LAPORAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN

D DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS TIPE II
DI RUANGAN TERATAI RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

Di susun Oleh :
KRISEVI HANDAYANI
( 2021-01-14901-037 )

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN PRODI PROFESI
NERS TAHUN AJARAN 2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur khadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat-Nya
sehingga kami dapat menyelesaikan pembuatan makalah ini. Di laporan ini
memaparkan beberapa hal terkait “Laporan Pendahuluan Dan Asuhan
Keperawatan Pada Tn D Dengan Diagnosa Medis Diabetes Melitus Tipe II Di
Ruangan Teratai RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya”. Tidak lupa kami
juga mengucapkan banyak terimakasih atas bantuan dari pihak telah memberikan
motivasi baik materi maupun pikirannya.
Harapan penulis semoga laporan ini dapat menambah pengetahuan dan
pengalaman bagi para pembaca, untuk kedepannya dapat memperbaiki bentuk
maupun menambah isi makalah agar menjadi lebih baik lagi. Karena keterbatasan
pengetahuan maupun pengalaman, kami yakin masih banyak kekurangan dalam
laporan ini, oleh karena itu kami sangat mengharapkan saran dan kritik yang
membangun dari para pembaca demi kesempurnaan laporan ini ke depannya.

Palangka Raya, 15 November 2021

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

Halaman
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
LEMBAR PERSETUJUAN iii
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang 1
BAB 2 TINJAUN PUSTAKA
2.1 Konsep Penyakit 3
2.1.1 Definisi 3
2.1.2 Anatomi Fisiologi 3
2.1.3 Etiologi 5
2.1.4 Klasifikasi 7
2.1.5 Patofisiologi 7
2.1.6 Manifestasi Klinis 10
2.1.7 Komplikasi 11
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang 11
2.1.9 Penatalasaan Medis 14
2.2 Manajemen Asuahan Keperwatan 15
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian 28
3.2 Diagnosa 43
3.3 Intervensi 45
3.4 Implementasi 48
DAFTAR PUSTAKA

ii
 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan disusun oleh :

Nama : Krisevi Handayani
Nim : 2021-01-14901-037
Judul : Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan pada tn d dengan
diagnosa medis diabetes melitus tipe II di ruangan teratai RSUD dr.
Doris Sylvanus Palangka Raya

Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Stase Keperawatan Maternitas Program Studi Ners Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangkaraya.

Asuhan Keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Takesi Arisandy, Ners., M.Kep Dorma Simbolon, S.Kep,.Ners.

 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Diabetes mellitus adalah penyakit yang ditandai dengan adanya
hiperglikemia yang disebabkan oleh ketidak mampuan dari organ pancreas untuk
memproduksi insulin atau kurangnya sensitivitas insulin pada sel target tersebut.
Abnormalitas pada metabolisme karbohidrat, lemak dan protein yang ditemukan
pada penderita penyakit diabetes mellitus terjadi dikarenakan kurangnya aktivitas
insulin pada sel target. Diabetes mellitus dikategorikan menjadi empat tipe yaitu
diabetes mellitus tipe-1, diabetes mellitus tipe-2, diabetes mellitus gestational dan
diabetes mellitus tipe lain yang disebabkan oleh faktor-faktor lain.(Kerner and
Brückel, 2014) Prevalensi diabetes yang terjadi di seluruh dunia diperkirakan 2,8
% pada tahun 2000 dan 4,4 % pada 2030.Jumlah penderita diabetes diproyeksikan
meningkat dari 171 juta di tahun 2000 hingga mencapai 366 juta di tahun 2030.
Negara-negara Asia berkontribusi lebih dari 60% dari populasi diabetes dunia.
(Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, 2011)

Di Indonesia prevalensi penduduk yang berumur ≥15 tahun dengan diabetes

mellitus pada tahun 2013 adalah sebesar 6,9% dengan perkiraan jumlah kasus
adalah sebesar 12.191.564 juta. Sebanyak 30,4% kasus telah terdiagnosis
sebelumnya dan 73,7% tidak terdiagnosis sebelumnya. Pada daerah bali
prevalensi diabetes mellitus sebesar 1,3% dengan kota Denpasar sebagai
penyumbang terbanyak dibandingkan dengan kota lainnya yaitu sebesar 2%
(Riskesdas, 2013) Melihat kenaikan insiden diabetes mellitus secara global yang
sebagian besar disebabkan oleh perubahan pola gaya hidup yang kurang sehat,
dapat diperkirakan bahwa kejadian diabetes mellitus akan meningkat drastis.

Melihat bahwa diabetes mellitus akan memberikan dampak terhadap

kualitas sumber daya manusia dan peningkatan biaya kesehatan yang cukup
besar, maka sangat diperlukan program pengendalian dan penatalaksanan diabetes
mellitus tipe-2. Penatalaksanaan diabetes mellitus terdiri dari 5 pilar yaitu edukasi,
diet, latihan fisik, kepatuhan obat, selain itu juga termasuk pencegahan diabetes
mellitus dengan pemantauan kadar gula darah. Banyak faktor yang dapat
mempengaruhi kenaikan kasus diabetes mellitus. Salah satunya adalah

1
pengetahuan. Pengetahuan penderita tentang diabetes mellitus sangat membantu
pasien dalam menjalankan penanganan diabetes mellitus selama hidupnya
sehingga semakin baik penderita mengerti tentang penyakitnya semakin mengerti
bagaimana harus berperilaku dalam penanganan penyakitnnya. Untuk itu
penelitian ini dilakukan untuk mengetahui tingkat pengetahuan pasien diabetes
mellitus pada rumah sakit sanglah terhadap penatalaksanaan daripada diabetes
mellitus.
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Penyakit Diabetes Melitus

2.1.1 Definisi
Diabetes melitus merupakan suatu penyakit yang disebabkan karena
adanya hiperglikemia yang dikarenakan organ pankreas tidak mampu
memproduksi insulin atau kurangnya sensitivitas insulin pada sel target tersebut.
Abnormalitas yang di temukan pada metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein
yang ada pada penderita penyakit diabetes melitus dikarenakan aktivitas insulin
pada target sel kurang (Kerner and Bruckel, 2014).
Diabetes melitus merupakan kelainan yang terjadi karena meningkatnya kadar
gula darah atau hiperglikemia. Diabetes melitus adalah penyakit metabolik yang
terjadi karena peningkatan kadar gula dalam darah yang terjadi karena adanya
kelainan sekresi insulin sehingga memperlambat kerja insulin (Hasdinah dan
Suprapto, 2014).

2.1.2 Anatomi Fisiologi

2.1.2.1 Pankreas
Pankreas terletak melintang dibagian atas abdomen dibelakang gaster
didalam ruang retroperitoneal. Disebelah kiri ekor pankreas mencapai hilus limpa
diarah kronio – dorsal dan bagian atas kiri kaput pankreas dihubungkan dengan
corpus pankreas oleh leher pankreas yaitu bagian pankreas yang lebarnya
biasanya tidak lebih dari 4 cm, arteri dan vena mesentrika superior berada dileher
pankreas bagian kiri bawah kaput pankreas ini disebut processus unsinatis
pankreas. Pankreas terdiri dari dua jaringan utama yaitu :
1) Asinus, yang mengekskresikan pencernaan ke dalam duodenum.
2) Pulau Langerhans, yang tidak mempunyai alat untuk mengeluarka
getahnya namun sebaliknya mensekresi insulin dan glukagon
langsung kedalam darah.
Pankreas manusia mempunyai 1 – 2 juta pulau langerhans, setiap pulau
langerhans hanya berdiameter 0,3 mm dan tersusun mengelilingi pembuluh darah

3
kapiler. Pulau langerhans mengandung tiga jenis sel utama, yakni sel-alfa, beta
dan delta. Sel beta yang mencakup kira-kira 60 % dari semua sel terletak terutama
ditengah setiap pulau dan mensekresikan insulin. Granula sel B merupakan
bungkusan insulin dalam sitoplasma sel. Tiap bungkusan bervariasi antara spesies
satu dengan yang lain. Dalam sel B , molekul insulin membentuk polimer yang
juga kompleks dengan seng. Perbedaan dalam bentuk bungkusan ini mungkin
karena perbedaan dalam ukuran polimer atau agregat seng dari insulin. Insulin
disintesis di dalam retikulum endoplasma sel B, kemudian diangkut ke aparatus
golgi, tempat ia dibungkus didalam granula yang diikat membran. Granula ini
bergerak ke dinding sel oleh suatu proses yang tampaknya sel ini yang
mengeluarkan insulin ke daerah luar dengan eksositosis. Kemudian insulin
melintasi membran basalis sel B serta kapiler berdekatan dan endotel fenestrata
kapiler untuk mencapai aliran darah . Sel alfa yang mencakup kira-kira 25 % dari
seluruh sel mensekresikan glukagon. Sel delta yang merupakan 10 % dari seluruh
sel mensekresikan somatostatin (Pearce, 2000).

