PRODI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PEMBERIAN DESFERAL

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
(0-2)
A Fase pra interaksi
1 Mempersiapkan alat 2
2 Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja
Mempersiapkan obat desferal dan
1 15
mengencerkannya dengan tepat sesuai kebutuhan
2 Menyambungkan spuit dengan wing needle 7
3 Menyiapkan syringe pump ke dekat pasien 3
4 Menjaga privasi pasien 3
Menyuntikkan desferal dengan teknik steril secara
5 subkutan sudut 45-90˚(di area paha atau perut atau 10
lengan bagian atas)
6 Memfiksasi wing needle dengan plaster 7
Mengatur obat desferal dengan infuse pump
7 15
(kecepatan maksimal 15 mg/kg/jam)
Memfiksasi infuse pump dengan menggunakan
8 10
perban gulung atau kantong infuse pump
D Fase terminasi
1 Melakukan evaluasi 2
2 Melakukan dokumentasi 2
3 Menyampaiakan RTL 2
4 Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 2
3 Menjaga keamanan pasien 2
4 Menjaga kemananan perawat 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak
dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2.

Surakarta, ________________
Pembimbing
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA :
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/1/2018 tentang
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Thalasemia

Rakhmawati, W. (2009). Buku Ajar Keperawatan : Pemasangan Desferal. Bagian Ilmu

Keperawatan Anak, Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Padjadjaran.
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN KRAMER TEST

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
(0-2)
A Fase pra interaksi
1 Mempersiapkan alat 2
2 Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja
1 Memakai Handscoon 5
2 Memastikan pencahayaan ruangan yang cukup 10
3 Melakukan penekanan dengan jari pada kulit bayi 10
4 Melihat perubahan warna kulit bayi sesuai derajat
Kramer
0 : tidak ada
1 : wajah dan leher
20
2 : dada dan punggung
3 : perut (di bawah umbilicus hingga lutut)
4 : lengan dan ekstremitas bawah (di bawah lutut)
5 : tangan dan kaki
5 Membalikkan badan bayi setiap 3 jam sekali 10
6 Merapikan alat 5
7 Melepas handscoon 5
8 Mencuci tangan 5
D Fase terminasi
1 Melakukan evaluasi 2
2 Melakukan dokumentasi 2
3 Menyampaiakan RTL 2
4 Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan 2
 2 Melakukan komunikasi terapeutik 2
3 Menjaga keamanan pasien 2
4 Menjaga kemananan perawat 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak
dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi
2.

Surakarta, ________________
Pembimbing
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA :
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN FOTOTERAPI

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
(0-2)
A Fase pra interaksi
1 Mempersiapkan alat 2
2 Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja
1 Memakai Handscoon 5
Tutupi mata bayi dan alat kelamin bayi dengan
2 20
karbon
Pastikan berat badan bayi terlebih dahulu; jika ≥
2kg tempatkan bayi dalam keadaan telanjang pada
3 basinet; jika bayi lebih kecil dari itu maka 20
diletakkan dalam inkubator
4 Tempatkan bayi di bawah sinar fototerapi 10
5 Merapikan alat 5
6 Melepas handscoon 5
7 Mencuci tangan 5
D Fase terminasi
1 Melakukan evaluasi 2
2 Melakukan dokumentasi 2
3 Menyampaiakan RTL 2
4 Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 2
3 Menjaga keamanan pasien 2
4 Menjaga kemananan perawat 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak
dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2.
 Surakarta, ________________
Pembimbing
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA :
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN BALLARD SCORE

