FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Pengkajian Dilakukan Tanggal : 28-6-2021

I. IDENTITAS

Inisial Nama : By.Ny A Alamat : Palembang

…………
Tempat/tgl.lahir : 12/6/21
: ………… Agama : Islam
Usia : 21 Hari Pendidikan ayah : SMA
…………………... Pendidikan ibu : SMA
Suku Bangsa : Palembang
Nama Ayah/Ibu : Joni
ayah: …………
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pendidikan ibu
…………
Pekerjaan Ibu : IRT (Ibu Rmah
Tangga )

Berat bayi : 3080 gr

Panjang Badan : 60 cm

Indikasi persalinan : Normal

A. Pemeriksaan Fisik
TANDA – TANDA VITAL = Suhu : 36 oC RR : 56 x/m HR : 130 x/m TD : -
mmHg

SISTEM PERSEPSI SENSORI

1. Kepala
a. Fontanel anterior : Normal
b. Gambaran wajah : Simetris ( V ) Asimetris( )
2. Mata
Bersih ( v ) Sekresi ( )
Jarak interkantus :
Sklera : Putih ( v ) ikterik ( )

3. Bibir
a. Bibir : normal ( v ) sumbing ( )

4. Telinga, Hidung, Tenggorok

Telinga : Normal ( v ) Abnormal ( ) Sekret ( )
Hidung : Simetris ( v ) Asimetris ( ) Sekret ( )
Nafas cuping hidung ( )
Tenggorok : Normal

Masalah Keperawatan: Tidak ada

SISTEM RESPIRASI

5. Toraks
Simetris ( v ) Retraksi dada ( ) Klavikula normal ( )

Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( v )Tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih ( v )ronchi ( ) sekresi ( )
wheezing ( ) vesikuler ( ) Tidak spontan ( )

Masalah Keperawatan: Tidak ada

SISTEM PENCERNAAN
Mulut
Bibir : lembab ( v ), pucat ( ), sianosis ( ), labio/palatoskizis ( ),
Stomatitis ( )
Gigi : Normal ( v ), Ompong ( ), Caries ( ),
Jumlah gigi :
Lidah : bersih ( v ), kotor/ putih ( ), jamur ( )

Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

BB Bayi : 3089gr
Makanan yang disukai : Susu
Selera makan :Baik
Alat makan yang digunakan :Dot
 Pola makan( x/ hari) : 8x/Hari
Pola Minum : 8x/Hari gelas/hari
Jenis air minum : Susu

Masalah Keperawatan: Tidak Ada

SISTEM REPRODUKSI
Genitalia dan Anus
Laki-laki
Penis : normal/ada ( v ), Abnormal :
Scrotum dan testis : normal ( v ), hernia ( ), hidrokel ( )
Anus : normal/ada ( ), atresia ani ( )
Perempuan
Vagina : sekret ( ), warna ( )
Anus : normal/ada ( ), atresia ani ( )

Masalah Keperawatan: Tidak ada

SISTEM INTEGUMEN
Kulit
a. Warna Kulit : Sianosis ( ) Tidak Sianosis ( v )
b. Turgor kulit : elastis ( v ) tidak elastis ( ) edema ( )
Lanugo ( )

Masalah Keperawatan: Ikterus Neonatus

Hasil Laboratorium :
-Bilirubin total 12 mg/dl (normal 0,3-1)
TERAPI :
-Terapi sinar / Fototrafi
 B. Analisa Data :

DATA ETIOLOGI ANALISA MASALAH

Ds : Ibu klien Peningkatan bilirubin Ikterus Neonatus
Mengatakan sering
menangis Bilirubin indirek terus
bersirkulasi ke jaringan
perifer
Do :
TANDA – TANDA VITAL =

Suhu : 36 oC Ikterus Neonatus

RR : 56 x/m
HR : 130 x/m
- By.A kulit tampak kuning
wajah, leher, hingga pusar
- Hasil labor menunjukkan
kadar bilirubin total 12 mg/dl
(normal 0,3-1)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Ikterus Neonatus Berhubungan dengan Pembentukan bilirubin yang berlebihan.

