ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY.

DENGAN MASALAH UTAMA RISIKO PERILAKU KEKERASAN

DI RUANGAN UNIT PERAWATAN INTENSIF PSIKIATRI

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH DR. AMINO GONDOHUTOMO

PROVINSI JAWA TENGAH

Pembimbing Akademik : Ns. Diyan Yuli W, S.Kep., M.Kep

Pembimbing Klinik : Ns. Mustaqqin, S. Kep

Disusun oleh :

Nama Mahasiswa : Pebri Emilda Nuriska

NIM : 22020121210014

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

TAHUN 2021
A. Pengkajian
I. Data Demografi
➢ Klien
1. Nama : Ny.M
2. Umur : 23 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Alamat : Tersono, Jawa Tengah
6. Pendidikan : SMK
7. Status Perkawinan : Menikah
8. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
9. Tgl. Masuk RS : 1 Desember 2021
10. Tgl. Masuk Ruangan : 4 Desember 2021
11. Tgl. Pengkajian : 6 Desember 2021
12. Diagnosa Medis : Skizofrenia tak terinci
13. No.Rekam medis : 00077***
➢ Penanggungjawab
1. Nama : Tn. W
2. Umur : 28 Tahun
3. Agama : Islam
4. Alamat : Tersono, Jawa Tengah
5. Hubungan dengan klien : Suami

II. Alasan Masuk RS

Ibu klien mengatakan klien marah-marah dua minggu yang lalu, bicara sendiri,
melempar barang-barang, merasa kehilangan sosok ayah. Mengeluh sulit tidur
selama dua minggu. Setiap diingatkan untuk berhenti marah-marah klien semakin
marah, sehingga keluarga (ibu dan suami) memutuskan untuk membawa klien ke
rumah sakit jiwa daerah Dr. Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah.
Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan

III. Faktor Predisposisi dan Prespitasi

Klien mengatakan ini merupakan kali ketiga masuk rumah sakit jiwa dengan
masalah yang sama yakni marah-marah dan membanting barang. Pengobatan
 sebelumnya kurang berhasil karena hanya tiga bulan setelah keluar rumah sakit
klien rutin minum obat, setelah itu klien sering lupa minum obat. Dalam keluarga
klien mengatakan saudara tirinya juga pernah masuk rumah sakit jiwa. Saat ini klien
mengatakan merasa terpukul karena kehilangan sosok ayahnya yang sudah
meninggal. Klien mengatakan tidak pernah mengalami ataupun melakukan Aniaya
Fisik, Aniaya Seksual, Kekerasan dalam keluarga, Tindakan Kriminal, namun klien
mengatakan tidak dihiraukan oleh ibunya karena dibawa ke Rumah Sakit Jiwa
padahal ia berniat membantu ibunya untuk melunasi hutang ibunya.
Klien mengatakan merasa kesal terhadap ibunya yang memiliki banyak
hutang sejak ayah nya meninggal, sehingga klien marah-marah dan membanting
barang. Klien berniat membantu untuk membayar hutang, tapi justru di masukkan
kerumah sakit jiwa.
Masalah Keperawatan : Berduka, Risiko Perilaku Kekerasan

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Klien tampak sehat, Kesadaran Composmentis, GCS = 15 (E4M6V5).
2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan Darah : 130/90 mmHg
b. Nadi : 100 x/m
c. Suhu badan : 36,5 ℃
d. Pernafasan : 20 x/m
3. Antropometri
a. Tinggi badan : 155 cm
b. Berat badan (BB) : 58 kg
c. BB sebelum hamil : 54 kg
d. IMT : 24
4. Head to toe
a. Mata
Konjungtiva berwarna merah muda
b. Ekstremitas
Kedua kaki tampak bengkak, kekuatan otot setiap ekstremitas 5, turgor kulit
Kembali seperti semula dalam waktu kurang dari tiga detik.
 5. Keluhan Fisik
Klien mengeluh mual ketika makan.
V. Psikososial
1. Genogram

23

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Klien hamil

: Suami-Istri cerai

: Meninggal

------ : Tinggal serumah

Klien merupakan anak kedua dari dua bersaudara dan memiliki dua saudara tiri
lainnya. Klien mengatakan tinggal serumah dengan suami dan ibunya sejak
ayahnya meninggal. Komunikasi dalam keluarga, setiap anggota keluarga bisa
mengungkapkan perasaannya masing-masing, seperti suami klien yang kerap juga
menanyakan pendapat klien tentang sesuatu hal. Pengambil keputusan adalah
suaminya, namun tetap berkomunikasi dengan klien.

2. Konsep diri
a. Gambaran diri :
Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya, dan menganggap dirinya
cantik.
 b. Identitas diri :
Klien mengatakan ia adalah seorang istri bagi suaminya, anak dari ibu nya dan
adik dari kakak-kakaknya. Klien mengatakan ia disayangi oleh suaminya,
namun ia sering kali tidak didengarkan oleh ibunya. Klien mengatakan ia
memiliki usaha makanan ringan kecil-kecilan dan ia senang dengan usaha itu
karena sesuai dengan hobinya.
c. Peran :
Klien mengatakan ia seorang ibu rumah tangga yang mempunyai tugas
memasak , membersihkan rumah. Dalam menjalankan tugas nya sebagai
seorang ibu rumah tangga, ia dibantu ibu nya begitupun ketika mempersiapkan
jualan.
d. Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat pulang agar bisa bekerja berjualan lagi untuk
membantu ibunya melunasi hutang.
e. Harga diri
Klien mengatakan percaya diri dengan kondisinya karena klien memiliki banyak
keahlian seperti membuat kue, memasak , membuat puisi dan bernyanyi. Namun
klien mengatakan terkadang ibunya sering mengabaikannya.
Masalah Keperaawatan : Risiko Perilaku Kekerasan
3. Hubungan sosial
Klien mengatakan orang terdekat adalah suaminya sebagai tempat bercerita dan
mengadu. Sebelum masuk rumah klien sering berkumpul dengan teman-temannya
dan tetangga. Klien mengatakan tidak ada kesulitan berkomunikasi dengan orang
lain. Klien sering memanggil pegawai rumah sakit yang lewat, dan sering
mengajak teman seruangan mengobrol dan bernyanyi.
4. Spiritual
Klien beragama islam. Klien mengatakan selama dirumah sakit tidak pernah sholat
karena sering ketiduran, namun klien selalu berdoa agar segera cepat pulang.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Klien tampak bersih, penampilan dalam berpakaian rapi, rambut rapi, tidak
menggunakan jilbab. Kuku tangan dan kaki bersih pendek. Klien mandi 1x
 sehari di pagi hari. Klien berganti pakaian sesuai dengan seragam rumah sakit
setiap harinya.
2. Pembicaraan
Klien mampu menjawab sesuai pertanyaan yang diberikan terkadang bertanya
dengan perawat. Klien berbicara dengan jelas dan tidak ada kelainan (gagap).
3. Aktifitas motorik
Klien tampak santai ketika berbicara, tidak tampak gerakan tambahan (Agitasi,
Tik, Grimasen, Tremor, Kompulsif)
4. Alam perasaan
Klien mengatakan sedih karena kehilangan sosok ayahnya sejak meninggal
dan merasa khawatir memikirkan hutang ibunya.
Masalah Keperawatan: Berduka
5. Afek
Klien tampak sedih ketika mengatakan kehilangan sosok ayahnya.
6. Interaksi
Selama interaksi klien kooperatif dan ada kontak mata selama berinteraksi.
Raut wajah klien tampak tegang ketika salah satu mahasiswa tidak sengaja
menyinggungnya.
7. Persepsi
Klien mengatakan tidak ada mendengar suara-suara atau melihat bayangan.
8. Proses Pikir
Klien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan dengan sesuai dan tidak
berbelit-belit. Namun pada saat berbincang terkadang tiba-tiba berubah topik,
seperti pada saat bercerita tentang usahanya klien , tiba-tiba klien diam dan
menyambung bertanya tentang siapa yang membawanya ke rumah sakit jiwa.
9. Isi Pikir
Klien mengatakan ayah klien adalah Kapolri dan klien dirawat dengan harga
kamar satu juta/hari.
Masalah Keperawatan : Waham kebesaran
10. Orientasi
Klien dapat menyebutkan dengan jelas tempat dan waktu pada saat pengkajian,
namun klien lupa tanggal dan terkadang lupa dengan nama perawat.
 11. Memori
Klien dapat menyebutkan kejadian yang terjadi sebelum masuk rumah sakit,
serta klien dapat menyebutkan menu makanan yang dimakan ketika sarapan
dan obat yang diberikan.
12. Tingkat konsentrasi atau berhitung
Klien mampu berhitung, namun terkadang meminta pertanyaan untuk diulang
dan mudah teralihkan perhatian ketika teman yang lain mengajak berbicara.
13. Kemampuan penilaian
Klien mampu mengambil keputusan yang sederhana seperti ingin tidur, ingin
makan dulu atau minum dulu. Klien memutuskan untuk makan terlebih dahulu
setelah itu minum dan tidur.
14. Daya tilik diri
Klien tahu berada di rumah sakit jiwa karena marah-marah, namun klien
mengatakan marah-marah dikarenakan ibu klien mengabaikan nya.
Masalah Keperawatan: Risiko Perilaku Kekerasan

