1.

FORM SOAP
PHARMACEUTICAL CARE

PATIENT PROFILE

Tn. KS

Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl. MRS :

Usia : 69 th Tgl. KRS :
Tinggi badan : 168 cm
Berat badan : 65 kg

Presenting Complaint
Gangguan/ penurunan fungsi kognitif dan cemas

Diagnosa kerja : Alzheimer , Hipertensi

Diagnosa banding :

 Relevant Past Medical History:

Drug Allergies:
-

Tanda-tanda Vital Tgl tgl tgl tgl tgl tgl

Tekanan darah 165 mmHg
HR 75x/ menit
Suhu 36°c
RR 20x/menit
 Medication
Nama Obat Indikasi Dosis yang Dosis Terapi
digunakan (literatur)
Donepezil Alzheimer 10 mg 1 x sehari 5-10 mg PO/hari
(medscape)
Ekstrak gingkobiloba Penurunan fungsi 1x sehari 120-600 mg bid
kognitif PO/hari
(medscape)
Lisinopril Hipertensi 10 x sehari 10 mg PO /hari
(medscape)

LABORATORY TEST
Test (normal range) Tgl Tgl
WBC (4000-10000/mm3)
Hb (L: 13-17 g/dL)
RBC (4-6x106/mm3)
Hct (L:40-54%)
PLT (150000-450000/mm3)
Gula darah puasa (76-110 mg/dL)
Gula darah 2 jam PP (90-130 mg/dL)
Cholesterol (150-250 mg/dL)
TG (50-200 mg/dl)
Uric acid (L:3,4-7 mg/dL)
Albumin (3,5-5,0 g/dL)
SGOT (0-35 u/L)
SGPT (0-37 u/L)
BUN (10-24 mg/dL)
Kreatinin (0,5-1,5 mg/dl)
Natrium (135-15 mEq/L)
Kalium (3,5-5,0 mEq/L)

No Further Information Required Alasan

Apakah orang tua atau keluarga
1.
sebelumnya mengalamin alzheimer ?
Apakah pekerjaan pasien menyebabkan
2.
setres ?
3. Apakah pasien memiliki alergi obat ?
4. Bagaimana keadaan lingkungan pasien ?
Apakah pasien pernah pemeriksaan
5
MRI ?
 Problem List (Actual Problem)
Medical Pharmaceutical
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
PHARMACEUTICAL PROBLEM
Subjective (symptom)
Gejala Gangguan/ penurunan fungsi kognitif dan cemas.

- Objective (signs)
 Tekanan darah pasien 180/90 mm/Hg
 Dokter mendiagosa pasien mengalami Alzheimer

Assesment (with evidence)

Plan (including primary care implications)

Monitoring
 Efektivitas

 Efek Samping Obat

1. Donepesil : Mual dan muntah.,Nafsu makan menurun.,Nyeri
otot.,Rasa lelah yang berlebihan,Gangguan tidur (insomnia) dan
Gangguan emosional.
2. Ginkobiloba : Sakit perut,Sakit kepala,Pusing,Sembelit,Jantung
berdebar-debar,Iritasi pada mulut dan Reaksi alergi obat di kulit

DAFTAR PUSTAKA
2. Form Medication Record

Nama Pasien Tanggal Waktu Nama Obat Dosis Obat Alergi Obat dan Tanda
Diberikan Obat Pemberian Obat Reaksi Alergi Tangan
Apoteker
 3. Form Medication Reminder

Nama Pasien : Dokter Pemeriksa :

Umur : Apoteker :

Bulan / Tahun
Nama
Waktu (Tanggal Pemberian Obat)
Obat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pagi

Siang

Sore

Malam

Pagi

Siang

Sore

Malam

ACC