ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A. T.

DENGAN GANGGUAN
GAGAL GINJAL KRONIK DI RUANGAN HD
RSUD. PROF. W.Z JOHANES KUPANG

OLEH:

NAMA : EARLY J. NENOSABAN

NIM : PO.530321118932
TINGKAT : IV PPN
PK : GADAR DAN KERITIS

MENGETAHUI:

PEMBIMBING INSTITUSI PEMBIMBING KLINIK

NIP: NIP:

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2022
 FORMAT CATATAN KEGIATAN PROFESI NERS STASE
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
FORMAT RESUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI RUANG HD

A. IDENTITAS
No. RM : 45-58-97
Diagnosa medis : CKD PRO. HD
Nama : Ny. Ariance Tungga
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 21-04-1958
Umur : 64 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk : 16 Juni 2022
Tanggal datang ke IGD : 15 Juni 2022
Tanggal pengkajian : 16 Juni 2022
Jam pengkajian : 09.10 WITA
B. TRIAGE
P3 :
C. GENERAL IMPRESSION
Keluhan utama :pasien mengatak bahwa pasien merasa lemas, pusing
dan kelelahan
Mekanisme cedera : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami cedera
Orientasi (tempat, waktu dan orang) : Baik
D. PRIMARY SURVAY
1. Arway
Pengkajian
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Darah Benda Asing Spasme jalan nafas
 Lendir/sputum warnah:
 Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor
Stridor  N/A Keluhan Lain: Tidak ada
Diagnosa keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan pada jalan napas
2. Breathing
Pengkajian
Gerakan dada :  Simetris Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal Normal
Sesak Nafas :  Ada ( I , II, III, IV )
Tidak ada
Pola Nafas :  Teratur
 Tidak Teratur
 Apneu Dypsnea Bradypnea  Tachipnea
Ortopnea Kussmaul Cheyne stokes
Retraksi otot dada :  Ada tidak ada
Cuping hidung :  Ada tidak ada
Suara Nafas : Normal  WheezingRonkhi Rales Krekels
RR : 20 x/mnt
Keluhan Lain : Pasien mengatak tidak ada keluhan
Diagnosa keperawatan : Tidak ada masalah pada pernapasan
3. Circulation
Pengkajian
Nadi :  Teraba Kuat/lemah Tidak teraba
Akral:  Hangat  Dingin
Sianosis:  Ya  Tidak
CRT: < 2 detik > 2 detik
Perdarahan :  Ya , lokasi............Tidak ada
Pucat : Ya Tidak
Kehilangan cairan :  Diare  muntah  luka bakar %
Kelembapan cairan :  Lembab  Kering
Turgor :  normal  Kurang
Nyeri dada :  Ya  Tidak
TD : 148/66 mmHg
MAP :
Keluhan Lain:
Diagnosa: Perfusi perifer tidak efektif b.d peningkatan tekanan darah (D.
0009)
 Intervensi
Tujuan/Luaran Intervensi Tindakan
Luaran: perfusi Perawatan Observasi
perifer Kode sirkulasi 1. Periksa sirkulasi perifer (mis, nadi
L.02011 Kode perifer, edema, pengisian kapiler,
Setelah dilakukan I.02079 warna, suhu)
tindakan 2. Identifikasi faktor risiko gangguan
keperawatan sirkulasi (mis, diabetes, perokok,orang
diharapkan tua, hipertensi, dan kadar kolestrol
perfusi perifer tinggi)
meningkat dengan Terapeutik
kriteria hasil: 1. Hindari pengukuran tekanan darah
1. Warna kulit pada ektermitas dengan keterbatasan
pucat menurun perfusi
2. Akral mambaik 2. Lakukan pencegahan infeksi
3. Turgor kulit Kolaborasi
membaik 1. Anjurkan mengunakan obat penurun
4. Tekana darah tekanan darah
sistolik 2. Anjurkan minum obat penontrol
membaik tekanan darah secara teratur
5. Tekana darah 3. Ajarkan program diet untuk
diastolik memperbaiki sirkulasi (mis, rendah
membaik lemak jenuh, minyak ikan omega 3)

Implementasi dan Evaluasi

Hari/ Tanggal Implementasi Evaluasi
Kamis 1. Periksa sirkulasi perifer (mis, S: Pasien mengatakan
16 Juni 2022 nadi perifer, edema, masih tersa lemas dan
pengisian kapiler, warna, mengalami kelelahan
O: Warna kulit tidak pucat,
12.05 suhu) akral teraba hangat dan
2. Mengidentifikasi faktor turgor kulit membaik
risiko gangguan sirkulasi TD: 180/87 mmHg
(mis, diabetes, perokok,orang A: Masalah teratasi
tua, hipertensi, dan kadar sebagian
kolestrol tinggi) P: Intervensi dipertahankan
3. Menghindari pengukuran
tekanan darah pada
ektermitas dengan
keterbatasan perfusi
4. Melakukan pencegahan
infeksi
5. Menganjurkan mengunakan
obat penurun tekanan darah
6. Menganjurkan minum obat
penontrol tekanan darah
secara teratur
7. Mengajarkan program diet
untuk memperbaiki sirkulasi
(mis, rendah lemak jenuh,
minyak ikan omega 3)

3. Disability
Pengkajian
Respon : Alert  Verbal  Pain Unrespon
Kesadaran:  CM  Delirium  Somnolen sopor Koma
GCS : 15  Eye : 4  Verbal: 5  Motorik : 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Kelumpuhan :  Ada , Lokasi  Tidak Ada
Nyeri muskulpskeletal :  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : Pasien Mengatakan tidak ada keluhan dalam keterbatasan
melakukan kegiatan sehari-hari
 Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
4. Exposure
Pengkajian
Deformitas :  Ya Tidak
Contusio :  Ya Tidak
Abrasi :  Ya Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain: Tidak Ada

Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

E. SECONDARY SURVAY
Anamnese
 Riwayat penyakit saat ini: Pasien mengatakan mengalami kelemahan
dan kelelahan sehingga keluarga pasien membawa pasien IGD pada
hari rabu tanggal 15 Juni 2022. Pada saat dilakukannya pengkajian
pada tanggal 16 Juni 2022 diruang HD didapatkan pasien tampak
pucat, turgor kulit buruk, dan akral teraba dingin. TTV : TD 148/66
mmHg.
 Alergi :Pasien mengatakam tidak ada alergi terhadap obat-obatan
maupun makanan dan minuman
 Medikasi sebelum dibawah ke RS: Pasien mengatakan sebelum
dibawah ke RS pasien mengatakan mengkonsumsi obat yang didapat
dari Ruang HD.
 Riwayat penyakit sebelumnya:
DM  HT  Jantung  Ashma  Paru
Hipertensi dari tahun 1982 (sudah 24 tahun)
 Medikasi : Amlodipin (1 x 1) Pada malam hari
Canndesartan (1 x 1) Pada pagi hari
 Makan minum terakir : Pukul 07.00 WITA
 TTV
09.05 WITA
TD :148SmmHg S: 36,5 ºC
N : 85 x/mnt RR: 20 x/mnt
10.05 WITA
TD :166/72 mmHg S: 36,5 ºC
N : 85 x/mnt RR: 20 x/mnt
11.05 WITA
TD :169/74 mmHg S: 36,5 ºC
N : 84 x/mnt RR: 20 x/mnt
12.05 WITA
TD :180/87 mmHg S: 36,5 ºC
N : 81 x/mnt RR: 20 x/mnt
Diagnosa Keperawatan : Perfusi perifer tidak efektif b.d peningkatan
tekanan darah (D. 0009)
F. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher: ada keluhan  tidak ada keluhan
Inspeksi :
Palpasi :
Dada:  ada keluhan  tidak ada keluhan
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :\
Auskultasi :
Abdomen: ada keluhan  tidak ada keluhan
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi:
Auskultasi :
Pelvis: ada keluhan  tidak ada keluhan
Inspeksi :
Palpasi :
Ektremitas Atas/Bawah: ada keluhan tidak ada
Inspeksi:
 Palpasi :
Neurologis : ada keluhan  tidak
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN CT-SCAN USG EKG
ENDOSKOPI BGA DL
Hasil :Normal
H. Tindakan/ pengobatan :
InfusHeacting Tranfusi Pembedahan
ReposisiGips Lainnya....
Pengobatan :