik akibat adanya empiema. Gejala
neuropsikiatri berupa sakit kepala, depresi dan fatigue.
Keluhan gastrointestinal dijumpai pada 5 1 % penderita
berupa nyeri abdomen, mual, konstipasi dan diare. tabel 2
menjelaskan gejala dan tanda bruselosis.
Secara klinis dapat dibagi menjadi subklinik, akut,
subakut dan infeksi kronik. Selain itu lokalisasi infeksi dan
kekambuhan juga dideskripsikan lebih lanjut.
Subklinik : penyakit ini biasanya a s i m p t o m a t i k ,
diagnosis biasanya ditemukan secara kebetulan melalui
skrining tes serologi pada daerah berisiko tinggi.
Akut atau subakut : penyakit dapat ringan sembuh
dengan sendirinya (5. abortus) atau fulminan dengan
komplikasi (fi. melitensis), gejala dapat timbul 2-3 bulan
(akut) dan 3-12 bulan (subakut). Gejala dan tanda klinis
yang paling sering adalah demam, menggigil, berkeringat,
malaise, fatique, sakit kepala, arthralgia, anoreksia,
limpadenopati dan hepatomegali dan splenomegali.
Kronik : diagnosis ditegakkan dengan gejala yang
telah berlangsung 1 tahun atau lebih. Demam yang tidak
tinggi dengan keluhan neuropsikiatri adalah gejala yang
sering dijumpai. Pemeriksaan serologi dan kultur sering
negatif Banyak penderita menjadi persisten karena tidak
adekuatnya terapi sejak awal, dan adanya penyakit yag
terlokalisir.
Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan ciri spesifik
penyakit ini. Sebagian besar ditemukan hepatomegali,
splenomegali, hepatospleno-megali dan osteoartikular.
Kelainan osteoartikular berupa bengkak sendi, bursitis,
b e r k u r a n g n y a range of motion (ROM) dan efusi.
Gangguan neurologi berupa meningoensefalitis akut,
poliradikuloneuropati perifer, gejala sistem saraf pusat (hiper
refleksi, klonus, gangguan saraf kranial). Gangguan kulit
dijumpai eritema nodosum, abses, erupsi papulonoduler,
impetigo, psoriasis, eksim, lesi mirip pitiriasis rosea, erupsi
berupa makular, makulopapular dan skarlantiniformis,
lesi vaskulitis seperti petekie, purpura, tromboplebitis.
Gangguan pada mata berupa uveitis, keratokonjungtivitis,
iridosiklitis, keratitis numularis, koroiditis, neuritis optika,
endophtalmltis metastase dan katarak.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tabel 2. Gejala dan Tanda Bruselosis Pada pemeriksaan darah rutin dijumpai leukopeni dengan
relatif limfositosis, pansitopeni ditemukan pada 20% kasus.
Gejala % Tanda %
Pada sebagian besar penderita tes fungsi hati dijumpai
Demam 98 Hepatosplenomegali 41
peningkatan transaminase menyerupai hepatitis. Diagnosis
Fatique, malaise 94 Hepatomegali 38
Berkeringat 79 Splenomegali 22 pasti bila pada kultur ditemukannya brucellae. Dengan
Menggigil 85 Osteoartikular 23 menggunakan teknik radiometric blood culturing, lamanya
Arthralgia 79 Bradikardi relatif 21 isolasi kuman dengan teknik kultur yang standar 30 hari
Gastrointestinal 51 Adenopati 9 menjadi kurang dari 10 hari.
Sefalgia 42 Gangguan neurologi 8 Sensitifitas kultur darah berkisar 17-85% bergantung
Nyeri lumbal 39 Orkitis 6
strain yang terlibat, B. melitensis dan B. suis sering
Myalgia 35 Kutaneus 3
ditemukan sebagai penyebab bakteriemi. Sensitifitas akan
Batuk/sesak 19
Berat badan turun 18 menurun sejalan dengan lamanya perjalanan penyakit.
Neurologi 14 Pemeriksaan kultur sumsum tulang lebih sensitif dari
Nyeri testikuler 5 kultur darah, sering memberikan hasil positif walaupun

662
pada pemeriksaan kultur darah memberi hasil negatif.
Hasil biopsi s u m s u m tulang m e m b e r i k a n g a m b a r a n
granuloma.
Pada pemeriksaan kultur sputum jarang memberikan
hasil positif w a l a u p u n telah terjadi komplikasi pada
paru. Empiema akibat bruselosis jarang terjadi dan pada
pemeriksaan kultur cairan pleura sering memberi hasil
positif, terutama bila dilakukan kultur sesuai masa inkubasi,
khususnya strain B. melitensis. Dari analisis cairan pleura
dijumpai proses eksudasi, dijumpai peningkatan enzim
LDH dan protein, sedangkan untuk glukosa, bervariasi.
Sel-sel yang ditemukan terutama limfosit dan netrofil.
Pada cairan serebrospinal isolasi bakteri j a r a n g
diperoleh, tetapi dijumpai limfositosis, p e n i n g k a t a n
protein sedangkan kadar glukosa normal.
Tes serum aglutinasi berguna untuk brucella dengan
dinding lipopolisakarida licin (fi. melitensis, B. abortus dan
B. suls), tetapi tidak untuk strain B. canls yang mempunyai
dinding lipopolisakarida kasar. Hasil dianggap positif bila
titer lebih besar atau sama dengan 1 : 160 atau terjadi
peningkatan titer 4 kali selama perjalanan penyakit. Di
daerah endemik, peningkatan titer 1 ; 160 sering dijumpai
dengan tanpa gejala. Hasil positif palsu dapat terjadi
karena blok antibodi. Reaksi silang terjadi pada strain
Vibrio cholera, Franclsella tularensls, Salmonella dan
Yersinia enterocolltlca.
Pemeriksaan enzlm Imunoassay adalah yang paling
sensitif dari s e m u a tes, k h u s u s n y a tes ELISA dapat
mendeteksi neurobruselosis.
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Foto Toraks
Jarang ditemukan gambaran khas bruselosis bahkan pada
penderita yang mempunyai gejala pernapasan. Dijumpai
limfadenopati paratrakeal dan hilus, penebalan pleura
dan efusi pleura.
RadlografI Spinal
Dari pemeriksaan ini, gangguan osteoartrikular dapat
dijumpai, biasanya setelah 2-3 minggu onset penyakit.
Penderita dengan sakroilitis tampak batas tepi sendi yang
kabur dan pelebaran sendi sakroiliaka. Terjadi spondilitis
pada angulus anterosuperior vertebra, penyempitan diskus
intervertebra, osteofit dan sklerosis.
Radionukleid Sklntlgrafi
Pemeriksaan ini lebih sensitif untuk mendeteksi kelainan
t u l a n g , k h u s u s n y a pada a w a l p e r j a l a n a n penyakit,
walaupun dari pemeriksaan radiologi biasa masih normal.
P e m e r i k s a a n ini sangat berguna untuk deteksi dini
bruselosis dengan keluhan muskuloskletal.
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI
P e m e r i k s a a n biopsi hati t e r l i h a t g a m b a r a n p r o s e s
inflamasi difus menyerupai hepatitis dengan agregasi
sel-sel mononuklear, kadang-kadang tampak berbentuk
granulomatous. Juga telah dilaporkan bentuk abses hepar
yang piogenik.
DIAGNOSIS BANDING
Pada keadaan akut, didiagnosis banding dengan penyakit
d e m a m akut, seperti influenza, tularemia, d e m a m Q,
mononukleosis dan demam enterik.
Bentuk yang kronik, didiagnosis banding dengan
penyakit Hodgkin, tuberkulosis, infeksi HIV, malaria dan
infeksi jamur seperti histoplasmosis, koksidioi-domikosis.
PENATALAKSANAAN
Pengobatan bruselosis bertujuan untuk mengurangi
gejala, mencegah secepat mungkin terjadinya komplikasi
dan terjadinya k e k a m b u h a n . A n t i b i o t i k a kombinasi
lebih dianjurkan karena mengurangi tingginya angka
kekambuhan dibandingkan hanya menggunakan regimen
obat tunggal. Regimen yang dianjurkan akhir-akhir ini
dapat mempersingkat masa terapi.
Dokslsiklin merupakan antibiotika yang menghambat
sintesa protein dengan mengikat ribosom 30S dan SOS,
dosis 100 mg per-oral/i.v tiap12 j a m atau 2-5 mg/kgBB/
hari dengan dua kali pemberian selama 45 hari, tidak
dianjurkan untuk wanita hamil (kategori D) dan anak
usia kurang dari 8 tahun. Efek sampingnya antara lain
hipersensitivitas terhadap matahari, mual dan esofagitis.
Penggunaannya baik untuk neurobruselosis dibandingkan
tetrasiklin.
Gentamisin diberikan i.v/i.m dengan dosis 5 mg/kgBB,
terbagi 2 dosis selama 7 hari. Tidak boleh diberikan pada
wanita hamil (kategori C), hipersensitivitas terhadap
gentamisin atau aminoglikosida lainnya. Hati-hati pada
penderita dengan gangguan neuromuskular, seperti
miastenia gravis, karena dapat memperberat penyakit.
Efek samping gentamisin adalah gangguan vestibular dan
pendengaran, bersifat nefrotoksik, menimbulkan reaksi
hipersensitivitas.
Trimetoprim-sulfametoksazol menghambat sintesa asam
dihidrofolat bakteri, dosis 3 x 960 mg, lama pemberian
obat 45 hari. Kontra indikasi pemberian trimetoprim-
sulfametoksazol yaitu pada wanita hamil (kategori C),
defisiensi G-6-PD {glukosa-6-fosfat dehldrogenase), bayi
kurang dari 2 bulan, adanya riwayat hipersensitif terhadap
BRUSELOSIS
obat-obat golongan sulfa. Efek samping penggunaan
obat ini berupa diare, mual, muntah. Dapat menimbulkan
reaksi alergi atau reaksi hipersensitivitas (sindroma Steven-
Johnson), seperti pada golongan sulfonamid lainnya, juga
sitopenia. Dapat dipakai sebagai obat alternatif pada
wanita hamil dimana pemakaian tetrasiklin merupakan
kontra indikasi. Tidak a d e k u a t sebagai m o n o t e r a p i ,
sehingga direkomendasikan penggunaannya bersama-
sama dengan golongan aminoglikosida.
Rifampin menghambat sintesa DNA bakteri diberikan
dengan dosis 600-900 mg/hari per-oral dalam 2 kali
pemberian, selama 45 hari. WHO merekomendasikan
penggunaan kombinasi dengan dokslsiklin, diberikan
selama 6 minggu sebagai terapi lini pertama. Dapat juga
diberikan rifampin dengan dokslsiklin ditambah dengan
streptomisin atau gentamisin. Absorpsi rifampin berkurang
30% jika diberikan bersamaan dengan makanan.
Kontra indikasi pemberian obat ini antara lain wanita
hamil (kategori C), hipersensitivitas terhadap rifampin.
Hati-hati pada penderita dengan penyakit hati. Efek
samping p e n g g u n a a n obat ini adalah urin, keringat
dan air mata berwarna kuning kemerahan, gangguan
fungsi hati, gejala seperti flu, leukopeni, trombositopeni,
anemi dan gagal ginjal. Untuk orang dewasa dan anak
lebih dari 8 tahun, menggunakan regimen kombinasi
rifampin dan dokslsiklin selama 4-6 minggu, dengan
angka kekambuhan 5-10%, sedangkan anak kurang dari 8
tahun menggunakan rifampin dan kotrimoksazol selama
6 minggu dengan angka kekambuhan kurang dari 5%.
TetrasiicJin 4 x 500 mg selama 45 hari. Pemberiannya
dikombinasikan dengan obat lainnya, seperti
rifampin, gentamisin, streptomisin atau trimetoprim-
sulfametoksazol. Tetrasiklin tidak boleh diberikan pada
anak-anak kurang dari 8 tahun, wanita hamil (kategori
D) dan gangguan ginjal. Efek samping tetrasiklin adalah
fotosensitivitas, mual dan diare. Pada anak-anak dapat
menyebabkan gangguan pewarnaan gigi yang bersifat
menetap.
Streptomisin 1 -2 gram sehari intraintramuskular (1 gram
setiap 12 atau 24 jam) selama 14-21 hari. Tidak boleh
diberikan pada penderita yang hipersensitiv terhadap
streptomisin atau aminoglikosida lainnya juga pada wanita
hamil kategori D karena bersifat ototoksik padajanin. Efek
samping penggunaan streptomisin antara lain gangguan
ginjal, ototoksik, timbul rash atau urtikaria, demam dan
reaksi hipersensitivitas (anafilaksis).
Ofloksasin 400 mg dan levofloksasin 500 mg tablet sekali
sehari selama 45 hari. Kontra indikasi obat ini antara lain
pada wanita hamil (kategori C), riwayat hipersensitivitas
terhadap ofloksasin atau golongan quinolon lainnya, obat-
obat ini juga dapat meningkatkan risiko terjadinya kejang.
663
Efek samping penggunaan ofloksasin dan levofloksasin
a n t a r a lain f o t o s e n s i t i v i t a s , ruptur t e n d o n , reaksi
hipersensitivitas jarang terjadi, dan adanya efek neurologi
terutama pada penderita usia tua. Angka kekambuhannya
tinggi bila penggunaannya tidak dikombinasikan dengan
obat-obat y a n g lain. Dapat d i k o m b i n a s i k a n dengan
rifampin selama 45 hari.
Penderita bruselosis dengan spondilitis direkomen-
dasikan kombinasi rifampin, dokslsiklin dan gentamisin
selama 2-3 minggu. Sedangkan komplikasi meningoen-
sepalitis dianjurkan menggunakan regimen dokslsiklin
dikombinasikan dengan rifampin dan atau kotrimoksazol.
Pemakaian steroid dapat membantu mengontrol proses
inflamasi. Penderita bruselosis dengan endokarditis
dapat dberikan terapi agresif dengan aminoglikosida
dikombinasikan dokslsiklin, rifampin dan kotrimoksazol
selama kurang lebih 4 minggu dilanjutkan lagi 8-12
minggu tanpa aminoglikosida.
Pengobatan bedah diperlukan untuk drainase abses
dan tindakan bedah jantung bila terjadi lesi pada katup
jantung
KOMPLIKASI
Komplikasi bruselosis dijumpai pada keadaan infeksi akut
atau kronik yang tidak diobati. Paling sering terkena adalah
osteoartikular, sistem genito-urinari, hepar, lien.
K o m p l i k a s i o s t e o a r t i k u l a r terjadi pada 2 0 - 6 0 %
penderita dan yang paling sering adalah sakroilitis.
Dilaporkan juga adanya spondilitis, artritis, osteomielitis,
bursitis dan tendosinovitis. Piogenik paraspinal terjadi
pada usia lanjut. Sendi periferal yang biasanya terkena
adalah lutut, siku, bahu, panggul dan dapat monorartikuler
juga poliartikular.
Pada hepatobilier komplikasi dapat berupa hepatitis,
abses hepatitis dan akut kolesistitis.
Komplikasi gastrointestinal berupa ileitis, kolitis dan
peritonitis spontan jarang terjadi.
Pada genitourinaria : komplikasi yang paling sering
adalah orkhitis atau epidedimo-orkhitis. Kelainan ginjal
jarang terjadi, pernah dilaporkan adanya glomerulonefritis
dan pielonefritis. Infeksi pada wanita hamil biasanya terjadi
abortus pada trimester pertama. Komplikasi biasanya
terjadi bila ada infeksi bakteri lainnya.
Neurobruselosis : komplikasi yang paling sering
terjadi pada daerah endemis dan mendekati 5% kasus.
Meningoensefalitis akut dapat berkembang cepat. Dengan
terapi agresif, gejala cepat membaik dan jarang terjadi
gejala sisa.
664 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

Komplikasi kardiovaskular: berupa endokarditis, terjadi
2% penduduk dunia, pada daerah endemis 7-10%. Kelainan
katup aorta terjadi pada 75% penderita. Komplikasi lainnya
adalah perikarditis, miokarditis, mikotik aneurisma dan
endokarditis.
Smits H L , Cutier SJ. Contributions of biotechnology to the control
and preventions of bruselosis in Africa. African journal of
biotechnology. Vol 3 (12).p.631-636, December 2004.
Straight T M , Martin GJ. Brucellosis. Current treatment options in
infectious diseases 2002,4 : 447- 56.

Komplikasi pulmonal : terjadi pada 0 , 3 - 1 % penderita,

yaitu pneumonia dan efusi pleura, komplikasi ini jarang
pada anak-anak.

Komplikasi hematologi : terjadi koagulasi intravaskular

diseminata dan sindroma hematofagositik.

PROGNOSIS

Bila penatalaksanaannya baik dan pengobatan dilakukan

pada bulan pertama penyakit, biasanya dapat sembuh
dengan risiko yang rendah, kambuh atau menjadi kronik.
Prognosis buruk pada penderita dengan endokarditis,
gagal jantung kongestif angka kematian mencapai 85%.

PENCEGAHAN

Pencegahan bruselosis dapat dilakukan dengan

pemeliharaan sanitasi lingkungan, kebersihan perorangan
dan eradikasi hewan reservoir Hindari susu yang tidak
dipasteurisasi dan produknya, khususnya dari kambing
dan biri-biri. Hati-hati bila berpergian ke daerah endemik
antara lain Mediterania, Afrika Utara, Asia Tengah dan
Amerika Latin. Hindari kontak dengan hewan reservoir
seperti kambing, biri-biri dan unta.

REFERENSI

Carbel MJ, Beeching NJ. Brucellosis. In: Isselbacher, Wilson,

Braunwald et al, editors. Harrison's Principles of Internal
Medicine. 16'" ed. U S A : Mc Graw Hill; 2005.p. 914-7.
Chambers H F . Infectious diseases: bacterial and chlamydial:
brucellosis. In: Tierney L M , McPhee SJ, Papadakis M A ,
editors. Current medical diagnostic and treatment. 43 th ed.
USA: Mc Graw Hill; 2004.p.l366-7.
Ghosh D, Gupta P, Prabakar S. Systemic brucellosis with chronic
meningitis: a case report. Neurol India [serial on line] 1999
[cited 2005Apr 2); 47:58-60. Available from:http:www.
neurology India.com/article.
Karabay O, Sencan I , Kayas D, Sahin I. Ofloxacin plus rifampicin
versus doxycycline plus rifampicin in the treatment of
bruselosis: a randomized clinical trial. B M C infectious
diseased 2004, 4:18.
Lisgaris MV. Brucellosis. eMedicine, May 17,2002. Available from:
htpp://www.e medicine.com/medtopic248.htm.
Noviello S, Gallo R. Kelly M, et al. Laboratory-acquired Brucellosis.
Emerging infectious diseases. Available from www.odc.gov/
eid.Vol.lO, No. 10, October 2004.
 89
PENYAKIT PRION
A. N u g r o h o , Paul N . H a r i j a n t o

PENDAHULUAN dan berjalan, tampak ketakutan, berlaku agresif, selalu

menendang orang disekitarnya, dan akhirnya mengalami
P e n y a k i t p r i o n a t a u transmissible spongioform kesulitan bernapas dan meninggal. Lebih 10 tahun sejak
encephalopathies (TSE) adalah s e k u m p u l a n penyakit mad cow disease dilaporkan, timbul suatu penyakit baru
neurodegeneratif yang progresif dan fatal, yang yang disebut new variant Creutzfeldt -Jakob Disease
disebabkan oleh efek toksik dari suatu protein normal (nvCJD) di Inggris. Hasil otopsi menunjukkan kelainan
pada neuron disebut cellular prion protein (PrP*^) atau nama yang serupa dengan hasil pemeriksaan post mortem pada
lainnya sensitive prion protein (PrP'^") yang mengalami sapi yang mati oleh karena mad cow disease. Penemuan
perubahan struktur menjadi protein prion abnormal ini menimbulkan dampak sosial dan kesehatan yang besar
yang patologis disebut scrapie prion protein {PrP'") atau karena nvCJD dikaitkan dengan konsumsi daging sapi yang
nama lainnya resistant prion protein (PrP'") yang akan terkena mad cow disease tersebut.
menimbulkan kerusakan neuron. Sesuai dengan namanya, Penyakit prion termasuk penyakit infeksi karena dapat
TSE ditandai gambaran patologi khas berupa degenerasi ditransmisikan/ditularkan ke orang lain atau ke spesies lain
otak berbentuk spongious disertai hilangnya neuron, dan (misalnya dari sapi atau domba ke mencit atau manusia),
ditemukan deposit aggregat protein prion PrP" di otak, namun penyakit ini unik karena agen penyebabnya yaitu
tanpa ada tanda-tanda respons inflamasi. Penyakit ini protein prion abnormal (PrP'") tidak memiliki asam nukleat
dapat ditransmisikan kepada manusia maupun binatang. seperti penyebab penyakit infeksi lainnya. Keunikan lain
Penyakit prion dapat mengenai hampir semua jenis adalah penyakit prion dapat terjadi melalui berbagai cara
m a m a l i a baik m a n u s i a m a u p u n h e w a n . Manifestasi yaitu secara herediter, sporadis, dan infeksi. Penyakit prion
penyakit prion pada hewan adalah scrapie, Transmissible herediter terjadi akibat mutasi pada gen pengkode protein
Milk Ensephalopathy (TME), Chronic Wasting Disease prion (gen PRNP) yang terdapat pada lengan pendek
(CWD), Bovine Spongioform Encephalopathy (BSE), dan kromosom 20, contoh pada fOD, GSS, dan FFl. Penyakit prion
exotic ungulate encephalopathy. Sedangkan pada manusia dapat pula terjadi sporadik dengan cara yang tidak diketahui
dikenal empat jenis penyakit prion yaitu Creutzfetdt-Jakob misal pada sCJD. Penyakit prion dapat ditularkan secara
Disease (CJD), Gerstmann-Straussler Schelnker Syndrome iatrogenik melalui transplantasi kornea atau duramater,
(GSS), Fatal Familial Insomnia (FFl), dan Kuru. Penyakit akibat pemakaian obat-obatan terutama growth hormone
prion utama pada manusia, yang paling sering ditemukan yang dibuat dari sapi, kontaminasi pada alat kesehatan, atau
dan paling banyak dibahas adalah CJD yang terdiri dari penularan melalui konsumsi daging atau otak atau mungkin
classic CJD, dan yang belum lama ditemukan disebut new- bagian tubuh lain dari hewan yang menderita penyakit
variant C)D atau sekarang lebih lazim disebut variant OD prion BSE misal pada vCJD. Protein prion dapat ditemukan
( v C J D ) . Classic CJD meliputi sporadic CJD ( sCJD), familial pada darah pasien, karena itu ada kemungkinan penularan
CJD (fCJD), dan Iatrogenic CJD (iCJD). Sedangkan penyakit secara hematogen terutama melalui transfusi darah. Namun
prion pada hewan/ ternak yang banyak dibahas adalah sampai sekarang belum ada laporan penularan penyakit
BSE yang lebih popular d\sebut mad cow disease. Penyakit prion melalui transfusi darah, meskipun demikian WHO
ini ditemukan pertama kali oleh para petani Inggris menganjurkan adanya pengawasan ketat terhadap darah
pada tahun 1985, yang mengamati beberapa hewan dan produk darah terhadap protein prion, dan melarang
peliharaannya menjadi sulitdikendalikan, tidak bisa berdiri transfuse yang mengandung produk dari hewan.

665
666
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Penyakit prion atau TSE disebabkan oleh agen infeksius
b e r u p a protein y a n g d i s e b u t prion s i n g k a t a n dari
proteinaceous infectious particles. Protein ini pertama
kali ditemukan oleh Stanley Pruisiner yang meraih Nobel
Kedokteran pada tahun 1997. Protein prion normal
disebut cellular prion protein (PrP"^) atau sensitive prion
protein (PrP'^" yaitu protein prion yang sensitif terhadap
degradasi oleh enzim proteinase K). Protein prion terdiri
dari 233 asam amino (AA) yang berikatan dengan molekul
glikosilfosfa-tidilinositol (GPI) pada residu AA 230 yang
memfasilitasi penempelan PrP"^ pada membran neuron.
PrP' bersifat mudah larut dalam deterjen, dapat dicerna
oleh proteinase K, dan mempunyai waktu paruh 5 j a m .
Fungsi PrP^ normal masih belum jelas, mungkin berperan
dalam metabolisme tembaga (Cu) di neuron dan transmisi
sinaptik. Namun ekperimen pada mencit dengan delesi
gen PRNP tidak menunjukkan adanya kelainan berarti,
hanya ada gangguan mekanisme sirkardian, sehingga
diduga PrP' merupakan suatu protein redundant (protein
yang tidak terpakai/tidak berfungsi).
Pada keadaan patologis, PrP"^ dapat m e n g a l a m i
perubahan bentuk menjadi isoformnya yaitu scrapie atau
disease-caused prion protein (PrP"^) atau resistant prion
protein (PrP'") karena resisten terhadap degradasi oleh
enzim proteinase K, tidak larut dalam detergen, dan tidak
larut dengan pemanasan, dan waktu paruhnya lebih lama
(lebih dari 24jam, dibanding 5jam pada PrP'^). Oleh karena
sifat tersebut PrP"^ akan terakumulasi di neuron dan dalam
jangka panjang, hingga menimbulkan kerusakan neuron.
Semua penyakit prion dikaitkan dengan akumulasi PrP''
pada lisosom dan vakuola sitoplasma j a r i n g a n otak.
Susunan polipeptida PrP"^ dan PrP'"^ identik dari segi
komposisi asam aminonya, namun berbeda dalam susunan
tiga d i m e n s i o n a l , dimana P r P ' banyak m e n g a n d u n g
rantai a (formasi spiral asam amino) sekitar 38-42% dan
sedikit rantai b (rantai pipih asam amino) sekitar 3-4%
saja ; sedangkan PrP'' mengandung lebih sedikit rantai a
(19-30%) dan lebih banyak rantai b (38-48%). Perubahan
struktural ini merupakan dasar patogenesis penyakit prion.
Hal yang menarik pada PrP''^ adalah terdapat berbagai
strain dari PrP"^. Hal ini menyebabkan beberapa ahli
masih berpendapat bahwa penyakit prion disebabkan
oleh virus-like particle walaupun tanpa asam nukleat.
Strain prion ditentukan dengan menilai kecepatannya
menyebabkan kerusakan otak (masa inkubasinya), dan
gambaran distribusinya pada vacuolation neuronal, serta
pola deposisinya. Strain prion ditentukan oleh bentuk
conformational tersier dari PrP", dan suatu strain tertentu
akan eksis pada suatu penyakit misal pada FFI ditemukan
P r P " dengan berat molekul (BM) 19 kDa, sedangkan
pada fCJD dan sCJD ditemukan P r P " dengan BM 21 kDa,
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
dimana perbedaan BM ini mencerminkan perbedaan
struktur tertier PrP". Strain prion ini juga berperan pada
barier spesies, karena dari eksperimen ditemukan bahwa
transmisi penyakit prion dari satu spesies ke spesies
lainnya adalah tidak efisien dan sering tidak berhasil; dan
bila berhasilpun mempunyai masa inkubasi yang sangat
panjang. Barier spesies ini berkaitan dengan derajat
kemiripan urut-urutan asam amino PrP' dari pejamu
dengan urut-urutan asam amino PrP" inokulum.
Protein P r P " pada neuron dapat mengkontaminasi
daging hewan penderita BSE, dan penularan dapat terjadi
akibat konsumsi daging tersebut oleh manusia. Bagaimana
rute perjalanan PrP"^ dari usus hingga mencapai jaringan
otak masih belum diketahui. Mungkin PrP'" ini diabsorbsi
lewat dinding usus melalui patches Peyer/MAU, kemudian
difagositosis di jaringan limpa seperti tonsil dan lien
dan kemudian mencapai j a r i n g a n saraf pusat secara
ascending melalui akson. Bagaimana cara replikasi PrP'"
di neuron masih belum diketahui pasti. Diduga melalui
pembentukan ikatan antara PrP*^ dan PrP", selanjutnya
PrP'' akan mengubah PrP"^ menjadi 2 molekul PrP'' baru,
akibatnya akan terjadi akumulasi P r P " dalam j u m l a h
besar Bagaimana cara PrP" sebagai template mengubah
PrP' tersebut, masih belum diketahui. Mekanisme
pembentukan PrP"^ pada penyakit prion herediter adalah
mutasi pada gen PRNP yang menyebabkan terbentuknya
mutan PrP' yang bersifat tidak stabil dan dapat berubah
secara spontan menjadi PrP'".
Bagaimana mekanisme terjadinya kerusakan neuron
akibat akumulasi PrP'" masih belum jelasjuga. Patogenesis
dan transmisi penyakit prion tampaknya memerlukan
peran baik PrP' maupun akumulasi PrP'". PrP'" sendiri
tanpa ekspresi PrP' tidak cukup untuk menyebabkan
kerusakan neuron.
G A M B A R A N KLINIS
Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD)
Creutzfeld-Jakob Disease (CJD) merupakan penyakit prion
pada manusia yang paling sering dijumpai, prevalensinya
sekitar satu kasus persejuta penduduk. Nama penyakit ini
diambil dari nama neurolog Jerman Creutzfeldt dan Jakob,
yang pertama kali melaporkan penyakit ini pada tahun
1920. Dikenal beberapa jenis CJD.
Sporadic Creutzfeld-Jacob Disease (sCJD)
Sporadic Creutzfeld-Jacob Disease (sCJD) adalah penyakit
prion yang paling sering ditemukan , merupakan 85-95%
dari seluruh kasus CJD di dunia. Di Inggris dilaporkan 50
kasus setiap tahun. Onset penyakit ini bervariasi pada
usia 16-82 tahun, namun sangat jarang terjadi pada usia
di bawah 30 tahun atau di atas 80 tahun, dengan rerata
PENYAKIT PRION
Gambar 1. A. Struktur protein prion normal (PrPc); B. Struktur
protein prion abnormal (PrPsc). (dikutip dari Prusiner SB. Shat-
tuck Lecture-Neurodegenerative disease and prions. N Engl J
Med 2001:344: 1516-26)
pada usia 68 tahun.
Pada sCJD tidak ditemukan riwayat keluarga yang
menderita penyakit ini, juga tidak ada riwayat terpapar
dengan protein prion atau konsumsi daging tercemar
BSE. Penyakit ini mungkin disebabkan oleh mutasi genetik
spontan pada gen PRNR atau konversi spontan PrP"^
menjadi PrP''.
D i a g n o s i s CJD pada m a n u s i a d i t e g a k k a n lewat
anamnesis, gambaran klinis didukung dengan pemeriksaan
penunjang lainnya.
Gejala klinik d i a w a l i d e n g a n gejala prodormal
n o n s p e s i f i k s e p e r t i a n s i e t a s , g a n g g u a n tidur, d a n
penurunan berat badan, kelemahan umum, nyeri kepala.
Dalam beberapa hari atau minggu kemudian dengan
terjadi demensia yang memburuk dengan cepat berupa
kehilangan memori, delirium dan gangguan perilaku,
g a n g g u a n p e n g a m b i l a n k e p u t u s a n , g a n g g u a n fugsi
intelektual. Ataksia serebelar dan m i o k l o n u s sering
ditemukan bersamaan dengan demensia. merupakan
667
penyerta. Gejala lain gangguan penglihatan dengan
diplopia, halusinasi, sulit koordinasi, muscle twitching,
gangguan bicara dan mengantuk. Tanda-tanda dan gejala
lain termasuk disfungsi ekstrapiramidal seperti rigiditas,
mask like face, gerakan-gerakan koreoatetoid, serta tanda-
tanda piramidal yang biasanya ringan, kejang, hiperestesia,
dan atrofi optik.
Mioklonus terdapat pada 90 % kasus sCJD. Berbeda
dengan gerakan-gerakan involunteryang lain, mioklonus
pada pasien CJD tetap terjadi s e l a m a pasien tidur.
Mioklonus ini dicetuskan oleh suara yang keras atau
cahaya yang sangat terang. Gejala menyolok khas sCJD
y a n g sangat menyokong diagnosis adalah dementia
progresif cepat disertai ataksia dan mioklonus, tanpa
demam.
Pemeriksaan laboratorium hematologi seperti leukosit,
hitung jenis leukosit dan kecepatan endap darah biasanya
normal. Pemeriksaan CT-scon biasanya menunjukkan
hasil yang normal, akan tetapi kadang-kadang dapat
menunjukkan gambaran atrofi kortikal. Pada pemeriksaan
MRI sering ditemukan peningkatan intensitas di daerah
nuleus kaudatus dan putamen, namun tanda ini tidak
spesifik dan sensitif
Pada pemeriksaan elektroensefalografi (EEG), pada
awal fase biasanya normal, atau hanya menunjukkan
aktivitas gelombang theta yang tersebar. Pada tahap
lanjut dapat ditemukan voltase tinggi, repetitif, dan
keluarnya gelombang polifasik yang tajam, periodic, 1-2
Hz. Gambaran ini tidak ditemukan pada vCJD.
Pada pemeriksaan cairan serebrospinal biasanya
aselular dengan jumlah glukosa dan protein yang normal.
Pada sCJD dapat ditemukan protein 14-3-3 dengan
metode western blot, dimana protein ini menunjukkan
adanya cedera sel neuron. Pemeriksaan ini memiliki
spesifitas 9 5 % dan sensitifitas 4 5 - 8 5 % . Peningkatan
protein 14-3-3 dapat juga terjadi pada ensefalitis herpes,
e n s e f a l o p a t i m e t a b o l i k , m e t a s t a s e k e g a n a s a n dan
ensefalopati hipoksik. Pemeriksaan protein ini kurang
bermanfaat untuk nvCJD. Saat ini sedang dikembangkan
pemeriksaan protein S -100 serum dari cairan spinal, yang
ini memiliki sensitifitas 7 8 % dan spesifitas 8 1 % . Dapat
ditemukan peningkatan ensim neuron-spesific enolase
pada cairan serebrospinal.
Biopsi otak post mortem merupakan pemeriksaan
yang paling spesifik untuk sCJD. Pada kebanyakan kasus
sCJD, secara makroskopik tidak dapat ditemukan kelainan
pada jaringan otak. Berbagai derajat atrofi serebral dapat
ditemukan pada beberapa pasien yang dapat bertahan
hidup sampai bertahun-tahun. Gambaran patologi khas
sCJD adalah degerasi spongioform dan astrogliosis.
Degenerasi spongioform ditandai oleh banyaknya vakuola
berukuran 1 -5mm pada neutrofil diantara badan sel neuron.
Degenerasi spongioform ini terjadi pada korteks serebral,
668
putamen, nukleus kaudatus, talamus dan serebelum.
Astrogliosis bukan merupakan gambaran spesifik sCJD
akan tetapi ditemukan pada hampir setiap kasus sCJD.
Proliferasi jaringan fibrous astrosit ditemukan pada daerah
abu-abu dari otak yang terkena sCJD. Plak amiloid juga
dapat ditemukan pada 10% kasus sCJD. Selain itu juga
dapat dilakukan pemeriksaan western t)/of jaringan otak
untuk mendeteksi protein prion yang resisten protease.
Tidak ditemukannya protein ini dalam pemeriksaan tidak
menyingkirkan diagnosis CJD, oleh karena protein ini tidak
terdistribusi secara merata diseluruh sistem saraf pusat.
Pada biopsi jaringan limforetikular seperti tonsil dapat
ditemukan protein prion.
Iatrogenic Creutzfeldt-Jakob Disease (iCJD)
Kasus ICJD pertama kali dilaporkan pada tahun 1970 dan
dikaitkan dengan terapi growth hormon dan gonadotropin
dari kelenjar pituitary kadaver. Terdapat 100 pasien yang
menderita gangguan serebral fatal disertai demensia
sesudah mendapatkan preparat hormon dari kelenjar
pituitari manusia itu. Usia pasien berkisar antara 10-14
tahun dan masa inkubasi penyakit ini berkisar sekitar 4-30
tahun. Penyakit ini jarang terjadi, dengan angka kejadian
kurang dari 1 % dari seluruh kasus CJD.
Penularan iCJD pada manusia dapatjuga terjadi lewat
transplantasi kornea, transplantasi hepar, penggunaan
elektrode ensefalogram yang terkontaminasi, dan
prosedur bedah saraf. Lebih dari 70 kasus ICJD terjadi
sesudah transplantasi duramater Banyaknya titer inokulum
dan t e m p a t i n o k u l u m m e n e n t u k a n w a k t u i n k u b a s i .
Kontaminasi intraserebelar langsung memiliki waktu
inkubasi 16-28 bulan, ^ro/t duramater inkubasi 18 bulan
-18 tahun (median 6 tahun), dan injeksi hormon pituitari
subkutan memiliki masa inkubasi 5-30 tahun.
Gejala iCJD mirip gejala penyakit Kuru, dengan gejala
utama ataksia disertai gangguan koordinasi dan gejala
ekstrapiramidal, sedang demensia hanya minimal bahkan
sering absent pada stadium awal.
Diagnosa ditegakkan dengan adanya riwayat
t r a n s p l a n t a s i o r g a n atau bedah saraf, atau riwayat
penyuntikan growth hormone dari kadaver di masa lalu,
disertai gejala klinis neurologis mirip Kuru. Diagnosis pasti
dengan biopsi otak.
Familial Creutzfeldt-Jakob Disease (fCJD )
Tipe ini sangat j a r a n g terjadi ( 5 - 1 0 % dari CJD) dan
bersifat genetik. Telah dilaporkan 24 keluarga di Inggris
yang terkena penyakit yang diturunkan secara autosom
dominan ini. Pasien fCJD memiliki sekurang-kurangnya
satu mutasi gen PRNP . Beberapa j e n i s mutasi yang
paling sering terjadi adalah perubahan pada kodon 200
dengan perubahan asam amino asam glutamat menjadi
lisin, perubahan asam aspartat pada posisi 178 menjadi
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
asparagin, dan perubahan valin menjadi isoleusin pada
posisi 210.
Gejala klinis mirip d e n g a n sCJD, dan d i a g n o s i s
ditegakan dengan anamnesa adanya riwayat keluarga
yang menderita sakit serupa, disertai dengan pemeriksaan
patologi otak.
Variant Creutzfeldt-Jakob Disease (vCJD/nvCJD)
Penyakit ini baru ditemukan pada bulan Maret 1996,
umumnya terjadi pada usia lebih muda daripada sCJD,
antara 16-41 tahun (rata-rata usia adalah 29 tahun).
Berbeda dengan sCJD yang tampaknya timbul secara
s p o n t a n dan m e n y e b a r di seluruh d u n i a , t r a n s m i s i
nvCJD mungkin disebabkan oleh konsumsi daging yang
terkontaminasi oleh jaringan sistem saraf pusat yang
terinfeksi BSE.
Selain itu juga terdapat penelitian yang menunjukkan
kemungkinan penyebaran vCJD melalui tranfusi darah
yang terkontaminasi. Llewelyn dkk. mengadakan penelitian
pada 48 orang yang teridentifikasi telah menerima transfusi
darah dari 15 donor yang kemudian diketahui menderita
vCJD. Hasil penelitiannya menunjukkan 1 orang mengalami
gejala-gejala vCJD 6,5 tahun sesudah menerima transfusi
darah dari seseorang yang mendonorkan darahnya 3,5
tahun sebelum mengalami gejala-gejala vCJD. Adanya
k e m u n g k i n a n p e n u l a r a n v C J D lewat t r a n f u s i darah
menimbulkan ketakutan akan timbulnya suatu wabah
vCJD, apalagi sampai saat ini belum dapat ditemukan tes
penyaring penyakit prion pada produk-produk darah.
Kapan hal tersebut akan terjadi sulit untuk diramalkan
karena masa inkubasi penyakit ini sangat panjang.
Sampai saat ini jumlah pasien vCJD terbanyak di Inggris
dan hanya kasus sporadis di beberapa negara Eropa lain
seperti Perancis. Data terakhir menunjukkan penurunan
tajam jumlah kasus baru vCJD di Inggris, mungkin karena
a d a n y a k e w a s p a d a a n tinggi dan p e n g a w a s a n ketat
penyakit BSE pada daging sapi.
Sebagian besar kasus vCJD didahului oleh gejala
psikiatrik seperti depresi dan schizofrenia-like psychosis,
baru disusul beberapa bulan kemudian dengan gejala
neurology seperti gangguan keseimbangan, gerakan
involunter, dan pada saat menjelang ajal biasanya pasien
immobile dan mutisme.
Terdapat perbedaan gejala klinis antara s G D dan vCJD,
yaitu pada vCJD gejala awal utama adalah gejala psikiatrik
seperti gangguan afektif misal disforia, iritabilitas, anseitas,
apatis, insomnia, depresi, dan gangguan fungsi sosial.
Sehingga pada awal perjalanan penyakitnya penderita
vCJD sering dirujuk ke psikiater. Pada vCJDjuga lebih sering
disertai gangguan sensorik seperti nyeri, paraestesia,
disestesia pada wajah, tangan, dan kaki. Mioklonus dan
demensia yang merupakan gejala awal utama pada sCJD
biasanya baru ditemukan pada fase lanjut vCJD.
PENYAKIT PRION 669

