FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL

DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NYERI

MATA AJAR KEPERAWATAN MATERNITAS
Dosen Pembimbing :

DI SUSUN :

Nama : Muhammad Sirajuddin

NIM : 190324044
Prodi : D3 Keperawatan B tk.2

D3 KEPERAWATAN TINGKAT II
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
ABDI NUSANTARA JAKARTA
Jl. Kubah Putih No. 7 Rt. 001/014 Kel. Jati Bening Kec. Pondok Gede Kota Bekasi,

Jawa Barat 17412 Telp. (021) 8690 1352.

TAHUN 2020/2021
 1. Pengertian Nyeri Akut

Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu
kebutuhan individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang
terkadang dialami individu. Kebutuhan terbebas dari rasa nyeri itu merupakan salah satu
kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan pada seorang
pasien di rumah sakit(Perry & Potter, 2009).
Nyeri diartikan berbeda-beda antar individu, bergantung pada
persepsinya.Walaupun demikian, ada satu kesamaan mengenai persepsi nyeri. Secara
sederhana, nyeri dapat diartikan sebagai suatu sensasi yang tidak menyenangkan baik
secara sensori maupun emosional yang berhubungan dengan adanya suatu kerusakan
jaringan atau faktor lain, sehingga individu merasa tersiksa, menderita yang akhirnya
akan mengganggu aktivitas sehari-hari, psikis, dan lain-lain (Perry & Potter, 2009).
Menurut PPNI (2016) Nyeri Akut adalah pengalaman sensorik atau emosional
yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang
dari 3 bulan.
Nyeri akut dapat dideskripsikan sebagai nyeri yang terjadi setelah cedera akut, penyakit
atau intervensi bedah, dan memiliki awitan yang cepat, dengsn intensitas yang bervariasi
(ringan sampai berat) serta berlangsung singkat (kurang dari enam bulan) dan
menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah keadaan
pulih pada area yang rusak. Nyeri akut biasanya berlangsung singkat. Pasien yang
mengalami nyeri akut biasanya menunjukkan gejala perspirasi meningkat, denyut
jantung dan tekanan darah meningkat serta pallor (Mubarak et al., 2015).

2. Klasifikasi Nyeri Akut

Penting bagi seorang perawat untuk mengetahui tentang macam-macam tipe

nyeri. Dengan mengetahui macam-macam tipe nyeri diharapkan dapat menambah
pengetahuan dan membantu perawat ketika memberikan asuhan keperawatan pada
pasien dengan nyeri. Ada banyak jalan untuk memulai mendiskusikan tentang tipe-tipe
nyeri, antara lain melihat nyeri dari segi durasi nyeri, tingkat keparahan dan intensitas,
model transmisi, lokasi nyeri, dan kausatif dari penyebab nyeri itu sendiri (Perry &
Potter, 2009).
Nyeri Akut Dibagi Menjadi 2 bagian

a. Nyeri Somatik,jika organ yang terkena adalah organ soma seperti kulit, otot,
sendi, tulang, atau ligament karena di sini mengandung kaya akan nosiseptor.
Terminologi nyeri muskuloskeletal diartikan sebagai nyeri somatik.
Nosiseptor disini menjadi sensitif terhadap inflamasi, yang akan terjadi jika
terluka atau keseleo. Selain itu, nyeri juga bias terjadi akibat iskemik, seperti
pada kram otot. Hal inipun termasuk nyeri nosiseptif. Gejala nyeri somatik
umumnya tajam dan lokalisasinya jelas, sehingga dapat ditunjuk dengan
telunjuk. Jika kita menyentuh atau menggerakanbagian yang cedera, nyerinya
akan bertambah berat (Perry & Potter, 2009).
b. Nyeri viseral, jika yang terkena adalah organ-organ viseral atau organ dalam
yang meliputi rongga toraks (paru dan jantung), serta rongga abdomen (usus,
limpa, hati dan ginjal), rongga pelvis (ovaruim, kantung kemih dan

9
kandungan). Berbeda dengan organ somatik, yang nyeri kalau diinsisi, digunting atau
dibakar, organ somatik justru tidak. Organ viseral akan terasa sakit kalau mengalami
inflamasi, iskemik atau teregang. Selain itu nyeri viseral umumnya terasa tumpul,
lokalisasinya tidak jelas disertai dengan rasa mual - muntah bahkan sering terjadi nyeri
refer yang dirasakan pada kulit. (Perry & Potter, 2009).
3. Tanda dan Gejala Nyeri Akut

Gejala dan tanda menurut PPNI(2016) adalah sebagai berikut:

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif : mengeluh nyeri

Objektif : tampak meringis, bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari

nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, dan sulit tidur.

