PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
RSUD R. ALI MANSHUR
Jalan Raya Timur No. 131 Jatirogo Tuban
Telp. (0356) 531001 Kode Pos 62362
Email: rsudralimanshur@gmail.com
rsud.alimanshur19@gmail.com

HASIL MONITORING DAN EVALUASI MUTU UNIT

KMKP TRIBULAN I TAHUN 2021

N Unit Indikator / Kegiatan Standar Hasil Hasil Analisa RTL

o Monitoring
SUB KOMITE MUTU UNIT
1. Instalasi Kemampuan menangani life saving 100% Hasil Capaian indikator 1) mempertahankan hasil capaian indikator
Gawat anak dan dewasa capaian sudah sesuai dengan selalu melakukan asuhan pasien
Darurat
(IGD) 100% dengan standar IGD sesuai dengan SPO
2) melakukan monitoring terhadap
kemampuan petugas dalam menangani
life saving anak dan dewasa

Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam Hasil Capaian indikator 1) mempertahankan hasil capaian indikator
24jam capaian sudah sesuai dengan
100% standar
Pemberian pelayanan 100% Masih ada 1) sertifikat telah 1) mengusulkan untuk diikutkan dalam
kegawatdaruratan yang sertifikat melampaui batas pelatihan yang diperlukan dalam tahun
bersertifikat yang masih berlaku
pemberi masa berlaku ini
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
pelayanan 2) Laporkan Pak Yuli terkait peningkatan
yang kurang kompetensi karyawan
dari 100%
tercapai 95%
selama
periode 3
bulan
Ketersedian Tim Penanggulanan 1 (satu) Hasil 1) telah tersedia 1 tim 1) mempertahankan hasil capaian indikator
Bencana tim capaian penanggulangan 2) menambah pembentukan tim
100% ( satu bencana
tim)
Waktu tanggap pelayanan di ≤5 Hasil capaian indikator sudah 1) mempertahankan hasil capaian indikator
gawat darurat menit capaian sesuai dengan standar dengan selalu melakukan asuhan pasien IGD
rata-rata sesuai dengan SPO
2,98 menit 2) mempertahankan monitoring terhadap
waktu tanggap di IGD
Kepuasan pelanggan ≥ 90% hasil capaian sudah sesuai dengan 1) membentuk dan mengaktifkan program
99% standar tim survei
2) mempertahankan hasil capaian
3) melakukan monitoring terhadap kepuasan
pelanggan IGD
 Kematian pasien ≤ 24 jam ≤ 2,5 % hasil capaian Belum sesuai standar 1) melakukan monitoring dan evaluasi
2,6% sampai mencapai target
Tidak adanya pasien yang 100% Hasil Capaian hasil sudah 1) mempertahankan hasil capaian
diharuskan membayar uang muka capaian sesuai dengan standar 2) melakukan monitoring terhadap
100% pembayaran pasien di IGD
2 Rawat Dokter pemberi pelayanan di 100% Hasil Pemberi pelayanan di 1) mempertahankan hasil capaian
Jalan poliklinik umum capaian poli umum adalah
(Klinik 100% dokter
Umum) Ketersedian pelayanan - - -

Jam buka pelayanan buka Hasil Poliklinik buka setiap 1) mempertahankan hasil capaian
setiap capaian pukul 08.00 – 13.00 2) melaksanakan monitoring terhadap jam
pukul 100% Setiap hari kerja buka pelayanan poli umum
08.00 – kecuali - Jum’at: 08.00
13.00 – 11.00;
Setiap
hari
kerja
kecuali -
Jum’at:
08.00 –
11.00
Waktu tunggu di ruang jalan ≤ 60 hasil capaian Capaian hasil sudah 1) mempertahankan hasil capaian
menit rata-rata 22 sesuai dengan standar 2) melaksanakan monitoring terhadap waktu
menit
 tunggu di poli umum

Kepuasan pelanggan 100% Hasil Capaian hasil sudah 1) membentuk dan mengaktifkan
capaian sesuai dengan standar program tim survei
100% 2) mempertahankan hasil capaian
3) melakukan monitoring terhadap
kepuasan pelanggan klinik umum

3 Rawat Dokter pemberi pelayanan di 100% Hasil Pemberi pelayanan di 1) Melakukan monitoring untuk pencapaian
Jalan poliklinik gigi capaian klinik gigi adalah target
(KLINI 100% dokter gigi 2) Mempertahankan hasil capaian
K GIGI) Ketersedian pelayanan: - - - -

Jam buka pelayanan 100% Hasil Klinik buka dari jam 1) mempertahankan hasil capaian
capaian 08.00 – 13.00 Setiap 2) mempertahankan monitoring terhadap
100% hari kerja kecuali - jam buka pelayanan klinik gigi
Jum’at: 08.00 – 11.00
Waktu tunggu di ruang jalan ≤ 60 Hasil Belum dilakukan 1) melakukan pengukuran rutin untuk
menit capaian 0% pengukuran dari bulan menilai capaian klinik gigi
Januari – Maret
Kepuasan pelanggan ≥ 90% Hasil Belum dilakukan 1) Membentuk tim survei RS
capaian 0% pengukuran dari bulan 2) mempertahankan hasil capaian
Januari – Maret 3) melakukan monitoring terhadap kepuasan
 pelanggan klinik gigi
4 Rawat Dokter pemberi pelayanan di 100% Target 100% pemberi pelayanan di 1) mempertahankan hasil yang dicapai
Jalan poliklinik spesialis sudah poliklinik adalah
(KLINI tercapai dokter spesialis
K penyakit dalam
PENYA Ketersedian pelayanan: klinik Target telah adanya klinik penyakit 1) mempertahankan hasil yang dicapai
KIT penyakit tercapai dalam
DALAM dalam dengan
) adanya
klinik
penyakit
dalam
Jam buka pelayanan 08.00 – hasil capaian Hasil capaian belum 1) Melakukan monitoring untuk pencapaian
13.00 jam buka sesuai standar, target
Setiap pelayanan dikarenakan 2) Koordinasi dengan dinas kesehatan
hari hanya hari keterbatasan SDM terkait SDM
kerja senin-rabu (dokter spesialis cuma
kecuali - (48,7%) 1 orang)
Jum’at:
08.00 –
11.00
Waktu tunggu di ruang jalan ≤ 60 hasil capaian capaian indikator sudah 1) mempertahankan hasil capaian,
menit rata-rata 49 sesuai dengan standar 2) melakukan monitoring terhadap waktu
menit tunggu rawat jalan,

Kepuasan pelanggan
3) melakukan inovasi prosedur pendaftaran
menggunakan teknologi informasi terkini
≥ 90% hasil capaian Belum dilakukan 1) membentuk dan mengaktifkan program
33% pengukuran pada bulan tim survei
Januari dan februari 2) mempertahankan hasil capaian
3) melakukan monitoring terhadap kepuasan
pelanggan klinik penyakit dalam

5 Rawat Dokter pemberi pelayanan di 100% Target 100% pemberi pelayanan di 1) mempertahankan hasil capaian,
Jalan poliklinik spesialis sudah poliklinik spesialis
(KLINI tercapai adalah dokter spesialis
K kandungan
OBGYN Ketersedian pelayanan: - - - -
)
Jam buka pelayanan 08.00 – Hasil Petugas yang mengisi 1) Memahamkan petugas yang mengisi
13.00 capaian belum memahami cara
Setiap kurang jelas pengisian
hari
kerja
kecuali -
Jum’at:
08.00 –
11.00
 Waktu tunggu di ruang jalan ≤ 60 Hasil Petugas yang mengisi 1) Memahamkan petugas yang mengisi
menit capaian belum memahami cara
kurang jelas pengisian
Kepuasan pelanggan ≥ 90% Hasil Capaian telah 1) membentuk dan mengaktifkan program
capaian memenuhi standar tim survei
100% 2) mempertahankan hasil capaian
3) melakukan monitoring terhadap kepuasan
pelanggan klinik obgyn

6 Rawat Dokter pemberi pelayanan di 100% Belum Hasil capaian belum 1) Melakukan monitoring untuk pencapaian
Jalan poliklinik fisioterapi mencapai sesuai standar, target
(KLINI target 100% dikarenakan 2) mengusulkan pemenuhan SDM sesuai
K dengan hasil keterbatasan SDM standar ketersediaan pelayanan
FISIOT capaian 0%
ERAPI)

Jam buka pelayanan 08.00 – Telah Capaian telah memenuhi 1) mempertahankan hasil capaian
13.00 mencapai standar 2) melakukan monitoring terhadap jam buka
Setiap standar jam pelayanan klinik fisioterapi
hari buka
kerja pelayananan
kecuali - pukul 08.00
Jum’at: – 13.00
 08.00 – Setiap hari
11.00 kerja kecuali
- Jum’at:
08.00 –
11.00
Waktu tunggu di ruang jalan ≤ 60 Target 100% Capaian sudah 1) mempertahankan hasil capaian,
menit (waktu memenuhi standar 2) memahamkan petugas yang mengisi
tunggu ≤ 60
menit) sudah
tercapai
Kepuasan pelanggan ≥ 90% Hasil Capaian sudah 1) membentuk dan mengaktifkan program
capaian memenuhi standar tim survei
rata-rata 2) mempertahankan hasil capaian
90% 3) melakukan monitoring terhadap kepuasan
pelanggan klinik fisioterapi

7 RAWAT Pemberian pelayanan di rawat inap 1) dokt Hasil Capaian sudah 1) mempertahankan hasil capaian,
INAP er capaian memenuhi standar 2) memahamkan petugas yang mengisi
(BAWA spesi 100%
H) alis
2) pera
wat
 mini
mal
D3
Dokter penanggung jawab pasien 100% Hasil Capaian sudah 1) mempertahankan hasil capaian,
rawat inap capaian memenuhi standar 2) memahamkan petugas yang mengisi
100%

Jam visite dokter spesialis 100% Hasil capaian indikator sudah 1) mempertahankan hasil capaian,
capaian sesuai dengan standar 2) mempertahankan monitoring terhadap
100% kepatuhan jam visite dokter spesialis
Kejadian infeksi pasca operasi ≤ 1,5% Hasil 1) buat profil pro PMK No. 129 tahun 2008
capaian tentang Standar Pelayanan Minimal
tidak sesuai
dengan
target
Kejadian infeksi nosokomial ≤ 1,5% Hasil Petugas yang mengisi 1) Memahamkan petugas yang mengisi
capaian belum memahami cara 2) buat profil pro PMK No. 129 tahun 2008
tidak sesuai pengisian tentang Standar Pelayanan Minimal
dengan
target
Tidak adanya kejadian pasien 100% Hasil Petugas yang mengisi 1) Memahamkan petugas yang mengisi
jatuh yang berakibat capaian belum memahami cara
kecacatan/kematian
tidak sesuai pengisian
dengan
 target
Kematian pasien di Rawat Inap ≤ Hasil Petugas yang mengisi 1) Memahamkan petugas yang mengisi
2,4/1000 capaian 0 belum memahami cara
pengisian
Kejadian pulang paksa ≤ 5% Hasil 1) Alasan terbesar 1) Meningkatkan kinerja petugas dalam
capaian adalah asumsi memberikan pelayanan
tidak sesuai pasien yang sudah 2) Melakukan monitoring untuk pencapaian
dengan merasa sembuh target
target 3) Petugas pemegang mutu unit membaca
lebih detail mengenai profil
Kepuasan pelanggan ≥ 90% Hasil Belum dilakukan 1) Membentuk tim survei RS
capaian 0 pengukuran bulan 2) mempertahankan hasil capaian
Januari – Maret 3) melakukan monitoring terhadap kepuasan
pelanggan rawat inap
Rawat inap TB : -Penegakan ≥ 60% Hasil Belum dilakukan Membaca dan memahami profil indikator
diagnosis TB melalui pemeriksaan capaian pengukuran pada bulan mutu
mikroskopis TB
rata-rata Maret
55,59%
Terlaksanannya kegiatan ≥ 60% Hasil Hasil capaian telah 1) Melakukan monitoring untuk pencapaian
pencatatan dan pelaporan TB di capaian memenuhi standar target
rumah sakit
100% 2) Mempertahankan hasil capaian
8 RAWAT Pemberian pelayanan di rawat inap 1) Dokter Hasil Hasil capaian telah 1) Mempertahankan hasil capaian
INAP spesiali capaian memenuhi standar
(ATAS) s 100%
 2) Perawa
t
minima
l D3
Dokter penanggung jawab pasien 100% Hasil Hasil capaian telah 1) Mempertahankan hasil capaian
rawat inap capaian memenuhi standar
100%

Jam visite dokter spesialis 08.00 - Hasil Petugas yang mengisi 1) Memahamkan petugas yang mengisi
14.00 capaian belum memahami
setiap tidak terisi
hari
kerja
Kejadian infeksi pasca operasi ≤ 1,5% Hasil Petugas yang mengisi 1) Memahamkan petugas yang mengisi
capaian belum memahami
tidak terisi
Kejadian infeksi nosokomial ≤ 1,5% Hasil Petugas yang mengisi 1) Memahamkan petugas yang mengisi
capaian belum memahami
tidak sesuai
dengan
target
Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100% Hasil Capaian telah 1) Melakukan monitoring untuk pencapaian
yang berakibat kecacatan/kematian capaian memenuhi standar target
 100% 2) Mempertahankan hasil capaian
Kematian pasien di rawat inap Atas ≤ Hasil Petugas yang mengisi 1) Memahamkan petugas yang mengisi
2,4/1000 capaian belum memahami
tidak sesuai
dengan
target
Kejadian pulang paksa ≤ 5% Hasil Petugas yang mengisi 1) Memahamkan petugas yang mengisi
capaian belum memahami
tidak sesuai
dengan
target
Kepuasan pelanggan ≥ 90% Hasil Belum dilakukan 1) Mengaktifkan program yang telah dibuat
capaian 0% pengukuran bulan tim survei RS
Januari – Maret 2) Melakukan pengukuran rutin
3) melakukan monitoring terhadap kepuasan
pelanggan rawat inap

9 RAWAT Pemberian pelayanan di rawat inap 1) Dokt Hasil Capaian indikator 1) Mempertahankan hasil capaian
INAP er capaian : telah memenuhi
(NIFAS) spesi Pemberian standar
alis pelayanan di
2) Bida rawat inap
 n adalah
mini dokter dan
mal bidan
D3 minimal D3
Dokter penanggung jawab pasien 100% Hasil Capaian indikator 1) Mempertahankan hasil capaian
rawat inap capaian telah memenuhi
100% standar
Ketersediaan pelayanan rawat inap: - - - -

Jam visite dokter spesialis 08.00 - Belum Keterbatasan SDM 1) Meningkatkan Kepatuhan Jam Visite
14.00 sesuai dokter spesialis Dokter Spesialis
setiap standar kandungan 2) Melakukan kolaborasi dengan DPJP
hari 3) Melakukan monitoring untuk pencapaian
kerja target
Kejadian infeksi pasca operasi ≤ 1,5% Hasil Capaian indikator 1) Melakukan monitoring untuk pencapaian
capaian 0 telah memenuhi target
standar 2) Mempertahankan hasil capaian
Kejadian infeksi nosokomial ≤ 1,5% Hasil kurang menjaga 1) Memahamkan isi profil indikator mutu
capaian kebersihan saat tersebut (DO, N, D, standar, dsb)
tidak pemasangan infus 2) lebih meningkatkan lagi kebersihan dan
singkron kesterilan alat, serta memperhatikan
dengan prosedur pemasangan infus
target
Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100% Hasil Capaian indikator 1) Melakukan monitoring untuk pencapaian
yang berakibat kecacatan/kematian capaian 0 telah memenuhi
 standar target
2) Mempertahankan hasil capaian
Kematian pasien di Nifas ≤ Hasil 1) Memahamkan isi profil indikator mutu
2,4/1000 capaian 0 tersebut (DO, N, D, standar, dsb)
2) Melakukan monitoring untuk pencapaian
target

Kejadian pulang paksa ≤ 5% Hasil Petugas yang mengisi 1) Memahamkan isi profil indikator mutu
capaian belum memahami tersebut (DO, N, D, standar, dsb)
tidak terisi 2) Melakukan monitoring untuk pencapaian
target
Kepuasan pelanggan ≥ 90% Hasil
capaian
10 Bedah Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari Hasil 1) Kamar bedah 1) Melakukan monitoring untuk pencapaian
Sentral capaian beroperasi mulai target
(obgyn bulan bulan Maret 2) Mempertahankan hasil capaian
saja) Maret : 1 2) Capaian telah
hari memenuhi standar
Kejadian kematian di meja operasi ≤ 1% Hasil 1) Kamar bedah 1) Melakukan monitoring untuk pencapaian
capaian beroperasi mulai target
bulan Maret bulan Maret 2) Mempertahankan hasil capaian
0% 2) Capaian telah
memenuhi standar
Tidak adanya kejadian operasi 100% Hasil 1) Kamar bedah 1) Melakukan monitoring untuk pencapaian
salah sisi capaian beroperasi mulai target
bulan Maret bulan Maret 2) Mempertahankan hasil capaian
100% 2) Capaian telah
memenuhi standar
Tidak adanya operasi salah orang 100% Hasil 1) Kamar bedah 1) Melakukan monitoring untuk pencapaian
capaian beroperasi mulai target
bulan Maret bulan Maret 2) Mempertahankan hasil capaian
100% 2) Capaian telah
memenuhi standar
Tidak adanya salah tindakan pada 100% Hasil 1) Kamar bedah 1) Melakukan monitoring untuk pencapaian
operasi capaian beroperasi mulai target
bulan Maret bulan Maret 2) Mempertahankan hasil capaian
100% 2) Capaian telah
memenuhi standar
Tidak adanya kejadian 100% Hasil 1) Kamar bedah 1) Melakukan monitoring untuk pencapaian
tertinggalnya benda asing/lain pada capaian beroperasi mulai target
tubuh pasien setelah operasi
bulan Maret bulan Maret 2) Mempertahankan hasil capaian
100% 2) Capaian telah
memenuhi standar
Komplikasi anesthesia karena ≤ 6% Hasil 1) Kamar bedah 1) Melakukan monitoring untuk pencapaian
overdosis, reaksi anesthesia, dan capaian beroperasi mulai target
salah penempatan endotracheal
bulan Maret bulan Maret 2) Mempertahankan hasil capaian
tube
0% 2) Capaian telah
 memenuhi standar
11 Persalina Kejadian kematian ibu karena 1) Pend Hasil Capaian telah 1) Melakukan monitoring untuk pencapaian
n dan persalinan: araha capaian 0 memenuhi standar target
perinatol n≤ 2) Mempertahankan hasil capaian
ogi 1% 3) Meningkatkan pelayanan obstetri
(kecuali 2)  Pree
rumah klam
sakit psia
khusus ≤30
diluar %
rumah 3) Sepsi
sakit ibu s≤
dan anak 0,2%
dan KB) Pemberian pelayanan persalinan 1) dr. Pemberi belum ada dokter 1) Dokter umum mengikuti pelatihan APN
normal Sp.O pelayanan umum yang ikut apabila memungkinkan
G persalinan pelatihan APN
2) dokt adalah dr.
er Sp.OG dan
umu Bidan
m
3) Bida
n
Pemberian pelayanan Tim Adanya tim Capaian telah 1) Melakukan monitoring untuk pencapaian
Ponek ponek yang memenuhi standar
persalianan dengan penyulit yang terlatih target
terlatih (100%) 2) Mempertahankan hasil capaian
3) Meningkatkan jumlah tenaga yang
mengikuti pelatihan PONEK
Pemberian pelayanan persalinan 1) dr. dr. Sp. A Ruang operasi baru 1) membuat buku bantu tentang prosedur
dengan tindakan operasi Sp. belum beroperasi di bulan operasi (operator, dll) setiap ada tindakan
OG standby di Maret 2021 operasi
2) dr. RS
Sp.
A
3) dr.
Sp.
An
Kemampuan menangani BBLR 100% Hasil Capaian telah 1) Meningkatkan pelayanan dengan
1500 gr - 2500 gr capaian memenuhi standar menyediakan sarana dan prasarana
100% khusus ruang neonatologi
Pertolongan penyalinan melalui ≤ 20% Hasil Ruang operasi baru 1) Mempertahankan persalinan dengan
seksio cesaria capaian 14% beroperasi di bulan tindakan operasi sesuai indikasi
pada bulan Maret 2021
Maret
Keluarga Berencana: 100% Hasil Belum ada akseptor 1) Memberikan konseling KB mantap

1) Persentase KB vasektomi dan capaian 0 KB

Tubektomi) yang dilakukan oleh
tenaga kompeten dr. Sp. Og, dr. Sp.
 B, dr. Sp. U, dokter umum terlatih

2) Persentase peserta KB mantap

yang mendapat konseling KB
mantap bidan terlatih

Kepuasan pelanggan 80% Hasil Capaian telah 1) Melakukan monitoring untuk pencapaian
capaian memenuhi standar target
100% 2) Mempertahankan hasil capaian
12 Pelayana Pemberian pelayanan unit intensif 1) Dokt 1) pemberi Pemberi pelayanan 3) Melakukan monitoring untuk pencapaian
n er : pelayanan hanya dr. spesialis dan target
Intensif 100 dokter dari perawat belum 4) mengusulkan pemenuhan SDM sesuai
% target bersertifikat standar ketersediaan pelayanan
2) Pera 100%
wat tercapai
mini 100%,
mal 2) target
D3 : 100%
100 Perawat
% minimal
D3
bersertifika
t perawat
dasar ICU/
setara D4
tercapai
 0%
13 Radiolog Waktu tunggu hasil pelayanan ≤ 3jam Capaian 1) sudah terpenuhi 1) Melakukan monitoring untuk pencapaian
i thorax foto indikator target
telah
memenuhi
standar ≤
3jam
Pelaksanaan ekspetisi dr. Sp. capaian Capaian telah 1) mengupayakan ijin radiologi segera
Rad indikator memenuhi standar pada mungkin
sudah sesuai bulan Maret 2021 2) mempertahankan hasil capaian
dengan dengan adanya dr. Sp.
standar Rad
dimulai pada
bulan Maret
2021
Kejadian kegagalan pelayanan ≤2% capaian 1) Capaian telah 1) Meningkatkan kepatuhan SOP
Rontgen indikator memenuhi standar pemeriksaan,
sudah sesuai 2) Kesalahan petugas 2) melakukan perbaikan sarana dan
dengan prasarana berkoordinasi dengan
standar IPSRS
dengan hasil 3) human error
capaian
≤2%
Kepuasan pelanggan ≥ 80% Hasil 1) Capaian telah 1) mempertahankan hasil capaian
 capaian rata- memenuhi standar 2) mengupayakan hasil foto lengkap
rata 83% 2) Kelengkapan foto dengan bacaannya
terpenuhi
14 Laborato Waktu tunggu hasil pelayanan ≤ 140 hasil capaian Capaian telah 1) mempertahankan hasil capaian
rium laboratorium menit waktu rata- memenuhi standar 2) mempertahankan monitoring terhadap
Klinik rata 86,6 waktu tunggu hasil pelayanan
menit laboratorium

Pelaksanaan ekspertisi dr. Sp. PK Belum Belum adanya dr. Sp. 1) Bila memungkinkan melakukan
mencapai PK penambahan SDM sesuai kompetensi
target karena
belum tersedia
pelaksanaan
ekspertisi
Tidak adanya kesalahan pemberian 100% hasil capaian Kurangnya ketelitian 1) Mengingatkan petugas untuk lebih teliti
hasil pemeriksaan laboratorium 99% petugas dalam pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
2) Melakukan monitoring terhadap
pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
Kepuasan pelanggan

15 Fisiotera Kejadian drop out pasien terhadap ≤ 50% hasil capaian Belum adanya pelayanan 1) Mengupayakan pelayanan BPJS segera
pi pelayanan fisioterapi yang 22,2 % BPJS sehingga pasien bisa terselenggara
direncanakan kurang mampu enggan 2) Melakukan monitoring untuk pencapaian
 kembali fisioterapi target

Tidak adanya kejadian kesalahan 100% Hasil Capaian telah 1) mempertahankan hasil capaian
tindakan fisioterapi capaian memenuhi standar 2) mempertahankan monitoring terhadap
100% tindakan fisioterapi yang dilakukan
Kepuasan pelanggan

16 Farmasi Waktu tunggu pelayanan: 1) ≤ 30 3) obat jadi Capaian telah memenuhi 1) mempertahankan hasil capaian
meni dengan standar 2) mempertahankan monitoring terhadap
t hasil ketepatan waktu tunggu pelayanan
2) ≤ 60 capaian farmasi sesuai standar
meni waktu
t rata-rata
6,7
menit
4) obat
racik
dengan
hasil
capaian
waktu
rata-rata
21,9
menit
Tidak adanya kejadian kesalahan 100% Hasil Capaian telah 1) mempertahankan hasil capaian
pemberian obat
 capaian memenuhi standar 2) mempertahankan monitoring terhadap
100% ketepatan pemberian obat
Kepuasan pelanggan

Penulisan resep sesuai formularium 100% Hasil capaian indikator sudah 1) mempertahankan hasil capaian
RS capaian sesuai dengan standar 2) mempertahankan monitoring terhadap
100% dengan rata-rata 100% kepatuhan penggunaan formularium
nasional
17 Gizi Ketepatan waktu pemberian makan ≥ 90% hasil capaian Capaian telah 1) mempertahankan hasil capaian
kepada pasien rata-rata memenuhi standar 2) mempertahankan monitoring terhadap
100% kepatuhan ketepatan waktu pemberian
makan kepada pasien
Sisa makanan yang tidak termakan ≤ 20% hasil capaian
oleh pasien tidak terisi
Tidak adanya kejadian kesalahan 1.) mempertahankan hasil capaian
pemberian diet 2.) mempertahankan monitoring terhadap
kepatuhan pemberian diet
18 Transfus Kebutuhan darah bagi setiap hasil capaian Belum ada unit 1) menambahkan indikator ini ke unit-unit
i Darah pelayanan transfusi tidak terisi transfuse terkait
Kejadian reaksi transfusi hasil capaian Belum ada unit
tidak terisi transfuse
19 Rekam Kelengkapan pengisian rekam 100% hasil capaian Pengembalian berkas 1) Mengupayakan pengembalian berkas
Medik medik 24 jam setelah selesai rata-rata rekam medis belum rekam medis rawat inap dalam 2x24 jam
pelayanan
72% sepenuhnya kembali untuk pasien rawat inap dan 1x24 jam
dalam 2x24 jam untuk
 pasien rawat inap, dan untuk pasien rawat jalan.
1x24 jam untuk pasien
rawat jalan dalam
kondisi lengkap.
Kelengkapan informed consent 100% hasil capaian Identitas pasien yang 1) Selalu mengingatkan pasien agar
setelah mendapatkan informasi rata-rata belum lengkap karena membawa kartu identitas saat berobat ke
yang jelas
72% pasien/keluarga tidak RSAM
membawa kartu
identitas.
Waktu penyedian dokumen rekam ≤ 10 hasil capaian Beberapa berkas rekam 1) Pengembalian berkas rekam medis
medik pelayanan rawat jalan menit rata-rata medis masih dipinjam dilakukan secepatnya sehingga tidak
untuk keperluan klaim. memperlambat kinerja pelayanan berkas
12,6 menit
rekam medis.

2) Memahamkan lagi isi profil indikator

mutu tersebut

Waktu penyedian dokumen rekam ≤ 10 hasil capaian 1) Keluarga pasien pada 1) Melakukan KIE kepada pasien agar
medik pelayanan rawat inap menit rata-rata saat mendaftar tidak membawa identitas diri
membawa identitas
16,6 menit 2) Melakukan sosialisasi kepada masyarakat
pasien, sehingga
memperlambat agar membawa identitas saat berobat
kinerja pendaftaran 3) Memahamkan lagi isi profil indikator
dalam melakukan
mutu tersebut
identifikasi pasien,

2) membutuhkan waktu
kembali ke rumah
untuk mengambil
 identitas pasien, dan
ada beberapa yang
tidak memiliki
identitas sehingga
harus mengurus ke
kantor desa.

20 Pengelol Baku mutu limbah cair 100% Hasil Untuk bulan januari dan 1) Melakukan pengukuran secara rutin
aan capaian 0% februari belum dilakukan 2) Meningkatkan kepatuhan kegiatan
pengiriman sampel air
Limbah pencatatan dan pelaporan
limbah karena masih
tercampur dengan air
hujan sehingga tidak
valid untuk dilakukan
pemantauan, untuk bulan
maret hasil lab dari DLH
blm keluar

Pengelolaan limbah padat infeksius 100% Hasil Capaian telah 1) mempertahankan hasil capaian,
sesuai dengan aturan capaian mencapai standar 2) melakukan monitoring terhadap
100% pengelolaan limbah padat
21 Adminis Tindak lanjut penyelesaian hasil 100% Hasil adanya agenda 1) adanya bukti dukung pertemuan sesuai
trasi dan pertemuan RS capaian pertemuan bulanan dengan PDCA (divisualisasikan dipapan
Manaje 100% informasi)
men 2) Memahamkan isi profil indikator mutu
tersebut (DO, N, D, standar, dsb)
Kelengkapan laporan kinerja 100% Hasil belum terbitnya SK 1) Memahamkan isi profil indikator mutu
akuntabilitas kinerja capaian 0% non PNS tersebut (DO, N, D, standar, dsb)
( operasional
tenaga non
PNS )
Ketepatan waktu pengusulan 100% Hasil Untuk tahun ini tidak 1) Membuat buku bantu atau papan
kenaikan pangkat capaian 0 ada usulan kenaikan visualisasi terkait ketepatan waktu
pangkat pengusulan kenaikan pangkat
Ketepatan waktu pengurusan gaji 100% Hasil tersedianya data SDM 1) Membuat buku bantu atau papan
berkala capaian di file visualisasi terkait ketepatan waktu
100% ( peengurusan gaji berkala
Karyawan yang mendapat ≥ 60% Hasil informasi jadwal 1) mengusulkan SDM untuk mengikuti jenis
pelatihan minimal 20 jam setahun capaian pelatihan yg kurang pelatihan yang lain sesuai kebutuhan
100% ( ICU maksimal 2) Koordinasi dengan dinas kesehatan
pemula )
Cost recovery ≥ 40% Hasil Petugas yang mengisi 1) Memahamkan isi profil indikator mutu
capaian 0 belum memahami tersebut (DO, N, D, standar, dsb)

Ketepatan waktu penyusunan 100% Hasil Petugas yang mengisi 1) Memahamkan isi profil indikator mutu
laporan keuangan capaian belum memahami tersebut (DO, N, D, standar, dsb)
100%
( retribusi )
Kecepatan waktu pemberian 100% Hasil Petugas yang mengisi 1) Memahamkan isi profil indikator mutu
informasi tentang tagihan pasien capaian 0 belum memahami tersebut (DO, N, D, standar, dsb)
 rawat inap (tidak diisi)

Ketepatan waktu pemberian 100% Hasil Petugas yang mengisi 1) Memahamkan isi profil indikator mutu
imbalan (insentif) sesuai capaian 0 belum memahami tersebut (DO, N, D, standar, dsb)
kesepakatan waktu

Kesesuaian Perencanaan dan 2%

Pengendalian anggaran

22 Ambula Waktu pelayanan ambulance/kereta 24 jam Hasil Petugas kurang 1) Memahamkan petugas untuk melakukan
nce/ jenazah capaian 0 memahami pengukuran dan monitoring
kereta (tidak terisi)
jenazah Kecepatan memberikan pelayanan ≤ 230 Hasil Petugas kurang 1) Memahamkan petugas untuk melakukan
ambulance/kereta jenazah di rumah menit capaian 0 memahami pengukuran dan monitoring
sakit
(tidak terisi)
Response time pelayanana 100% Hasil Petugas kurang 1) Memahamkan petugas untuk melakukan
ambulance/kereta jenazah oleh capaian 0 memahami pengukuran dan monitoring
masyarakat yang membutuhkan
(tidak terisi)
23 Pemulas Waktu tanggap (response time) ≤ 2 jam hasil capaian Memakan waktu saat 1) Melakukan Edukasi dan Komunikasi
araan pelayanan pemulasaraan jenazah rata-rata 3 menunggu keputusan Efektif terhadap SOP Pemulasaran
Jenazah
jam 23 dari pihak keluarga Jenazah
menit
24 Pelayana Kecepatan waktu menanggapi ≥ 80% hasil kerusakan terjadi 1) pengusulan penambahan petugas
n kerusakan alat capaian secara bersamaan 2) sosialisasi akan antrian perbaikan untuk
Pemelih
90% sehingga tidak bisa di pengendalian penumpukan pekerjaan
araan
Sarana tindaklanjuti sekaligus
rumah Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100% Hasil pemeliharaan kecil 1) pemenuhan kebutuhan alat, petugas dan
 sakit capaian dapat di selesaikan, anggaran pemeliharaan/perbaikan
90% pemeliharaan besar
masih sering terkendala
alat, petugas dan
anggaran
Peralatan laboratorium dan alat 100% hasil capaian 1) kesalahan 1) melakukan koordinasi dengan unit terkait
ukur yang digunakan dalam 0% pengusulan untuk pengusulan anggaran kalibrasi
pelayanan terkalibrasi tepat waktu
anggaran kalibrasi sesuai data di lapangan
sesuai ketentuan kalibrasi
oleh pihak terkait
2) belum bisa
melakukan
kalibrasi karena
anggaran tidak
mencukupi
25 Pelayana Tidak adanya kejadian linen yang 100% Hasil Capaian hasil sudah 1) mempertahankan hasil capaian
n hilang capaian sesuai dengan standar 2) melakukan monitoring terhadap
laundry
100% penghitungan jumlah linen
Ketepatan waktu penyediaan linen 100% hasil capaian Keterbatasan sarana 1) menambah SDM apabila memungkinkan
untuk ruang rawat inap rata-rata dan SDM (petugas) 2) melakukan monitoring terhadap
90% laundry ketepatan waktu penyediaan linen di
rawat inap
26 Pencega Ada anggota tim PPI yang terlatih ≥75% hasil capaian masih banyak anggota 1) mengirim anggota untuk pelatihan ppi
han dan rata-rata 8% yg belum melakukan
Pengend
pelatihan ppi
alian Tersedia APD di setiap instalasi/ 100% Hasil Capaian hasil sudah 1) mempertahankan hasil capaian
dapertemen capaian sesuai dengan standar 2) mempertahankan monitoring terhadap
100% ketersediaan APD di setiap instalasi
Kegiatan pencatatan dan pelaporan 100% Hasil Capaian hasil sudah 1) mempertahankan hasil capaian
infeksi nosokomial/ HAI (health capaian sesuai dengan standar 2) mempertahankan monitoring terhadap
associated infections) di rumah
100% kegiatan pencatatan dan pelaporan HAIs
sakit (minimum 1 parameter)

HAND HYGIENE Masih belum belum dilakukan 1) melakukan pengukuran rutin terhadap
ada hasil pengukuran terhadap indikator kepatuhan kebersihan tangan,
capaian dari capaian indikator 2) mensosialisasikan langkah-langkah cuci
target ≥ 85% kepatuhan kebersihan tangan sesuai SOP dengan benar
cuci tangan
KETEPATAN PENGGUNAAN Masih belum belum dilakukan 1) melakukan pengukuran monitoring
APD ada pengukuran terhadap ketepatan penggunaan APD di semua
pengukuran capaian indikator unit pelayanan
hasil capaian ketepatan penggunaan
dari target APD