INFORMED CONSENT

NO. DOKUMEN :440/ /SOP/ / I /20…

NO. REVISI :
SOP TGL. TERBIT : Januari 20….
HALAMAN : 1/3

UPT PUSKESMAS dr. HARI SUBAGIYO

TANGGUNGGUNUNG NIP. 19711016 201410 1 001
KABUPATEN
TULUNGAGUNG

Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien
atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
Tujuan Sebagai pedoman dalam pelaksanan kepada pasien sehingga tidak terjadi penuntutan di
kemudian hari terhadap tindakan yang telah diberikan kepada pasien
Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tanggunggunung Nomor 188.4/ / SK/07/I/20….
tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di Puskesmas Tanggunggunung.
Referensi Permenkes Nomor 290 tahun 2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
Prosedur 1. Petugas menyiapkan lembar informed consent,
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang akan
dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari tindakan
tersebut kepada pasien dan keluarga
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap informasi
yang diberikan,
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum dimengerti pasien
dan keluarga,
5. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan yang diberikan
6. Petugas kesehatan memberikan lembar informed consent kepada pasien atau
keluarga,
7. Pasien/keluarga diberi kesempatan untuk membaca isi dari informed consent,
8. Pasien/keluarga menanda tangani form beserta saksi,
9. Petugas kesehatan menanda tangani form yang sudah ditandatangani pasien dan
saksi,
10. Petugas menyimpan form yang telah ditandatangani pasien atau keluarga di dalam
rekam medis pasien,
11. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.

SOP Informed Consend 1 / 3 Puskesmas Tanggunggunung

 Diagram alir

Petugas
kesehatan
menginformasika Petugas
n mengenai memastikan
prosedur tingkat
tindakan yang pemahaman
akan dilakukan, pasien dan
tujuan, manfaat, keluarga
dampak kalau terhadap
tidak dilakukan informasi
dan resiko dari
yang
tindakan tersebut
kepada pasien diberikan
dan keluarga

Petugas
kesehatan Pasien diberi Petugas
memberikan kesempatan menjelaskan
lembar untuk kembali
informed menerima mengenai
consent atau informasi
kepada menolak yang belum
pasien atau tindakan dimengerti
keluarga yang pasien dan
diberikan keluarga

Pasien/
keluarga Petugas
diberi Pasien/ kesehatan
kesempatan keluarga menanda
untuk menanda tangani form
membaca isi tangani form yang sudah
dari beserta saksi ditandatanga
informed ni pasien
consent dan saksi

Petugas menyimpan form yang

telah ditandatangani pasien
atau keluarga di dalam rekam
medis pasien

SOP Informed Consend 2 / 3 Puskesmas Tanggunggunung

 Hal – hal yang perlu
diperhatikan
Dokumen Terkait 1. Lembar informed consent
2. Rekam medis
Unit terkait UGD, rawat inap, rawat jalan, pustu, polindes
Rekaman Historis No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan

SOP Informed Consend 3 / 3 Puskesmas Tanggunggunung