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Klien mampu makan dan minum dengan mandiri. Selama dirumah sakit klien
selalu memakan makanan yang diberikan rumah sakit namun tidak pernah habis
karena mual ketika mencium bau makanan dari rumah sakit. Klien juga mampu
membereskan alat makan yang telah digunakan.
2. BAB dan BAK
Klien mampu memenuhi kebutuhan BAB dan BAK secara mandiri. Klien tidak
mengalami keluhan dalam BAB mapun BAK. Saat pengkajian klien belum BAB.
Klien biasa BAB dan BAK di kamar mandi.
3. Mandi
Klien mengatakan mandi 2x sehari, keramas tidak menentu dan gosok gigi sehari
dua kali, potong kuku secara mandiri jika sudah terlihat panjang, selain itu klien
juga tidak tercium bau badan.
4. Berpakaian/Berhias
Klien mampu berpakaian secara mandiri, menggunakan pakaian yang tersedia di
Rumah Sakit. Klien mampu merapikan rambut secara mandiri, berdandan dengan
wajar seperti menyisir rambutnya.
 5. Istirahat dan tidur
Klien selalu tidur siang, tidur malam di mulai sekitar pukul 10.00 WIB dan bangun
sekitar pukul 06.00 WIB. Sebelum tidur klien mengatakan biasanya menggosok
gigi dan setelah tidur biasanya merapikan sendiri tempat tidurnya.
6. Penggunaan obat
Klien mengatakan sedang mengkonsumsi obat-obatan dari rumah sakit.
Berdasarkan rekam medis obat yang didapatkan adalah Halopenidol,
Trihexyphenidyl, Anemolat, Quetrapine
7. Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan bila sudah keluar dari rumah sakit akan kontrol ke rumah sakit
umum didekat tempat tinggalnya bersama suaminya.
8. Aktivitas di dalam rumah
Klien mengatakan saat dirumah klien suka membersihkan rumah dan memasak
serta mempersiapkan pesanannya.
9. Aktivitas di luar rumah
Klien mengatakan sering berkumpul dengan teman-temannya di kafe atau dengan
tetangganya dan mengantar pesanan jualannya.

VIII. MEKANISME KOPING

Mekanisme koping klien maladaptif dibuktikan dengan klien marah-marah ketika sedang
kesal.

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan tetangga maupun keluarganya, namun klien
merasa kesal dan sedih karena diabaikan oleh ibunya padahal ia berniat membantu untuk
melunasi hutang ibunya.

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Klien mengatakan tahu cara mengurangi atau mengatasi ketika amarahnya datang.
Namun terkadang klien lupa menggunakannya.

XI. ANALISA DATA

Data Masalah
a. Subjektif Risiko Perilaku Kekerasan
 Ibu klien mengatakan klien marah-marah dua
minggu yang lalu, bicara sendiri, melempar
barang-barang. Setiap diingatkan untuk berhenti
marah-marah klien semakin marah, sehingga
keluarga (ibu dan suami) memutuskan untuk
membawa klien ke rumah sakit jiwa daerah Dr.
Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah.
Klien mengatakan tidak dihiraukan oleh ibunya
karena dibawa ke Rumah Sakit Jiwa padahal ia
berniat membantu ibunya untuk melunasi hutang
ibunya.
Klien mengatakan merasa kesal terhadap ibunya
yang memiliki banyak hutang sejak ayah nya
meninggal. Klien mengatakan berniat membantu
dengan bekerja namun klien justru dimasukan ke
rumah sakit jiwa.
b. Objektif
Raut wajah klien tampak tegang ketika salah satu
mahasiswa tidak sengaja menyinggungnya.
a. Subjektif Berduka
Klien mengatakan sedih karena kehilangan sosok
ayahnya sejak meninggal
b. Objektif
Klien tampak sedih ketika mengatakan kehilangan
sosok ayahnya.

Pohon Masalah :

Risiko Mencederai diri

sendiri, oranglain, lingkungan

Risiko Perilaku Kekerasan

Perilaku Kekerasan, Berduka

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Skizofrenia tak terinci
Terapi Medik : Halopenidol, Trihexyphenidyl, Anemolat, Quetrapine
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Risiko Perilaku Kekerasan (D.0146)
2. Berduka (D.0081)

XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Risiko Perilaku Kekerasan (D.0146)
2. Berduka (D.0081)

XV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Tujuan Rencana Keperawatan
Keperawatan
6 Risiko Setelah dilakukan SP 1 :
Desember Perilaku Tindakan keperawatan 3 1. Diskusikan dengan klien
2021 Kekerasan x 8 jam, diharapkan penyebab perasaan marah
(D.0146) klien mampu atau 2. Diskusikan dengan klien
mengendalikan risiko tanda dan gejala ketika
perilaku kekerasan perilaku kekerasan terjadi
dengan kriteria hasil : 3. Diskusikan dengan klien
1. Klien dapat perilaku kekerasan yang
mengidentifikasi dilakukan klien
penyebab perilaku 4. Diskusikan dengan klien
kekerasan akibat perilaku kekerasan
2. Klien dapat yang dilakukan klien
mengidentfikasi 5. Ajarkan cara mengontrol
tanda-tanda perilaku emosi secara fisik ; Nafas
kekerasan Dalam
3. Klien dapat
menyebutkan jenis SP 2 :
perilaku kekerasan 1. Evaluasi Latihan Nafas
yang pernah Dalam
dilakukannya 2. Ajarkan cara mengontrol
4. Klien dapat emosi secara fisik ; Pukul
menyebutkan akibat Kasur dan Bantal
dari perilaku 3. Motivasi klien untuk
kekerasan yang melatih secara mandiri
dilakukannya mengontrol emosi secara
5. Klien dapat fisik; Pukul Kasur dan
mengidentifikasi Bantal
cara konstruktif atau
cara – cara asertif SP 3 :
dalam 1. Evaluasi Cara Mengontrol
mengungkapkan Emosi secara fisik ; Nafas
kemarahan Dalam, Pukul Kasur dan
6. Klien dapat Bantal
mendemonstrasikan
 cara mengontrol 2. Latih mengungkapkan
perilaku kekerasan rasa marah secara verbal
3. Motivasi klien untuk
melatih secara mandiri
mengontrol emosi secara
verbal

SP 4 :
1. Evaluasi hasil Latihan
mengontrol emosi secara
fisik dan verbal
2. Latihan sholat dan berdoa
3. Motivasi klien untuk
sholat dan berdoa

SP 5 :
1. Evaluasi jadwal kegiatan
harian klien untuk cara
mengontrol emosi
2. Latih klien minum obat
secara teratur
3. Susun jadwal minum obat
secara teratur

XVI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Jam No. Implementasi Evaluasi
Dx
14.00 1,2 ➢ Melakukan S:
BHSP Klien mengatakan, “ Nama saya M,
saya senang dipanggil M.”
O:
➢ Klien mau berjabat tangan
➢ Klien menyebutkan nama
6 -12-
➢ Klien duduk disebelah kanan
2021
A:
Klien mau berkenalan
P:
SP 1
1. Diskusikan dengan klien
penyebab perasaan marah
 2. Diskusikan dengan klien tanda
dan gejala ketika perilaku
kekerasan terjadi
3. Diskusikan dengan klien perilaku
kekerasan yang dilakukan klien
4. Diskusikan dengan klien akibat
perilaku kekerasan yang
dilakukan klien
5. Ajarkan cara mengontrol emosi
secara fisik ; Nafas Dalam
14.45 1 ➢ Melakukan S:
SP 1 ➢ Klien mengatakan,” Saya
marah-marah karena saya
cuekin ibu saya, padahal saya
mau membantu ibu
membayar hutang”
➢ Klien mengatakan,” ketika
marah tangan saya mengepal,
teriak-teriak, deg-degan,
jengkel, ngomong kasar,
membanting piring dan alat
didapur”
➢ Klien mengatakan,” Setelah
itu piring banyak pecah, alat -
alat didapur rusak, saya
dimarahi ibu.”
➢ Klien mengatakan,” Oh
seperti itu, iya saya ingat
nafas dalam”
O:
➢ Klien tampak kesal ketika
menceritakan ketika ia
marah-marah
 ➢ Klien berbicara dengan cepat
dan keras ketika
menceritakan ketika ia
marah-marah
➢ Klien mengulangi Latihan
nafas dalam
A:
Klien bisa melakukan nafas dalam
Masalah keperawatan belum teratasi
P:
Untuk Perawat
➢ SP 2:
1. Evaluasi Latihan Nafas
Dalam
2. Ajarkan cara mengontrol
emosi secara fisik; Pukul
Kasur dan Bantal
3. Susun jadwal kegiatan
harian cara kedua

Untuk Klien
➢ Latihan Nafas Dalam secara
teratur dan ketika mulai
merasa marah
07.30 1,2 ➢ Menemani S:
klien Klien mengatakan, “ saya tidak mau
makan dan lagi makan, bau makanan nya nggak
minum obat enak bikin mual.”
7-12-2021
O:
➢ Klien tampak mual ketika makan
➢ Klien hanya makan setengah
porsi
 ➢ Klien meminum obat
09.00 1 ➢ Melakukan S:
SP 2 ➢ Klien mengatakan, “ Saya
sudah Latihan nafas dalam
dari kemarin, mbak Peb”
➢ Klien mengatakan, “Baiklah,
mbak. Jadi kalua saya sedang
marah saya akan kekamar dan
memukul Kasur dan bantal
sampai marah saya
berkurang.”
O:
➢ Klien tampak mengulang
Nafas Dalam dengan benar
➢ Klien tampak memukul
bantal dan Kasur
A:
Klien sudah bisa melakukan Nafas
Dalam
Klien sudah bisa mengulangi cara
memukul bantal dan Kasur
Masalah keperawatan belum teratasi
P:
Untuk Perawat
➢ SP 3
1. Evaluasi Cara Mengontrol
Emosi secara fisik ; Nafas
Dalam, Pukul Kasur dan
Bantal
2. Latih mengungkapkan
rasa marah secara verbal
3. Motivasi klien untuk
melatih secara mandiri
 mengontrol emosi secara
verbal
Untuk Klien
➢ Latihan secara mandiri
mengontrol emosi secara
fisik; Memukul Kasur dan
Bantal
➢ Latihan secara mandiri
mengontrol emosi secara
fisik; Nafas Dalam
11.30 1,2 ➢ Menemani S:
klien ➢ Klien mengatakan, “Saya
makan dan suka lauk perkedel hari ini,
minum obat mbak.”
➢ Klien mengeluh, “duh saya
mual lagi, padahal saya suka
lauk hari ini”
O:
➢ Klien tampak mual ketika makan
➢ Klien hanya makan 3/4 porsi
➢ Klien meminum obat
13.15 1 ➢ Mengevalu S:
asi SP 2 ➢ Klien mengatakan, “Saya
masih ingat, mbak
caranya.Kalau saya sedang
marah saya bisa kekamar
untuk memukul bantal atau
kasur”
O:
➢ Klien memperagakan cara
memukul Kasur dan bantal
07.45 1,2 ➢ Menemani S:
8-12-2021
klien
 melakukan ➢ Klien mengatakan, “ Saya
ECT deg-degan mbak. Saya takut
di ECT”
➢ Setelah ECT, klien
mengatakan , “ Saya beneran
hamil,ya?’
O:
➢ Klien tampak khawatir
➢ 1 jam setelah ECT klien
masih tampak lemas dan
muntah
08.10 1,2 ➢ Menemani S:
klien Klien mengatakan, “ saya ndak nafsu
makan dan makan hari ini, mbak”
minum obat O :
➢ Klien tampak mual mual ketika
makan
➢ Klien hanya makan 1/4 porsi
➢ Klien meminum obat
10.00 1 ➢ Melakukan S:
SP 3 ➢ Klien mengatakan,” Saya
sudah Latihan kemarin mbak
cara Nafas Dalam, Memukul
bantal dan kasur”
➢ Klien mengatakan, “ kalau
mau marah ke orang
bilangnya bisa ibu saya tidak
suka ibu mengabaikan
saya,bu. Saya kesal kalau
diabaikan. Kalau mau
menolak harus dengan baik,
misalnya maaf saya belum
bisa membantu, karena
 pekerjaan saya belum selesai,
sedangkan kalau mau
meminta sesuatu harus
dengan sopan seperti, mohon
maaf bolehkah saya meminta
uang mas untuk beli
keperluan dapur?”
➢ Klien mengatakan, “Baiklah,
mbak. Jadi kalua saya sedang
marah saya akan kekamar dan
memukul Kasur dan bantal
sampai marah saya
berkurang.”
O:
➢ Klien tampak mengulang
Nafas Dalam dengan benar
➢ Klien tampak memukul
bantal dan Kasur
➢ Klien mengulangi cara
mengontrol marah dengan
verbal
A:
Klien sudah bisa melakukan Nafas
Dalam
Klien sudah bisa mengulangi cara
memukul bantal dan Kasur
Klien sudah bisa mengulangi cara
mengontrol emosi dengan verbal
Masalah keperawatan belum teratasi

P:
Untuk Perawat
➢ SP 4
 1. Evaluasi hasil Latihan
mengontrol emosi secara
fisik dan verbal
2. Latihan sholat dan berdoa
3. Motivasi klien untuk
sholat dan berdoa
Untuk Klien
➢ Latihan secara mandiri
mengontrol emosi secara
fisik; Memukul Kasur dan
Bantal
➢ Latihan secara mandiri
mengontrol emosi secara
fisik; Nafas Dalam
➢ Latihan secara mandiri
mengontrol emosi dengan
verbal
11.30 1,2 ➢ Menemani S:
klien ➢ Klien mengatakan, “Saya
makan dan masih mual, mbak..”
minum obat
O:
➢ Klien tampak mual ketika makan
➢ Klien hanya makan 1/4 porsi
➢ Klien meminum obat
13.15 1 ➢ Memindah S:
kan klien ke ➢ Klien mengatakan, “Saya
ruang 8 pindah duluan ya mbak. Abah
terima kasih ya sudah
merawat saya selama ini”

O:
➢ Klien dipindahkan dengan jalan
kaki
➢ Klien tampak tenang