Gambaran patologis khas vCJD adalah florid plaques
berupa inti amiloid protein prion dan dikelilingi vakuola
yang tersusun seperti daun bunga. Pada vCJD keterlibatan
serebelum ditemukan pada hampir semua kasus.
Pada biopsi protein prion sering dapat terdeteksi
diluar jaringan sistem saraf pusat, dan hal ini sangat
karateristik untuk vCJD. Pada biopsi tonsil, biopsi limfa, dan
kelenjar limfa dapat ditemukan PrP^pada hampir semua
pasien vCJD, hal ini tidak terjadi pada sCJD yang umumnya
hanya kadang saja dapat ditemukan dijaringan otot dan
limpa. Perbedaan antara sCJD dengan vCJD ditunjukkan
pada tabel 1.
KURU
Kuru merupakan penyakit prion pertama yang ditemukan
dan diteliti pada manusia. Penyakit ini hanya ditemukan
pada suku Fore (For-ay) yang terisolasi di dataran tinggi
distrik Okapa di Papua Nugini. Penyakit ini ditularkan
lewat ritual kanibalisme dengan memakan jaringan otak
keluarganya yang telah meninggal sebagai bagian dari
upacara perkabungan. Penyakit ini terutama mengenai
wanita dewasa dan anak-anak karena secara adat mereka
memakan bagian otak, medulla spinalis, dan usus halus
yang kaya protein prion , hanya 2% yang mengenai pria
dewasa. Pada puncak epidemik penyakit ini, insidensinya
sekitar 1 % dari populasi. Periode inkubasi berkisar antara
4 sampai 30 t a h u n , bahkan dapat sampai 50 t a h u n .
Lamanya masa inkubasi ini berkaitan dengan polimorfisme
pada kodon 129 gen PRNP bentuk homozigot metionin/
metionin (M/M). Semenjak pelarangan upacara kanibalisme
pada tahun 1958, maka penyakit ini sudah hampir tidak
pernah ditemukan lagi.
Gambaran klinik penyakit ini didahului oleh gejala
p r o d r o m a l y a i t u nyeri k e p a l a , nyeri t u n g k a i , nyeri
tulang, dan diplopia. Tanda utama penyakit ini adalah
ataksia serebelar progresif tremor, dan gerakan-gerakan
i n v o l u n t e r s e p e r t i k o r e a a t e t o t i k , myoclonic Jerks,
dan fasikulasi. Gejala lain adalah gangguan gerakan
ekstraokuler dan gangguan ekspresi emosi. Dapat juga
terjadi strabismus tanpa n i s t a g m u s . Hipotonus d a n
k e l e m a h a n otot dapat d i t e m u k a n akan tetapi tidak
terdapat paralisis dan gangguan sensoris. Pada tahap
akhir dapat terjadi perburukan demensia dan disfungsi
kortikal yang ditandai oleh timbulnya grasp reflexes dan
primitive snout reflexes.
S a m p a i saat ini b e l u m d i t e m u k a n p e m e r i k s a a n
laboratorium dan rekaman elektroensefalogram (EEG)
yang khas untuk penyakit kuru. Pemeriksaan histologi
otak menunjukkan hilangnya sel neuron dan astrogliosis
dengan akumulasi PrP". Pada gambaran patologi dapat
j u g a ditemukan pembentukan plak P r P " terutama pada
lapisan granular serebelum yang tersusun unisentrik.
GERT5MANN-STRAWSLERSCHEINKERSYNDR0ME
(GSSS)
Gertsmann Strawsler Scheinker syndrome (GSSS)
digolongkan dalam penyakit Prion herediter, diturunkan
secara autosom dominan melalui mutasi gen PRPN,
sebagian besar disebabkan mutasi P102L dan A 1 1 7 V
dimana asam amino prolin pada posisi 102 dan alanin
pada posisi 117 digantikan oleh lisin dan valin. Penyakit
Prion ini jarang dijumpai, insidensi sekitar 1-10 kasus per
100.000.000 populasi per tahun. Onset penyakit terjadi
pada usia lebih muda daripada penyakit CJD, rata-rata

Tabel 2. Perbedaan Antara CJD Sporadik dengan Variant CJD

Karakteristik sCJD vCJD
Median usia saat meninggal 68 tahun 28 tahun
Median lama sakit 4 - 5 bulan 13 - 14 bulan
Gejala dan tanda klinis Gejala a w a l : Gejala awal yang menonjol: psikiatri.
demensia disesthesia yang nyeri
Gejala neurologi Gejala neurologi timbul pada stadium
timbul dini lanjut
Gelombang tajam, periodic pada EEG Sering ada Sering absen
Signal hiperintensitas pada putamen dan nucleus kaudatus Sering ada Sering absen
"Pulvinar sign " pada MRI* Tidak ada Ditemukan pada > 70 % kasus

Pengecatan imunohistokemikal jaringan otak {florid plaque) Akumulasi Akumulasi nyata protein prion yang
variabel resisten protease
Ditemukan protein prion dijaringan limfoid dan ekstraserebral Tidak mudah Mudah ditemukan
ditemukan

* Pulvinar sign : signal abnormal di thalamus posterior pada pencitraan T2 -MRI

(Dikutip : Belay E., Schonberber L. Variant Creutzfeldt-Jakob Disease and Bovine Spongiform Encephalopathy. Clin Lab Med 2002;22:852)
670
pada usia 43 tahun, umumnya terjadi pada usia 24-66
tahun. Sampai saat ini sudah dilaporkan 24 keluarga
yang menderita penyakit ini di seluruh dunia. Penyakit
ini dikenal j u g a sebagai Variably Protease Serisltlve
Prlonopathy (vPSpr)
Sereberal ataksia dengan progresifitas lambat
merupakan gejala GSSS yang menonjol, dengan demensia
global terjadi pada fase lanjut penyakit. Perjalanan
penyakit G S S S lebih lambat dari CJD dan kematian
biasanya terjadi 5 tahun sesudah onset penyakit. Gejala
lain GSSS adalah gangguan serebelar seperti inkoordinasi,
kesulitan berjalan, dismetria, tremor, nistagmus, dan
disartria. Berbeda dengan sCJD, gejala mioklonus jarang
dijumpai pada GSSS.
Hasil p e m e r i k s a a n l a b o r a t o r i u m dan EEG tidak
menunjukkan kelainan yang khas. Pemeriksaan Computed
Tomography Scan (CT Scan) dapat memperlihatkan atrofi
serebelar dan batang otak. Pemeriksaan neuropatologik
jaringan otak menunjukkan pembentukan plak amiloid
y a n g terdiri dari inti putih y a n g dikelilingi g l o b u l -
globul kecil. Plak ini dapat terdistribusi di seluruh otak
tapi u m u m n y a ditemukan di serebelum dan bersifat
multisentrik.
FATAL FAMILIAL INSOMNIA (FFl)
Fatal familial insomnia juga merupakan penyakit prion
herediter, diturunkan secara autosom dominan. Penyakit
yang jarang ini disebabkan oleh mutasi pada gen PRPN
dimana asam amino asam aspartat pada kodon 178 diganti
oleh arginin. Selain itu juga dapat disebabkan mutasi pada
kodon 129 yang mengkode metionin. Onset FFl terjadi pada
usia pertengahan (35-61 tahun), dengan rata-rata durasi
penyakit adalah 13 bulan (bervariasi antara 7-25 bulan).
Karakteristik penyakit ini adalah insomnia y a n g
p r o g r e s i f (tidak b e r e s p o n d e n g a n benzodiazepam
maupun barbiturat), disotonomia/hiperaktivitas simpatik
(hipertermia, hiperhidrosis, takikardi, hipertensi), dan
gangguan motorik seperti ataksia, mioklonus, spastik,
hiper refleksia, dan disartria, disertai demensia pada fase
terminal. Pada FFl j u g a dapat terjadi gangguan status
mental seperti halusinasi, delirium, konvusi, defisit memori,
dan gangguan hormonal terutama kadar kortisol yang
meningkat.
Gambaran neuropatologik jaringan otak pada FFl
menunjukkan hilangnya sel-sel saraf dan gliosis di nukleus
ventral anterior, dan mediodorsal dari nukleus olivari
inferior, dan kadang pada serebelar dan korteks serebri.
Dengan pemeriksaan immunoblot dapaX ditemukan P r P "
tersebar difus dalam jumlah sedikit di substansia nigra
subkortikal dan batang otak. Berbeda dengan sCJD, tidak
ditemukan protein 14-3-3 pada cairan serebrospinal.
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
DIAGNOSIS BANDING PENYAKIT PRION
Diagnosis banding utama penyakit prion adalah penyakit
neurodegeneratif lainnya terutama penyakit Alzheimer,s,
yang umumnya dibedakan dengan perjalanan klinis yang
lebih panjang dan jarang ditemukan disfungsimotorik
dan visual pada penyakit Alzheimers. Diagnosis banding
lain adalah vaskulitis intracranial, neurosifilis, tumor
intrakranial, intoksikasi litium, intoksikasi bismuth, dan
dimensia kompleks pada AIDS. Pemeriksaan penunjang
seperti CT-scan, MRI, dan analisa cairan serebrospinalis
sangat penting untuk menyingkirkan diagnosis banding
tersebut.
PENATALAKSANAAN
Sampai saat ini belum d i t e m u k a n cara y a n g efektif
untuk mengobati penyakit Prion. Beberapa upaya telah
dikembangkan untuk mengobati penyakit Prion. Kina dan
klorpromasin telah diujicobakan pada sel neuroblastoma
tikus yang terinfeksi PrP''. Penelitian ini menunjukkan
pada hari keenam terapi terjadi penurunan konversi PrP'
menjadi P r P " secara invitro. Meskipun secara invitro
klorpromasin lebih kurang poten j i k a d i b a n d i n g k a n
dengan kina akan tetapi klorpromasin dapat menjadi
pilihan terapi karena kemampuannya menembus barier
darah otak. Manfaat terapi ini masih perlu konfirmasi
lanjut. Sedang diteliti pengobatan dengan polianion,
sulfonated dyes, tetrapyroles, antibiotik po/yene, branched
polyamlns, penghambat protease sintesis, derlvat acrldlne,
phenothlazlne, suramin, peptida sintetik, dan Interfering
RNA duplexes. Beberapa obat-obatan misalnya obat
antimalaria quinacrine, amphoterisin B, doksorubisin,
pentosan polisulfat ternyata tidak bermanfaat.
B e b e r a p a p e n e l i t i a n pada n e u r o b l a s t o m a y a n g
terinfeksi prion menunjukkan anion congo red dapat
menunda onset penyakit prion dan dapat menurunkan
akumulasi PrP". Antrasiklin dapat menghambat penyakit
prion pada hamster dan gliserol dapat mempengaruhi
formasi PrP'"^ pada kultur sel.
Saat ini juga sedang diteliti pengaruh penggunaan
antibodi untuk terapi penyakit prion. Para ahli
mengembangkan rekombinan antibodi dari PrP^ antibodi
ini dipaparkan selama 7 hari pada sel neuroblastoma
tikus yang terinfeksi PrP''. Pada pengamatan hari ke-18
ditemukan penghambatan konversi PrP' menjadi PrP'S dan
P r P " yang sudah terbentuk sebelumnya tidak ditemukan
lagi. Antibodi diduga berikatan dengan permukaan sel dan
menghambat pembentukan PrPsc. Beberapa kendala yang
mungkin timbul adalah singkatnya waktu paruh antibodi
(28 j a m sampai 18 hari) dan masalah transport antibodi
melewati barier darah otak.
PENYAKIT PRION
B e r h u b u n g sampai saat ini metode terapi y a n g
ada belum terbukti efektif pada manusia, maka terapi
suportif sangat penting untuk penderita. Beberapa hal
yang perlu diperhatikan adalah perawatan pasien, terapi
okupasional, nutrisi yang adekuat, fisioterapi, terapi bicara
dan terapi bahasa. Keluarga pasien juga perlu dipersiapkan
untuk menghadapi keadaan-keadaan seperti perubahan
tingkah laku, inkontinensia, kesulitan menelan, kesulitan
berkomunikasi, kesulitan mengenai orang, koma dan
kematian.
PENCEGAHAN
Protein prion resisten terhadap teknik sterilisasi dan
dekontaminasi konvensional seperti deterjen, klorida
dioksid, alkohol, kalium permanganat, hidrogen peroksida,
aldehid, dan radiasi sinar ultraviolet, pemanasan
biasa. Protein prion dapat dirusak dengan teknik
khusus yaitu dengan membakar pada suhu 1000° C,
penggunaan autoclav standar pada suhu 134°C selama
1 j a m , penggunaan sodium hidroksida konsentrasi tinggi
selama 5 menit dengan cara direbus atau menggunakan
larutan hipoklorid konsentrasi tinggi selama 1 j a m .
Penelitian terakhir menunjukkan guanidin thiosianat dapat
bermanfaat sebagai disinfektan.
Usaha pencegahan penyakit Prion dapat ditempuh
dengan menghindari kontaminasi dengan jaringan otak,
transplantasi organ, penggunaan growth hormon dari
kadaver,dan tindakan sterilisasi alat-alat bedah saraf yang
adekuat. Penelitian menunjukkan kontak klinis secara rutin
tidak memberikan risiko penularan pada tenaga kesehatan
maupun keluarganya. Akan tetapi yang perlu diwaspadai
adalah jaringan atau cairan tubuh yang berisiko tinggi
misalnya jaringan sistem saraf pusat, mata, termasuk
cairan serebrospinalis.
PROGNOSIS
Semua penyakit prion yang sekarang ini dikenal bersifat
sangat progresif dan fatal. Pada umumnya pasien sCJD
meninggal kurang dari 1 tahun sejak gejala pertama kali
muncul. Akan tetapi pada vCJD perjalanan penyakitnya lebih
lambat dan kematian terjadi antara 7-22 bulan sejak gejala
pertama kali muncul. Beberapa penyakit prion genetik dapat
berlangsung selama 20 tahun atau lebih. Penyakit kuru
biasanya dapat bertahan sampai 3 tahun. Kemajuan dalam
bidang biologi molekuler diharapkan dapat memberikan
harapan baru dalam terapi penyakit prion.
671
REFERENSI
Belay E . , Schonberber L . Variant Creutzfeldt-Jakob Disease
and Bovine Spongiform Encephalopathy. Clin Lab Med
2002;22:849 - 62
Creutzfeld Jacob Disease: Guidance for Healthcare Worker in
Portable Document 24/02/03
Collins SJ, Lawson V A , Masters C L . Transmissible Spongioform
Encephalopathies. Lancet 2004;363:51-61.
Collin S. Boyd A . Fletcher A. et al. Novel prion protein gene
mutation in an octogenarian with Creutzfeld Jacob Disease.
Arch Neuro 2000;57:1058-63
Collinge J. New diagnostic test for prion disease. N Eng J Med
1996;335:963-65
Collinge J. Prion disease. In : Weatheehill L, Ledingham, Warriell,
(Eds). Oxford Textbook of Medicine. 3 ed. 1995. Oxford
Medical Publication. Oxford
Prankish H . Genes involves in prion disease identified. The Lancet
2001;357:1595
Haywood A M . Transmissible Spongioform Encephalopathies. N
Engl J Med 1997: 337:1821-28
Hill R A F . Butterworth RJ. Joiner S. et al. Investigation of variant
Creutzfeld Jacob Disease and other human prion diseases
with tonsil biopsy samples. The Lancet 1999;353:183-89
Liewelyn C A . Hewitt PE. Knight RSG. et al. Possible tranmission
of variant Creutzfeld Jacob Disease by blood tranfusion. The
Lancet 2004;363:417-21
Marschall A L . How the cows turned mad? Available from: http:/ /
www .whyfiles.org/193prion/html
Parchi P, Saverioni D, Molecular Phatology, clasification, and
diagnostic of sporadic human prion disease variants. Folia
Neurophatol. 2012; 50(1): 20-45
PieroPruisner S. Old Drugs to treat new variant Creutzfeld Jacob
Disease. The Lancet 2001;358:563
Prusiner SB. Shattuck Lecture- Neurodegenerative disease and
prions. N Engl J Med 2001: 344:1516-26
Pruisiner SB. Miller P. Prion disease. In : Braunwald E. Fauci
AS. Kasper D L et al. (Eds) Harrison's Principles of Internal
Medicine 16 thed. McGraw Hill. New York 2005; 2495-2500
Roos R P . C o n t r o l l i n g n e w prion diseases. N E n g J M e d
2001;344:1548-51
Senior K. New research highlight prion characteristics. The Lancet
1999;353:1502
Tyler K L . Creutzfeld Jakob Disease. N Eng J Med 2003; 348:681-82
Tyler K L . Prions and prion diseasse of the central nervous system.
In: Mandel G L . Bennett JE. Dollin R. et al. (Eds) Mandel,
Douglas, and Bennett Principle & Practice of Infectious
Disease 5 th ed. C h u r c h i l l Livingstone. P h y l a d e l p h i a
2000;1971-85
World Health Organization. W H O manual for surveillance of
human transmissible spongiform encephalopathy including
variant Creutzfeldt-Jacob disease. Geneve: W H O ; 2003. p.
1-90.
Wodsworth JD. Joiner S. Hill A F . et al. Tissue distribution of
protease resistant prion protein in variant Creutzfeld Jacob
Disease using a highly sensitive immunoblotting assay. The
Lancet 2001;358:171-80
 90
TRYPANOSOMIASIS
Niniek Burhan

PENDAHULUAN

Trypanosoma termasuk klas kinetoplastida, merupakan grup

dari parasit protozoa yang uniselular Namanya diambil dari
bahasa Yunani trypano (menggali) dan soma (tubuh) karena
gerakannya seperti corkscrew (melingkar dan melubangi)
Trypanosoma dapat menginfeksi berbagai host dan
menyebabkan berbagai penyakit termasuk penyakit tidur Gambar 1. Trypanosoma dalam darah
{sleeping sickness) yang cukup fatal bagi manusia.
Ciri khas dari klas kinetoplastida membutuhkan adalah penyakit parasit pada manusia dan hewan yang
kompleks protein catenatated circles dan minicircles disebabkan oleh protozoa dari spesies Trypanosoma brucei
selama pembelahan sel dan ditransmisiican oleh lalat Tsetse (Gambar 3). Penyakit
ini endemis di beberapa bagian sub-Sahara Afrika dan
Tabel 1. Klasifikasi llmiah menginfeksi sekitar 36 negara dan 60 ribu orang. Penyakit
Domain Eukaryota ini bersifat epidemik antara lain di Sudan, Pantai Gading,
Kingdom Excavata Republik, Afrika Tengah, Chad, dan beberapa negara lainnya.
Phylum Euglenozoa Dalam sejarah terjadi 3 kali endemis besar, pertama sekitar
Klas Kinetoplastida 1896-1906, kedua 1920 -1970, dan terakhir pada tahun
Orde Trypanosomatida 2008 terjadi di Uganda.Ada dua African Trypanosomiasis,
Genus Trypanosoma Gruby 1843 yaitu West African Trypanosomiasis yang disebabkan
oleh Trypanosoma Brucei Gambience, dan East African
Terdapat lebih dari 10 spesies Trypanosoma, tetapi Trypanosomiasis yang disebabkan oleh Trypanosoma Brucei
ada tiga spesies dari genus Trypanosoma yang bersifat Rhodesience. (Gambar 2)
patogen terhadap manusia. Masing-masing adalah T Manusia merupakan satu-satunya host bagi
brucei subspesies rhodesiense dan T gambiense yang Trypanosoma brucei gambience, tersebar pada daerah
menyebabkan penyakit tidur Afrika {African sleeping hujan tropis di Afrika Tengah dan Barat. Binatang ternak
sickness) dan T cruzi penyebab Trypanosoma Amerika dan beberapa binatang buas merupakan reservoir utama
(disebut juga penyakit Chagas. Penyakit ini menyebabkan bagi Trypanosoma brucei rhodesience.
sirkulasi parasit yang persisten dalam darah dalam bentuk Disamping gigitan oleh lalat Tsetse, penyakit ini
hemoflagelata.(Gambar 1) dapat ditularkan tranplasental dan menginfeksi janin yang
menyebabkan kematian prenatal serta melalui tranfusi
darah
TRYPANOSOMA AFRIKA
Patogenesis
Epidemiologi Di d a l a h t u b u h h o s t , p a r a s i t ini b e r u b a h menjadi
Human African trypanosomiasis atau Sleeping sickness trypomastigotes y a n g b e r e d a r di p e m b u l u h d a r a h .

672
TRYPANOSOMIASIS 673

Setelah itu akan dibawa ke seluruh tubuh, dan ada yang

sampai ke cairan tubuh lainnya (limfe dan cairan spinal),
kemudian mengalami replikasi dengan binary fusion.
Jika trypomastigotes ini masuk ke tubuh lalat Tsetse,
maka akan mengalami perubahan lagi menjadi prosiklik
trypomastigotes di dalam midgut dari lalat Tsetse tersebut.
Mereka akan membelah lagi dengan cara binary fusion,
meninggalkan midgut dan berubah menjadi epimastigotes
dan menuju kelenjar ludah dan membelah lagi. Siklus di
dalam tubuh lalat memakan waktu kira-kira 3 minggu.
(Gambar 4)
Setelah digigit oleh lalat Tsetse yang terinfeksi, makan
akan timbul lesi inflamasi {trypanosomal chancre). Reaksi
di kulit ini bisa menimbulkan rasa yang menyakitkan
dan berwarna merah. Parasit ini kemudian akan menuju
ke saluran limfe dan pembuluh darah, dan hal ini akan
m e n y e b a b k a n d e m a m akut. Pada stadium 1, terjadi
limfadenopati dan splenomegali, terjadi proliferasi limfosit
dan histiosit yang berakibat diproduksinya IgM.
Manifestasi hematologi y a n g timbul antara lain
lekositosis, trombositopeni, dan anemia. Pada stadium
II penyakit ini melibatkan sistem saraf sentral (CNS).
Didapatkan peningkatan tekanan cairan serebrospinal (CSS),
konsentrasi total protein, dan pleositosis. Trypanosoma
juga bisa didapatkan dalam CSS.

Stadium 1
Demam terjadi karena terdapat penyebaran parasit
dalam aliran darah dan aliran limphe. Demam ini

Gambar 3 Lalat Tsetse terjadi karena adanya pirogen eksogen, seperti bahan-

Stadium Serangga Triatomine Stadium Manusia

(7) Serangga triatomine menghisap

^ darah
•"ryposligotes metasiklik melakukan penetrasi
^V'~\ keberbagai sel saat menggit
Dalam sel berubah menjadi amastigotes

" j''^
2) Amastigoles bermuttipiiksi
- . secara binari dalam sel
KrenSrksi d,janngyang,e.nfeksi
secara binari dalam
sel di jaring yang terinfeksi
Manifestasi klinis dapat
timQuI akibat proses ini

{6) Epimastigotes di usus

(mkjgut) serangga

Amastigotes intrasel
^ berubah menjadi tripomastigo-
= Stadium infeksius
tes lalu keluar dan sel,
^ = Stadium diagnostik masuk kedalam darah

Gambar 4. Siklus hidup Trypanosoma Afrika

674
bahan atau zat toksik dari tripanosonna, sehingga
terjadi stimulasi dari proliferasi dari limphosit selanna
terjadi respon i m u n . Selain itu a k a n d i h a s i l k a n
beberapa sitokin-sitokin berupa IL1, IL6, TNF. Hal ini
memicu hipotalamus untuk meningkatkan ambang
batasnya ke ambang febris.
Pruritus dan rash makulopapulartimbul akibat parasit
yang mengikuti aliran darah dan aliran limphe. Hal
ini menyebabkan reaksi dari pembuluh darah untuk
menghasilkan beberapa mediator. Rash timbul akibat
proses vasodilatasi, sedang pruritus timbul akibat
histamin.
• Hepatosplenomegali terjadi karena sel-sel fagositik
pada hepar dan spleen sebagai sistem RES teraktifasi,
sel-sel tersebut merupakan sistem monosit-
makrophag yang fungsi utamanya adalah menelan
benda asing lain dalam tubuh. Akibat pertahanan
dalam melawan benda asing atau zat toksik tersebut
terjadilah hepatomegali dan atau splenomegali.
Tanda winterbottom. M e r u p a k a n b e n t u k reaksi
pembesaran kelenjar limphe (limfadenopati)
sepanjang leher belakang (pada triangle servical
posterior). Hal ini disebabkan karena perjalanan dari
tripanosoma yang mengikuti aliran limfe dan pada
akhirnya m e n i m b u l k a n proses keradangan pada
daerah tersebut.(Gambar 5)
Gambar 5 Tanda w i n t e r b o t t o m p e m b e n g k a k a n kelenjar l y m -
p h e di leher b e l a k a n g pada anak d e n g a n t r y p a n o s o m i a s i s
y a n g dini
S t a d i u m II
Pada stadium ini parasit yang terdapat dalam aliran
d a r a h a k a n m e n g i n v a s i s i s t e m s a r a f pusat hal ini
t e r u t a m a ditandai oleh p e r u b a h a n neurologis y a n g
terjadi perlahan, disertai abnormalitas yang progresif
dari CSS. Gambaran perubahan neurologisnya dimulai
dari munculnya somnolen, serta diikuti oleh tanda-tanda
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
ekstrapiramidal. Kelainan yang terjadi pada CSS berupa
peningkatan tekanan serebro spinal, peningkatan total
konsentrasi protein, dan pleositosis. Hal ini disebabkan
adanya tripanosoma perivaskular disertai dengan infiltrasi
dari sel mononuklear.
Ini disebut stadium meningoensefalitis, dimana selain
terjadi gangguan pada saraf sensoris dan motoris, terjadi
j u g a proses demielinisasi otak, hal ini menyebabkan
k e l e m a h a n (weakness) akibat g a n g g u a n pada saraf
tersebut.
Proses demielinisasi akan menyebabkan hantaran
impuls terganggu (terlambat). Demielinisasi diduga akibat
toksin dari trypanosoma tersebut.
G a m b a r a n Klinis
Gigitan lalat Tsetse akan menimbulkan reaksi inflamasi
di kulit yang disebut trypanosomal chancre, biasanya
berwarna merah dan terasa sakit sekali. Pada stadium I
akan timbul reaksi hematogen dan limfogen. Gejala diawali
dengan suhu demam, sakit kepala dan nyeri persendian.
Suhu yang tinggi terjadi dalam beberapa hari, dan diselingi
periode afebril. Pada trypanosomiasis gambiense bisa
timbul limfadenopati. Nodul biasanya single, mudah
digerakkan, konsistensi kenyal, dan tidak nyeri. Nodul
servikal sering terlihat, dan pembesaran nodul di segitiga
servikal posterior merupakan temuan klasik, disebut tanda
Winterbottom. Pruritus dan rash makulopapular sering
muncul. Gejala lain yang jarang timbul antara lain malaise,
nyeri kepala, athralgia, penurunan berat badan, edema,
hepatosplenomegali, dan takikardi.
African trypanosomiasis s t a d i u m II m e l i b a t k a n
s i s t e m saraf s e n t r a l , terjadi m a n i f e s t a s i neurologi
dan a b n o r m a l i t a s pada cairan serebro spinal (CSS).
Perkembangan penyakit ini akan menunjukkan gejala
somnolen yang progesif (oleh sebab itu d i n a m a k a n
sleeping sickness) pada siang hari, dan diikuti dengan
gelisah dan insomnia pada malam hari. Pandangan jadi
kosong, bicara jadi tidakjelas dan terputus-putus. Gejala
ekstrapiramidal yang timbul berupa gerakan chorea,
tremor dan fasikulasi. Ataksia j u g a sering timbul. Juga
bisa timbul gejala yang mirip dengan penyakit Parkinson
yaitu berjalan d e n g a n terseret-seret, hipertoni dan
tremor. Pada fase akhir, terjadi kerusakan neurologis
progresif koma dan kematian.
Diagnosis
D i a g n o s i s d e f i n i t i f dari p e n y a k i t tripanosomiasis
adalah deteksi adanya parasit. Jika didapatkan chancre,
harus diperiksa cairannya untuk kemungkinan adanya
trypanosoma yang masih motil. Juga bisa diperiksakan
dengan pewarnaan Giemsa. Sediaan basah dan
pewarnaan Giemsa dari darah juga sangat berguna. Jika
parasit tidak terlihat dalam pemeriksaan darah, bisa
TRYPANOSOMIASIS
dilakukan cara untuk mengkonsentrasikan parasit, yaitu
dengan tabung mikrohematokrit yang m e n g a n d u n g
acridine orange. Parasit akan terpisah dari sel darah dan
akan lebih mudah terlihat dengan mikroskop cahaya
karena pengecatan.
Diperlukan p e m e r i k s a a n CSS pada pasien y a n g
d i d u g a terinfeksi Trypanosoma. A b n o r m a l i t a s pada
CSS dihubungkan dengan tripanosomiasis stadium II,
meliputi peningkatan sel MN, peningkatan total protein
dan IgM.
Pemeriksaan lainnya adalah dengan pemeriksaan
serologis, yaitu dengan PCR. namun karena spesifisitas
dan sensitivitasnya yang kurang kuat maka pemeriksaan
ini tidak dianjurkan.
Penatalaksanaan
Obat-obatan yang sering digunakan untuk Human
Trypanosomiasis adalah suramin, pentamidine, dan arsenik
organik.
Trypanosomal chancre m e r u p a k a n "self
Inflammatory lesion" dimana reaksi radangan akan hilang
sekitar satu minggu setelah gigitan lalat Tsetse
Pengobatan standar yang digunakan untuk stadium
I adalah :
Pentamidine iv digunakan untuk Tb. gamblense
Suramin /i^ digunakan untuk l b rhodeslense
P e n t a m i d i n e efektif untuk Tb. gamblense
stadium I. Dosis untuk dewasa dan anak-anak adalah 4
mg/kg per hari, intramuskular atau intravena, diberikan
selama 10 hari. Efek samping yang timbul antara lain
mual, muntah, takikardi dan hipotensi. Selain itu adalah
nefrotoksik, g a n g g u a n fungsi liver, netropeni,
hipoglikemi, dan abses.
Suramin digunakan untuk Tb rhodeslense stadium I.
Tapi efek sampingnya cukup serius sehingga perlu diawasi
dengan ketat. Dosisnya adalah 100-200 mg intravena.
Dosis untuk dewasa adalah 1 gr pada hari 1, 3, 7,14. dan
2 1 . Regimen untuk anak-anak adalah 20 mg/kg (maximal
1 gr) pada hari 1, 3, 7, 14, dan 2 1 . Kira-kira 1 pasien dari
20.000 mengalami reaksi yang fatal karena obat tersebut,
yaitu mual, muntah, syok dan kejang. Reaksi yang lebih
ringan adalah demam, fotofobi, pruritus, atralgia, dan
erupsi kulit. Kerusakan ginjal merupakan efek samping
dari suramin yang paling penting. Proteinuria biasanya
muncul pada awal pengobatan. Urinalisis harus dilakukan
sebelum menentukan dosis terapi, dan pengobatan harus
dihentikan jika proteinuria meningkat atau jika silinder
dan sel darah merah didapatkan pada sedimen. Suramin
tidak boleh diberikan pada pasien dengan insufiensi
renal.
Standar terapi yang digunakan untuk stadium 2 adalah :
melarsoprol 2.2 mg/kg iv tiap hari selama 10 hari
675
Alternatif pengobatan lini pertama adalah
melarsoprol 0.6 mg/kg iv pada hari ke pertama; 1.2
mg/kg iv melarsoprol pada hari ke 2, and 1.2 mg/
kg/hari iv melarsoprol dikombinasikan dengan 7.5
mg/kg nifurtimoks oral dua kali sehari pada hari ke
3 sampai 10; atau
eflornithine 50 mg/kg iv setiap 6 j a m selama 14 hari.
Melarsoprol merupakan pilihan utama untuk East
African Typanosomiasis dengan manifestasi ganguan
sistem saraf sental. Melarsoprol efektif untuk kedua
stadium, sehingga diindikasikan pada kasus dimana
gagal dengan suramin atau pentamidine. Namun karena
toksisitas yang tinggi, melarsoprol tidak pernah menjadi
pilihan pertama untuk stadium I. Dosis yang dianjurkan
adalah 2 -3,6 mg/kg perhari, dibagi menjadi 3 dosis,
diberikan intravena untuk 3 hari. Selanjutnya diberikan
African setelah 1 minggu, 3,6 mg/kg perhari, juga untuk 3 hari,
selanjutnya adalah setelah 1 0 - 2 1 hari.
Dahulu Eflornitin hanya digunakan sebagai terapi
limited alternatif untuk sleeping sickness, tetapi berdasarkan
Science and Development Network's Sub-Saharan Africa
news updates 2008 cukup aman dan efektif sebagai lini
pertama. Dosis yang dianjurkan adalah 400mg/kg per
hari, diberikan intravena dibagi jadi empat dosis, diberikan
selama 2 minggu. Efek sampingnya meliputi diare, anemia,
trombositopeni, kejang, dan penurunan pendengaran.
Berdasarkan penelitian, penggunaan eflornitin
pada
pada Trypanosoma gamblense penyebab human African
trypanosomiasis, menimbulkan efek samping yang lebih
ringan dibandingkan melarsoprol.
Setiap pasien harus diikuti perkembangannya (follow
up) selama dua tahun dan dilakukan pungsi lumbal tiap
rash,
enam bulan untuk melihat kekambuhan (relaps)
Pencegahan
Human African Trypanosomiasis merupakan permasalahan
yang cukup kompleks di Afrika. Di beberapa daerah sudah
dilakukan program eradikasi vektor, namun belum ada
konsensus dalam memecahkan semua masalah yang
ada. Tiap individu dapat menghindari risiko terinfeksi
trypanosomiasis dengan menghindari daerah-daerah
yang diketahui banyak kasus, atau dengan memakai baju
pelindung, dan memakai lotion anti serangga. Belum ada
vaksin untuk mencegah transmisi parasit ini.
Prognosis
Prognosis penyakit ini pada kebanyakan penderita adalah
baik. Walaupun pendertita sudah memasuki stadium
lanjut. Syaratnya adalah pengobatan yang adekuat dan
teratur. Kekambuhan jarang terjadi, hanya sekitar 2%. Bila
penyakit ini tidak ditangani, atau terapi yang diberikan
terlambat, dapat terjadi kerusakan otak yang ireversibel,
sehingga diikuti kematian.
676
TRYPANOSOMA AMERICA (PENYAKIT CHAGAS)
DeflnisI
Trypanosoma America (penyakit Chagas), adalah
penyakit zoonosis yang disebabkan oleh parasit protozoa
Trypanosoma cruzi. Penyakit Chagas fase akut biasanya
mengalami demam ringan yang disebabkan dari awal
infeksi organisme tersebut. Setelah penyembuhan spontan
dari fase akut, sebagian besar penderita mengalami fase
peralihan (intermediate) dari kronik Penyakit Chagas, yang
memiliki karakteristik terdapatnya parasitemia subpaten,
pada fase ini antibodi terhadap T. cruzi mudah dideteksi,
dan tidak terdapat gejala. Sebagian kecil pasien yang
mengalami infeksi kronik, lesi gastrointestinal dan kardiak
berkembang dan dapat timbul morbiditas yang serius dan
bahkan kematian.
EpidemiologI
Trypanosoma America (penyakit Chagas), adalah penyakit
zoonosis yang disebabkan oleh parasit protozoa
Trypanosoma cruzi. T. cruzi hanya ditemukan di Amerika.
Mamalia liar maupun hewan peliharaan membawa T. cruzi
dan triatomines yang terinfeksi ditemukan pada titik-
titik distribusi mulai dari Amerika Serikat bagian selatan
sampai bagian selatan Argentina.(Gambar 6) Manusia
menjadi bagian dalam siklus transmisinya pada saat vektor
menempati kayu lapuk, atau rumah batu yang banyak
terdapat di Amerika Latin. Oleh sebab itulah, infeksi T.
cruzi pada manusia menjadi suatu masalah kesehatan,
terutama pada pemukiman kumuh di daerah pinggiran
Amerika Tengah maupun Selatan. Sebagian besar infeksi
T. cruzi yang baru, ditemukan pada daerah pinggiran
terutama mengenai anak-anak, tetapi insidennya tidak
diketahui karena sebagian besar kasus yang berjalan tidak
terdiagnosa. Ratusan orang juga terinfeksi setiap tahunnya
w
HI
Gambar 6. Distribusi penyakit Chagas di Amerika
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
melalui transfusi darah pada daerah urban. Sebagian
pasien dengan HIV dan infeksi kronik T cruzi pada proses
serangan akut pada fase lanjut telah diterangkan. Sebagian
besar manifestasi klinis dari pasien-pasien ini adalah
abses otak T. cruzi, dimana manifestasi klinis ini tidak
akan muncul pada manusia dengan imunokompeten.
Saat ini diperkirakan bahwa 16 sampai 18 juta manusia,
lebih dari tiga orang yang hidup di Brazil, terinfeksi kronik
T. cruzi. Penyakit Chagas kronik adalah penyebab utama
dari angka kesakitan dan kematian di banyak negara-
negara di Amerika Latin, termasuk Mexico, karena banyak
pasien kronik y a n g b e r k e m b a n g dan muncul gejala
kardiologis dan gastrointestinal.
Beberapa tahun terakhir, rata-rata transmisi T. Cruzi
telah menurun di beberapa negara endemik sebagai
hasil dari vektor dan program bank darah yang sukses.
Di N e g a r a - n e g a r a belahan selatan A m e r i k a Selatan
(Uruguay, Paraguay, Bolivia, Brazil, Chili, dan Argentina),
telah memulai program kerja sejak tahun 1991.
Penyakit Chagas akut jarang terdapat di Amerika
Serikat. Empat kasus transmisi melalui transfusi darah
telah d i l a p o r k a n . Lebih lanjut lagi, pada 26 t a h u n
terakhir, tujuh infeksi yang didukung hasil laboratorium
dan 9 kasus penting dari Penyakit Chagas akut telah
dilaporkan ke Center for Disease Control and prevention
(CDC). Sebaliknya, prevalensi kronik T cruzi di Amerika
Serikat meningkat pada beberapa tahun terakhir. Sejak
pertengahan tahun 1970, banyak penduduk Amerika
latin berpindah ke Amerika Serikat, 5% dari Salvadoran.
Penelitian terakhir di bank darah untuk jumlah total dari
imigran yang terinfeksi saat ini lebih dari 50.000. Kehadiran
p e m b a w a (carriers) T. Cruzi m e m b u a t s e b u a h risiko
substansial transmisi dari transfusi darah.
Patogenesis
T. cruzi ditransmisikan oleh mamalia sebagai hostnya, oleh
serangga hematopagus triatomin, yang biasanya disebut
serangga reduvidae. Pada gambar 7 dapat dilihat gambar
mengenai siklus hidup dari T. cruzi dan transmisinya
Serangga terinfeksi dengan cara menghisap darah
dari hewan atau manusia yang memiliki parasit dalam
sirkulasi. Organisme yang terhisap berlipat ganda di dalam
saluran pencernaan triatomine (gambar 8), dan bentuk
infektif yang terdapat pada feses pada saat menghisap
darah (subsequent blood meal). Transmisi juga terjadi pada
saat triatomine merusak kulit, membran mukosa, atau
konjungtiva oleh karena terkontaminasi dengan kotoran
serangga yang mengandung parasit infektif T. cruzi, juga
dapat ditransmisikan dengan cara transfusi darah yang
berasal dari donor yang terinfeksi, dari ibu kepada bayi
yang dikandungnya, dan pada kecelakaan laboratorium.
Lesi inflamasi yang disebut chagoma biasanya timbul
pada sisi tempat masuk parasit.
TRYPANOSOMIASIS
stadium Serangga Triatomine
C\)
^ dardi
( D Trypomastlgotes r t ^ s i j d l f
(di
= Stadium infeksius
^ = Stadium diagnostik
Gambar 7. Siklus hidup trypanosoma Cruzi
Perubahan histologi lokal meliputi ada tidaknya parasit
diantara leukosit dan sel pada jaringan subkutaneus dan
munculnya edema interstitial, infiltrasi limfositik, dan reaktif
hiperplasia pada lymph node yang berdekatan. Setelah
perpindahan organisme melalui saluran limfatik d a n
peredaran darah, otot-otot (termasuk miokardium) akan
dipenuhi oleh parasit. Pseudosis muncul pada jaringan yang
terinfeksi menjadi tempat parasit berkembang biak.
Patogenesis dari penyakit Chagas kronik tidak terlalu
dipahami. J a n t u n g adalah organ yang paling sering
diserang, dan perubahan pada otot jantung meliputi
pembesaran biventrikular, penipisan dinding ventrikel,
spiral aneurisma, dan trombus mural. Infiltrasi limfositik
secara luas, fibrosis interstitial yang difuse, dan atropi sel
miokardial, tetapi parasit jarang terlihat pada jaringan
miokardial. Sistem konduksi sering terkena dan sebagian
besar berefek pada cabang kanan dan anterior kiri bundle
His. Efek kronik Penyakit Chagas pada saluran gastro-
intestinal (megadlsease), esofagus dan kolon dapat muncul
berbagai derajat dilatasi. Pada pemeriksaan mikroskopis,
lesi inflamasi fikal disertai infiltrasi limfositik dapat
dideteksi, dan jumlah neuron pada pleksus misenterik
mungkin berkurang.
Stadium Akut
Chagoma. Chagoma adalah lesi inflamasi yang mengalami
indurasi yang timbul pada tempat masuknya parasit
{port d'entree). Lesi ini berbentuk seperti furunkel yang
disertai proses limfadenopati lokal. Proses ini terjadi
karena adanya parasit dalam darah merangsang reaksi
histologis lokal sehingga merangsang kerja dari leukosit
677
Stadium Manusia
Serangga triatomine menghisap
Trypostigoles metaslklik melakukan penetrasi
<S''~\ keberbagat sel saat menggit
^ Dalam sel berubah menjadi amastigotes
3^ Amastigotes bermultipllksi
T .. secara binari dalam sel
o'a^rSs, "^Maringyangterinteksi
secara binari dalam
sel di jaring yang terinfeksi
Manifestasi klinis dapat
timbul akibat proses ini
Amastigotes intrasel
^ benibah manjadi tripomastigo-
tes lalu keluar dan sel.
masuk kedalam darah
dan sel-sel jaringan subkutan. Akhirnya terjadi edema lokal
(interstitial), infiltrasi limfosit, dan hiperplasia reaktif dari
kelenjar getah bening.
Tanda Romana {Romano's sign). Tanda Romana adalah
tanda klasik pada stadium penyakit Chagas akut. Tanda
ini merupakan edema yang terjadi pada palpebra dan
jaringan periokular, unilateral, dan tidak nyeri. Tanda ini
muncul bila tempat masuk (port d'entree) nya adalah
konjungtiva. Proses yang terjadi adalah infiltrasi dari
sel leukosit dan limphosit yang menginvasi konjungtiva
sehingga terbentuk proses radang.(Gambar 8)
Malaise, demam, anoreksia, dan edema wajah dan
ekstrimitas b a w a h , l i m f a d e n o p a t i , rash morbiliform
proses ini terjadi karena adanya proses peradangan yang
terutama diperantarai oleh sel leukosit dan limfosit. Pada
pembuluh darah terjadi vasodilatasi dan peningkatan
aliran darah ke daerah yang cedera, hal ini mengakibatkan
rasa panas dan merah. Seiring dangan peningkatan aliran
darah terjadi pula peningkatan aliran limfatik sehingga
terjadi gangguan dalam proses reabsorbsi cairan di akhir
vena pada kapiler sehingga sistem limfatik membuang
kelebihan cairan ke dalam ruang interstitial.
Gambar 8. Triatomine
678
Hepatosplenomegali terjadi karena sel-sel fagositik
pada hepar dan spleen sebagai sistem RES teraktifasi,
sel-sel tersebut merupakan sistem monosit-makrofag
yang fungsi utamanya adalah menelan benda asing lain
dalam tubuh. Akibat pertahanan dalam melawan benda
asing atau zat toksik tersebut terjadilah hepatomegali dan
atau splenomegali.
Gambar 9. Tanda Romana (Romano's sign)
(Malaise, demam, anoreksia, dan edema wajah dan ekstremitas
bawah, limfadenopati, rash morbiliform)
Stadium Kronik
Gangguan jantung. Jantung terkena gangguan karena
j a n t u n g merupakan salah satu predileksi dari infeksi
ini. Pada gangguan ini dapat terjadi penipisan dinding
ventrikel, pelebaran biventrikular, aritmia, congestif heart
failure, takikardi dan miokarditis. Hal ini terjadi karena
parasit menyebar melalui aliran darah dan aliran limfe
sehingga menginvasi miokard, saat itu terjadi infiltrasi
limfositik, fibrosis interstitial yang difuse dan atrofi dari sel-
sel miokard. Hal ini menyebabkan gangguan dalam sistem
konduksi j a n t u n g yang mempengaruhi cabang kanan
dan cabang depan kiri dari bundle of HIS dan terjadilah
takikardi yang lama-lama mengalami aritmia.
M e g a e s o f a g u s dan M e g a k o l o n . Pada pemeriksaan
mikroskopik, didapatkan adanya lesi-lesi keradangan fokal
pada esofagus dan kolon. Lesi-lesi ini terjadi akibat adanya
infiltrasi limfositik.
Selain itu, perubahan ukuran esofagus dan kolon
diduga karena adanya sejumlah pleksus misenterikus yang
berkurang banyak pada dinding esofagus dan dinding
kolon.
Gambaran Klinis
Tanda pertama dari Penyakit Chagas akut berkembang
setidaknya satu minggu setelah invasi parasit. Organisme
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
masuk dengan cara merusak kulit, dan area yang dirusak
tersebut timbul eritema dan bengkak (chagoma), disertai
dengan limfadenopati lokal yang mungkin timbul. Tanda
Romana temuan klasik pada penyakit Chagas akut, yang
terdiri atas edema palpebra unilateral yang tidak disertai
d e n g a n nyeri dan e d e m a j a r i n g a n periokular dapat
timbul bila konjuntiva sebagai tempat masuknya (port
d'entree). Tanda lokal pertama tersebut diikuti dengan
m a l a i s e , d e m a m , a n o r e k s i a , dan e d e m a w a j a h dan
ekstremitas bawah. Rash morbiliform juga mungkin muncul.
Limfadenopati generalisata dan hepatosplenomegali
dapat terjadi. Miokarditis berat jarang muncul; sebagian
besar kematian pada penyakit Chagas akut disebabkan
oleh gagal jantung. Tanda neurologis tidak umum terjadi,
tetapi pernah terjadi meningoensefalitis. Gejala akut
hilang secara spontan pada semua pasien, yang kemudian
memasuki fase asimptomatik (fase intermediate) pada
infeksi kronis T. Cruzi.
Penyakit Chagas kronik timbul setelah beberapa tahun
bahkan setelah berpuluh tahun setelah infeksi awal. Jantung
temasuk organ yang umumnya diserang, dan gejalanya
disebabkan oleh ritme yang terganggu, kardiomiopati
dan thromboembolism. Right bundle-branch block (RBBB)
adalah abnormalitas elektrokardiografi yang paling sering
terjadi, tetapi tipe lain dari blok atrioventrikulanpremofure
ventricular contraction (PVC), dan taki dan bradiaritmia
sering juga muncul. Kardiomiopati sering terdapat pada
gagal jantung kanan atau gagal jantung biventrikular.
Embolisasi dari trombus mural menuju otak atau area lain
dapat terjadi. Pasien dengan megaesofagus mengalami
disfagia, odinofagia, nyeri dada, dan regurgitasi. Aspirasi
dapat terjadi, terutama saat tidur, dan episode aspirasi
pneumonitis berulang sering terjadi. Penurunan berat
badan, kakeksia, dan infeksi pulmonal dapat menyebabkan
kematian. Pasien dengan megakolon ditandai oleh nyeri
perut dan konstipasi kronik, dan megakolon yang sudah
berlangsung lama dapat menyebabkan obstruksi, volvulus,
septisemia, bahkan kematian.
Diagnosis
Diagnosis dari penyakit Chagas akut ditegakkan dengan
terdeteksinya parasit tersebut. Pemeriksaan mikroskopis
darah segar dengan antikoagulan atau dengan buffer
a d a l a h cara y a n g p a l i n g s e d e r h a n a untuk m e l i h a t
organisme yang bergerak. Parasit j u g a dapat dilihat
dengan pengecatan Giemsa tetes tipis maupun tetes
tebal. Bila pemeriksaan untuk melihat parasit tersebut
tidak berhasil, inokulasi pada tikus, kultur darah pada
media khusus, atau xenodlagnosls dapat d i l a k u k a n .
Tehnik terakhir, serangga triatomine yang tidak terinfeksi
dibiarkan untuk menghisap darah pasien. Setelah itu
dilakukan, hasil positif semua metode ini memiliki proporsi
yang tinggi dengan penyakit chagas akut dan setidaknya
TRYPANOSOMIASIS 679

Penatalaksanaan
Chagas Primer
Infelcsi Dewasa Terapi untuk penyakit Chagas ini tidak terlalu bagus.

Tidakmenunjukan
Nlfurtimox adalah obat satu-satunya yang secara aktif
Tanda Klasik melawan T. cruzi dan beredar di Amerika Serikat. Pada
Kematian atau
Kerusalcan Permanen penyakit Chagas akut, nlfurtimox mengurangi durasi gejala
Chagas Laten Awai dan parasitemia dan menurunkan angka kematian. Walaupun
asimtomatik
begitu, efikasi obat ini untuk mengeradikasi parasit adalah
Intermediate
rendah. Percobaan terbatas menunjukkan bahwa hanya 70%
Klasik dari infeksi akut sembuh secara parasitologis dengan terapi
Chagas Awal C h a g a s Laten Althir
penuh. Berdasarkan pada keterbatasan ini, terapi nifurtimoks
yang Istirahat SImtomatIk, gejala klinis minor harus dimulai sedini mungkin pada penyakit chagas akut.
Lebih lanjut lagi, bila ditemukan secara laboratoris dengan
penampakan yang mirip infeksi T. cruzi, terapi nifurtimoks
Chagas Sel(under C h a g a s Primer harus segera dimulai tanpa menunggu gejala klinis atau
atau Infeksi Dewasa
Laten Awai indikasi parasitologis dari infeksi ini.
yang istirahat
(Tidak pernah berubah Efek samping nifurtimoks yang sering muncul adalah
menjadistadium kronik klasik)^
nyeri abdominal, anoreksia, mual, muntah, dan penurunan
berat badan. Reaksi neurologis obat tersebut adalah tidak
Gambar 9. Perjalanan penyakit Chagas dapat tidur, disorientasi, insomnia, kedutan, parestesia,
polineuritis, dan kejang. Gejala ini biasanya hilang bila
setengan dari infeksi kronik. Karena terapi awal pada dosis dikurangi atau terapi dihentikan. Dosis harian yang
penyakit Chagas akut sangat penting, bagaimanapun, dianjurkan adalah 8-10 mg/kg untuk dewasa, 12,5-15
keputusan untuk memulai terapi untuk infeksi T. cruzi pada mg/kg untuk remaja, dan 15-20 mg/kg untuk anak-anak
temuan negatif dengan preparat basah dan hapusan harus usia 1-10 tahun. Obat diberikan per oral dalam empat
dilihat pada kondisi klinis dan latarbelakang epidemiologi dosis terpisah setiap harinya dan terapi diberikan selama
sebelum hasil pada metode tidak langsung ini muncul. Test 90-120 hari.
serologis digunakan secara terbatas untuk mendiagnosa Benznidazol adalah pilihan kedua untuk digunakan
penyakit Chagas akut. s e b a g a i t e r a p i p e n y a k i t C h a g a s . Efikasinya h a m p i r
Diagnosa penyakit Chagas kronik ditegakkan sama dengan nifurtimoks dan efek sampingnya adalah
dengan mendeteksi antibodi yang mengikat antigen T. neuropati perifer, rash, dan granulositopenia. Dosis yang
cruzi. Kehadiran parasit tidak terlalu penting. Sebagian dianjurkan peroral adalah 5 mg/kg per hari selama 60 hari.
test serologis dengan sensitivitas tinggi untuk antibodi Benznidazol digunakan secara luas di Amerika Latin.
terhadap T. cruzi digunakan secara luas di Amerika Latin, Pertanyaan yang timbul dan diperdebatkan selama
termasuk fiksasi komplemen dan tes immunofiourescence beberapa tahun terakhir adalah b a g a i m a n a d e n g a n
dan enzim yang terikat dengan immunisorbent assay penderita fase indeterminat atau fase kronik dengan gejala
(ELISAs). Bagaimanapun, masalah yang sering muncul penyakit Chagas apakah diterapi dengan nifurtimoks
pada p e m e r i k s a a n k o n v e n s i o n a l ini a d a l a h reaksi atau benznidazole. Penelitian pada hewan laboratorium
positif palsu, khususnya dengan sera dari pasien yang yang terinfeksi T. cruzi maupun manusia memperlihatkan
menderita infeksi parasit lainnya dan penyakit otoimun. bahwa eliminasi parasit menurunkan timbulnya kelainan
Karena a l a s a n ini, d i r e k o m e n d a s i k a n secara u m u m kardiologi. Karena temuan inilah, para ahli dari berbagai
bahwa hasil positif pada pemeriksaan ini dikonfirmasikan negara menganjurkan semua pasien yang terinfeksi T.
dengan dua tes lainnya dan karakteristik hasil positif cruzi diterapi dengan satu macam obat atau obat lainnya,
negatif dibandingkan pada setiap pemeriksaan. Sebuah bergantung pada status klinis atau durasi infeksi.
metode dengan sensitifitas tinggi dan spesifik untuk Terapi dengan alopurinol, flukonazol, dan itrakonazol
mendeteksi antibodi T. cruzi dibuktikan oleh Clinical pada penyakit Chagas akut tidak efektif dan telah diteliti
Laboratory Improvement Amendment (CLIA) dan tersedia secara intensif di laboratorium dengan hewan coba
di laboratorium yang menggunakan immunoprecipitation sebelum digunakan pada manusia.Tidak satupun obat ini
antigen T. cruzi dengan radiolabel dan menggunakan memiliki kemampuan untuk menurunkan level aktifitas
teknik elektroforesa. Pemeriksaan serodiagnostik yang anti T. cruzi pada pasien. Penelitian menggunakan tikus
menggunakan rekombinan protein T. cruz/sebagai target menunjukkan bahwa rekombinan interferon menurunkan
antigen dengan amplifikasi sequence DNA T. cruzi oleh durasi dan bahaya infeksi akut T. cruzi, tetapi manfaat pada
reaksi rantai polimerase cukup berkembang. Walaupun pasien dengan penyakit Chagas akut belum dievaluasi
begitu, tes ini tidak digunakan secara umum. secara sistematis.
680
Pada pasien infeksi T. cruzi dengan komplikasi ke
jantung maupun gastrointestinal harus dirujuk kepada
s u b s p e s i a l i s untuk evaluasi d a n terapi lebih lanjut.
T r a n s p l a n t a s i j a n t u n g a d a l a h pilihan untuk pasien
s t a d i u m akhir chagasic k a r d i o p a t i . Obat profilaksis
postoperatif menggunakan nifurtimoks atau benznidazol
harus d i p e r t i m b a n g k a n karena tanpa obat tersebut,
imunosupresi yang timbul setelah operasi menunjukkan
bahwa terjadi reaktifasi infeksi T. cruzi, dengan gejala yang
lebih serius atau bahkan kematian.
Tidak ada terapi spesifik untuk chagoma. Dengan
berakhirnya fase penyakit Chagas akut, lesi chagoma akan
menghilang secara spontan, dan pasien akan memasuki
fase asimptomatik dari infeksi ini.
Pencegahan
Karena pilihan obat sangat sedikit dan tidak ada vaksin untuk
mencegah, Kontrol T. cruzi pada negara endemis tergantung
pada pengurangan tempat populasi vektor dengan cara
semprotan insektisida, pengembangan perumahan, dan
penyuluhan. Pada area endemik, program untuk skrining
pada darah donator untuk T. cruzi dibutuhkan untuk
mencegah transmisi T. cruzi melalui tranfusi. Pendatang
tidak dianjurkan tidur di area terbuka khususnya di daerah
endemis. Jaring nyamuk dan repellent serangga (krim oles
anti serangga) digunakan sebagai proteksi.
Di Amerika Serikat, sulit untuk mencegah transmisi
T. cruzi dengan tranfusi darah. Karena tidak ada
pemeriksaan assay untuk infeksi T. cruzi oleh Food and
Drug Administration (FDA) dalam penggunaan darah
di bank darah, maka skrening serologis belum menjadi
s e b u a h p i l i h a n . FDA m e n y a r a n k a n menggunakan
kuesioner untuk mengidentifikasi dan menyaring donor
pada risiko tinggi infeksi T. cruzi. Cara tersebut bisa efektif
dan tidak mengurangi penyediaan darah, tetapi penting
untuk ditanamkan dalam pikiran bahwa pemeriksaan
b e r d a s a r k a n kuesioner tidak terlalu berhasil d a l a m
mengeliminasi transmisi melalui tranfusi pada penyakit
infeksi lainnya.
Pada semua imigran dari daerah endemis harus
dilakukan tes untuk menghindari infeksi kronik I cruzi.
Tes juga sebaiknya dilakukan sebelum implantasi alat pacu
jantung karena gangguan irama jantung. Perlu dilakukan
skrening untuk mencegah transmisi kongenital.
Petugas laboratorium harus menggunakan sarung
tangan dan pelindung mata saat bekerja dengan T. cruzi
dan vektor yang terinfeksi.
PROGNOSIS
Bila terjadi infeksi pada bayi dan anak maka biasanya
berakibat fatal, terutama bila sudah melibatkan sistem
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
saraf pusat. Sedangkan prognosis untuk orang dewasa
juga buruk bila sudah terjadi penyakit jantung kronik.
REFERENSI
"African Sleeping Sickness Breakthrough", http://domino.lancs.
ac.uk Retrieved on April 7.
edhead S A , C u s h i o n M T , F r e n k e l JK, Stringer JR (2006).
"Pneumocystis and Trypanosoma cruzi: nomenclature and
typifications". J Eukarv'ot Microbiol 53 (1): 2-11.
Adler D (1989). "Darwin's Illness". Isr J Med Sci 25 (4): 218-21.
Berriman M, Ghedin E, Hertz-Fowler C, et al (2005). "The genome
of the African trypanosome Trypanosoma brucei". Science
309 (5733): 416-22. http://www.sciencemag.org
Blunt SB, Lane RJ, Turjanski N, Perkin G O (1997). "Clinical features
and management of two cases of encephalitis lethargica".
Mov. Disord. 12 (3): 354-9.
Bocchi E A , Bellotti G , Mocelin A O , et al (June 1996). "Heart
transplantation for chronic Chagas' heart disease". A n n
ThoracSurg61 (6): 1727-33. http://linkinghub.elsevier.com/
retrieve/ pii/ 0003-4975(96)00141 -57.
Brumpt E (1914). " L e xenodiagnostic. Application au diagnostic
de quelques infections parasitaires et en particulier k la
trypanosomose de Chagas" (PDF). Bull Soc Pathol Exot 7
(10): 706-10. http://www.pathexo.fr
Buckner FS, Wilson AJ, White T C , Van Voorhis W C (December
1998). "Induction of resistance to azole drugs in Trypanosoma
c r u z i " . Antimicrob Agents Chemother 42 (12): 3245-50.
http://aac.asm.org
Burri, C (2000). "Efficacy of new, concise schedule for melarsoprol
in treatment of sleeping sickness caused by Trypanosoma
brucei gambiense: a randomised trial". Lancet 355 (9213):
1419-25.
Bisser S, N'Siesi FX, Lejon V, et al (2007). "Equivalence trial of
melarsoprol and nlfurtimox monotherapy and combination
therapy for the treatment of second-stage Trypanosoma brucei
gambiense sleeping sickness". J. Infect. Dis. 195 (3): 322-9.
Chagas C (1909). "Nova tripanozomiase humana: Estudos sobre a
morfolojia e o ciclo evolutivo do Schizotrypanum cruzi n. gen.,
n. sp., ajente etiolojico de nova entidade morbida do homem
[New human trypanosomiasis. Studies about the morphology
and life-cycle of Schizotripanum cruzi, etiological agent of
a new morbid entity of man]". Mem Inst Oswaldo Cruz 1
(2): 159-218.
C h a p p u i s F, Udayraj N , Stietenroth K, Meussen A , Bovier
PA (2005). "Eflornithine is safer than melarsoprol for the
treatment of second-stage Trypanosoma brucei gambiense
human African trypanosomiasis". Clin. Infect. Dis. 41 (5):
748-51.
Cherenet T , Sani R A , Panandam JM, Nadzr S, Speybroeck N ,
van den Bossche P (2004). "Seasonal prevalence of bovine
trypanosomosis in a tsetse-infested zone and a tsetse-free
zone of the Amhara Region, north-west Ethiopia". The
Onderstepoort journal of veterinary research 71 (4): 307-312.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov
Coutinho M (June 1999). " R e v i e w of Historical Aspects of
American Trypanosomiasis (Chagas' Disease) by Matthias
Perleth" (fee required). Isis 90 (2): 397. http://links.jstor.org
Chagas' disease (American trypanosomiasis) in southern Brazil"
(PDF). C D R Weekly (United Kingdom Health Protection
Agency) 15 (13). April 2005. http://www.hpa.org.uk
C a r l i e r Y (27 February 2003). C h a g a s Disease ( A m e r i c a n
Trypanosomiasis). eMedicine. Retrieved on 11 September
2008.17. C h a g a s C (1909). " N e u e T r y p a n o s o m e n " .
Vorlaufige Mitteilung Arch Schiff Tropenhyg 13:120-2.
Da Silva Valente S A , de Costa Valente V , Neto H F (1999).
TRYPANOSOMIASIS
"Considerations on the epidemiology and transmission of
Chagas disease in the Brazilian Amazon". Mem Inst Oswaldo
Cruz 94 Suppl 1: 395-8. http://www.scielo.br
Dale R C , C h u r c h AJ, Surtees R A , et al (2004). "Encephalitis
lethargica syndrome: 20 new cases and evidence of basal
ganglia autoimmunity". Brain 127 (Pt 1): 21-33. http:/brain.
oxfordjournals.org
Encephalitis lethargica at Dorland's Medical Dictionary
Faculty of Medical Technology, Mahidol university. Life cycle of
Trypanosiosis. Available at http://www.mt.mahidol.ac.th
20th May 2006
Garcia S, Ramos C O , Senra JF, et al (April 2005). "Treatment with
benznidazole during the chronic phase of experimental
Chagas' disease decreases cardiac alterations". Antimicrob
Agents Chemother 49 (4): 1521-8.http://aac.asm.org
Guimaraes F N , da Silva N N , Clausell DT, de Mello A L , Rapone T,
Snell T, Rodrigues N (1968). " U m surto epidemico de doencja
de Chagas de provavel transmissao digestiva, ocorrido em
Teutonia (Estrela - Rio Grande Do Sul)". Hospital (Rio J) 73
(6): 1767-804. http://en.calameo.com
http://www.drwebsa.com.ar/alcha/hist4.htm Mai de Chagas-
Mazza
H u d s o n L , T u r n e r MJ (November 1984). " I m m u n o l o g i c a l
consequences of infection and vaccination in South American
trypanosomiasis [and discussion]". PhilosTrans RSoc Lond,
B, Biol Sci 307 (1131): 51-61. http://www.jstor.org
Hulsebos L H , Choromanski L, Kuhn R E (1989). "The effect of
interleukin-2 on parasitemia and myocarditis in experimental
Chagas' disease". J Protozool 36 (3): 293-8.
K . v o n Economo. Encepahlitis lethargica. Wiener klinische
Wochenschrift, May 10, 1917, 30: 581-585. Die EncephaliHs
lethargica. Leipzig and Vienna, Franz Deuticke, 1918.
Kirchhoff LV, Tripanosomiasis, in Kasper D L , Braundwald E, Fauci
A S et all, editors Harrison's Principle of Internal Medicine,
16th ed, McGraHill, New York, 2005
Lauria-Pires L, Braga MS, Vexenat A C , et al (2000). "Progressive
chronic Chagas heart disease ten years after treatment with
anti-Tr>'panosoma cruzi nitroderivatives". A m J Trop Med
H y g 63 (3-4): 111-8. http://www.ajtmh.org
McCall S, Vilensky J A, Oilman S, Taubenberger JK (May 2008).
" T h e relationship between encephalitis lethargica and
influenza: a critical analysis". J.Neurovirol. 14 (3):177-85.
http://www. informaworld.com
New Scientist, 25 Aug. 2007, pp. 35-7
R e i d A H , M c C a l l S, H e n r y J M , Taubenberger JK (2001).
"Experimenting on the past: the enigma of von Economo's
encephalitis lethargica". J. Neuropathol. Exp. Neurol. 60 (7):
663-70.
Reis, T (August 18, 2007). "Aqai faz 1 vitima de Chagas a cada
4 dias na Amazonia" (in Portuguese). Folha de Sao Paulo.
http:// wwwl.folha.uol.com
Rocha G , Martins A, Gama G , Brandao F, Atouguia J (2004).
"Possible cases of sexual and congenital transmission of
sleeping sickness". Lancet 363:247. DPDx - Trypanosomiasis,
American. Fact Sheet". Centers for Disease Control (CDC).
http://www.dpd.cdc.gov
Santos Ferreira C, Amato Neto V, Gakiya E, Bezerra R C , Alarcon
RS (2003). "Microwave treatment of human milk to prevent
transmission of Chagas disease". Rev Inst Med Trop Sao
Paulo 45 (l):41-2.
Shikanai-Yasuda M A , Marcondes CB, Guedes L A , et al (1991).
"Possible oral transmission of acute Chagas' disease in Brazil".
Rev Inst Med Trop Sao Paulo 33 (5): 351-7.
Siou V, Nouvelles approhes dans La Morphogenese du Plasmodium
et du trypanosome: Incidences en chimiotherapie. Available
at www.mnhn.fr, 20th May 2006
Smith DS, Relman D A , Leishmania & Tripanosoma in Wilson
WR, Sandle M A , Drew W L et all editors. Current Diagnosis
681
& Treatment in Infectious Diseases, M c G r a w - H i l l , N e w
York, 200139. Staff (September 15, 2005). "Clinical Trials
Update". Genetic Engineering News. p. 5.
Stryker Sue B.. "Encephalitis lethargica: the behavior residuals".
' Training School Bulletin 22 (1925): 152-7.
Sleeping sickness, Medline Plus, retrieved May 28, 2008.
Strategic Direction for African Trypanosomiasis Research". Special
Programme for Research and Training in Tropical Diseases.
http://www.who.int
True P, Lejon V, Magnus E, et al (2002). "Evaluation of the
micro-CATT, CATT/Trypanosoma brucei gambiense, and
L A T E X / T b gambiense methods for serodiagnosis and
surveillance of human African trvpanosomiasis in West and
Central Africa". Bull. World Health Organ. 80 (11): 882-6.
http://www.scielosp.org
Uganda: Sleeping Sickness Reaching Alarming Levels," New
Vision, May 11, 2008.
V a n Nieuwenhove S, Schechter PJ, Declercq J, et al. (1985).
"Treatment of gambiense sleeping sickness in the Sudan with
oral D F M O (DL-alfa-difluoromethyl ornithine) an inhibitor
of ornithine decarboxylase: first field trial". Trans R Soc Trop
Med H y g 79 (5): 692-8
Pepin J, Mpia B (2006). "Randomized controlled trial of three
regimens of melarsoprol in the treatment of Trypanosoma
brucei gambiense trypanosomiasis". Trans R Soc Trop Med
H y g 100: 437-41.
Vilensky JA, Foley P, Oilman S (August 2007). "Children and
encephalitis lethargica: a historical review". Pediatr. Neurol.
37 (2): 79-84.http://linkinghub.elsevier.com
Vilensky JA, Goetz C G , Gilman S (January 2006). "Movement
disorders associated with encephalitis lethargica: a video
compilation". Mov. Disord. 21 (1): 1-8. http://dx.doi.org
W H O Expert Committee on Control and Surveillance of African
trypanosomiasis (Geneva) (1998). W H O Technical Report
Series, No.881. http://www.who.int
W H O M e d i a centre (2001). Fact sheet N ° 2 5 9 : A f r i c a n
trypanosomiasis or sleeping sickness, http://www.who.int
W H O M e d i a centre (2006). Fact sheet N ° 2 5 9 : A f r i c a n
trypanosomiasis or sleeping sickness, http://www.who.int
W H O mortality and health data and statistics, accessed Feb 10,
2009.
Williamson, David (August 25, 2005). "Compound might defeat
African sleeping sickness, clinical trial beginning this month".
University of North Carolina, http:// usinfo.state.gov
World Health Organization (Geneva) (2000). World Health Report
2000: Health Systems Improving Performance, http://www.
who.int
Young M, U A H Researchers Battle Sleeping Sickness. Available
at www.uahexponent.com 20th May 2006
 91
INFEKSI NOSOKOMIAL
Djoko Widodo, Ronald Irwanto
PENDAHULUAN
Infeksi nosokonnial saat ini menjadi isu krusial yang harus
segera mendapat penaganan yang baik, oleh karena infeksi
nosokomial akan meningkatkan mortalitas dan morbiditas
pasien-pasien yang dirawat di rumah sakit. Berbagai
masalah yang ditimbulkan oleh infeksi nosokomial antara
lain adalah: meningkatnya lama perawatan di rumah sakit,
meningkatnya biaya pengobatan, serta dapat berimplikasi
hukum yang dapat dipicu dari pasien atau pihak-pihak
tertentu yang merasa dirugikan karena menganggap
bahwa terjadinya infeksi nosokomial harus sepenuhnya
menjadi tanggung jawab rumah sakit.
Bila ditinjau lebih lanjut, maka secara umum pasien-
pasien yang dirawat di rumah sakit memang terpapar
oleh berbagai mikroorganisme penyebab infeksi. Oleh
karenanya, guna menangani kejadian infeksi nosokomial,
dibutuhkan pengendalian infeksi yang baik di rumah sakit.
Pengendalian infeksi di rumah sakit seyogyanya menjadi
tanggung jawab bersama, baik pasien, tenaga kesehatan
maupun manajemen rumah sakit dimana harus secara
berkesinambungan berusaha memperkecil kemungkinan
terjadinya infeksi didapat di rumah sakit. Tim khusus yang
bekerja untuk pengendalian rumah sakit harus dibentuk
dan harus mampu bekerja secara optimal untuk memantau
dan melakukan pencegahan-pencegahan terjadinya infeksi
nosokomial.
DEFINISI
Infeksi nosokomial adalah infeksi yang didapat atau terjadi
di rumah sakit tersebut. Istilah infeksi nosokomial saat ini
banyak dikenal sebagai Hospital Acquired Infection (HAIs),
beberapa literaturjuga kerap menggunakan istilah Health
Care Associated Infections. Istilah-istilah yang digunakan
ini untuk membedakannya dengan infeksi yang didapat
682
di masyarakat (community acquired infection), dimana
pola etiologi penyebab infeksi dan penatalaksanaannya
tentunya sangat berbeda.
Secara umum, W H O 2002, mendefinisikan infeksi
nosokomial adalah :
Infeksi yang didapat di rumah sakit.
Infeksi yang timbul/terjadi sesudah 48 jam perawatan
pada pasien rawat inap.
Infeksi yang terjadi pada pasien yang dirawat lebih
lama dari masa inkubasi suatu penyakit.
Terdapat 3 komponen yang harus diperhatikan pada
kejadian infeksi nosokomial, yaitu :
1. Faktor intrinsik
Faktor intrinsik merupakan faktor terkait kerentanan
pejamu terhadap infeksi. Pejamu yang imunokompromais
tentunya memiliki kecenderungan lebih besar untuk
mengalami infeksi nosokomial dibandingkan dengan
pejamu yang imunokompeten.
2. Faktor ekstrinsik
Faktor ekstrinsik adalah faktor yang berasal dari
lingkungan sekitarnya, dalam hal ini adalah lingkungan
rumah sakit, mulai dari kebersihan ruang rawat,
poliklinik, sampai pada instrumen-instrumen medik
rumah sakit, juga termasuk pegawai, tenaga kesehatan
dan bahkan juga dokter yang bekerja di rumah sakit
yang memiliki risiko menularkan infeksi pada pasien-
pasien yang menjalani perawatan di rumah sakit.
3. Keterlibatan mikroorganisme
Berbagai mikroorganisme yang terlibat di rumah sakit
merupakan faktor risiko penyebab terjadinya infeksi
nosokomial.
EPIDEMIOLOGI
Data dari WHO 2002 menyebutkan angka kejadian infeksi
nosokomial cukup tinggi untuk daerah Mediterania Timur
INFEKSI NOSOKOMIAL
(11,8%), Asia Tenggara (10%), Eropa (7,7%) dan Pasifil<
Barat (9,0%) dengan pola kuman lokal sesuai dari data
masing-masing regio.
Data di Ameriksa Serikat menunjukkan , bahwa 37%
kejadian infeksi aliran darah (Blood Stream Infection = BSI)
di rumah sakit disebabkan oleh pemasangan instrumen
medis. 2 1 % kejadian pneumonia nosokomial dan 8 1 %
kejadian infeksi saluran kemih nosokomial disebabkan
oleh pemasangan instrument medis.
Sementara itu, data dari PPIRS-RSCM, menunjukkan
bahwa angka kejadian infeksi nosokomial pada tahun
2010 berupa infeksi aliran darah (Blood Stream Infections
= BSI) mencapai 7,04 kejadian per 1000 pasien pada 8
hari pemasangan kateter vena sentral. Untuk infeksi
nosokomial saluran kemih mencapai 4,60 per 1000 pasien
pada 5 hari pemasangan kateter urin. Sedangkan infeksi
nosokomial saluran napas hanya dijumpai 1,24 per 1000
pasien pada 8 hari tirah baring.
Sementara itu, data pola kuman di bangsal perawatan
penyakit dalam RSCM, antara bulan Januari-Juni 2010
menunjukkan bahwa bakteri terbanyak yang dijumpai
adalah Klebslelapneumoniae ss pneumoniae (16%), disusul
oleh Acinetobacter sp (11%), Pseudomonas sp ( 8%) dan E.
coli (6%). Untuk bakteri gram positif jumlah isolat yang
paling banyak dijumpai adalah S. epidermldis (6%). Temuan
isolat jamur, yaitu C. tropicalis dan C. albicans, masing-
masing dijumpai sebanyak 5% dan 4 % .
C a r a P e n u l a r a n Infeksi N o s o k o m i a l
Pada infeksi nosokomial, penularan dapat terjadi melalui :
1. Cross-infection, penularan ini dapat terjadi secara :
a. Langsung, yaitu penularan yang terjadi akibat
kontak langsung antara satu pasien dengan
pasien lainnya, atau dari tenaga kesehatan kepada
pasien.
b. Tidak langsung, yaitu melalui udara (airborne), atau
melalui berbagai instrumen medik, atau fecal oral
(disebut vehicle borne) yang terkontaminasi.
c. Auto infection, yaitu infeksi diri sendiri, dimana
kuman sudah ada pada pasien menginfeksi pasien
itu sendiri melalui suatu migrasi yang dapat
terjadi dengan berbagai cara.
2. Harus diketahui bahwa, infeksi nosokomial tidak
hanya melibatkan pasien rawat, namun juga seluruh
tenaga kesehatan di rumah sakit, serta penunggu
dan p e n g u n j u n g p a s i e n , b a h k a n j u g a p e g a w a i
administratif rumah sakit. Infeksi ini, kemudian juga
dapat terbawa ke tengah-tengah komunitas.
Pejamu yang Berisiko Mengalami Infeksi
Nosokomial
D i t i n j a u dari segi p e j a m u n y a , i n f e k s i nosokomial
merupakan hal yang harus diperhitungkan pada pasien
683
berisiko tinggi, antara lain :
1. Pasien dengan status imun rendah.
2. Pasien dengan komorbid penyakit kronik.
3. Penggunaan obat imunosupresan lama.
4. Pasien-pasien usia lanjut.
5. Pasien-pasien dengan penggunaan instrumen medik
lama.
6. Pasien-pasien dengan tatalaksana operasi besar dan
luka opreasi.
PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI
Secara umum mikroorganisme penyebab infeksi pada
infeksi nosokomial berbeda dengan penyebab infeksi
pada komunitas. Mikroorganisme yang dijumpai pada
infeksi nosokomial umumnya lebih mengarah kepada
bakteri-bakteri Gram negatif dengan angka kejadian
multi atau pan resisten yang tinggi. Hal ini disebabkan
oleh karena terjadinya berbagai perubahan karakteristik
mikroorganisme di rumah sakit. Perubahan karakteristik
mikroorganisme di rumah sakit, secara garis besar dapat
disebabkan oleh :
1. Proses Endogenik
Pemberian antimikrobial dengan durasi dan adekuasi
yang kurang tepat diduga menjadi salah satu penyebab
terjadinya perubahan karakteristik mikroorganisme.
Hal ini bisa terjadi melalui perubahan karakter dinding
sel, perubahan sintesa-sintesa protein mikroorganisme
dan sebagainya, yang berdampak kepada perubahan
pola resistensi mikroorganisme di rumah sakit.
2. Proses Eksogenik
Terjadinya mutasi genetik pada mikroorganisme
di r u m a h sakit, t e r n y a t a d a p a t d i t r a n s f e r dari
m i k r o o r g a n i s m e y a n g satu ke m i k r o o r g a n i s m e
yang lain melalui transfer plasmid dan transposon.
Transfer genetik dari mikroorganisme yang telah
mengalami resistensi terhadap antibiotik multipel
kepada mikroorganisme lainnya, tentunya juga akan
mengubah pola resistensi mikroorganisme di rumah
sakit.
Terjadinya b e r b a g a i p e r u b a h a n pola resistensi
mikroorganisme ini menyebabkan tatalaksana antimikrobial
pada infeksi nosokomial berbeda dengan infeksi yang terjadi
di masyarakat. Infeksi oleh berbagai mikroorganisme yang
sudah mengalami multiresisten atau bahkan panresisten
di rumah sakit juga kerap menimbulkan kesulitan dalam
tatalaksana dan terapi. Gejala klinis yang tidak kunjung
membaik paska terapi antimikrobial, atau gejala klinis yang
memberat akibat adanya enzim tertentu yang dihasilkan
oleh m i k r o o r g a n i s m e t e r t e n t u , misalnya : Phantom
Valentine Leucocydin yang dihasilkan oleh kuman MRSA,
dapat memperburuk tanda dan gejala klinis yang timbul.
684 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