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot
(0-2)
A Fase pra interaksi
1 Mempersiapkan alat 2
2 Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja
1 Memakai Handscoon 5
Pemeriksaan Maturitas Fisik
2 KULIT
-1: Lengket, rapuh, transparan
0: Merah seperti gelatin, tembus pandang
1: Licin, merah muda, vena membayang
5
2: Pengelupasan dan/atau ruam superfisial, beberapa vena
3: Pecah-pecah, daerah pucat, jarang vena
4: Perkamen, pecah-pecah dalam, tidak terlihat vena
5: Seperti kulit, pecah-pecah, berkeriput
3 LANUGO
-1: Tidak ada
0: Jarang sekali
1: Banyak sekali 4
2: Menipis
3: (+) daerah tanpa rambut
4: Sebagian besar tanpa rambut
4 GARIS TELAPAK KAKI
-2: Tumit – ibu jari kaki <40mm
-1: Tumit – ibu jari kaki 40 – 50mm
0: >50mm, tidak ada lipatan
4
1: Garis-garis merah tipis
 4
2: Garis melintang hanya pada bagian anterior
3: Garis lipatan sampai 2/3 anterior
4: Garis lipatan pada seluruh telapak
5 PAYUDARA
-1: Tidak dikenali
0: Susah dikenali
1: Areola datar tidak ada penonjolan 4
2: Areola berbintil-bintil, penonjolan 1 – 2mm
3: Areola terangkat, penonjolan 3 – 4mm
4: Areola penuh, penonjolan 5 – 10mm
6 MATA/TELINGA
-2: Kelopak menyatu erat
-1: Kelopak menyatu longgar
0: Kelopak terbuka, pinna datar, tetap terlipat
4
1: Pinna sedikit bergelombang, pengembalian lambat
2: Pinna bergelombang baik, lembek tapi siap peengembalian
3: Keras dan berbentuk, pengembalian segera
4: Kartilago tebal, daun telinga kaku
7 GENITALIA (LAKI-LAKI)
-1: Skrotum datar dan halus
0: Skrotum kosong, rugae samar
1: Testis di kanan bagian atas, rugae jarang
2: Testis menuju ke bawah, sedikit rugae
3: Testis sudah turun, rugae jelas
4: Testis tergantung, rugae dalam
4
GENITALIA (PEREMPUAN)
-1: Klitoris menonjol, labia datar
0: Klitoris menonjol, labia minora kecil
1: Klitoris menonjol, labia minora membesar
2: Labia mayora dan minora menonjol
3: Labia mayora besar, labia minora kecil
4: Labia mayora menutupi klitoris dan labia minora
Pemeriksaan Maturitas Neuromuskular
8 POSTURE
0 : tangan dan kaki ekstensi
1 : mulai fleksi pada coxae dan genu, tangan tetap ekstensi
4
2 : fleksi kaki lebih kuat, tangan tetap ekstensi
3 : kaki fleksi dan abduksi, tangan mulai fleksi
4 : fleksi maksimum tangan dan kaki
9 SQUARE WIDOW
-1: sudut >900
0 : sudut 900
4
 1 : sudut 600 4
2 : sudut 45 0

3 : sudut 300
4 : sudut 00
10 ARM RECOIL
0 : sudut 1800
1 : sudut 140-1800
4
2 : sudut 110-1400
3 : sudut 90-1100
4 : sudut <900
11 POPLITEAL ANGLE
-1: sudut 1800
0 : sudut 1600
1 : sudut 1400
5
2 : sudut 1200
3 : sudut 1000
4 : sudut 900
5 : sudut <900
12 SCARF SIGN
-1 : siku mencapai leher
0 : siku mencapai garis aksila kontralateral
1 : siku mencapai kontralateral baris puting 4
2 : siku mencapai prosesus xyphoid
3 : siku mencapai garis putting ipsilateral
4 : siku mencapai garis aksila ipsilateral
13 HEEL TO EAR
-1 : ujung jari kaki menempel telinga
0 : ujung jari kaki menempel hidung
1 : ujung jari kaki menempel dagu 4
2 : ujung jari kaki menempel putting baris
3 : ujung jari kaki menempel daerah pusar
4 : ujung jari kaki menempel lipatan femoralis
14 Merapikan alat 5
15 Melepas handscoon 5
16 Mencuci tangan 5
D Fase terminasi
1 Melakukan evaluasi 2
2 Melakukan dokumentasi 2
3 Menyampaiakan RTL 2
4 Berpamitan 2
 E Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 2
3 Menjaga keamanan pasien 2
4 Menjaga kemananan perawat 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak
dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.
Surakarta,
________________
Pembimbing
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA :
BxN
a, 0 : tidak