Gambar 1 Pankreas
Sumber : www.medicastore.com
 5

Gambar 2 Pulau Lagerhans Pankreas

Sumber :John Gibson., alih bahasa: Berta Sugiarto., 2003

Pankreas panjangnya kira-kira lima belas sentimeter, mulai dari duodenum

sampai limpa, dan terdiri atas 3 bagian : kepala pankreas, badan pankreas, ekor
pankreas. Jaringan pankreas terdiri atas labula dari pada sel sekretori yang
tersusun mengitari saluran-saluran halus. Saluran-saluran ini mulai dari
persambungan saluran-saluran kecil dari labula yang terletak di dalam ekor
pankreas dan berjalan menlalui labula yang terletak didalam ekor pankreas dan
berjalan melalui badannya dari kiri ke kanan. Saluran-saluran kecil itu menerima
saluran dari labula lain dan kemudian bersatu untuk membentuk saluran utama
yaitu ductus wirsungi.
Kepulauan langerhans pada pankreas membentuk organ endokrin yang
menyekresi insulin, yaitu sebuah hormon antidiabetika, yang diberikan dalam
pengobatan diabetes. Insulin adalah sebuah protein yang dapat turut dicernakan
oleh enzim-enzim pencerna protein. Insulin mengendalikan kadar glukosa dan
bila digunakan sebagai pengobatan dalam hal kekurangan, seperti pada diabetes,
ia memperbaiki kemampuan sel tubuh untuk mengabsorbsi dan menggunakan
glukosa dan lemak Insulin yang dihasilkan oleh kelenjar pankreas, kelenjar
pankreas terletak di lekukan usus dua belas jari, sangat penting untuk menjaga
keseimbangan kadar glukosa darah yaitu waktu puasa antara 60-120 mg/dl dan
dalam dua jam sesudah makan di bawah 140 mg/dl. Bila terjadi gangguan pada
kerja insulin, baik secara kuantitas maupun kualitas keseimbangan tersebut akan
terganggu dan kadar glukoda cenderung naik (Tjokroprawiro, 2006).

2.1.3 Etiologi
 Menurut Rendy & Margaret (2012). penyebab diabetes mellitus
6
dikelompokkan menjadi 2 :
2.1.3.1 Diabetes Mellitus tergantung insulin (IDDM)
1. Faktor genetic Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri
tetapi mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah
terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan pada
individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen)
tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas
antigen tranplantasi dan proses imun lainnya
2. Faktor imunologi Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon
autoimun. Ini merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada
jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut
yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.
3. Faktor lingkungan Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel β
pancreas, sebagai contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau
toksin tertentu dapat memicu proses autuimun yang dapat menimbulkan
destuksi sel β pancreas.

2.1.3.2 Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM)

Sering terjadi pada usia sebelum 30 tahun. Biasanya juga disebut Juvenille
Diabetes, yang gangguan ini ditandai dengan adanya hiperglikemia
(meningkatnya kadar gula darah). Faktor genetik dan lingkungan merupakan
faktor pencetus IDDM. Oleh karena itu insiden lebih tinggi atau adanya infeksi
virus (dari lingkungan) misalnya coxsackievirus B dan streptococcus sehingga
pengaruh lingkungan dipercaya mempunyai peranan dalam terjadinya DM. Virus
atau mikroorganisme akan menyerang pulau – pulau langerhans pankreas, yang
membuat kehilangan produksi insulin. Dapat pula akibat respon autoimmune,
dimana antibody sendiri akan menyerang sel bata pankreas. Faktor herediter, juga
dipercaya memainkan peran munculnya penyakit ini (Brunner & Suddart, 2002)

2.1.3.3 Non Insulin Dependent

Diabetes Mellitus (NIDDM) Virus dan kuman leukosit antigen tidak

nampak memainkan peran terjadinya NIDDM. Faktor herediter memainkan peran
yang sangat besar. Riset melaporkan bahwa obesitas salah satu faktor determinan
terjadinya NIDDM sekitar 80% klien NIDDM adalah kegemukan. Overweight
membutuhkan banyak insulin untuk metabolisme. Terjadinya hiperglikemia disaat
pankreas tidak cukup menghasilkan insulin sesuai kebutuhan tubuh atau saat
jumlah reseptor insulin menurun atau mengalami gangguan. Faktor resiko dapat
dijumpai pada klien dengan riwayat keluarga menderita DM adalah resiko yang
besar. Pencegahan utama NIDDM adalah mempertahankan berat badan ideal.
Pencegahan sekunder berupa program penurunan berat badan, olah raga dan diet.
Oleh karena DM tidak selalu dapat dicegah maka sebaiknya sudah dideteksi pada
tahap awal tanda-tanda/gejala yang ditemukan adalah kegemukan, perasaan haus
yang berlebihan, lapar, diuresis dan kehilangan berat badan, bayi lahir lebih dari
berat badan normal, memiliki riwayat keluarga DM, usia diatas 40 tahun, bila
ditemukan peningkatan gula darah (Brunner & Suddart, 2002)

Berdasarkan Rendy & Margareth (2012) Faktor risiko yang

berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II, diantaranya adalah:
1) Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas
65 tahun)
2) Obesitas
3) Riwayat keluarga
4) Kelompok etnik

2.1.4 Klasifikasi Diabetes Melitus

2.1.3.1 Diabetes Mellitus tipe 1 terjadi karena obstruksi sel beta dan
menyebabkan defisiensi insulin.
2.1.3.2 Diabetes Mellitus tipe 2 terjadi karena adanya kekebalan terhadap
insulin
2.1.3.3 Diabetes Mellitus tipe lain terjadi karena defek genetik fungsi sel
beta, defek genetik kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas,
endokrinopati, pengaruh obat dan zat kimia, infeksi, masalah
imunologi yang jarang, dan sindrom genetik lain yang berkaitan
dengan DM
2.1.3.4 DM gestasional. (Perkeni, 2011)

2.1.5 Patofisiologi
Diabetes mellitus adalah penyakit yang disebabkan karena menurunnya
insulin atau defisiensi insulin (Fatimah, 2015). Defisiensi insulin terjadi karena :
a. Kerusakan
8
b. Menurunnya reseptor insulin pada jaringan perifer
c. Menurunnya reseptor glukosa di kelenjar pankreas
Diabetes melitus tipe 2 terjadi karena sel-sel insulin gagal karena tidak
mampu merespons dengan baik atau biasa disebut dengan resistensi insulin
(Teixeria, 2011). Resistensi insulin disebabkan karena faktor genetik dan
lingkungan juga bisa menjadi penyebab terjadinya DM. Pasien DM tipe 2
produksi glukosa dalam hati berlebihan akan teteapi tidak terjadi kerusan sel beta
langrhans secara autoimun (Fatimah, 2015). Pada perkembangan awal DM tipe 2
sel beta akan mengalami gangguan sekresi insulin, apabila tidak segera ditangani
makan akan menyebabkan kerusakan pada sel beta pankreas. Ketika kadar gula
dalam darah meningkat, pankreas akan mengelurkan hormon yang dinamakan
insulin sehingga memungkinkan sel tubuh akan akan menyerap glukosa tersebut
sebagi energi. Hiperglikemia pada pasien dm terjadi karena menurunnya
penyerapan glukosa oleh sel yang di ikuti dengan meningkatnya pengeluran
glukosa dalam hati. Pengeluaran glukosa dalam hati akan meningkat karena
adanya proses yang menghasilkan glukogenolisis dan glukoneogenesis tanpa
hambatan karena insulin tidak diproduksi (Sherwood, 2011).
 8

2.1.6 WOC

Diabetes Melitus tipe 1 Diabetes Melitus tipe 2 Diabetes Melitus Gestasional

Genetik Obesitas, gaya hidup tidak sehat, kurang gerak Pengeluaran hormon
esterogen, progresteron
dan hormon kehamilan
Kerusakan sel beta Retensi insulin
pankreas
Pemecah
glukosa hiperglikemia Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
menuju sel
menurun Menyerang kulit dan infeksi Meluas ke jaringan yang
jaringan subkutan lebih dalam

Menyebar secara sistemik

Mekanisme radang
Mikroorganisme Sistem imun berespons
menginfeksi dengna menaikkan
dermis dan antibody
Edema, Luka subkutis
Akselerasi
kemerahan terkontaminasi
deakselerasi saraf
mikroorganisme
jaringan sekitar Proses fagositosis Reaksi Ag-Ab
Nyeri tekan
Nyeri otot
Eritema lokal pada kulit
Kurang informasi tentang penyakit
Kerusakan kulit
dan penatalaksanaannya
Gangguan rasa nyaman Lesi
dan nyeri Trauma jaringan lunak
Defisiensi pengetahuan
Kerusakan integritas jaringan
Nyeri akut
Resiko infeksi
9
Gambar 2.2 Pathway Diabetes Melitus (Fatimah, 2015)
 10