G A M B A R A N KLINIS U M U M ( M R S A ) , Methlcillln Resistant Stahpylococcus

epidermidis (MRSE) atau Vancomycin Resistant
Secara umum gambaran klinis infeksi nosokomial ditandai Enterococcl (VRE).
dengan perburukan kondisi infeksi pasien. Keluhan nyeri 2. Virus
berkemih yang mendadak terjadi pada pasien-pasien Berbagai virus yang dapat menjadi penyebab infeksi
usia lanjut y a n g dirawat di rumah sakit m e r u p a k a n nosokomial melalui berbagai perantara :
tanda-tanda yang harus diperhatikan pada saat kejadian a. Kontak langsung, antara lain :
infeksi nosokomial. Demikian pula dengan demam yang Herpes simplex, varicela
tiba-tiba muncul disertai dengan tanda-tanda radang di b. Air borne, antara lain :
tempat infus seperti flebitis, juga merupakan tanda-tanda Virus influenza, a d e n o v i r u s , varicela, rubela,
yang harus diwaspadai karena dapat menjadi pertanda mumps
masuknya mikroorganisme ke dalam tubuh pasien. Pasien- c. Vehicle borne, antara lain :
pasien paska operasi yang tidak mengalami penyebuhan Melalui instrumen medik (kateter, atau alat-
luka secara adekuat, bahkan mengalami demam disertai alat bedah), antara lain :
dengan produksi pus yang banyak pada tempat operasi Cytomegalovirus (CMV), Human Immuno-
juga dapat merupakan tanda terjadinya infeksi nosokomial deficiency Virus (HIV), Hepatitis B dan C
pada luka operasi. Fecal Oral, antara lain :
Diare akut yang terjadi pada pasien-pasien yang Enterovirus, Hepatitis A, Rotavirus
menjalani perawatan lama di rumah sakit. Gejala klinis yang 3. Parasit dan Jamur
baru muncul di rumah sakit ini harus bukan merupakan a. I n f e k s i p a r a s i t di r u m a h s a k i t , walaupun
gejala klinis dari infeksi tertentu yang masih berada pada j a r a n g , namun dapat terjadi melalui berbagai
masa inkubasi pada saat pasien masuk ke rumah sakit. perantara.
Demam yang tiba-tiba muncul pada terapi antibiotika Kontak langsung, misalnya : skabies
yang sudah adekuat, batuk dengan sputum purulen, serta b. Vehicle borne {fecal-oral), misalnya : Giardia
menurunnya berbagai kondisi lain yang menunjukkan lamblia
adanya infeksi baru di rumah sakit merupakan gambaran Sedangkan infeksi jamur yang tersering adalah infeksi
klinis yang secara umum dapat terlihat pada kejadian Candida sp yang kerap terjadi melalui vehicle borne,
infeksi nosokomial. Munculnya gambaran infiltrat baru yaitu instrumen medik. Angka kejadian tertinggi
kerap menjadi standar yang cukup patognomonis bagi penularan Candida sp terjadi melalui penggunaan
kejadian infeksi paru nosokomial, atau yang sekarang Central Venous Catheter (CVC), walaupun mungkin
lebih dikenal sebagai Health Care-Associated Pneumonia dapat terjadi pula melalui penggunaan instrumen
(HCAP), atau infeksi paru terkait pemasangan ventilator, medik lain, seperti kateter urin, atau bahkan melalui
yang dikenal sebagai Ventilator Acquired Pneumonia selang-selang infus.
(VAP).

DIAGNOSIS
ETIOLOGI
Diagnosis Kerja
Berbagai mikroorganisme seperti bakteri, virus, jamur dan
Diagnosis kerja merupakan hal yang harus ditegakkan
bahkan parasit harus dipikirkan menjadi penyebab pada
sebelum dilakukan pemberian antimikrobial empirik.
infeksi nosokomial.
B e r b a g a i hal y a n g h a r u s d i p e r t i m b a n g k a n dalam
Penyebab :
menegakkan diagnosis kerja antara lain :
1. Bakteri, dibedakan menjadi
1. Fokus infeksi
a. Gram negatif, yang tersering antara lain adalah
Saat ini terdapat berbagai fokus infeksi yang dapat
Proteus sp, E.coli, Klebslela sp, Pseudomonas dan
terjadi pada infeksi nosokomial, antara lain :
Aclnetobacter sp.
a. Saluran kemih
b. Gram positif, saat ini bakteri Gram positif j u g a
Hal ini sering terkait dengan pemasangan kateter
mendapat perhatian khusus sebagai penyebab
urin yang kurang higienis, atau kateter urin yang
infeksi nosokomial. Dalam hal ini, bakteri Gram
waktu penggunaannya melebihi batas waktu
positif yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi
penggunaan yang telah ditentukan.
nosokomial adalah bakteri Gram positif yang sering
b. Kulit dan jaringan lunak, antara lain mencakup :
sudah mengalami multiresistensi antibiotika,
Flebitis, terkait dengan pemasangan instrumen-
seperti Methlcillln Resistant Staphylococcus aureus
instrumen medis seperti kateter vena perifer
INFEKSI NOSOKOMIAL 685

(selang infus), CVC, dan sebagainya. terutama melalui penggunaan ventilator dan alat
Luka operasi. bantu napas lain.
c. Aliran Darah {Blood Stream Infections = BSIs) 2. Pola Resistensi dan Sensitivitas Mikroorganisme Lokal
Infeksi pada aliran darah umumnya terjadi akibat Pola resistensi dan sensitivitas mikroorganisme
m a s u k n y a k u m a n dari b e r b a g a i instrumen lokal/setempat (rumah sakit) tentunya merupakan
medis. data penting yang diperlukan dalam menegakkan
d. Saluran Cerna dan Intraabdomen diagnosis dan terkait dengan rencana pemberian
Infeksi nosokomial d e n g a n fokus di saluran antimikroba secara empirik.
cerna umumnya terjadi akibat penularan secara
fecal-oral, atau penggunaan antibiotika lama, D i a g n o s i s Definitif
d i m a n a k e m u d i a n terjadi infeksi oleh flora Diagnosis definitif merupakan diagnosis yang penting
normal usus atau infeksi oleh mikroorganisme dilakukan untuk mengetahui penyebab infeksi nosokomial.
anaerob seperti C difficile. Sedangkan infeksi Diagnosis definitif penyebab infeksi dilakukan melalui
di i n t r a a b d o m e n d a p a t terjadi a n t a r a lain p e m e r i k s a a n kultur m i k r o o r g a n i s m e dari b e r b a g a i
oleh karena pemasangan drainage di daerah spesimen yang diduga menjadi sumber infeksi. Namun
abdomen, atau translokasi mikroorganisme usus y a n g harus menjadi catatan penting di sini a d a l a h
ke rongga peritoneum. bahwa klinisi harus mampu membedakan apakah kultur
e. Saluran Napas mikroorganisme yang diambil tersebut memang benar
Infeksi nosokomial pada saluran napas, dapat merupakan penyebab infeksinya ataukah hanya sekedar
terjadi pada saluran napas atas atau saluran napas kolonisasi saja. Hal seperti ini sangat penting untuk
bawah. Infeksi nosokomial pada saluran napas mendapat perhatian, supaya antibiotika tidak diberikan
dapat terjadi secara airborne atau vehicle borne. dengan indikasi yang salah.

Tabel 1. Berbagai Macam Pemeriksaan Spesimen pada Infeksi Nosokomial

Material Metode Keterangan
Pus Anaerobic transport tube atau sempit steril Pewarnaan Gram dan kultur untuk kuman
Darah 2 tabung reaksi [bottle kit) 10% v/v darah
Urin Midstream, kateter atau pungsi supra pubik dalam Setiap tabung diperiksa
botol steril dalam waktu 2 jam
Sputum Tabung steril Pewarnaan Gram sebelum kultur
Jaringan Pengambilan yang steril, dalam tabung steril yang Dikerjakan pemeriksaan dalam waktu 30 menit setelah
tertutup pengambilan bahan
Tinja Tinja yang segar sebaiknya diambil dengan rectal swab Dispesifikasi bila diduga terdapat kuman
Rongga hidung Swab rongga hidung depan Jarang dilakukan
Orofaring Aspirasi trakea transthoracal bronchoscopy Interpretasi sulit (kontaminasi)

Tabel 2 Definisi Infeksi Definitif pada Infeksi Nosokomial Menururt PPIRS

Tempat infeksi Kriteria infeksi Keterangan
Darah Kultur positif Kontaminasi harus disingkirkan
Urin Koloni bakteri >10VmL Jumlah yang lebih rendah dapat diterima bila disokong
dengan gejala yang sesuai
Luka operasi Pus pada luka insisi Luka infeksi yang dalam dan selulitis akan diklasifikasi terpisah
Luka lain Terdapat pus Termasuk dekubitus, trakeostomi
Luka bakar >10 juta organisme / I g r a m jaringan Keberhasilan skin graft akan lebih besar bila jumlah jumlah
biopsi bakteri <10V1 gram jaringan
Paru-paru Infiltrat yang baru pada foto paru yang tidak Gejala klinis harus sesuai, harus disingkirkan penyakit
ada pada waktu masuk RS, dihubungkan lain seperti atelektasis atau emboli paru dengan dengan
dengan produksi sputum yang baru infark
Intestinal Kultur positif untuk patogen atau diare yang Kuman patogen seperti. Salmonella, Shigella, E coll
tidak dapat diterangkan, lebih dari 2 hari pathogen, dan sebagainya
Lain-lain: Sesuai dengan gejala klinis masing-
Hepatitis, infeksi saluran masing penyakit
napas atas, peritonitis
686
KLASIFIKASI BERDASARKAN FOKUS INFEKSI
NOSOKOMIAL
Sumber infeksi pada infeksi nosokomial sangat penting
untuk ditentukan, oleh karena hal ini nantinya akan
berkaitan d e n g a n pemilihan a n t i b i o t i k a . Pemberian
antibiotika tentunya disesuaikan dengan farmakodinamik
dan farmakokinetik antibiotika tersebut, dimana harus
dipilih antibiotika yang memiliki penetrasi tinggi pada
organ-organ yang menjadi fokus infeksi.
Infeksi N o s o k o m i a l S a l u r a n K e m i h
Infeksi s a l u r a n kemih y a n g didapat di rumah sakit
umumnya dikaitkan dengan :
1. Penggunaan Kateter Urin yang Lama atau Tidak
Steril
Kerap disebut sebagai Catheter Associated Urinary
Tract Infections (CAUTI).
2. Imobilisasi Lama
Hal ini sering terjadi pada pasien-pasien lanjut usia.
Diagnosis ditegakkan melalui tampilan klinis, dimana
terjadi disuria, hematuria, demam, dan tanda-tanda klinis
infeksi lainnya. Secara definitif infeksi ini dibuktikan
melalui pemeriksaan urin, dimana ditemukan > 100.000
kuman tunggal.
Mayoritas kuman penyebab umumnya adalah
Uro-Pathogenic E.coli (UPEC) dan Proteus sp. Antibiotik
empirik y a n g u m u m n y a diberikan antara lain dapat
berupa cephalosporin generasi ketiga, fluoroqulnolon,
trlmetoprlm-sulfametoksazole atau pemberian antibiotik
anti betalaktamase bila terdapat kecurigaan Extended
Spectrum Beta-Lactamase (ESBL)
Pencegahan infeksi nosokomial saluran kemih dapat
dilakukan dengan berbagai cara, antara lain :
Penggunaan kateter urin yang steril.
Penggunaan kateter urin harus sesuai dengan waktu
yang ditentukan.
Irigasi cairan kateter urin harus diperhatikan.
Fisioterapi dan mobilisasi bertahap pada pasien-
pasien yang mengalami imobilisasi.
Edukasi pekerja rumah sakit dalam mengelola kateter
urin, dan pasien-pasien dengan imobilisasi.
Infeksi L u k a O p e r a s i {Surgical Site Infection)
Infeksi luka operasi seringkali terjadi pada pasien-pasien
yang menjalani operasi-operasi besar Infeksi luka operasi
umumnya bermanifestasi lokal sebagai infeksi kulit dan
jaringan lunak (Skin and Soft Tissue Infection = SSTI),
infeksi pada organ-organ dalam, atau dapat pula menjadi
sistemik. Tanda dan gejala klinis infeksi berupa pus yang
produktif pada luka operasi, abses, atau bahkan timbul
tanda-tanda infeksi sistemik yang berat. Mikroorganisme
penyebab umumnya berupa gram positif di kulit atau gram
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
negatif Pada bentukan-bentukan abses harus diwaspadai
pula mikroorganisme anaerob.
Tatalaksana yang dapat diberikan adalah berupa
pemberian antibiotik broad spectrum Gram positif atau
G r a m negatif. Pemberian antibiotika flukloksasiklin,
klindamisin atau klaritromisin dapat dilakukan pada
sangkaan penyebab mikroorganisme Gram positif
Sedangkan pemberian antibiotika golongan
glikopeptida (Vankomisin, teikoplanin) atau oxazolindinon
(Linezolid) dapat diberikan untuk eradikasi mikroorganisme
Gram positif yang multi resisten seperti MRSA dan MRSE
bila memang terbukti sebagai penyebab infeksi.
T a t a l a k s a n a infeksi luka o p e r a s i y a n g b e r s i f a t
polimikrobial dan sistemik membutuhkan pemberian
antibiotika dengan cara de-eskalasi. Antibiotika broad
spectrum untuk mikroorganisme Gram positif dan negatif
yang multi resisten diberikan untuk kemudian disempitkan
spektrumnya berdasarkan temuan kultur mikroorganisme
penyebabnya.
Pencegahan terjadinya luka operasi tentunya harus
dilakukan dari awal, yaitu dengan cara sterilisasi alat-alat
operasi yang baik dan sesuai standar, serta meminimalkan
kontaminasi luka operasi dengan cara perawtan luka yang
baik dan higienis.
Infeksi A l i r a n D a r a h {Blood Stream Infections =
BSIs) Terkait K a t e t e r V a s k u l a r
Pada BSIs, saat ini dikenal 2 etiologi, yaitu : primary Blood
Stream Infections (primary BSIs) dan secondary BSIs. Primary
BSIs dikaitkan dengan infeksi mikroorganisme yang terkait
dengan penggunaan kateter-kateter vaskular
Pada primary BSIs kerap juga sering dijumpai auto
infeksi S. aureus, dimana terjadi perpindahan S. aureus
selaku k u m a n di kulit ke dalam blood stream pada
tempat tusukan kateter Infeksi jamur sistemik juga harus
dipikirkan pada pasien-pasien yang menggunakan kateter
vena jugularis lama.
Sedangkan secondary BSIs terkait dengan sumber
i n f e k s i di t e m p a t l a i n , k e m u d i a n mikroorganisme
t e r s e b u t masuk ke d a l a m aliran d a r a h . P e m b e r i a n
antibiotika pada BSIs karena infeksi nosokomial j u g a
harus meliputi antibiotika-antibiotika spektrum luas
yang j u g a mampu mengeliminasi bakteri-bakteri multi
dan pan resisten.
Disamping itu harus pula dipikirkan kemungkinan
terjadinya infeksi j a m u r sistemik, terutama pada pasien-
pasien yang dipasang Central Venous Catheter (CVC).
A n g k a kejadian kandidiasis sistemik tercatat paling
t i n g g i pada p e n g g u n a a n C V C , d i m a n a k a n d i d i a s i s
sistemik dapat terjadi pada pasien-pasien non
neutropenik.
Terapi empirik u m u m n y a dapat d i b e r i k a n pada
p a s i e n - p a s i e n d e n g a n p e r a w a t a n >96 j a m , d e n g a n
INFEKSI NOSOKOMIAL 687

berbagai komorbid dan faktor risiko infeksi jamur (seperti Health Care-Associated clAI dijumpai di rumah
pemasangan CVC lama, atau penggunaan antibiotik lama sakit umumnya sebagai komplikasi pemasangan selang
sebelumnya) yang disertai dengan timbulnya gejala klinis i n t r a - a b d o m i n a l , drainage, peritoneal dialisis, paska
umum seperti demam dan leukositosis. pembedahan dan sebagainya, yang dapat bermanifestasi
S e d a n g k a n t e r a p i p r e - e m t i f anti j a m u r dapat sebagai abses atau peritonitis u m u m . Pemberian
diberikan pada pasien-pasien dengan berbagai faktor antibiotika empirik bagi bakteri gram negatif dan positif
risiko perawatan > 96 j a m dengan temuan kolonisasi dengan multi resistensi direkomendasikan pada kasus-
j a m u r multipel. Seringkali BSIs karena j a m u r kurang kasus Health Care-Associated clAI.
mendapat perhatian yang serius dari para klinisi, sehingga
hal ini menyebabkan tingginya mortalitas infeksi jamur Hospital Acquired pneumonia (HAP)/Heo/fA» Care-
sistemik. Associated Pneumonia (HCAP)
Pencegahan terhadap terjadinya BSIs dapat dilakukan Pneumomia yang terjadi di rumah sakit saat ini dikenal
dengan : dengan nama Hospital Acquired Pneumonia (HAP) atau
1. Melakukan pemberian antiseptik pada tempat-tempat Health Care-Associated Pneumonia (HCAP). Angka HAP
yang akan diinsersi oleh jarum kateter. juga terhitung tinggi di ICU, terutama pada pasien-pasien
2. Sedapat mungkin menggunakan akses-akses vena dengan pengunaan ventilator (dikenal dengan Ventilator
perifer dibandingkan dengan vena-vena sentral. Acquired Pneumonla=\lf\P). Berdasarkan onsetnya, saat
3. Jika harus menggunakan a k s e s s e n t r a l , sebaiknya ini dikenal 2 onset terjadinya HAP/VAR yaitu early onset
menggunakan jalur subklavia ketimbang jalur dan late onset.
jugalaris. HAP/VAP early onset terjadi dalam waktu 4 hari
4. Tidak menggunakan antibiotika topikal pada tempat- pemasangan ventilator, dalam hal ini kuman Gram positif
tempat insersi kateter vena. seperti S. aureus sensitif metisilin {Methlcillln Sensitive
5. Pencegahan yang lain, berupa : penerapan prosedur Staphylococcus aureus - MSSA), atau pneumococcus
yang benar dalam pemasangan kateter-kateter di masih harus dipertimbangkan disamping kuman Gram
pembuluh darah, serta melakukan tindakan sterilisasi negatif seperti H. Influenzae, dan Iain-Iain. Oleh karena
yang sesuai standar pada pasien-pasien yang harus itu pada HAP/VAP early onset harus dipertimbangkan
menjalani pemasangan kateter-kateter vena atau antibiotika yang memiliki spektrum luas, yaitu yang dapat
pembuluh darah. mengeliminasi bakteri-bakteri gram positif dan negatif,
seperti cephalosporin generasi ketiga, atau respiratory
Infeksi Nosokomial Saluran Cerna dan Health tract quinolon seperti levofloksasin.
Care-Associated Complicated Intraabdominal HAP/VAP late onset adalah HAP/VAP yang terjadi
Infection (Health Care-Associated clAI) pada waktu dari 4 hari p e n g g u n a a n ventilator atau
Infeksi pada saluran cerna yang didapat di rumah sakit p e n g g u n a a n antibiotika di rumah sakit. Pada HAP/
sering dihubungkan dengan hygienis makanan pasien VAP late onset penyebab kuman gram negatif seperti
yang kurang baik. Penyebab lain yang sering dijumpai Klebslela, Pseudomonas sp atau Aclnetobacter sp harus
pada infeksi saluran cerna didapat di rumah sakit adalah lebih dipikirkan. Pola kuman pada HAP/VAP late onset
adanya infeksi Clostridium difficile. Infeksi C. difficile kerap pun u m u m n y a c e n d e r u n g lebih r e s i s t e n t e r h a d a p
dikaitkan dengan penggunaan antibiotika lama, atau juga antibiotika. Oleh karenanya antibiotika yang diberikan
obat-obat kemoterapi lama yang menyebabkan kematian pun harus mampu mencakup kuman-kuman resisten
flora normal usus. seperti Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL), multi/
Infeksi C. difficile ditandai dengan diare akut cair, pan resistant Pseudomonas sp dan Aclnetobacter sp,
jarang berdarah. Setiap pasien yang dirawat di rumah sakit dan bahkan j u g a Methlcillln Resistant Staphylococcus
dengan penggunaan antibiotika lama dengan keluhan aureus (MRSA) dan Methlcillln Resistant Staphylococcus
klinis diare patut dicurigai mengalami infeksi C. difficile. epidermidis (MRSE).
Diagnostik umumnya ditegakkan melalui P e n c e g a h a n t e r j a d i n y a V A P a n t a r a lain d a p a t
pemeriksaan kultur feses, ataupun ditemukannya kolitis dilakukan dengan memposisikan pasien setengah
p s e u d o m e m b r a n o s a pada pemeriksaan kolonoskopi. b e r b a r i n g {Semi-Recumbent), mencegah terjadinya
Pemberian metronidazol oral saat ini masih menjadi akumulasi sputum, atau juga penggunaan ranjang khusus
pilihan utama terapi C. difficile. Adanya resistensi C. difficile {oscillating bed). Terjadinya peningkatan asam lambung
terhadap metronidazol patut dicurigai apabila tidak j u g a sering dikaitkan sebagai salah satu faktor risiko
dijumpai perbaikan klinis paska pemberian metronidazol. terjadinya VAP Hal ini dikarenakan mampu menyebabkan
Pada kondisi seperti ini vankomisin direkomendasikan terbentuknya kolonisasi kuman atau translokasi kuman
untuk diberikan. lambung.
688 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

el 3. Rekomendasi IDSA untuk clAI 2010

Regimen
Organisms seen in health C e f t a z i d i m e or
Piperacillin-
care-associated infection at Carbapenem cefepime, each with Aminoglycoside Vancomycin
tazobactam
the local institution metronidazole
<20% Resistant Resudomonas
aeruginosa, ESBL-producing
Enterobacteriaceae, Recommended Recommended Recommended Not recommended Not recommnded
Acinetobacter, or other MDR
GNB
ESBL-producing Entero-
Recommended Recommended Not recommended Recommended Not recommended
bacteriaceae
p. aeruginosa >20% resistant
Recommended Recommended Not recommended Recommended Not recommended
to ceftazidime
Not Not
MRSA Not recommended Not recommended Recommended
recommended recommended
Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133-64

Tabel 4. Manajemen HAP dan VAP Tanpa Faktor Risiko Patogen Resisten Onset Dini dengan Berbagai Derajat Beratnya
Penyakit, Rekomendasi ATS 2004

Potential Pathogen Rekomendasi Antibiotik

Streptococcus pneumoniae' Ceftriaxone
Haemophilus influenzae Atau
Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus Levofloxacin, moxifloxacin, atau ciprofloxacin
Antibiotic-sensitive enteric gram-negative bacilli Atau
Escherichia coli Ampicillin/sulbactam
Klebsiella pneumoniae Atau
Enterobacter species Ertapenem
Proteus species
Serratia marcescens
*Kejadian S. pneumoniae resisten penisilin dan MDR S. Pneumoniae meningkat, levofloksasin atau moxifloksasin merupakan pilihan yang
lebih baik dibandingkan dengan ciprofloksasin, sementara itu gatifloksasin belum memiliki bukti secara empirik dalam penggunaan
dengan indikasi seperti tersebut di atas

Tabel 5. Antibiotik Inisial Empirik pada HAP dan Ventilator Associated Pneumonia (VAP) Onset Lambat dengan Risiko
infeksi Patogen Multidrug Resistant dengan Berbagai Derajat Beratnya Penyakit, Rekomendasi ATS 2004 ^
Potential Pathogens Terapi Kombinasi Antibiotik'
Pathogens listed in Table 3 and MDR pathogens Antipseudomonal cephalosporin (cefepime, ceftazidime)
Pseudomonas aeruginosa atau
Klebsiella pneumoniae (ESBL*)* Antipseudomonal carbepenem
Acinetobacter species* (imipenem or meropenem)
atau
b-Lactam/b-lactamase inhibitor
(piperacillin-tazobactam) plus
Antipseudomonal fluoroquinolone*
(ciprofloxacin or levofloxacin)
Atau
Aminoglycoside
(amikacin, gentamicin, or tobramycin)
Plus
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Linezolid or vancomycin"
Legionella pneumophila^
*Pasien dengan tersangka infeksi ESBL, maka pilihan utamanya adalah golongan karbapenem. Bila tersangka penyebab infeksi adalah
L. pneumophila, maka regimen kombinasi mencakup makrolid (seperti azitromisin) atau fluorquinolon (seperti ciprofloksasin atau
levofloksasin) lebih direkomendasikan dibandingkan golongan aminoglikosida
* Digunakan bila ada faktor risiko infeksi MRSA
INFEKSI NOSOKOMIAL
PENATALAKSANAAN UMUM INFEKSI NOSOKOMIAL
Hal pertama yang harus diperhatikan pada tatalaksana
infeksi nosokomial secara umum adalah sedapat mungkin
mengevakuasi faktor risiko penyebab infeksinya, misalnya
pada penggantian kateter vaskular, kateter vena jugular
atau kateter urin yang telah lama digunakan. Sterilisasi
instrumen-instrumen rumah sakit menjadi sesuatu yang
vital yang harus dilakukan.
Isolasi
Tindakan isolasi pasien perlu dilakukan, baik bagi pasien-
pasien yang dijumpai kolonisasi mikroorganisme multi/pan
resisten, ataupun yang terinfeksi mikroorganisme multi/
pan resisten. Pada pasien-pasien yang dijumpai kolonisasi
mikroorganisme multi/pan resisten sebenarnya tidak
memerlukan eradikasi antibiotika empirik ataupun definitif
N a m u n , pada pasien yang demikian wajib dilakukan
tindakan dekolonisasi dengan antiseptic bath.
Tatalaksana umum Infeksi Bakteri Nosokomial
Infeksi bakteri tercatat sebagai penyebab infeksi
nosokomial tertinggi hingga saat ini. Pemberian antibiotika
yang tepat guna amat dibutuhkan dalam pengelolaan
infeksi bakteri nosokomial.
Secara umum, indikasi tatalaksana antibiotika pada
pasien-pasien yang terpapar infeksi nosokomial di rumah
sakit dapat dibedakan menjadi 3 indikasi (sesuai indikasi
umum antibiotika), yaitu :
1. Pemberian Antibiotika Profilaksis.
2. Pemberian Antibiotika Empirik.
3. Pemberian Antibiotika Definitif.
Pemberian Antibiotika Profilaksis
Antibiotika profilaksis umumnya diberikan pada pejamu
yang imunokompeten, tanpa gejala klinis infeksi yang
jelas, namun berada dalam situasi yang cenderung dapat
terinfeksi, misalnya pada pasien-pasien imunokompeten
yang menjalani operasi besar. Oleh karena itu, pada
pasien-pasien demikian ini dimungkinkan untuk diberikan
tatalaksana antibiotika.
Pemberian Antibiotika Empirik
Pemberian antibiotika empirik adalah pemberian
antibiotika pada pejamu yang telah menampakkan gejala
klinis infeksi, namun belum diketahui secara pasti kuman
penyebab infeksinya. Pemberian antibiotika empirik
didasarkan pada studi-studi pola kuman yang berlaku.
Pemberian antibiotika empirik pada infeksi nosokomial
secara umum dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu :
1. Cara Eskalasi
Pemberian antibiotika dengan cara eskalasi dilakukan
pada p a s i e n - p a s i e n infeksi n o s o k o m i a l d e n g a n
689
gejala dan tanda klinis yang relatif stabil. Pemberian
antibiotika dimulai dengan antibiotika yang bersifat
narrow spectrum, namun apabila pada pemantauan
berikutnya terjadi perburukan keadaan umum pasien,
maka pemberian antibiotika dinaikkan kepada
antibiotika yang memiliki spektrum lebih luas.
2. Cara De-eskalasi
P e m b e r i a n a n t i b i o t i k a d e n g a n cara d e - e s k a l a s i
dilakukan pada pasien-pasien infeksi nosokomial
dengan gejala dan tanda klinis yang tidak stabil dan
mengancam. Pada awal segera diberikan antibiotika
yang broad spectrum, yang kemudian diturunkan (de-
eskalasi) kepada antibiotika sesuai temuan definitif
bakteri penyebab, lengkap dengan resistensi dan
sensitivitas terhadap antibiotiknya.
Pemberian Antibiotika Definitif
Antibiotika definitif adalah antibiotika yang diberikan
berdasarkan kepada t e m u a n bakteri kultur, lengkap
dengan sensitifitas dan resistensinya. Pemberian antibiotika
definitif merupakan kelanjutkan dari pemberian antibiotika
empirik. Pemberian antibiotika secara definitif dilakukan
d e n g a n tujuan m e m p e r s e m p i t spektrum antibiotika
sesuai t e m u a n b a k t e r i n y a , s e h i n g g a meningkatkan
efektifitas eradikasi bakteri. Antibiotika Definitif dapat
diberikan sampai kondisi pasien menunjukkan tanda-tanda
perbaikan klinis
Antibiotika pada Bakteri-bakteri Resisten pada
Infeksi Nosokomial
Seperti yang telah disinggung sebelumnya, bakteri pada
infeksi nosokomial kerap bersifat resisten t e r h a d a p
a n t i b i o t i k a - a n t i b i o t i k a g o l o n g a n b e t a l a k t a m . Kerap
dijumpai K. pneumoniae dan E. coli yang berkategori
ESBL atau Multi-Drug Resistant (MDR) Pseudomonas sp,
MDR Aclnetobacter sp serta munculnya strain-strain baru
yang resisten terhadap antibiotika golongan karbapenem,
s e p e r t i Klebslela pneumonia Carbapenemase (KPC)
atau Enterobacterlceae carbapenemase harus menjadi
pertimbangan tersendiri dalam pemberian antibiotika
empirik infeksi nosokomial.
Antibiotika golongan karbapenem atau antibiotika
yang dikombinasi dengan antibetalaktamase, seperti
t a z o b a c t a m , sulbaktam atau asam klavulanat dapat
diberikan pada infeksi nosokomial dengan perkiraan
a d a n y a bakteri-bakteri ESBL. S e d a n g k a n antibiotika
golongan glikopeptida seperti vankomisin, teikoplanin,
atau golongan oxazolindinon seperti linezoloid dapat
dipertimbangkan pada infeksi-infeksi MRSA.
Linezolid y a n g m e m i l i k i narrow spectrum pada
k u m a n g r a m positif, j u g a d a p a t dipertimbangkan
untuk e r a d i k a s i k u m a n - k u m a n s e p e r t i Vancomycin
Resistant Staphylococcus aureus (VRSA) atau Vancomycin
690 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

