SIKLUS PROFESI

KEPERAWATAN JIWA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D (26 TAHUN)

DENGAN DIAGNOSA HALUSINASI

DISUSUN OLEH:
NAFHANIA NUR EFNIYATI, S.Kep
2141312027

KELOMPOK: S

DOSEN PEMBIMBING
NS. BUNGA PERMATA WENNY, M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2021
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Pengkajian

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial Klien : Tn. D
Umur : 26 Tahun
Agama : Islam
No. MR :-
Tanggal Pengkajian : Senin, 29 November 2021
Informan : Klien dan keluarga klien
Alamat Lengkap : Perumahan Oase No. 86, Pasar Melintang, Bengkulu.

II. ALASAN MASUK

Keluarga mengatakan Tn. D masuk rumah sakit jiwa dulu karena Tn. D nampak melamun
dan ketawa sendiri seolah ada seseorang mengajaknya berbicara dan bermain.

III.FAKTOR PREDISPOSISI
a. Gangguan Jiwa Dimasa Lalu
Tn. D mengalami gangguan jiwa dari 1tahun yang lalu dan pernah berobat di rumah
sakit jiwa Bengkulu.
b. Pengobatan Sebelumnya
Tn. D pada saat 1tahun yang lalu pernah dirawat di rumah sakit jiwa Bengkulu dan
karena ibu tidak tega jauh berpisah dari anaknya pada bulan Maret 2021 Tn. D dibawa
pulang kerumah karena ibu yakin anaknya tidak terlalu parah untuk dibawa kerumah.
c. Trauma

 Aniaya Fisik

Tn. D mengatakan selama dirumah sakit hanya pernah tampar-tamparan dengan

orang seruangannya.

 Aniaya Seksual

Tn. D mengatakan tidak pernah melecehkan seorang perempuan maupun saudara

laki-laki. Karena dia sangat menyayangi manusia.
  Penolakan
Tn. D pernah mengalami penolakan saat dibawa pulang oleh ibunya kerumah. Kakak
perempuan Tn. D takut karena dia mempunyai anak kecil, takut akan diganggu oleh
Tn. D tersebut. Bahkan tetangga juga menolak Tn. D dibawa pulang waktu itu.

 Kekerasan dalam Keluarga

Tn. D mengatakan tidak pernah mendapatkan kekerasan didalam keluarganya.

Keluarga Tn. D sangat penyayang dan ramah.

 Tindakan Kriminal

Klien tidak pernah melakukan tindakan kriminal.

Masalah Keperawatan: koping individu tidak efektif

d. Anggota Keluarga yang Mengalami gangguan Jiwa
Keluarga Tn. D mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan
jiwa.
Masalah Keperawatan: koping individu tidak efektif.
e. Pengalaman Masa Lalu yang Tidak Menyenangkan
Keluarga mengatakan Tn. D pernah gagal menikah dengan pacarnya yang telah
berpacaran selama 3tahun lebih. Pacar Tn. D terlalu menuntut ingin dinikahi secepatnya
karena malu teman-temannya sudah menikah, sedangkan Tn. D masih mengumpulkan
uang. Setelah putus, Tn. D merasa putus asa dan mulai mengurung diri dikamar tidak
mau ditemui siapapun. Keluarga mengira Tn. D hanya perlu waktu, tapi sudah 15hari
tidak bertemu dengan keluarga. Keluarga hanya mendengar dari luar kamar bahwa Tn. D
mengobrol sendiri dan ketawa-ketawa sendiri mengoceh tidak jelas. Dihari ke 20 Tn. D
mengurung dikamar, keluarga dapat kabar bahwa mantan pacar Tn. D akan lamaran dan
membuat Tn. D semakin menjadi untuk mengajak keluarga langsung kerumah
mantannya untuk menikahinya sambil membawa koper kosong yang disebut Tn. D ada
isi 200juta.
Masalah Keperawatan: koping individu tidak efektif.

IV. Pemeriksaan Fisik

Tenda Vital : TD : 120/ 80mmHg N : 80x/i S : 36,5°C P : 20x/i
Ukuran : TB : 167 cm BB : 67 kg

Keluhan Fisik : Keluarga Tn. D mengatakan bahwa Tn. D susah

diajak mandi, selalu sesuai keinginan Tn. D hanya mandi 2hari sekali
 Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri

V. PSIKOSOSIAL
a. Genogram

Keterangan: keluarga mengatakan Tn. D merupakan anak bungsu dari 2 bersaudara. Ayah
kandung klien telah meninggal dunia. Dari keluarga ibu atau ayah klien tidak ada yang
mengalami gangguan jiwa. Klien tinggal bersama ibunya, dan kakaknya yang telah
menikah tinggal serumah.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

b. Konsep Diri
 Citra Tubuh
Tn. D lebih banyak menunduk dan kurang menatap lawan bicara, Tn. D
mengatakan dengan suara yang lemah dan lambat bahwa anggota tubunnya yang
disukainya adalah tangan.
 Identitas Diri
Tn. D masih ingat jika klien merupakan anak bungsu dari dua bersaudara.
 Peran Diri
Tn. D mengatakan ia sebagai seorang anak dan adik.
 Ideal Diri
Tn. D tidak memiliki harapan apapun dalam hidupnya.
 Harga Diri
Tn. D mengatakan sering diejek ketika ia berada diluar rumah dan ia merasa biasa
saja.
Masalah Keperawatan: koping individu tidak efektif
c. Hubungan Sosial
 Orang yang berarti

Tn. D mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah ibu dan keluarga
kakaknya.
  Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

Tn. D tidak mengikuti kegiatan apapun di lingkungan tempat tinggalnya.

 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain/tingkat keterlibatan klien

Tn. D tidak memiliki hambatan saat ingin berhubungan dengan orang lain, hanya
saja klien kurang berani menatap lawan bicara.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
d. Spiritual
 Nilai dan Keyakinan

Tn. D mengatakan beragama islam

 Kegiatan Ibadah

Tn. D tidak melaksanakan ibadah sholat lima waktu secara teratur. Keluarga Tn. D
mengatakan bahwa Tn. D sholat saat dirinya ingin sholat.

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

VI. STATUS MENTAL

a. Penampilan

Disaat pengkajian Tn. D memakai baju kaos dan celana training biasa karena Tn. D
baru sudah mandi sesuai keinginannya. Tn. D mengikat rambutnya dengan rapi. Saat
hari pertemuan ke-2 Tn. D tampak memakai baju hari pertama, dan karena tidak
mandi dan tidak mengikat rambut Tn. D menutupi wajahnya dengan sterofoam.

Masalah Keperawatan: defisit perawatan diri

b. Pembicaraan

Klien bicara lambat dengan suara yang lemah, terkadang klien tidak menjawab
pertanyaan dengan benar.
Masalah Keperawatan: koping individu tidak efektif
c. Aktivitas Motorik

Tn. D tampak tidak tenang dan ingin bermain disekelilingnya. Tn. D mampu untuk
mandi sendiri tetapi sabun seringkali dipakai bersamaan dengan sampo dan untuk
gosok gigi. Sehingga perlu diajarkan kembali.

Masalah Keperawatan: defisit perawatan diri

d. Alam Perasaan

Tn. D suka menunduk dan terkadang berbicara sendiri, sambil menunjuk koper ada uang
didalamnya untuk menikahi mantannya. Tn. D mengatakan melihat bayangan
mantannya.

Masalah Keperawatan: halusinasi

e. Afek
Keluarga mengatakan Tn. D dalam keadaan emosi stabil.
Masalah Keperawatan: tidak masalah keperawatan

f. Interaksi Selama Wawancara

Tn. D tampak cukup kooperatif. Tn. D bisa diajak berinteraksi namun saat berbicara
terkadang mengalihkan pandangan ke orang lain dengan suara yang lambat dan lebih
sering menunduk.
Masalah Keperawatan:

g. Persepsi
Keluarga mengatakan Tn. D terkadang berbicara sendiri, dan pada saat pengkajian
Tn. D tampak berbicara sendiri sambil menunduk dan terkadang mengatakan dalam
kopernya penuh uang lembar merah.
Masalah Keperawatan: halusinasi

h. Proses Pikir
Tn. D mampu menjawab pertanyaan yang diberikan sebagaimana seharusnya
walaupun dengan suara yang lambat.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keparawatan

i. Isi Pikir
Selama pengkajian dan komunikasi Tn. D selalu menjawab pertanyaan, walaupun
lambat dan pembicaraan tidak lari dari pertanyaan yang di ajukan dengan jawaban
yang terkadang berbelit-belit. Namun pada saat berkomunikasi terkadang Tn. D
mengatakan mengenai isi kopernya dan bayangan mantannya.
Masalah Keperawatan: halusinasi

j. Tingkat Kesadaran
Saat dilakukan pengkajian, Tn. D tampak sadar dan mengerti dengan pertanyaan yang
diajukan, Tn. D dapat menjawab pertanyaan walaupun dengan suara yang lambat.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
 k. Memori
Tn. D tidak memiliki masalah dalam daya ingat, Tn. D masih mampu mengingat
nama ibu dan ayahnya, serta ia merupakan anak bungsu dari 2 bersaudara.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

l. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Tn. D bisa berkonsentrasi dengan baik dan ketika disuruh berhitung dari 1-10 Tn. D
mampu melakukannya.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

m. Kemampuan Penilaian
Tn. D tidak bisa mengambil keputusan yang sederhana.
Masalah Keperawatan:

n. Daya Tilik Diri

Tn. D sadar akan situasi dan kondisi yang sedang ia alami pada saat ini.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

VII. KEBUTUHAN PASIEN

a. Makan
Tn. D mengatakan makan 3x sehari tanpa bantuan, namun Tn. D tidak mencuci
tangan sebelum makan. Dan untuk menyiapkan serta merapikan alat-alat setelah
makan Tn. D tidak bisa merapikannya.
Masalah Keperawatan: defisit perawatan diri

b. BAB / BAK
Klien BAK 5-6 kali sehari, Tn. D BAK di kamar mandi dan untuk BAB Tn. D bisa
melakukannya sendiri. Tn. D mampu membersihkan alat genetalia secara benar
setelah BAK dan mampu membersihkan dirinya setelah BAB.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.

c. Mandi
Tn. D mengatakan malas untuk mandi, Tn. D selalu mandi 2hari sekali. Tn. D mampu
untuk mandi sendiri tetapi sabun seringkali dipakai bersamaan dengan sampo dan untuk
gosok gigi. Sehingga perlu diajarkan kembali.
Masalah Keperawatan: defisit perawatan diri

d. Berpakaian / Berhias

Tn. D mampu untuk berpakaian secara benar, dan Tn. D pandai merapikan rambutnya
 sendiri serta mengikatnya.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.
e. Istirahat dan Tidur

Tn. D sangat jarang tidur siang dan sulit untuk memulai tidur malam karena Tn. D
selalu melihat uang sampai keluar dari kopernya.
Masalah Keperawatan: halusinasi
f. Penggunaan Obat

Keluarga Tn. D mengatakan tidak ada meminum obat-obatan semenjak keluar dari
rumah sakit

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

g. Pemeliharaan Kesehatan

Keluarga mengatakan ketika klien sakit hanya dibawa ke puskesmas.

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

h. Kegiatan di Dalam Rumah

Tn. D tidak memiliki kegiatan apapun dirumah.

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

i. Kegiatan / Aktivitas di Luar Rumah

Tn. D tidak memiliki kegiatan aktivitas apapun diluar rumah.

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

VIII. MEKANISME KOPING

a. Koping Adaptif

Tn. D masih bisa diajak berkomunikasi dan bisa menjawab pertanyaan secara
kooperatif walaupun dengan suara yang lambat dan kadang berbelit- belit.
b. Koping Maladaptif

Tn. D sering tidak menatap lawan bicara ketika diajak berkomunikasi, Tn. D sering
merasa bersalah dan mengatakan dirinya tidak berguna, terkadang Tn. D juga
mengatakan melihat kopernya penuh dengan uang.
Masalah Keperawatan: koping individu tidak efektif
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
a. Masalah dengan dukungan kelompok
Tn. D mengatakan tinggal dengan ibunya dan keluarga kakaknya, dan Tn. D merasa
sangat senang berada didekat ibunya.
b. Masalah dengan lingkungan
Tn. D mengatakan pernah diejek oleh tetangga- tetangganya.
c. Masalah dengan pendidikan
Keluarga Tn. D mengatakan beliau tamat S1.
d. Masalah dengan pekerjaan
Tn. D saat ini tidak bekerja, namun dahulunya Tn. D adalah pekerja di Indomaret.
e. Masalah dengan perumahan
Tn. D saat ini tinggal dengan ibunya dan tidak memiliki masalah terhadap perumahan.
f. Masalah dengan ekonomi
Keluarga Tn. D mengatakan Tn. D bukan berasal dari keluarga yang tidak mampu,
untuk kebutuhan sehari-hari masih ada pensiunan dari ayah Tn. D dan gaji ibunya Tn. D.
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Tn. D tidak memiliki masalah dengan pelayanan kesehatan karena beliau tidak ada
dibawa kerumah sakit jiwa ataupun ke puskesmas lagi.

Masalah Keperawatan: koping individu tidak efektif

X. PENGETAHUAN
Tn. D mengetahui kondisi yang sedang dialaminya pada saat ini, Tn. D paham bahwa
dirinya tidak perlu dibawa ke puskesmas ataupun rumah sakit jiwa karena tau bisa sembuh.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Skizofrenia Paranoid
Terapik Medik : Tidak ada.
 XII. ANALISA DATA
DATA MASALAH
DS: Halusinasi
 Tn. D mengatakan melihat sekumpulan uang
banyak didalam kopernya dan masih ada
sampai sekarang pada saat wawancara.
 Tn. D mengatakan melihat bayangan
mantannya.
 Tn. D mengatakan sulit untuk tidur karena
melihat kopernya sering terbuka karena uang
terlalu banyak dalam kopernya dan perlu
dihabiskan.
 Tn. D mengatakan melihat uang banyak dalam
koper kadang-kadang dalam sehari bisa 3x.
DO:
 Tn. D kadang tampak tersenyum dan
menunduk
 Tn. D terkadang tampak berbicara sendiri
 Kontak maka klien kurang
 Tn. D terkadang menjawab pertanyaan yang
diajukan berbelit- belit
DS: Defisit Perawatan Diri
 Tn. D mengatakan makan 3x sehari tanpa
bantuan, namun Tn. D tidak mencuci tangan
sebelum makan. Dan untuk menyiapkan serta
merapikan alat-alat setelah makan Tn. D tidak
bisa merapikannya.
 Tn. D mengatakan malas untuk mandi, Tn. D
selalu mandi 2hari sekali. Tn. D mampu
untuk mandi sendiri tetapi sabun seringkali
dipakai bersamaan dengan sampo dan untuk
gosok gigi. Sehingga perlu diajarkan kembali.
 Tn. D mengeluh gatal pada kepala dan badan.
DO:
 Tn. D tampak memakai baju hari kemarin.
 Tn. D menggaruk kepala dan badannya.
 Gigi Tn. D tampak kuning dan banyak sisa
makanan.
 Wajah Tn. D berminyak.

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

a. Halusinasi: Penglihatan
b. Defisit perawatan diri
c. Harga diri rendah
d. Koping individu tidak efektif
XIV. POHON MASALAH
Halusinasi: Penglihatan Dampak

Defisit Perawatan Diri Core Problem

Harga Diri Rendah Causa

Koping Individu Tidak Efektif

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Gangguan persepsi sensori: Halusinasi
b. Defisit perawatan diri
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
INISIAL: Tn. D
HARI/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TANDA
TANGGAL KEPERAWATAN TANGAN
Senin/ 29 Halusinasi SP 1 Halusinasi S: Nafhania
1. Mengidentifikasi halusinasi (isi, jenis, - Klien mengatakan melihat bayangan uang
November frekuensi, suasana, waktu,dan respon klien) dalam koper dan orang lain
terhadap halusinasi
2021 2. Menjelaskan pentingnya mengontrol O:
halusinasi pada klien - Klien tampak bicara sendiri
3. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan - Kontak mata hilang saat interaksi
cara menghardik - Klien tampak senyum sendiri
4. Memasukkan pada jadwal kegiatan
harian klien A:
Masalah halusinasi belum selesai

P:
Intervensi dilanjutkan dengan mengontrol halusinasi
dengan minum obat
Defisit perawatan SP 1 Defisit Perawatan Diri S: Nafhania
1. Menjelaskan tentang - Klien mengatakan mau melakukannya
diri pentingnya menjaga kebersihan - Klien sudah tidak malas lagi untuk
diri membersihkan diri
2. Menjelaskan alat- alat untuk menjaga - Klien sudah tahu cara dan alat untuk
kebersihan diri melakukan kebersihan diri
3. Menjelaskan cara- cara melakukan O:
kebersihan diri - Klien tampak lebih bersih
4. Melatih klien mempraktekkan cara - Klien tampak lebih segar
menjaga kebersihan diri - Klien tampak antusias ingin melakukannya
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervesni dilanjutkan dengan berdandan
Selasa, 30 Halusinasi SP 2 : halusinasi
1. Mengevaluasi kegiatan sebelumnya
November 2. Menjelaskan pentingnya minum obat
3. Menjelaskan kerugian tidak minum obat
2021 4. Menjelaskan 6 benar minum obat
5. Menambahkan pada jadwal harian
S:
- Klien mengatakan mau minum obat secara
teratur
- Klien mengatakan terkadang setelah minum
obat susah tidur dan pusing
- Klien mengatakan mau melaksanakan
kegiatan minum obat dalam kegiatan harian

O:
- Klien tampak paham dan mauminum obat
secara teratur
- Klien tau tentang 6 benar obat
- Klien mengetahui bahwa obat yang diminum
memberikan manfaat dan efek samping

A:
Malasah halusinasi belum selesai

P:
Intervensi dilanjutkan dengan mengontrol halusinasi
dengan latihanberbincang-bincang
Defisit perawatan SP2 Defisit perawatan diri S:
diri 1. Evaluasi kegiatan seebelumnya - klien mengatakan tidak pernah memakai
2. Berpakaian bedak
3. Menyisir rambut - klien mengatakan senang diajarkan cara
4. Berhias berdandan, berpakain, dan menyisir rambut

O:
- klien tampak senang melakukannya
- klien tampak bersemangat

A:
- masalah tertasi sebagian

P:
intervensi dilanjutkan dengan m,akan dan minum
secara mandiri
Rabu, 01 Halusinasi SP3 halusinasi
1. Mengevaluasi kegiatan sebelumnya
Desember 2. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi
dengan cara bercakap-cakap
2021 3. Mempraktekkan cara mengontrol halusinasi
dengan cara bercakap-cakap
4. Menambahkan pada jadwal harian
Defisit perawatan SP3 Defisit perawatan diri
1. menjelaskan kebutuhan (kebutuhan makan
diri perhari dewasa 2000-2200 kalori (untuk
perempuan)
2. menjelaskan cara makan dan minum yang
tertib
3. menjelaskan cara merapikan peralatan
makan dan minum setelah makan dan minum
4. mempraktekkan makansesuai dengan
tahapan makan yang baik
S:
- Klien mengatakan memahami cara mengontrol
halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan
orang lain
- Klien mengatakan bahwa mau melaksanakan
kegiatan ini dalam kegiatan hariannya
O:
- Klien mampu mempraktekkan cara bercakap-
cakap dengan benar
- Klien mengetahui kapan harus mulai bercakap-
cakap dengan orang lain
A:
Masalah halusinasi belum selesai
P:
Intervensi dilanjut dengan mengontrol halusinasi
dengan melakukan aktivitas yang terjadwal
S:
- klien mengatakan ia sudah tahu cara makan
dan minum yang baik
- klien sudah tahu jika sebelum makan harus
mencuci tangan terlebih dahulu
O:
- klien tampak bisa merapikan peralatan makan
dan minum
- klien tampak mau mencuci piring setelah
makan
A:
- masalah teratasi sebagian
P:
- intervensi dilanjutkan dengan BAB dan BAK
secara mandiri
Kamis, 02 Halusinasi SP4 halusinasi S:
1. Mengevaluasi kegiatan sebelumnya - Klien mengatakan mau melakukan kegiatan
Desember (menghardik, minum obat, dan bercakap- terjadwal yang telah disepakati
cakap) - Klien mengatakan lebih senang ketika memiliki
2021 2. Membuat kegiatan terjadwal klien kegiatan terjadwal
3. Menambahkan pada kegiatan harian klien
O:
- Klien tampak paham cara mengonrol halusinasi
- Klien melaksanakan kegiatan sesuai dengan yang
telah disepakati

A:
Masalah halusinasi selesai

P:
Intervensi dihentikan,klien mampu mengontrol
halusinasi secara mandiri,namun tetap dioptimalkan
dan dipraktekkan secara mandiri
Defisit perawatan SP4 Defisit Perawatan Diri S:
1. menjelaskan tempak BAB dan BAK - klien mengatakan mau melakukan cara BAB
diri yang sesuai dan BAK yang benar seperti yang telah
2. menjelaskan cara membersihkan dri diajarkan
setelah BAB dan BAK - klien mengatakan lebih senang ketika bisa
3. menjelaskan cara membersihkan melakukannay secara mandiri
tempat BAB dan BAK O:
4. mempraktekkan BAB dan BAK - klien tampak paham dengan cara BAB dan
dengan baik BAK yang telah diajarkan
- klien tampak senang ingin
mempraktekkannya
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan, namun
tetap harus dioptimalkan
 DOKUMENTASI
(LINK VIDEO SUPERVISI: https://youtu.be/2ZrF13wUOhc)

PENGKAJIAN (KLIEN DAN KELUARGA) STRATEGI PELAKSANAAN 1 STRATEGI PELAKSANAAN 2

STRATEGI PELAKSANAAN 3 STRATEGI PELAKSANAAN 4