2.1.7 Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala pasien DM dibagi menjadi dua macam yaitu gejala
kronik dan gejala akut serta munculnya ulkus diabetic, yaitu :
2.1.7.1 Gejala akut yang timbul pada pasien DM berupa :
1) Pasien akan banyak mengkonsumsi makanan
2) Pasien akan banyak mengkonsumsi minum
3) Pasien akan lebih sering buang air kecil
4) Apabila gejala tersebut tidak segera ditangani maka akan timbul gejala lain
seperti menurunnya nafsu makan pasien dan berat badan akan turun,
mudah merasa lelah, pada keadaan tertentu pasien akan koma.
2.1.7.2 Gejala kronis yang muncul antara lain :
1) Pasien biasanya akan mengeluh kesemutan
2) Kulit pasien akan terasa panas
3) Kulit pasien terasa tebal
4) Mengalami kram
5) Cepat mengantuk
6) Pandangan pasien kabur
7) Gigi mudah goyang dan sering lepas
8) Pada wanita hamil kemungkinan terburuknya dalah keguguran dan
prematuritas.
2.1.7.3 Luka diabetic
Luka diabetic atau sering biasa disebut ulkus diabetik luka yang
disebabkan karena pulsasi pada bagian arteri distal.
 11

2.1.8 Komplikasi
2.1.8.1 Komplikasi Akut
1) Hipoglikemia, yaitu kadar gula dalam darah berada dibawah nilai
normal < 50 mg/dl
2) Hiperglikemia, yaitu suatu keadaan kadar gula dalam darah
meningkat secara tiba – tiba dan dapat berkembang menjadi
metabolisme yang berbahaya
2.1.8.2 Komplikasi Kronis
Komplikasi makro vaskuler, yang biasanya terjadi pada pasien DM adalah
pembekuan darah di sebagian otak, jantung koroner, stroke, dan gagal
jangung kongestif.
2.1.8.3 Komplikasi mikro vaskuler, yang biasanya terjadi pada pasien DM adalah
nefropati, diabetik retinopati (kebutaan), neuropati, dan amputasi (Perkeni,
2015).

2.1.9 Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan diabetes dititikberatkan pada 4 pilar penatalaksanaan
diabetes, yaitu edukasi, terapi gizi medis, latihan jasmani, dan intervensi
farmakologis.
2.1.9.1 Edukasi
Tim kesehatan mendampingi pasien dalam perubahan perilaku sehat yang
memerlukan partisipasi efektif dari klien dan keluarga klien. Tujuan utama dari
pemberian edukasi pada pasien DM dan juga pada keluarga adalah harapan
diamana pasien dan keluarga akan mengerti bagaimana cara penanganan yang
tepat dilakukan pada pasien DM. Edukasi pada pasien bisa dilakukan meliputi
pemantauan kadar gula darah, perawatan luka, kepatuhan dalam pengansumsian
obat, peningkatan aktivitas fisik, pengurangan asupan kalori dan juga pengertian
serta komplikasi dari penyakit tersebut (Suzanna, 2014).
2.1.9.2 Terapi Gizi Medis
Pasien DM harus mampu memenuhi prinsip 3J pada dietnya, meliputi
(jumlah makanan yang dikonsumsi, jadwal diet yang ketat dan juga jenis makanan
apa yang dianjurkan dan pantangan makannya) (Rendy, 2012)
 12

2.1.9.3 Olahraga
Olahragasecara teratur 3-4x dalam seminggu kurang lebih 30 menit
(Suzanna, 2014).
2.1.9.4 Intervensi farmakologis
Berupa pemberian obat Hipoglikemik oral (sulfonilurea,
biguanid/metformin, inhibitor alfa glukosidase dan insulin) (Ernawati, 2013).
Dengan penanganan yang benar baik pencegahan dan perawatannya, diharapkan
gangren dapat dilakukan pengobatannya secara benar agar pasien DM bisa
berkurang. Penatalaksanaan gangren sebagai berikut :
1) Kontrol kadar gula darah Pengendalian gula darah dan berbagai upaya
sangat penting dilakukan untuk memperbaiki keadaan umum penderita
dengan nutrisi yang memadai.
2) Penanganan ulkus/gangren Tindakan yang dilakukan untuk penanganan
ulkus/gangren ini, antara lain : bedah minor seperti insisi, pengaliran
abses, debridemen, dan nekrotomi dengan tujuan untuk mengeluarkan
semua jaringan nekrosis untuk mengeliminasi infeksi, sehingga diharapkan
dapat mempercepat penyembuhan luka.
3) Memperbaiki sirkulasi darah
4) Memperbaiki status rheologi, merupakan tindakan memberikan obat
antiagregasi trombosit hipolipidemik yang bertujuan untuk memperbaiki
jaringan yang terserang.
5) Memperbaiki struktur vaskuler, merupakan tindakan yang dilakukan
dengan cara embolektomi, endarteriktomi atau biasa disebut dengan
rekontruksi pembuluh darah.
6) Penanganan infeksi
7) Berikan antibiotik ika terindikasi adanya infeksi.
8) Perawatan luka
9) Perawatan luka dilakukan dengan cara manajemen jaringan, kontrol
infeksi dan infeksi, serta perluasan tepi luka.
 13

10) Tissue managemen (Managemen jaringan) Manajemen jaringan

dilakukan melalui debridemen, yaitu menghilangkan jaringan mati pada
luka. Jaringan yang perlu dihilangkan adalah jaringan nekrotik dan slaf.
Manfaat debridemen adalah menghilangkan jaringan yang sudah tidak
tervaskularisasi, bakteri, dan eksudat sehingga akan menciptakan kondisi
luka yang dapat menstimulasi munculnya jaringan yang sehat. Ada
beberapa cara debridemen yang dapat dilakukan, berupa
a) Debridemen mekanis Yaitu metode yang dilakukan dengan cara
menempelkan kasa lembab kemudian tutup atau letakkan kasa kering
diatasnya. Biarkan hingga kasa kering setelah kering angkat.
b) Debridemen bedah Pengangkatan jaringan mati dengan menggunakan
tindakan medis berupa tindakan pembedahan atau operasi.
c) Debridemen autolitik Tindakan pembalutan luka setelah dicuci atau
dibersihkan.
d) Debridemen Enzim Debridemen enzim merupakan cara debridemen
dengan menggunakan enzim yang dibuat secara kimiawi untuk dapat
mencerna jaringan mati atau melonggarkan ikatan antara ikatan antara
jaringan mati dan jaringan hidup. Enzim ini bersifat selektif, yaitu
hanya akan memakan jaringan mati. Hal yang harus diperhatikan
dalam menggunakan jenis debridemen ini adalah menghindari
penggunaan balutan luka yang mengandung logam berat seperti silver,
mineral, seng, cairan basa atau asam, karena dapat menginaktivasi
enzim. Pada luka dengan skar (luka jaringan nekrotik yang kering),
maka kita perlu melakukan sayatan pada skar dengan menggunakan
pisau agar enzim dapat meresap pada skar dan permukaan luka tetap
lembab.
e) Debridemen biologi Debridemen biologi dapat dilakukan dengan
menggunakan belatung yang sudah disteril. Jenis belatung yang
digunakan adalah spesies Lucia Cerrata atau Phaenica Sericata.
Belatung ini diletakkan didasar luka selama 1-4 hari. Belatung ini
mensekresikan enzim preteolitik yang dapat memecah jaringan
nekrotik dan mencerna jaringan yang sudah dipecah. Sekresi dari
 belatung ini memiliki efek anti mikrobial yang membantu dalam
mencegah pertumbuhan dan proliferasi bakteri, termasuk
11) Metchilin-resistant Staphylococcus aureus.
a) Kontrol infeksi dan inflamasi Infeksi bisa bersifat lokal (termasuk
didalamnya selulitis), atau sistemik (sepsis). Tanda infeksi yaitu
meningkatnya eksudat, nyeri, adanya kemerahan (eritema) yang baru
atau meningkatnya kemerahan pada luka, peningkatan temperatur pada
daerah luka, dan bau luka atau eksudat. Cara yang dilakukan adalah
meningkatkan daya tahan tubuh, debridemen, pembersihan luka dan
mencuci luka untuk menghilangkan bakteri, eksudat, dan jaringan
mati, serta memberikan balutan luka anti mikroba.
b) Mempertahankan kelembaban
c) Perluasan tepi luka Salah satu tanda dari penyembuhan luka pasien
bisa dilihat dengan luasnya sel epitel menuju tengah luka (Yunita,
2015).