Resistant Enterococcus (VRE). Pada m i k r o o r g a n i s m e - Pemberian Antijamur Pre-emptive

mikroorganisme carbapenemase yang resisten Pemberian antijamur pre-emptive pada infeksi j a m u r
terhadap karbapenem, pemberian antibiotika golongan nosokomial Candida sp menurut berbagai rekomendasi
aminoglikosida, tigesiklin, asam klavulanat, atau kolistin antara lain diberikan pada keadaan perawatan di rumah
dapat direkomendasikan. s a k i t > 96 j a m d e n g a n k o n d i s i imunokompromis,
pengunaan steroid atau antibiotik broad spectrum lama,
A n t i b i o t i k a p a d a Febril N e t r o p e n i a di R u m a h Sakit operasi besar a b d o m e n atau y a n g lainnya, d i m a n a
Pada individu-individu dengan febril netropenia, yang ditemukan multikolonisasi jamur. Pada kondisi demikian,
menjalani perawatan di rumah sakit, maka pemberian sekalipun tanpa gejala klinis yang jelas, maka pemberian
antibiotika empirik pun harus dilakukan. Ceftazidim, obat antijamur dapat dikedepankan.
piperasilin-tazobaktam, cefepime, dan karbapenem
merupakan antibiotika yang direkomendasikan untuk Pemberian Antijamur Empirik
kasus-kasus febril netropenia. Secara empirik, berbagai r e k o m e n d a s i menjelaskan
bahwa pemberian anti jamur empirik untuk Candida sp
T a t a l a k s a n a U m u m Infeksi V i r u s N o s o k o m i a l dapat diberikan pada pejamu yang menampakkan tanda
Secara u m u m infeksi virus m e r u p a k a n infeksi y a n g dan gejala jelas infeksi dengan keadaan perawatan di
bersifat self limiting disease. Namun, yang jelas di sini rumah sakit > 96 j a m dengan kondisi imunokompromis,
a d a l a h , bila terjadi infeksi virus yang terjadi secara pengunaan steroid atau antibiotik broad spectrum lama,
nosokomial, maka isolasi pada pasien yang terjangkit operasi besar abdomen atau yang lainnya, tanpa dijumpai
harus segera dilakukan, apalagi bila penularan virus-virus multikolonisasi jamur.
tersebut dapat diperantarai secara air borne. Pemberian Pemberian antijamur empirik golongan echinocandin
anti virus hingga saat ini belum menjadi suatu guideline atau golongan azol dapat direkomendasikan pada kasus
yang menetap, kecuali pada infeksi-infeksi virus yang kandidiasis sistemik dan invasif sedangkan amfoterisin-B
berat dan mengancam, seperti misalnya SARS atau avian memiliki spektrum yang lebih luas, yang dapat digunakan
influenza. pada k a s u s - k a s u s k a n d i d i a s i s , h i s t o p l a s m o s i s atau
kriptokokosis sistemik dan invasif pada pasien-pasien
T a t a l a k s a n a U m u m Infeksi J a m u r N o s o k o m i a l dengan imunokompromis.
Infeksi j a m u r yang tercatat paling sering pada infeksi
nosokomial adalah infeksi Candida sp. Infeksi j a m u r P e m b e r i a n A n t i j a m u r Definitif
sendiri, khususnya Candida sp memiliki 3 manifestasi Pemberian antijamur definitif diberikan pada pasien-pasien
klinik, yaitu : yang memang telah terbukti secara definitif mengalami
1. Superfisial infeksi j a m u r nosokomial, yaitu dengan ditemukannya
2. Sistemik jamur dari berbagai kultur dari berbagai spesimen yang
3. Invasif membuktikan adanya infeksi jamur.
Pada infeksi j a m u r nosokomial oleh Candida sp,
seringkali terjadi infeksi sistemik dan invasif Infeksi
j a m u r nosokomial harus diwaspadai pada pejamu PANITIA PENGENDALI INFEKSI R U M A H SAKIT
imunokompeten dengan berbagai instrumen medik yang (PPIRS)
terpasang (terutama CVC) atau juga pada pejamu dengan
netropenia. Sesuai persyaratan dari Depkes, rumah sakit di Indonesia
Secara umum, pada infeksi jamur nosokomial j u g a diharuskan mempunyai Panitia Pengendali Infeksi Rumah
dikenal 4 indikasi pemberian, yaitu : Sakit (PPIRS). Tujuan dari PPIRS ini adalah mengkoordinasi
1. Pemberian antijamur profilaksis berbagai pihak dan elemen untuk melaksanakan
2. Pemberian antijamur pre-emptive pengendalian infeksi di rumah sakit, dimana hal ini harus
3. Pemberian antijamur empirik dilakukan untuk menurunkan angka kejadian infeksi
4. Pemberian antijamur definitif nosokomial. Berbagai surveillance infeksi didapat di
rumah sakit harus dilakukan untuk mengetahui pola
P e m b e r i a n A n t i j a m u r Profilaksis mikroorganisme, masalah di lapangan, serta juga untuk
IDSA 2009 menekankan, pemberian antijamur profilaksis mengevaluasi kinerja PPIRS.
(terutama terhadap Candida sp) dapat diberikan pada Wenzel RP menuliskan bahwa tim pengendali infeksi
pejamu y a n g berisiko tinggi (pasien-pasien d e n g a n rumah sakit sebaiknya terdiri dari ahli epidemiologi rumah
n e t r o p e n i a ) , t e r p a p a r d e n g a n k e m u n g k i n a n infeksi sakit, ahli mikrobiologi, perawat terlatih, ahli farmasi,
jamur. teknisi komputer serta ahli biostatistik. Masing-masing
INFEKSI NOSOKOMIAL
komponen tersebut harus bekerja sama sesuai dengan
bidangnya masing-masing guna menentukan kebijakan
pengendalian infeksi di rumah sakit sesuai dengan kondisi
di lapangan.
KESIMPULAN
Infeksi nosokomial saat ini menjadi salah satu perhatian
utama yang harus mendapat penanganan yang baik.
Berdasarkan klasifikasinya, infeksi nosokomial antara lain
: infeksi saluran kemih, infeksi luka operasi, infeksi aliran
darah, infeksi saluran cerna dan intra-abdomen, serta
infeksi paru. Penanganan kejadian infeksi nosokomial
meliputi tindakan isolasi sampai kebijakan pemberian
antimikroba empirik dan definit yang tepat. Panitia
Pengendali Infeksi Rumah Sakit (PPIRS) harus dibentuk di
rumah sakit untuk berkoordinasi dengan berbagai pihak
terkait guna pengendalian infeksi di rumah sakit.
REFERENSI
American Thoracic Society, GuideUnes for the Management of
Adults with Hosptal acquired. Ventilator associated and
Healthcare associated pneumonia, 2004
Antibiotic and Chemotherapy. Anti-Infectious Agents and their
use in therapy. 8"" ed. Roger G Finch, David Greenwood
Churchill Livingstone 2003
Baiio JR, Navarro M D et al. Epidemiology and clinical features
of infections caused by extended spectrum beta-lactamase
producing escheceria coli in nonhospitalized patients. J Clin
Microbiol, vol. 42. no.3. 2004; 1089-94
Buku Saku Quality and Safety, Unit Pelayanan Jaminan Mutu
R S U P N Cipto Mangunkusumo, edisi 1, 2011
Donowitz L G , Infection Control for the Health Care Worker, 3'^
ed,2000
Friedman C , Newsom G , Basic Concepts of Infection Control,
International Federation of Infection Control,2007
Gardjito W, Kolopaking EP. Problems of nosocomial infection
control in relation w i t h irrational use of antibiotics.
International Symposia on Tropical Med and Infectious
Diseases, Bandung,1993
Girard R, Peraud M, Pruss A et al. Prevention of Hospital Acquired
Infection, A Practical Guide, 2nd, W H O , 2002
Gould IM, Antibiotic policies to control hospital-acquired iiifection,
J. Antimicrob. Chemother, 2008; 61: 763 - 765
Jacobsen SM, Stickler DJ, Mobley H L , Shirtliff M E , Complicated
catheter - associated urinary tract infection due to E.coli and
proteus mirabilis, Clin. Microbiol, 2008; 26-59
Joseph S. Solomkin, John E . Mazuski, John S. Bradley, Keith
A Rodvold, Ellie J.C. Goldstein, Ellen J. Baron, Patrick J.
0>Neill, Anthony W. Chow, E. Patchen Dellinger, Soumitra
R. Eachempati, Sherwood Gorbach, Mary Hilfiker, Addison
K. May, Avery B. Nathens, Robert G . Sawyer, and John G .
Bartlett, Diagnosis and management of complicated intra-
abdominal infection in adults and children: guidelines by the
surgical infection society and the infectious diseases society
of America, Clinical Infectious Diseases, 2010; 50:133 -164
691
Krieger JN et al. Urinary tract etiology of blood infections in
hospitalized patients. J Infect Dis 1986; 153:1075-83. Maki Dg,
et al. Infection control in intravenous therapy. Ann Intern
Med 1973; 79: 867-87
Loho T, Astrawinata D A W , Peta Bakteri dan Kepekaan terhadap
Antibiotik R S U P N Cipto Mangunkusumo Januari-Juni, 2010
Marschall J, Tibbets RJ, Dunne Jr W M , Frye J G , Eraser VJ,
Warren D K , Presence of the K P C carbapenemase gene in
enterobacteriaceae causing bacteremia and its correlation
with in vitro carbapenem susceptibility, J Clin Microbiol, vol.
47. no.l. 2009; 239-241
Nelwan R H H , Sosro R, Immanuel S, Soemar-sono. Infeksi rumah
sakit pada pasien yang dirawat di ruang rawat Bagian Ilmu
Penyakit Dalam F K U I / R S C M . A M I 1983; 13:14-46
N i e d e r m a n , H o s p i t a l - A c q u i r e d Pneumonia, Health C a r e -
Associated Pneumonia, Ventilator-Associated Pneumonia,
and Ventilator-Associated Tracheobronchitis: Definitions and
Challenges in Trial Design Clin. Infect Dis, 2010; 51: S12 - S17
Pappas G P , Kauffman C A , Andes D et al. Clinical Practice
Guidelines for The Management of Candidiasis : 2009 Update
by the Infectious Disease Society of America, 2009
Pedoman Managerial Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya, Departemen
Kesehatan Republik Indonesia, edisi kedua, 2008
Pedoman Pencegahan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya, Departemen
Kesehatan Republik Indonesia, edisi kedua, 2009
Peter G . Pappas, Carol A . Kauffman, David Andes, Daniel
K. Benjamin, Jr., Thierry F. Calandra, John E . Edwards,
Jr., Scott G . Filler, John F. Fisher, Bart-Jan Kullberg, Luis
Ostrosky Zeichner, Annette C. Reboli, John H . Rex, Thomas
J. Walsh, and Jack D.Sobe, Clinical practice guidelines for the
management of candidiasis: 2009 update by the infectious
diseases society of America, Clinical Infectious Diseases,
2009; 48: 503 - 535
Pramudiyo R. Experience on nosocomial infec-tion control in
Hasan Sadikin Hospital-Internation-al Symposia on Tropical
Med. And Infectious Diseases, Bandung, September 1993
Pratiwi S. Perubahan pola penyebab infeksi saluran napas, M K I
1994;44 (8)
Sakoulas G , Gold HS, Degiloram P C , Eliopoulos G M , Qian Q.
Methicillin resistant Staphylococcus aureus : Comparison of
susceptibility testing methods and analysis of mecA positive
susceptible strains. A m J of Clin Microbiol, vol.39, n o . l l :
2001 :3946-51
Styrt B, Sugarman B. Antipyretic and fever. A n n Intern Med
1990;150:1589
Wenzel R, Bearman G , Brewer T, Butzler JP, Importance of
Infections Control, A guide to Infection Control in the
Hospital, International Society for Infectious Disease (ISID),
4"^ ed, 2008
Woodford N , Zhang J ,Warner M, Kaufmann M E , Matos J,
MacDonald A, Brudney D, Sompolinsky D, Navon-Venezia S,
Livermore D M , Arrival of Klebsiella pneumoniae producing
K P C carbapenemase in the United Kingdom, J. Antimicrob.
Chemother, 2008; 62:1261 - 1264
Zulkarnain 1, Infeksi Nosokomial, Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid III, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, 2006 ; 1771-73
Scott R D . The direct medical costs of healthcare-associated
infections in U S hospitals and the benefits of prevention, 2008.
 92
SEPSIS
A. Guntur Hermawan

INFEKSI DAN INFLAMASI Systemic Inflammatory Response Syndrome adalah

pasien yang memiliki dua atau lebih kriteria sebagai
Infeksi adalah istilah untuk m e n a m a k a n keberadaan berikut:
berbagai kuman yang masuk ke dalam tubuh manusia. 1. Suhu > 38°C atau < 3 6 ° C .
Bila kuman berkembang biak dan menyebabkan kerusakan 2. Denyut jantung > 90 denyut/menit.
jaringan di sebut penyakit infeksi. Pada penyakit infeksi 3. Respirasi >20/menit atau Pa CO^ < 32 mmHg.
terjadi jejas sehingga timbulah reaksi inflamasi. Meskipun 4. Hitung leukosit > 12.000/mm^ atau > 10% sel imatur
dasar proses inflamasi s a m a , n a m u n intensitas dan {band).
luasnya tidak sama, tergantung luas jejas dan reaksi
Sepsis adalah SIRS ditambah tempat infeksi yang
tubuh. Inflamasi akut dapat terbatas pada tempat jejas
diketahui (ditentukan dengan biakan positif terhadap
saja atau dapat meluas serta menyebabkan tanda dan
organisme dari tempat tersebut). Biakan darah tidak
gejala sistemik.
harus positif. Meskipun SIRS, sepsis dan syok septik
Inflamasi iaiah reaksi j a r i n g a n vaskular terhadap
biasanya berhubungan dengan infeksi bakteri, tidak harus
semua bentukjejas. Pada dasarnya inflamasi adalah suatu
terdapat bakteriemia. Bakteriemia adalah keberadaan
reaksi pembuluh darah, saraf cairan dan sel tubuh di
bakteri hidup dalam komponen cairan darah. Bakteriemia
tempat jejas. Inflamasi akut merupakan respon langsung
bersifat sepintas, seperti biasanya dijumpai setelah jejas
yang dini terhadap agen penyebab jejas dan kejadian
pada permukaan mukosa, primer (tanpa fokus infeksi
yang berhubungan dengan inflamasi akut sebagian besar
teridentifikasi) atau seringkali sekunder terhadap fokus
dimungkinkan oleh produksi dan pelepasan berbagai
infeksi intravaskular atau ekstravaskular
macam mediator kimia. Meskipun jenis jaringan yang
mengalami inflamasi berbeda, mediator yang dilepaskan
adalah sama.^
ANGKA KEJADIAN SEPSIS
Manifestasi klinik yang berupa inflamasi sistemik
disebut systemic inflammation respons syndrome (SIRS).^
Sepsis adalah salah satu alasan paling umum untuk
Sesuai dengan pendapat yang menyatakan bahwa sepsis
masuk ke unit perawatan intensif (ICU) di seluruh dunia.
adalah SIRS dengan dugaan infeksi."
Selama dua dekade terakhir, kejadian sepsis di Amerika
Serikat telah tiga kali lipat dan sekarang merupakan
p e n y e b a b u t a m a k e m a t i a n k e s e p u l u h . Di A m e r i k a
DEFINISI
Serikat saja, sekitar 750.000 kasus sepsis terjadi setiap
tahun, setidaknya 225.000 dari yang fatal.^ Pasien sepsis
Sepsis adalah sindrom klinik oleh karena reaksi yang
u m u m n y a dirawat di rumah sakit untuk waktu yang
berlebihan dari respon imun tubuh yang distimulasi
lama, j a r a n g meninggalkan ICU sebelum 2-3 minggu.
mikroba/bakteri baik dari dalam dan luar tubuh. Dipandang
Meskipun p e n g g u n a a n agen a n t i m i k r o b a dan maju
dari imunologi sepsis adalah reaksi hipereaktivitas.^
pendukung kehidupan, angka kematian untuk pasien
Definisi untuk sepsis dan gagal organ serta petunjuk
dengan sepsis tetap antara 2 0 % dan 3 0 % selama 2
penggunaan terapi inovatif pada sepsis berdasarkan Bone
dekade terakhir.^
et al.^

692
SEPSIS 693

Pasien rawat inap di RSUD Dr Moewardi tahun 2009

sebanyal< 28.385 orang. Total pasien yang meninggal 2.288
- Genetic susceptibility
orang atau 8,06% dari jumlah total pasien rawat inap. - Resistance to antimicrobials
Penderita sepsis 597, angka kejadian sepsis di RSUD Dr Predisposition^ Coexisting health complication

Moewardi 2,1 %. Pasien menderita sepsis 597 orang dan yang Infection • Pathogen, toxicity, and immunity
• Location and compartmentalization
meninggal karena sepsis sebanyak409 (dewasa 384 dan anak
25 orang). Dari kematian total di rumah sakit sebanyak 2.288, Response Increased biomarkers/biomediators
• Manifested physiologic symptoms
angka kematian karena sepsis berjumlah 409 orang (17,87%).
Penderita sepsis sebanyak 597, dan yang meninggal karena
Organ dysfunction
syok septik sebanyak 409 (68,5%).^ Number of foiling organs

Optimum individualized
treatment
DERAJAT SEPSIS
Gambar 1. Faktor predisposisi, infeksi, respons klinis, dan
disfungsi organ pada sepsis (PIRO) (Dikutip dari Levy MM, et
1. SIRS, ditandai dengan > 2 gejala sbb:
al. 1256)
Hipertermia/hipotermia (> 38,3 °C/< 35,6 °C )
Takipneu ( r e s p > 2 0 / m n t )
Takikardia( pulse > 100/mnt) ETIOLOGI SEPSIS
Leukositosis > 12000/mm atau Leukopenia <
4000/mm Penyebab dari sepsis terbesar adalah bakteri G r a m
- Sel imatur > 10% (-) dengan prosentase 6 0 % sampai 7 0 % kasus, yang
2. SEPSIS m e n g h a s i l k a n berbagai produk dapat m e n s t i m u l a s i
Infeksi disertai SIRS sel imun. Sel tersebut akan terpacu untuk melepaskan
3. SEPSIS BERAT m e d i a t o r inflamasi. Produk y a n g berperan penting
Sepsis yg disertai MODS/MOF {Multi Organ Dysfunction terhadap sepsis adalah lipopolisakarida (LPS). LPS atau
Syndrome/Multl Organ Failure), hipotensi, oligouri endotoksin glikoprotein kompleks merupakan komponen
bahkan anuri. utama membran terluar dari bakteri Gram negatif
4. Sepsis dengan hipotensi LPS merangsang peradangan jaringan, demam dan
Sepsis dengan hipotensi (tek. sistolik < 90 mmHg atau syok pada penderita yang terinfeksi. Struktur lipid A dalam
penurunan tek. sistolik > 40 mmHg). LPS bertanggung j a w a b terhadap reaksi dalam tubuh
5. Syok Septik p e n d e r i t a . S t a p h y l o c o c c i , Pneumococci, Streptococci
Syok septik adalah subset dari sepsis berat, yang dan bakteri Gram positif lainnya jarang menyebabkan
didefinisikan sebagai hipotensi yang diinduksi sepsis sepsis, dengan angka kejadian 2 0 % sampai 4 0 % dari
dan menetap kendati telah mendapat resusitasi cairan, keseluruhan kasus.^^ Selain itu jamur oportunistik, virus
dan disertai hipoperfusi jaringan.^ {Dengue dan Herpes) atau protozoa {Falciparum malarlae)
Sepsis berat adalah sepsis yang berkaitan dengan dilaporkan dapat menyebabkan sepsis, walaupun jarang.
disfungsi organ, kelainan hipoperfusi, atau hipotensi. Peptidoglikan merupakan komponen dinding sel
Kelainan hipoperfusi meliputi (tetapi tidak terbatas ) pada : dari semua kuman, pemberian infus substansi ini pada
1. Asidosis laktat. binatang akan m e m b e r i k a n gejala mirip p e m b e r i a n
2. Oliguria. endotoksin. Peptidoglikan diketahui dapat menyebabkan
3. Atau perubahan akut pada status mental. agregasi trombosit.^^"'^^
Berdasarkan konferensi internasional pada tahun 2001, Eksotoksin yang dihasilkan oleh berbagai macam
terdapat tambahan terhadap kriteria sebelumnya. Dimana kuman, misalnya a-hemolisin (S. aureus), E. coli haemolisin
pada konferensi tahun 2001 menambahkan beberapa (E. coli) dapat merusak integritas membran sel imun secara
kriteria diagnostik baru untuk sepsis. Bagian yang terpenting langsung.
adalah dengan memasukkan petanda biomolekuler yaitu Dari semua faktor diatas, faktor yang paling penting
procalcltonin (PCT) dan C-reactive protein (CRP), sebagai adalah LPS endotoksin Gram negatif dan dinyatakan
langkah awal dalam diagnosa sepsis. Rekomendasi yang sebagai penyebab sepsis terbanyak. LPS dapat langsung
utama adalah implementasi dari suatu sistem tingkatan mengaktifkan sistem imun selular dan humoral, yang
Predisposition, insult Infection, Response, and Organ dapat menimbulkan perkembangan gejala septikemia. LPS
disfunction (PIRO) untuk menentukan pengobatan secara sendiri tidak mempunyai sifat toksik, tetapi merangsang
maksimum berdasarkan karakteristik pasien dengan pengeluaran mediator inflamasi yang bertanggung jawab
stratifikasi gejala dan risiko yang individual. terhadap sepsis. Makrofag mengeluarkan polipeptida,
694
yang disebut faktor nekrosis tumor [Tumor necrosis factor/
TNF) dan interleukin 1 (IL-I), IL-6dan IL-8yang merupakan
mediator kunci dan sering meningkat sangat tinggi pada
penderita immunocompromise (IC) y a n g m e n g a l a m i
sepsisJ9,2o,"
PATOGENESIS
Sebagian besar penderita sepsis menunjukkan fokus
infeksi j a r i n g a n sebagai sumber bakteriemia, hal ini
disebut sebagai bakteriaemia sekunder. Sepsis Gram
negatif m e r u p a k a n komensal normal dalam saluran
gastrointestinal, yang kemudian menyebar ke struktur
yang berdekatan, seperti pada peritonitis setelah perforasi
appendikal, atau bisa berpindah dari perineum ke uretra
atau kandung kemih. Selain itu sepsis Gram negatif fokus
primernya dapat berasal dari saluran genitourinarium,
saluran empedu dan saluran gastrointestinum. Sepsis
Gram positif biasanya timbul dari infeksi kulit, saluran
respirasi dan juga bisa berasal dari luka terbuka, misalnya
pada luka bakar.^^
Inflamasi sebagai tanggapan imunitas tubuh
terhadap berbagai macam stimulasi imunogen dari luar.
Inflamasi sesungguhnya merupakan upaya tubuh untuk
m e n g h i l a n g k a n dan eradikasi organisme p e n y e b a b .
Berbagai j e n i s sel akan teraktivasi dan memproduksi
berbagai j e n i s mediator inflamasi termasuk berbagai
s i t o k i n . M e d i a t o r inflamasi sangat kompiek karena
m e l i b a t k a n b a n y a k sel d a n m e d i a t o r y a n g d a p a t
mempengaruhi satu sama lain.
Sitokin sebagai mediator inflamasi tidak berdiri sendiri
dalam sepsis. Masih banyak faktor lain (non sitokin)
yang sangat berperanan dalam menentukan perjalanan
suatu penyakit. Respon tubuh terhadap suatu patogen
melibatkan bermacam-macam komponen sistem imun dan
berbagai macam sitokin baik itu yang bersifat proinflamasi
dan antiinflamasi. Termasuk sitokin proinflamasi adalah
TNF, IL-1, Interferon (IFN-g) yang bekerja membantu sel
untuk menghancurkan mikroorganisme yang menginfeksi.
Termasuk sitokin antiinflamasi a d a l a h interleukin 1
reseptorantagonis (IL-Ira), IL-4, IL-10 yang bertugas untuk
memodulasi, koordinasi atau represi terhadap respons
yang berlebihan. Apabila keseimbangan kerja antara pro-
inflamasi dan anti-inflamasi mediator ini tidak tercapai
dengan sempurna maka dapat memberikan kerugian
bagi tubuh.^^^^^B
Penyebab sepsis dan syok septik yang paling banyak
berasal dari stimulasi toksin, baik dari endotoksin Gram
(-) maupun eksotoksin Gram (+). Endotoksin dapat secara
langsung dengan LPS dan bersama-sama dengan antibodi
dalam serum darah penderita membentuk LPSab (Lipo
Poll Sakarida Antibodi). LPSab yang berada dalam darah
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
penderita akan bereaksi dengan makrofag melalui TLRs4
[Toll Like Receptors 4) sebagai reseptor transmembran
dengan perantaraan reseptor CD 14+ dan makrofag
mengekspresikan imuno modulator, hal ini hanya dapat
terjadi pada bakteri Gram negatif yang mempunyai LPS
dalam dindingnya."'^^
Pada bakteri Gram positif eksotoksin dapat
merangsang langsung terhadap makrofag dengan melalui
TLRs2 [Toll Like Receptors 2) tetapi ada juga eksotoksin
sebagai superantigen.
P a d a h a l s e p s i s d a p a t terjadi p a d a r a n g s a n g a n
endotoksin, eksotoksin, virus dan parasit, maka mekanisme
tersebut diatas masih kurang lengkap dan tidak dapat
menerangkan patogenesis sepsis dalam arti keseluruhan,
oleh karena konsep tersebut tidak melibatkan peran limfosit
T dalam keadaan sepsis dan kejadian syok septik.
Di Indonesia dan negara berkembang sepsis tidak
hanya disebabkan oleh Gram negatif saja, tetapi j u g a
d i s e b a b k a n oleh G r a m positif y a n g mengeluarkan
eksotoksin. Eksotoksin, virus, dan parasit yang dapat
b e r p e r a n s e b a g a i s u p e r a n t i g e n s e t e l a h di f a g o s i t
oleh monosit atau makrofag yang berperan sebagai
Antigen Processing Cell dan kemudian ditampilkan dalam
Antigen Presenting Cell (APC). Antigen ini m e m b a w a
muatan polipeptida spesifik yang berasal dari Major
Histocompatibility Complex [MHC). Antigen yang bermuatan
peptida MCH kelas II akan berikatan dengan CD4" (limfosit
T h i dan Th2) dengan perantaraan TCR (T Cell Receptor).
Sebagai usaha tubuh untuk beraksi terhadap sepsis
maka limfosit T akan mengeluarkan substansi dari T h i
yang berfungsi sebagai imuno modulator yaitu : IFN-g,
IL-2 dan M-CSF (Macrophage colony stimulating factor).
Limfosit Th2 akan mengekspresikan IL-4, IL-5, IL-6
dan IL-10. IFN-y merangsang makrofag mengeluarkan
I L - i p dan T N F - a . IFN-g, IL-1p dan T N F - a merupakan
sitokin proinflamatori, sehingga pada keadaan sepsis
terjadi p e n i n g k a t a n k a d a r I L - i p d a n T N F - a serum
penderita. Pada beberapa kajian biasanya selama ti^rjadi
sepsis tingkat I L - i p dan T N F - a berkolerasi d e n g a n
keparahan penyakit dalam kematian,^**^^ tetapi ternyatc:
sitokin IL-2 dan T N F - a selain merupakan reaksi terhadap
sepsis dapat pula merusakkan endotel pembuluh darah
yang m e k a n i s m e n y a sampai d e n g a n saat ini belum
jelas <20'3o^9>. I L - i p sebagai imuno-regulator utama juga
mempunyai efek pada sel endotelial termasuk di dalamnya
pembentukan prostaglandin E2 (PG-E.,) dan merangsang
e k s p r e s i Intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1).
Dengan adanya ICAM-1 menyebabkan neutrofil yang
telah tersensitasi oleh granulocyte-macrophage colony
stimulating factor (GM-CSF) akan mudah mengadakan
adhesi. Interaksi endotel dengan neutrofil terdiri dari tiga
langkah, yaitu :
1. Bergulirnya neutrofil, P dan E-selektin yang dikeluarkan
SEPSIS
oleh endotel dan L-selektin neutrofil dalam mengikat
ligan respektif
2. Merupakan langkah yang sangat penting, adhesi dan
aktivasi neutrofil yang mengikat intergretin CD-11
atau C D - I 8 , yang melekatkan neutrofil pada endotel
dengan molekul adhesi (ICAM) yang dihasilkan oleh
endotel.
3. Transmigrasi netrofil menembus dinding endotel.^^"
Neutrofil y a n g b e r a d h e s i d e n g a n e n d o t e l akan
mengeluarkan lisosim yang akan menyebabkan dinding
e n d o t e l lisis, a k i b a t n y a e n d o t e l t e r b u k a . Neutrofil
j u g a m e m b a w a s u p e r o k s i d a n y a n g termasuk dalam
radikal bebas y a n g akan m e m p e n g a r u h i oksigenasi
pada mitokondria dan siklus GMPs. Akibat dari proses
tersebut endotel menjadi nekrosis,^^ sehingga terjadi
kerusakan endotel pembuluh darah. Ternyata kerusakan
endotel pembuluh darah tersebut akan menyebabkan
terjadinya gangguan vaskular (Vascular leak)
menyebabkan kerusakan organ multipel sesuai dengan
pendapat Bone bahwa kelainan organ multipel tidak
disebabkan oleh infeksi tetapi akibat inflamasi yang
sistemik dengan sitokin sebagai mediator.^^ Pendapat
tersebut diperkuat oleh Cohen bahwa kelainan organ
multipel disebabkan karena trombosis dan koagulasi
dalam pembuluh darah kecil sehingga terjadi syok septik
yang berakhir dengan kematian.^"
Syok septik merupakan diagnosis klinik sesuai dengan
sindroma sepsis disertai dengan hipotensi (tekanan darah
turun < 90 mmHg) atau terjadi penurunan tekanan darah
sistolik > 40 mmHg dari tekanan darah sebelumnya. Organ
yang paling penting adalah hati, paru dan ginjal, angka
kematian sangat tinggi bila terjadi kerusakan lebih dari
tiga organ tersebut. Dalam suatu penelitian disebutkan
angka kematian syok septik adalah 72% dan 50% penderita
meninggal bila terjadi syok lebih dari 72 j a m , 30 - 8 0 %
penderita dengan syok septik menderita ARDS.^^
Menurut Dale DC, bahwa pada penderita diabetes
melitus, sirosis hati, gagal ginjal kronik dan usia lanjut
yang merupakan kelompok IC lebih mudah menderita
sepsis. Pada penderita IC bila mengalami sepsis sering
terjadi komplikasi yang berat yaitu syok septik dan
berakhir dengan kematian.^"'^^ Untuk mencegah terjadinya
sepsis yang berkelanjutan, Th-2 mengekspresikan IL-10
sebagai sitokin anti inflamasi yang akan menghambat
e k s p r e s i IFN-y, T N F - a d a n f u n g s i A P C . IL-10 j u g a
memperbaiki jaringan yang rusak akibat paradangan.
Apabila IL-10 meningkat lebih tinggi, kemungkinan
kejadian syok septik pada sepsis dapat dicegah.
Dengan mengetahui konsep patogenesis sepsis dan
syok septik, maka kita dapat mengetahui, sitokin yang
berperan dalam syok septik dan dapat diketahui apakah
terdapat perbedaan peran sitokin pada beberapa penyakit
dasar yang berbeda.
695
GEJALA KLINIK
Gejala klinik sepsis biasanya tidak spesifik, biasanya
didahului oleh tanda-tanda sepsis non spesifik, meliputi
demam, menggigil, dan gejala konstitutif seperti lelah,
malaise, gelisah atau kebingungan. Gejala tersebut tidak
khusus untuk infeksi dan dapat dijumpai pada banyak
macam kondisi inflamasi non-infeksius. Tempat infeksi
yang paling sering : paru, traktur digestifus, traktus
urinaris, kulit, jaringan lunak dan saraf pusat. Sumber
infeksi merupakan diterminan penting untuk terjadinya
berat dan tidaknya gejala-gejala sepsis. Gejala sepsis
tersebut akan menjadi lebih berat pada penderita usia
lanjut, penderita diabetes, kanker, gagal organ utama,
dan pasien d e n g a n g r a n u l o s i t o p e n i a . Yang s e r i n g
diikuti gejala MODS sampai dengan terjadinya syok
sepsis.
sehingga Tanda-tanda MODS dengan terjadinya komplikasi:
sindroma distress pernapasan pada dewasa
koagulasi intravaskular
gagal ginjal akut
perdarahan usus
gagal hati
disfungsi sistem saraf pusat
gagal jantung
kematian
DIAGNOSIS
Diagnosis sepsis memerlukan indeks dugaan tinggi,
pengambilan riwayat medis yang cermat, pemeriksaan
fisik, uji laboratorium yang sesuai, dan tindak lanjut status
hemodinamik.
RIWAYAT
M e m b a n t u m e n e n t u k a n a p a k a h infeksi d i d a p a t k a n
dari komunitas atau nosokomial dan apakah pasien
imunokompromis. Rincian yang harus diketahui meliputi
p a p a r a n pada h e w a n , p e r j a l a n a n , g i g i t a n t u n g a u ,
bahaya di tempat kerja, penggunaan alkohol, seizure,
hilang kesadaran, medikasi dan penyakit dasar yang
mengarahkan pasien kepada agen infeksius tertentu.
Beberapa tanda terjadinya sepsis meliputi:
1. Demam atau tanda yang tak terjelaskan disertai
keganasan atau instrumentasi.
2. Hipotensi, oliguria atau anuria.
3. Takipnea atau hiperpnea, hipotermia tanpa penyebab
jelas.
4. Perdarahan.
696 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

P E M E R I K S A A N FISIK tidak dapat dikoreksi bahkan dengan oksigen 100%.

Hiperglikemia diabetik dapat menimbulkan ketoasidosis
Perlu dilakukan pemeriksaan fisik yang m e n y e l u r u h . yang memperburuk hipotensi.
Pada semua pasien neutropenia dan pasien dengan Mortalitas meningkat sejalan dengan peningkatan
dugaan infeksi pelvis, pemeriksaan fisik harus meliputi jumlah gejala SIRS dan beratnya proses penyakit."
pemeriksaan rektum, pelvis, dan genital. Pemeriksaan
Komplikasi:
tersebut akan mengungkap abses rektal, perirektal, dan/
Sindrom distres pernapasan dewasa (ARDS, adult
atau perineal, penyakit dan/atau abses inflamasi pelvis,
respiratory disease syndrome)
atau prostatitis.
Koagulasi intravaskular diseminata (DIG, disseminated
intravascular coagulation)
• Gagal ginjal akut (ARF, acute renal failure)
DATA L A B O R A T O R I U M
Perdarahan usus
Gagal hati
Uji laboratorium meliputi Complete Blood Count (CBC)
Disfungsi sistem saraf pusat
dengan hitung diferensial, urinalisis, gambaran koagulasi,
Gagal jantung
g l u k o s a , urea d a r a h , n i t r o g e n , k r e a t i n i n , elektrolit,
Kematian
uji fungsi hati, kadar asam laktat, gas darah a r t e r i ,
elektrokardiogram, dan foto dada. Biakan darah, sputum, Insidensi komplikasi tersebut yang dilaporkan pada
urin, dan tempat lain yang terinfeksi harus dilakukan. SIRS dan sepsis dalam penelitian berbeda adalah 19%
Lakukan pengecatan Gram di tempat yang biasanya steril untuk disfungsi CNS, 2-8% untuk ARDS, 12% untuk gagal
(darah, CSF, cairan artikular, ruang pleura) dengan aspirasi. hati, 9-23% untuk ARF, dan 8-18% untuk DIG.
Minimal 2 set (ada yang menganggap 3) biakan darah Pada syok septik, ARDS dijumpai pada sekitar 18%,
harus diperoleh dalam periode 24 j a m . Volume sampel DIG pada 38%, dan gagal ginjal 50%.
sering terdapat kurang dari 1 bakterium/ml pada dewasa
(pada anak lebih tinggi). Ambil 10-20 ml per sampling
pada dewasa (1-5 ml pada anak) dan inokulasikan dengan TERAPI
tryptlcase soy broth dan thloglycolate soy broth. Waktu
sampel untuk puncak d e m a m intermiten, bakteremia Tiga prioritas utama dalam terapi sepsis, yaitu:
dominan 0,5 j a m sebelum puncak demam. Jika terapi 1. Stabilisasi Pasien Langsung
antibiotik sudah dimulai, beberapa macam antibiotik dapat Masalah mendesak yang dihadapi pasien dengan
dideaktivasi di laboratorium klinis. sepsis berat adalah pemulihan abnormalitas yang
Tergantung pada status klinis pasien dan risiko terkait, m e m b a h a y a k a n j i w a ( A B C : airway, breathing,
penelitian dapat j u g a mengunakan foto abdomen, CT circulation). Pemberian resusitasi awal sangat
Scanning, MRI, ekokardiografi, dan/atau punksi lumbal. penting pada penderita sepsis, dapat diberikan
k r i s t a l o i d a t a u koloid untuk mempertahankan
stabilitas hemodinamik. Perubahan status mental
T E M U A N LABORATORIUM LAIN atau penurunan tingkat kesadaran akibat sepsis
memerlukan perlindungan langsung terhadap
jalan napas pasien. Intubasi diperlukan j u g a untuk
Sepsis awal. leukositosis dengan shift kiri, trombositopenia,
memberikan kadar oksigen lebih tinggi. Ventilasi
h i p e r b i l i r u b i n e m i a , d a n p r o t e i n u r i a . D a p a t terjadi
mekanis dapat membantu menurunkan konsumsi
leukopenia. Neutrofil m e n g a n d u n g granulasi toksik,
oksigen oleh otot pernapasan dan peningkatan
badan Dohle, atau vakuola sitoplasma. Hiperventilasi
ketersediaan oksigen untuk jaringan lain. Peredaran
m e n i m b u l k a n alkalosis respirator. Hipoksemia dapat
darah terancam, dan penurunan bermakna pada
dikoreksi dengan oksigen. Penderita diabetes dapat
tekanan darah memerlukan terapi empirik gabungan
mengalami hiperglikemia. Lipid serum meningkat.
yang agresif dengan cairan (ditambah kristaloid atau
Selanjutnya. Trombositopenia memburuk disertai koloid) dan inotrop/vasopresor (dopamin, dobutamin,
perpanjangan waktu trombin, penurunan fibrinogen, dan fenilefrin, epinefrin, atau norepinefrin). Pada sepsis
keberadaan D-dimer yang menunjukkan DIG. Azotemia berat diperlukan pemantauan peredaran darah. CVP
dan hiperbilirubinemia lebih dominan. Aminotransferase 8-12 mm Hg; Mean arterial pressure > 65mm Hg; Urine
(enzim liver) meningkat. Bila otot pernapasan lelah, terjadi output > 0.5 mL/kg Vjam \- Central venous (superior
akumulasi serum laktat. Asidosis metabolik (peningkatan vena cava) oxygen saturation > 70% atau maed venous
anion gap) terjadi setelah alkalosis respirator Hipoksemia > 65%. (Sepsis Campaign, 2008).
SEPSIS
Pasien d e n g a n s e p s i s berat h a r u s dimasuklcan
d a l a m I C U . Tanda vital pasien ( t e k a n a n d a r a h ,
denyut jantung, laju napas, dan suhu badan) harus
d i p a n t a u . F r e k u e n s i n y a t e r g a n t u n g pada berat
sepsis. Pertahankan curah jantung dan ventilasi yang
memadai dengan obat. Pertimbangkan dialisis untuk
membantu fungsi ginjal. Pertahankan tekanan darah
arteri pada pasien hipotensi dengan obat vasoaktif,
misal, dopamin, dobutamin, atau norepinefrin.
2. Pemberian antibiotik yang adequat.
Agen antimikrobial tertentu dapat memperburuk
keadaan pasien. Diyakini bahwa antimikrobial
tertentu menyebabkan pelepasan lebih banyak LPS
sehingga menimbulkan lebih banyak masalah bagi
pasien. Antimikrobial yang tidak menyebabkan pasien
memburuk adalah: karbapenem, seftriakson, sefepim,
glikopeptida, aminoglikosida, dan kuinolon.
Perlu s e g e r a d i b e r i k a n t e r a p i e m p i r i k dengan
antimikrobial, artinya bahwa diberikan antibiotika
sebelum hasil kultur dan sensivitas tes terhadap
kuman didapatkan. Pemberian antimikrobial secara
dini diketahui menurunkan perkembangan syok dan
angka mortalitas. Setelah hasil kultur dan sensivitas
didapatkan maka terapi empirik dirubah menjadi
t e r a p i r a s i o n a l sesuai d e n g a n hasil kultur d a n
sensivitas, pengobatan tersebut akan mengurangi
jumlah antibiotika yang diberikan sebelumnya
(dieskalasi). Diperlukan regimen antimikrobial dengan
spektrum aktivitas luas sesuai dengan hasil kultur.
Hal ini karena terapi antimikrobial hampir selalu
diberikan sebelum organisme yang menyebabkan
sepsis diidentifikasi.
Obat yang digunakan tergantung sumber sepsis*
a. Untuk pneumonia dapatan komunitas biasanya
digunakan 2 regimen obat. Biasanya sefalosporin
g e n e r a s i ketiga ( s e f t r i a k s o n ) atau k e e m p a t
(sefepim) diberikan dengan aminoglikosida
(biasanya gentamisin).
b. Pneumonia nosokomial: Sefepim atau imipenem-
silastatin dan aminoglikosida
c. Infeksi a b d o m e n : i m i p e n e m - s i l a s t a t i n atau
piperasilin-tazobaktam dan aminoglikosida
d. Infeksi abdomen nosokomial: imipenem-silastatin
dan aminoglikosida atau piperasilin-tazobaktam
dan amfoterisin B.
e. Kulit/jaringan lunak: vankomisin dan imipenem-
silastatin atau piperasilin-tazobaktam.
f. Kulit/jaringan lunak nosokomial: vankomisin dan
sefepim.
g. Infeksi traktus urinaris: siprofloksasin dan
aminoglikosida
h. Infeksi traktus urinaris nosokomial: vankomisin
dan sefepim
697
i. Infeksi CNS: vankomisin dan sefalosporin generasi
ketiga atau meropenem
j. Infeksi CNS nosokomial: meropenem dan
vankomisin
*Obat berubah sejalan dengan waktu. Pilihan obat
tersebut hanya untuk menunjukkan bahwa bahan
antimikrobial yang berbeda dipilih tergantung pada
penyebab sepsis.
Regimen obat tunggal biasanya hanya diindikasikan
bila organisme penyebab sepsis telah diidentifikasi
dan uji sensitivitas antibiotik menunjukkan macam
antimikrobial yang terhadapnya organisme memiliki
sensitivitas.
3. Fokus infeksi awal harus dieliminasi.
Hilangkan benda asing. Salurkan eksudat purulen,
khususnya untuk infeksi anaerobik. Angkat organ
yang terinfeksi, hilangkan atau potong jaringan yang
gangren.
4. Pemberian Nutrisi yang adekuat
Pemberian nutrisi merupakan terapi tambahan yang
sangat penting berupa makro dan mikronutrient.
Makronutrient terdiri dari omega-3 dan golongan
nukluetida yaitu glutamin sedangkan mikronutrient
berupa vitamin dan trace element.
5. Terapi suportif
Eli Lilly and Company mengumumkan bahwa hasil uji
klinis Phase III menunjukkan drotrecogin alfa (protein
C teraktifkan rekombinan, Zovant) menurunkan risiko
relatif kematian akibat sepsis dengan disfungsi organ
akut terkait (dikenal sebagai sepsis berat) sebesar 19,4
persen. Zovant merupakan antikoagulan.
KORTIKOSTEROID
Penggunaan kortikosteroid masih banyak kontroversial, ada
yang mengunakan pada awal terjadinya sepsis, ada yang
menggunakan terapi steroid seusai dengan kebutuhan dan
kekurangan yang ada di dalam darah dengan memeriksa
kadar steroid pada saat itu (pengobatan suplementasi).
Penggunaan steroid ada yang menganjurkan setelah
terjadi syok septik. Penggunaan kortikosteroid yang
direkomendasikan adalah dengan low doses corticosteroid
< 300 mg hydrocotisone per hari dalam keadaan septic
shock. Penggunaan high dose corticosteroid tidak efektif
sama sekali pada keadaan sepsis dan septic s h o c k . "
GLUKOSA KONTROL
Pada penderita sepsis sering terjadi peningkatan gula
darah yang tidak mengalami dan yang mengalami diabetes
mellitus. Sebaiknya kadar gula darah dipertahankan sampai
698 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