Gejala dan Tanda Minor Subjektif :

tidak tersedia

Objektif : tekanan darah meningkat, pola napas berubah, nafsu makan berubah, proses

berfikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, dan diaphoresis.

4. Penyebab Nyeri Akut pada Gastritis

Nyeri ulu hati bukanlah merupakan suatu diagnosis medis, tapi merupakan gejala dari

suatu penyakit. Nyeri ulu hati dapat terjadi akibat adanya peradangan pada mukosa

lambung.Keluhan nyeri ulu hati adalah keluhan fisik subjektif yang dirasakan oleh

pasien di daerah epigastrium. Epigastrium adalah bagian abdomen tengah atas. Nyeri

pada daerah epigastrium adalah nyeri yang berhubungan dengan rasa tajam dan

terlokalisasi yang dirasakan oleh seseorang

10
pada daerah tengah atas perut(Sudoyo, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata K, & Setiadi,

2010).Banyak faktor yang menyebabkan peradangan pada mukosa lambung sehingga

menimbulkan rasa nyeri yang meliputi:

a. Faktor obat-obatan yang menyebabkan gastritis seperti OAINS (Indomestasin,

Ibuprofen, dan Asam Salisilat), Sulfonamide, Steroid, Kokain, Salisilat dan

digitalis bersifat mengiritasi mukosa lambung. Hal tersebut menyebabkan

peradangan pada lambung dengan cara mengurangi prostaglandin yang

bertugas melindungi dinding lambung. Hal tersebut terjadi jika pemakaiannya

dilakukan secara terus menerus atau pemakaian yang berlebihan sehingga

dapat mengakibatkan gastritis dan peptic ulcer(Sudoyo et al., 2010).

b. Faktor-faktor penyebab gastritis lainnya yaitu minuman beralkohol, seperti

whisky, vodka dan gin. Alkohol dan kokain dapat mengiritasi dan mengikis

mukosa pada dinding lambung dan membuat dinding lambung lebih rentan

terhadap asam lambung walaupun pada kondisi normal sehingga, dapat

menyebabkan peradangan sampai perdarahan (Perry & Potter, 2009).

c. Penyebab gastritis paling sering yaitu infeksi oleh bakteri H. Pylori, namun

dapat pula diakibatkan oleh bakteri lain seperti H. heilmanii, Streptococci,

Staphylococci, Protecus species, Clostridium species, E.coli, Tuberculosis dan

Secondary syphilis. Gastritis juga dapat disebabkan oleh infeksivirus seperti

Sitomegalovirus. Infeksi jamur seperti Candidiasis, Histoplasmosis dan

Phycomycosis juga termasuk penyebab dari peradangan pada gastritis. Gatritis

dapat terjadi pada kondisi refluks garam empedu (komponen penting alkali

untuk aktivasi enzim-enzim gastrointestinal) dari usus kecil ke mukosa

lambung sehingga menimbulkan respons peradangan mukosa.Terjadinya

11
 iskemia, akibat penurunan aliran darah ke lambung, trauma langsung

lambung, berhubungan dengan keseimbangan antara agresi dan mekanisme

pertahanan untuk menjaga integritas mukosa, yang dapat menimbulkan

respons peradangan pada mukosa lambung(Sudoyo et al., 2010).

d. Mekanisme terjadinya peradangan pada lambung akibat stres adalah

penurunan efektifitas system imunitas tubuh melalui efek hormon kortisol

yang diproduksi oleh bagian korteks kelenjar adrenal. Kortisol menurunkan

produksi limfosit dari kelenjar timus dan kelenjar limfe. Penurunan produksi

limfosit menyebabkan respon imunitas individu dalam melawan bakteri

pathogen menurun sehingga individu rentan untuk mengalami infeksi(Sudoyo

et al., 2010).