2.1.10 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang untuk DM dilakukan pemeriksaan glukosa darah
sewaktu, kadar glukosa darah puasa, kemudian dilanjutkan dengan Tes Toleransi
Glukosa Oral standar. Untuk kelompok resiko tinggi DM, seperti usia dewasa
tua, tekanan darah tinggi, obesitas, riwayat keluarga, dan menghasilkan hasil
pemeriksaan negatif, perlu pemeriksaan penyaring setiap tahun. Bagi
pasienberusia tua tanpa faktor resiko pemeriksaan penyaring dapat dilakukan
setiap 3 tahun (Yunita, 2015).
Hasil pemeriksaan yang tidak memenuhi kriteria normal atau DM, maka
dapat digolongkan ke dalam kelompok prediabetes yang meliputi: toleransi
glukosa terganggu (TGT), glukosa darah puasa terganggu (GDPT). Pertama
Glukosa darah puasa terganggu (GDPT): Hasil pemeriksaan glukosa plasma
puasa antara 100-125 mg/dl dan pemeriksaan TTGO glukosa plasma 2 jam <140
mg/dl. Kedua Toleransi glukosa terganggu (TGT): Hasil pemeriksaan glukosa
plasma 2 jam setelah TTGO antara 140- 199 mg/dl Diagnosis prediabetes dapat
juga ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan HbA1c 5,7-6,4%.
 15

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan Klien Diabetes Melitus

2.2.1 Pengkajian
Pengkajian merupakanpengumpulan informasi subjektif dan objektif (mis:
tanda-tanda vital, wawancara pasien/keluarga, pemeriksaan fisik dan peninjauan
informasi riwayat pasien pada rekam medic (NANDA, 2018).
1. Identitas Klien
Di identitas klien meliputi nama, usia, jenis kelamin, agama, status
perkawinan, tanggal MRS, dan diagnosa medis.
2. Riwayat kesehatan
1) Keluhan Utama Pada pasien dengan diabetes melitus biasanya akan
merasakan badannya lemas dan mudah mengantuk terkadang juga
muncul keluhan berat badan turun dan mudah merasakan haus. Pada
pasien diabetes dengan ulkus diabetic biasanya muncul luka yang tidak
kunjung sembuh.
2) Riwayat kesehatan sekarang Pasien biasanya merasakan nyeri,
merasakan paresthesia ekstremitas bawah, luka yang susah untuk
sembuh, turgor kulit jelek, mata cekung, nyeri kepala, mual dan
muntah, kelemahan otot, letargi, mengalami kebingungan dan bisa
terjadi koma.
3. Riwayat kesehatan dahuluBiasanya hipertensi dan penyakit jantung.
Gejala yang muncul pada pasien DM tidak terdeteksi, pengobatan yang
di jalani berupa kontrol rutin ke dokter maupun instansi kesehatan
terdekat
4. Riwayat kesehatan keluarga Muncul akibat adanya keturunan dari
keluarga yang menderita penyakit DM.engkajian Pola Sehari – hari
5. Pola persepsi Persepsi pasien ini biasanya akan mengarah pada pemikiran
negative terhadap dirinya yang cenderung tidak patuh berobat dan
perawatan.
6. Pola nutrisi metabolik Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya
kurang insulin maka kadar gula darah tidak bisa dipertahankan sehingga
 menyebabkan keluhan sering BAK, banyak makan, banyak minum, BB
menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat menyebabkan
16
terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang mempengaruhi status
kesehatan.
7. Pola eliminasi Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis
osmotik yang menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan
pengeluaran glukosa pada urine (glukosuria). Pada eliminasi alvi relatif
tidak ada gangguan.
8. Pola aktivitas dan latihan Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot,
gangguan istirahat dan tidur, tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan
aktivitas dan bahkan sampai terjadi koma. Adanya luka gangren dan
kelemahan otot – otot pada tungkai bawah menyebabkan penderita tidak
mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal, penderita
mudah mengalami kelelahan.
9. Pola tidur dan istirahat
Istirahat kurang efektif adanya poliuri, nyeri pada kaki diabetic,
sehingga klien mengalami kesulitan tidur.
10. Kognitif persepsi
Pasien dengan gangren cenderung mengalami neuropati/mati rasa pada
luka sehingga tidak peka terhadap adanya nyeri. Pengecapan mengalami
penurunan, gangguan penglihatan .
11. Persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan
penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar
sembuh, lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan
menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada
keluarga (self esteem).
12. Peran hubungan Luka gangren yang susah sembuh dan berbau
menjadikan penderita kurang percaya diri dan menghindar dari
keramaian.
13. Seksualitas
Menyebabkan gangguan kualitas ereksi, gangguan potensi seks, adanya
 peradangan pada daerah vagina, serta orgasme menurun dan terjadi
impoten pada pria risiko lebih tinggi terkena kanker prostat berhubungan
17
dengan nefropati.
14. Koping toleransi
Waktu peraatan yang lama, perjalanan penyakit kronik, tidak berdaya
karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif
seperti marah, cemas,mudah tersinggung, dapat mengakibatkan penderita
kurang mampu menggunakan mekanisme koping yang
konstruktif/adaptif.
15. Nilai keprercayaan Perubahan status kesehatan, turunnya fungsi tubuh
dan luka pada kaki tidak menghambat penderita dalam melakukan ibadah
tetapi mempengaruhi pola ibadahnya.
16. Pemeriksaan fisik
1) Status kesehatan umum : meliputi keadaan penderita yang sering
muncul adalah kelemahan fisik.
2) Tingkat kesadaran : normal, letargi, stupor, koma (tergantung
kadar gula yang dimiliki dan kondisi fisiologis untuk melakukan
kompensasi kelebihan kadar gula dalam darah)
a) Tanda-tanda vital
(a) Tekanan darah (TD) : biasanya mengalami
hipertensi dan juga ada yang mengalami
hipotensi.
(b) Nadi (N) : biasanya pasien DM mengalami takikardi
saat beristirahat maupun beraktivitas.
(c) Pernapasan (RR) : biasanya pasien mengalami takipnea
(d) Suhu (S) : biasanya suhu tubuh pasien mengalami
peeningkatan jika terindikasi adanya infeksi.
(e) Berat badan : pasien DM biasanya akan mengalami
penuruan BB secara signifikan pada pasien yang tidak
mendapatkan terapi dan terjadi peningkatan BB jika
pengobatan pasien rutin serta pola makan yang
terkontrol.
b) Kepala dan leher
(1) Wajah : kaji simetris dan ekspresi wajah, antara
lain paralisis wajah (pada klien dengan
komplikasi stroke).
(2) Mata : kaji lapang pandang klien, biasanya
pasien mengalami retinopati atau katarak,
penglihatan kabur, dan penglihatan ganda
(diplopia).
 18

(3) Telinga : pengkajian adakah gangguan

pendengaran, apakah telinga kadang-kadang
berdenging, dan tes ketajaman pendengaran
dengan garputala atau bisikan.
(4) Hidung : tidak ada pembesaran polip dan tidak
ada sumbatan, serta peningkatan pernapasan
cuping hidung (PCH).
(5) Mulut :
(a) Bibir : sianosis (apabila mengalami
atau penurunanperfusi jaringan pada stadium
lanjut).
(b) Mukosa : kering, jika dalam kondisi
dehidrasi akibat diuresis osmosis.
(c) Pemeriksaan gusi mudah bengkak dan
berdarah, gigi mudah goyah.
(6) Leher : pada inspeksi jarak tampak distensi vena
jugularis, pembesaran kelenjar limfe dapat
muncul apabila ada infeksi sistemik
c) Thorax dan paru-paru
(1) Inspeksi : bentuk dada simetris atau asimetris,
irama pernapasan, nyeri dada, kaji kedalaman
dan juga suara nafas atau adanya kelainan suara
nafas, tambahan atau adanya penggunaan otot
bantu pernapasan.
(2) Palpasi : lihat adnya nyeri tekan atau adanya massa.
(3) Perkusi : rasakan suara paru sonor atau hipersonor.
(4) Auskultasi : dengarkan suara paru vesikuler atau
bronkovesikuler. Gejala : merasa kekurangan
oksigen, batuk dengan atau tanpa sputum
purulent (tergantung adanya infeksi atau tidak)
Tanda : frekuensi pernapasan meningkat dan batuk
 19

d) Abdomen
(1) Inspeksi : amati bentuk abdomen simetris atau asimetris.
(2) Auskultasi : dengarkan apakah bising usus meningkat.
(3) Perkusi : dengarkan thympany atau hiperthympany.
(4) Palpasi : rasakan adanya massa atau adanya nyeri tekan.
e) Integumen
(1) Kulit : biasanya kulit kering atau bersisik
(2) Warna : tampak warna kehitaman disekitar luka
karena adanya gangren, daerah yang sering
terpapar yaitu ekstremitas bagian bawah.
(3) Turgor : menurun karena adanya dehidrasi
(4) Kuku : sianosis, kuku biasanya berwarna pucat
(5) Rambut : sering terjadi kerontokan karena nutrisi yang
kurang.
f) Sirkulasi
Gejala : adanya riwayat hipertensi, klaudikasi,
kebas, dan kesemutan pada ektremitas, ulkus pada
kaki dan penyembuhan lama.
Tanda : adanya takikardia, perubahan tekanan darah
postural, hipertensi, disritmia.
g) Genetalia : adanya perubahan pada proses berkemih,
atau poliuria, nokturia, rasanyeri seperti
terbakarpada bagian organ genetalia, kesulitan
berkemih (infeksi).
h) Neurosensori : terjadi pusing, pening, sakit kepala,
kesemutan, kebas pada otot.
Tanda : disorientasi; mengantuk, letargi, stupor/koma (tahap
lanjut)
 20

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis tentang respons
individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan aktual atau
potensial. Diagnosa keperawatan memberikan dasar untuk pemilihan intervensi
untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat (NANDA, 2018).
Diagnosa keperawatan pasien DM tipe 2 salah satunya adalah : defisiensi
pengetahuan tentang penyakit diabetes mellitus berhubungan dengan
ketidakmampuan mengenal penyakit, Tidak adanya atau kurangnya informasi
kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
2.2.2.1 Nyeri Akut
2.2.2.2 Defisit pengetahuan
2.2.2.3 Gangguan integritas kulit/jaringan
2.2.2.4 Defisit Perawatan diri
2.2.2.5 Risiko Infeksi
2.2.3 Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Ketidakstabilan Kadar Glukosa Setelah di lakukan 1. Identifikasi kemungkinan 1. Mencari tahu kemungkinan
darah asuhan keperawatan
penyebab hiperglikemia penyebab hiperglikemia
selam kurang lebih 1 x
24 Jam, diharap kadar 2. Monitor kadar gula darah 2. Memantau kadar gula darah
glukosa dalam darah
3. Berikan asupan cairan oral 3. Meberikan asupan cairan
pasien stabil seperti biasa
kriteria hasil : 4. Konsultasi dengan medis jika tanda oral
- Frekuensi nadu 4
dan gejala hiperglikemia tetap ada 4. Memveri tahu dengan medis
- Saturasi oksigen :4
atau memburuk jika tanda dan gejala
- Tekanan darah : 4
5. Anjurkan monior kadar glukosa hiperglikemia tetap ada atau
- Frekuensi napas : 4
darah secara sendiri memburuk
- Ekg iskemia :4
6. Kolaborasi pemberian insulin 5. Sarankan monior kadar
7. Kolaborasi pemberian cairan IV glukosa darah secara sendiri
6. Kerja sama pemberian
insulin
7. Kerja sama pemberian cairan
IV

21
Gangguan Integritas Setelah di lakukan 1. Monitor karakteristik luka 1. Mencari tahu karakteristik
kulit/jaringan berhubungan
asuhan 2. Monitor tanda-tanda infeksi luka
dengan kerusakan jaringan/kulit
keperawata 3. Lepaskan balutan dan plaster 2. Mencari tahu tanda-tanda
n selam secara perlahan infeksi
kurang 4. Bersihkan dengan cairan Nacl atau 3. Melepaskan balutan dan
lebih 1 x 24 pembersihan nontoksik plaster secara perlahan saat
Jam, 5. Bersihkan jaringan nekrotik melihat luka
diharap 6. Pasang balutan sesuai jenis luka 4. Bersihkan luka dengan cairan
luka pasien 7. Pertahankan teknik steril saat Nacl atau pembersihan
cepat melakukan perawatan luka nontoksik
sembuh 8. Anjurkan mengkonsumsi makan 5. Bersihkan jaringan nekrotik
kriteria tinggi kalori dan protein 6. Memasang balutan sesuai
hasil 9. Kolaborasi pemberian antibotik jenis luka
- Frekuensi nadu 4 7. Tetapkan pertahankan teknik
- Saturasi oksigen :4 steril saat melakukan
- Tekanan darah : 4 perawatan luka
- Frekuensi napas : 4 8. Menyarankanm
- Ekg iskemia :4 mengkonsumsi makan tinggi
kalori dan protein
 9. Kerja sama pemberian
antibotik
Intoleransi aktifitas berhubungan Setelah di lakukan 1. Identifkasi gangguan 1. Mencari tahu gangguan
dengan kelemahan fisik asuhan keperawatan
fungsi tubuh yang fungsi tubuh yang
(Anemia) selam kurang lebih 1 x
24 Jam, diharap klien mengakibatkan kelelahan mengakibatkan kelelahan
dapat beraktifitas seperti
2. Monitor kelelahan fisik dan 2. Memantau kelelahan fisik
biasa kriteria hasil :
- Frekuensi nadu 4 emosional dan emosional
- Saturasi oksigen :4 3. Monitor pola dan jam tidur 3. Memantau pola dan jam
- Tekanan darah : 4 4. Sediakan lingkungan nyaman tidur
- Frekuensi napas : 4 dan rendah stimulus (mis. 4. Menyiapkan lingkungan
- Ekg iskemia :4 cahaya, suara, kunjungan) nyaman dan rendah stimulus
5. Lakukan rentang gerak pasif (mis. cahaya, suara,
dan/atau aktif kunjungan)
6. Anjurkan tirah baring 5. Melakukan rentang gerak
7. Anjurkan melakukan aktivitas pasif dan/atau aktif
secara bertahap 6. Menyarankan tirah baring
8. Kolaborasi dengan ahli gizi 7. Menyarankan melakukan
tentang cara meningkatkan asupan aktivitas secara bertahap
makanan 8. Kerja sama dengan ahli gizi
 tentang cara meningkatkan
asupan makanan
23

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Nyeri Akut Setelah di lakukan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Mengobservssi lokasi,
asuhan keperawatan
durasi, frekuensi, kualitas, karakteristik, durasi,
selam kurang lebih 1x 24
Jam, diharap klien tidak intensitas nyeri frekuensi, kualitas, intensitas
mengeluhkan tentang
2. Identifikasi faktor yang nyeri
ketidaknyamanan lagi
dengan kriteria hasil : memperberat dan memperingan 2. Mengobservasi faktor yang
- keluhan nyeri : 4
nyeri memperberat dan
- meringis : 4
3. Cegah aktivitas pemicu agresi memperingan nyeri
- kesulitan tidur
4. ajarkan tentang teknik non 3. Mencegah aktivitas pemicu
menurun : 4
farmakologi seperti rileksasi, agresi
- frekuensi nadi
tarik nafas dalam 4. Mengajarkan tentang teknik
membaik : 4
5. anjurkan klien untuk menghindari non farmakologi seperti
- pola nafas : 4
aktivitas yang berat dan rileksasi, tarik nafas dalam
- Tekanan darah : 4
menggunakan tehnik relaksasi 5. Menganjurkan klien untuk
jika masih terasa nyeri menghindari aktivitas yang 24
6. kolaborasi dengan dokter dalam berat dan menggunakan
 pemberian analgetik untuk tehnik relaksasi jika masih
mengurangi nyeri terasa nyeri
6. Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgetik
untuk mengurangi nyeri

Defisit Perawatan diri Setelah di lakukan 2. Identifikasi kebiasaan aktivitas 1. Mencari tahu kebiasaan
asuhan keperawatan perawatan diri sesuai usia aktivitas perawatan diri sesuai
selam kurang lebih 1x 24 3. Monitor tingkat kemadirian usia
Jam, diharap klien bisa 4. Sediakan lingkungan yang 2. Mencari tahu tingkat
melakukan aktivitas fisik terapeutik ( mis. Privasi) kemadirian
mandiri lagi dengan 5. Damping dalam melakukan 3. Menyiapakan lingkungan yang
kriteria hasil : perawatan diri sampai madiri terapeutik ( mis. Privasi)
- Kemampuan mandi 6. Jadwalkan rutinitas perawatan diri 4. Membantu pasien dalam
meningkat :5 7. Anjurkan melakukan perawatan melakukan perawatan diri
- Kemampuan diri secara konsiten sesuai sampai madiri
mengenksn pakain :5 kemampuan 5. Menjadwalkan rutinitas
- Kemampuan makan (SIKI I.11348 Hal 36) perawatan diri
 :5 6. Menyarankan melakukan
- Kemampuan ke toilet perawatan diri secara konsiten
:5 sesuai kemampuan
- Minat melakukan
perawatan diri 5
( SLKI L.11103 Hal 81)

Risiko Infeksi Setelah di lakukan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi 1. Mencari tahu tanda dan gejala
asuhan keperawatan local dan sistrmik infeksi local dan sistrmik
selam kurang lebih 1x 24 2. Berikan perawatan kulit pada area 2. Melakukan perawatan kulit
Jam, diharap klien tidak edema pada area edema
mengalami risiko feksi 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah 3. Selalu cuci tangan sebelum
lagi dengan kriteria kontak dengan pasien dan dan sesudah kontak dengan
hasil : lingkungan pasien pasien dan lingkungan pasien
- Kebersihan tangan 5 4. Pertahankan Teknik aseptic pada 4. Tetapkan lakukan Teknik
- Kebersihan badan 5 pasien berisiko tinggi aseptic pada pasien berisiko
- Kemerahan 5 5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi tinggi
- Nyeri menurun 5 6. Kolaborasi pemeberian imunisasi, 5. Memberi tahu tanda dan
- Cairan berbau jika perlu gejala infeksi
busuk menurun 5 6. Kerja sama pemeberian
( SLKI L.14137 Hal imunisasi, jika perlu
139)

26
 27

2.2.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah suatu perencanaan dimasukkan dalam tindakan,
selama fase implementasi ini merupakan fase kerja aktual dari proses
keperawatan. Rangkaian rencana yang telah disusun harus diwujudkan dalam
pelaksanaan asu han keperawatan. Pelaksanaan dapat dilakukan oleh perawat
yang bertugas merawat klien tersebut atau perawat lain dengan cara didelegasikan
pada saat pelaksanaan kegiatan maka perawat harus menyesuaikan rencana yang
telah dibuat sesuai dengan kondisi klien maka validasi kembali tentang keadaan
klien perlu dilakukan sebelumnya. (Basford. 2006, Hal 22).

2.2.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang
telah direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang dialami. Adapun
evaluasi keperawatan yang diharapkan sesuai dengan tujuan adalah sebagai
berikut
 BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jln Lele
Tgl MRS : 10 November 2021
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus Tipe II

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Pasien mengtakan badan terasa lemah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 10 november pasien dibawah oleh kelurganya untuk
pemeriksaan ( control) luka ulkus dm pada kaki, setalah di lakukan
pemeriksaan atau melakukan tindakan mengganti perban pada luka
ulkus klien di pkm kayon, setalah dilakukan perawatan klien
disarankan untuk rujukan ke rs untuk mendapatkan perawatan lebih
lanjut terkait luka ulkus. Setalah sampai rumah sakit pasien
disarankan untuk rawat inap di rg Teratai untuk mendapatkan
perawatan lebih lanjut.
 29

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat)

Keluarga pasien mengatakan 1 tahun yang lalu pernah masuk rumah
sakit untuk melakukan debrimen luka ulkus.
28
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit
turunan.

GENOGRAM KELUARGA

[
Keterangan :
: laki-laki : [[ Klien
: Garis keturunan : Meninggal dunia

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Pasien tampak sakit sedang, kesadaran Compos Mentis (GCS 15),
perpasang o2 nasal canul 3 L/m, terpasang infus nacl 500 ml 20 tpm
di tangan sebelah kiri, terpasang Sp norepinephrine 50ml, posisi
pasien terbaring terlentang, tampak luka terbalut verban pada kaki
kanan.
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Compos menthis
b. Ekspresi wajah : Tenang
 30

c. Bentuk badan : Normal

d. Cara berbaring/bergerak : Terlentang
e. Berbicara : Kurang Jelas
f. Suasana hati : Tenang
g. Penampilan : Cukup Rapi
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : klien bisa membedakan waktu pagi,
siang, malam.
 Orientasi Orang : klien bisa membedakan, mengenal
orang sekitar
 Orientasi Tempat : klien mengetahui ia dirawat di
rumah sakit
i. Halusinasi : Dengar/Akustic  Lihat/Visual 
Lainnya Tidak Ada
j. Proses berpikir : Blocking  Circumstansial
 Flight oh ideas  Lainnya
k. Insight :  Baik  Mengingkari
 Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : tidak ada keluhan

3. TANDA-TANDA VITAL :
a. Suhu/T : 34,6C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 79 x/mt
c. Pernapasan/RR : 23 x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 105/61 mm Hg

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : Tidak merokok
 Batuk, sejak
  Batuk darah, sejak 31
 Sputum, warna

 Sianosis

 Nyeri dada

 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya

 Sesak nafas  Saat inspirasi  Saat aktivitas
 Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales)  Lainnya…..
Keluhan lainnya: Tidak ada keluhan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah.

5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat

 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis

 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan

 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik

 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut tidak ada cm

 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat

Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal, S2> S1 : lub-dup
  Ada kelainan
Keluhan lainnya : Tidak ada Keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
32

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 4 (spontan)
V : 5 (jelas)
M : 6 (mematuhi perintah)
Total Nilai GCS : 15 (compos menthis)
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent
 Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi Tidak Ada

 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan

 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor

 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : Pasien dapat membedakan aroma minyak
kayu putih
Nervus Kranial II : Pasien dapat membaca
Nervus Kranial III : Pasien dapat menggerakan bola mata ke
atas dan ke bawah
Nervus Kranial IV : Pasien dapat menggerakan bola mata ke
kiri dan ke kanan
Nervus Kranial V : Pasien dapat mengunyah dengan baik
Nervus Kranial VI : Pasien dapat membedakan rasa asam,
manis, asin dan pahit
 Nervus Kranial VII : Pasien dapat tersenyum
Nervus Kranial VIII : Pasien dapat mendengar dengan baik
Nervus Kranial IX : Pasien dapat menelan dengan baik
Nervus Kranial X : Pasien dapat berbicara dengan baik
33
Nervus Kranial XI : Pasien dapat menggerakan kepala ke kiri
dan ke kanan
Nervus Kranial XII : Pasien dapat menjulurkan lidah
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif
 Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +  Kiri + Skala….…
Trisep :  Kanan +  Kiri + Skala….…
Brakioradialis :  Kanan +  Kiri + Skala….…
Patella :  Kanan +  Kiri + Skala….…
Akhiles :  Kanan +  Kiri + Skala….…
Refleks Babinski :  Kanan +  Kiri +
Refleks lainnya :
Uji sensasi :
Keluhan lainnya : Pasien mengeluhkan sulit beraktivatas sendiri
Masalah Keperawatan :Intolerasi Aktifitas

7. ELIMINASI URI (BLADDER) :

Produksi Urine : 350 ml, 2 x/hr
Warna : Kuning Pucat
Bau : khas urine
 Tidak ada masalah/lancar  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
  Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan lainnya : Tidak ada Masalah Keperawatan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
34

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring
Bibir : Kering
Gigi : kurang bersig adan tidak lengkap
Gusi : tidak ada peradangan
Lidah : lembab
Mukosa : kering
Tonsil : tidak ada peradangan
Rectum : tidak ada lesi/gangguan
Haemoroid :
BAB : 1 x/hr, Warna :kuning , Konsistensi :
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi
 Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar
 Lavement
Bising usus : Tidak ada
Nyeri tekan, lokasi : Tidak ada
Benjolan, lokasi : Tidak ada
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi tidak ada
 Paralise, lokasi tidak ada
  Hemiparese, lokasi tidak ada
 Krepitasi, lokasi tidak ada
 Nyeri, lokasi Tidak ada
 Bengkak, lokasi Tidak ada
 Kekakuan, lokasi tidak ada
 Flasiditas, lokasi tidak ada 35
 Spastisitas, lokasi tidak ada
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas
 Ekstrimitas bawah
 Deformitas tulang, lokasi...............................................................
 Peradangan, lokasi ........................................................................
 Perlukaan, lokasi Luka pada kaki kanan
 Patah tulang, lokasi........................................................................
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi  Obat Tidak ada
 Makanan Tidak ada
 Kosametik Tidak ada
 Lainnya.....................................................
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru 
Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/
hyperpigmentasi
 Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi .........................................
 Nodula, lokasi..........................................
 Vesikula, lokasi .......................................
 Papula, lokasi...........................................
36
 Ulcus, lokasi terdapat ulkus pada kaki
sebalah kanan
Jaringan parut lokasi.............................................................................
Tekstur rambut Halus
Distribusi rambut
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya............
Masalah Keperawatan : Gangguan Integritas kulit/jaringan

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) : D/d = 6/6
Mata kiri (VOS) : D/d = 6/6
Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus
 Merah/hifema
Konjunctiva  Merah muda  Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak
 Lainnya…….
Nyeri : Tidak ada
 Keluhan lain : Tidak ada keluhan
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung
 Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi 37

 Nyeri tekan sinus

 Transluminasi
Cavum Nasal Warna…………… Integritas……………
Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah.
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi.................................................
Gatal-gatal, Lokasi.................................................
Gland Penis............................................................
Maetus Uretra.........................................................
Discharge, warna....................................................
Srotum....................................................................
 Hernia ..................................................................
Kelainan.................................................................
Keluhan lain
b. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Perdarahan
Flour Albus
Clitoris
38
Labis
Uretra ........................................
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan :
Tafsiran partus : ...............................................
Keluhan lain : ...............................................
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet
 Mastitis
Warna areola .................................................................................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah.

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Menurut Tn D kesehatan sangat penting dan berharga dan pasien
juga mengatakan bahwa sudah mengerti dengan penyakit yang
diderita
2. Nutrisida Metabolisme
 TB : 159 cm
BB sekarang : 52 kg
BB Sebelum sakit : 50 kg
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya……
Mual
 Muntah
Kesukaran menelan  Ya  Tidak 39

Rasa haus
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3× sehari 3 ×sehari
Porsi 1 porsi 1 porsi
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Bubur,ikan,sayur Nasi,ikan,sayur,buah
Jenis Minuman Air putih Air putih
Jumlah minuman/cc/24
±1000cc/24 jam ±2000cc/24 jam
jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan

3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit = klien tidur pukul 20.00-06.00 WIB
Sesudah sakit = klien tidur sering terbangun tetapi tidur lagi dan
bangun lagi.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
4. Kognitif :
Klien dan keluarga sudah mengetahui penyakitnya setelah diberikan
 diberikan penjelasan dari dokter dan tenaga medis lainnya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran)
Gambaran diri : klien selalu menyukai semua yang ada pada dirinya.
Ideal diri : klien berharap cepat sembuh.
Identitas diri : klien mengatakan dia seorang ibu.
Harga diri : keluarga mengatakan klien orang yang baik.
Peran : klien mengatakan seorang ibu rumah tangga
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
6. Aktivitas Sehari-hari
40
Sebelum sakit : klien dapat beraktivitas secara mandiri.
Sesudah sakit : sebagian aktivitas klien dibantu oleh keluarga.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
Klien mengatakan setiap ada masalah ia pasti menceritakannya
dengan keluarga.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
8. Nilai-Pola Keyakinan
Klien meyakini agamanya sendiri.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Klien mampu berkomunikasi dengan baik.
2. Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan bahasa jawa dan indonesia.
3. Hubungan dengan keluarga :
Hubungan degan keluarga baik.
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
 Baik, klien dapat bekerjasama dengan perawat dalam pemberian
tindakan, hubungan dengan teman baik, petugas kesehatan maupun
orang lain.
5. Orang berarti/terdekat :
Orang berarti bagi klien adalah keluarga.
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Sebelum sakit : klien meluangkan waktu utnuk keluarga.
Sesudah sakit : klien hanya berbarin di tempat tidur.
Kegiatan beribadah :
Sebelum sakit klien aktif beribadah.

41

F.DATA PENUNJANG ( RADIOLOGIS,LABORATORIUM,PENUNJANG)

Tanggal PARAMETER HASIL NILAI NORMAL
15 November Glukosa-sewaktu 228 mg/dl <200
2021
16 November Glukosa-sewaktu 331 mg/dl <200
2021 WBC 20.30 + ( 10^3/uL)
HGB 7.5 g/dL
HCT 23,9%
PLT 641 + ( 10^3/uL)
 42

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
OBAT Dosis Indikasi
Inf nacl 0.9 % 20 tmp Digunakan untuk mengganti cairan tubuh
yang hilang, mengoreksi
ketidakseimbangan elektrolit dan
menjaga tubuh agar tubuh tetap terhidrasi
dengan baik.
Sp 50 ml Digunakan untuk mengatasi tekanan
Norepinephrine darah rendah (hipotensi) aut yang
Bitartrate mengancam nyawa.
Sp Actrapid 50 ml Digunakan untuk mengobati penyakit
diabetes mellitus yang membutuhkan
insulin, pengobatan aku, termasuk stress
hiperglikemik(kadar gula darah tinggi)
Inj. Ketorolac 3x30mg Digunakan untuk meredakan nyeri dan
peradangan
Inj. Odr (L/P0 2x4mg Digunakan untuk mengatasi mual dan
muntah yang disebabkan kemoterapi,
radioterapi dan operasi
 Inj Ampicilin 4x1,5 mg Obat antibiotic dgunakan untuk
mengatasi infeksi bakteri pada
Inj Novorapid 3x12 Digunakan untuk mengurangi tingkat
gula darah tinggi.
Inj Ceftriaxone 1x1 Digunakan untuk mengatasi infeksi
bakteri gram negative maupun gram
positif.

Palangka Raya, 16 November 2021

Mahasiswa

43

(Krisevi Handayani)

ANALISA DATA

DATA SUBJEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN MASALAH

OBJEKTI PENYEBABA
Ds : Pasien mangatakan merasakan Disfungsi Pankreas Ketidakstabilan Glukosa
mengantuk Darah
Do :
- Pasien tampak lemah Resistensi insulin
- Pasien tampak mengantuk
- Pasien tampak berkeringat
Gangguan toleransi glukosa darah
- Pasien tampa sulit berbicara
- Mulut pasien tampak kering
- Kadar glukosa dalam darah Hiperglikemia
tinggi

Ds : Pasien mengatakan nyeri pada Perubahan sirkulasi Gangguan Integritas

saat luka di bersikan kulit/jaringan
Do :
- Pasien tampak meringis Perubahan status nutrisi
- Luka pasien pada kaki kanan
- Luka pasien tampak di balut
Penurunan mobilitas
perban
- Luka pasien tampak luka
terbuka Kelembaban
- Kerusakan jaringan atau
lapisan kulit
Ds : Ketidakseimbangan antara suplai Intoleransi Aktivitas
Pasien mengatakan badan terasa dan kebutuhan oksigen
lemah

Do : Tirah baring
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak terbaring
terlentang Kelemahan
- Pasien tampak dibantu
keluarga saat melakukan
aktivitas
- TTV
TD : 105/61 mmHg
N : 79x/m

44

RIORITAS MASALAH
1. Ketidakstabilan Glukosa Darah berhubungan dengan hiperglikemia
yang ditandai dengan Pasien tampak lemah, Pasien tampak
mengantuk, Pasien tampak berkeringat , Pasien tampa sulit
berbicara, Mulut pasien tampak kering
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan
jaringan/kulit yang ditandai dengan Pasien tampak meringis, Luka
pasien pada kaki kanan, Luka pasien tampak di balut perban, Luka
pasien tampak luka terbuka, Kerusakan jaringan atau lapisan kulit
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan (Anemia)
yang ditandai dengan Klien tampak lemah, Klien tampak terbaring
terlentang, Klien tampak dibantu keluarga saat melakukan aktivitas,
TTV TD : 105/61 mmHg, N : 79x/m
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. D
Ruang Rawat : Teratai

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Ketidakstabilan Kadar Glukosa Setelah di lakukan 8. Identifikasi kemungkinan 8. Mencari tahu kemungkinan
darah asuhan keperawatan
penyebab hiperglikemia penyebab hiperglikemia
selam kurang lebih 1 x
24 Jam, diharap kadar 9. Monitor kadar gula darah 9. Memantau kadar gula darah
glukosa dalam darah
10. Berikan asupan cairan oral 10. Meberikan asupan cairan
pasien stabil seperti biasa
kriteria hasil : 11. Konsultasi dengan medis jika tanda oral
- Frekuensi nadu 4
dan gejala hiperglikemia tetap ada 11. Memveri tahu dengan medis
- Saturasi oksigen :4
atau memburuk jika tanda dan gejala
- Tekanan darah : 4
12. Anjurkan monior kadar glukosa hiperglikemia tetap ada atau
- Frekuensi napas : 4
darah secara sendiri memburuk
- Ekg iskemia :4
13. Kolaborasi pemberian insulin 12. Sarankan monior kadar
14. Kolaborasi pemberian cairan IV glukosa darah secara sendiri
13. Kerja sama pemberian
insulin
14. Kerja sama pemberian cairan
IV

45
Gangguan Integritas Setelah di lakukan 1. Monitor karakteristik luka 1. Mencari tahu karakteristik
kulit/jaringan berhubungan
asuhan keperawatan 2. Monitor tanda-tanda infeksi luka
dengan kerusakan jaringan/kulit
selam kurang lebih 1 x 3. Lepaskan balutan dan plaster 2. Mencari tahu tanda-tanda
24 Jam, diharap luka secara perlahan infeksi
pasien cepat sembuh 4. Bersihkan dengan cairan Nacl atau 3. Melepaskan balutan dan
kriteria hasil pembersihan nontoksik plaster secara perlahan saat
- Frekuensi nadu 4 5. Bersihkan jaringan nekrotik melihat luka
- Saturasi oksigen :4 6. Pasang balutan sesuai jenis luka 4. Bersihkan luka dengan cairan
- Tekanan darah : 4 7. Pertahankan teknik steril saat Nacl atau pembersihan
- Frekuensi napas : 4 melakukan perawatan luka nontoksik
- Ekg iskemia :4 8. Anjurkan mengkonsumsi makan 5. Bersihkan jaringan nekrotik
tinggi kalori dan protein 6. Memasang balutan sesuai
9. Kolaborasi pemberian antibotik jenis luka
7. Tetapkan pertahankan teknik
steril saat melakukan
perawatan luka
8. Menyarankanm
mengkonsumsi makan tinggi
kalori dan protein
 9. Kerja sama pemberian
antibotik
Intoleransi aktifitas berhubungan Setelah di lakukan 9. Identifkasi gangguan 9. Mencari tahu gangguan
dengan kelemahan fisik asuhan keperawatan
fungsi tubuh yang fungsi tubuh yang
(Anemia) selam kurang lebih 1 x
24 Jam, diharap klien mengakibatkan kelelahan mengakibatkan kelelahan
dapat beraktifitas seperti
10. Monitor kelelahan fisik dan 10. Memantau kelelahan fisik
biasa kriteria hasil : 46
- Frekuensi nadu 4 emosional dan emosional
- Saturasi oksigen :4 11. Monitor pola dan jam tidur 11. Memantau pola dan jam
- Tekanan darah : 4 12. Sediakan lingkungan nyaman tidur
- Frekuensi napas : 4 dan rendah stimulus (mis. 12. Menyiapkan lingkungan
- Ekg iskemia :4 cahaya, suara, kunjungan) nyaman dan rendah stimulus
13. Lakukan rentang gerak pasif (mis. cahaya, suara,
dan/atau aktif kunjungan)
14. Anjurkan tirah baring 13. Melakukan rentang gerak
15. Anjurkan melakukan aktivitas pasif dan/atau aktif
secara bertahap 14. Menyarankan tirah baring
16. Kolaborasi dengan ahli gizi 15. Menyarankan melakukan
tentang cara meningkatkan asupan aktivitas secara bertahap
makanan 16. Kerja sama dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan

47
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn D
Ruang Rawat : Teratai
Tanda tangan
Hari / Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
1. Mengobservasi kemungkinan penyebab S : Pasien mengatakan badan terasa lamah
Selasa, 16 November O:
hiperglikemia
2021 - Pasien tampak lemah
14.00 WIB 2. Memonitor kadar gula darah - Pasien tampak mengantuk
- Hasil pemeriksaan Gds : 331
3. Memberikan asupan cairan oral
Krisevi
4. Mengkonsultasi dengan medis jika tanda A : Masalah teratasi sebagian Handayani
P : Lanjutkan Intervensi (2),(4),(5),(6)
dan gejala hiperglikemia tetap ada atau
memburuk
5. Menganjurkan monior kadar glukosa darah
secara sendiri
6. Berkolaborasi pemberian insulin
7. Berkolaborasi pemberian cairan IV
1. Mengobservasi karakteristik luka S : Pasien mengatakan nyeri pada saat luka
Selasa, 16 November 2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi dibersihkan
2021 3. Melepaskan balutan dan plaster secara O : Krisevi
14.00 WIB perlahan - Luka pasien tampak lembab Handayani
4. Membersihkan dengan cairan Nacl atau - Luka pasien tampak tertutup perban
pembersihan nontoksik - Luka pasien terdapat di kaki kanan

48
 5. Membersihkan jaringan nekrotik - Pasien tampak meringis saat dilakukan
6. Memasang balutan sesuai jenis luka perawatan luka
7. Mempertahankan teknik steril saat A : Masalah teratasi sebagian
melakukan perawatan luka P : Lanjutkan intervensi 3,4,5,6,7,8 dan 9
8. Menganjurkan mengkonsumsi makan tinggi
kalori dan protein
9. Berkolaborasi pemberian antibotik
Selasa, 16 November 1. Mengobservasi gangguan fungsi tubuh S : Klien mengatakan badan tersa lemah
2021 yang mengakibatkan kelelahan O:
14.00 wib 2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional - Pasien tampak lemah
3. Memonitor pola dan jam tidur - Pasien tampak terbaring terlentang Krisevi
4. Menyediakan lingkungan nyaman dan - Pasien tampak dibantu oleh keluarga Handayani
rendah stimulus (mis. cahaya, suara, saat melakukan aktivitas
kunjungan) - Hb : 7.5
5. Melakukan rentang gerak pasif dan/atau - TTV
aktif TD : 105/61 mmHg
6. Menyarankan tirah baring ( semi fowler) N : 79x/m
7. Menyarankan melakukan aktivitas secara RR : 23x/m
bertahap S : 34,6 0 C
A : Masalah teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi (2),(5), (7),

49
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn D
Ruang Rawat : Teratai
Hari / Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Rabu, 17 November 2021 1. Mengobservasi kemungkinan penyebab S : Pasien mengatakan badan masih
08.00 WIB terasa lamah
hiperglikemia
O:
2. Memonitor kadar gula darah - Pasien tampak lemah
- Pasien tampak mengantuk
3. Memberikan asupan cairan oral
- Pasien tampak dibantu Krisevi Handayani
4. Mengkonsultasi dengan medis jika tanda dan gejala keluarga saat melakukan
aktivitas
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
- Hasil pemeriksaan Gds 228
5. Menganjurkan monior kadar glukosa darah secara dl
- TTV
sendiri
TD : 110/60mmHg
6. Berkolaborasi pemberian insulin N : 87x/m
A : Masalah teratasi sebagian
7. Berkolaborasi pemberian cairan IV
P : Lanjutkan Intervensi (2),(5),(6),
(7)

Rabu, 17 November 2021 1. Mengobservasi karakteristik luka S:

08.00 WIB O:
2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
- Luka pasien tampak lembab
3. Melepaskan balutan dan plaster secara perlahan - Luka pasien tampak tertutup
perban Krisevi Handayani
4. Membersihkan dengan cairan Nacl atau
- Pasien tampak meringis saat

50
 pembersihan nontoksik dilakukan perawatan luka
5. Membersihkan jaringan nekrotik
A : Masalah teratasi sebagian
6. Memasang balutan sesuai jenis luka P : Lanjutkan intervensi 5,6,7,8
dan 9
7. Mempertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
8. Menganjurkan mengkonsumsi makan tinggi kalori
dan protein
9. Berkolaborasi pemberian antibotik
Rabu, 17 November 2021 1. Mengobservasi gangguan fungsi tubuh S:
08.00 wib O:
yang mengakibatkan kelelahan
- Pasien tampak lemah
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional - Pasien tampak terbaring
terlentang
3. Memonitor pola dan jam tidur
- Pasien tampak dibantu oleh Krisevi Handayani
4. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah keluarga saat melakukan
aktivitas ( Makan dan
stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
Minum)
5. Melakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif - TTV
TD : 105/61 mmHg
6. Menyarankan tirah baring ( semi fowler)
N : 79x/m
7. Menyarankan melakukan aktivitas secara bertaha A : Masalah teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi (2), (7)

51
 Hari / Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Kamis, 18 November 2021 1. Mengobservasi kemungkinan penyebab S :
08.00 WIB O:
hiperglikemia
- Pasien tampak lemah
2. Memonitor kadar gula darah - Pasien tampak mengantuk
- Hasil pemeriksaan Gds 189dl
3. Memberikan asupan cairan oral
- TTV Krisevi Handayani
4. Mengkonsultasi dengan medis jika tanda dan gejala - TD : 130/80mmHg
- N :98
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
5. Menganjurkan monior kadar glukosa darah secara A : Masalah teratasi sebagaian
P : Lanjutkan Intervensi (2),(6),(7)
sendiri
6. Berkolaborasi pemberian insulin
7. Berkolaborasi pemberian cairan IV
Kamis, 18 November 2021 1. Mengobservasi karakteristik luka S : Pasien mengatakan nyeri saat
08.00 WIB dibersihkan luka
2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
O:
3. Melepaskan balutan dan plaster secara perlahan - Pasien tampak meringis
- Luka pasien tampak lembab
4. Membersihkan dengan cairan Nacl atau
- Luka pasien tampak di rtutup
pembersihan nontoksik perban
5. Membersihkan jaringan nekrotik
A : Masalah teratasi sebagian
6. Memasang balutan sesuai jenis luka P : Lanjutkan intervensi 7,8
dan 9
7. Mempertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka

52
 8. Menganjurkan mengkonsumsi makan tinggi kalori
dan protein
9. Berkolaborasi pemberian antibotik
Kamis, 18 November 2021 1. Mengobservasi gangguan fungsi tubuh yang
08.00 WIB S : Klien mengatakan badan tersa
mengakibatkan kelelahan
lemah
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional O:
- Klien tampak lemah
3. Memonitor pola dan jam tidur
- Klien tampak terbaring Krisevi Handayani
4. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah terlentang
- Klien tampak dibantu oleh
stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
keluarga saat melakukan
5. Melakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif aktivitas
- TTV
6. Menyarankan tirah baring ( semi fowler)
TD : 105/61 mmHg
7. Menyarankan melakukan aktivitas secara bertahap N : 79x/m
A : Masalah teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi (2),(5), (7),

53
 DAFTAR PUSTAKA

Bays, H., Chapman, R. and Grandy, S. (2007). The relationship of body mass index
to diabetes mellitus, hypertension and dyslipidaemia: comparison of data
from two national surveys. International Journal of Clinical Practice, 61(5),
pp.737-747.
Choi, B. and Shi, F. (2001). Risk factors for diabetes mellitus by age and sex:
results of the National Population Health Survey. Diabetologia, 44(10),
pp.1221-1231.
Daousi, C. (2006). Prevalence of obesity in type 2 diabetes in secondary care:
association with cardiovascular risk factors. Postgraduate Medical Journal,
82(966), pp.280-284.
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. (2011). Diabetes Care, 35,
pp.S64-S71.
Fowler, M. (2011). Microvascular and Macrovascular Complications of Diabetes.
Clinical Diabetes, 29(3), pp.116-122.
Kerner, W. and Brückel, J. (2014). Definition, Classification and Diagnosis of
Diabetes Mellitus. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 122(07), pp.384-386.
Ozougwu, O. (2013). The pathogenesis and pathophysiology of type 1 and type 2
diabetes mellitus. J. Physiol. Pathophysiol. 4(4), pp. 46-57.
PERKENI, (2015). Konsesus dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 Di
Indonesia.Jakarta