dengan <150nng/dL. Dengan melakukan monitoring pada 8. G u n t u r H . 2011. Sepsis in Elderly. Simposium Geriatri
Semarang.
gula darah setiap 1-2 j a m dan dipertahankan minimal
9. G u n t u r H . 2010. O v e r v i e w Sepsis and Septic Shock.
sampai dengan 4 hari. Simposium Anestesi Jogja
Mencegah terjadinya stress ulcer dapat diberikan 10. Bone R C . Gram-positive organisme and Sepsis. A r c h I n t e r n
profilaksis dengan menggunakan blocker proton pump M e d . 1994. 54: 26-35.
11. Carrigan SD, Scott G , Tabrizian M. Toward Resolving the
Inhibitor.
Challenges of Sepsis Diagnosis. Clinical Chemistry. 2004.
A p a b i l a terjadi kesulitan pernapasan penderita 50(8):1301-14.
memerlukan ventilator dimana tersedia di ICU. 12. Cohen J. Sepsis Syndrom. J o u r n a l of M e d I n t . Infection. 1996.
31-4.
13. Cotran RS, Kumar V, Collins T. Pathologic Basic of D i s e a s e . WB
Saunders Co. London Toronto. 1999. 6"' edition.
PENCEGAHAN 14. Dale D C . Septic Shock. I n H o r i s o n ' s T e x t Book of I n t e r n a l
M e d i c i n e . 1995. 232-238.
15. Endo YYS, Kikuchi SM, Wakabayashi NG, Tanaka T, Taki K,
Hindarkan trauma pada permukaan mukosa yang
Inada K. Interleukin 1 Receptor Antagonis and Interleukin 10
biasanya dihuni bakteri Gram-negatif Level Clearly Reflect Hemodynamics during Septic Shock.
Gunakan trimetoprim-sulfametoksazol secara 1999.
16. Hamblin AS. Cytokines in patholog\' and therapy. Citokines
profilaktik pada anak penderita leukemia
A n d Citokines R e c e p t o r . 1993. 65-75.
Gunakan nitrat perak tipikal, sulfadiazin perak, atau 17. Hoeprich M C , Miyajima A , Coffman R. C y t o k i n e s P a u l
sulfamilon secara profilaktik pada pasien luka bakar F u n d a m e n t a l I m m u n o l o g y . 1994. 3"'edition. 763-90.
Berikan semprotan (spray) polimiksin pada faring 18. H o w a r d M C , Miyajima A , Coffman R. C y t o k i n e s P a u l
F u n d a m e n t a l I m m u n o l o g y . 1994. 3"'edition. 763-90.
posterior untuk mencegah pneumonia gram-negatif
19. Israel L G , Israel ED. N e u t r o p h i l function mechanism hematology.
nosokomial 1997. 2"^' edition. 121-3.
Sterilisasi flora aerobik lambung dengan polimiksin 20. Janeway, Traver. The Immune System In Health And Disease.
I m m u n o b i o l o g y . 1996. 2'''' edition. 9-15.
dan gentamisin dengan vankomisin dan nistatin efektif
21. Jawetz E, Melnick J, Adelberg E. Review of Medical Microbiology.
dalam mengurangi sepsis gram-negatif pada pasien 14.1997.
neutropenia. 22. Kelly JL, Sulivan, Riordain M. Is circulating endotoxin the
Lingkungan yang protektif bagi pasien berisiko kurang trigger for systemic Inflammatory respons syndrom seen
after injury. A n n Surg. 1997. 225 ( 5 ): 530-41.
berhasil karena sebagian besar infeksi berasal dari
23. Kremer JP, Jarrar D, Srckholzer U , Ertel W. I n t e r l e u k i n - 1 , -6
dalam (endogen). a n d TNF-alfa release is down regulated in whole blood from septic
Untuk melindungi neonatus dari sepsis strep Grup B p a t i e n t s . 1996.
24. Levy M M , Fink MP, Marshall JC, Abraham E, et al. 2001
ambil apusan (swab) vagina/rektum pada kehamilan
S C C M / E S I C M / A C C P / A T S / S I S International Sepsis
35 hingga 37 minggu. Biakkan untuk Streptococcus Definitions Conference. C r i t C a r e M e d . 2003. 31:1560-7.
agalactlae (penyebab utama sepsis pad neonatus). 25. Muraille E and Leo O. Resiviting the T h l / T h 2 Paradigm.
Jika positif untuk strep Grup B, berikan penisilin S c a n d i n a v i a n Journal of I m m u n o l o g y . Instistute of immunology
and Rheumatology Norway. 1997.1-6.
intrapartum pada ibu hamil. Hal ini akan menurunkan
26. Openheim JJ. Cytokines Basic a n d Clinical I m m u n o l o g y . 1995.
infeksi Grup B sebesar 78%. 7"' edition. 78-98.
27. R.Phillip Dellinger et al, 2008, Surviving Sepsis Campaign :
International guidelines for management of severe sepsis and
septic shock. CritCare Med 2008 Vol 36 N o . l
REFERENSI 28. Rangel-Frausto, M. Ptett D., Costigan M., et al. The natural
history of the systemic inflammatory response syndrome
1. Barron RL. Patophysiology Septic Shock and Implications for (SIRS). J A M A . 1995. 273:117-23.
Therapy. Clinical P h a n n a t y . 1993.12: 829-45. 29. Roger, Bone C . The Pathogenesis of Sepsis. A n n in M e d . 1991.
2. Belanti J. I m m u n o l o g i III. Yogyakarta. Gadjah Mada University 115: 68-457.
Press. 1993. 443-8. 30. Sands K E . Epidemiology of Sepsis Syndrom in 8 Academic
3. Billiau A, Vandeckerckhove. Cytokines and Their Interactions Medical Centers. J A M A ' . \ 9 9 7 . 1 7 ^ : 234-40.
with other Inflammatory Mediator. In the Pathogenesis of 31. Sissons P & Carmicael A. The Immunology of Infection.
Sepsis and Septic Shock. E u r J Clin I n v e s t . 1991. 21: 73-559. M e d . I n t e r n a t i o n a l Infection. Australia and Far East Edition.
4. Bone R C , Balk R A , Cerra FB, et al. Definitions for sepsis 1996. 35 (10): 1-5.
and organ failure and guidelines for the use of innovative 32. Srikadan S, Cohen J. The Pathogenesis of Septic Shock. Journal
therapies in sepsis. The A C C P / S C C M Consensus Conference of Infection. 1995. 30: 201-6.
Committee. American College of Chest Physicians/Society of 33. Thijs L G . Introduction To Mediators Of Sepsis. 5"' S y m p o s i u m
Critical Care Medicine. C h e s t . 1992. 1 0 1 : 1 6 4 4 - 5 5 . On Shock & Critical C a r e . 1998. 67-70.
5. Guntur.2006. Imunologi Diagnosis dan Penatalaksanaan 34. Unenue ER. Macrophages, Antigen - Presenting Cell and
Sepsis. Steroid Dosis Rendah Pada Penatalaksanaan Sepsis. the Phenomena of Antigen Handling and Presentation. In
6. Bone RC, Grodzin CJ, Balk RA. Sepsis: A New Hypothesis of F u n d a m e n t a l I m m u n o l o g y . Raven Press. 1993.3"' edition. 111-8.
Pathogenesis of the Disease Proces. C h e s t . 1997.112 : 235-43. 35. Warren J. Sepsis in Textbook of the Biologic & C l i n i c Basic of
7. Marik E. 2011. Surviving sepsis: going beyond the guidelines. Infectious D i s e a s e s . Stanford. 1994. 4"' edition. 521-437.
Marik Annals of Intensive Care 2011,1:17. 36. Werdan K, Pilz G . Suplement immunoglobulin in sepsis : a
SEPSIS 699

critical apprasial. Clin E x p I m m u n o l . 1996.104: 83-90.

37. Whitnack E. Sepsis in M e d i a n i s m e of Microbial Disease. Williams
& Wilkins. 1993. 2"^ edition. 770-8.
38. Yoshida M . Human response in Endotoxemia, endotoxin
Pathophysiology and Clinical Aspects. O n e D a y S y m p o s i u m
on E n d o t o x i n . Jakarta. 1994. 7-10.
 93
PEMAKAIAN ANTIMIKROBA
SECARA RASIONAL DI KLINIK
R.H.H. Nelwan
PENDAHULUAN
Beberapa masalah yang berupa dampak negatif pada
penggunaan antimikroba yang tidak rasional meliputi: 1.
pesatnya pertumbuhan kuman-kuman yang resisten; 2).
efek samping yang potensial berbahaya untuk pasien; 3.
beban biaya untuk pasien yang tidak memiliki asuransi
kesehatan.
Kenyataan menunjukkan bahwa di negara-negara
yang sedang berkembang urutan penyakit-penyakit utama
nasional masih ditempati oleh berbagai penyakit infeksi
yang memerlukan antibiotika/ antimikroba sehingga
amplifikasi permasalahan dengan sendirinya akan terjadi
bilamana penggunaan antimikroba tidak rasional. Perlu
selalu diingat bahwa pemakaian obat antimikroba yang
tidak tepat akan memboroskan dana yang tersedia baik
milik pemerintah maupun pasien sendiri. Selain itu dapat
membahayakan kenyamanan pasien.
KRITERIA POKOK PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA
Sebelum pemberian antimikroba dimulai, selalu harus
dipertanyakan lebih dahulu apakah ada pembenaran
pemakaian antimikroba. Pertanyaan berikut menyangkut
obat yang akan digunakan, dosis, cara dan lama pemberian,
serta apakah perlu tindakan tambahan seperti insisi dan
sebagainya. Selanjutnya perlu untuk selalu diingat agar
obat yang akan digunakan efektif untuk hampir semua
pasien dengan penyakit sejenis.
Pemilihan antimikroba ditentukan oleh: 1. keadaan
klinis pasien; 2. kuman-kuman yang berperan (parameter
m i k r o b i o l o g i s ) ; 3. sifat obat a n t i b i o t i k a itu s e n d i r i
(parameter farmakologis).
700
KEADAAN KLINIS PASIEN
Beberapa faktor yang perlu diperhitungkan pada
pemberian antimikroba dari segi keadaan pasien adalah :
Kegawatan atau Bukan Kegawatan
Dalam suatu kegawatan yang mungkin didasari infeksi
berat, d i p e r l u k a n lebih dari satu j e n i s a n t i m i k r o b a .
Sebaliknya suatu keadaan yang tidak gawat dan baru mulai
serta tidak jelas etiologinya tidak memerlukan antimikroba
kecuali bilamana dapat ditunjukkan dengan jelas melalui
pemeriksaan penunjang bahwa yang sedang dihadapi
adalah suatu infeksi bakterial.
Usia Pasien
Pasien usia lanjut sering memiliki patologi multipel dan
perlu diingat bahwa kelompok pasien ini lebih peka
terhadap pemberian obat. Juga distribusi dan konsentrasi
obat dapat berbeda mengingat penurunan konsentrasi
albumin darah dan fungsi ginjal.
Insufisiensi Ginjal
B e b e r a p a a n t i m i k r o b a s e p e r t i b e n s i l p e n i s i l i n dan
gentamisin ekskresinya hanya melalui ginjal sedangkan
yang lainnya masih memilik mekanisme ekskresi alternatif
atau mengalami metabolisme dalam tubuh.
Antimikroba yang nefrotoksik seperti amfoterisin
B (untuk j a m u r sistemik) tidak boleh diberikan pada
insufisiensi ginjal berat. Aminoglikosid potensial nefrotoksik
dan bila terjadi akumulasi dapatjuga bersifat neurotoksik.
Mengukur konsentrasi obat dalam darah dapat memandu
pengobatan.
Pada a n u r i a b e b e r a p a a n t i m i k r o b a y a n g tidak
berbahaya yang dapat diberikan tanpa mengurangi dosis
PEMAKAIAN ANTIMIKROBA SECARA RASIONAL DI KLINIK
antara lain kloramfenikol, eritromisin, rifampisin dan
kelompok penisilin (kecuali tikarsilin).
Pada pasien dengan dialisis perlu diingat bahwa
beberapa antimikroba seperti: amfoterisin B, klindamisin,
linkomisin dan t e i c o p l a n i n tidak d a p a t d i b e r s i h k a n
melalui dialisis. Penisilin yang stabil terhadap penisilinase
hanya sebagian dapat dibersihkan melalui dialisis.
Gangguan Faal Hati
Hati berperan dalam metabolisme dan detoksifikasi obat.
Antimikroba yang tidak dapat didetoksifikasi karena
terdapat gangguan pada faal hati akan dapat memberikan
efek samping yang serius. Kloramfenikol, asam nalidiksik,
sulfonamida dan norfloksasin dikonjungasi dengan asam
glukuronida dalam hati untuk selanjutnya diekskresi dalam
urin. Jenis antibiotika ini merupakan kontraindikasi pada
penyakit hati yang berat terutama bila terdapat gangguan
hepatorenal.
Demikian pula antibiotika yang diekskresi melalui hepar
ke dalam saluran cerna seperti siprofloksasin, sefoperason,
seftriakson dan eritromisin harus digunakan secara hati-hati
pada pasien dengan hepatitis dan sirosis.
D o s i s t e t r a s i k l i n s e b a n y a k 2-4 g / h a r i dapat
menyebabkan distrofi hepar dengan akibat fatal. Obat-
obat tuberkulosis oral seperti rifampisin, isoniazid dan
pirazinamid dapat pula menyebabkan gangguan fungsi hati.
Gangguan Pembekuan Darah
B i l a m a n a pada pasien t e r d a p a t d u g a a n g a n g g u a n
pembekuan darah, obat-obat antimikroba yang cenderung
menyebabkan masalah perdarahan seperti latamoksef,
tikarsilin sefoperason, aztreonam dan imipenem perlu
dihindari.
Gangguan Granulositopenia
Pada keadaan granulositopenia daya tahan tubuh sangat
m e n u r u n s e h i n g g a perjalanan penyakit selanjutnya
cenderung untuk didominasi oleh infeksi-infeksi berat
kulit, selaput lendir dan organ-organ tubuh. Daya tahan
t e r h a d a p infeksi makin m e n u r u n pada p e n g g u n a a n
kelompok obat sitostatik untuk keganasan.
Setelah diambil spesimen untuk pemeriksaan
mikrobiologik, kombinasi obat bakterisidal perlu
diberikan segera dan biasanya sesuai suatu protokol
tertentu. Penurunan demam merupakan petunjuk terbaik
berhasilnya pengobatan yang diberikan. Bila belum
ada respons dapat diberikan lagi obat a n t i m i k r o b a
lainnya dan bila tetap masih belum ada perbaikan harus
dipertimbangkan apakah diperlukan obat antijamur.
Kehamilan dan Laktasi
Dalam trimester pertama semua antimikroba yang memiliki
efek sitotoksik seperti kloramfenikol, kotrimoksasol.
701
rifampisin, kuinolon, nitrofurantoin, nitromidazol, serta
obat anti j a m u r seperti amfoterisin B, flusitosin dan
griseofulvin perlu dihindari.
Dalam, trimester kedua dan ketiga, obat antimikroba
seperti tetrasiklin dan kelompok amimoglikosid perlu
dihindari terkecuali pada keadaan di mana jiwa pasien
terancam.
Dalam m i n g g u t e r a k h i r k e h a m i l a n , s u l f o n a m i d ,
kotrimoksasol dan nitrofurantoin merupakan kontra
indikasi. Pada u m u m n y a penisilin, sefalosporin dan
eritromisin aman diberikan bila tidak terdapat alergi
terhadap obat-obatan ini. Pada masa laktasi obat-obat
seperti metronidazol dan tetrasiklin sebaiknya dihindari
karena kemungkinan timbulnya efek samping pada bayi.
PARAMETER MIKROBIOLOGIS
Tiga hal yang perlu dikuasai dari segi mikrobiologis adalah
1. Pengertian kepekaan, 2. Relevansi hasil pemeriksaan
laboratorium, 3. Bagaimana cara untuk membatasi dan
menghindari penyebaran galur-galur yang resisten.
Pengertian Kepekaan
Kadar hambat minimal merupakan konsentrasi terendah
obat antimikroba.yang dapat menghambat pertumbuhan
kuman setelah diinkubasi selama satu malam. Karena
metoda dilusi untuk menetapkan. ini agak rumit untuk
dikerjakan, yang lebih popular dan lebih mudah untuk
.dilaksanakan adalah metoda difusi
L e m p e n g (disc) a n t i m i k r o b a y a n g d i l e t a k k a n di
tengah-tengah pembiakan kuman akan mengakibatkan
ketidaktumbuhan kuman di sekitarnya dan tergantung
zona yang tampak sekitarnya yakni jarak antara pinggir
lempeng dan batas kuman yang tumbuh dan tidak tumbuh
dapat diinterpretasikan sebagai sensitif, intermediate atau
resisten.
Relevansi Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Situasi di mana pasien ternyata dapat d i s e m b u h k a n
dengan sebuah antibiotika tertentu walaupun laporan
laboratorium menunjukkan kuman tersebut sudah resisten
terhadap antibiotika yang digunakan dapat dijumpai di
klinik dan sebaliknya tidak asing juga keadaan di mana
kuman yang tidak resisten terhadap antibiotika yang
dipakai tetapi pasien tidak dapat disembuhkan dengan
obat yang sudah tepat tersebut. Inkonsisten seperti Ini
dapat mengakibatkan polifarmasi dan preskripsi irasional.
Perlu selalu diingat bahwa obat yang digunakan in vivo
sangat dipengaruhi faktor-faktor environmental. Kadang-
k a d a n g hanya d i p e r l u k a n analisis s e d e r h a n a untuk
dapat menginterprestasi hasil yang inkonsisten tersebut
dan kadang-kadang baru dapat dijawab setelah proses
702
penelitian yang panjang.
Antimikroba yang in vitro berkhasiat terhadap suatu
j e n i s kuman tertentu tidak automatis j u g a efektif in
vivo. Untuk memastikan khasiat ini perlu dilaksanakan
uji klinis y a n g o b y e k t i f dan p e d o m a n penggunaan
antimikroba tersebut harus berdasarkan hasil-hasil uji
klinis yang telah dilaksanakan sesuai GCP (good clinical
practice).
M e n c e g a h B e r k e m b a n g n y a Resistensi M i k r o b a
Penggunaan rasional antimikroba akan m e n g u r a n g i
perkembangan resistensi.
Setiap wilayah perlu m e n g e m b a n g k a n suatu
kebijaksanaan penggunaan antimikroba sesuai prevalensi
resistensi setempat. Kebijaksanaan ini perlu diterapkan
untuk setiap antibiotika yang akan dapat digolongkan
sebagai antibiotika yang boleh digunakan secara bebas
atau y a n g perlu dibatasi p e m a k a i a n n y a ( r e s t r i k t i f ) .
Kadang-kadang perlu dilarang penggunaan antibiotika
tertentu untuk sementara waktu.
Situasi p e n g g u n a a n a n t i b i o t i k a m e m a n g perlu
dievaluasi dari waktu ke waktu dan disesuaikan dengan
hasil monitoring kepekaan kuman yang mutakhir serta
masukan yang dapat diberikan oleh para klinikus.
PARAMETER FARMAKOLOGIS
Parameter ini dapat dibagi dalam f a r m a k o d i n a m i k ,
farmakokinetik, penggunaan kombinasi antimikroba dan
efek samping antimikroba.
Farmakodinamik Antimikroba
Ciri antibiotika yang ideal adalah bebas dari efek pada
sistem atau organ pasien. Terjadinya depresi sistem
h e m o p o e t i k pada p e n g g u n a a n k l o r a m f e n i k o l dan
gangguan vestibular pada kelompok obat aminoglikosid
sebenarnya sangat tidak ideal sehingga untung rugi
pemakaian obat ini perlu selalu diperhitungkan atau
digunakan obat alternatif lainnya yang tidak menyebabkan
efek samping tersebut.
Efek farmakodinamik pada kuman dapat berupa
pengrusakan terhadap sintesis dinding luar (kelompok
betalaktam) atau gangguan pada sintesis komponen
sitoplasma (kloramfenikol, tetrasiklin, aminoglikosid dan
eritromisin) atau gangguan pada sintesis asam nukleat
( k u i n o l o n dan r i f a m p i s i n ) . P e n g e t a h u a n mengenai
mekanisme kerja akan dapat memperbaiki pemilihan obat
kombinasi yang tepat agar tercapai sinergi atau potensiasi
kerja terutama bilamana kombinasi yang digunakan
memiliki mekanisme kerja yang berlainan. Tetapi segala
sesuatu dengan sendirinya harus melalui proses pengujian
dalam klinik.
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
Farmakokinetik Antimikroba
Untuk a n t i b i o t i k a y a n g d i b e r i k a n secara oral perlu
d i p a s t i k a n agar absorpsi b e r l a n g s u n g d e n g a n baik
sehingga konsentrasi yang diperlukan untuk menghambat
pertumbuhan kuman dapat tercapai.
Pada infeksi-infeksi serius atau di mana terdapat
gangguan seperti mual dan muntah perlu diberikan terapi
parenteral. Selanjutnya perlu selalu diingat bahwa tempat
infeksi harus dapat dicapai oleh obat dalam konsentrasi
y a n g c u k u p untuk m e n g h a m b a t p e r t u m b u h a n dan
penyebaran kuman. Difusi obat dalam jaringan/organ
atau sel-sel tertentu sangat menentukan dalam pemilihan
antimikroba. Beberapa antimikroba seperti misalnya
seftriakson mencapai konsentrasi berpuluh kali lebih tinggi
di empedu dibandingkan dengan konsentrasi dalam darah.
Selain itu juga selalu harus diingat cara ekskresi obat
sehingga dapat dicegah gangguan negatif dan akumulasi
obat dalam tubuh pasien.
Pada u m u m n y a d i a n g g a p b a h w a h a n y a bagian
antibiotika yang tidak terikat protein darah memberikan
efek antimikrobial. Tetapi sebenarnya yang harus diingat
adalah bahwa keadaan ini berupa suatu ekuilibrium. Dalam
jaringan yang mengalami radang dapat terkumpul banyak
protein sehingga konsentrasi antibiotika yang aktif bekerja
pada tempat-tempat tersebut lebih besar
Proses metabolisme antibiotika sangat bervariasi.
Melalui proses oksidasi, reduksi, hidrolisis atau
konjungasi dihasilkan senyawa-senyawa yang inaktif
tetapi kadang-kadang dapat terjadi produk yang toksik
inisalnya pada asetilisasi sulfonamid. Sebaliknya beberapa
antibiotika memiliki metabolit yang aktif seperti misalnya
metabolit sefotaksim sehingga merupakan suatu sifat yang
sangat menguntungkan pada penggunaannya.
Eliminasi antibiotika pada umumnya melalui ginjal,
beberapa j e n i s seperti seftriakson, sefoperason dan
rifampisin mengalami eliminasi terutama melalui empedu.
Konsentrasi intraluminal antimikroba tersebut dalam
saluran cerna dapat meningkat terutama bila diekskresi
secara utuh.
Kombinasi Antimikroba
Biasanya d i g u n a k a n pada infeksi berat y a n g belum
d i k e t a h u i d e n g a n j e l a s k u m a n atau kuman-kuman
p e n y e b a b n y a . D a l a m hal ini p e m b e r i a n k o m b i n a s i
antimikroba ditujukan untuk mencapai spektrum
antimikrobial yang seluas mungkin.
Selain itu kombinasi digunakan untuk mencapai efek
sinergistik dan juga untuk menghambat timbulnya resistensi
terhadap obat-obat antimikroba yang digunakan.
Efek S a m p i n g A n t i m i k r o b a
Efek samping dapat berupa efek toksis, alergis atau
biologis. Efek samping seperti paralisis respiratorik dapat
PEMAKAIAN ANTIMIKROBA SECARA RASIONAL DI KLINIK
terjadi setelah instilasi neomisin, gentamisin, tobramisin,
streptomisin atau amikin secara intraperitoneal atau
intrapleural. Eritromisin estolat sering menyebabkan
koiestasis hepatitis. Perlu juga diingat bahwa antimikroba
yang bekerja pada metabolisme kuman seperti rifampisin,
k o t r i m o k s a s o l dan i s o n i a s i d p o t e n s i a l h e m a t o dan
hepatotoksik. Yang dapat menekan fungsi sumsum tulang
adalah pemakaian kloramfenikol yang melampaui batas
keamanan dan menyebabkan anemia dan neutropenia.
Anemia aplastik secara eksplisit merupakan efek samping
yang dapat mengakibatkan kematian pasien setelah
pemakaian kloramfenikol.
Efek samping alergi lainnya terutama disebabkan
oleh penggunaan penisilin dan sefalosporin. Yang paling
jarang adalah kejadian renjatan anafilaktik. Lebih sering
timbul ruam, urtikaria dan sebagainya. Pasien yang alergi
terhadap sulfonamid dapat mengalami sindrom Steven
Johnson. Efek s a m p i n g biologis d i s e b a b k a n karena
p e n g a r u h antibiotika t e r h a d a p flora normal di kulit
maupun di selaput-selaput lendir tubuh. Biasanya terjadi
pada penggunaan obat antimikroba berspektrum luas.
Candida albicans dalam hubungan ini dapat menyebabkan
super infeksi seperti stomatitis, esofagitis, pneumonia,
vaginitis dan sebagainya.
Di lingkungan rumah sakit selalu d i k h a w a t i r k a n
p e n y e b a r a n dari j e n i s k u m a n Meticlllln Resistant
Staphylococcus Aureus (MRSA). Enterokolitis yang berat
dan y a n g m e m e r l u k a n p e n g o b a t a n i n t e n s i f d a p a t
j u g a disebabkan oleh penggunaan antibiotika seperti
klindamisin, tetrasiklin dan obat antibiotika berspektrum
lebar lainnya.
POLA PEMBERIAN ANTIMIKROBA
Berdasarkan parameter yang telah diuraikan di atas,
kemoterapi antimikrobial dapat diberikan berdasarkan
beberapa pola tertentu, antara lain: a).direktif b). kalkulatif,
c). interventif d). omnispektrif dan e). profilaktif
Pada terapi antimikroba direktif kuman penyebab
infeksi sudah diketahui dan kepekaan terhadap antimikroba
sudah ditentukan, sehingga dapat dipilih obat antimikroba
efektif dengan spektrum sempit, misalnya infeksi saluran
napas dengan penyebabnya Streptococcus pneumoniae
yang sensitif terhadap penisilin diberikan penisilin saja.
Jelas bahwa kesulitan yang dihadapi dalam hal ini terletak
pada tersedianya fasilitas pemeriksaan mikrobiologis yang
cepat dan tepat.
Pada terapi antimikroba kalkulatif obat diberikan
secara best guess. Dalam hal ini pemilihan harus didasarkan
pada antimikroba yang diduga akan ampuh terhadap
mikroba yang sedang menyebabkan infeksi pada organ/
jaringan yang dikeluhkan. Misalnya infeksi kulit yang sering
703
FARMAKOLOGI
ANTIMIKROBIAL
EFEK SAMPING
KERENTANAN
INTERAKSI
SUPERINFEKSI
HOSPES MIKROBIOLOGI
(-) FAKTOR PATOGEN (ISOLASI)
SITUS
(EVIDENCE BASED)
Gambar 1. Interaksi terapi rasional
disebabkan stafilokok berbeda pemilihan antimikroba
dengan infeksi saluran kemih yang sering disebabkan
enterobakteri. Penilaian keadaan klinis yang tepat dan
kemungkinan kuman penyebab sangat penting dalam
penerapan terapi antimikroba kalkulatif
Pada infeksi tertentu metoda penggunaan antimikroba
selalu harus berpedoman pada sebuah protokol
pemberian antimikroba dan dapat menambah kelompok
obat antimikroba lainnya bilamana tidak berhasil didapat
respons yang memuaskan dengan terapi antimikroba
inisial. Protokol-protokol ini akan menyesuaikan diri
dengan perkembangan-perkembangan dan pengalaman-
pengalaman mutakhir dengan penggunaan berbagai jenis
antimikroba yang baru. Misalnya protokol penggunaan
obat antimikroba pada infeksi pasien keganasan yang
m e n g a l a m i g r a n u l o s i t o p e n i a . Cara p e n g o b a t a n ini
j u g a dikenal sebagai terapi antimikrobial interventif
bertahap.
Terapi antimikroba omnispektrif diberikan bilamana
hendak dijangkau spektrum antimikroba seluas-luasnya
dan dapat diberikan secara empirik. Beberapa keadaan
yang memerlukan terapi semacam ini meliputi infeksi pada
leukemia, luka bakar, peritonitis dan renjatan septik.
Sebagai profilaksis, obat antimikroba dapat digunakan
untuk mencegah infeksi baru pada seseorang atau untuk
mencegah kekambuhan dan terutama digunakan untuk
m e n c e g a h komplikasi-komplikasi serius pada w a k t u
dilakukan tindakan pembedahan.
KESIMPULAN
Keinginan dari segi individual pasien perlu kita hormati
yakni pemberian obat yang akan menyebabkan dirinya
cepat sembuh dari infeksi dalam jangka waktu sependek
mungkin dan tanpa menimbulkan reaksi-reaksi yang
tidak diinginkan. Sisi lain dari keinginan ini bermakna
global. Dari segi pengertian global perlu dirumuskan apa
yang diartikan dengan pemberian obat rasional. Sesuai
perumusan yang telah disepakati dalam jajaran organisasi
kesehatan sedunia pengertian ini meliputi pemilihan tepat
704 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

jenis, dosis, cara pemberian dan penghentian obat yang

berl<ualitas bail< yang manfaatnya sudah terbul<ti, aman
pada pemakaian dan terjangkau harganya oleh pasien.

REFERENSI

Nelwan R H H . Usaha ke arah penggunaan antibiotika secara

rasional di Jakarta. Dalam : Naskah lengkap Lokakarya
Nasional Penggunaan Antibiotika Sacara Rasional I I ,
Surabaya, Januari 1992.
Simon C , Stile W, Wilkens PJ. Antibiotic Therapy in Clinical
Practice 24"' Edition, Schattauen-Stutgart.1993
 94
RESISTENSI ANTIBIOTIK
Usman Hadi

PENDAHULUAN Resistensi yang didapat yaitu apabila kuman tersebut

sebelumnya sensitif terhadap suatu antibiotik kemudian
Resistensi antibiotik merupakan suatu masalah yang berubah menjadi resisten.Contohnya resistensi yang
besar yang berkembang diseluruh dunia. Kuman-kuman didapat iaiah P.aeuruginosa resisten terhadap ceftazidime,
resisten yang muncul akibat penggunaan antibiotika Haemophillus influenzae resisten terhadap imipenem,
yang berlebihan, akan menimbulkan masalah yang serius P.aeruginosa resisten terhadap siprofloksasin, H.influenzae
dan sulit diatasi. Saat ini kuman resisten antibiotik yang resisten terhadap ampisilin, dan Escherichia coli resisten
sudah banyak dikenal dan menimbulkan banyak masalah terhadap ampisilin. Resistensi antibiotika yang didapat
di seluruh dunia diantaranya adalah methiciUin-resistance dapat bersifat relatif atau mutlak.
Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycin resistance Resistensi antibiotik didapat yang relatif: yaitu apabila
Enterococci, penicillin-resistance Pneumococci, extended- didapat secara b e r t a h a p p e n i n g k a t a n dari minimal
spectrum betaiactamase-producing Klebsiela pneumoniae inhibitory concentration (MIC) dari suatu kuman terhadap
(ESBL), carbapenem-resisten Acinetobacter baumanni, dan antibiotika tertentu contohnya resistensi yang didapat
multi resisten Mycobacterium tuberculosis. pada gonococci, dan pneumococci.
Banyak faktor yang mempengaruhi munculnya kuman Resisten antibiotika didapat yang mutlak (absolute)
resisten terhadap antibiotik, faktor yang paling penting terjadi apabila terdapat suatu mutasi genetik selama atau
adalah faktor penggunaan antibiotik dan pengendalian setelah terapi antibiotik sehingga kuman tersebut yang
infeksi. Oleh karena itu penggunaan antibiotika secara sebelumnya sensitif berubah menjadi resisten dengan
b i j a k s a n a m e r u p a k a n hal y a n g s a n g a t p e n t i n g , di peningkatan yang sangat tinggi MIC yang tidak dapat
samping penerapan pengendalian infeksi secara baik dicapai dengan pemberian antibiotik dengan dosis terapi.
untuk mencegah berkembangnya kuman-kuman resisten Pseudo-resistance: pada test kepekaan didapat hasil
tersebut ke masyarakat. resisten tetapi di dalam tubuh {in vivo) masih efektif,
contoh E coli dan Klebsiela pneumoniae resisten terhadap
s u l b a c t a m / a m p i s i l i n , P.aeruginosa resisten t e r h a d a p
TERMINOLOGI RESISTENSI aztreonam.
Resistensi silang (cross-resistance): contoh Extended-
Resistensi antibiotik dapat diklasifikasikan menjadi dua spectrum b-lactamase yang diproduksi untuk ceftazidime
kelompok yaitu: resistensi alami dan resistensi yang m e n g h a s i l k a n resistensi untuk seluruh s e f a l o s p o r i n
didapat. generasi ke III.
Resistensi alami m e r u p a k a n sifat dari antibiotik
tersebut yang memang kurang atau tidak aktif terhadap
suatu kuman, contohnya Pseudomanas aeruginosa yang MEKANISME TERJADINYA RESISTENSI
tidak pernah sensitive terhadap klorampenikol, j u g a
Streptococcus pneumoniae secara alami 2 5 % resisten Selaput Bagian Luar K u m a n Gram-negatif {Gram-
terhadap antibiotik golongan makrolid {erythromycin, negative Outer Membrane)
clarithromycin, azithromycin). Untuk m e n d a p a t k a n efek terapi, antibiotik p e r t a m a

