PENGKAJIAN

Nama : Tn. H
Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Medis : Dispepsia
DATA FOKUS
Nama Pasien : Tn. H Dx. Medik : Dyspepsia
Umur : 41 Tahun Ruangan : Kemuning
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 13 - 10 – 2021

Data Subjektif Data Objektif

- Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati - Pasien nampak meringis
- Pasien mengatakan merasa mual dan - Pasien nampak gelisah
muntah - Pasien nampak pucat
- Pasien mengatakan sulit tidur - Pasien nampak lemah
- Pasien mengatakan sulit menelan - Terdapat mata panda
karena nyeri yang dirasakan - Pasien nampak sering menguap
- PQRST
P : Sering
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri berfokus pada ulu hati
S : skala nyeri 8
T : nyeri dirasakan sering

ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. H Dx. Medik : Dyspepsia

Umur : 21 Tahun Ruangan : Kemuning
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 13 - 10 – 2021

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS : Nyeri akut berhubungan

 - Pasien mengatakan nyeri dengan agen fisiologis
pada ulu hati penyakit
- PQRST
P : Sering
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri berfokus pada ulu hati
S : skala nyeri 8
T : nyeri dirasakan sering

DO :
- Pasien nampak meringis
- Pasien nampak gelisah
- Pasien nampak lemah
- Pasien nampak pucat
2 Faktor resiko Resiko nutrisi kurang
- Ketidakmampuan dari kebutuhan tubuh
mencerna makanan dengan mual muntah

3 DS : Pola tidur tidak efektif

- Pasien mengeluh susah berhubungan dengan
tidur nyeri yang dirasakan

DO :
- Terdapat mata panda
- Pasien nampak terus
menguap

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. H Dx. Medik : Dyspepsia
Umur : 21 Tahun Ruangan : Kemuning
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 13 - 10 – 2021

No Diagnosa Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

1 Nyeri akut berhubungan dengan 13 – 10 - 2021
agen fisiologis penyakit

DS :
- Pasien mengatakan nyeri pada
ulu hatiPQRST
P : Sering
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri berfokus pada ulu hati
S : skala nyeri 8
 T : nyeri dirasakan sering

DO :
- Pasien nampak meringis
- Pasien nampak gelisah
- Pasien nampak lemah
- Pasien nampak pucat
2 Resiko nutrisi kurang dari 13– 10 – 2021
kebutuhan tubuh dengan mual
muntah
Faktor resiko
- Ketidakmampuan mencerna
makanan
3 Pola tidur tidak efektif berhubungan 13 – 10 - 2021
dengan nyeri yang dirasakan

DS :
- Pasien mengeluh susah tidur
DO :
- Terdapat mata panda
- Pasien nampak selalu menguap

INTERVENSI

N DIAGNOSA
O KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan
dengan agen fisiologis
penyakit
DS :
- Pasien mengatakan
nyeri pada ulu
hatiPQRST
P : Sering
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri berfokus pada ulu
hati
S : skala nyeri 8
T : nyeri dirasakan sering
DO :
- Pasien nampak
PERENCANAAN
TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI
HASIL
Setelah dilakukan Tindakan observasi
intervensi keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
selama 1x24 jam, maka karakteristik, durasi, frekuensi,
nyeri akut menurun intensitas nyeri
ditandai dengan kriteria 2. Identifikasi skala nyeri
hasil : 3. Identifikasi pengetahuan dan
- Kemampuan keyakinan tentang nyeri
memuntaskan Tindakan terapeutik
aktivitas 1. Berikan teknik nonfarmakologis
- Keluhan nyeri untuk mengurangi rasa nyeri
menurun 2. Kontrol lingkungan yang
- Meringis menurun memperberat nyeri
 meringis - Kesulitan tidur 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pasien nampak
menurun 1. Tindakan Edukasi
gelisah
- Pasien nampak - Frekuensi nadi 1. Jelaskan penyebab, periode dan
lemah
membaik pemicu nyeri
- Pasien nampak
pucat - Pola nafas 2. Jelaskan strategi meredakan
membaik nyeri
- Tekanan darah 3. Ajarkan teknik nonfarmakologis
membaik untuk mengurangi nyeri
- Proses berfikir Tindakan Kolaborasi
membaik Kolaborasi pemberian analgetik
- Fokus membaik
- Fungsi berkemih
membaik
- Perilaku membaik
- Nafsu makan
membaik
- Pola tidur membaik
2 Resiko nutrisi kurang dari Setelah dilakukan Observasi
kebutuhan tubuh dengan
intervensi keperawatan - Identifikasi status nutrisi
mual muntah
selama 1x24 jam, maka - Identifikasi makanan yang
Faktor resiko
deficit nutrisi menurun disukai
- Ketidakmampuan ditandai dengan kriteria - Identifikasi kebutuhan
mencerna makanan
hasil : kalori dan jenis makanan
- Porsi makan yang - Monitor asupan makanan
dihabiskan Terapeutik
meningkat - Sajikan makanan yang
- Perasaan cepat menarik dan suhu yang
kenyang menurun sesuai
- Pengetahuan - Berikana makanan yang
tentang asupan tinggi serat untuk mencegah
nutrisi yang tepat konstipasi
 meningkat Edukasi
- Pengetahuan - Anjurkan posisi duduk
tentang pilihan - Ajarkan diat yang
makanan yang diprogramkan
sehat meningkat Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan.

