PETUNJUK PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN

TERINTEGRASI
No. Dokumen No. Revisi Halaman
PT A3 - 55 04 1/2

Disahkan,
Direktur RSU. Surya Husadha
STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. A Donny Susanto, MARS

PENGERTIAN Prosedur atau cara mengisi catatan perkembangan terintegrasi yang dilakukan
oleh dokter, perawat,bidan dan petugas kesehatan lain yang terlibat.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah- langkah untuk mengisi catatan perkembangan
terintegrasi dengan baik sehingga dapat menilai perkembangan pasien.
KEBIJAKAN Sesuai dengan SK Kebijakan No. 030/ RSUSH/SK-DIRUT/I/2015 tentang
Pelayanan Pasien di RSU Surya Husadha
PROSEDUR KERJA 1. Pengisian form catatan perkembangan terintegrasi
(RM.04) dilakukan oleh dokter, perawat,bidan dan
petugas lain yang terlibat dalam asuhan pasien.
2. Identitas: dengan menempelkan stiker Barcode oleh perawat
3. Tanggal: sesuai tanggal pengisian.
4. Jam: sesuai jam pengisian.
5. Profesi: tuliskan petugas / profesi yang melakukan pemeriksaan maupun
perawatan pada pasien (contoh: Dokter Bedah, perawat, Fisiotherapi ,
dll).
6. Kolom “Catatan Perkembangan” dibuat dalam format SOAP untuk
pemberian asuhan langsung.
a. S (Subyektif): Sesuai dengan keluhan yg disampaikan oleh pasien
saat pemeriksaan
b. O(Obyektif): Sesuai dengan apa yang dilihat dan yang
didapatkan saat pemeriksaan
c. A (Assesment):
- Dokter: sesuai dengan Diagnosa yang didapatkan saat
pemeriksaan.
- Perawat/ Bidan dan petugas lain yang terlibat sesuai
dengan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan (contoh:
tujuan belum tercapai masalah belum teratasi atau tujuan
tercapai masalah teratasi).
 PETUNJUK PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN
TERINTEGRASI
No. Dokumen No. Revisi Halaman
PT A3 - 55 04 2/2

d. P (Planing) :
- Dokter: Instruksi yang diberikan
- Perawat/ Bidan dan petugas lain yang terlibat melanjutkan
rencana yang belum tercapai atau membuat rencana keperawatan
yang baru.
7. Catatan perkembangan terintegrasi dalam format SBAR untuk
melakukan dokumentasi instruksi verbal/lisan sesuai protap Tata cara
melaporkan keadaan pasien melalui telepon (PT B.1-24)
8. Kolom Nama dan Tanda tangan diisi dengan jelas oleh dokter/ perawat/
petugas kesehatan lain yang terlibat.

UNIT TERKAIT Unit Rawat Inap, Unit Intensif