705
706
kali harus mencapai target kedalam sel kuman. Kuman
gram negatif mempunyai outer membrane yang sedikit
m e n g h a m b a t antibiotik masuk ke dalam sitoplasma.
Selanjutnya apabila terjadi mutasi dari lubang pori outer
membrane berakibat antibiotik menjadi lebih sulit masuk
ke dalam sitoplasma atau menurunnya permeabilitas
m e m b r a n e terhadap antibiotika, oleh karena lubang
pori dari outer membrane tersebut tidak bersifat selektif
maka satu mutasi dari pori tersebut dapat menghambat
masuknya lebih dari satu jenis antibiotik.
Inaktivasi A n t i b i o t i k a M e l a l u i J a l u r E n z i m a t i k
Resistensi terhadap antibiotika golongan b-Laktam.
Salah satu mekanisme timbulnya resistensi terhadap
antibiotika golongan b-laktam terutama pada kuman gram
negatif adalah enzim b-laktamase yang dapat memecah
cincin b-laktam sehingga antibiotik tersebut menjadi tidak
aktif. b-laktamase disekresi ke rongga periplasma oleh
kuman gram negatif dan ke cairan ekstra selular oleh
kuman gram positif
Resistensi terhadap golongan aminoglikosida. Berbeda
dengan b-laktamase yang berkerja dengan memecah
i k a t a n C-N pada a n t i b i o t i k m a k a aminoglycosida-
modifying enzyme menginaktifkan antibiotika dengan
menambah group phosphoryl, adenil atau acetyl pada
antibiotik. Pada kuman gram negatif aminoglycoside-
modifying enzyme terletak di luar membran sitoplasma.
Modifikasi dari antibiotik tersebut akan mengurangi
transport dari antibiotik ke dalam sel sehingga fungsi
antibiotik akan terganggu. Serta pengeluaran secara aktif
antibiotik dari dalam sel kuman (ocf(Ve efflux).
Resistensi terhadap tetrasiklin. Telah ditemukan bahwa
terdapat enzim yang menginaktifkan tetrasiklin, tetapi cara
kerjanya masih belum diketahui dengan jelas.
Modifikasi pada Target Antibiotik
Resistensi Terhadap Antibiotika Golongan b-Laktam.
Terjadi perubahan pada target antibiotika s e h i n g g a
antibiotik tersebut tidak dapat berikatan dengan kuman.
Ikatan yang spesifik dari penicillin-binding protein (PBP)
telah dirubah pada strain resisten. Mekanisme resistensi
ini yang pada umumnya terjadi pada kuman-kuman gram
positif, dan saat ini yang menyebabkan banyak masalah
di klinik.
Resistensi oleh karena b-laktamase dapat ditanggulangi
dengan b-laktamase inhibitor, tetapi tidak dapat pada
resistensi oleh karena perubahan pada penisilin binding
protein.
Contoh mekanisme resistensi tipe ini adalah meca
gene pengkode resisten terhadap meticilin yang
ditemukan pada S.aureus. Gene resisten ini mengkode
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
penisilin binding protein 2' (PBP2'), yang tidak mengikat
metisilin sebagaimana pada a-laktam binding protein
yang normal.
Resistensi terhadap antibiotik golongan glikopeptida.
Mekanisme resistensi pada vancomycin masih belum
diketahui secara j e l a s , tetapi nampaknya melibatkan
2 gen (vanA dan vanB) merupakan pengkode protein
yang menggabungkan D-ala-D-hydroxybutirate
sebagai p e n g g a n t i D-ala-D-ala kedalam UDP-
muramil-pentapeptida. Bentuk D-hydroxybutyrate tidak
mengikat vankomisin tapi masih dikenal oleh enzyme
transglycosylating dan transpeptidation dari bakteri. Jadi
sintesis peptidoglikan terus berlangsung dengan adanya
antibiotika.
Resistensi terhadap tetrasiklin. Tipe resistensi yang
penting terhadap tetrasiklin ini adalah perlindungan
terhadap ribosome. Perlindungan ini diberikan oleh protein
sitoplasma, bila protein sitoplasma ini muncul pada
sitoplasma bakteri maka tetrasiklin tidak akan mengikat
ke ribosome. Tipe resistensi ini sekarang sudah diketahui
secara luas pada beberapa kuman patogen, termasuk
kuman-kuman gram positif, mikoplasma, dan beberapa
kuman gram negatif seperti Neisseria, Haemophillus,
dan Bakteriodes. Tiga jenis pengkode genetik untuk tipe
resistensi ini adalah tetM, tetO, dan tetQ.
Resistensi terhadap makrolid dan linkosamid.
Mekanisme kerja antibiotika ini adalah dengan mengikat
ribosom dengan adanya perubahan pada ribosom oleh
enzim rRNA methylase maka tidak terjadi ikatan antibiotik
dengan ribosome kuman.
Resistensi terhadap kuinolon dan rifampin. Resistensi
terhadap quinolon pada umumnya muncul dari titik mutasi
yang merubah afinitas dari DNA gyrase b-subunit untuk
antibiotika.
Resistensi terhadap rifampin oleh karena adanya
m u t a s i pada t-subunit dari RNA polymerase yang
mengurangi afinitas sub unit tersebut terhadap antibiotika
tetapi RNA polimerase tersebut masih tetap berfungsi.
K u m a n M e n g e m b a n g k a n J a l u r M e t a b o l i s m e Lain
y a n g M e m i n t a s (Bypass) Reaksi y a n g D i h a m b a t
oleh Antibiotik
Penyebaran/perpindahan gene resisten. Kuman dapat
menjadi kebal terhadap antibiotik dengan cara mutasi gen
yang sudah ada, tetapi sebagian besar kasus resistensi
terjadi oleh karena mendapat gen baru yang resisten.
Walaupun kuman dapat memperoleh gen baru melalui
bacteriophage, transduction atau melalui transformation,
tipe transfer seperti ini hanya terjadi terutama diantara
anggota-anggota spesies yang sama. Masalah klinis
RESISTENSI ANTIBIOTIKA
yang besar iaIah adanya perpindahan gene pada genus
atau spesies yang berbeda, penyebaran secara luas
ini sangat mungkin diperantarai dengan conjugation
(perpindahan) dari DNA melalui saluran yang dibentuk dari
penggabungan sel membrane dua bakteria. Ada dua jenis
bahan konjugat yaitu plasmid dan conjugatif transposons
Plasmid. Plasmid yang dapat berpindah sendiri dari
satu sel ke sel yang lain harus membawa sejumlah gene
pengkode protein yang diperlukan untuk konjugasi {tra
genes). Beberapa plasmid yang tidak dapat berpindah
sendiri masih dapat berpindah melalui konjugasi. Plasmid
tersebut dapat lebih kecil dari plasmid yang bisa berpindah
sendiri karena hanya memerlukan satu atau dua gene saja
{mob genes). Kedua jenis plasmid tersebut dapat membawa
beberapa gene resistensi antibiotika.
Conjugatif Transposons. Merupakan elemen konjugasi
yang biasanya terletak pada kromosom bakteri dan dapat
berpindah sendiri dari kromosom donor ke kromosom
penerima, dan dapat pula berintegrasi ke dalam plasmid.
Conjugatif transposons ini dapat berpindah dari kuman
gram negatif ke kuman gram positif atau sebaliknya.
ARTI KLINIS RESISTENSI ANTIBIOTIK
Beberapa contoh berikut akan menunjukkan pengaruh
penggunaan antibiotik terhadap munculnya k u m a n -
kuman resisten terhadap antibiotik tersebut.
Gonokokus: Ketika sulfonamid pertama kali digunakan
untuk pengobatan gonore pada akhir tahun 1930-an,
hampir semua kasus dapat disembuhkan dengan obat
ini. Beberapa tahun kemudian, sebagian besar strain
gonokukus sudah menjadi resisten terhadap sulfonamid
dan gonore jarang dapat disembuhkan dengan obat ini.
Namun, sebagian besar gonokukus masih sangat peka
terhadap penisilin. Beberapa d a s a w a r s a b e r i k u t n y a ,
pelan-pelan resistensi terhadap penisilin meningkat, tetapi
dengan dosis tinggi obat ini masih dapat menyembuhkan
penyakit itu. Pada tahun 1970-an timbul gonokukus
penghasil b-laktamase, pertama-tama di Filipina dan Afrika
Barat, kemudian menyebar sehingga menimbulkan pusat
endemik diseluruh dunia. Infeksi gonokukus ini tidak
dapat diobati secara efektif dengan penisilin, tetapi diobati
dengan spektinomisin. Sekarang mulai timbul resistensi
terhadap spektinomisin. Dianjurkan menggunakan
sefalosporin generasi kedua dan ketiga atau kuinolon
untuk mengobati gonoroe.
Meningokokus: Sampai tahun 1962, semua meningokukus
peka terhadap sulfonamid, dan obat ini efektif untuk
profilaksis maupun terapi. Kemudian, meningokukus
yang resisten terhadap sulfonamid menyebar luas, dan
707
sekarang sulfonamid telah kehilangan k e g u n a a n n y a
untuk infeksi meningokukus. Penisilin masih efektif untuk
terapi, dan rifampin digunakan untuk profilaksis. Namun,
mengingokukus resisten rifampin masih terdapat pada
sekitar 1 % penderita yang telah mendapat rifampin untuk
profilaksis.
Stafilokokus: pada tahun 1944, sebagian besar stafilokokus
peka terhadap penisilin, meskipun ditemukan beberapa
strain yang resisten. Setelah meluasnya penggunaan
penisilin, pada tahun 1948, 6 5 - 8 5 % stafilokokus yang
diisolasi di rumah sakit ternyata menghasilkan b-laktamase
sehingga resisten terhadap penisilin-G. Ditemukannya
penisilin yang resisten terhadap b-laktamase (misalnya,
metisilin) dapat mengatasi sementara, tetapi sekarang
kadang-kadang timbul wabah infeksi MRSA. Pada tahun
1986, MRSA tidak hanya dijumpai pada bakteri yang
ditemukan di rumah sakit, tetapi j u g a pada 8 0 - 9 0 %
stafilokokus yang diisolasi di masyarakat. Organisme ini
j u g a cenderung resisten terhadap obat lain, misalnya
tetrasiklin. MRSA kadang-kadang menyebabkab wabah
di rumah sakit, tetapi untung masih peka terhadap
vankomisin.
Pneumococcus: Sampai tahun 1963, sebagian besar
pneumokukus peka terhadap penisilin-G, pada tahun
itu juga, ditemukan beberapa pneumokukus yang relatif
resisten terhadap penisilin di New Guinea. Sejak tahun
1977, organisme ini telah ditemukan dalam berbagai
wabah di rumah sakit, mula-mula di Afrika Selatan dan
kemudian di tempat lain. Meskipun pneumokukus tidak
menghasilkan b-laktamase, resistensinya terhadap penisilin
G, mungkin akibat PBP yang berubah.
Bakteri usus gram-negatif. Sebagian besar resistensi obat
pada bakteri usus disebabkan oleh perluasan penularan
plasmid resistensi pada berbagai genus. Pada saat ini di
banyak tempat di dunia kira-kira separuh strain Shigella
sp resisten terhadap obat.
Bakteri Salmonella y a n g d i k a n d u n g oleh hewan
j u g a berkembang menjadi resisten, terutama terhadap
obat ( k h u s u s n y a tetrasiklin) y a n g d i g u n a k a n dalam
makanan ternak. Kebiasaan mencampurkan obat dalam
makanan hewan menyebabkan ternak t u m b u h lebih
cepat tetapi juga menyebabkan peningkatan organisme
usus yang resisten terhadap obat dalam flora usus para
pekerja peternakan. Peningkatan infeksi Salmonella yang
resisten obat di Inggris menyebabkan dibuatnya aturan
pembatasan penambahan antibiotik pada makanan ternak.
Penggunaan tambahan tetrasiklin pada makanan ternak di
Amerika Serikat ikut menyebabkan penyebaran plasmid
resisten dan Salmonella yang resisten obat.
Plasmid p e m b a w a gen resistensi obat terdapat
pada banyak bakteri g r a m negatif pada flora usus
708 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

normal. Penggunaan obat antimikroba secara berlebihan PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIBIOTIKA

khususnya pada penderita di rumah sakit menyebabkan
penekanan organisme yang peka obat dalam flora usus
dan membantu pertumbuhan bakteri yang resisten obat,
termasuk Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Psedomonas,
Serratia, dan j a m u r Organisme ini menimbulkan masalah
yang sulit terutama pada penderita dengan granulopenia
dan imunitasnya tertekan. Rumah sakit, yang merupakan
lingkungan tertutup, membantu penularan organisme
yang resisten melalui personelnya dan peralatan, j u g a
kontak langsung.
K u m a n t u b e r k u l o s i s . Telah t i m b u l mutan resisten
obat pada tuberkulosis, khususnya pada pasien yang
terinfeksi dengan HIV. Kuman tuberkulosis resisten dapat
menyulitkan pengobatan penderita tuberkulosis dan dapat
ditularkan pada orang-orang yang berkontak dengan
penderita tersebut, sehingga menimbulkan infeksi primer
yang resisten obat.
Pembatasan Antibiotik pada Formularium R u m a h
Sakit
Pada pemilihan antibiotik dalam formularium faktor
resistensi j u g a harus d i p e r h a t i k a n . Antibiotik yang
sudah diketahui menimbulkan masalah resistensi harus
dibatasi penggunaannya atau tidak dimasukkan dalam
formularium atau penggunaannya harus disetujui oleh
ahli penyakit infeksi. Sedangkan antibiotik yang diketahui
tidak menimbulkan masalah resistensi penggunaannya
tidak perlu dibatasi.
Pelaksanaan pengendalian infeksi yang baik dapat
meminimalkan masalah resistensi oleh karena penyebaran
kuman resisten di rumah sakit ataupun antar rumah sakit
dapat dibatasi.
Pengendalian resistensi antibiotik di masyarakat
tergantung pada pemilihan antibiotik oleh para dokter

Tabel 1. Mekanisme Kerja dan Terjadinya Resistensi Antibiotika

Antibiotika Target Utama sel Cara kerja Mekanisme Utama Resistensi
inaktivasi obat (P-latamase)
b-Lactams (Penisillin membuat target sel menjadi tidak sensitif
Dinding sel Menghambat dinding sel
dan sefalosporin) menurunkan permeabilitas
pengeluaran antibiotik secara aktif
P e n a m b a h a n pada s t r u k t u r
Vancomisin Dinding sel dinding sel {muramil pepta- Perubahan pada target sel
pepti)
Bacitracin Dinding sel Merusak dinding sel Tidak dijelaskan
M a c r o I i d e s perubahan dari target sel
Sintesa Protein Bind to SOS ribosomal subunit
(erythromycin) pengeluaran secara aktif
Lincosamides Perubahan pada target sel {ribosomal
Sintesa Protein Bind to SOS ribosomal subunit methylation)
(clindamycin
Inactivasi obat {chloramphenicol
Chloramphenicol Sintesa Protein Binds to SOS ribosomal subunit
acetyltransferase)
pengeluaran secara aktif
Tetracycline Sintesa Protein Binds to 30S ribosomal subunit
membuat target sel menjadi tidak sensitif
inaktivasi obat {aminoglicoside-modifying
Aminoglycosides enzyme)
Sintesa Protein Bind to SOS ribosomal subunit
(gentamisin penurunan permebialitas
pengeluaran obat secara aktif
Mutasi genetik pada target protein atau
Inhibits isoleucine tRNA
G Mupirocin Sintesa Protein penerimaan gen baru yang menyebabkan
synthetase
target sel tidak sensitif terhadap antibiotik
perubahan dari sel target {ribosomal
Quinupristin/ methylation: dalfopristin)
H dalfopristin Sintesa Protein Bind to SOS ribosomal subunit pengeluaran secara aktif
(Synercid) inaktivasi dari obat {quinipristin and
dalfopristin)
Perubahan dari target sel (mutation of 23S
Linezolid Sintesa Protein Bind to SOS ribosomal subunit
rRNA)
RESISTENSI ANTIBIOTIKA 709

Produksi sel target yang tidak sensitif

{dihydropteroate synthetase) (sulfonamides))
S u l f o n a m i d e s dan Kompetisi hambatan enzim pada
Metabolisme sel dan produksi dihydrofolate reductase
trimethoprim sintesa asam folat
(trimethoprim) yang memintas hambatan
metabolis dari antibiotik.

Sintesa a s a m menghambat DNA- dependent Membuat target menjadi tidak sensitif

K Rifampin
nukleat RNA polymerase (mutasi dari gen polymerase)
Sintesa asam
L Metronidazol Merusak DNA sel Tidak dijelaskan
nukleat
membuat target menjadi tidak sensitif
Quinolones Menghambat DNA gyrase (A {mutation of gyrase genes)
Sintesa DNA
(siprofloksasin) subunit) dan topoisomerase IV pengeluaran antibiotik secara aktif {active
M efflux)
Menghambat DNA gyrase (B _. . , ... , ,
Novobiocin Sintesa DNA , Tidak dijelaskan
subunit)
Polymyxins
Membran sel Menurunkan permebialitas sel Tidak dijelaskan
(polymixin B)

di masyarakat, biasanya penggunaan antibiotik oral. pneumoniae, d a n Vancomycin-resistant enterococcus

U m u m n y a para dokter m e m b e r i k a n antibiotik tidak faecium (VRE).
memperhitungkan efek jangka panjang yaitu munculnya Untuk kuman MRSA, pengendalian infeksi merupakan
kuman resisten. Jadi faktor penting mencegah terjadinya kunci utama untuk mencegah penyebaran MRSA
kuman resisten di masyarakat adalah dengan mendidik tersebut. Dari data di Belanda dan Denmark menunjukkan
para dokter untuk menggunakan antibiotik secara lebih bahwa pengendalian infeksi yang ketat dapat menekan
bijaksana yaitu menggunakan antibiotik dengan indikasi penyebaran kuman tersebut. Diduga bahwa kolonisasi
yang jelas. MRSA pada rongga hidung petugas kesehatan yang sehat
Surveilans dari kuman-kuman resisten sangat penting merupakan faktor utama dari MRSA.
dilakukan dalam upaya mencegah munculnya kuman Untuk Klebsiela pneumoniae penggunaan antibiotika
resisten. Dan pelaporan hasil surveilans secara teratur secara bijaksana merupakan kunci pengendalian resistensi
dapat dipakai dasar untuk melihat kecenderungan kuman a n t i b i o t i k a pada k u m a n ini. P e n g g u n a a n g o l o n g a n
yang akan menjadi resisten dan kebijakan yang harus s e f a l o s p o r i n s p e k t r u m luas y a n g b e r l e b i h a n a k a n
dilakukan. memunculkan strain Enterobacteriaceae yang resisten
terutama K. pneumoniae yang resisten terhadap extended-
spectrum cephalosporin.
P E N G E N D A L I A N RESISTENSI A N T I B I O T I K DI R U - Untuk VRE, pengendalian infeksi dan penggunaan
A N G P E R A W A T A N I N T E N S I F (INTENSIVE CARE antibiotika secara bijaksana keduanya merupakan faktor
UNIT) penting untuk mengendalikan kuman ini.

Ruang perawatan intensif merupakan lokasi yang sangat

penting untuk pertumbuhan dan penyebaran kuman REFERENSI
resisten ini oleh karena itu monitoring p e n g g u n a a n
antibiotik dan surveilans kuman resisten ditempat tersebut Bronzwaer S.L.A.M., Cars O., et al. A European Study on the
Relationship between Antimicrobial Use and Antimicrobial
perlu menjadi perhatian. Resistance.Emerg Infect Dis 2002; 8(3):278-82.
Muncul dan berkembangnya kuman resisten sangat Brooks G F . , Butel JS, and Ornston L N . In :Jawet, Melnick and
dipengaruhi oleh dua faktor utama yaitu pengendalian Adelberg. Mikrobiology Kedokteran.(Medical Microbiology)
Alih Bahasa: dr. Edi Nugroho dan dr. RF Maulany editor: dr
infeksi yang kurang baik dan penggunaan antibiotik
Irawati Setiawan Edisi 20 Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
(antibiotic selective pressure). E G C ; 1996.p. 157-9.
Tiga kuman utama yang harus menjadi perhatian pada Christidou A., Gikas A., Sculica E. at al. Emergence of vancomycin-
pengendalian kuman resisten antibiotika adalah: Methicillin resistant enterococci in a tertiary hospital in Crete, Greece:
a cluster of cases and prevalence study on intestinal
resistant S.aureus (MRSA), Cephalosporin-resistant colonization. Clin Micribiol Infect 2004;10:999-1005.
(Extended spectrum beta-lactamase/ESBl) Klebsiela Cunha B.A. Antibiotic Therapy, Part I. The Medical Clinics of
North America. 2000;84:1407-21.
710 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

Delisle S., Perl T M . Antimicrobial management measures to limit

resistance: A process-based conceptual framework. Crit Care
Med 2001; 29(4) suppl.: N121 - N127.
Directorate General of Medical Care Ministry of Health, Republic
of Indonesia.Antimicrobial Resistance, Antibiotic usage and
Infection control: A self-assessment program for Indonesian
hospitals (2005)
Filius PMG., and Gyssens IC. Impact of Increasing Antimicrobial
Resistance on Wound Management. A m J Clin Dermatol
2002; 3(1) 1-7.
Man P., Verhoeven BAN., Verbrugh H A . A n antibiotic policy to
prevent emergece of resistant bacilli. Lancet 2000;355: p.973-8.
Rice LB. Controlling antibiotic resistance in the I C U : Different
bacteria, different strategies. Clev Clin J of Med 2003.; 70(9)
p.793-800.
Salmenlinna S., Lj^ytikainen 0.,and Vuopio-Varkila J. Community-
Acquired Methicillin-Resiatant Staphylococcus aureus,
Finland. Emerg Inf Dis 2002; 8(6): 602 - 5.
Salyers A. A., and Whitt D.D. Antibiohc: Mechanisms of Action and
Mechanism of Bacterial Resistance. In Bacterial Pathogenesis
A. Molecular approach, Washington, D.C: A S M Press; 2005.
p.97 -110.
W H O G l o b a l Strategy for C o n t a i n m e n t of A n t i m i c r o b i a l
Resistance. World Health Organization 2001.
 95
INFEKSI JAMUR
Nasronudin
PENDAHULUAN
Infeksi jamur, atau mikosis semakin dikenal sebagai
penyebab morbiditas dan mortalitas pada pasien yang
rawat inap di rumah sakit terutama yang imunokompromis.
Indonesia sebagai negara berkembang belum sepenuhnya
berhasil membasmi penyakit infeksi jamur, kini dihadapkan
pada masalah baru dengan hadirnya infeksi HIV/AIDS.
Penyakit ini potensial mendesak status imun penderita
kearah imunokompromis sehingga infeksi j a m u r dapat
tumbuh kembang dengan subur
Infeksi jamur pada manusia dibagi menjadi infeksi
j a m u r endemik dan infeksi j a m u r oportunistik. Infeksi
jamur oportunistik tidak saja merupakan bagian dari infeksi
HIV/AIDS tetapi juga merupakan infeksi oportunistik pada
leukemia, tumor padat, limfoma maligna, transplantasi
organ. Beberapa keadaan dapat mendorong individu
terinfeksi jamur. Infeksi jamur umumnya akibat paparan
dari sumber lingkungan dan aktivasi flora jamur endogen
akibat penyakit yang melandasi maupun sebagai akibat
dari intervensi diagnostik dan terapi. Infeksi jamur tidak
hanya mengenai bagian tubuh luar saja, tetapi j u g a
menimbulkan penyakit sistemikyang mengancam jiwa.
Akibat paparan jamur sangat tergantung dari derajat
dan j e n i s respons imun host. Respons imun selular
merupakan mediator utama perlawanan terhadap infeksi
jamur. Neutrofil dan fagosit mempunyai peran penting
dalam mengeliminer infeksi jamur.
Di masa lalu infeksi jamur masih kurang diperhitungkan,
maka kini harus mendapatkan perhatian serius karena bukan
saja diagnosisnya yang sering terlewatkan, tetapi potensi
mendorong penderita ke kearah kematian semakin tinggi.
INSIDENS
Infeksi jamur digolongkan menjadi infeksi jamur endemik
711
(histoplasmosis, blastomikosis, koksidiodomikosis, dan
parakoksidio-domikosis), dan infeksi jamur oportunistik.
Kandidiasis, merupakan mikosis dengan insidens tertinggi
pada infeksi oportunistik. Hal tersebut disebabkan karena
jamurtersebut merupakan bagian dari mikroba flora normal
yang beradaptasi dengan baik untuk hidup pada inang
manusia, terutama pada saluran cerna, saluran urogenital,
dan kulit. Histoplasmosis, meskipun ditemukan diberbagai
belahan dunia, terutama di Amerika utara dan tengah.
Koksidioidomikosis, terutama di Arizona dan California,
Mexico dan Texas, serta Amerika selatan. Kriptokokus,
kebanyakan ditemukan di daerah subtropik dan tropik
termasuk Australia, Asia Tenggara, Afrika, dan Amerika.
Sebelum era highly active antiretroviral theraphy (HAART),
kriptokokus meliputi 5-10% penderita AIDS terutama
bila CD4 kurang 50 sel/mm^ Pada populasi non AIDS,
kriptokokus terutama sebagai infeksi oportunistik pada
individu yang mengalami transplantasi organ, penderita
yang mendapatkan imunosupresan jangka lama, penderita
diabetes melitus, gagal ginjal, penyakit hati kronik, penyakit
paru kronik. Sekitar 20% terjadi infeksi kriptokokus tanpa
diketahui penyakit yang mendasari.
STRUKTUR DAN PERTUMBUHAN JAMUR
Ada dua tipe jamur, yaitu : yeasts atau ragi dan molds.
Yeasts t u m b u h kembang melalui sel t u n g g a l secara
aseksual. Molds tumbuh kembang dengan bentuk filamen
panjang (hyphae) dan berbentuk kusut semacam tikar
{mycelium). Beberapa hifa membentuk dinding transversal
{septate hyphae).
Pertumbuhan dalam bentuk mold melalui produksi
koloni filamentosa multisenter Koloni ini mengandung
tubulus silindris dari 2-10 m m . Kumpulan hifa j a l i n -
menjalin dan berakumulasi selama pertumbuhan aktif
disebut miselium. Beberapa hifa terbagi oleh dinding
712 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

