STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A.    Karakteristik Demografi

1.    Identitas Diri Klien
Nama lengkap   : Tn. M
Tempat/tgl lahir              : Jakarta, 28 Juli 1958
Jenis kelamin    : laki – laki
Status perkawinan   : Menikah
Agama          : Islam
Suku bangsa          : Indonesia
Pendidikan terakhir     : Sekolah Dasar
Diagnose medis (bila ada)  : Gagal jantung
Alamat        : Panti Sosial Tresna werdha Bengkulu
2.   Keluaraga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi :
Nama     : Ny. N
Alamat            : Jakarta
No. telepon          : 085677892566
Hubungan dengan klien   : Anak Kandung
3.    Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
Pekerjaan saat ini         : Tidak bekerja
Pekerjaan sebelumnya  : Pedagang Pakaian
Sumber pendapatan      : -
Kecukupan pendapatan   : -
4.   Aktivitas rekreasi
Hobi           : Memancing
Berpergian/wisata    : -
Keanggotaan organisasi    : -
Lain-lain                     :
5.    Riwayat keluarga
a.       Saudara kandung
Nama Keadaan saat ini keterangan
Ny D Meninggal Meninggal
Tn P Tinggal dipanti Pasien mendirita :
Gagal Jantung

b.      Riwayat kematian dalam keluarga ( 1 tahun terakhir )

Keperawatan Gerontik 1
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

Nama            :-
Umur              :-
Penyebab kematian      : -

B.     Pola kebiasaan setiap hari

1.    Nutrisi
Frekuensi makan   : 3X Sehari
Nafsu makan   : Baik
Jenis makanan    : Nasi, tahu tempe (kecuali ikan)
Kebiasaan sebelum makan : Olahraga
Makanan yang tidak disukai : Pasien tidak menyukai ikan
Alergi terhadap makanan     : -
Pantangan makanan      : -
Keluhan yang berhubungan dengan makan : -

2.      Eliminasi
a.       BAK
Frekuensi   dan waktu    : 2-3X sehari
Kebiasaan BAK pada malam hari    : -
Keluhan yang berhubungan dengan BAK :-
b.    BAB
Frekuensi dan waktu : 1-2x sehari
Konsistensi : padat
Keluhan yang berhubungan dengan BAB :-
Pengalaman memakai laxantif/pencahar :-

3.      Personal hygiene

a.       Mandi
Frekuesi dan waktu mandi   : 2x sehari
Pemakaian sabun ( ya/tidak )   : ya
b.      Oral hygiene
Frekuensi dan gosok gigi  : 2x sehari
Menggunakan pasta gigi   : menggunakan pasta gigi
c.       Cuci rambut
Frekuensi      : 2x sehari
Penggunaan shampoo ( ya/tidak ): ya
d.      Kuku dan tangan

Keperawatan Gerontik 2
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

Frekuensi gunting kuku    : Seminggu 1x

Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun  : Pasien terbiasa mencuci tangan tidak memakai sabun

4.      Istirahat dan tidur

Lama tidur malam      : 8 jam
Tidur siang                : 1 jam
Keluhan yang berhubungan dengan tidur   : -

5.      Kebiasaan mengisi waktu luang

a.       Olaraga : 1x seminggu (senam)
b.      Nonton TV : kadang – kadang nonton TV di panti
c.       Berkebun/memasak  : -
d.      Lain-lain :-
6.      Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan ( jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai )
a.       Merokok ( ya/tidak )           : tidak
b.      Minuman keras ( ya/tidak )  : tidak
c.       Ketergantungan terhadap obat ( ya/tidak )  : -
7.      Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
Sholat Subuh 04.15 - 04.30
Mandi 05.00 - 05.15
Bersih bersih tempat tidur 05.30 - 06.00
Sarapan 06.30 - 06.40
Beraktivitas ( Senam dilakukan 1x 08.30 - 09.00
dalam seminggu)
Sholat duhur 12.05 - 12.20
Istirah ( tidur siang) 13.00 - 14.00
Sholat Ashar 15.00 - 15.10
Mandi 16.00 - 16.15
Sholat maghrib 17.30 - 17. 50
Makan malam 18.00 - 18.10
Sholat isya 19.35 - 19.50
Istirahat (tidur malam) 21.00 - 04.00