5. Mekanisme Nyeri Akut

Antara suatu rangsang sampai dirasakannya sebagai persepsi nyeri terdapat

5 proses elektrofisiologik yang jelas, dimulai dengan proses transduksi, konduksi,

modulasi, transmisi dan persepsi. Keseluruhan proses ini disebut nosisepsi

(nociception) (Perry & Potter, 2009). Mekanisme Nyeri Akut melalui proses

nosisepsis adalah sebagai berikut :

a. Transduksi adalah proses di mana suatu stimulus kuat dubah menjadi aktivitas

listrik yang biasa disebut potensial aksi. Dalam hal nyeri akut yang disebabkan

oleh adanya kerusakan jaringan akan melepaskan mediator kimia, seperti

prostaglandin, bradikinin, serotonin, substasi P, dan histamin. Zat-zat kimia

inilah yang mengsensitasi dan mengaktivasi nosiseptor mengasilkan suatu

potensial aksi (impuls listrik). Perubahan zat-zat kimia menjadi impuls listrik

inilah yang disebut proses transduksi.

12
b. Konduksi adalah proses perambatan dan amplifikasi dari potensial aksi atau

impuls listrik tersebut dari nosiseptor sampai pada kornu posterior medula

spinalis pada tulang belakang.

c. Modulasi adalah proses inhibisi terhadap impuls listrik yang masuk ke dalam

kornu posterior, yang terjadi secara spontan yang kekuatanya berbeda- beda

setiap orang, (dipengaruhi oleh latar belakang pendidikan, kepercayaan atau

budaya). Kekuatan modulasi inilah yang membedakan persepsi nyeri orang

per orang terhadap suatu stimlus yang sama.

d. Transmisi adalah proses perpindahan impuls listrik dari neuron pertama ke

neuron kedua terjadi dikornu posterior medula spinalis, dari mana ia naik

melalui traktus spinotalamikus ke talamus dan otak tengah. Akhirnya, dari

talamus, impuls mengirim pesan nosiseptif ke korteks somatosensoris, dan

sistem limbik.

e. Persepsi adalah proses yang sangat kompleks yang sampai saat ini belum

diketahui secara jelas. Namun, yang dapat disimpulkan di sini bahwa persepsi

nyeri merupakan pengalaman sadar dari penggabungan antara aktivitas

sensoris di korteks somatosensoris dengan aktivitas emosional dari sistim

limbik, yang akhirnya dirasakan sebagai persepsi nyeri berupa “unpleasant

sensory and emotional experience”(Perry & Potter, 2009).

6. Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri Akut

Nyeri merupakan suatu keadaan yang kompleks yang dipengaruhi oleh

fisiologi, spiritual, psikologis, dan budaya.Setiap individu mempunyai

pengalaman yang berbeda tentang nyeri. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi

nyeri adalah sebagaiberikut:

13
a. Tahap perkembangan

Usia dan tahap perkembangan seseorang merupakan variable penting yang

akan memengaruhi reaksi dan ekspresi terhadap nyeri. Dalam hal ini, anak – anak

cenderung kurang mampu mengugkapkan nyeri yang mereka rasakan

dibandingkan orang dewasa, dan kondisi ini dapat menghambat penanganan nyeri

untuk mereka. Di sisi lain, prevalensi nyeri ada individu lansia lebih tinggi karena

penyakit akut atau kronis dan degenerative yang diderita. Walaupun ambang batas

nyeri tidak berubah karena penuaan, efek analgesik yang diberikan menurun

karena perubahan fisiologis yang terjadi (Mubarak et al., 2015).

b. Jenis kelamin

Beberapa kebudayaan yang memengaruhi jenis kelamin misalnya

menganggap bahwa seorang anak laki – laki harus berani dan tidak boleh

menangis, sedangkan anak perempuan boleh menangis dalam situasi yang sama.

Namun, secara umum, pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam

berespon terhadap nyeri (Mubarak et al., 2015).

c. Keletihan

Keletihan atau kelelahan dapat meningkatkan persepsi nyeri.Rasa kelelahan

menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan

koping. Hal ini dapat menjadi masalah umum pada setiap individu yang menderita

penyakit dalam jangka waktu lama. Apabila keletihan disertai kesulitan tidur,

maka persepsi nyeri bahkan dapat terasa lebih berat lagi. Nyeri seringkali lebih

berkurang setelah individu mengalami suatu periode tidur yang lelap

diabandingkan pada akhir hari yang melelahkan (Perry & Potter, 2009).

d. Lingkungan dan dukungan keluarga

14
 Lingkungan yang asing, tingkat kebisingan yang tinggi, pencahayaan dan

aktivitas yang tinggi di lingkungan tersebut dapat memerberat nyeri.Selain itu,

dukungan dari keluarga dan orang terdekat menjadi salah satu faktor penting yang

memengaruhi persepsi nyeri individu. Sebagai contoh, individu yang sendiriaan,

tanpa keluarga atau teman – temang yang mendukungnya, cenderung merasakan

nyeri yang lebih berat dibandingkan mereka yang mendapat dukungan dari

keluarga dan orang – orang terdekat (Mubarak et al., 2015)

e. Gaya koping

Koping mempengaruhi kemampuan seseorang untuk memperlakukan

nyeri..Seseorang yang mengontrol nyeri dengan lokus internal merasa bahwa diri

mereka sendiri mempunyai kemampuan untuk mengatasi nyeri.Sebaliknya,

seseorang yang mengontrol nyeri dengan lokus eksternal lebih merasa bahwa

faktor-faktor lain di dalam hidupnya seperti perawat merupakan orang yang

bertanggung jawab terhadap nyeri yang dirasakanya. Oleh karena itu, koping

pasien sangat penting untuk diperhatikan (Perry & Potter, 2009).

f. Makna nyeri

Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi pengalaman

nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Hal ini juga dikaitkan secara

dekat dengan latar belakang budaya individu tersebut. Individu akan

mempersepsikan nyeri dengan cara berbeda-beda, apabila nyeri tersebut memberi

kesan ancaman, suatu kehilangan, hukuman, dan tantangan. Derajat dan kualitas

nyeri yang dipersepsikan pasien berhubungan dengan makna nyeri (Perry &

Potter, 2009).

g. Ansietas

15
Individu yang sehat secara emosional, biasanya lebih mampu mentoleransi nyeri

sedang hingga berat daripada individu yang memiliki status emosional yang kurang

stabil.Pasien yang mengalami cedera atau menderita penyakit kritis, seringkali

mengalami kesulitan mengontrol lingkungan perawatan diri dapat menimbulkan tingkat

ansietas yang tinggi. Nyeri yang tidak kunjung hilang sering kali menyebabkan psikosis

dan gangguan kepribadian (Perry & Potter, 2009).

h. Etnik dan nilai budaya

Beberapa kebudayaan uakin bahwa memperlihatkan nyeri adalah sesuatu yang alamiah.
Kebudayaan lain cenderung untuk melatih perilaku yang tertutup. Sosialisasi nudaya
menentukan perilaku psikologis seseorang.Dengan demikian, hal ini dapat memngaruhi
pengeluaran fisiologis opial endogen sehingga terjadilah persepsi nyeri.Latar belakang
etnik dan budaya merupakan factor yang memengaruhi reaksi terhadap nyeri dan ekspresi
nyeri. Sebagai contoh, individu dari budaya tertentu cenderung ekspresif dalam
mengunngkapkan nyeri, sedangkan indiviidu dari budaya lain justru lebih memilih
menahan perasaan mereka dan tidak ingin merepotkan orang lain (Mubarak et al., 2015)

16
 FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL
KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Muhammad Sirajuddin NIM: 190324044

Tempat Praktik : Puskesmas Bahagia Tgl : 03 Agustus 2021

A. DATA UMUMKLIEN

1. InitialKlien : Ny.D

2. Usia : 42Tahun

3. Statusperkawinan : Menikah

4. Pekerjaan : IRT ( IbuRumahTangga )

5. Pendidikanterakhir : SLTP Sederajat

B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

No Tahun Masalah kehamilan Jenis Kesulitan Penolong Keadaan

persalinan bayi saat
lahir
1 2019 Kaki dan badan bengkak, SC Tidak ada Bidan Rizma hadi Bayi sehat
dan protein terlalu tinggi kesulitan ketika medika dengan BB 2,8
post op SC kg

C. RIWAYATGINEKOLOGI

1. Masalah Ginekologi : Tidak Ada masalah organ reproduksi pada ibu

hamil

2. Riwayat KB : Pasien menggukan KB Suntik

D. RIWAYAT KEHAMILAN SAATINI

1. HPHT : 25-10-2020
2. TaksiranPartus : 02-08-2021
3. BB sebelumhamil: 69 kg

4. TD sebelum hamil: 104 / 65 mmHg

17
 Tgl TD TB/BB TFU Presentasi DJJ UsiaGe Keluhan Data Lain
Janin stasi

05-06- 2021 110/ 70 TB : 145 Belumte - BelomT Hamil 8 - mual LP : 97 cm

mmHg cm/ BB: raba eraba minggu
69 kg - lemas LL : 34 cm

02-08-2021 110/ 70 TB : 3 jari di Belomteraba Belumte Hamil 12 -Mual LL : 35 cm

mmHg 145cm / atassym raba minggu
BB : 70 pisis - muntah LP : 99 cm
kg

E. DATA UMUM KESEHATAN SAATINI

1. Status Obsentri : G:3 P:2 A:0 H: 28mg

2. Keadaan Umum : Baik
3. Kesadaran : Composmentis TB: 145 Cm BB:73Kg
4. Tanda- tanda Vital:
 TD: 120/70mmHg Nadi: 90x/menit
o
 Suhu:36,2 C RR :19X/menit

5. Kepala dan Leher:

a. Kepala : Simetris tidak ada benjolan, bersih, Rambut hitam, lurus,

t i d a k mudah rontok, kebersihan rambut baik dan kulit kepala bersih
b. Mata : Posisi mata simetris, pergerakan bola mata normal /sama,
konjungtiva anemis fungsi penglihatan baik,tidak memakai kacamata
c. Hidung :Tidak ada pernapasan cuping hidung, letak posisi septum
ditengah, lubang hidung bersih, tidak ada poplip tidak ada pendarahan pasien
dapat membedakan dan mencium bau, tidak ada kelainan
d. Mulut :Normal, tidak ada serumen yang berlebihan dan
berbau,bentuksimetris.
e. Telinga :Daun telinga simestris kiri dan kanan pendengaran baik
f. Leher :Tidak kesulitan menelan tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

6. Dada:

a. Jantung : Teraba denyut jantung,tidak ada nyeri tekan, Suara

jantung normal tidak ada bunyi tambahan
b. Paru : Auskultasi respirasi normal, tidak ada whezing,
tidak ada ronchi. Perkusi pada paru-paru terdngardug....dug...dug....
c. Payudara : Payudara bersih,Primigravida mammae tampak
tegak dan tegang
d. Putting susu : Putting susu menonjol keluar
e. Pengeluaran Asi : Belum ada pengeluaran ASI

18
7. Eliminasi
 a. Urine : Kebiasaan BAK:BAK normal 4-5 x /hari,warna kuning tidak
menggunakan alat bantu
b. BAB : Kebiasaan BAB:BAB normal 1-2 x/.hari, konsistensi lunak, warna
kuning

8. Istirahat dan kenyamanan

a. Polatidur : Kebiasaan tidur: Tidak kurang nyenyak lama: 5-6

jam,frekuensi: siang dan malam

b. Pola tidur saat ini : Tidak nyenyak

c. Keluhan ketidak nyamanan : Ya , lokasi : Pinggang. Sifat : Hilanng timbul

Intensitas : sering

9. Mobilisasi danlatihan

a. Tingkat mobilisasi : Sedang

b. Latihan senam : Sering, (jalan-jalanpagi)

10. Nutrisi danCairan

a. Asupan nutrisi : Baik nafsu makan : baik

b. Asupan cairan : cukup

11. Keadaanmental

a. Adaptasi psikologis : Pasien mengatakan sedikit cemas

b. Penerimaan THD kehamilan : pasien senang akan kehamiannya yang ke
empatnya

12. Abdomen

a. Uterus

1) Tingkat Fundus Uteri : 27cm

2) Kontraksi : ada
3) Leopold I : bokong (bagian tidak melenting, dapat
digoyangkan, lunak maka itu adalah bokong)
4) Leopold II : punggung (kanan) , jari-jari (kiri) (membujur
dapat ditetapkan punggung anak yang teraba bagian keras dan memanjang
seperti papan )
5) Leopold III :Kepala ( teraba bulat, keras, dan melenting )
6) LeopoldIV : Belum masuk PAP ( pintu atas panggul )

b. Pigmentasi

1) Linea Nigra : ada19

2) Striae : ada
3) Fungsipencernaan : Baik
 13. Perineum dangenital

a. Vagina : varises Ya

b. Kebersihan : cukup bersih

c. Keputihan : Ya

1) Jenis/ warna : putih susu

2) Konsistensi : Sedikit encer

3) Bau : tidak ada bau

4) Hemorrhoid : tidak terdapat hemoroid

14. Ekstremitas

a. Ekstremitasatas

1) Edema : Tidak ada

2) Varises : tidak ada

b. Ekstremitas bawah

1) Edema : Ya, lokasi: pada bagian kaki kanan dan kiri

2) Varises : Ya, lokasi : pada bagian kaki kanan dan kiri

3) Reflex patella : +, jikaada: +2

F. PEMERIKSAANPENUNJANG
Klien tidak melakukan tidak melakukan pemeriksaan laboratorium

G. KESIMPULAN

20
Ny. D Datang kepuskesmas Bahagia pada hari Rabu tanggal 02 Agustus 2021 , untuk
memeriksa kandungan usia 7 bulan , setelah di lakukan pengkaian ibu mengeluh nyeri
pada pinggangnya, kakinya keram dan ibu tidak mengatakan sulit tidur pada malam hari,
ibu mengatakan hamilan anak pertama dengan operassi SC, dari hasil pengkaian di
dapatkan data klien tampak meringis, pucat, terdapat kantung mata, TTV TD :
104/75mmHg, Nadi: 80x/menit, Suhu:36,5°C, RR : 18x/menit

I. DATA FOKUS

DATA SUBEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klien mengatakan pinggangnya  Klien tampak meringis sambil

sakit
- Klien mengatakan kaki keram
- Klien mengatakan susah tidur
karna kaki sering keram
- Klien mengatakan tidak ada
kualitas tidur, dan sering
terbangun pada malam hari
memegang pinggangnya
 Skala nyeri sedang
 Klien sering terbangun pada
malam hari
 Kualitas tidur tidak ada
 Klien tampak pucat, lesu dan
tidak bersemangat
 Klien tampak gelisah

- TTV TD : 104/65 mmHg, Nadi:

80x/menit, Suhu:36,5°C, RR :
18x/menit

21
 II. ANALISA DATA

NAMA PASIEN ``: Ny.D

NO.REKAM MEDIK`: 008804
RUANG PEMERIKSAAN : KIA
No Data Problem Etiologi
1 DS: Nyeri akut peningkatan
 Klien mengatakan pinggangnya progesteron

 Klien mengatakan kaki keram

DO :
- Klien tampak meringis sambil
memegang pinggangnya

- Skala nyerisedang(4)

- Klien tampak pucat,lesu dan tidak

bersemangat
- TTVKlien:

TD :120/70 mmhg

Nadi :80x/menit
Suhu :36,5°C
RR :16x/menit
2 DS: Gangguan pola tidur perubahan Fisiologi
- Klien mengatakan susah tidur karna ( kehamilan )
kaki sering keram

- Klien mengatakan tidak ada kualitas

tidur,dan sering terbangun pada malam
hari

DO :
- Klien sering terbangun pada malam
hari

- Kualitas tidur tidak ada

- Klien tampak pucat,lesu dan tidak

bersemangat
22
 III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan progesteron

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan perubahan fisiologi
(kehamilan)
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA
TUJUAN DAN
TGL KEPERAWA RENCANA TINDAKAN
KRITERIA HASIL
TAN (SDKI)

03/08- 1 Nyeriakut Setelah dilakukan Observasi

2021 berhubungan tindakan keperawatan 1.Identifikasi
denganpenin selama 2x4 jam nyeri lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kual
gkatanproges akut teratasi dengan itas,intesitas nyeri
kriteria hasil:
teron
1.Keluhan nyeri 2.Identifikasi skala nyeri
menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
2.Meringis menurus
4.Kesulitan tidur -Terapeutik
menurun 1. berikan tekhnik nonfarmakologis
5.Frekuensi nadi untuk mengurangi rasa nyeri
menurun 2.kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri

-Edukasi
1.Jelaskan penyebab,periode, dan
pemicu nyeri
2.Jelaskan strategi meredakan nyeri
3.Ajarkan tekhnik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri

04/08- 2. Gangguan Setelah dilakukan Observasi

2021 tindakan 1x24 jam di
pola tidur 1.Identifikasi pola aktifitas dan tidur
harapkan pola tidur
berhubungan membaik dengan 2. identifikasi factor penggangu tidur
dengan kriteria hasil: 3.identifikasi makanan dan minuman
perubahan 1.Keluhan sulit tidur yang mengganu tidur
fisiologi menurun
2. keluhan sering terjaga Terapeutik
kehamilan
menurun 1.modifikasi lingkungan
3. keluhan istirahat tidak 2. tetapkan jadwal tidur rutin
cukup menurun 3. lakukan prosedur untuk
4. kemampuan meningkatkan kenyamanan
beraktifitas meningkat
Edukasi
1.Jelaskan pentingnya tidur yang cukup
selama sakit
2. anjurkan menghindari makanan dan
23
 minuman yang menggangu tidur

V. IMPLEMENTASI

NO. TINDAKAN KEPERAWATAN DAN Paraf dan

TGL JAM
Dx HASIL nama jelas

03/08-2021 1. 08.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Muhammad

durasi,frekuensi,kualitas,intesitas Sirajuddin
nyeri
Respon: Pasien masih merasakan nyeri

08.05 2. Mengidentifikasi skala nyeri

Respon : Pasien merasakan nyeri
08.10 3. Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
Respon : Pasien memberitahu adanya
nyeri

08.15 4. Memberikan tekhnik

nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Respon : Pasien sulit untuk mengikuti
anjuran perawat
09.00 5. Mengkontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Respon : Pasien mengatakan masih nyeri
09.15 6. Menjelaskan penyebab,periode, dan
pemicu nyeri
Respon : Pasien mengikuti anjuran
perawat
10.00 7. MenJelaskan strategi meredakan
nyeri
Respon : Pasien mengikuti anjuran
perawat
10.20 8. Mengajarkan tekhnik non farmako
logis untuk mengurangi rasa nyeri

04/08-2021 2. 08.00 1. Mengidentifikasi pola aktifitas dan

tidur Muhammad
Hasil : pasien ketika pagi kurang bergerak Sirajuddin
dan ketika tidur malam sering terbangun

24
 08.10 2. Mengidentifikasi factor penggangu
tidur
Hasil : yang mengganggu tidur pasien adalah
pencahayaan dan suhu ruangan

3. mengidentifikasi makanan dan

08.15 minuman yang mengganu tidur
hasil : tidak ada makanan dan minuman yang
mengganggu pasien tidur

4. Memodifikasi lingkungan
menetapkan jadwal tidur rutin
09.00 hasil : klien menggunakan selimut 2 lapis
dan di minta untuk tidur mlai jam 21.00

5. Menjelaskan pentingnya tidur yang

09.15 cukup selama sakit
Hasil : klien mengerti akan pentingnya tidur
selama sakit

6. Menganjurkan menghindari makanan

dan minuman yang menggangu tidur
09.30 Hasil : kien mengetahui makanan yang
mengganggu tidur (seperti kopi )

1.

25
 VI. EVALUASI

Paraf dan nama

NO.
TGL JAM EVALUASI / SOAP jelas
DX

03/08- 1. 11.30 S: Muhammad

2021 - Klien mengatakan pinggangnya masih sakit Sirajuddin
.
-Klien mengatakan kaki masih sering keram
O:

1. Pasien masih tampak meringis sambal

memegang pinggangnya

2. Skala nyeri sedang ( 4)

3.Pasien masih pucat dan lesu
4. Pasientampakgelisah
5. Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 110/70mmhg
Nadi : 128 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu tubuh: 36,2℃
A:Masalah nyeri akut belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan nomor 1-8

04/08- 2. 11.30 S : pasien mengatakan sudah bisa tidur Muhammad

2021 Sirajuddin
O : Pasien sudah tampak lebih bugar

Td : 110/80 mmHg
N : 95x/menit
Rr : 19 x/menit
S : 36.3`C

A : masalah tidur sudah beratasi

P: Pertahankan intervensi(1-6)

S:
Klien mengatakan pinggangnya masih sakit
04/08-
2021 1. 11.30 -Klien mengatakan kaki masih sering keram

26
O:
1.Pasien masih tampak lebih sheat
2.skala nyeri sedang ( 3)
3. Pasien masih sedikit meringis sambal
memegang pinggangnya
4.Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 120/80mmhg
Nadi : 80 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu tubuh: 36,2℃
A:Nyeri akut teratasi
P: pertahankan intervensi

27
 RESUME KEPERAWATAN

Initial Klien : Ny.D

Usia : 42Tahun

Data Subjektif

 Klien mengatakan susah tidur karna kaki sering keram

 Klien mengatakan tidak ada kualitas tidur,dan sering terbangun pada malam hari

Data Objektif

 Klien sering terbangun pada malam hari

 Kualitas tidur tidak ada
 Klien tampak pucat,lesu dan tidak bersemangat

Diagnosa Keperawatan

Gangguan Pola tidur

Luaran Utama : perubahan fisiologi kehamilan

Kriteria Hasil :

1. Keluhan sulit tidur menurun

2. keluhan sering terjaga menurun
3. keluhan istirahat tidak cukup menurun
4. kemampuan beraktifitas meningkat

Intervensi Keperawatan

Observasi
1.Identifikasi pola aktifitas dan tidur
2. identifikasi factor penggangu tidur
3.identifikasi makanan dan minuman yang mengganu tidur

Terapeutik
1.modifikasi lingkungan
2. tetapkan jadwal tidur rutin
3. lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan

Edukasi
1.Jelaskan pentingnya tidur yang cukup selama sakit
2. anjurkan menghindari makanan dan minuman yang menggangu tidur

28
Implementasi Keperawatan

1. Mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur

Hasil : pasien ketika pagi kurang bergerak dan ketika tidur malam sering terbangun

2. Mengidentifikasi factor penggangu tidur

Hasil : yang mengganggu tidur pasien adalah pencahayaan dan suhu ruangan

3. mengidentifikasi makanan dan minuman yang mengganu tidur

hasil : tidak ada makanan dan minuman yang mengganggu pasien tidur

4. Memodifikasi lingkungan
menetapkan jadwal tidur rutin
hasil : klien menggunakan selimut 2 lapis dan di minta untuk tidur mlai jam 21.00

5. Menjelaskan pentingnya tidur yang cukup selama sakit

Hasil : klien mengerti akan pentingnya tidur selama sakit

6. Menganjurkan menghindari makanan dan minuman yang menggangu tidur

Hasil : kien mengetahui makanan yang mengganggu tidur (seperti kopi )

Evaluasi

S:
Klien mengatakan pinggangnya masih sakit
-Klien mengatakan kaki masih sering keram
O:
1.Pasien masih tampak lebih sheat
2.skala nyeri sedang ( 3)
3. Pasien masih sedikit meringis sambal memegang pinggangnya
4.Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 120/80mmhg
Nadi : 80 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu tubuh: 36,2℃

A:Nyeri akut teratasi

P: pertahankan intervensi

29