lahan dibagi 2.
Surakarta,
_____________
Pembimbing

______________)
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN DUBOWITZ SCORE

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
(0-2)
A Fase pra interaksi
1 Mempersiapkan alat 1
2 Mencuci tangan 1
B Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 1
2 Memperkenalkan diri 1
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja
1 Memakai Handscoon 1
Pemeriksaan Maturitas Fisik
2 EDEMA
0 : jelas pada tangan dan kaki, pitting edema pada
tibia 2
1 : tak jelas pada tangan dan kaki, pitting pada tibia
2 : tidak ada edema
3 ELASTISITAS KULIT
0 : sangat lunak seperti gelatin
1 : tipis dan halus
2 : halus setengah kasar dan atau mengelupas
4
3 : tampak tebal, ada lekukan kulit dan mengelupas
(tangan dan kaki)
4 : tebal dan kasar, lekukan-lekukan superficial
ataupun dalam
4 WARNA KULIT
0 : merah gelap/tua
1 : merah muda
3
2 : merah pucat (pink), berlain-lainan seluruh tubuh
3 : pucat, hanya merah muda di telinga, bibir,
telapak tangan
5 VENAE ABDOMINALIS

4
 0 : beberapa venulae dan venae terlihat tegas,
terutama pada perut
1 : terlihat vena da cabang-cabangnya 4
2 : vasa besar terlihat tegas pada perut
3 : vasa besar terlihat samar-samar pada perut
4 : tak terlihat vasa-vasa darah
6 LANUGO
0 : tak ada lanugo sama sekali
1 : lanugo banyak, panjang dan tebal di seluruh tubuh
4
2 : rambut tipis terutama di punggung bagian bawah
3 : sedikit lanugo dan di daerah kening
4 : hanya separuh punggung yang ada lanugonya
7 LIPAT PLANTAR
0 : tidak ada lipatan/lekukan sama sekali
1 : noda merah pada setengah anterior telapak kaki
2 : noda merah ½ lebih dan lekukan kurang dari ⅓ 4
anterior
3 : lekukan lebih dari ⅓ anterior
4 : lekukan/cekungan yang dalam lebih dari ⅓ anterior
8 PAPILLAE MAMMAE
0 : terlihat papilla, tak ada areola
1 : ada papilla, areola halus dan rata, diameter < 0,75
cm 4
2 : areola teraba tegas, belum timbul,diameter < 0,75
cm
3 : areola tegas dan timbul, diameter > 0,75 cm
GLANDULA MAMMAE
9 0 : tak teraba jaringan mamae
1 : jaringan glandula mamae teraba, satu atau
keduanya < 0,5 cm
2
2 : teraba jaringan, satu atau keduanya antara 0,5 – 1
cm
3 : teraba jaringan, satu atau keduanya > 1 cm
10 BENTUK TELINGA
0 : daun telinga rata, kecil atau pada pinggirnya tidak
berlekuk
1 : ada lekukan pinggir daun telinga
3
2 : pinggir lekukan daun telinga bagian atas berlekuk
sebagian
3 : pinggir lekukan daun telinga bagian atas berlekuk
sempurna
11 KONSISTENSI TELINGA
0 : daun telinga lunak, mudah ditekuk, tidak kembali
1 : mudah ditekuk kembali perlahan
3
 3
2 : kartilago halus pada pinggir telinga, mudah kembali
3 : daun telinga kaku, kartilago pinggir telinga, cepat
kembali
12 ORGANON GENETALIA
Wanita : (pada pemeriksaan ini, coxae setengah
abduksi)
2
0 : labia mayora lebat terpisah, labia minora menonjol
1 : labia mayora menutupi sebagian labia minora
2 : labia mayora menutupi seluruh labia minora
Pemeriksaan Maturitas Neuromuskular
13 SIKAP
0 : tangan dan kaki ekstensi
1 : mulai fleksi pada coxae dan genu, tangan tetap
ekstensi 4
2 : fleksi kaki lebih kuat, tangan tetap ekstensi
3 : kaki fleksi dan abduksi, tangan mulai fleksi
4 : fleksi maksimum tangan dan kaki
14 ANGULUS RADIO-CARPEA
0 : sudut 900
1 : sudut 600
4
2 : sudut 450
3 : sudut 200
4 : sudut 00
15 DORSOFLEKSI TUMIT
0 : sudut 900
1 : sudut 750
4
2 : sudut 450
3 : sudut 200
4 : sudut 00
16 ARM RECOIL
0 : jika tetap ekstensi atau hanya ada gerakan-gerakan
2
1 : kembalinya lengan tidak fleksi penuh atau
gerakannya lambat
2 : lengan kembali secara cepat pada fleksi maksimum
17 LEG RECOIL
0 : tak ada gerakan atau fleksi sedikit
2
1 : terjadi fleksi sedikit
2 : terjadi fleksi penuh coxae dan genu
18 ANGULUS POPLITEA
0 : sudut 1800

