KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6 Apakah anak sedang menderita gangguan Jika Ya, vaksinasi ditunda,

BAGI ANAK USIA 6 (ENAM) SAMPAI DENGAN 11 (SEBELAS) TAHUN imunitas (hiperimun: auto imun, alergi berat dan sampai diizinkan oleh dokter
defisiensi imun: gizi buruk, HIV berat, yang merawat
A. RUANG TUNGGU keganasan)?
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas 7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi ditunda,
Nama pengobatan imunosupresan jangka panjang sampai diizinkan oleh dokter
NIK (steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)? yang merawat
Tanggal Lahir
8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat Jika Ya, vaksinasi di rumah
No. HP
seperti sesak napas, bengkak, urtikaria di seluruh sakit
Alamat
tubuh atau gejala syok anafilaksis (tidak sadar)
Vaksin pada setelah vaksinasi sebelumnya?
dosis 1
9 Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya, vaksinasi
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) hemofilia/kelainan pembekuan darah? disarankan di rumah sakit
SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut HASIL SKRINING : Paraf petugas:
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi LANJUT VAKSIN
ditunda sampai sasaran
sembuh TUNDA
TIDAK DIBERIKAN
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah
Dengan menggunakan manset anak ≥140/100 mmHg HASIL VAKSINASI
pengukuran tekanan darah Jenis Vaksin: Paraf petugas:
diulang 5 (lima) sampai 10
(sepuluh) menit kemudian. No. Batch:
Jika masih tinggi maka Tanggal vaksinasi:
vaksinasi ditunda dan
dirujuk Jam Vaksinasi:
Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak mendapat vaksin lain (Vaksin Rutin) Jika Ya, vaksinasi ditunda
kurang dari 2 Minggu sebelumnya? C. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya, Untuk derajat HASIL OBSERVASI
ringan dan sedang vaksinasi Paraf Petugas :
ditunda 1 bulan setelah Tanpa Keluhan
sembuh
Ada Keluhan
Untuk derajat berat
Sebutkan keluhan jika ada ___________________
vaksinasi ditunda 3 bulan
setelah sembuh
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan Jika ada, kontak tunda 2
pasien COVID-19? minggu
4 Apakah saat ini anak menderita demam atau JIka Ya, vaksinasi ditunda,
batuk pilek atau nyeri menelan atau muntah atau dianjurkan untuk berobat
diare
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak pernah Jika Ya, vaksinasi ditunda
mendapat perawatan di RS atau menderita sampai dinyatakan sembuh
kedaruratan medis seperti sesak napas,kejang,
tidak sadar, berdebar-debar, perdarahan,
hipertensi, tremor hebat