3 Pola tidur tidak efektif Setelah dilakukan Observasi

berhubungan dengan - Identifikasi pola aktivitas
intervensi keperawatan
nyeri yang dirasakan dan tidur
selama 1x24 jam, maka - Identifikasi faktor
DS : pengganggu tidur
gangguan pola tidur
- Pasien mengeluh - Identifikasi obat tidur yang
susah tidur menurun ditandai dengan dikonsumsi
DO : Terapeutik
kriteria hasil :
- Terdapat mata panda - Lakukan prosedur untuk
- Pasien nampak - Keluhan sulit tidur meningkatkan kenyamanan
selalu menguap menurun - Sesuaikan jadwal
- Keluhan pola tidur pemberian obat atau
menurun tindakan untuk menunjang
- Keluhan istirahat siklus tidur terjaga
tidak cukup Edukasi
menurun - Jelaskan pentingnya tidur
- Kemampuan cukup selama sakit
beraktifitas - Ajarkan faktor-faktor yang
meningkat berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur
- Anjurkan menyusun jadwal
aktivitas dan istirahat
- Ajarkan cara
mengidentifikasi target dan
jenis aktivitas sesuai
kemampuan.
 IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Ny. J Dx. Medik : TB
Umur : 21 Tahun Ruangan : Kemuning
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 13 - 10 – 2021

No. Jam
Diagnos Implementasi Evaluasi
a
I 15.00 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Tanggal 14 -10 – 2021
durasi, frekuensi, intensitas nyeri
S: pasien mengatakan masih
Hasil : pasien mengatakan nyeri pada
nyeri
perut bagian bawah nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk dengan durasi O: pasien tampak meringis
terus menerus A: masalah belum teratasi
2. mengidentifikasi skala nyeri
P: lanjutkan intervensi
hasil : skala nyeri 8
3. mengidentifikasi faktor yang 1. Identifikasi skala nyeri
memperberat dan memperingan nyeri 2. Identifikasi faktor yang
hasil : pasien mengatakan nyeri memperberat dan
berkurang saat sudah minum obat memperingan nyeri
4. mengajarkan teknik nonfarmakologis 3. Ajarkan teknik
untuk mengurangi rasa nyeri yaitu nonfarmakologis untuk
 teknik relaksasi
hasil : pasien meras rileks dan nyaman
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi makanan yang disukai
Hasil : Bubur ayam
3. Sajikan makanan yang menarik dan
suhu yang sesuai
4. Berikan makanan yang tinggi serat pucat
untuk mencegah konstipasi
II
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan.
III 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
Hasil : klien mengatakan mulai
mengatur aktivitas dan tidurnya
2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
Hasil : klien mengatakan faktor nyei
pada kaki kanan
3. Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
4. Anjurkan menyusun jadwal aktivitas
dan istirahat
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi pemberian
obat
14 -10 -2021
S : klien mengatakan malas
makan
O : klien Nampak lemas dan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor asupan nutrisi
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan.
Tanggal 14-10-2021
Jam 10.00
S : Klien mengatakan sudah bias
tidur lebih lama dari
sebelumnya
O : Mata panda Nampak
memudar dan mata merah mulai
berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi faktor
pengganggu tidur
 - Lakukan prosedur untuk
meningkatkan
kenyamanan
- Anjurkan menyusun
jadwal aktivitas dan
istirahat

IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Ny. J Dx. Medik : TB
Umur : 21 Tahun Ruangan : Kemuning
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 13 - 10 – 2021

No. Jam
Diagnos Implementasi Evaluasi
a
I Tanggal 15-10-2021
1. Identifikasi skala nyeri
S : Pasien mengatakan nyeri
Hasil : skala nyeri 6
pada ulu
2. Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri O : pasien nampak meringis
3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk kesakitan
mengurangi rasa nyeri
A : Masalah belum teratasi
4. Kolaborasi pemberian obat
P : Lanjutkan intervensi
II 1. Monitor asupan nutrisi S : Pasien mengatakan sudah
Hasil : Pasien sudah sering makan bisa makan dengan nyaman
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
O : Pasien nampak lebih
menentukan jumlah kalori dan jenis
bertenaga
nutrisi yang dibutuhkan.
 A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi
III Tanggal 15-10-2021

S : Pasien mengatakan bisa tidur

lebih lama
1. Identifikasi faktor pengganggu tidur
O : Pasien nampak segar
Hasil : Rasa nyeri
2. Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan A : Masalah teratasi sebagian
Hasil : ajarkan mencari posisi tidur
yang nyaman P : Lanjutkan intervensi
3. Anjurkan menyusun jadwal aktivitas
dan istirahat - Identifikasi faktor
pengganggu tidur
- Lakukan prosedur untuk
meningkatkan
kenyamanan
- Anjurkan menyusun
jadwal aktivitas dan
istirahat