5
 1 : sudut 1600
2 : sudut 1100 5
3 : sudut 1300
4 : sudut 900
5 : kurang dari 900
19 HEEL TO EAR
0 : ujung jari kaki menempel telinga
1 : ujung jari kaki menempel hidung
4
2 : ujung jari kaki hampir menempel muka
3 : ujung jari kaki di atas leher
4 : ujung jari kaki di atas dada
20 SCARF SIGN
0 : siku mencapai linea aksilaris yang berlawanan
dengan sternum
1 : siku antara linea aksilaris yang berlawanan 3
dengan sternum
2 : siku mencapai sternum (garis tengah)
3 : siku tak mencapai garis tengah badan
21 HEAD LEG
0 : kepala terkulai sempurna
1 : kepala sedikit dipertahankan tetapi masih terkulai 3
2 : kepala dapat dipertahankan pada aksis badan
3 : kepala di muka aksis badan
22 VENTRAL SUSPENSION
0 : tak ada ekstensi sama sekali, tergantung
lemas/relaksasi
1 : sedikit ekstensi punggung, anggota badan masih
lemas
4
2 : kepala sama tinggi dengan punggung, tangan dan
kaki agak fleksi
3 : punggung ekstensi maksimum
4 : punggung ekstensi maksimum, kepala lebih tinggi
dari punggung
14 Merapikan alat 1
15 Melepas handscoon 1
16 Mencuci tangan 1
D Fase terminasi
1 Melakukan evaluasi 2
2 Melakukan dokumentasi 2
3 Menyampaiakan RTL 2
4 Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
 1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 2
3 Menjaga keamanan pasien 2
4 Menjaga kemananan perawat 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak
dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Pembimbing
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA :
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN REFLEKS PRIMITIF BAYI

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
(0-2)
A Fase pra interaksi
1 Mempersiapkan alat 2
2 Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja
1 Memakai Handscoon 2
Mengusap pipi bayi, kemudian mulut bayi bergerak
2 8
ke arah usapan tersebut (Refleks Root)
3 Mengisap secara refleks ketika jari dimasukkan ke
8
dalam mulut bayi (refleks mengisap)
Melakukan ekstensi kepala mendadak, lengan
4 mengalami abduksi dan begerak ke atas dan tangan 8
membentuk huruf “C” (refleks moro)
Memposisikan bayi berbaring telentang, ekstremitas
diekstensikan ke sisi tubuh tempat kepala akan
5 berpaling dan ekstremitas yang berlawanan 8
difleksikan (refleks leher tonik asimetrik)

6 Menempatkan jari di telapak tangan bayi, dan bayi

secara refleks menggenggam (refleks genggaman 8
palmar)
Menempatkan jari di permukaan plantar dengan
memberikan sedikit tekanan, dan bayi secara refleks
7 8
menggenggam dengan bagian bawah kaki (refleks
genggaman plantar)
 Mengusap di sepanjang area lateral telapak kaki dan
sepanjang permukaan plantar menghasilkan
8 8
hiperekstensi dan merekahnya jari kaki (refleks
Babinski)
9 Memposisikan bayi dengan satu kaki diletakkan di
atas permukaan datar, bayi menginjakkan kaki 8
seakan-akan ingin “melangkah” (refleks melangkah)

10 Merapikan alat 1
11 Melepas handscoon 1
12 Mencuci tangan 2
D Fase terminasi
1 Melakukan evaluasi 2
2 Melakukan dokumentasi 2
3 Menyampaiakan RTL 2
4 Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 2
3 Menjaga keamanan pasien 2
4 Menjaga kemananan perawat 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak
dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi
2.

Surakarta, ________________
Pembimbing
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA :
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN TERAPI BERMAIN

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
(0-2)
A Fase pra interaksi
1 Rancangan program bermain lengkap dan sistematis 5
2 Alat bermain sesuai dengan tujuan 5
3 Mempersiapkan klien & lingkungan 5
4 Menguasai strategi bermain 5
B Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja
1 Mengulang kontrak waktu 4
2 Menjelaskan tujuan dan strategi bermain 10
3 Melaksanakan komunikasi terapeutik selama program 20
4 Ketepatan penggunaan alat bermain 20
D Fase terminasi
1 Melakukan evaluasi 2
2 Melakukan dokumentasi 2
3 Menyampaiakan RTL 2
4 Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 2
3 Menjaga keamanan pasien 2
4 Menjaga kemananan perawat 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak
dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2.
 Surakarta, ________________
Pembimbing
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA :
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN MTBS

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
(0-2)
A Fase pra interaksi
1 Mempersiapkan klien dan lingkungan 6
2 Menguasai bagan MTBS 6
B Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja
Melaksanakan komunikasi terapeutik selama
1 melakukan MTBS
10
2 Ketepatan melakukan pengkajian 20
D Fase terminasi
1 Ketepatan menentukan klasifikasi 10
2 Ketepatan menentukan tindakan 10
3 Ketepatan menasehati kapan kembali segera 10
4 Ketepatan menentukan kunjungan ulang 10
E Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 2
3 Menjaga keamanan pasien 2
4 Menjaga kemananan perawat 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak
dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2.

Surakarta, ________________
Pembimbing
Nilai = __________________
 (___________________)

DAFTAR PUSTAKA :
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN DENVER II

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
(0-2)
A Fase pra interaksi
1 Mempersiapkan alat 2
2 Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja
1 Menanyakan tanggal lahir anak 3
2 Menghitung umur anak dengan tepat 3
3 Membuat garis umur dengan tepat 8
4 Memeriksa 3 item di sebelah kiri garis umur 8
Memperhatikan angka dan huruf L pada setiap
5 8
item
Memeriksa semua item yang dilewati garis
6 8
umur
Memperhatikan angka dan huruf L pada setiap
7 8
item
8 Memeriksa 3 item di sebelah kanan garis umur 8
Memperhatikan angka dan huruf L pada setiap
9 8
item
10 Melakukan interpretasi hasil 8
D Fase terminasi
1 Memberikan kesimpulan akhir 2
2 Melakukan dokumentasi 2
3 Menyampaiakan RTL 2
4 Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 2
3 Menjaga keamanan pasien 2
4 Menjaga kemananan perawat 2
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna,
0 : tidak dilakukan
Masing-masing ) (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil
nilai
penjumlahan
dibagi 2.
 Surakarta,
________________
Pembimbing
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA :
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PIJAT BAYI

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
(0-2)
A Fase pra interaksi
1 Mempersiapkan alat 2
2 Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja
1 Melakukan pemijatan kaki :
a)      Memerah kaki
b)      Memeras dan memutar dengan cara India atau
Swedia
c)      Mengurut telapak kaki dari tungkai ke ujung jari
menggunakan 2 ibu jari
d)      Menarik lembut jari kaki menggunakan jari
tangan
e)      Meregangkan telapak kaki, mengurut telapak kaki
dengan ibu jari dan jari yang lain, mengurut punggung
kaki disertai peregangan
f)       Titik tekanan, menekan telapak kaki 10
menggunakan ibu jari
g)      Meregangkan punggung kaki, memijat punggung
kaki ke arah jari kaki dengan 2 ibu jari

h)      Memeras dan memutar pergelangan kaki dengan

1 tangan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk

i)        Menggulung kaki dari pangkal paha ke

pergelangan kaki

j)        Gerakan akhir, rapatkan kedua kaki, rentangkan

kedua tangan di pangkal paha, usapkan ke kaki bayi

2 Pemijatan perut :
a)      Mengayuh sepeda, usap perut anak dari atas ke
bawah dengan kedua tangan bergantian

10
2

b)      Mengayuh sepeda dengan kaki diangkat,

mengusap perut anak sampai kaki dengan 1 tangan,
tangan lain mengangkat kaki
c)      Menggerakkan ibu jari ke samping kanan dan kiri
umbilikus bayi
10

d)      Membentuk bulan dan matahari, 1 tangan di

bagian kanan atas perut, tangan kanan di perut kiri
bawah dan putar membentuk matahari
e)      Membentuk gerakan I Love You
f)       Membuat gelembung atau jari berjalan, gerakan
jari di perut atas bayi
3 Pemijatan dada:

a)      Gerakan jantung besar, meletakkan kedua tangan

di dada bagian bawah, gerakan ke atas sampai
membentuk hati dan turun ke bawah sampai ulu hati 10
b)      Gerakan kupu-kupu, menggerakkan tangan
menyilang di dada secara bergantian
c)      Memijat ketiak dari atas ke bawah
4 Pemijatan tangan :
a)      Memerah tangan dengan cara India atau Swedia
dari pangkal tangan ke pergelangan tangan secara
bergantian
b)      Memeras dan memutar lengan dari pundak ke
pergelangan tangan

c)      Membuka telapak tangan dengan kedua ibu jari

10
d)      Memutar jari-jari tangan bayi dengan jari tangan

e)      Meregangkan punggung tangan dengan kedua ibu

jari
f)       Memeras pergelangan tangan dengan ibu jari dan
jari lainnya
g)      Menggulung lengan bayi dengan kedua tangan
5 Pemijatan muka:
a)      Menyetrika dahi, mengusap dahi dengan kedua
tangan ke arah samping, sambil memijat ringan
menuju pipi
b)      Menyetrika alis, mengusap kedua alis ke samping
kana dan kiri dengan kedua ibu jari

c)      Membuat senyum satu, mngusap bagian tengah

alis ke arah bawah menuju pipi dengan 2 ibu jari
10
d)      Membuat senyum 2, mengusap mulut bagian atas
ke samping kanan dan kiri dengan ibu jari
e)      Membuat senyum 3, mengusap mulut bagian
bawah dengan kedua ibu jari ke samping kanan dan
kiri
 f)       Membuat lingkaran kecil dari rahang dengan jari
tangan
g)      Menekan belakang telinga ke arah dagu dengan
jari tangan
6 Pemijatan punggung :
a)      Membuat gerakan maju mundur dengan
meletakkan kedua tangan pada punggung dari
samping, kemudian menggerakkan tangan bergantian
maju mundur

b)      Menyetrika punggung dengan 1 tangan mengusap

punggung dari atas ke bawah, tangan lain memegang
bokong 10
c)      Menyetrika punggung dengan kaki diangkat
d)      Menyetrika gerakan melingkar, dari atas
punggung gerakkan kedua tangan membentuk
lingkaran kecil turun ke bawah
e)      Membuat gerakan menggaruk, meletakkan jari
tangan di atas punggung dan menggaruk perlahan ke
bawah
7 Gerakan peregangan :

a)      Kedua tangan bayi disilangkan ke dada 4 – 5 kali

b)      Membentuk gerakan diagonal tangan – kaki,

menyilangkan tangan kanan dengan kaki kiri 5
bergantian di atas perut
c)      Menyilangkan kedua kaki
d)      Menekuk kedua kaki bersamaan
e)      Menekuk kaki bergantian
8 Gerakan relaksasi:

a)      Menggoyang – goyangkan secara ringan tangan 5

bayi atau tepukan pada pundak dan pantat bayi

D Fase terminasi
1 Melakukan evaluasi 2
2 Melakukan dokumentasi 2
3 Menyampaiakan RTL 2
4 Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 2
3 Menjaga keamanan pasien 2
4 Menjaga kemananan perawat 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak
dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2.
 Surakarta, ________________
Pembimbing
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA :
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN WATER TEPID SPONGE

