DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MULUT

LEMBAR STATUS PERAWATAN PASIEN

Tanggal : 30 Agustus 2021 No. Rekam Medis : RM 2312-97

Nama Mahasiswa : Vina, Wahdini, Wynona, NIRM : 2019-16-157, 2019-16-158,

2019-16-159, 2019-16-160,
Yashinta, Yuliana, Natasha
2019-16-161, 2019-16-162
Dosen Pembimbing : Dwi Ariani, drg., Sp.PM

Nama OS : Kim Chan Sun Telepon : +82-44-995-3350

Tgl. Lahir/Umur : 21 Juli 1991 / 30 Tahun Pendidikan : S1
Jenis kelamin : Laki – Laki Ras : Mongoloid
Pekerjaan : Wiraswasta Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jakarta

I. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan terdapat luka pada mukosa bibir dan mulut yang parah sehingga pasien bahkan
tidak bias minum air sejak 5 hari yang lalu.

2. Riwayat Perjalanan Penyakit

Keluhan dirasa sejak 5 hari yang lalu. Ruam dimulai dari kedua tangan lalu menyebar ke seluruh tubuh dan
rongga mulut dalam 3 hari. Pasien telah mengkonsumsi obat asam urat, vitamin dan suplemen namun tidak
ada perubahan. Terdapat pula luka pada mukosa bibir dan mulut yang bertambah parah hingga pasien bahkan
tidak bisa minum air. Pasien tidak kontak dengan anak maupun orang dewasa yang sedang sakit.

3. Riwayat Perawatan Gigi Dan Mulut

Tidak pernah ke dokter gigi untuk dilakukan perawatan, pasien menyikat gigi 2x sehari pagi dan malam hari,
pasien tidak menggunakan obat kumur, tidak menggunakan benang gigi, dan tidak menyikat lidah setelah sikat
gigi.
4. Riwayat Penyakit Sistemik (ya / tidak)
a. Asma : Tidak
b. TBC : Tidak
c. Hipertensi : Tidak
d. Jantung : Tidak
e. Kelainan perdarahan : Tidak
f. Gangguan pencernaan : Tidak
g. Diabetes : Tidak
h. Hepatitis : Tidak
i. Alergi : Tidak
j. Terapi radiasi / kemo : Tidak
k. Lain - lain :
l. Riwayat pengobatan (obat yang pernah / sedang dikonsumsi): Pasien mengkonsumsi obat asam urat

5. Riwayat Keluarga
Tidak ada penyakit turunan, anggota keluarga sebelumnya belum pernah mengalami hal serupa.

6. Riwayat Sosial
Pasien memiliki kebiasaan merokok dan mengonsumsi alcohol, pendidikan terakhir pasien S1, status ekonomi
pasien baik, pekerjaan pasien sebagai pemilik salon, status perkawinan sudah menikah dan pasien tinggal di
Jakarta.
II. PEMERIKSAAN KLINIS

1. Pemeriksaan Ekstra Oral

a. Wajah : Simetris
b. Sirkum Oral : Sirkum oral terdapat krusta, hemorrhagic, berwarna kehitaman, multiple,
berbatas jelas tepi tidak beraturan, berukuran 2 -3 mm, permukaan kasar.

Serta terdapat deskuamasi berwarna pink, udem, menyeluruh, berukuran 2 kali

lipat dari normal, berbatas jelas tepi tidak beraturan, permukaan halus, terdapat
peninggian pada tepi lesi.
c. Pipi : Terdapat lesi berupa papula berwarna merah, berbatas jelas tepi tidak teratur,
multipel, berbentuk oval, berukuran 2 – 3mm, terletak di kedua pipi.
d. Bibir
Atas : Terdapat krusta, hemorrhagic, berwarna kehitaman, multiple, berbatas jelas tepi
tidak beraturan, berukuran 2 -3 mm, permukaan kasar.

Bawah :
Terdapat deskuamasi berwarna pink, udem, menyeluruh, berukuran 2 kali lipat
dari normal, berbatas jelas tepi tidak beraturan, permukaan halus, terdapat
peninggian pada tepi lesi.

Terdapat krusta, hemoragic, berwarna kehitaman, menyeluruh pada bibir bawah,

berbatas jelas tepi tidak beraturan, permukaan kasar.
e. Kelenjar limfe
Submental : Teraba, Lunak, Tidak Sakit

Submandibula : Kanan : Teraba, Lunak, Tidak Sakit

Kiri : Teraba, Lunak, Tidak Sakit

Servikal : Kanan : Teraba, Lunak, Tidak Sakit

Kiri : Teraba, Lunak, Tidak Sakit
f. Kelenjar Parotis : Tidak Teraba
g. TMJ : TAK
h. Lainnya : Terdapat lesi berupa papula, berwarna merah, berbatas jelas tepi tidak beraturan,
multiple, berbentuk oval, berukuran 2 – 3 mm, terletak di telapak tangan,
punggung tangan.
 Terdapat lesi berupa papula berwarna merah, berbatas jelas tepi tidak beraturan,
berbentuk oval, berukuran 2 – 3mm, multipel yang menyatu dengan satu sama
lain, terletak di daerah dada.