C.    Status kesehatan

1.      Status kesehatan saat ini

Keperawatan Gerontik 3
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

a.       Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Tn A mengeluh merasa letih sepanjang hari,
insomnia, nyeri dada saat beraktivitas, dan
dispnea saat istirahat dan klien mengatakan
sudah mengalami batuk selama 2 minggu dan 1
minggu terakhir ini batuk terhambat karena ada
penyumbatan.
b.      Gejala yang dirasakan : Nyeri dada
c.       Faktor pencetus : -
d.      Timbul keluhan : (√ ) mandadak           ( ) bartahap
e.       Waktu mulai timbulnya keluhan : Pada malam hari seelum tidur
f.       Upaya mengatasi  :
( ) Pergi ke RS/klinik pengobatan
( ) Pergi kebidan atau perawat
(√ ) Mengonsumsi obat-obatan sendiri
( ) Mengonsumsi obat-obatan tradisional
( ) Lain-lain, sebutkan……………..

2.      Riwayat kesehatan masa lalu

a.       Penyakit yang pernah diderita : -
b.      Riwayat alergi ( obat, debu, makanan, dan lain-lain )   : -
c.       Riwayat kecelakaan : -
d.      Riwayat dirawat di RS :-
e.       Riwatyat pemakaian Obat : -

3.      Pengkajian/pemeriksaan fisik ( observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi dan palpasi )

I.       Keadaan umum ( TTV )          :
Keadaan Umum : Baik / Cukup / Buruk

Kesadaran : CM / Apatis / delirium / Somnolen / sopor / semi koma / koma

Tanda-tanda vital:

- TD : 120/75 mmHg
- Nadi : 105 x/menit
- Pernafasan : 18 x/menit
o
- Suhu : 36.5 C
BB: 85 Kg Naik: Kg Turun: kg TB: 167 cm

II. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala

Keperawatan Gerontik 4
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

- Warna : hitam / beruban / campuran

- Kebersihan : kotor / bersih
- Distribusi : jarang / lebat / sedang
- Kerontokan : ya / tidak
- Keluhan : ya / tidak

2. Mata
- Bentuk : simetris/ asimetris
- Konjungtiva : anemis / tidak
- Selera : ikterik / tidak
- Strabismus : ya / tidak
- Penglihatan : kabur / tidak
- Peradangan : ya / tidak
- Riwayat katarak : ya / tidak

3. Hidung
- Bentuk : simetris / asimetris
- Peradangan : ya / tidak
- Penciuman : terganggu / tidak
- Keluhan lain : ya / tidak

4. Mulut dan tenggorokan

- Kebersihan : baik / buruk / sedang
- Mukosa : kering / lembab
- Peradangan / Stomatis: ya / tidak
- Gigi / geligi : caries / tidak

5. Telinga
- Bentuk : simetris / asimetris
- Kebersihan : baik / buruk / sedang
- Peradangan : ya / tidak
- Pendengaran : terganggu / tidak
- Keluhan lain : ya / tidak

6. Leher
- Posisi trachea : simetris / asimetris
- Pembesaran kelenjar tiroid : ya / tidak
- JVD : ya / tidak

Keperawatan Gerontik 5
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

- Kaku kuduk : ya / tidak

7. Dada
- Bentuk dada : normal chest / barrel chest / pigeon chest / lainnya
- Retraksi : ya / tidak
- Wheezing : ya / tidak
- Ronchi : ya / tidak
- Suara jantung tambahan: ada / tidak
- Ictrus Cordis : ICS teraba Linea

8. Abdomen
- Bentuk : distented / flat / lainnya
- Nyeri tekan : ya / tidak
- Kembung : ya / tidak
- Supel : ya / tidak
- Bising usus : ada / tidak, frekuensi: x/menit
- Massa : ya / tidak, region

