CHECK LIST LAB SKILL

OBAT SISTEMIK
Skor
No AspekPenilaian
0 1 2 3
Inscriptio
 Penulisannamadokter
     
 Penulisanalamatdokter
     
 Penulisan SIP (Surat izinpraktek)
     
 Penulisanharipraktek      
1
 Penulisan jam praktek      
 Penulisan No Telpon      
 Penulisan Nama Kota      
 Penulisantanggalresepditulis      
Invocatio
Penulisantanda R/ (BilaDaruratberikantulisan CITO/P.I.M di
2 sebelahkananresep)
 Satu lembarresepmaksimalterdiridari 3 jenisobat      
Inscriptio (Remedium Cardinale/Obatutama)1
3 Tepatobat (Pemilihanmenurutstandarterapi)      
Tepatdosis (Pemilihandosissesuaistandarterapi dan
4
kondisipasienmeliputiberat dan usia)      
5 Tepatjumlah yang diberikan (pemberianselamaberapahari)      
Penulisanaturanpakai/ Signatura/S (berapa kali perhari dan bentuk : Tab,
6
caps, Pulv, cth, C, gtt auric, gtt nasal, gttopth, i.m.m)      
7 Penulisanwaktuminumobat (ac, dc, pc, ohc, mane et vespere, prn)      
Inscriptio (Remedium Cardinale/Obatutama)2*
8 Tepatobat (Pemilihanmenurutstandarterapi)      
Tepatdosis (Pemilihandosissesuaistandarterapi dan
9
kondisipasienmeliputiberat dan usia)      
10 Tepatjumlah yang diberikan (pemberianselamaberapahari)      
Penulisanaturanpakai/ Signatura/S (berapa kali perhari dan bentuk : Tab,
11
caps, Pulv, cth, C, gtt auric, gtt nasal, gttopth, i.m.m)      
12 Penulisanwaktuminumobat (ac, dc, pc, ohc, mane et vespere, prn)      
Inscriptio (Remedium Adjuvant/Obatpendukung)1
13 Tepatobat (Pemilihanmenurutstandarterapi)      
Tepatdosis (Pemilihandosissesuaistandarterapi dan
14
kondisipasienmeliputiberat dan usia)      
15 Tepatjumlah yang diberikan (pemberianselamaberapahari)      
Penulisanaturanpakai/ Signatura/S (berapa kali perhari dan bentuk : Tab,
16
caps, Pulv, cth, C, gtt auric, gtt nasal, gttopth, i.m.m)      
17 Penulisanwaktuminumobat (ac, dc, pc, ohc, mane et vespere, prn)      
Inscriptio (Remedium Adjuvant/Obatpendukung)2*
18 Tepatobat (Pemilihanmenurutstandarterapi)      
 Tepatdosis (Pemilihandosissesuaistandarterapi dan
19
kondisipasienmeliputiberat dan usia)      
20 Tepatjumlah yang diberikan (pemberianselamaberapahari)      
Penulisanaturanpakai/ Signatura/S (berapa kali perhari dan bentuk : Tab,
21
caps, Pulv, cth, C, gtt auric, gtt nasal, gttopth, i.m.m)      
22 Penulisanwaktuminumobat (ac, dc, pc, ohc, mane et vespere, prn)      
Inscriptio (Remedium Adjuvant/Obatpendukung)3*
23 Tepatobat (Pemilihanmenurutstandarterapi)      
Tepatdosis (Pemilihandosissesuaistandarterapi dan
24
kondisipasienmeliputiberat dan usia)      
25 Tepatjumlah yang diberikan (pemberianselamaberapahari)      
Penulisanaturanpakai/ Signatura/S (berapa kali perhari dan bentuk : Tab,
26
caps, Pulv, cth, C, gtt auric, gtt nasal, gttopth, i.m.m)      
27 Penulisanwaktuminumobat (ac, dc, pc, ohc, mane et vespere, prn)      
Administrasi
28 Penulisangarisdibawahobat      
29 Penulisanparaf      
30 Penulisannamapasien (Pro)      
31 Penulisanumurpasien      
32 Penulisanalamatpenderita      
Penjelasancarapenggunaan pada pasien (Three Prime
33
Statement :Indikasi, Harapansetelahminumobat dan caraminumobat)      
*Bilaada
KeteranganSkor Aceh Besar, ................2020
0. TidakDilakukansamasekali Instruktur,
1. Dilakukantetapikurangbenar( kesalahan> 50 %)
2. Dilakukantetapikurangbenar( kesalahan< 50 %)
3. Dilakukandenganbenar

NILAI :Skor Total X 100 = ....... (..........................................)

99
 CONTOH PENULISAN OBAT SISTEMIK

dr. Bambang
PraktikUmum
SIP. 12/20/2011
Hari Praktik :Senin – Jum’at
Jam Praktik : 16.00 – 18.00 AspekAdministrasi
Alamat :Jln. YosSudarso No.7
Banda Aceh
Telp. 1234567

Banda Aceh, 11 Agustus 2014

R/ Metformin tab mg 500 No. XXX Remedium Cardinale/Obatutama

S.1 dd tab 1 pc (paraf)

R/ Amlodipine tab mg 5 No. XXX RemediumAdjuvantia/Obatpendukung

S. 1 dd tab 1 pc vespere (paraf)

R/ DoloNeurobion tab No. XXX RemediumAdjuvantia/Obatpendukung

S. 2 dd tab 1 pc mane - vespere (paraf)

Pro :Sopandi
Usia : 52 Tahun Kelengkapan
Alamat :Jln, Paralayang no.2

Keterangan :
R/ recipe = Ambilah
tab = Tablet
mg = miligram
No/Numero = Jumlah
S/Signatura = Tanda
dd/de die = Sehari
pc/Post coenam= Setelah makan
Vesp/Vespere = Malam
mane = Pagi
 CHECK LIST LAB SKILL
OBAT TOPIKAL
Skor
No AspekPenilaian
0 1 2 3
Inscriptio
Penulisannamadokter      
Penulisanalamatdokter      
Penulisan SIP (Surat izinpraktek)      
1 Penulisanharipraktek      
Penulisan jam praktek      
Penulisan No Telpon      
Penulisan Nama Kota      
Penulisantanggalresepditulis      
Invocatio
Penulisantanda R/ (BilaDaruratberikantulisan CITO/P.I.M di
2
sebelahkananresep)      
Inscriptio (Remedium Cardinale/Obatutama)1
3 Tepatobat (Pemilihanmenurutstandarterapi)      
Tepatdosis (Pemilihandosissesuaistandarterapi dan
4
kondisipasienmeliputibentukperadangan, alergi, inflamasi, dan infeksi)      
Inscriptio (Remedium Cardinale/Obatutama)2*
5 Tepatobat (Pemilihanmenurutstandarterapi)      
Tepatdosis (Pemilihandosissesuaistandarterapi dan
6
kondisipasienmeliputibentukperadangan, alergi, inflamasi, dan infeksi)      
Inscriptio (Remedium Adjuvant/Obatpendukung)1
7 Tepatobat (Pemilihanmenurutstandarterapi)      
8 Tepatdosis      
Inscriptio (Corrigens)*
9 Penulisanbentuksifatfisik (Coloris, saporis, odoris)      
Administrasi
10 Penulisanpembuatan (mf.la.)      
Penulisanaturanpakai (Signatura/S) dan bentuk (Ungt,lotion,cream,
11
i.m.m)      
12 Penulisancara (u.e) dan waktupenggunaan (mane et vespere)      
13 Penulisangarisdibawahobat      
14 Penulisanparaf      
15 Penulisannamapasien (Pro)      
16 Penulisanumurpasien      
17 Penulisanalamatpenderita      
Penjelasancarapenggunaan pada pasien (Three Prime
18 Statement :Indikasi, Harapansetelahmenggunakanobat,
carapenggunaan)      
* Bilaada

Keterangan Skor Aceh Besar, ................2020

0. TidakDilakukansamasekali Instruktur,
1. Dilakukantetapikurangbenar( kesalahan> 50 %)
2. Dilakukantetapikurangbenar( kesalahan< 50 %)
3. Dilakukandenganbenar

NILAI :Skor Total X 100 = ....... (..........................................)

 54
CONTOH PENULISAN RESEP TOPIKAL

dr. Ibrahim
PraktikUmum
SIP. 15/02/2015
Hari Praktik :Senin – Jum’at AspekAdministrasi
Jam Praktik : 17.00 – 20.00
Alamat :Jln. Pattimura No.17
Banda Aceh
Telp. 7891234

Banda Aceh, 11 Agustus 2014

R/ Assalisilat 2% Remedium Cardinale/Obatutama

Topcortcr 10 g RemediumAdjuvantia/Obatpendukung
Mentholim 4 g
Ol. Rosae 5 ml Kelengkapan
m.f.l.a cream
Corrigens Odoris
S.u.e mane-vesp (paraf)

Pro : Nn. Lisa

Usia : Dws
Alamat : Jln. Suryalaya No. 3

Keterangan :
R/ recipe = Ambilah
g = Gram
Ol./Oleum = Cairan
S/Signatura = Tanda
m/Misce = Campur
f/Fac = Buat
l.a/Legeartis = Menurutaturan/teratur
u.e/Usus externus = dipakaidiluar
Vesp/Vespere = Malam
mane = Pagi