 D. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
1 Ikterus Neonatus Setelah dilakukan 1. Fototerapi: neonatus
berhubungan dengan asuhan keperawatan, a. Kaji ulang riwayat
Pembentukan maka didapatkan maternal dan bayi
bilirubin yang kriteria: mengenai adanya
berlebihan. 1. Adaptasi bayi baru faktor risiko
lahir terjadinya
a. Warna kulit (5) hyperbilirubinemia.
b. Kadar bilirubin b. Observasi tanda-tanda
(5) (warna) kuning.
c. Periksa kadar serum
2. Organisasi bilirubin, sesuai
(Pengelolaan) bayi kebutuhan, sesuai
prematur protokol dan
a. Warna kulit (5) permintaan dokter.
d. Edukasikan keluarga
3. Fungsi hati , resiko mengenai prosedur
gangguan. dalam perawatan
a. Pertumbuhan isolasi.
dan e. Tutup mata bayi,
perkembangan hindari penekanan
bayi dalam yang berlebihan.
batas normal.(5) f. Ubah posisi bayi
b. Tanda-tanda setiap 4jam per
vital bayi dalam protokol.
batas normal(5).
2. Monitor tanda vital
a. Monitor nadi, suhu,
dan frekuensi
pernapasan dengan
tepat.
b. Monitor warna kulit,
suhu, dan
kelembaban.
Hari/tgl Diagnosis Implementasi Evaluasi Paraf
28-6- Ikterus neonatus  Fototerapi: neonatus S:
1) Melakukan pengkajian ulang -Ibu klien Mengatakan sering menangis
2021
O:
mengenai riwayat maternal dan bayi
- Tampak Kulit kuning
mengenai adanya faktor risiko - Bayi masih tampak gelisah.
terjadinya hiperbilirubinemia. - Fototerapi masih dilanjutkan
2) Mengobservasi tanda-tanda ikterus. dengan dua lampu.
3) Menutup mata bayi dengan penutup A:
berwarna hitam, dan hindari - Masalah ikterus neonatus belum
penekanan. teratasi.
4) Mengubah posisi bayi per 4jam.
5) Memonitor warna kulit, suhu, dan P:
Intervensi dilanjutkan
kelembaban.

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tgl Diagnosis Implementasi Evaluasi Paraf
29-6- Ikterus neonatus  Fototerapi: neonatus S:
1) Melakukan pengkajian ulang -Ibu klien Mengatakan sering menangis
2021
O:
mengenai riwayat maternal dan bayi
- Tampak Kulit kuning
mengenai adanya faktor risiko - Bayi masih tampak gelisah.
terjadinya hiperbilirubinemia. - Fototerapi masih dilanjutkan
2) Mengobservasi tanda-tanda ikterus. dengan dua lampu.
3) Menutup mata bayi dengan penutup A:
berwarna hitam, dan hindari - Masalah ikterus neonatus belum
penekanan. teratasi.
4) Mengubah posisi bayi per 4jam.
5) Memonitor warna kulit, suhu, dan P:
Intervensi dilanjutkan
kelembaban.
Hari/tgl Diagnosis Implementasi Evaluasi Paraf
30-6- Ikterus neonatus  Fototerapi: neonatus S:-
1) Melakukan pengkajian ulang O:
2021
mengenai riwayat maternal dan bayi - Integumen/Kulit Normal
- Bayi tampak Tenang
mengenai adanya faktor risiko A:
terjadinya hiperbilirubinemia. - Masalah ikterus neonatus
2) Mengobservasi tanda-tanda ikterus.
3) Menutup mata bayi dengan penutup teratasi.
berwarna hitam, dan hindari P:
-Intervensi dihentikan
penekanan. -Pasien Sudah dianjurkan
4) Mengubah posisi bayi per 4jam. untuk pulang
5) Memonitor warna kulit, suhu, dan
kelembaban.