2. Pemeriksaan Intra Oral

a. Kebersihan mulut : Buruk
b. Mukosa labial
Atas : TAK
Bawah : TAK
c. Mukosa bukal
Kanan : TAK
Kiri : Terdapat erosi berwarna merah muda sebesar 5-6mm, unilateral, sakit, berbatas
jelas dengan tepi eritema,tidak beraturan
d. Gingiva
Atas : TAK
Bawah : TAK
e. Palatum
Durum : Terdapat ulcer berwarna merah dengan tepi eritema, berbatas jelas, tepi tidak
teratur, sebesar 2-3mm
Mole : TAK
f. Lidah
Dorsum : TAK
Ventral : TAK
Lateral : TAK
g. Dasar mulut : TAK
h. Lainnya : Terdapat ulser berwarna putih, berbatas jelas tepi tidak beraturan disertai eritema,
berbentuk oval, berukuran 2 – 3mm, terletak pada laring.
GAMBARAN TEMUAN KLINIS

1.Terdapat krusta, hemorrhagic,

berwarna kehitaman, multiple,
berbatas jelas tepi tidak beraturan,
berukuran 2 -3 mm, permukaan kasar.
4. Terdapat erosi berwarna
Terdapat deskuamasi berwarna pink,
udem, menyeluruh, berukuran 2 kali merah muda sebesar 5-
lipat dari normal, berbatas jelas tepi 6mm, unilateral, sakit,
tidak beraturan, permukaan halus, berbatas jelas dengan tepi
terdapat peninggian pada tepi lesi. eritema,tidak beraturan

3. Terdapat ulcer berwarna

merah dengan tepi
eritema, berbatas jelas,
2. Terdapat krusta, hemorrhagic,
tepi tidak teratur, sebesar 2 berwarna kehitaman, menyeluruh
– 3 mm. pada bibir bawah, berbatas jelas
tepi tidak beraturan, permukaan
kasar.
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium : Pemeriksaan WBC (white blood cell) ,HIV, Sifilis, IgG, IgM

b. Radiologi : -

c. Biopsy : Biopsi Eksisional

d. Lainnya : Pemeriksaan endoskopi

IV. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

D/ Hand Foot and Mouth Disease (HFMD)
DD/ Steven-Johnson Syndrome
DD/ Varicella Zooster
DD/ Primary Herpetic Gingivostomatitis

V. PERAWATAN

Tanggal Perawatan Paraf

• Menjelaskan kepada pasien bahwa sariawan yang ada di rongga mulutnya dan bintik-
20-SEP-2021 bintik merah yang ada di bagian tubuhnya merupakan HFMD (Hand Foot and Mouth
KIE Disease) yang disebabkan oleh infeksi virus yaitu coxsackie
• Menjelaskan kepada pasien bahwa peningkatan kekebalan tubuh dapat dilakukan
dengan cara pemberian konsumsi makanan dan cairan dalam jumlah yang banyak
serta kualitas gizi yang tinggi
• Secara umum untuk menekan gejala dan rasa sakit akibat timbulnya luka di dalam
mulut dan untuk menurunkan demam dapat digunakan obat-obatan golongan
analgetika dan antipiretik serta oral antihistamin
• Instruksikan pasien untuk istirahat dan pastikan mendapatkan asupan cairan yang
cukup untuk mencegah dehidrasi
• Instruksikan juga pasien untuk menerapkan pola hidup sehat dan menjaga kebersihan
mulut dengan cara menyikat gigi yang benar 2x sehari setelah makan dan sebelum
tidur, serta menggunakan obat kumur dan benang gigi jika diperlukan
• Pro Kontrol 3 hari
Perawatan Pemberian obat antihistamin (levocetirizine) 5 mg diminum 1 kali sehari sesudah makan
Pemberian obat kumur (benzydamene HCL 0,15%) ) dikumur-kumur selama 1 menit 3x
sehari sebanyak 15 ml sebelum makan
Rujukan Membuat rujukan pasien ke spesialis dermatologi dan venereologi

S : pasien kontrol pertama hari ke 3 dengan diagnosis HFMD, keadaan pasien memburuk,
23-SEP-2021 tidak bisa makan dan minum, dan pasien demam, menurut Skala Analogi Visual (VAS)
setelah kontrol di hari ke 3, skor VAS berada pada skor 9.
O: Sirkum oral terdapat krusta, hemorrhagic, berwarna kehitaman, multiple, berbatas jelas
tepi tidak beraturan, berukuran 2 -3 mm, permukaan kasar. Serta terdapat deskuamasi
berwarna pink, udem, menyeluruh, berukuran 2 kali lipat dari normal, berbatas jelas tepi
tidak beraturan, permukaan halus, terdapat peninggian pada tepi lesi.
A: diagnosis HFMD
P :pemakaian obat antihistamin (levocetirizine) 5 mg diminum 1 kali sehari sesudah makan,
pemberian obat kumur (benzydamene HCL 0,15%) ) dikumur-kumur selama 1 menit 3x
sehari sebanyak 15ml. Menginstruksikan pasien untuk datang kembali di hari ke 7
S : pasien kontrol kedua hari ke 7 dengan diagnosis HFMD, keadaan pasien baik ruam sudah
30-SEP-2021
berkurang, sudah bisa makan dan minum, dan sudah tidak demam, menurut Skala Analogi
Visual (VAS) setelah kontrol di hari ke 7, skor VAS berada pada skor 3.
O: masih terdapat ulcer di mukosa bukal berwarna merah muda sebesar 1-2 mm, unilateral,
tidak terlalu sakit, berbatas jelas dengan tepi eritema,tidak beraturan.
Pada bibir bawah terjadi deskuamasi, berwarna merah muda, menyeluruh pada bibir bawah,
permukaan kasar.
A: diagnosis HFMD
P : meneruskan pemakaian obat antihistamin (levocetirizine) 5 mg diminum 1 kali sehari
sesudah makan, pemberian obat kumur (benzydamene HCL 0,15%) dikumur-kumur selama
1 menit 3x sehari sebanyak 15ml dan memberhentikan obat antipiretik karena pasien sudah
tidak ada keluhan demam.