9. Genetalia / anus
- Kebersihan : baik / sedang / buruk
- Hemoroid : ya / tidak
- Hernia : ya / tidak

10. Ekstremitas
- Massa / tonus otot : kaki dan tangan sama sama kuat dengan skala 5 (skala 1- 5)
- Postur tubuh : skoliosis / lordosis / kifosis
- Gaya berjalan : gait / normal
- Rentang gerak : maksimal / terbatas
- Deformitas : ya / tidak
- Tremor : ya / tidak
- Edema kaki : ya / tidak, pitting / non pitting
- Flebitis : ya / tidak
- Kludikasi : ya / tidak

11. Integumen
- Kebersihan : baik / buruk / sedang
- Warna : pucat / tidak
- Kelembaban : kering / lembab

Keperawatan Gerontik 6
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

- Gangguan pada kulit : panu / kadas / kurap / scabies / acozema / gatal

D.     Lingkungan tempat tinggal
1.      Kebersihan dan kerapian ruangan : Baik
2.      Penerangan          : Baik karena pasien tinggal di Panti
3.      Sirkulasi darah       : -
4.      Keadaan kamar mandi dan WC : Baik
5.      Pembuangan air kotor    : Tertata aman dan nyaman
6.      Sumber air minum      : Minum air galon
7.      Pembuangan sampah : Sampah dibuang ke pembuangan sampah di panti
8.      Sumber pencemaran   : Tidak terdapat pencemaran
9.      Penataan halaman ( kalau ada ) : -
10.  Privasi                 : Terjaga
11.  Resiko injuri           : Tidak
Resume :.
            Catatan :
1.      Hasil pengkajian disajikan dalam bentuk narasi
2.      Format selanjutnya, mengikuti pola asuhan keperawat secara umum

E.    Hasil pengkajian khusus ( format terlampir )

1.      Pengkajian Psikososial
Pasien sering dikunjungi keluarga setiap 1 minggu sekali dan Pasien termasuk orang
yang ramah, mudah bergaul dengan penghuni panti yang lain maupun dengan pegawai dan
pengasuh panti, tetapi Pasien kurang ikut serta dalam kegiatan yang diadakan panti karena
mnengalami mudah lelah dan penurunan kekatan tonus otot
2. Pengkajian Fungsional Klien
Saat diwawancara pasien menunjukan ekspresi wajah dan perasaan senang, pasien tidak
memiliki gangguan perasaan, klien menunjukan sesuai dengan apa yang di sampaikan. Pasien
juga terbuka dengan masalah-masalah yang ditanyakan oleh perawat.
3. Pengkajian Status Mental Gerontik
Pasien jika ada masalah selalu mendekatkan diri kepada Tuhan nya, dengan berdoa dan
berusaha menerima apapun yang terjadi.
4. Pengkajian Keseimbangan untuk Klien Lansia

1. Pengkajian Psikososial Spiritual

1.1 Psikososial
Kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain, harapan – harapan
klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasan klien dalam sosialisasi, dll.

Keperawatan Gerontik 7
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

Klien di panti selalu mengikuti jadwal yang sudah di cantumkan oleh petugas panti, klien
mengikuti aktivitas kegiatan yang diadakan oleh panti seperti ibadah, senam, kerajinan dan
kunjungan kunjungan serta acara-acara lain yang di selenggarakan dipanti.

1.2 Identitas Masalah Emosional

PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur ? Iya
 Apakah klien sering merasa gelisah ? Iya
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Tidak
 Apakah klien sering was – was atau kuatir ? Iya

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? Iya
 Ada masalah atau banyak pikiran ? Iya
 Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ? Tidak
 Menggunakan obat tidur / penenang atau anjuran dokter ? Tidak
 Cenderung mengurung diri ? Tidak

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF ( + )

1.3 Spiritual
Agama., kegiatan keagamaan, konsep / keyakinan klien tentang kematian, harapan –
harapan klien, dll.

Pasien mengatakan selalu menjalankan ibadah sholat lima waktu. Tn M memasrahkan

semuanya pada Allah SWT.

2. Pengkajian Fungsional Klien

2.1 KATZ Indeks :

Keperawatan Gerontik 8
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

1. MANDI (dengan spon, pancuran, atau bak rendam)

M : Tidak membutuhkan bantuan (keluar dan masuk ke dalam bak rendam, bila mandi yang
dimaksudkan menggunakan sarana tersebut)
D : Menerima bantuan saat mandi hanya pada bagian tubuh tertentu (seperti punggung atau
tungkai)
T : Memerlukan bantuan terhadap lebih dari satu bagian tubuhnya (atau tidak mandi sama sekali )

2. BERPAKAIAN
M : Mampu mengambil dan mengenakan pakaian secara lengkap tanpa memerlukan bantuan
D : Berpakaian lengkap tanpa memerlukan bantuan kecuali saat menalikan sepatu
T : Memerlukan bantuan mengambil dan mengenakan pakaian atau bila tidak pasien tidak akan
berpakaian lengkap atau tidak berpakaian sama sekali

3. TOILETING
M : Mampu pergi ke toilet, membersihkan diri sendiri dan mampu memilih baju tanpa bantuan
(mungkin menggunakan objek sebagai penopang seperti tongkat, tongkat kaki tiga, kursi roda. Juga
mungkin mampu menggunakan tampungan selama di tempat tidur atau juga pispot yang akan
dikosongkan saat pagi hari)
D : Memerlukan bantuan untuk pergi ke toilet, membersihkan diri sendiri atau bahkan dalam dalam
memilih atau memperbaiki pakaian yang akan dikenakan, setelah eliminasi baik dengan alat tampung
malam hari maupun dengan mempergunakan pispot
T : Tidak pergi ke kamar mandi dalam proses eliminasinya

4. BERPINDAH
M : Bergerak naik turun dari tempat tidur dan kursi tanpa memerlukan bantuan (mungkin
mempergunakan objek penopang seperti tongkat atau walker)
D : Naik turun dari tempat tidur atau kursi dengan bantuan
T : Tidak turun dari tempat tidur sama sekali (bila turun harus dengan bantuan atau pertolongan
sepenuhnya)

5. KONTINENSIA
M : Mengendalikan perkemihan dan defekasi secara mandiri sepenuhnya
D : Kadang terjadi “ketaksengajaan”
T : Pengawasan yang diberikan merupakan bantuan dalam mengendalikan perkemihan dan
defekasi pasien, dapat menggunakan kateter, atau bahkan terjadi inkontinensia sepenuhnya.

6. MAKAN
M : Menyuap sendiri tanpa bantuan
D : Makan tanpa memerlukan bantuan kecuali pada saat memotong daging atau mengoles roti
dengan mentega
T : Memerlukan bantuan saat makan atau makan melalui selang atau cairan baik sebagian menu
atau sepenuhnya.

Keperawatan Gerontik 9
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

Ket. Singkatan : M, Mandiri ; D, Dibantu; T, Tergantung

Termasuk kategori yang manakah klien ?

A. Mandiri dalam makan, kontibebsia, (BAK, BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C. Mandiri, kecuali mandi, dan satu fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain

F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi

yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

2.2 Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?

NO DENGAN
KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
. BANTUAN

Frekuensi : 3x sehari

Jumlah :1 porsi
1. Makan 5 10
Jenis : nasi tahu
temped an telur

Frekuensi : bila haus

Jumlah : 7-8 x perhari

2. Minum 5 10
Jenis :air putihdan
kopi

Berpindah dari kursi roda ke

3. 5 – 10 15
tempat tidur, sebaliknya

4. Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi : Mandiri

Keperawatan Gerontik 10
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

menyisir rambut, gosok gigi)

Keluar masuk toilet (mencuci

5. pakaian, menyeka tubuh, 5 10
menyiram)

6. Mandi 5 15 Frekuensi : 2x sehari

7. Jalan di permukaan datar 0 5 Mandiri

8. Naik turun tangga 5 10

9. Mengenakan pakaian 5 10 Mandiri

Frekuensi : 1-2x sehari

10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10
Jenis : normal

Frekuensi : 2-3x sehari

11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10
Warna : kuning

Frekuensi : 1x seminggu
12. Olah raga / latihan 5 10
Jenis : senam

Rekreasi / pemanfaatan waktu Jenis : nonton Tv

13. 5 10
luang Frekuensi : 1x

Keterangan
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

3. Pengkajian Status Mental Gerontik

3.1 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status
Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
 Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
 Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
BENAR SALAH NO. PERTANYAAN
√ 1. Tanggal berapa hari ini ?
√ 2. Hari apa sekarang ?
√ 3. Apa nama tempat ini ?
√ 4. Di mana alamat Anda ?
√ 5. Berapa umur Anda ?
√ 6. Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir )
√ 7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?

Keperawatan Gerontik 11
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

√ 8. Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

√ 9. Siapa nama ibu Anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
√ 10.
angka baru, semua secara menurun.

Seri total = 

Catatan :
Apabila ada suatu kesulitan dari lansia untuk menjawab setiap pertanyaan, ada beberapa
alternatif pertanyaan untuk lansia di antaranya :
1. - Tanggal dan tahun berapa Indonesia merdeka ?
- Sekarang tahun berapa ?
2. - Hari apa sekarang ?
- Sekarang jam berapa ?
- Sekarang malam, siang, atau pagi ?
3. Apa nama tempat ini ?
4. - Di mana alamat Anda ?
- Lahir di mana ?
5. Berapa umur Anda ?
6. - Kapan Anda lahir ?
- Tahun berapa ?
- Zaman pemerintahannya siapa ?
7. - Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
- Siapa ketua panti sekarang ?
- Siapa ketua asrama sekarang ?
8. - Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
- Siapa Presiden Indonesia pertama kali ?
9. - Siapa nama ibu Anda ?
- Sebutkan nama anak – anak Anda !

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan √
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

4. Pengkajian Keseimbangan untuk Klien Lansia (Tinneti, ME dan Ginser, SF, 1998)

Keperawatan Gerontik 12
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

4.1 Perubahan Posisi atau Gerakan Keseimbangan

 Bangun dari kursi (Dimasukkan dan analisis)  kursi yang keras tanpa lengan
 Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke atas
dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali.
 Duduk ke kursi (Dimasukkan dalam analisis)  kursi yang keras tanpa lengan
 Menjatuhkan diri di kursi, tidak duduk di tengah kursi
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan mendorong sternum perlahan – lahan
sebanyak 3 kali)
 Menggerakkan kaki memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi –
sisinya
 Mata tertutup
 Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk
keseimbangan)
 Perputaran leher
 Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi
– sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
 Gerakan menggapai sesuatu
 Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung – ujung jari kanan-kiri, tidak stabil, memegang sesuatu untuk
dukungan
 Membungkuk
 Tidak mampu untuk membungkuk untuk mengambil obyek – obyek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang suatu obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha
– usaha multipel untuk bangun

4.2 Komponen Gaya Berjalan atau Gerakan

 Meminta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan  ragu – ragu, tersandung
memegang obyek untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah)
 Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 2 inchi)
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping pasien)
 Setelah langkah – langkah awal, tidak konsisten memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping pasien)

Keperawatan Gerontik 13
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

 Panjangnya langkah yang tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki langkah
yang lebih panjang, masalah dapat terdapat pada pinggul, lutut, pergelangan kaki, atau
otot – otot di sekitarnya)
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang pasien)
 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
 Berbalik
 Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang obyek
untuk dukungan

ANALISA DATA

N Penyebab Masalah Diagnosa

o Data Keperawatan Keperawatan gerontik
Gerontik (NANDA)

Keperawatan Gerontik 14
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

1. DS : Perubahan Penurunan curah Penurunan curah

 klien mengeluh kontraktilitas jantung jantung
cepat lelah miokardial/perubahan
 Klien menngeluh inotropik
susah bernafas
 Klien
mengatakan
sandal yang
digunakannya
menjadi lebih
sempit

DO
 Frekuensi
jantung klien
takikardi
 klien tampak
letih
 ekstremitas klien
mengalami
edema
 terdengar bunyi
murmur pada
auskultasi
jantung klien
 RR klien
12x/menit

2. DS penurunan reflek Bersihan jalan Bersihan jalan nafas

 Klien batuk, penumpukan nafas tidak efektif tidak efektif
mengatakan secret
sulit bernafas
 Klien
mengatakan
sulit batuk
karena ada yang

Keperawatan Gerontik 15
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

menahan
 Klien
mengatakan
sesak nafas
DO
 Klien
mengalami sulit
bernafas
(dispnea)
 Terdengar
bunyi ronkhi
pada klien
 RR 13x/menit

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Perawat yang Kelompok 4

mengkaji

Nama Individu/ Alamat

Keluarga/ Kelompok

Penyakit/ Masalah Gagal jantung

Kesehatan

Tgl/
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
No.

Keperawatan Gerontik 16
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

1. Penurunan curah jantung Setelah diberikan asuhan 1. Auskultasi nadi apical,

berhubungan dengan keperawatan diharapkan observasi frekuensi, irama
Perubahan kontraktilitas tanda vital dalam batas jantung
miokardial/perubahan yang dapat diterima 2. Catat bunyi jantung.
inotropik. (disritmia terkontrol atau 3. Palpasi nadi nadi perifer
hilang) dan bebas gejala 4. Pantau TD
gagal jantung. 5. Kaji kulit terhadap pucat
dan sianosis.
KRITERIA HASIL:
6. Tinggikan kaki, hindari
     Melaporkan penurunan tekanan pada bawah lutut
episode dispnea, angina. 7. Berikan oksigen tambahan
dengan nasal kanula atau
      Ikut serta dalam aktivitas
masker sesuai indikasi.
yang mengurangi beban
kerja jantung

2. Bersihan jalan nafas Setelah diberikan askep 1. Auskultasi bunyi nafas.

tidak efektif berhubungan diharapkan kepatenan Catat adanya bunyi nafas,
dengan penurunan reflek jalan nafas klien terjaga missal mengi, krekels,
batuk, penumpukan dengan ronki.
secret 2. Pantau frekuensi
KRITERIA HASIL pernafasan. Catat rasio
  RR dalam batas normal inspirasi dan ekspirasi.
  Irama nafas dalam batas 3. Ajarkan klien posisi fowler
normal dengan sudut 45 derajat
 Pergerakan sputum 4. Dorong/bantu latihan nafas
keluar dari jalan nafas abdomen atau bibir

 Bebas dari suara nafas 5. Memberikan air hangat.

tambahan

Keperawatan Gerontik 17
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

3. 8.

Keperawatan Gerontik 18
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

4. 9.

Keperawatan Gerontik 19
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

5. 10.

Keperawatan Gerontik 20
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

6. 11.

Keperawatan Gerontik 21
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Perawat Kelompok 4

yang mengkaji

Nama Individu/ Alamat

Keluarga/
Kelompok

Penyakit/ Masalah Gagal jantung

Kesehatan

Tgl/ Diagnosa Ttd

Implementasi Evaluasi
SaNo. Keperawatan Perawat

Keperawatan Gerontik 22
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

S:
        Klien mengatakan
sesaknya sudah
berkurang
O:
Klien tampak rileks
        klien tidak terlihat
letih

A:
Masalah
keperawatan
penurunan curah
Penurunan curah
jantung teratasi
jantung
sebagian
berhubungan 1. Mengkaji nadi
dengan Perubahan apical, observasi
Kamis, P : pada intervensi
kontraktilitas frekuensi, irama
1 pemberian posisi
miokardial/perubah jantung
oktober fowler 45 derajat
an inotropik. 2. mencatat bunyi
2015, dilanjutkan
jantung
14.00
3. mengkaji nadi
klien
4. mengajarkan klien
posisi fowler 45
derajat

S:
        klien mengatakan
1. mengkaji bunyi
batuknya sudah
nafas klien
berkurang dan
2. memberikan klien
tidurnya sudah
air hangat
nyaman karena
3. mengajarkan klien
tidak terlalu sesak
latihan nafas
Jum’at ,
Bersihan jalan abdomen untuk
2 O : irama nafas
mengontrol
oktober nafas tidak efektif klien dalam batas
dispnea
2015, normal
berhubungan 4. mengajarkan klien
08.30 ronkhi pada klien
posisi fowler 45
dengan penurunan terdengar
derajat
berkurang, RR
reflek batuk,
dalam batas normal
penumpukan secret yaitu 15x/menit

A:
       masalah
keperawatan
bersihan jalan nafas
tidak efektif
teratasi sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan pada
pemberian posisi
fowler 45 derajat
Keperawatan Gerontik 23
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik