PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MATERNITAS

PENDAHULUAN BAYI BARU LAHIR

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

NAMA PRECEPTEE : YUNI SETIAWATI

NIM : 20210940100252

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta Pusat, Kode Pos 10510
Telp/Faks: 021-42802202
A. Konsep Bayi Baru Lahir

a) Definisi

Bayi Baru Lahir adalah hasil konsepsi yang baru lahir dari rahim seorang

wanita melalui jalan lahir normal atau dengan alat tertentu sampai umur satu

bulan (FKUI,1999 dalam Kumalasari, 2018).

Menurut Kumalasari (2018), Bayi Baru Lahir (Neonatus) adalah masa

kehidupan pertama diluar rahim sampai dengan usia 28 hari, dimana terjadi

perubahan yang sangat besar dari kehidupan didalam rahim menjadi diluar

rahim.Pada masa ini terjadi pematangan organ hampir pada semua system.

Neonatus (BBL) bukanlah miniature orang dewasa, bahkan bukan pula

miniature anak. Neonatus mengalami masa perubahan dari kehidupan didalam

rahim yang serba tergantung pada ibu menjadi kehidupan diluar rahim yang

serba mandiri. Masa perubahan yang paling besar terjadi selama 24-72 jam

pertama kehidupan bayi. Selama beberapa minggu, neonatus mengalami masa

transisi dari kehidupan intrauterine ke extrauterine dan menyesuaikan dengan

lingkungan yang baru. Kebanyakan neonatus yang matur (matang usia

kehamilannya) dan ibu yang mengalami kehamilan yang sehat dan persalinan

berisiko rendah, untuk mencapai masa transisi ini berjalan relatif mudah.

b) Adaptasi Fisiologis Bayi Baru Lahir

Adaptasi fisiologis pada bayi baru lahir antara lain (Menurut Chapman &

Durham, 2010; Perry et all, 2010; Reeder, Martin, Griffin, 2011; Novita,

2011) dijelaskan sebagai berikut :

1. Sistem Pernafasan

Sebelum lahir, O2 janin disuplai oleh plasenta, sehingga agar neonates

dapat bertahan, maka maturasi organ paru sangat penting karena proses ini

melibatkan faktor fisik, sensorik, dan kimiawi (perubahan tekanan dari

kehidupan di dalam uterus dan kehidupan di luar uterus mungkin

menghasilkan stimulasi fisik untuk mempercepat pernafasan.

Karakteristik Pernapasan BBL (nenonatus) :

a) Jam–jam pertama sering disebut periode reaktivitas.

b) Respirasi Rate (RR) BBL normal 30–60x/menit tapi kecepatan dan

kedalamannya tidak teratur, nafas dapat berhenti sampai 20 detik, RR

bisa sampai 80x/menit.

c) Dapat terjadi nafas cuping hidung, retraksi dada.

2. Sistem Kardiovaskuler

Menilai volume darah pada BBL sulit. Saat dilakukan klem pada tali pusat

terjadi peningkatan volume darah yang cepat sehingga menekan

vaskularisasi jantung dan paru. BBL dapat menjadi hiperbilirubinemia

selama minggu–minggu pertama kehidupannya sebagai hasil dari

pemecahan hemoglobin tambahan.

Sirkulasi perifer pada BBL agak lambat sehingga terjadi sianosis residual

pada area tangan, kaki, dan sirkumoral BBL. Frekuensi nadi cenderung

tidak stabil, dan mengikuti pola yang serupa dengan pernapasan. Frekuensi

nadi normal 120–160 x/ menit.

Karakteristik kardiovaskuler pada BBL (Bayi Baru Lahir)

 a) Jika BBL menangis, Heart Rate (HR) dapat mencapai 180 x/menit,

namun jika BBL tidur maka HR turun menjadi 100 x/menit. Perubahan

sirkulasi menyebabkan darah mengalir ke paru–paru.

b) Perubahan tekanan di (paru–paru, jantung, pembuluh darah besar)

menyebabkan menutupnya foramen ovale, duktus arteriosus, duktus

venosus.

c) Inspirasi O2 menyebabkan vena pulmonal dilatasi sehingga resistensi

vaskuler di pulmonal menurun (tekanan di atrium kanan, ventrikel

kanan, arteri pulmonal menurun sehingga terjadi peningkatan aliran

darah pulmonal)

d) Kondisi yang mempengaruhi penutupan duktus: peningkatan

konsentrasi O2 dalam darah, penurunan prostaglandin (dari plasenta),

asidosis (PO2 menurun, pH menurun PCO2 meningkat).

3. Sistem Termoregulasi

Karakteristik Bayi Baru Lahir yang dapat menyebabkan hilangnya panas

antara lain kulit tipis, pembuluh darah yang dekat dengan permukaan,

sedikit lemak subkutan Untuk menjaga panas, bayi cukup bulan yang sehat

akan mempertahankan posisi fleksi.

Bayi Baru Lahir dapat mengalami kehilangan panas melalui cara:

a) Penguapan/evaporasi: terjadi ketika permukaan yang basah terkena

udara (selama mandi, Insensible Water Loose (IWL) artinya kehilangan

panas tanpa disadari, linen atau pakaian basah).

 b) Konduksi: terjadi ketika bayi bersentuhan langsung dengan benda–

benda padat yang lebih dingin dari kulit mereka (timbangan berat

badan, tangan dingin, stetoskop).

c) Konveksi: terjadi ketika panas dipindahkan ke udara sekitar bayi (pintu/

jendela terbuka, AC)

d) Radiasi: transfer panas ke benda dingin yang tidak bersentuhan

langsung dengan bayi (bayi di dekat panas permukaan yang dingin

hilang ke luar dinding & jendela).

4. Sistem Neurologis

Pengkajian terhadap reflek–reflek fisiologis BBL harus dilakukan, karena

hal ini penting sekali untuk mengetahui reflek protektif seperti blink, gag,

bersin, dan batuk. Anda juga harus mengkaji reflek primitif BBL meliputi:

rooting/sucking, moro, startle, tonic neck, stepping, and palmar/plantar

grasp (Anda dapat melihat cara pengkajian reflek–reflek fisiologis Bayi

Baru Lahir). Anda dapat melihat perbedaan antara Caput succedanum dan

Cephalhematom di bawah ini:

Tabel 2.1. Perbedaan Caput succedanum dan Cephalhematom

Caput Succedanum Cephalhematom
1. Muncul saat lahir 1. Muncul beberapa jam setelah
2. Tidak bertambah besar lahir
3. Hilang beberapa hari 2. Bertambah besar pada hari 2-3
4. Batas tidak tegas hari
5. Kadang-kadang melewati 3. Hilang setelah 6 minggu
sutura 4. Batas tegas
6. Tidak ada komplikasi 5. Tidak melewati sutura
6. Penyebab perdarahan
periosteum
7. Komplikasi: jaundice,
fraktur, perdarahan
intracranial.
5. Sistem Hematologic

Volume darah rata–rata pada Bayi Baru Lahir 80–85ml/Kg. Eritrosit/sel

darah merah (SDM) lebih banyak dan lebih banyak mengandung

hemoglobin dan hematokrit dibandingkan dengan dewasa, sedangkan

leukosit/sel darah putih (SDP) 9000– 30.000/mm3.

Bayi Baru Lahir memiliki risiko defisiensi pembekuan darah. Hal ini terjadi

karena:

a) Bayi Baru Lahir risiko defisit faktor pembekuan karena kurang vitamin

K (berfungsi sebagai aktivasi/pemicu faktor pembekuan secara umum

(faktor II, VII, IX, X).

b) Vitamin K disintesa di usus tapi makanan dan flora usus normal

membantu proses ini.

c) Untuk mengurangi risiko perdarahan, vitamin K diberikan secara Intra

Muskuler (IM).

6. Sistem Gastrointestinal

Bayi Baru Lahir harus mulai makan, mencerna, dan mengabsorpsi makanan

setelah lahir. Kapasitas lambung 6 ml/Kg saat lahir tapi bertambah sekitar

90 ml pada hari pertama kehidupan. Udara masuk ke saluran

gastrointestinal setelah lahir dan bising usus terdengar pada jam pertama.

Enzim mengkatalis protein dan karbohidrat sederhana. Enzim pankreatik

lipase sedikit diproduksi, lemak susu dalam ASI mudah dicerna dibanding

dengan susu formula. BBL yang aterm (matang usia

 kehamilannya) memiliki kadar glukosa stabil 50–60mg/dl (jika dibawah

40mg/dl hipoglikemi).

7. Sistem Imunitas

Bayi Baru Lahir kurang efektif melawan infeksi karena SDP berespon lambat

dalam menghadapi mikroorganisme. BBL mendapat imunitas pasif dari ibu

selama kehamilan trimester 3, kemudian dilanjutkan dengan pemberian ASI.

IgG menembus plasenta saat fetus (imunitas pasif temporer terhadap toksin

bakteri dan virus). IgM diproduksi BBL untuk mencegah penyerangan bakteri

gram negative. IgA diproduksi BBL setelah usia 6–12 minggu setelah lahir

(bisa didapat pada kolostrum dan ASI).

8. Sistem Urinarium

Kemampuan bayi dalam mengkonsentrasikan urin kurang. Intake/ asupan 2

hari pertama: 65ml/ Kg. Output 2–6 X/ hari. BBL mudah kehilangan

bikarbonat sampai di bawah dewasa (meningkat risiko asidosis).

9. Sistem Endokrin

Sistem ini merupakan sistem yang kondisinya lebih baik dari pada sistem

yang lainnya. Jika terjadi gangguan, biasanya berkaitan dengan kondisi

hormonal ibunya. Contoh: pseudomenstruasi (seperti terdapat menstruasi pada

BBL perempuan), breast engorgement (seperti terdapat pembesaran pada

payudara). Kondisi tersebut adalah normal pada bayi yang dilahirkan oleh ibu

dengan DM.

c) Perawatan Bayi Baru Lahir

 Menurut Prawiroharjo, (2002); Dep. Kes Republik Indonesia, (2002);

dalam Kumalasari (2018), perawatan segera pada bayi baru lahir adalah asuhan

yang diberikan pada bayi baru lahir dimulai sejak proses persalinan hingga

kelahiran bayi (dalam 1 jam pertama kehidupan )

Perawatan segera, aman dan bersih untuk bayi baru lahir ialah :

1. Pencegahan Infeksi

Pencegahan infeksi merupakan penatalaksanaan awal yang harus dilakukan

pada bayi baru lahir karena bayi baru lahir sangat rentan terhadap infeksi.

Pada saat penanganan bayi baru lahir, pastikan penolong untuk melakukan

tindakan pencegahan infeksi pada bayi baru lahir, adalah sebagai berikut :

a) Cuci tangan dengan seksama sebelum dan setelah bersentuhan dengan

bayi.

b) Pakai sarung tangan bersih pada saat menangani bayi yang belum

dimandikan.

c) Pastikan semua peralatan dan bahan yang digunakan, terutama klem,

gunting, penghisap lendir DeLee dan benang tali pusat telah didesinfeksi

tingkat tinggi atau steril.

d) Pastikan semua pakaian, handuk, selimut dan kain yang digunakan untuk

bayi, sudah dalam keadaan bersih. Demikin pula dengan timbangan, pita

pengukur, termometer, stetoskop.

Upaya yang dilakukan untuk pencegahan terjadinya infeksi pada bayi baru

lahir diantaranya adalah :

a. Pencegahan infeksi pada tali pusat

Upaya ini dilakukan dengan cara merawat tali pusat yang berarti

menjaga agar luka tersebut tetap bersih, tidak terkena air kencing,

kotoran bayi atau tanah. Pemakaian popok bayi diletakan disebelah

bawah tali pusat. Apabila tali pusat kotor, cuci luka tali pusat dengan air
 bersih yang mengalir dengan sabun, segera di keringkan dengan kain

kasa kering dan di bungkus dengan kasa tipis yang steril dan kering.

Dilarang membubuhkan atau mengoleskan ramuan, abu dapur dan

sebagainya pada luka tali pusat, sebab akan menyebabkan infeksi dan

tetanus yang dapat berakhir dengan kematian neonatal. Tanda- tanda

infeksi tali pusat yang harus di waspadai antara lain kulit sekitar tali

pusat berwarna kemerahan, ada pus / nanah dan berbau busuk.

Mengawasi dan segera melaporkan ke dokter jika pada tali pusat di

temukan perdarahan, pembengkakan, keluar cairan, tampak merah atau

bau busuk.

b. Pencegahan infeksi pada kulit

Beberapa cara yang di ketahui yang dapat mencegah terjadinya

infeksi pada kulit bayi baru lahir atau penyakit infeksi lain adalah

meletakkan bayi di dada ibu agar terjadi kontak kulit langsung ibu dan

bayi, sehingga menyebabkan terjadi kolonisasimikroorganisme yang ada

di kulit dan saluran pencernaan bayi dengan mikroorganisme ibu yang

cenderung bersifat nonpatogen, serta adanya zat antibodi bayi yang

sudah terbentuk dan terkandung dalam air susu ibu.

c. Pencegahan infeksi pada mata bayi baru lahir.

Cara mencegah infeksi pada mata bayi baru lahir adalah merawat

mata bayi baru lahir dengan mencuci tangan terlabih dahulu,

membersihkan kedua mata segera setelah lahir dengan kapas atau sapu

tangan halus dan bersih yang telah di bersihkan dengan air hangat.

Dalam waktu 1 jam setelah bayi lahir, berikan salep obat tetes mata

untuk mencegah oftalmia neonatrum (tetrasklin 1%, Eritrosmin 0,5%

atau Nitras Argensi 1%), biarkan obat tetap pada mata bayi dan obat

yang ada di sekitar mata jangan dibersihkan. Setelah selesai merawat

 mata bayi, cuci tangan kembali.

d. Imunisasi

Pada daerah resiko tinggi infeksi tuberkulosis, imunisasi BCG harus

di berikan pada bayi segera setelah lahir. Pemberian dosis pertama

tetesan polio di anjurkan pada bayi segera setelah lahir atau pada umur 2

minggu. Maksud pemberian imunisasi polio secara dini adalah untuk

meningkatkan perlindungan awal. Imunisai Hepatitis B sudah

merupakan program nasional, meskipun pelaksanaanya di lakukan secara

bertahap. Pada daerah resiko tinggi, pemberian imunisai Hepatitis B di

anjurkan pada bayi segera setelah lahir.

2. Melakukan penilaian dan inisiasi pernapasan spontan

Sebagian besar bayi yang baru lahir akan menunjukkan usaha pernafasan

spontan dengan sedikit bantuan atau gangguan. Segera setelah bayi lahir,

maka perlu dilakukan upaya inisiasi pernafasan spontan ( 0-30 detik )

secara cepat dan tepat, dengan langkah-langkah :

a) Melakukan penilaian kondisi bayi baru lahir secara cepat dan tepat, bayi

diletakkan diatas perut ibu yang dilapisi dengan handuk. Pertanyaan

yang perlu dipertimbangkan, yaitu :

a. Apakah air ketuban jernih, tidak bercampur mekoneum ?

b. Apakah bayi bernafas spontan ?

c. Apakah kulit bayi berwarna kemerahan ?

d. Apakah tonus/ kekuatan otot bayi cukup ?

e. Apakah kehamilan ini cukup bulan ?

Bila kelima pertanyaan diatas jawabannya “ ya “, maka bayi dapat

diberikan kepada ibunya untuk segera menciptakan hubungan

emosional, kemudian dilakukan asuhan Bayi Baru Lahir Normal,

b) Evaluasi data yang terkumpul , buat diagnosa & tentukan rencana untuk
 asuhan bayi baru lahir.

c) Melakukan rangsangan taktil untuk mengaktifkan refleks pada tubuh

bayi baru lahir. Salah satu teknik dalam melakukan rangsangan adalah

dengan mengeringkan bayi. Cara ini dapat merangsang pernafasan

spontan pada bayi yang sehat.

Rangsangan taktil harus dilakukan secara lembut dan hati-hati.

Rangsangan taktil yang dapat dilakukan, adalah :

a. Dengan lembut gosok punggung, tubuh, kaki atau tangan

(ekstremitas ) 1 atau 2 kali.

b. Dengan lembut, tepuk atau sentil telapak kaki bayi (1 atau 2 kali).

Rangsangan yang kasar, keras, atau terus menerus, tidak akan banyak

menolong , malahan dapat membahayakan bayi.

Tabel 2.2. Sistem Penilaian APGAR

NILA
No. TANDA I
0 1 2
1. Warna Biru/pucat Tubuh Seluruh tubuh
kemerahan, kemerahan
Ekstremitas
biru
2. Frekuen Tidak ada Lambat > 100/menit
si < 100/menit
jantung
3. Reflek Tidak ada Gerakan Gerakan
Sedikit kuat/melawan
4. Aktivitas/ Lumpuh/ Ektremit Gerakan aktif
Tonus otot Lemah as fleksi
5. Usaha nafas Tidak ada Lambat, Menangis
tidak kuat
teratur

Apabila nilai APGAR :

7 – 10 : Bayi mengalami Asfiksia ringan atau dikatakan bayi dalam
keadaan normal
4 – 6 : Bayi mengalami Asfiksia sedang 0
– 3 : Bayi mengalami Asfiksia berat
Apabila ditemukan apgar score dibawah 6 maka bayi tersebut
membutuhkan tindakan resusitasi.
3. Membebaskan Jalan Nafas

Apabila bayi tidak langsung menangis setelah dilakukan inisiasi pernapasan

spontan, penolong segera membersihkan jalan nafas dengan cara sebagai

berikut:

a) Letakkan bayi pada posisi terlentang di tempat yang keras dan

hangat.

b) Gulung sepotong kain dan letakkan di bawah bahu sehingga leher bayi

lebih lurus dan kepala tidak menekuk. Posisi kepala diatur lurus sedikit

tengadah ke belakang.

c) Bersihkan hidung, rongga mulut dan tenggorokkan bayi dengan jari

tangan yang dibungkus kassa steril.

d) Tepuk kedua telapak kaki bayi sebanyak 2-3 kali atau gosok kulit

bayi dengan kain kering dan kasar.

e) Alat penghisap lendir mulut atau alat penghisap lainnya yang steril,

tabung oksigen dengan selangnya harus sudah ditempat.

f) Segera lakukan usaha menghisap mulut dan hidung.

g) Memantau dan mencatat usaha bernapas yang pertama (Apgar

Score).

h) Warna kulit, adanya cairan atau mekonium dalam hidung atau mulut

harus diperhatikan.

4. Pencegahan Kehilangan Panas

Mekanisme kehilangan panas dapat secaravaporasi, konduksi, konveksi,

dan radiasi. Ada beberapa cara mencegah kehilangan panas, meliputi:

a) Keringkan bayi dengan seksama

b) Selimuti bayi dengan selimut atau kain bersih dan hangat

c) Selimuti bagian kepala bayi

 d) Anjurkan ibu untuk memeluk dan menyusui bayinya

e) Jangan segera menimbang atau memandikan bayi baru lahir

5. Merawat tali pusat

Dalam merawat tali pusat, ada beberapa langkah yang akan dilakukan,

yaitu :

a) Setelah plasenta dilahirkan dan kondisi ibu dianggap stabil, ikat atau

jepitkan klem plastik tali pusat pada puntung tali pusat.

b) Celupkan tangan yang masih menggunakan sarung tangan ke dalam

larutan klonin 0,5 % untuk membersihkan darah dan sekresi tubuh

lainnya.

c) Bilas tangan dengan air matang atau disinfeksi tingkat tinggi.

d) Keringkan tangan (bersarung tangan) tersebut dengan handuk atau kain

bersih dan kering.

e) Ikat ujung tali pusat sekitar 1 cm dari pusat bayi dengan menggunakan

benang disinfeksi tingkat tinggi atau klem plastik tali pusat (disinfeksi

tingkat tinggi atau steril). Lakukan simpul kunci atau jepitankan secara

mantap klem tali pusat tertentu.

f) Jika menggunakan benang tali pusat, lingkarkan benang sekeliling

ujung tali pusat dan dilakukan pengikatan kedua dengan simpul kunci

dibagian tali pusat pada sisi yang berlawanan.

g) Lepaskan klem penjepit tali pusat dan letakkan di dalam larutan klonin

0,5%.

h) Selimuti ulang bayi dengan kain bersih dan kering, pastikan bahwa

bagian kepala bayi tertutup dengan baik.

6. Mempertahankan suhu tubuh bayi

Pada waktu lahir, bayi belum mampu mengatur tetap suhu badannya,
 dan membutuhkan pengaturan dari luar untuk membuatnya tetap hangat.

Bayi baru lahir harus di bungkus hangat. Suhu tubuh bayi merupakan tolok

ukur kebutuhan akan tempat tidur yang hangat sampai suhu tubuhnya sudah

stabil. Suhu bayi harus dicatat.

Bayi baru lahir tidak dapat mengatur temperatur tubuhnya secara

memadai dan dapat dengan cepat kedinginan jika kehilangan panas tidak

segera dicegah. Bayi yang mengalami kehilangan panas (hipotermi)

beresiko tinggi untuk jatuh sakit atau meninggal, jika bayi dalam keadaan

basah atau tidak diselimuti mungkin akan mengalami hipoterdak,

meskipun berada dalam ruangan yang relatif hangat. Bayi prematur atau

berat lahir rendah sangat rentan terhadap terjadinya hipotermia.

Pencegah terjadinya kehilangan panas yaitu dengan :

a) Keringkan bayi secara seksama

b) Selimuti bayi dengan selimut atau kain bersih, kering dan hangat

c) Tutup bagian kepala bayi

d) Anjurkan ibu untuk memeluk dan menyusukan bayinya

e) Lakukan penimbangan setelah bayi mengenakan pakaian

f) Tempatkan bayi di lingkungan yang hangat.

7. Pencegahan perdarahan

Memberikan vitamin K untuk mencegah terjadinya perdarahan karena defisiensi

vitamin K pada bayi baru lahir normal atau cukup bulan perlu di beri vitamin K
per oral 1 mg / hari selama 3 hari, dan bayi beresiko tinggi di beri vitamin K
parenteral dengan dosis 0,5-1 mg IM.

B. Asuhan Keperawatan pada Bayi Baru Lahir

a. Pengkajian Fokus

Menurut Doenges (2001), pengkajian dasar pada neonatus cukup

bulan meliputi :
 i. Aktivitas/istirahat

Aktivitas spontan, status terjaga yang terlihat (mengantuk, sadar aktif,

sadar diam, menangis), status tidur yang terlihat (tidur dalam, tidur

sebentar).

ii. Sirkulasi

Nadi apikal, bunyi jantung (murmur), warna kulit (kebiruan, belang-

belang, abu-abu), sianosis (lokasi, efek menangis), haemoglobin,

hematokrit.

iii. Integritas ego

Area umum dari masalah perhatian terhadap rangsang (penglihatan,

auditorium), kebiasaaan terhadap rangsang, perilaku sosial/keinginan

untuk digendong.

iv. Eliminasi

Bising usus, abdomen (utuh, lunak, masa), anus (paten, fisura, kista

pilonidal), mekonium keluar (waktu), urine (waktu pertama berkemih,

jumlah/frekuensi, warna).

v. Makanan/cairan

Berat badan, panjang badan, kulit (lembab/kering, turgor), fontanel

(normal, tertekan), kekuatan refleks (menghisap, menelan), muntah.

vi. Hygiene

Bayi tidak mampu merawat diri dan tergantung secara total (tingkat 4)

vii. Neurosensori

Tingkat kesadaran, respons terhadap rangsang, menangis (kekuatan,

karakter), respons pendengaran dan pengelihatan, tonus otot, refleks.

viii. Nyeri/ketidaknyamanan

Observasi (tidak dites untuk) respons terhadap rangsang nyeri :

gelisah, iritabilitas, menangis konstan.

 ix. Pernapasan

APGAR skor 1 menit dan 5 menit, frekuensi pernapasan, bunyi napas,

pernapasan cuping hidung,

x. Keamanan

Tipe kelahiran, suhu, kulit (tekstur, lembab/kering, warna, verniks

kaseosa,), tali pusat (jumlah pembuluh, warna, perdarahan, eksudat,

hernia, navel kutis), klavikula (utuh, ikatan/krepitasi/lokasi),

ekstremitas (kesamaan panjang, jumlah jari), spinal (lurus,

melengkung).

xi. Seksualitas

Payudara (jarak, diameter areola), genitalia wanita (labia mayor lebih

besar dari labia minor, kemerahan, bengkak, perdarahan), genitalia

pria ( skrotum ada rugae , bengkak , testis turun)

b. Pemeriksaan Fisik

Pengkajian atau pemeriksaan fisik pada bayi dilakukan secara

menyeluruh. Pengkajian fisik pada bayi baru lahir merupakan bagian dari

prosedur perawatan bayi segera setelah lahir. Pengkajian ini bertujuan

untuk mengkaji adaptasi bayi baru lahir dan untuk memastikan bayi dalam

keadaan normal atau mengalami penyimpangan (Muslihatun,2010; h.28).

i. Pengukuran

1. Lingkar kepala

Lingkar kepala diukur mulai dari bagian depan kepala (diatas

alis/area frontal) dan area oksipital. Lingkar kepala normalnya 32-

36,8 cm. Apabila lingkar kepala lebih kecil dari pada lingkar dada

dicurigai adanya mikrosefalus. Jika lingkar kepala 4 cm lebih besar

dari lingkar dada atau tetap menetap atau bertambah meningkat

 selama beberapa hari, maka harus dicurigai adanya hidrosefalus.

2. Lingkar dada

Lingkar dada pada bayi cukup bulan normalnya 30-33 cm. Sekitar

2 cm lebih kecil daripada lingkar kepala. Pengukuran tepat

dilakukan pada garis buah dada. Bila lingkar kepala <30 cm perlu

dicurigai adanya prematur.

3. Panjang badan

Panjang badan yang diukur dari puncak kepala sampai tumit, pada

bayi cukup bulan normalnya adalah 45-55 cm. Bila panjang badan

<45 cm atau >55 cm perlu dicermati adanya penyimpangan

kromosom.

4. Berat badan

Berat badan pada bayi cukup bulan normalnya 2500-4000 gram.

ii. Pengukuran tanda-tanda vital

1. Suhu/temperatur

Sebaiknya mengukur temperatur melalui aksila, karena mengukur

temperatur melalui rektum dapat menyebabkan perforasi pada

mukosa. Temperatur normal adalah 36,5-37,2°C.

2. Pernafasan

Pernafasan biasanya dimulai beberapa detik dari kelahiran,

Pernafasan yang normal pada bayi baru lahir adalah berkisar 30-60

x/menit, pengukuran dilakukan selama 60 detik (1 menit).

Pengukuran dilakukan dengan menghitung 60 detik penuh untuk

mendeteksi ketidakteraturan dalam kecepatan. Kecepatan

pernafasan dipengaruhi seperti menangis. Bila tidak terjadi

pernafasan yang teratur menunjukan suatu kelainan yaitu asfiksia.

3. Nadi
 Denyut nadi normal pada bayi baru lahir adalah 110-160 x/menit.

Pengukuran juga dilakukan dengan menghitung selama 60 detik.

iii. Kondisi Umum

Yang perlu diperhatikan dalam kondisi umum meliputi:

1. Keadaan umum : kesadaran dan keaktifan

2. Kulit : pada bayi baru lahir kulit tampak berwarna merah.

Observasi warna kulit bayi dalam hubungannya dengan perubahan

aktifitas, posisi dan temperatur. Pada umumnya bayi akan memerah

jika dia menangis , penurunan temperatur dapat meningkatkan

derajat sianosis karena vasokontriksi (Maryunani dkk,2008; h.74)

iv. Pemeriksaan bagian tubuh (pemeriksaan fisik)

1. Kepala

Ubun-ubun besar, ubun-ubun kecil, sutura, moulase, caput

succedaneum, cephal hematome, hidrosepalus. Berikut ini

merupakan tabel perbedaan antara caput succedenum dan caput

cephalhematoma :

Tabel 2.3 Perbedaan caput succedenum dan

cephalhematoma

Caput succedenum Cephalhematoma

a) Muncul pada saat lahir a) Muncul beberapa jam setelah
b) Tidak bertambah besar lahir
c) Hilang dalam beberapa b) Lebih besar hari ke-2 atau ke-
hari 3
d) Batas tidak jelas c) Hilang setelah 6 minggu
e) Kadang-kadang melewati d) Batas tegas
sutura e) Tidak pernah lewat sutura
f) Penyebab: bengkak f) Penyebab : perdarahan
melewati jaringan subperiosteal
lunak g) Komplikasi: ikterus, fraktur,
g) Komplikasi: tidak ada perdarahan intrakranial,
syok.
Maryunani dkk (2008; h.83)

2. Mata

Ukuran, bentuk (strabismus, pelebaran efikantus), kesimetrisan,

 bengkak pada kelopak mata, perdarahan subkonjungtiva.

3. Telinga

Kesimetrisan letak dihubungkan dengan mata dan kepala serta

adanya gangguan pendengaran

4. Hidung

Bentuk hidung, pola pernafasan, kebersihan

5. Mulut

Bentuk simetris/tidak, mukosa mulut kering/basah, lidah, palatum,

bercak putih pada gusi, refleks menghisap, ada labio/palatoskisis

6. Leher

Bentuk simetris/tidak, adakah pembengkakan dan benjolan,

kelainan tiroid.

7. Klavikula dan lengan tangan

Adakah fraktur klavikula, gerakan, jumlah jari.

8. Dada

Bentuk dan kelainan bentuk dada, puting susu, gangguan

pernafasan, auskultasi bunyi jantung, dan pernafasan.

9. Abdomen

Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis, perdarahan tali

pusat, dinding perut dan adanya benjolan, gastroskisis, omfalokel,

bentuk simetris/tidak, palpasi hati, ginjal.

10. Genetalia

Kelamin laki-laki: skrotum sudah turun, urifisium uretra diujung

penis (fimosis, hipospadia/epispadia).

Kelamin perempuan: labia mayora, labia minora, orifisium vagina,

orifisium uretra, sekret dan lain-lain.

11. Tungkai dan kaki

 Gerakan, bentuk simetris/tidak, jumlah jari (sindaktili, polidaktili)

12. Anus

Berlubang/tidak, posisi, fungsi sfingter ani, adanya atresia ani.

13. Punggung

Bayi tengkurap, raba kurvatura kolumna vertebralis,

pembengkakan, spina bifida.

14. Pemeriksaan kulit

Verniks caseosa, lanugo, warna, udema, bercak tanda lahir, memar.

Muslihatun (2010; h.53)

e. Refleks pada bayi baru lahir

Refleks yaitu suatu gerakan yang terjadi secara otomatis dan

spontan tanpa disadari pada bayi norm al. Berikut ini tabel refleks yang

biasa ditemukan pada neonatus normal :

Tabel 2.4 Reflekspada bayi baru lahir

Refleks Cara merangsang Keterangan

Refleks Sentuhkan Bayi secara otomatis akan
menghisap puting susu ke menghisap benda yang
(sucking) ujung mulut ditempatkan di mulut
bayi mereka. Hilang setelah 3-4
bulan.
Refleks Sentuh bibir, Bayi itu memalingkan
mencari/ pipi atau sudut kepalanya ke arah benda
memutar mulut dengan yang menyentuhnya, dalam
(rooting) Puting upaya menemukan sesuatu
yang dapat dihisap. Hilang
setelah 3-4 bulan.
Refleks Beri bayi Otot-otot tenggorokan
menelan minum menutup trakea dan
(swallowing) membuka esofagus ketika
minuman berada dalam
mulut. Refleks akan
menetap.
Refleks Tempatkan jari Jari-jarinya akan langsung
menggengan di telapak menggenggam sangat kuat.
(graps) tangan bayi Hilang pada bulan ketiga.
Tidak adanya refleks ini
menegaskan penyakit
serebral.
Tonik leher Gerakkan Lengan pada sisi tersebut
kepala bayi ke akan lurus dan lengan yang
samping berlawanan akan menekuk.
Refleks muncul pada bulan
pertama dan hilang pada
bulan keenam. Jika refleks
ini menetap hingga usia > 6
bulan menandakan
gangguan pada neuron
motorik atas.
Refleks moro Bayi dikejutkan Seluruh tubuhnya bereaksi
dengan gerakan dengan gerakan
yang mendadak mengayunkan/merentangkan
atau suara yang lengan dan kaki seolah ia
keras akan meraih sesuatu dan
menariknya dengan cepat ke
arah dada dengan posisi
tubuh meringkuk seperti
berpegangan dengan erat,
mendorong kepala ke
belakang, membuka mata,
dan mungkin menangis.
Hilang pada usia 3-4 bulan.
Jika menetap setelah 4-6
bulan bayi menderita
penyakit serebral.
Refleks Biarkan telapak Bayi akan melakukan
berjalan dan kaki bayi gerakan seperti berjalan.
melangkah menyentuh Akan menurun pada usia 1
(stepping) permukaan minggu dan hilang setelah
yang keras usia 2 bulan.
Refleks Baringkan bayi Bayi akan melakukan
merangkak dengan gerakan merangkak dengan
(crawling) tengkurap menggunakan lengan dan
tungkainya.
Knee jerk Dengan Tungkai bawah akan
perlahan tepuk mengedut ke depan.
lutut Menetap seumur hidup.
Ekstensi Bayi dengan Bayi dengan cepat
menyilang posisi menekukan dan meluruskan
telentang, kaki yang berlawanan
pemeriksa sebagai usaha untuk
meluruskan mendorong rangsangan
salah satu kaki menjauh dari kaki yang lain.
bayi dan
merangsang
telapak kaki
dengan
menjentikkan
jari
 Babinsky Menggoreskan Jari-jari akan mengembang
(Plantar) telapak kaki dan jari kaki yang besar
dimulai dari menekuk untuk hasil yang
tumit lalu sisi positif. Menetap sampai usia
lateral kearah 2-4 tahun.
atas.
Refleks daya Bayi diangkat Kepala akan tengadah dan
tarik (traksi) dengan jatuh ke belakang
pergelangan
tangan dari
posisi telentang
Inkurvasi Atur posisi bayi Fleksi lateral searah usapan.
badan tengkurap, usap Hilang setelah 2-3 bulan.
punggung
membentuk
garis, 4-5 cm
dari tulang
belakang
Perry (2007)

c. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

i. Risiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan perubahan

membran alveolar-kapiler

1. Definisi

Kelebihan atau defisit pada oksigenasi dan/atau eliminasi

karbondioksida pada membran alveolar-kapiler

2. Batasan karakteristik

pH darah arteri abnormal, pernapasan abnormal (kecepatan,

frekuensi, irama ), konfusi, sianosis, diaforesis, hiperkapnia,

hipoksemia, hipoksia, iritabilitas, napas cuping hidung, gelisah,

somnolen, takikardi

3. Faktor yang berhubungan

a. Perubahan membran alveolar-kapiler

b. Ventilasi-perfusi

4. NOC :

a. Status pernapasan : pertukaran gas

 b. Status pernapasan : ventilasi

c. Status tanda-tanda

vital Kriteria hasil :

a) Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-

tanda distress pernapasan

b) Suara napas bersih, tidak ada sianosis dan dipsnea

c) Tanda-tanda vital dalam rentang

normal Nadi : 110-160 x/menit

Suhu : 36,5-37,20C

RR : 30-60 x/menit

5. NIC

a. Monitor respirasi dan status O2

b. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan

c. Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalan napas

buatan

d. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi

e. Keluarkan sekret dengan suction

f. Berikan bronkodilator bila perlu

ii. Risiko infeksi berhubungan dengan kerentanan bayi, kurangnya

flora normal, bahaya lingkungan dan luka terbuka (tali pusat,

sirkumsisi)

1. Definisi

Keadaan ketika seorang individu berisiko terserang oleh agens

pathogenic atau oportunistik (virus, jamur, bakteri, protozoa,

atau parasite lain) dari sumber eksternal, sumber endogen atau

 eksogen.

2. Batasan karakteristik

Prosedur invasif, malnutrisi, ketidakadekuatan imun buatan,

peningkatan pemajanan lingkungan terhadap patogen

3. NOC

a. Status imun

b. Pengetahuan : kontrol infeksi

 c. Kontrol risiko

Kriteria hasil :

a) Terbebas dari tanda dan gejala infeksi (rubor , kalor , dolor,

tumor , fungsio leisa)

b) Suhu 36,5-37,2˚ C

c) Integritas kulit baik

d) Leukosit dalam batas normal (9000 - 30.000 /mm3)

4) NIC

a) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

b) Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,

panas, dan drainase

c) Bersihkan box / inkubator setelah dipakai bayi lain

d) Beri perawatan kulit luka

e) Beri antibiotik bila perlu.

iii. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan transisi

lingkungan ekstrauterus neonatus

1. Definisi

Fluktuasi suhu diantara hipotermi dan hipertermi

2. Batasan karakteristik

Dasar kuku sianotik, fluktuasi suhu tubuh diatas dan dibawah

kisaran normal, kulit kemerahan, peningkatan frekuensi

pernapasan, sedikit menggigil, kejang, pucat sedang, pileoreksi,

 kulit dingin, kulit hangat, pengisian ulang kapiler yang lambat,

takikardi

3. Faktor yang berhubungan :

a. Usia yang ekstrem

b. Fluktuasi suhu lingkungan

c. Penyakit

d) trauma

4) NOC

a) Hidrasi

b) Status imun

c) Kontrol risiko

d) Deteksi risiko

Kriteria hasil :

a) Suhu axila 36,5-37,2˚ C

b) RR : 30-60 X/menit

c) HR 110-160 X/menit

d) Warna kulit merah muda

e) Tidak ada distress respirasi

f) Bayi tidak menggigil, gelisah dan letargi

5) NIC

a) Monitor tanda-tanda vital

b) Monitor tanda dan gejala hipotermi / hipertermi

 c) Pertahankan panas suhu tubuh bayi (misal : segera ganti

pakaian jika basah)

d) Tempatkan bayi di atas kasur dan berikan selimut.

e) Letakkan bayi setelah lahir di bawah lampu sorot / sumber

panas

f) Jelaskan kepada keluarga cara untuk mencegah kehilangan

panas / mencegah panas bayi berlebih

iv. Kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

1. Definisi

Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau

intraseluler ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja

tanpa perubahan pada Natrium

2. Batasan karakteristik

Penurunan tekanan nadi, penurunan turgor kulit, penurunan

haluaran urine, membran mukosa kering, peningkatan

hematokrit, peningkatan suhu tubuh, peningkatan frekuensi

nadi, penurunan berat badan, haus, kelemahan, muntah

3. Faktor yang berhubungan :

a. Kehilangan cairan aktif

b. Kegagalan mekanisme regulasi

4. NOC

a. Keseimbangan cairan
 b. Hidrasi

c. Status nutrisi : intake makanan dan

cairan Kriteria hasil :

a) Mempertahankan urine output sesuai dengan berat badan ,

berat jenis urine normal (1.002-1.006 gr/mL), Hematokrit

normal (48-69%)

b) Nadi, suhu dalam batas normal (nadi= 110-160 x/menit,

suhu = 36,5-37,20C)

c) Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik,

membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang

berlebihan

5. NIC

a. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi

adekuat)

b. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori

harian

c. Monitor vital sign

d. Dorong masukan oral

e. Kolaborasi pemberian cairan IV

v. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan faktor biologis

1. Definisi

Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan

metabolik

2. Batasan karakteristik

Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal, bising

usus hiperaktif, membran mukosa pucat, tonus otot menurun,

kelemahan otot untuk menelan

3) Faktor yang berhubungan

a) Faktor biologis

b) Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi

makanan

c) Ketidakmampuan untuk mencerna makanan

d) Ketidakmampuan menelan makanan

4) NOC

a) Status nutrisi : intake makanan dan cairan

b) Kontrol berat badan

Kriteria hasil:

a) Adanya peningkatan berat badan

b) Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

c) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

5) NIC

a) Observasi intake dan output

b) Observasi refleks menghisap dan menelan

c) Kaji kesiapan ibu untuk menyusui

 d) Berikan minum sesuai program

e) Timbang BB setiap hari

vi. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerentanan

terhadap infeksi nosokomial

1. Definisi

Perubahan / gangguan epidermis dan/atau dermis

2. Batasan karakteristik

Kerusakan lapisan kulit (dermis), gangguan permukaan kulit

(epidermis), invasi struktur luar

3. Faktor yang berhubungan :

a. Eksternal :

i. Zat kimia, radiasi

ii. Usia yang ekstrem

iii. Kelembapan

iv. Hipertermia, hipotermia

v. Faktor mekanik

vi. Medikasi

b. Internal :

i. Perubahan status cairan

ii. Perubahan pigmentasi

iii. Faktor perkembangan

iv. Kondisi ketidakseimbangan nutrisi

 v. Penurunan imunologis

vi. Penurunan sirkulasi

vii. Kondisi gangguan metabolik

viii. Gangguan sensasi

ix. Tonjolan tulang

4. NOC

Integritas jaringan : kulit dan membran mukosa

Kriteria hasil :

a. Integritas yang baik dapat

dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur,

hidrasi, pigmentasi)

b. Tidak ada luka/lesi pada kulit

c. Perfusi jaringan baik

5. NIC

a. Monitor kulit adanya kemerahan

b. Berikan klien pakaian yang longgar

c. Hindari kerutan pada tempat tidur

d. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

e. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah

yang tertekan

f. Mandikan klien dengan sabun dan air hangat

NANDA (2015).