pemisah atau septa, yang secara khas terbentuk pada
interval yang teratur selama pertumbuhan hifa. Ragi
merupakan sel tunggal, biasanya berbentuk bulat atau
elips, diameternya bervariasi dari 3-15 mm. Kebanyakan
ragi bereproduksi melalui pertunasan. Spesies yang gagal
melepaskan diri menghasilkan ragi rantai panjang disebut
pseudohifa. Semua jamur mempunyai dinding sel kaku
yang penting untuk menentukan bentuknya.
Struktur sel jamur terdiri dari dua bagian penting, yaitu:
1) . Dinding sel jamur terdiri dari chitin. Chitin tersusun dari
rangkaian panjang N-acetylglocosamine. Dinding sel jamur
juga mengandung polisakarida yang merupakan bagian
penting yaitu beta-glucan, merupakan polimer D-glukosa. Di
bidang medis beta-glucan ini mempunyai arti penting karena
merupakan tempat interaksi obat antifungal caspofungin.
2) . Membran sel j a m u r mengandung ergosterol, tidak
seperti membran sel manusia yang mengandung kolesterol.
Aktivitas obat-obatan anti jamur seperti amfoterisin B, azole
(f lukonazol, ketokonazol) terhadap jamur sangat tergantung
dari perbedaan sterol membran.
Beberapa karakter penting dari j a m u r antara lain
a d a l a h dimorfik t e r m a l ; m e m b e n t u k struktur y a n g
berbeda-beda pada temperatur yang berbeda. Molds
terbentuk pada keadaan saprofit, situasi yang bebas pada
temperatur ambient dan yeasts pada jaringan host pada
temperatur tubuh. Kebanyakan j a m u r adalah obligate
aerobes; beberapa facultative anaerobes ; tetapi tidak
ada yang obligate anaerobes. Semua jamur memerlukan
karbon organik. Habitat alamiah jamur sebagian besar
berada bebas di lingkungan, kecuali Candida albicans yang
merupakan flora normal pada manusia.
Beberapa j a m u r berkembang biak secara seksual
melalui mating dan membentuk spora seksual yaitu
zygospores, ascospores, dan basidiospores. Zygospore
merupakan spora sederhana dan besar dengan dinding
t e b a l ; ascospora berbentuk s e m a c a m kantong yang
disebut ascus; dan basidiospores dibagian luar terdapat
pedestal yang disebut basidium.
Kebanyakan jamur berkembang biak secara aseksual
dengan membentuk conidia (asexual spores). Bentuk,
warna, dan susunan conidia membantu di dalam identifikasi
j a m u r Beberapa conidia penting adalah: 1). arthrospores,
yang berkembang melalui fragmentasi melalui ujung
hyphae dan cara transmisi pada Coccidioides immitis; 2).
chlamydospores, berbentuk bulat, mempunyai dinding tebal,
dan tidak mudah tedepas (bagian terminal chlamydospores
C.albicans); 3). blastospores, berbentuk semacam bintang;
4). sporangiospores, berbentuk kantong (sporangium).
PATOGENESIS
Berbagai jenis j a m u r dapat menginfeksi manusia dan
hidup dalam jaringan ekstraselular maupun dalam fagosit.
Kulit yang intak sangat efektif sebagai pertahanan tubuh
terhadap infeksi jamur (kandidiasis, dermatofitosis), kulit
yang lesi memudahkan masuknya jamur. Asam lemak di
kulit dapat menghambat pertumbuhan dermatofit.
Saluran napas, membran mukosa nasofaring penting
untuk melindungi tubuh dari pengaruh invasi spora jamur
yang terinhalasi, demikian juga makrofag alveolar
Jamur yang masuk kedalam tubuh akan mendapat
tanggapan melalui respons imun host. IgM dan IgG
didalam sirkulasi diproduksi sebagai respons terhadap
infeksi jamur, tetapi peranan didalam proteksi tubuh masih
belum diketahui. Respons cell-mediated immune (CMI)
adalah protektif karena dapat menekan reaktivasi infeksi
j a m u r asimptomatis dan mencegah terjadinya infeksi
jamur oportunistik. Respons imun yang terjadi terhadap
infeksi jamur merupakan kombinasi pola respons imun
terhadap mikroorganisme ekstraselular dan respons imun
intraselular fakultatif. Respons imun selular merupakan
mediator utama perlawanan terhadap infeksi j a m u r Sel
T CD4+ dan CD8+ bekerja sama untuk mengeliminer
j a m u r Dari subset sel T CD4+, respons sel T h i merupakan
respons protektif, sedangkan respons sel Th2 merugikan
host. Oleh karena itu inflamasi granulomatosa sering
merupakan penyebab kerusakan jaringan pada host yang
terinfeksi jamur intraselular
R e s p o n s cell-mediated immune (CMI) dapat
menginduksi terbentuknya granuloma. Granuloma
t e r u t a m a t e r b e n t u k oleh b e r b a g a i p e n y a k i t j a m u r
sistemik, misalnya koksidioidomikosis, histoplasmosis,
dan blastomikosis. Supurasi akut, ditandai oleh adanya
neutrofil di dalam eksudat, juga terjadi pada penyakit
j a m u r tertentu seperti aspergilosis dan sporotrichosis.
Jamur tidak memiliki endotoksin pada dinding sel dan
tidak memiliki produk bakterial seperti eksotoksin.
Aktivasi sistem CMI menghasilkan respons delayed
hypersensitivity pada tes kulit. Skin tes positif menunjukkan
adanya paparan antigen j a m u r di masa lampau. Skin
tes negatif untuk diagnosis menyulitkan bagi penderita
i m u n o k o m p r o m i s . Karena pada u m u m n y a individu
m e m b a w a k a n d i d a s e b a g a i flora n o r m a l , tes kulit
dengan menggunakan antigen kandida berguna untuk
menentukan apakah CMI normal.
Kulit yang terinfeksi akan berusaha menghambat
penyebaran infeksi dan sembuh, menimbulkan resistensi
t e r h a d a p infeksi b e r i k u t n y a . R e s i s t e n s i ini d i d u g a
berdasarkan reaksi imunitas selular, karena penderita
u m u m n y a menunjukkan reaksi hipersensitivitas tipe
IV t e r h a d a p j a m u r b e r s a n g k u t a n . G a n g g u a n dalam
reaksi hipersensitivitas tipe IV menyebabkan terjadinya
infeksi kronik atau kepekaan untuk kandidiasis. Hal
ini sering terjadi pada penderita yang mendapat obat
imunosupresif.
INFEKSI JAMUR
Diagnosis
Ada 4 pendekatan diagnosis laboratoris pada infeksi jannur,
yaitu: 1). pemeriksaan mikroskopik langsung, 2). biakan,
3). DNA probe test, dan 4). pemeriksaan serologi.
Pemeriksaan mikroskopik dapat dilakukan dengan
bahan dari sputum, biopsi paru, kulit, kuku. Beberapa yang
dapat didiagnosis melalui pemeriksaan mikroskopik adalah
: 1). spherules pada C.immitis dan 2). kapsul Cryptococcus
neoformans dengan pengecatan India ink.
Pemeriksaan dengan DNA probe mampu mendiagnosis
lebih cepat. Dapat menentukan infeksi Cocciodiodes,
Histoplasma, Blastomyces, dan Cryptococcus.
Kebanyakan diagnosis definitif ditegakkan memakai
berbagai pemeriksaan yang berbeda-beda dari satu
d e n g a n d a e r a h lain p a d a d a e r a h e n d e m i k . Untuk
menegakkan diagnosis definitif dapat dilakukan biopsi,
dilanjutkan pemeriksaan histopatologi, serta biakan.
Pemeriksaan serologis terutama digunakan untuk
pemeriksaan histoplasmosis dan koksidioidomikosis. ELISA
terutama untuk menentukan antigen guna membantu
menentukan keterlibatan histoplasmosis pada pasien AIDS.
Pada infeksi jamur oportunistik, diagnosis invasif sering
mengalami kesulitan. Kandida sp. merupakan flora normal,
dapat tumbuh pada tempat yang kotor seperti sputum.
Penentuan antibodi, antigen dan metabolit kandida
umumnya kurang sensitif dan spesifik. Pemeriksaan yang
spesifik dan sensitif melalui pengukuran aglutinasi latex
terhadap kapsul polisakharida C. Neoformans. Pemeriksaan
histopatologis dari jaringan oleh intervensi infeksi jamur
oportunistik penting dilakukan untuk diagnostik, terutama
pada individu dengan sakit berat.
Terapi
Obat-obatan untuk terapi bakteri tidak mempengaruhi
penyakit j a m u r . Penisilin dan a m i n o g l i k o s i d a dapat
m e n g h a m b a t p e r t u m b u h a n berbagai bakteri tetapi
tidak mempengaruhi pertumbuhann j a m u r Hal tersebut
dimungkinkan akibat perbedaan struktur, misalnya pada
bakteri terdapat peptidoglikan dan 70S ribosom, tetapi
tidak dimiliki oleh jamur Obat antifungal yang efektif adalah
amfoterisin B dan golongan azole karena adanya ergosterol
pada membran sel jamur tetapi tidak terdapat pada bakteri
maupun membran sel manusia. Antifungal lain, caspofungin
(Candidas), dapat menghambat sintesis beta glucan.
Terapi mutakhir anti jamur meliputi target ergosterol
membran sel jamur {polyenes, azoles, allylamines), glucans
pada dinding sel jamur (echinocandins), serta sintesis DNA
dan RNAjamur {flucytosine).
Amfoterisin B merupakan obat terpilih pada semua
infeksi jamur, tetapi terdapat keterbatasan yaitu pada
toksisitasnya. Efek toksik pada ginjal terjadi pada pasien
yang mendapatkan terapi amfoterisin. Formulasi lipid
dapat mengurangi toksisitas amfoterisin B. Ada 3 formulasi
713
amfoterisin saat ini yaitu: amfotericin B liposomal, amfoterisin
B kompleks lipid, dan amfoterisin dispersi keloid.
Ada 4 azole yang belakangan dapat dipergunakan
secara sistemik, yaitu: ketokonazol, itrakonazol, flukonazol,
dan variconazol. Golongan azole bersifat fungistatik tetapi
preparat terbaru mempunyai sifat fungisid terutama untuk
j a m u r filamentous. Toksisitas golongan azole sangat
bervariasi tergantung spesifitas dalam mengikat ergosterol
pada sel j a m u r Karena besarnya toksisitas, absorpsinya
kurang baik, serta aktivitas spektrum s e d a n g maka
ketokonazol sekarang sudah jarang digunakan.
Itrakonazol merupakan azole terpilih terutama untuk
infeksi jamur endemik, juga digunakan untuk infeksi yang
disebabkan oleh beberapa infeksi jamur oportunistik dan
beberapa infeksi jamur superfisial. Karena absopsi yang
kurang baik pada kapsul itrakonasol, maka penggunaan
secara oral digunakan bentuk suspensi atau pemberian
secara intravenus.
Flukonazol dapat diberikan secara oral maupun
intravena. Sering digunakan untuk pengobatan berbagai
i n f e k s i j a m u r t e r m a s u k k a n d i d a sp, C . n e o f o r m a n ,
koksidioides imitis dan beberapa infeksi jamur oportunistik.
Efek farmakologis flukonazol sangat sempurna tetapi
aktivitas spektrumnya paling sempit diantara azole yang
lain, termasuk tidak mempunyai aktivitas aspergillus
Varikonazol tersedia dalam bentuk oral (50 dan 200
mg), dan maupun intravena (vial 200 mg), merupakan
bentuk triazol terbaru. Pada dewasa diberikan rerata 6
mg/kg i.v. setiap 12 j a m , diikuti 4 mg/kg i.v. tiap 12 j a m .
Bila telah memungkinkan atau menunjukkan perbaikan di
teruskan per oral 200 mg, 2 kali sehari, kalau dipandang
perlu dosis peroral dapat dinaikkan menjadi 2 kali 300
mg per hah. Aktivitas genetik polimorfisme di kendalikan
oleh C Y P 2 C 1 9 , yang m e m a n d u dan menentukan
berbagai substansi yang dilibatkan didalam metabolisme
voriconazol. Variconazol diabsorbsi dengan baik pada
mukosa saluran cerna dan di metabolisme sempurna
oleh liver melalui kendali CYP2C9, CYP2C19 dan CYP3A4.
Varikonazol mempunyai spektrum yang luas termasuk
t e r h a d a p s e m u a spesies kandida dan C . n e o f o r m a n ,
m e m p u n y a i efek fungisid t e r h a d a p aspergillus dan
beberapa filamen j a m u r
Semua bentuk azol berinteraksi secara berbeda-beda
dengan enzim sitokrom p-450. Potensi terjadinya interaksi
obat harus selalu diperhatikan sebelum p e m b e r i a n .
Semua azole mempunyai efek hepatotoksik, oleh karena
itu pemeriksaan secara berkala terhadap faal hati perlu
dilakukan.
Bentuk obat lain adalah yang merupakan sintesis
ergosterol adalah allylamine terbinafine. Digunakan pada
infeksi primer kulit tetapi kadang-kadang digunakan
secara kombinasi dengan anti jamur yang lain pada infeksi
jamur opportunistik berat.
714
Caspofungin merupakan echinocandin
d i g u n a k a n pada m a n u s i a . Echinocandin
untuk menghambat sintesis betaglucan pada dinding
sel jamur, bekerja fungisid terhadap spesies kandida dan
aspergillus tetapi tidak mampu melawan
Caspofungin hanya tersedia intravena dan memiliki
toksisitas minimal.
Flucytosine {5-fluorocytosine) merupakan bentuk
oral fluorinated pyrimidine yang merupakan konversi ke
5-fluorourasil yang mempunyai kinerja terhadap sintesis
DNA dan RNA j a m u r Terutama digunakan untuk terapi
kriptokosis dan kandidiasis. Selama penggunaannya perlu
difollow up terhadap terjadinya efek samping penekanan
sumsum tulang.
Gambar 1. Histoplasma capsulatum. Yeast d\ dalam makrofag
(dikutip dari Levinson)
INFEKSI JAMUR ENDEMIK
Infeksi j a m u r : histoplasmosis, blastomikosis,koksidi-
o i d o m i k o s i s , dan p a r a k o k s i d i o i d o m i k o s i s
menimbulkan infeksi j a m u r endemik. Derajat beratnya
infeksi tergantung dari intensitas paparan maupun status
imun host. Jamur yang terinhalasi melalui saluran napas
selanjutnya memasuki sirkulasi hematogen dan menjadi
reaktif beberapa tahun kemudian. Infeksijamur endemik
menyerupai dengan infeksi bakteriil yang menyerang paru,
kulit, maupun berbagai organ lain. Diagnosis infeksijamur
di daerah nonendemik kurang mendapat perhatian dari
pada daerah endemik. Dengan semakin lajunya mobilisasi
penduduk akhir-akhir ini kemungkinan terinfeksi jamur di
daerah endemik dan non endemik meningkat.
HISTOPLASMOSIS
Histoplasmosis disebabkan oleh Histoplasma
M e r u p a k a n j a m u r dimorfik, s e b a g a i mold
terutama yang terkontaminasi kotoran burung dan sebagai
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
pertama yang yeost di jaringan. Meskipun namanya kapsulatum, tetapi
bermanfaat jamur ini tidak mempunyai kapsula.
EpidemiologI
Cneoformans. Histoplasmosis, ditemukan diberbagai belahan dunia,
t e r u t a m a di A m e r i k a utara dan t e n g a h . M e r u p a k a n
penyebab infeksi jamur endemik tersering di Amerika,
terutama di lembah Missisipi dan Ohio. Infeksi ini self
limiting, tetapi dapat menyebabkan infeksi pulmoner
akut berat.
Patogenesis
Masuknya mikrokonidia per inhalasi kedalam alveoli,
m e n i m b u l k a n infeksi p u l m o n e r lokal. Neutrofil dan
makrofag berusaha m e m f a g o s i t o s i s j a m u r tersebut.
Jamur yang mampu bertahan dari terkaman makrofag
akan meningggalkan makrofag menuju nodus limfatikus
di hilar dan mediastinum, ke sistem retikuloendotelial.
Setelah beberapa minggu sel Ttersensitisasi oleh antigen
H. Capsulatum, kemudian mengaktifasi neutrofil, makrofag
untuk mengeliminer jamur intraselular
Di jaringan mikroorganisme yang berada di dalam
makrofag berubah menjadi ovalyeosf sehingga masuk ke
dalam faseyeosf. Di dalam makrofag tetap mempertahankan
hidupnya dengan memproduksi substansi alkalin,
seperti bikarbonat, amonia, meningkatkan pH sehingga
terhindar dari pengaruh degradasi enzim fagolisosom.
Mikroorganisme yang mencoba tetap bertahan di dalam
makrofag akan menuju ke pembuluh limfe hilus dan
mediastinal. Selanjutnya menyebar luas secara hematogen
ke seluruh tubuh, sehingga mencapai organ-organ penting
terutama hati dan limpa. Individu dapat mengalami infeksi
simtomatis maupun asimtomatis. Meskipun demikian
sebagian besar infeksi berlangsung asimtomatis, fokus
granulomatus kecil-kecil sembuh dengan meninggalkan
potensial
kalsifikasi. Bila paparan terjadi t e r u s - m e n e r u s akan
berkembang ke arah manifestasi klinis histoplasmosis
pulmonalis primer akut. Pada keadaan tertentu, terutama
pada sistem kekebalan yang tertekan seperti pada AIDS
atau pada saat terjadi penurunan aktivitas CMI, maka
infeksi berkembang kearah kronik. Manifestasinya berupa
histoplasmosis pulmonalis progresif kronik yang dapat
disertai terbentuknya kavitas dan jaringan fibrosis. Pada
situasi tersebut penyakit dapat berkembang menjadi
histoplasmosis diseminata berat yang progresif dan
berakhir fatal.
Pada pasien AIDS, lesi ulseratif pada lidah merupakan
ciri khas histoplasmosis diseminata kemudian memunculkan
infeksi pulmoner
capsulatum. M a n i f e s t a s i Klinis
di t a n a h Histoplasmosispulmoner akut. Meskipun ada infeksi
tetapi sering asimtomatik. Infeksi pulmoner simtomatik
INFEKSI JAMUR
umumnya self-limiting beberapa minggu setelah paparan.
Simtomatik terutama ditandai panas, menggigil, kelelahan,
batuk non produktif, rasa kurang enak di dada depan,
nyeri otot. Artritis dan artralgia, sering ditandai eritema
nonartralgiosum yang terjadi pada 5-10% pasien dengan
histoplasmosis pulmoner akut. Pada foto toraks tampak
gambaran nodul lobar atau multilobar infiltrat. Deferensial
diagnosis histoplasmosis pulmoner akut adalah dengan
pneumonia yang disebabkan oleh Blastomises dermatidis,
Mikoplasma pneumoniae, Legionella spp., dan Chlamydia
pneumoniae.Kecungaan kuat ke arah infeksi Histoplasmosis
p u l m o n e r akut bila d i d a p a t k a n p e m b e s a r a n nodus
limfatikus pada hiler dan mediastinal.
H i s t o p l a s m o s i s p u l m o n e r kronik. Histoplasmosis
p u l m o n e r kronik berjalan progresif, b e r k e m b a n g ke
penyakit pulmoner obstruktif dan berakhir fatal. Keluhan
t e r u t a m a panas, k e l e m a h a n , nafsu makan m e n u r u n ,
penurunan berat badan, batuk produktif dengan sputum
p u r u l e n , dan h e m o p t o e . Foto t o r a k s menunjukkan
gambaran infiltrat uni atau bilateral pada lobus atas
dengan multipel kavitas, serta fibrosis luas pada lobus
bawah. Fistula bronkopleural serta pneumotoraks sering
terjadi. Histoplasmosis pulmoner kronik sering bersamaam
dengan tuberkulosis, pneumonia fungal lain terutama
blastomikosis, dan sporotrikosis.
Histoplasmosis diseminata. Histoplasmosis simtomatik
diseminata terjadi terutama pada pasien imunokompromis.
Pasien AIDS dengan CD4 kurang dari 150 s e l / m m 3 ,
keganasan hematologi, transplantasi organ atau terapi
kortikosteroid berisiko tinggi mengalami histoplasmosis
d i s e m i n a t a akut. K e l u h a n dan gejala y a n g m u n c u l
d i s e m i n a t a a d a l a h m e n g g i g i l , p a n a s , nafsu m a k a n
m e n u r u n , b e r a t b a d a n m e n u r u n , h i p o t e n s i , sesak
napas, hepatosplenomegali, lesi pada kulit dan mukosa.
Pansitopenia, infiltrat pulmoner difus pada gambaran
radiologis, koagulasi intravaskular diseminata, gagal
napas akut sering terjadi.Gejala tersebut sulit dipisahkan
dengan sepsis karena bakteri maupun virus. Pada pasien
AIDS, diferensial diagnosis dengan infeksi sitomegalo,
infeksi mikobakterium avium kompleks diseminata, dan
tuberkulosis.
Histoplasmosis diseminata progresif kronik merupakan
bentuk histoplasmosis y a n g fatal. Ditandai d e m a m ,
berkeringat malam, penurunan berat badan, nafsu makan
menurun, dan kelemahan. Penderita nampak mengalami
sakit kronik, hepatosplenomegali, ulserasi mukokutaneus,
dan adrenal insufisiensi. Peningkatan laju endap darah,
peningkatan fosfatase alkali, pansitopenia, dan infiltrat
retikulonoduler difus pada gambaran foto toraks. Untuk
ini perlu disingkirkan tuberkulosis milier, limfoma, dan
sarkoidosis. Hampir semua organ terdapat kelainan pada
infeksi ini.
715
Diagnosis
S a m p e l dari biopsi j a r i n g a n atau a s p i r a s i s u m s u m
tulang, sel jamur oval di dalam makrofag dapat terlihat
pada pemeriksaan mikroskop. Biakan memakai agar
Sabouraud's dapat terlihat hyphae dengan makronidia
tuberkulae. Antigen Histoplasma dapat ditentukan
dengan radio-immunoassay atau DNA probe. Pada kondisi
imunokompromis bila antibodi dalam urin tidak terdeteksi,
dapat dilakukan pemeriksaan antigen dalam urin. Kultur
dapat dilakukan melalui sampel yang diambil dari jaringan,
lavas brokhoalveoler, cairan tubuh, sputum, dan darah.
Biakan darah merupakan langkah terbaik menggunakan
sistem lysis-centrifugation {isolator tube). Biopsi liver dan
sumsum tulang perlu dilakukan untuk membuat diagnosis
H.capsulatum diseminata.
Jika histoplasmosis pulmoner dicurigai, maka
pemeriksaan biakan dengan medium khusus dari sampel
pulmoner. Terhadap penderita serangan akut, biopsi
j a r i n g a n harus dikerjakan guna m e n e n t u k a n adanya
jamur oval, ukuran 2-4 mm. Biopsi harus segera disusul
dengan melakukan pengecatan dengan methenamine
silver atau pengecatan periodik acid- Schiff. Pada penderita
diseminata, sampel yang diambil dari susum tulang, liver,
kulit, dan lesi mukokutaneus dapat menunjukkan beberapa
organisme. Organisme j u g a dapat ditunjukkan melalui
pengecatan Wright's dari darah perifer penderita infeksi
diseminata. Bagi penderita histoplasmosis pulmoner kronik
atau mediastinitis granulomatus, biopsi paru atau nodus
limfatikus dapat menunjukkan organisme. Pemeriksaan
serologi mempunyai peran penting pada beberapa bentuk
histoplasmosis. Complement-assay dapat dipergunakan
untuk membedakan miselial dan jamur. Pemeriksaan
immunodiffusion (ID) lebih spesifik dari pada CF tes, tetapi
CF tes lebih sensitif. Titer antibodi CF sering memberikan
hasil positif pada titer rendah j a m u r setelah terinfeksi.
Pemeriksaan serologis merupakan sarana diagnostik
penting guna m e n e n t u k a n diagnosis histoplasmosis
pulmoner akut. Diagnosis ditegakkan bila ada kenaikan
titer empat kali lipat titer CR Pemeriksaan serologis kurang
definitif pada pasien limpadenopati mediastinal dan harus
selalu dikonfirmasi dengan biopsi jaringan. Hasil positif
palsu CF terjadi pada limfoma, tuberkulosis, sarkoidosis,
dan infeksi jamur lain.
Pemeriksaan enzim immunoassay terhadap antigen
polisakarida H.capsulatum pada urin dan serum sangat
membantu penderita diseminata yang dilandasi AIDS.
Terapi
I t r a k o n a z o l m e r u p a k a n o b a t t e r p i l i h bagi infeksi
histoplasmosis ringan dan sedang, dan amfoterisin B
bagi infeksi berat. Flukonazol kurang aktif dan perlu
d i p e r t i m b a n g k a n p e n g g u n a a n s e b a g a i lini k e d u a .
K e t o k o n a z o l d a p a t menjadi obat lini kedua karena
716
toksisitasnya yang tinggi daripada itrakonazol.
Histoplasmosis pulmoner asimtomatis tidak
m e m e r l u k a n p e n g o b a t a n k h u s u s . Tetapi bila gejala
muncul dapat diberikan itrakonazol 200 mg per hari
selama 6-12 minggu. Pada keadaan outbroke atau pada
kondisi imunokompromis harus diberikan terapi. Terapi
awal diberikan amfoterisin B 0.7-1 mg/kg perhari diikuti
itrakonazol oral. Terapi antifungal perlu diberikan bagi
histoplasmosis pulmoner kronik. Itrakonazol 200 mg satu
atau dua kali sehari untuk 12-24 bulan. Itrakonazol 6-12
bulan di rekomendasikan terhadap pasien mediastinitis
g r a n u l o m a t u s s i m t o m a t i s . Bila nodus m e n y e b a b k a n
obstruksi pembedahan diindikasikan.
Semua pasien histoplasmosis diseminata simtomatik
perlu mendapatkan terapi antifungal. Pasien dengan
infeksi s i m t o m a t i k r i n g a n - s e d a n g d i s e m i n a t a a k u t
dan histoplasmosis diseminata progresif kronik dapat
diberikan itrakonazol 200 mg dua kali sehari. Terapi
adekuat bila diberikan 12 bulan. Pasien AIDS perlu terus
mendapat terapi itrakonazol 200 mg per hari setelah
sebelumnya mendapat itrakonazol dua kali sehari selama
12 minggu.
Pasien i m u n o k o m p r o m i s dengan infeksi s e d a n g
hingga berat harus diberi amfoterisin B 0.7- 1 mg/kg per
hari. Kebanyakan pasien dapat diteruskan oral itrakonazol
begitu telah membaik.
Gambar 2. Stadium Coccidioides Immitis (dikutip dari
Levinson)
KOKSIDIOIDOMIKOSIS
Merupakan penyakit jamur sistemik disebabkan
Koksidioides Spp. Penyebab C. Immitis dan C. posadasii
merupakan fungi dimorfik yang diklasifikasikan sebagai
ascomisetes y a n g h o m o l o g gen r i b o s o m . C. immitis
mempunyai dua bentuk, yang pada sebagian besar media
perbenihan tumbuh sebagai bentuk j a m u r yang putih
tetapi pada jaringan tubuh pejamu atau pada keadaan
khusus, t u m b u h berbentuk sferis tanpa tunas, yaitu
bentuk sperula. Setelah infeksi, arthrokonidium membesar.
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
berdiameter 75 m m , berubah menjadi sperula. Pada
kondisi matur, sperula berdinding tebal, refraktil ganda,
diameter 80 mm. Sperula terbungkus bersama endospora,
bila dindingnya pecah akan melepaskan endospora dan
kemudian membentuk sperula baru.
C. Immitis menghasilkan koloni seperti kapas. Hifa
membentuk rantai artrokonidia, yang mudah terpecah
menjadi arthrokonidia individual. Bentuk ini m u d a h
tersebar di u d a r a , sangat resisten t e r h a d a p kondisi
lingkungan yang buruk. Artrokonidia individual, ukuran 3
X 6 mm, dapat bertahan lama bertahun-tahun, dan sangat
infeksius.(Gambar 2)
EpidemiologI
Koksidioides sp. dapat ditemukan di tanah, ditempat-
tempat dengan curah hujan yang sedang, suhu udara dingin
dan kelembaban yang rendah. Infeksi ini bersifat endemis di
daerah terbatas dari Amerika barat daya, Amerika tengah,
Amerika selatan. Risiko infeksi pada daerah endemik sekitar
3%, dengan 150.000 infeksi baru setiap tahunnya. Lebih dari
60% infeksi baru terjadi di Arizona.
Patogenesis
Rangkaian artrokonidia yang terbentuk dari hifa bersifat
mudah terlepas menjadi artrokonidia tunggal. Bentuk ini
mudah tersebar di udara, sangat resisten terhadap kondisi
lingkungan yang buruk. Artrokonidia tunggal, ukuran 3 x
6 mm, dapat bertahan lama hingga bertahun-tahun, dan
sangat infeksius.
Infeksi pada manusia terjadi akibat inhalasi artrospora
y a n g berasal dari t a n a h y a n g t e r b a w a oleh a n g i n .
A r t h r o k o n i d i a y a n g t e r h i s a p t e r s e b u t akan m a s u k
ke bronkioli t e r m i n a l m e n g a w a l i t e r j a d i n y a infeksi
koksidioida. Inhalasi arthrokonidia menyebabkan infeksi
primer yang asimtomatis pada 60 % penderita. Adanya
infeksi dapat diketahui dengan terbentuknya presipitin
serum dan terjadinya konversi tes kulit menjadi positif
dalam waktu 2-4 m i n g g u . Empat puluh persen yang
lain m e n u n j u k k a n s i m t o m infeksi berupa s i n d r o m a
semacam flu, yaitu batuk, demam, malaise, nyeri sendi,
nyeri otot, dan sakit kepala. Kurang lebih 1 % penderita
mengalami infeksi sistemik berat atau koksidioidomikosis
s e k u n d e r y a n g m e n g a n c a m j i w a . Potensi terjadinya
infeksi sistemik ini u m u m n y a dilandasi oleh adanya
umur ekstrim, gangguan imunitas cell mediated. Laki-laki
umumnya lebih rentan daripada wanita, kecuali wanita
hamil yang hal ini dipengaruhi oleh efek hormon seks
terhadap j a m u r Hal ini dimungkinkan karena C. Immitis
mengandung protein spesifik yang mampu berikatan
d e n g a n estrogen serta progesteron y a n g kemudian
menstimulir pertumbuhan jamur. Pada penderita AIDS
karena terjadi imunosupresi selular, terganggunya respons
imun cell-mediated, maka mempunyai potensi besar
INFEKSI JAMUR
terinfeksi koksidioidomikosis sistemik. Pada individu yang
terserang AIDS, manifestasi koksidioidomikosis merupakan
pneumonitis retikulonoduler difusa.
C. immitis memicu reaksi granulomatosa kronik di
dalam jaringan tubuh penjamu dengan nekrosis yang
disertai proses kaseasi. Lesi pada paru dan kelenjar limfe
hiler dapat memperlihatkan kalsifikasinya. Baik antibodi
IgM maupun IgG yang bereaksi terhadap C. immitis akan
ditimbulkan dengan adanya infeksi. Jumlah antibodi IgG
yang spesifik merupakan patokan kasar untuk mengukur
masa antigen, yaitu intensitas infeksi, dan titer antibodi
IgG yang tinggi merupakan tanda prognostik yang jelek.
Timbulnya hipersensitivitas lambat terhadap antigen C.
immitis sering ditemukan diantara bentuk klinis penyakit
ini dengan pronosis baik, seperti penyakit pulmoner primer
yang sembuh sendiri. Hasil tes kulit yang negatif terhadap
antigen Coccidioides terdapat pada kurang lebih separuh
penderita dan menunjukkan prognosis yang buruk.
Pada pemeriksaan radiologis, infeksi koksidioidomikosis
dapat memberikan gambaran adenopati hilus disertai
adanya infiltrat pulmoner, gambaran pneumonia, terkadang
efusi pleura maupun nodul-nodul atau kavitas.
Selain paru sebagai organ sasaran, infeksi ini juga bisa
mengenai organ lain termasuk tulang, kulit, persendian
dan selaput otak.
M a n i f e s t a s i Klinis
Infeksi pulmoner primer yang simtomik manifestasinya
adalah febris, batuk, nyeri dada, malaise, kadang-kadang
reaksi hipersensitivitas. Foto toraks dapat memperlihatkan
infitrat, adenopati hiler, ataupun efusi pleura. Pemeriksaan
darah tepi dapat menunjukkan eosinofilia yang ringan.
Pembentukan kavitas kronik dengan dinding tipis ditandai
gejala batuk atau hemoptisis pada separuh kasus, sebagian
pasien lain t e t a p a s i m t o m a t i k . Koksidioidomikosis
pulmonalis progresif kronik menyebabkan gejala batuk
kronik, disertai sputum, febris, dan penurunan berat
badan. Pada beberapa kasus akan mengalami reaktivasi,
dan penyebarluasan infeksi (diseminasi) setelah beberapa
tahun kemudian. Keadaan tersebut terutama jika terdapat
penyakit Hodgkin, limfoma non-Hodgkin, transplantasi
ginjal, penyakit AIDS, atau keadaan imunosupresi lainnya.
Proses diseminasi tersebut harus dicurigai bila terdapat
gejala febris, malaise, limfadenopati hiler atau paratrakeal,
kenaikan laju endap darah, dan titer fiksasi komplemen
yang tinggi.
Diagnosis
Bila ada kecurigaan infeksi koksidioidomikosis, maka
spesimen untuk biakan meliputi sputum, eksudat
dari lesi kulit, cairan s p i n a l , urine, biopsi j a r i n g a n ,
dan pus harus diperiksa untuk menemukan C. Immiti.
Permintaan pemeriksaan laboratorium harus menyebutkan
717
dengan jelas adanya kecurigaan terhadap kemungkinan
koksidioidmikosis karena jenis jamur ini harus ditangani
dengan ekstra hati-hati untuk mencegah terjadinya infeksi
pada petugas laboratorium. Pada biopsi, sporula berukuran
kecil, harus dibedakan dengan bentuk tanpa tunas dari
Blastomyces dan Cryptococcus, namun gambaran sperula
yang matur merupakan petunjuk diagnosis.
Tes serologi sangat membantu dalam menegakkan
diagnosis koksidioidomikosis. Tes aglutinasi lateks dan
difusi gel agar merupakan pemeriksaan yang berguna
untuk m e l a k u k a n skrining serum guna m e n e m u k a n
antibodi terhadap j a m u r terutama 2-4 minggu setelah
i n f e k s i . Tes f i k s a s i k o m p l e m e n (CF) d i p a k a i pada
pemeriksaan cairan serebrospinal dan untuk memastikan
serta mengukur kadar antibodi (IgG) dalam serum yang
terdeteksi lewat tes skrining. Jumlah kasus dengan hasil
tes fiksasi komplemen positif akan tergantung pada
beratnya penyakit dan laboratorium yang mengerjakan
tes tersebut. Hasil tes positif setidaknya sering ditemukan
diantara pasien-pasien dengan kavitas pulmoner yang
soliter atau dengan infeksi paru, sementara pemeriksaan
serum dari pasien dengan penyakit diseminata pada lebih
dari satu organ tubuh hampir seluruhnya memperlihatkan
hasil yang positif. Serokonversi amat membantu dalam
menegakkan diagnosis koksidioidomikosis pulmonalis
primer tetapi mungkin baru ditemukan 8 minggu setelah
paparan. Hasil tes fiksasi komplemen positif pada cairan
serebrospinal yang tidak dipekatkan merupakan petunjuk
diagnostik untuk meningitis. Kadang-kadang fokus para
meningen akan menyebabkan hasil pemeriksaan serologi
cairan serebrospinal yang positif Pada pasien AIDS dengan
kokosidioidomikosis, pemeriksaan serologi tersebut sering
memberi hasil negatif.
Konversi tes kulit dari hasil positif menjadi negatif
(indurasi > 5 mm setelah 24 atau 48 j a m ) , d e n g a n
koksidiodin dan sferulin 2 jenis antigen j a m u r yang
tersedia dipasaran, terjadi pada hari ketiga hingga ke-
21 setelah timbulnya gejala pada koksidioidomikosis
pulmonalis primer Tes kulit juga dapat membantu dalam
penelitian epidemiologi, seperti penyelidikan terhadap
kelompok kasus atau penentuan daerah endemik.
Terapi
Koksidioidomikosis pulmonalis primer biasanya akan
sembuh spontan. Amfoterisin B intravena selama
beberapa minggu diberikan bila pasien memperlihatkan
kecenderungan ke arah berat atau infeksi primer yang
berlarut-larut, dengan harapan mencegah terjadinya
penyakit pulmonalis kronik atau diseminata.
Pasien koksidioidomikosis diseminata yang berat
atau yang berjalan progesif dengan cepat harus segera
dimulai pengobatannya dengan penyuntikan amfoterisin B
intravena yang dosisnya 0,5 hingga 0,7 mg/kg BB per hari.
718
Pasien yang keadaannya membaik setelah penyuntikan
amfoterisin B atau memperlihatkan infeksi diseminata
yang tidak aktif dapat dilanjutkan ketokonazol, 400 hingga
800 mg/hari, atau itrakonazol, 200 hingga 400 mg/hari.
Preparat oral ini berguna untuk tindakan supresi infeksi
jangka panjang dan harus dilanjutkan selama beberapa
tahun. Untuk pasien meningitis koksidioides, pengobatan
biasanya dapat dimulai dengan flukonazol 400mg per
hari tetapi pasien tersebut mungkin pula memerlukan
pemberian amfoterisin B intratekal. Hidrosefalus merupakan
komplikasi yang sering ditemukan pada meningitis yang
tidak terkontrol. Tindakan debridemen lesi tulang atau
drainase abses dapat membantu. Reseksi lesi pulmoner
yang progesif kronik merupakan tindakan pelengkap
kemoterapi kalau infeksi hanya terbatas pada paru dan pada
satu lobus. Kavitas berdinding tipis yang tunggal cenderung
menutup spontan dan biasanya tidak direseksi.
Infeksi J a m u r O p o r t u n i s t i k
Meningkatnya infeksi j a m u r dapat meningkatkan
morbiditas dan mortalitas pasien imunokompromais di
rumah sakit. Infeksi jamur oportunistik dapat disebabkan
oleh organisme semacam j a m u r maupun filamen
jamur. Penyebab tersering infeksi j a m u r oportunistik
adalah kandidiasis. Spesies kandida merupakan flora
normal pada manusia t e r u t a m a pada saluran cerna
maupun saluran urogenital, serta kulit. Infeksi terjadi
melalui inhalasi atau inokulasi kulit. Kebanyakan non
kandida patogen adalah filamen jamur termasuk genus
Aspergillus dan klas Zygomycetes serta Cryptococcus
neoformans. Kejadian infeksi ini sering akibat berbagai
keadaan yang menginduksi imunosupresan. Pada situasi
imunokompromis terjadi penyebar luasan infeksi secara
angioinvasi jamur terutama Aspergillus, Pseudallescheria,
Zygomycetes, dan Fusarium, Cneoformans. Berbagai jenis
jamur tersebut dapat menyebabkan meningitis dengan
atau tanpa melibatkan organ lain.
KANDIDIASIS
Individu dalam posisi imunokompeten umumnya resisten
t e r h a d a p infeksi j a m u r , tetapi pada situasi i m u n o -
kompromis sangat rentan terhadap infeksi j a m u r
Candida albicans merupakan penyebab kandidiasis
yang paling sering di temukan, namun C. tropicalis, C Sel neutrofil membunuh sel jamur Candida serta merusak
parapsilosis, C. guilliermondii, C. glabrata, C. krusei serta
beberapa spesies lainnya dapat menyebabkan kandidiasis
profundus dan bahkan membawa akibat yang fatal. C.
parapsilosis sering sebagai penyebab endokarditis. C.
tropicalis menyebabkan sekitar sepertiga kandidiasis
profundus pada pasien neutropenia. Semua spesies
kandida yang patogenik untuk manusia juga ditemukan
PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI
s e b a g a i m i k r o o r g a n i s m e k o m e n s a l pada m a n u s i a ,
khususnya di kulit, dalam mulut, tinja, dan vagina. Spesies
ini tumbuh dengan cepat pada suhu 25° hingga 37°C pada
media perbenihan sederhana sebagai sel-sel oval dengan
pembentukan tunas. Pada media perbenihan yang khusus
akan terbentuk hifa atau struktur cabang memanjang yang
dinamakan pseudohifa. C. albicans dapat dikenali secara
presumtif dengan k e m a m p u a n y a untuk m e m b e n t u k
tabung benih {gemr tubes) dalam serum atau dengan
terbentuknya spora besar-besar berdinding tebal yang
dinamakan klamidospora. Identifikasi akhir semua spesies
j a m u r t e r s e b u t memerlukan tes biokimiawi.
Patogenesis
Kandidiasis merupakan infeksi jamur sistemik yang paling
sering. Respons imun cell-mediated terutama sel CD4
penting dalam mengendalikan kandidiasis mukokutan.
Neutrofil penting terutama dalam resistensi terhadap
kandidiasis sistemik. Kandidiasis sistemik terjadi bila
kandida masuk ke dalam aliran darah terutama pada saat
ketahanan fagositik host menurun.
Faktor-faktor lokal atau sistemik dapat mempengaruhi
invasi Candida ke dalam jaringan tubuh. Usia merupakan
faktor penting mengingat kolonisasi neonatal sering kali
menyebabkan kandidiasis oral {oral thrush). Perempuan
dengan kehamilan trimester ketiga cenderung untuk
mengalami kandidiasis vulvovaginal. Pasien diabetes
mellitus, keganasan hematologi, pasien yang mendapatkan
antibiotik spektrum luas atau kortikosteroid dosis tinggi
rentan terhadap kandidiasis. Kandidiasis oral sering
dijumpai kapan saja dalam perjalanan infeksi HIV. Dengan
terjadinya penurunan jumlah sel CD4, esofagitis Candida
juga sering ditemukan. Terganggunya keutuhan kulit atau
membran mukosa dapat memberikan jalan ke jaringan
tubuh yang lebih dalam. Contohnya adalah perforasi
traktus gastrointestinal oleh trauma, pembedahan serta
ulserasi peptikum; pemasangan kateter indwelling untuk
pemberiaan alimentasi intravena {enternal feeding), dialisis
peritoneal serta drainase traktus urinarius; luka bakar
yang berat; dan penyalahgunaan obat bius intravena.
Kandidemia merupakan penyebab urutan keenam sepsis
akibat penggunaan kateter intravena atau infus.
Spesies Candida, kecuali C. glabrata tampak dalam
jaringan sebagai jamur maupun pseudohifa. Lesi viseral
ditandai oleh nekrosis dan respons inflamatorik neutrofilik.
segmen pseudohifa secara in vitro. Kandidiasis viseral
akan menimbulkan komplikasi neutropenia sehingga
menunjukkan peranan utama neutrofil dalam mekanisme
pertahanan pejamu terhadap jamur ini. Melalui sirkulasi,
kadida dapat menimbulkan berbagai infeksi pada ginjal,
hepar, menempel pada katupjantung buatan, meningitis,
arthritis, endoptalmitis.
INFEKSI JAMUR
M a n i f e s t a s i Klinis
Kandidiasis kulit dan mukosa sering menyertai berbagai
keadaan seperti penyakit AIDS, diabetes, kehamilan,
usia e k s t r i m , t r a u m a . Kandidiasis oral {oral thrush)
ditemukan sebagai bercak berwarna putih yang konfluen
dan melekat pada mukosa oral serta faring, khususnya
di dalam mulut dan lidah. Lesi ini biasanya tanpa rasa
nyeri tetapi pembentukan fisura pada sudut mulut dapat
menimbulkan nyeri. Kandidiasis kulit ditemukan sebagai
daerah intertriginosa yang mengalami maserasi serta
menjadi merah, paronikia, balanitis, ataupun pruritus ani.
Kandidiasis kulit di daerah perineum dan skrotum dapat
disertai dengan lesi pustuleryang diskrit pada permukaan
dalam paha. Kandidiasis m u k o k u t a n e u s kronik atau
kandidiasis granulomatosa secara khas ditemukan sebagai
lesi kulit sirkumskripta yang mengalami hiperkeratosis,
kuku jari yang mengalami distrofi serta hancur, alopesia
parsial di daerah lesi pada kulit kepala, dan kandidiasis
oral serta vagina. Gejala lainnya mencakup epidermofitosis
kronik, displasia gigi, dan hipofungsi kelenjar paratiroid,
adrenal, serta tiroid. Kandidiasis vulvaginalis menyebabkan
gejala pruritus, terkadang nyeri pada saat hubungan
sek atau buang air kecil. Pemeriksaan dengan speculum
m e m p e r l i h a t k a n mukosa y a n g m e n g a l a m i inflamasi
dan eksudat encer yang sering dengan cairan bev\/arna
putih.
Ulserasi kecil, dangkal, soliter hingga multipel akibat
Candida dapat terlihat dalam esophagus cenderung
terdapat pada bagian sepertiga distal dan dapat
menyebabkan keluhan disfagia atau nyeri subternal. Lesi
lainnya seperti itu cenderung bersifat asimtomatik tetapi
mempunyai arti yang penting pada pasien leukemia
sebagai port d'entre untuk kandidiasis diseminata. Dalam
traktus urinarius, lesi y a n g paling sering ditemukan
dapat berupa abses renal atau kandidiasis kandung
kemih. Invasi ke dalam kandung kemih biasanya terjadi
setelah tindakan kateterisasi. Atau instrumentasi pada
penderita diabetes atau pada pasien yang mendapatkan
antibiotik berspektrum luas. Lesi umumnya asimtomatik
dan benigna. Invasi retrograd ke dalam pelvis renalis
menyebabkan nekrosis papilla renal.
Penyebar luasan kandida secara hematogen ditemukan
dengan gejala d e m a m tinggi. Dapat timbul abses di
retina, perlahan-lahan abses ini meluas ke dalam vitreus.
Pasien dapat mengeluh nyeri orbital, penglihatan yang
kabur, skotoma, atau opasitas yang melayang-layang
dan menghalangi lapangan penglihatan. Kandidiasis
pulmonalis hampir selalu terjadi secara h e m a t o g e n
dan terlihat pada foto toraks, bila abses tersebut cukup
banyak untuk menimbulkan infiltrat noduler yang samar-
samar atau difus. Kandidiasis pada endokard atau di
sekitar prostesa intrakardial menyerupai infeksi bakteri
pada tempat-tempat ini. Meningitis atau artritis kandida
719
kronik dapat terjadi akibat penyakit diseminata atau
penyisipan prostesa dalam hal artritis atau infeksi pintas
ventrikuloperitoneal. Manifestasi fokal penyakit diseminata
yang jarang dijumpai mencakup osteomiolitis, lesi kulit
yang pustuler, miositis, dan abses serebri.
Diagnosis
Diagnosis laboratorik dapat dilakukan melalui pemeriksaan
spesimen, pemeriksaan mikroskopis, biakan, dan serologi.
Gambaran psedohifa pada sediaan apus, dikonfirmasi
lewat p e m e r i k s a a n kultur m e r u p a k a n pilihan untuk
menegakkan diagnosis kandidiasis superficial. Kerokan
untuk pembuatan sediaan apus dapat di lakukan pada
kulit, kuku, dan mukosa oral serta vaginal. Diagnosis
pada lesi kandida yang lebih dalam lagi dapat dilakukan
dengan pemeriksaan histologi terhadap sayatan spesimen
hasil biopsi atau d e n g a n pemeriksaan kultur cairan
serebrospinal, darah, cairan sendi, atau spesimen
bedah. Pemeriksaan kultur darah sangat berguna untuk
endokarditis kandidiasis dan sepsis. Pemeriksan ini sering
tidak memberikan hasil yang positif pada bentuk penyakit
diseminata lainnya.
Terapi
Kandidiasis oral dan kandidiasis mukokutan dapat diobati
dengan nistatin topikal, gentian violet, ketokonazol,
maupun flukonazol. Terapi kandidiasis kulit pada daerah
y a n g mengalami maserasi, m e m p e r l i h a t k a n respons
terhadap upaya untuk mengurangi kelembaban kulit
dan iritasi dengan pemakaian preparat antifungus yang
dioleskan secara topikal dalam bahan dasar nonoklusif.
Serbuk nistatin atau krem yang mengandung preparat
s i k l o p i r o k s atau azol c u k u p b e r k a s i a t . K l o t r i m a z o l ,
mikonazol, ekonazol, ketonazol, sulkonazol, dan
oksikonazol tersedia dalam bentuk krem atau losion.
Vulvovaginitis Candida memberikan respons yang lebih
baik terhadap golongan azol daripada terhadap preparat
supositoria nistatin. Di antara formula vaginal klotrimazol,
mikazol, tikonazol, butakonazol, dam terkonazol hanya
terdapat sedikit perbedaan pada khasiatnya. Pengobatan
s i s t e m i k t e r h a d a p v u l v o v a g i n i t i s Candida dengan
menggunakan ketokonazol atau flukonazol lebih mudah
dilakukan daripada pengobatan topikal, tetapi potensi
preparat tersebut untuk menimbulkan efek merugikan
yang lebih besar Preparat troches klotrimazol yang dapat
diberikan lima kali sehari lebih efektif untuk mengatasi
kandidiasis oral dan esophagus dibandingkan suspensi
nistatin. Ketokonazol dengan dosis 200 hingga 400 mg per
hari juga berkhasiat untuk esofagitis Candida tapi banyak
pasien yang kurang dapat menyerap obat tersebut dengan
baik karena mendapatkan preparat antagonis reseptor
H-2 atau karena menderita penyakit AIDS. Pada pasien
penyakit AIDS, flukonazol dengan dosis 100 hingga 200
720 PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

mg per hari merupakan preparat yang paling efektif untuk
mengatasi kandidiasis oral dan esofagus.
Kalau gejala esofagus yang terjadi sangat menonjol
atau pada kandidiasis sistemik, pemberian amfoterisin B
intravena dengan dosis 0,3 mg/kg BB per hari selama 5
hingga 10 hari dapat bermanfaat. Kandidiasis kandung
kemih akan memperlihatkan respons terhadap tindakan
irigasi dengan larutan amfoterisin B, 50 g/mL, selama
5 hari. Jika tidak ada kateter kandung kemih, preparat
oral flukonazol dapat digunakan untuk mengendalikan
kandiduria. Ketokozanol dengan dosis dewasa 200 mg
per hari kemungkinan merupakan obat pilihan untuk
kandidiasis mukokutaneus yang kronik.
Amfoterisin B intravena merupakan obat pilihan
pada kandidiasis diseminata, dosis 0,4 hingga 0,5 m g /
kg BB per hari. Candida yang diisolasi dari pemeriksaan
kultur darah yang diambil dengan benar harus dianggap
signifikan; hasil positif- palsu yang sejati jarang terdapat.
Semua pasien dengan Candida yang dikultur dari darah
perifer harus mendapatkan amfoterisi B intravena untuk
mengatasi infeksi yang akut dan mencegah sekuele lanjut.
Pada pasien tanpa neutropenia, endokarditis, atau fokus
infeksi yang dalam lainnya, pengobatan selama 2 minggu
sering sudah memadai. Pemeriksaan funduskopi lewat
pupil yang dilatasi sangat bermanfaat untuk mendeteksi
endoptalmitis sebelum kehilangan penglihatan permanen
terjadi.
Kesulitan sering didapatkan terutama dalam
menentukan diagnosis awal dari kandidiasis sistemik
karena gejala klinis kurang spesifik, biakan sering negatif.
Penelitian terhadap resipien cangkok sumsum tulang,
terapi profilaksis setiap hari dengan flukonazol, 400mg,
akan menurunkan jumlah kasus kandidiasis profundus.
Flukonazol j u g a dapat digunakan untuk melengkapi
pengobatan kandidiasis diseminata kronik, terutama
bila amfoterisin B diberikan sampai pasien tidak lagi
memperlihatkan neutropenia.
Digby J, Kalbfleisch J, Glen A, Larsen A, Browder W, Williams D
(2003). Serum Glucan Levels Are Not Specific for Presence of
Fungal Infections in Intensive Care Unit PaHents. Clinical and
Diagnostic Lboratory Immunology 10, 882-5.
Findik D . Nosocomial Fungal Infections in a Teaching Hospital in
Turkey: Identification of the Pathogens and Their Antifungal
Susceptibility Patters. Turk J Med Sci 2002;32-35
Galgiani J N . Coccidioidomycosis. In: Cecil Textbook of Medicine.
22nd ed. Editors: Goldman L, Ausiello D.Philadelphia:
2004.p.2046-47.
Jawetz, Melnick, Adelberg's. Medical Mycology.In: Medical
Microbiology.Editors: Brooks G F , Butel JS, Morse S A .
McGraw-Hill Companies Inc.2005.p. 313-352.
Kauffman C A . Introduction to the Mycosis. In: Cecil Textbook
of Medicine. 22nd ed. Editors: G o l d m a n L , A u s i e l l o
D. Philadelphia: 2004.p. 2042-43.
Kauffman C A . Histoplasmosis. In: Cecil Textbook of Medicine.
22nd ed. Editors: Goldman L , Ausiello D.Philadelphia:
2004.p.2043-45.
Kauffman C A . Candidiasis. In: Cecil Textbook of Medicine.
22nd ed. Editors: Goldman L, Ausiello D. Philadelphia,
2004.p.2053-56.
Kresno SB . Respons Imun Terhadap Infeksi Jamur. Dalam:
Imunologi: Diagnosis dan Prosedur Laboratorium. F K U I ,
Jakarta:200.p. 181-2.
Levinson W, Jawetz E . Mycology. In: Medical Microbiology and
Immunology. Seventh Edition. Editors: Levinson W, Jawetz
E. International Edition. Singapore, 2003.p.299-313.
Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD, Filter SG, Pappas PG, Dismekes
W E , Edwards JE. Practice Guidelines for the Treatment of
Candidiasis. Clinl Infectious Diss 2000;30: 662-78.
Sobel JD. Practice G u i d e l i n e s for the Treatment of Fungal
Infections. Clin Infectious Dis 2000;30:652.
Spicer WJ. Fungi. In: Clinical Bacteriology, Mycology and
Parasitology. Melbourne:, 2000.p.62-70
Wheat J, Sarosi G , McKinsey D, Hamill R, Bradsher R, Johson P,
Loyd J, Kauffman C . Practice Guidelines for the Management
of Patients with Histoplasmosis. Clin Infectious Dis 2000);
0:688-95.

REFERENSI

Abbas A K , Lichtman A H . Effector Mechanisms of Cell-Mediated

Immunity. In: Cellular and Molecular Immunology. Fifth
edition. International edition. China. 2005.p.298-317.
Bennett JE. Diagnosis and Treatment of Fungal Infections. In:
Harrison's Principles of Internal Medicine. Vol.1. 16 th
Edition. Editors: Kasper D L , Fauci AS, Longo D, Braunwald
E, Hauser SL, Jameson JL. New York: McGraw-Hill Medical
Publishing Division. 2005.p.1176-88.
Burik JV, Myerson D, Schreckhise RW, Bowden R A (1998).
Panfungal P C R Assay for Detection of Fungal Infection in
Human Blood Specimens. Journal of Clinical Microbiology
36,1169-75.
Chen K Y , Ko S C , Hsueh PR, L u h K T , Yang CP. Pulmonary Fungal
Infection: Emphasis on Microbiological Spectra, Patient
Outcome, and Prognostic Factors. Chest 2005; 120,177-84.