Bab Iii
Bab Iii
LAPORAN KASUS
A. Pengkajian Keperawatan
1. Biodata
a. Identitas Klien
4) Agama : Islam
7) Pekerjaan : Petani
8) Pendidikan Terakhir : -
9) Alamat : Laburunci
13) No. RM : -
1) Nama : Tn. L
4) Agama : Islam
5) Pekerjaan : Petani
6) Penghasilan : Rp. 300.000,-/bulan
8) Alamat : Laburunci
2. Keluhan Utama
Keluhan utama yang diperoleh dari klien saat pengkajian bahwa klien
3. Riwayat Kesehatan
Keluhan saat dikati, Klien mengeluh mual muntas kurang lebih 200
cc, cepat lelah, pusing, kurang nafsu makan, dan klien mengeluh nyeri
pada ulu hati dengan skala nyeri 5, nyeri dirasakan seperti tertusuk –
sebelumnya.
maupun obat-obatan.
Keterangan :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Kawin
: Pasien
: Tinggal serumah
4. Riwayat Psikososial
a. Psikologis
yang menimpanya.
b. Pola koping
kepada perawat.
c. Pola interaksi
5. Riwayat Spiritual
selama sakit klien tidak pernah melaksanakan shalat. Klien sangat yakin
3. ELIMINASI BAB
Tempat BAB
Frekuensi WC
Waktu BAB 1 kali/ hari
Konsistensi Pagi/sore hari Selama menjalani perawatan
4. ISTIRAHAT DAN
TIDUR
Jam tidur siang 2 jam(13.00-15.00) 1,5 jam (14.00-15.30)
Jam tidur malam 7 jam(22.00-05.00) 7 jam (21.00 -05.00)
5. PERSONAL HYGIENE
a. mandi
Frekuensi 2 x sehari Selama sakit pasien tidak
Cara Mandi sendiri pernah mandi hanya dilap
Alat mandi Sabun basah dengan dibantu
Kesulitan Tidak ada anggota keluarga
b. Cuci rambut 1 x seminggu Tidak pernah
c. Gunting kuku Setiap kali kuku Kuku pasien pendek
panjang
d. Gosok gigi Setiap kali mandi selama sakit klien hanya
berkumur-kumur
e. Pakaian/berias Dapat melakukan Dibantu oleh anggota
sendiri keluarga
6. GAYA HIDUP
a. merokok Tidak pernah Tidak pernah
b. alkohol,obat-obatan Tidak pernah Tidak pernah
terlarang
c. konsumsi obat- Tidak pernah Tidak pernah
obatan tanpa resep
dokter
7. OLAH RAGA Tidak pernah Tidak pernah
8. MOBILITAS FISIK
a. kegiatan sehari-hari Klien bekerja di Selama sakit pasien hanya
kebun terbaring lemah di atas
b. pengaturan jadwal Mulai pukul 07.00- tempat tidur , saat klien BAB
13.00 wita – BAK diantar kekamar
c. kesulitan pergerakan Tidak ada mandi karena merasa lemas.
7. Analisis Keseimbangan Cairan
a. Intake :
3) Infuse : 1000 cc
b. Output
1) Urine :1.000 cc
2) Feses : 100 cc
3) Muntah : 200 cc
8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
tegang
4) Kesadaran : Composmentis
5) Berat badan
b. Tanda-tanda Vital
3) Pernapasan : 24 x/mnt
4) Suhu Badan : 37 0 C
1) Sistem kardiovaskuler
- Konjungtiva : anemis
2) Sistem Pernapasan
kanan,
3) Sistem Pencernaan
- Mulut : tidak ada caries pada gigi, penggunaan gigi palsu tidak
Pembesaran hati dan limfa tidak ada, pada anus tidak ada
hemorrhoid.
4) Sistem Indera
normal, bola mata simetris kiri & kanan, tidak terdapat sekret &
tampak memakai alat bantu untuk melihat, tidak ada nyeri tekan.
- Hidung : simestris kiri dan kanan, tidak ada secret atau polip,
detak jarum jam tangan , tidak terdapat serumen, tidak ada nyeri
tekan, keadaan daun telinga kiri dan kanan normal, tidak ada
5) Sistem integumen
- Kulit : warna kulit putih, ekstremitas dingin, lesi (-), erupsi (-),
cukup.
6) Sistem muskuloskeletal
7) Sistem Endokrin.
- Suhu badan : 37 0 C
8) Sistem Imun
9. Pemeriksaan Laboratorium
a. Infuse RL 28 tetes/menit
C. Analisa Data
Do :
- Klien nampak gelisah
- Ekspresi wajah tampak
meringis
- Ada nyeri tekan pada
epigastrriuum
- Ekstremitas dingin
intoleransi aktivitas
D. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan