NRM : 4214316

Nama Lengkap : Ny. MA

Usia : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
( Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada )
Modul Praktik Klinik Neurologi

STATUS MAHASISWA
Tanggal Pemeriksaan : 15 Desember 2021 Mulai Jam : 09.00
ANAMNESIS : (Pasien sendiri dan orang lain, hubungan: saudara)
KELUHAN UTAMA :
Bicara pelo sejak 30 menit SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : (termasuk keluhan tambahan, data pemeriksaan dan

pengobatan yang digunakan)
Pasien Ny. MA usia 23 th datang dengan keluhan bicara pelo sejak 30 menit SMRS. Pasien dapat
memahami kata-kata namun kesulitan untuk mengeluarkan kata-kata. Keluhan terjadi secara
mendadak, tidak ada riwayat keluhan yang sama sebelumnya. Keluhan nyeri kepala, pandangan
ganda, kelemahan tangan atau kaki, muntah, penurunan kesadaran disangkal. Tidak ada
demam, kejang, keluhan BAB dan BAK. Keluhan berdebar-debar, sesak napas, nyeri dada
disangkal.
Pasien memiliki riwayat hipokalemi berulang sejak SMP. Pasien juga telah didiagnosis Gittleman
Syndrome dan rutin kontrol ke poli ginjal hipertensi RSCM. Keluhan awal pasien sering merasa
lemas sekujur tubuh dan kram. Pasien rutin mengkonsumsi obat KSR 3x1200 mg.

ALERGI : -

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENGOBATAN
(tahun)
 NRM : 4214316
Nama Lengkap : Ny. MA
Usia : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
( Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada )
Modul Praktik Klinik Neurologi
HT, stroke, DM, autoimun disangkal KSR 3x1200 mg

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA : (penyakit keturunan, penyakit menular, dan penyakit
kejiwaan)
Tidak ada keluhan serupa dalam keluarga

RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL, EKONOMI, KEJIWAAN, DAN KEBIASAAN :

(Termasuk riwayat perkawinan, obstetri, imunisasi, tumbuh kembang).

Pasien belum menikah, tinggal bersama orang tua. Pembiayaan pasien menggunakan BPJS.
 NRM : 4214316
Nama Lengkap : Ny. MA
Usia : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
( Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada )
Modul Praktik Klinik Neurologi
PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM :
● Kesadaran / Mental : Compos mentis ● Pernapasan : 17 x/menit
● Tekanan Darah : 130/80 ● Keadaan Umum : baik
mmHg ● Tinggi Badan : - cm
● Nadi : 80 x/menit ● Berat Badan : - kg
● Suhu : 36,5 oC (disalin dari catatan perawat)

KEPALA LEHER :

Normosefal, tidak terdapat deformitas, tidak terdapat nyeri tekan pada wajah maupun kepala.
JVP 5-2, tidak terdapat perbesaran KGB, Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid ataupun
paratiroid

DADA DAN PUNGGUNG :

Tidak terdapat tanda inflamasi maupun retraksi sela iga

JANTUNG :

● Inspeksi : Bentuk dada normal, tidak ada ginekomastia atau venektasi,

terdapat tato permanen
● Palpasi : Tidak diperiksa
● Perkusi : Tidak diperiksa
● Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan

PARU

● Inspeksi : Tidak terlihat napas cuping hidung. Hemitoraks kanan dan kiri
simetris pada saat statis dan dinamis
● Palpasi : Tidak diperiksa
● Perkusi : Tidak dilakukan
● Auskultasi : Bunyi paru vesikuler
 NRM : 4214316
Nama Lengkap : Ny. MA
Usia : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
( Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada )
Modul Praktik Klinik Neurologi
PERUT DAN PINGGANG :

Abdomen

● Inspeksi : datar, tidak ada caput medusa, perubahan warna kulit dan spider
nevi
● Auskultasi : Bising usus 6x per menit
● Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada perbesaran hepar dan limpa
● Perkusi : tidak dilakukan

ANGGOTA GERAK : (termasuk sendi dan kuku)

Akral hangat, tidak ada edema. CRT < 2 detik.

GENITALIA DAN ANUS : (diperiksa apabila ada indikasi)

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Skala Koma Glasgow = E4 M6 V5
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : negatif
brudzinki 1 : negatif
brudzinki 2 : negatif
lasegue : negatif
kernig : negatif

Nervus Kranialis
- N I: dalam batas normal
- N II: dalam batas normal
- N III: dalam batas normal
- N IV: dalam batas normal
 NRM : 4214316
Nama Lengkap : Ny. MA
Usia : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
( Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada )
Modul Praktik Klinik Neurologi
- N V: dalam batas normal
- N VI: dalam batas normal
- N VII: senyum asimetris
- N VIII: dalam batas normal
- N IX: dalam batas normal
- N X: dalam batas normal
- N XI: dalam batas normal
- N. XII: dalam batas normal

Motorik
tidak terlihat adanya hipotrofi atau atrofi
5555|5555
5555|5555
Refleks:
● bisep: +2
● trisep: +2
● patella: +2
● achilles: +2
refleks patologis
Babinski negatif bilateral

Sensorik
baik

Otonom
baik

Serebelum
baik
 NRM : 4214316
Nama Lengkap : Ny. MA
Usia : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
( Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada )
Modul Praktik Klinik Neurologi

Fungsi Luhur
- Kesadaran: compos mentis
- Reaksi emosi: baik
- Fungsi intelektual: Baik
- Proses berpikir: koheren
- Fungsi psikomotor: tidak dinilai
- Fungsi psikosensorik: tidak dinilai
 NRM : 4214316
Nama Lengkap : Ny. MA
Usia : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
( Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada )
Modul Praktik Klinik Neurologi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium rutin (ditulis lengkap), pemeriksaan penunjang lain, misal : Rontgen, EKG, dll
(kesimpulan saja)

CT otak
Kesimpulan : Tidak tampak perdarahan, infark, edema, atau SOL intrakranial

CTA cerebral dengan kontras

Kesimpulan :
Tidak tampak perdarahan, infark, edema, atau SOL intrakranial.
Tidak tampak stenosis/oklusi sistem arteri cerebral dan cerebellar yang tervisualisasi.
Tidak tampak thrombus pada sistem sinus venosus yang tervisualisasi.
Sinusitis ethmoid kiri

Prognosis
Quo ad Vitam : bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam
 NRM : 4214316
Nama Lengkap : Ny. MA
Usia : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
( Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada )
Modul Praktik Klinik Neurologi
DAFTAR MASALAH / DIAGNOSIS
DAFTAR MASALAH/DIAGNOSIS : (dapat berupa diagnosis, gejala, kelainan, dan keadaan lain,
berdasarkan konsep bio-psiko-sosial)

Diagnosis Klinis :
Disarthria
Paresis n. VII sentral

Diagnosis Topis :
Hemisfer serebri sinistra

Diagnosis Etiologis :
Vaskular
Edema sitotoksik

Diagnosis Patologis :
Infark serebri
 NRM : 4214316
Nama Lengkap : Ny. MA
Usia : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
( Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada )
Modul Praktik Klinik Neurologi
RENCANA TATALAKSANA
RENCANA TATALAKSANA : (farmakologis, non-farmakologis dan edukasi sesuai daftar masalah)

Pemeriksaan
● Pemeriksaan DPL
● Pemeriksaan echocardiography

Farmakologi
● Aspirin 1x325 mg
● Clopidogrel 1x75 mg