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
(0-2)
A Fase pra interaksi
1 Mempersiapkan alat 2
2 Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja
1 Menutup sampiran 2
2 Memakai sarung tangan 5
3 Memasang pengalas di bawah tubuh bayi 3
4 Melepaskan pakaian bayi 3
5 Memasang selimut bayi 5
Mencelupkan washlap/ handuk kecil ke waskom, dan
6 5
mengusapkan ke seluruh tubuh
Melakukan tindakan tersebut beberapa kali (setelah kulit
7 8
kering)
8 Mengkaji perubahan suhu tubuh setiap 15 – 20 menit 8
Menghentikan prosedur bila suhu tubuh mendekati
9 5
normal
10 Mengeringkan tubuh dengan handuk 8
11 Merapikan kembali peralatan dan membuang sampah 5
12 Melepaskan sarung tangan 5
13 Merapikan pasien 3
14 Mencuci tangan 5
D Fase terminasi
1 Melakukan evaluasi 2
2 Melakukan dokumentasi 2
3 Menyampaiakan RTL 2
4 Berpamitan 2
 E Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 2
3 Menjaga keamanan pasien 2
4 Menjaga kemananan perawat 2
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna,
0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2. Surakarta,
________________
Pembimbing
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA :
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN ANTROPOMETRI

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
(0-2)
A Fase pra interaksi
1 Mempersiapkan alat 2
2 Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja
1 Melepaskan pakaian anak 8
2 Menimbang anak 11
Mengukur panjang/tinggi badan anak
3 11
dengan posisi lutut tidak menekuk
4 Mengukur lingkar kepala anak 11
5 Mengukur lingkar dada anak 11
6 Mengukur lingkar lengan atas anak 11
7 Mencuci tangan 7
D Fase terminasi
1 Memberikan kesimpulan akhir 2
2 Melakukan dokumentasi 2
3 Menyampaiakan RTL 2
4 Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 2
3 Menjaga keamanan pasien 2
4 Menjaga kemananan perawat 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang
sempurna,
0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil
penjumlahan
dibagi 2. Surakarta,
________________
Pembimbing
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA :
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PENGUKURAN Z - SCORE

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
(0-2)
A Fase pra interaksi
1 Mempersiapkan alat 2
2 Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja
1 Menanyakan umur anak pada keluarga 9
2 Melepaskan pakaian anak 8
3 Menimbang anak 13
Mengukur panjang badan dengan posisi 13
4
lutut tidak menekuk
5 Menghitung Z – score 16
6 Merapikan alat 6
7 Mencuci tangan 8
D Fase terminasi
1 Memberikan kesimpulan akhir 2
2 Melakukan dokumentasi 2
3 Menyampaiakan RTL 2
4 Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 2
3 Menjaga keamanan pasien 2
4 Menjaga kemananan perawat 2
Jumlah nilai 103
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang
sempurna,
0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil
penjumlahan
dibagi 2. Surakarta,
________________
Pembimbing
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA :
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PENGUKURAN IMT

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
(0-2)
A Fase pra interaksi
1 Mempersiapkan alat 2
2 Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja
1 Menanyakan umur anak 10
2 Mengukur berat badan 10
3 Mengukur tinggi badan 10
4 Menghitung IMT 20
5 Merapikan alat 10
6 Mencuci tangan 10
D Fase terminasi
1 Melakukan evaluasi 2
2 Melakukan dokumentasi 2
3 Menyampaiakan RTL 2
4 Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 2
3 Menjaga keamanan pasien 2
4 Menjaga kemananan perawat 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak
dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2.

Surakarta, ________________
 Pembimbing
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA :
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN OGT

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
(0-2)
A Fase pra interaksi
1 Mempersiapkan alat 2
2 Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja
1 Perawat berdiri di sebelah kanan pasien 6
Mulut dicek kepatenannya dengan 8
2
menggunakan penlight
3 Tempatkan pengalas di atas dada pasien 8
4 Memakai sarung tangan 8
Tentungan panjang selang yang akan 10
5
dimasukkan dan beri tanda dengan plester
Kepala pasien ekstensi, masukkan selang 12
6 melalui mulut dan pertahankan kepala dan
leher lurus
7 Pastikan kebenaran posisi selang 12
8 Fikasi selang 6
D Fase terminasi
1 Memberikan kesimpulan akhir 2
2 Melakukan dokumentasi 2
3 Menyampaiakan RTL 2
4 Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 2
3 Menjaga keamanan pasien 2
4 Menjaga kemananan perawat 2
 Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna,
0 : tidak dilakukan
Masing-masing ) (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil
nilai
penjumlahan
dibagi 2. Surakarta,
________________
Pembimbing
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA :
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PEMBERIAN NUTRISI MELALUI OGT

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
(0-2)
A Fase pra interaksi
1 Mempersiapkan alat 2
2 Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja
1 Mengukur jumlah makanan cair 5
2 Mengukur kehangatan makanan cair 3
Memasang perlak pengalas pada dada
3 4
pasien
Melakukan residu test: aspirasi dari
4 7
lambung menggunakan spuit
Mengatur posisi pasien kepala lebih
5 5
tinggi dari badannya
Memasang klem pada selang NGT/OGT
6 5

Menempatkan corong setinggi sekitar

7 7
20cm di atas pasien
Posisi corong diantara pasien dan
8 5
perawat
Menuangkan air matang ke corong
9 6
secara perlahan
Menuangkan makanan cair ke corong
10 6
secara perlahan hingga habis
Menuangkan air matang ke corong
11 6
secara perlahan (untuk membilas)
Memasang klem pada selang NGT/OGT
12 6
 13 Mencuci tangan 5
D Fase terminasi
1 Memberikan kesimpulan akhir 2
2 Melakukan dokumentasi 2
3 Menyampaiakan RTL 2
4 Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 2
3 Menjaga keamanan pasien 2
4 Menjaga kemananan perawat 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang
sempurna,
0 : tidak dilakukan
Masing-masing ) (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil
nilai
penjumlahan
dibagi 2. Surakarta,
________________
Pembimbing
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA :
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN IMUNISASI BCG

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
(0-2)
A Fase pra interaksi
1 Mempersiapkan alat 2
2 Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja
1 Menginspirasi vaksin BCG tepat 0.05 ml 7
2 Mengatur posisi pasien sesuai tempat tusukan 6
3 Memasang perlak dan alasnya 4
4 Membebaskan daerah yang akan diinjeksi 5
5 Memakai sarung tangan 9
6 Membersihkan kulit dengan kapas basah 8
Menusukkan spuit dengan sudut kemiringan 15 8
7
derajat
8 Memasukkan obat secara perlahan 7
9 Mencabut jarum 5
10 Membuang spuit ke dalam bengkok 4
11 Mencuci tangan 7
D Fase terminasi
1 Memberikan kesimpulan akhir 2
2 Melakukan dokumentasi 2
3 Menyampaiakan RTL 2
4 Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 2
3 Menjaga keamanan pasien 2
4 Menjaga kemananan perawat 2
 Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna,
0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2. Surakarta,
________________
Pembimbing
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA :
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN FISIOTERAPI DADA & BATUK EFEKTIF

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
(0-2)
A Fase pra interaksi
1 Mempersiapkan alat 2
2 Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja
1 Memakai Handscoon 5
Melakukan auskultasi pada area paru pada 6
2 dada depan dan belakang, pasien diminta
tarik nafas panjang
3 Memberikan minum air hangat 5
Mengatur posisi pasien sesuai dengan letak 7
4
sekret; pasien memeluk bantal
Memasang handuk pada dada dan pengalas 5
5
pada pangkuan
Melakukan clapping selama 3-5 menit pada 7
6 area yang terdapat sekret (punggung sebelah
kanan atas)
Melakukan vibrasi pada saat ekshalasi 7
7 selama 3 kali pada area yang terdapat secret

Mengajarkan batuk efektif dan meminta 7

8
pasien melakukannya
9 Menampung sekret pada sputum pot 5
10 Memberikan pasien minum air hangat 5
11 Merapikan alat 3
12 Melepas handscoon 3
13 Mencuci tangan 5
 D Fase terminasi
1 Memberikan kesimpulan akhir 2
2 Melakukan dokumentasi 2
3 Menyampaiakan RTL 2
4 Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 2
3 Menjaga keamanan pasien 2
4 Menjaga kemananan perawat 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang
sempurna,
0Masing-masing
: tidak dilakukan ) (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil
nilai
penjumlahan
dibagi 2. Surakarta,
________________
Pembimbing
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA :