LAPORAN HASIL PRAKTIK PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN Tn.T

DENGAN ARDS, PNEUMONIA, HYPONATREMI

DI RUANG ICU RSUD PASAR REBO

Tanggal 7-8 Juni 2022

Disusun oleh :

SHANAZ NADIA

NIM 215140048

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA

TAHUN 2022
 PENGKAJIAN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.T Umur : 78 tahun

NO.RM : 2022- 918798 Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal : 7 Juni 2022 Hari rawat :1

Agama : Islam Status : Duda

Alergi :- BB : 68 kg

Alamat : Ciracas RT 12 RW 06, Ciracas, Jakarta Timur

Diagnosa Masuk : ARDS ec Pneumonia, hyponatremi, Riw.Trauma Cervical

ALASAN MASUK CVCU :

Pasien sesak sejak jm 19.00, 2 setengah jam SMRS, batuk berdahak, suara nafas berbunyi seperti
dahak tertahan, kesadaran menurun, GCS E2M4V3, pupil 3/3, reflek cahaya +/-, demam -,
kejang -, muntah -, mencret -, TD: 152/76mmhg, Hr: 102 x/mnt, Suhu: 36,2 , RR: 28 x/mnt,
terpasang O2 NRM 15liter/mnt, SPO2: 96-97%. Post rawat di ruang Flamboyan tanggal
5/5/2022 dengan HT +, riwayat afasia, DM -,
PENGKAJIAN FISIK DAN PENGKAJIAN UMUM

A. Kardiovaskuler : EKG iskemik miocard,nyeri dada, gambaran X-Ray Pneumonia, riwayat

HT, dan terdapat terapi jantung. Amlodipin 1x5mg, candesartan 1x8mg. Td: 152/76mmhg,
HR:102 x/mnt, RR:28 x/mnt, SPO2: 96-97% dengan O2 NRM 15liter/mnt

Diagnosa Keperawatan :

Resiko Gangguan sirkulasi spontan berhubungan dengan hyponatremi, miokarditis

B. Pernapasan : Gerakan dada simetris, irama napas teratur, Rr: 28x/mnt, tidak ada pernapasan
cuping hidung, retraksi otot dada +, sesak napas, batuk berdahak, ronkhi, sekret tertahan,
kedalaman napas dalam, tidak sianosis. CRT<2, menggunakan O2 nasal canul 15liter/mnt.
Gambaran ronsen thorax pneumonia.
Diagnosa keperawatan :

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan

C.Muskuloskeletal : pasien riwayat trauma cervical, tonus otot melemah karna hyponatremi,
kekuatan otot extremitas atas 4444, extremitas bawah 3333, GCS E2M4V3

Diagnosa keperawatan :

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, trauma cervical

D. Genitourinaria: scrotum berjamur dam terdapat ulkus, klien terpasang catheter, diuresis/5jam:
0.4 ml/kgbb/jam. Na: 129 mmol/l, Cl: 92 mmol/l

Diagnosa keperawatan:

1. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

2. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan hyponatremi

E. Neurobehavior: klien apatis GCS E2-3, M4, V3. umur 78 tahun, hyponatremi, Na: 129
mmol/l, Cl: 92 mmol/l

Diagnosa keperawatan:

1. Resiko konfusi akut berhubungan dengan penurunan kesadaran, trauma cervical, usia
2. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan gangguan metabolisme

F. Integumen dan Sensori: turgor kulit tidak elastris, kulit bersisik kering, akral dingin

Diagnosa keperawatan:

Tidak ada

G. Gastrointestinal: klien terpasang NGT dialirkan, NGT berwarna coklat di selang, terapi obat
OMZ 2x40mg.

Diagnosa keperawatan:

Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan hyponatremi, ketidakmampuan mencerna makanan

H. Endokrin : tidak ada masalah

Diagnosa keperawatan :

Tidak ada

I. Nutrisi: pasien Hyponatremi, Na: 129 mmol/l, Cl: 92 mmol/l, HB: 12,2 g/dl, Ureum: 70 mg/dl.
intake infus Nacl 0,9% 1000cc/24jam, koreksi Nacl 3% 500 ml/24jam, pasien puasa, NGT
dialirkan, output BAK 100cc 5jam, Diuresis 0,4 ml/kgbb/jm

Diagnosa keperawatan:

Hipovolemia berhubungan dengan hyponatremi, kekurangan intake cairan

J. Cairan: pasien Hyponatremi, Na: 129 mmol/l, Cl: 92 mmol/l, HB: 12,2 g/dl, Ureum: 70 mg/dl.
intake infus Nacl 0,9% 1000cc/24jam, koreksi Nacl 3% 500 ml/24jam, pasien puasa, NGT
dialirkan, output BAK 100cc 5jam, Diuresis 0,4 ml/kgbb/jm

Diagnosa keperawatan:

Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan disfungsi interstisial

K. Psikososial: Klien penurunan kesadaran, cenderung tidur

Diagnosa keperawatan :

Tidak ada
L. Istirahat tidur : Klien penurunan kesadaran, cenderung tidur

Diagnosa keperawatan :

Tidak ada

Monitoring tiap jam

a. Hemodinamik :
Tgl 7/6/2022
Pkl 08.00 Sh:36℃,MAP:75, HR:100x/mnt, RR:23x/mnt, TD:112/56 mmhg, SPO2:90%
14.00 Sh:36,2℃,MAP:83, HR:107x/mnt, RR:18x/mnt, TD:138/55mmhg, SPO2:99%
15.00 Sh:36,1℃MAP:103,HR:106x/mnt,RR: 15x/mnt, TD:189/60 mmhg, SPO2:99%
16.00 Sh: 36℃,MAP:89, HR:104x/mnt, RR:12x/mnt, TD:145/61mmhg, SPO2:100%
Tgl 8/6/2022
Pkl 15.00 Sh: ℃,MAP: , HR: x/mnt, RR: x/mnt, TD: mmhg, SPO2: %
16.00 Sh:36,5℃,MAP:61, HR:80x/mnt, RR:18x/mnt, TD:87/48mmhg, SPO2:99%
17.00 Sh:36,5℃,MAP:62, HR:82x/mnt, RR:13x/mnt, TD:92/47mmhg, SPO2:99%
18.00 Sh:36,5℃,MAP:62, HR:81x/mnt, RR:14x/mnt, TD:90/48mmhg, SPO2:99%

b. Kesadaran : GCS E3M4V3, klien apatis umur 78 tahun, hyponatremi, Na: 129 mmol/l, Cl:
92 mmol/l

c. Respirasi : Gerakan dada simetris, irama napas teratur, Rr: 28x/mnt, tidak ada pernapasan
cuping hidung, retraksi otot dada +, sesak napas, batuk berdahak, ronkhi, sekret tertahan,
kedalaman napas dalam, tidak sianosis. CRT<2, menggunakan O2 nasal canul
15liter/mnt.
d. Neuro : mata simetris, Pupil 3/3,reaksi cahaya +/-, klien apatis GCS E2-3, M4, V3. umur
78 tahun, tonus otot melemah karna hyponatremi, kekuatan otot extremitas atas 4444,
extremitas bawah 3333
e. Cairan masuk : intake IVFD Nacl 0,9% 1000ml/24jm, Nacl 3% 500 ml/24jam
f. Cairan keluar: output BAB 50 ml, BAK 100cc/5jam, diuresis: 0,4 ml/kgbb/jm
PROGRAM THERAPI:

Terapi oral: amlodipin 1x5mg, candesartan 1x8mg (tunda, NGT coklat)

Terapi injeksi : ambacim 2x1gr, OMZ 2x40mg, N-Ace 3x1 ampul

HASIL UJI DIAGNOSTIK:

6/6/22 ronsen thorax: pneumonia. Antigen covid: negatif

6/6/22 HB 12,2 g/dl, HT 34 %, Er 3.7 jt/πl, Leu 12.28 10^3/πl, Tr 239 rb/πl, SGOT 15 U/L,
SGPT 20 U/L, Ur 70 mg/dl, Cr 0.69 mg/dl, eGFR 118.8 ml/min/1.73 m^2, GDS 166 mg/dl,
Na 129 mmol/L, K 4.4 mmol/L, Cl 92 mmol/L. AGD: PH 7.569, PCO2 29.4 mmhg, PO2
56.8 mmhg, Hct 33 %, HCO3- 27.1 mmol/l, HCO2 28 mmol/l, Be ecf 4.9, Be (B) 6 mmol/l,
SaO2 93,2 %.
 ANALISA DATA

Nama Klien : Tn.T No.Register :2022-918798

Umur : 78 tahun Diagnosa Medis : ARDS ec Pneumonia, Hyponatremi,

Ruang Rawat : ICU Alamat: Ciracas RT 12 RW 06, Ciracas, Jakarta timur

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

24/5/22 DS : - Hipersekresi Bersihan jalan
15.00 DO: jalan nafas nafas tidak
- Gerakan dada simetris, irama napas efektif
teratur, Rr: 28x/mnt, tidak ada berhubungan
pernapasan cuping hidung, retraksi Proses infeksi dengan sekresi
otot dada +, sesak napas, batuk yang tertahan
berdahak, ronkhi, sekret tertahan,
Pneumonia
kedalaman napas dalam, tidak
sianosis. CRT<2, menggunakan O2
nasal canul 15liter/mnt. Gambaran
Tidak mampu
ronsen thorax pneumonia.
batuk
- 08.00 Sh:36℃,MAP:75,
HR:100x/mnt, RR:23x/mnt,
TD:112/56 mmhg, SPO2:90% Sekresi yang
14.00 Sh:36,2℃,MAP:83, tertahan
HR:107x/mnt, RR:18x/mnt,
TD:138/55mmhg, SPO2:99%

24/5/22 DS : - Peningkatan Hipovolemia

15.00 DO: permeabilitas berhubungan
- pasien Hyponatremi, Na: 129 kapiler dengan
mmol/l, Cl: 92 mmol/l, HB: 12,2 g/dl, kekurangan
Ureum: 70 mg/dl. intake infus Nacl intake cairan,
0,9% 1000cc/24jam, koreksi Nacl 3% hyponatremi
 500 ml/24jam, pasien puasa, NGT Kehilangan
dialirkan, output BAK 100cc 5jam, cairan aktif
Diuresis 0,4 ml/kgbb/jm
- klien terpasang NGT dialirkan, NGT
berwarna coklat di selang, terapi obat Volume urin

OMZ 2x40mg. menurun

Kekurangan
intake cairan

24/5/22 DS: - Sindrom koroner Resiko gangguan

15.00 DO: akut sirkulasi spontan
- EKG iskemik miocard,nyeri dada, berhubungan
gambaran X-Ray Pneumonia, riwayat dengan
HT, dan terdapat terapi jantung. Hipertensi hyponatremi,
Amlodipin 1x5mg, candesartan miokarditis
1x8mg. Td: 152/76mmhg, HR:102
x/mnt, RR:28 x/mnt, SPO2: 96-97% Asidosis
dengan O2 NRM 15liter/mnt
- 08.00 Sh:36℃,MAP:75,
HR:100x/mnt, RR:23x/mnt, Hyponatremi
TD:112/56 mmhg, SPO2:90%
14.00 Sh:36,2℃,MAP:83,
miokarditis
HR:107x/mnt, RR:18x/mnt,
TD:138/55mmhg, SPO2:99%
15.00 Sh:36,1℃MAP:103,
HR:106x/mnt, RR: 15x/mnt,
TD:189/60 mmhg, SPO2:99%

- AGD: PH 7.569, PCO2 29.4 mmhg,

PO2 56.8 mmhg, Hct 33 %, HCO3-
27.1 mmol/l, HCO2 28 mmol/l, Be
 ecf 4.9, Be (B) 6 mmol/l, SaO2 93,2
%.

PRIORITAS DIAGNOSA

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan

2. Hipovolemia berhubungan dengan kekurangan intake cairan, hyponatremi

3. Resiko gangguan sirkulasi spontan berhubungan dengan hyponatremi, miokarditis

RENCANA TINDAKAN
 Nama Klien : Tn.T No.Register :2022-918798

Umur : 78 tahun Diagnosa Medis : ARDS ec Pneumonia, Hyponatremi,

Ruang Rawat : ICU Alamat: Ciracas RT 12 RW 06, Ciracas, Jakarta timur

No Diagnosa Tujuan&Kriteria Intervensi Rasionalisasi Nama/

Keperawa Hasil TTD
tan

1 Bersihan Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas Mengidentifikasi dan Zr.Shanaz

jalan nafas tindakan mengelola jalan nafas
Observasi:
tidak efektif keperawatan
berhubungan selama 1x24 jam - monitor pola nafas, bunyi
dengan diharapkan nafas, sputum

sekresi yang bersihan jalan Terapeutik:

tertahan nafas meningkat
- posisikan semi fowler atau
dengan kriteria
fowler
hasil:
- lakukan fisioterapi dada
- batuk efektif
meningkat - lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
- produksi sputum
- lakukan hiperoksigenasi
menurun sebelum penghisapan
endotrakeal
- ronkhi menurun
- berikan oksigen
Kolaborasi:
- kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik jika perlu
2 Hipovolemia Setelah dilakukan Manajemen hipovolemia Mengidentifikasi dan Zr.Shanaz
berhubungan tindakan mengelola penurunan
Observasi:
dengan keperawatan volume cairan
kekurangan selama 1x24jam - periksa tanda dan gejala intravaskuler
 intake cairan, diharapkan status hipovolemia
hyponatremi cairan membaik
- monitor intake dan output
dengan kriteria
cairan
hasil:
Terapeutik:
- output urin
meningkat - hitung kebutuhan cairan

- dispnea - berikan posisi

menurun trendelenburg

- frekuensi nadi - berikan asupan cairan oral

membaik Edukasi:

- tekanan darah Anjurkan menghindari

membaik perubahan posisi mendadak

- HB membaik Kolaborasi:

- intake cairan - kolaborasi pemberian

membaik cairan IV isotonis,
hipotonis, koloid

3 Resiko Setelah dilakukan Perawatan jantung akut Mengidentifikasi dan Zr.Shanaz

gangguan tindakan mengelola pasien yang
Observasi:
sirkulasi keperawatan baru mengalami episode
spontan selama 1x24jam - monitor aritmia ketidakseimbanagn antara
berhubungan diharapkan - monitor elektrolit yang ketersediaan dan
dengan sirkulasi spontan dapat meningkatkan resiko kebutuhan oksigen
hyponatremi, meningkat dengan miokard
miokarditis kriteria hasil: aritmia

- SaO2 meningkat - monitor saturasi oksigen

- gambaran EKG - identifikasi stratifikasi

aritmia menurun pada sindrom koroner akut

- frekuensi nadi, Terapeutik:

nafas membaik
- pertahankan tirah baring
- tekanan darah minimal 12 jam
membaik
- pasang akses intravena
- produksi urin
- puasakan hingga bebas
membaik
nyeri

- berikan terapi relaksasi

untuk mengurangi ansietas
dan stres

- sediakan lingkungan yang

kondusif untuk beristirahat

Edukasi:

-anjurkan menghindari
manuver valsava

- ajarkan teknik
menurunkan kecemasan

Kolaborasi:

- kolaborasi pemberian
antiplatelet, antiangina,
morfin, intropik,
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn.T No.Register :2022-918798

Umur : 78 tahun Diagnosa Medis : ARDS ec Pneumonia, Hyponatremi,

Ruang Rawat : ICU Alamat: Ciracas RT 12 RW 06, Ciracas, Jakarta timur

No Tang Jam Implementasi Evaluasi Nama/
Dx gal TTD
1 7/6/22 15.00 - mengobservasi pola nafas, bunyi S : -
nafas, sputum
O:
- memberikan posisi semi fowler
- inhalasi diberikan, suction
atau fowler Zr.Shana
dilakukan, fisioterapi dada z
- melakukan fisioterapi dada dilakukan

- melakukan suction penghisapan - suara nafas ronkhi, lendir masih

lendir kurang dari 15 detik banyak tertahan
- melakukan inhalasi sebelum
penghisapan endotrakeal -15.00 Sh:36,1℃MAP:103,

- memberikan oksigen 15liter HR:106x/mnt, RR: 15x/mnt,

TD:189/60 mmhg, SPO2:99%,
- kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran, terpasang NRM 15liter
mukolitik A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

- melakukan fisioterapi dada

- melakukan suction penghisapan

lendir kurang dari 15 detik
- melakukan inhalasi sebelum
penghisapan endotrakeal
2 24/5/22 16.00 - mengobservasi tanda dan gejala S : -
hipovolemia
O:
- memonitor intake dan output
- pasien Hyponatremi, Na: 129
cairan Zr.Shana
mmol/l, Cl: 92 mmol/l, HB: 12,2 z
- menghitung kebutuhan cairan g/dl, Ureum: 70 mg/dl. intake infus
Nacl 0,9% 1000cc/24jam, koreksi
- memberikan posisi trendelenburg
Nacl 3% 500 ml/24jam, pasien
- kolaborasi pemberian cairan IV puasa, NGT dialirkan, output BAB
isotonis, hipotonis, koloid
50cc, BAK 100cc 5jam, Diuresis
0,4 ml/kgbb/jm
- klien terpasang NGT dialirkan,
NGT berwarna coklat di selang,
terapi obat OMZ 2x40mg.
A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny.S No.Register :2021-907631

Umur : 67 tahun Diagnosa Medis : ALO, ADHK, DM tipe 2,melaena

Ruang Rawat : CVCU Alamat : jl.kebagusan besar RT 01

RW 07 Kel.kebagusan, Kec.Pasar minggu
No Tang Jam Implementasi Evaluasi Nama/
Dx gal TTD
1 25/5/22 15.00 - mengobservasi pola nafas, bunyi S : - Zr.Shana
nafas, sputum z
O:
- memberikan posisi semi fowler
- inhalasi diberikan, suction
atau fowler
dilakukan, fisioterapi dada
- melakukan fisioterapi dada dilakukan

- melakukan suction penghisapan - suara nafas ronkhi, lendir

lendir kurang dari 15 detik
- melakukan inhalasi terjadwal
combiven/6jam
berkurang
-15.00 Sh:℃ MAP:, HR:x/mnt,
RR: x/mnt, TD: mmhg, SPO2: %,
terpasang NRM 15liter
A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

- melakukan fisioterapi dada

- melakukan suction penghisapan

lendir kurang dari 15 detik
- melakukan inhalasi terjadwal
combiven/6jam

-lanjutkan di ruang perawatan biasa

2 25/5/22 16.00 - memonitor intake dan output S : - Zr.Shana

cairan
- mengambil sample darah post
koreksi Nacl 3%
- menghitung kebutuhan cairan
z
O:
- intake infus RA 1500cc/24jam,
- diit cair NGT 6x50cc entrasol
A: masalah belum teratasi

- memberikan diit cair entrasol P: lanjutkan intervensi

6x50cc
- monitor intake output

- mengambil hasil lab elektrolit di

laboratorium

3 25/5/22 17.00 - memonitor elektrolit S: - Zr.Shana

O: z
- memonitor saturasi oksigen