Kasus 2

I). IDENTITAS PASIEN

• Nama: Ny. S
• Usia: 36 th
• Alamat : trenggalek
• Pekerjaan: IRT
• Pendidikan Terakhir: SMP
----------------------------------------------------
II). ANAMNESIS
● Keluhan Utama: Perdarahan pada jalan lahir
----------------------------------------
Ny. S, 36 tahun
Anamnesis :
KU : Keluar darah dari kemaluan banyak

RPS:
- Pasien datang dengan perdarahan sejak satu Minggu yll sebelum masuk RS
- Awalnya pasien datang ke puskesmas kemudian dirujuk ke RSUD
- Perdarahan berwarna merah segar, tidak disertai lendir sebanyak 4-5 pembalut, merah ada gumpalan.
- Keluhan tidak disertai dengan nyeri perut
- Tidak terdapat keluhan lainnya
- BAK dan BAB normal

RPD:
- HT (-), DM (-)
- Riwayat Alergi (-).
- Sebelumnya tidak pernah mengalami perdarahan serupa

RPK: HT (-), DM (-), alergi

RSos: merokok (-)

- R. menstruasi: menarche usia 13 tahun, lama haid 5 – 7 hari, siklus haid 28-30 hari, nyeri saat haid –
- R. obstetric: Gravida 2, Partus 1, abortus 0
Anak pertama: usia 10 tahun, perempuan, cukup bulan, lahir dibidan, BBL 3500 gr
- R. kontrasepsi: pil KB sudah lama, Sudah ± 2 tahun tidak KB
- Hpht: 07-4-2021

Pemeriksaan fisik:
BB : 60 kg
TB : 145 cm
IMT: 28,5

Keadaan umum: baik

GCS: 456
Vital sign:
Tekanan Darah : 100/52 mmHg
Nadi : 100 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36 °C
SpO2 : 98%

Pemeriksaan fisik umum

- Kepala: Anemis (+), Icteric (-), Cyanosis (-), Dyspnea (-)
- Leher: tidak terdapat pembesaran KGB
- Jantung: dbN
- Paru: Suara vesikuler, Ronchi (-), wheezing (-)
- Abdomen: soepel, hepar-lien tidak teraba, bising usus (+) N
- Ekstremitas: dbn

Status obstetric:
- Inspeksi:
Abdomen:gravid +, bekas operasi -, tanda – tanda peradangan -.
Vulva-vagina: darah +, lendir –
L1: teraba bundar lunak (kesan bokong), TFU 28 cm
L2: puki, djj 140x/menit
L3: teraba bulat keras (kesan kepala),
L4: belum masuk PAP, 5/5
VT: tidak dilakukan, tampak perdarahan

Pemeriksaan Penunjang:
- DL :
Hb: 7,9 g/dl
WBC: 9,31x 10^3/uL
RBC: 4,18 x 10^6/uL
HCT: 38,5 %
PLT: 300000/uL

Urinalisis:
Proteinuria: (-)
Leukosit: +++
Blood: +++
Keton: ++
Faal hemostasis:
PPT: 13,2 dtk
APTT: 27,8 dtk

HBsAg: (-) negative

Albumin: 3,53 g/dL
Glukosa: 93,2 mg/dL

Rapid Antigen : non reaktif

 POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama : Ny. S
Umur : 36 tahun
Alamat : Trenggalek
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Tanggal datang : 16 Agustus 2021

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas ● Ny.S , 36 tahun 1. G2P1A0 1.1 G2P1A0 -USG MRS ● Vital Sign ● Menjelaskan
● Ny. S, 36 th ● G2P1A0 (Rahmadani, S. (Rahmadani, S. 2017. transvaginal (Index Q2: Jain, V., ● DJJ mengenai
Anamnesis ● Perdarahan 2017. Praktik Praktik Klinik (index Q2: Bos, H., & Bujold, E. ● Status kondisi pasien
KU: Keluar darah dari pada jalan lahir Klinik Kebidanan I. Jakarta: Chen, Y., & Xu, (2020). Guideline hemodinamik kepada
kemaluan banyak sejak 1 minggu Kebidanan I. Kementerian T. (2021). No. 402: Diagnosis dan perdarahan suaminya
Jakarta: Kesehatan Republik Prediction for and Management of
yang lalu ● Menjelaskan
Kementerian Indonesia) Postpartum Placenta Previa.
RPS ● Perdarahan Kesehatan
kepada
Hemorrhage of Journal of Obstetrics
● Pasien datang dengan merah segar, Republik and Gynaecology
keluarga
Placenta Previa
perdarahan sejak satu tidak disertai Indonesia) Patients through Canada, 42(7), 906– mengenai
Minggu yll sebelum lendir, MRI Using Self- 917.e1. pemeriksaan
masuk RS sebanyak 4-5 Adaptive Edge doi:10.1016/j.jogc.20 penunjang
● Awalnya pasien pembalut, 2. antepartum Detection 19.07.019 yang akan
2.1 Antepartum
datang ke puskesmas tanpa hemorrhag Algorithm. dilakukan
hemorrhage e.c
kemudian dirujuk ke gumpalan e ((index Contrast media Non farmokologi: ● Menganjurkan
Plasenta Previa & molecular
RSUD ● Nyeri perut (-) Q2: ● Bed rest, kepada pasien
(index Q2: Senkoro, imaging, 2021,
● Perdarahan berwarna ● HPHT: 07-4- Senkoro, E. E. E., hindari untuk bedrest
merah segar, tidak 2021 E., 8343002. aktivitas ● Menjelaskan
Mwanamsangu, A. https://doi.org/10
disertai lendir ● UK 31 minggu Mwanamsa H., Chuwa, F. S., seksual mengenai
ngu, A. H., .1155/2021/8343
sebanyak 4-5 4 hari Msuya, S. E., Mnali, (Index Q2: terapi yang
Chuwa, F. 002)
pembalut, merah ada ● Hipotensi O. P., Brown, B. G., Jain, V., akan diberikan
gumpalan. ● Anemis S., Msuya, & Mahande, M. J. Bos, H., & beserta efek
S. E., -CTG
● Keluhan tidak disertai ● leopold (2017). Frequency, Bujold, E. sampingnya
Mnali, O. (Schoots, M. H.,
dengan nyeri perut L1: teraba bundar Risk Factors, and (2020). ● Menjelaskan
P., Brown, et al. 2018.
lunak (kesan Adverse Guideline kepada pasien
● Tidak terdapat keluhan B. G., & Oxidative stress
Fetomaternal No. 402:
lainnya bokong), TFU 28 Mahande, in placental dan keluarga
Outcomes of Diagnosis
● BAK dan BAB normal cm M. J. pathology.
and untuk dirujuk
Placenta Previa in
L2: puki, djj (2017). Placenta. Vol. agar dapat
Northern Tanzania. Managemen
RPD 140x/menit Frequency, 69: pp. 153-161) penanganan
Journal of t of Placenta
● HT (-), DM (-) L3: teraba bulat Risk Pregnancy, 2017, 1– Previa. lebih lanjut
 ● Riwayat Alergi (-). keras (kesan Factors, 7. -Crossmatch Journal of
● Sebelumnya tidak kepala), and doi:10.1155/2017/59 Darah Obstetrics
pernah mengalami L4: belum masuk Adverse 36309) (Index Q2 : and
perdarahan serupa PAP, 5/5 Fetomatern Omokanye, L. Gynaecolog
● Leukosituria al 2.2 Antepartum O., Olatinwo, A., y Canada,
Outcomes hemorrhage e.c Salaudeen, A. 42(7), 906–
RPK ● Hematuria of Placenta 917.e1.
● HT (-), DM (-), alergi ● Ketonuria solutio placenta G., Ajiboye, A.
Previa in (Saifuddin et al. D., & Durowade, doi:10.1016/
Northern 2016. Ilmu K. A. (2017). A j.jogc.2019.
RPSos Tanzania. 5-year review of 07.019)
Kebidanan Sarwono
● merokok (-) Journal of Prawirohardjo Edisi pattern of ● Infus RL
Pregnancy, Keempat Cetakan placenta previa 2L iv line
Riwayat Obstetri : 2017, 1–7. Kelima. Jakarta: PT in Ilorin, Nigeria. (Indeks
● Gravida 2, Partus 1, doi:10.1155 Bina Pustaka International Scopus Q2:
abortus 0 /2017/5936 Sarwono journal of health Martel, M.,
● Anak pertama: usia 10 309) Prawirohardjo) sciences, 11(2), &
35–40). Saskatoon.
tahun, perempuan, 2018.
cukup bulan, lahir Reaffirmed
dibidan, BBL 3500 gr 3. Anemia
(Index Q2: 3. Anemia sedang SOGC
Gibbins KJ, Clinical
Riwayat Menstruasi : (M, Munoz., et al. -Kultur Urine Practice
Einerson BD,
● menarche usia 13 2017. Patient blood (Index Q1 : Guideline
Varner MW, Chu, C. M., &
tahun, lama haid 5 – 7 management in No. 115-
Silver RM. Lowder, J. L.
hari, siklus haid 28-30 obstetrics: Hemorrhagi
Placenta previa (2018).
hari, nyeri saat haid management of c Shock.
and maternal Diagnosis and
anaemia and Journal of
(–) hemorrhagic treatment of
haematinic Obstetric
● Hpht: 07-4-2021 morbidity. J
deficiencies in urinary tract
Matern Fetal and
pregnancy and in the infections across Gynaecolog
Riwayat Kontrasepsi: Neonatal Med. post-partum period: age groups.
2018;31(4):494 y Canada.
● pil KB sudah lama, NATA consensus American
-499. statement. Vol. 40 (12):
Sudah ± 2 tahun tidak Transfusion Journal of pp. 874-882)
doi:10.1080/14 Medicine: Official Obstetrics and
KB 767058.2017.1 ● siapkan
Journal of of The Gynecology,
289163) British Blood blood set
219(1), 40–51.
Pemeriksaan fisik Transfusion Society. PRC 4 unit
Vol. 28 (1): pp. 22- doi:10.1016/j.ajo
39.) (Index Q2 :
g.2017.12.231)
BB : 60 kg Kang, J.,
TB : 145 cm 4. ISK Kim, H. S.,
IMT: 28,5 (Index Q1 : 4. ISK Lee, E. B.,
Chu, C. M., & (Index Q1 : Chu, C. Uh, Y., Han,
Lowder, J. L. M., & Lowder, J. L. K. H., Park,
Keadaan umum: baik (2018). Diagnosis
(2018). and treatment of E. Y., Lee,
GCS: 456
Diagnosis and urinary tract H. A., Kang,
Vital sign: infections across age D. R.,
treatment of
Tekanan Darah : 100/52 urinary tract groups. American Chung, I. B.,
mmHg infections Journal of Obstetrics & Choi, S. J.
across age and Gynecology, (2020).
Nadi : 100 x/menit 219(1), 40–51.
RR : 18 x/menit groups. doi:10.1016/j.a Prediction
Suhu : 36 °C American Model for
Journal of Massive
SpO2 : 98%
Obstetrics and Transfusion
Gynecology, in Placenta
Pemeriksaan fisik umum: 219(1), 40–51. Previa
doi:10.1016/j.aj during
● Kepala: Anemis (+), Icteric og.2017.12.231 Cesarean
(-), Cyanosis (-), Dyspnea ) Section.
(-) Yonsei
● Leher: tidak terdapat medical
pembesaran KGB journal,
● Jantung: dbN 61(2), 154–
● Paru: Suara vesikuler, 160.
https://doi.or
Ronchi (-), wheezing (-)
g/10.3349/y
● Abdomen: soepel, hepar- mj.2020.61.
lien tidak teraba, bising 2.154)
usus (+) N
● Ekstremitas: dbn Farmakologi:
● Nifedipin
Status obstetric: PO 20mg
Inspeksi: 3x1
● Abdomen: gravid +, bekas (Index Q1:
operasi -, tanda – tanda Verspyck,
peradangan -. E., de
● Vulva-vagina: darah +, Vienne, C.,
lendir – Muszynski,
● leopold C.,
L1: teraba bundar lunak (kesan Bubenheim,
bokong), TFU 28 cm M.,
L2: puki, djj 140x/menit Chanavaz-
Lacheray, I.,
L3: teraba bulat keras (kesan
Dreyfus, M.,
kepala), …
L4: belum masuk PAP, 5/5 Benichou, J.
VT: tidak dilakukan, tampak (2017).
perdarahan Maintenanc
e nifedipine
Pemeriksaan Penunjang: therapy for
preterm
DL : symptomatic
Hb: 7,9 g/dl placenta
WBC: 9,31x 10^3/uL previa: A
RBC: 4,18 x 10^6/uL randomized,
multicenter,
HCT: 38,5 % double-
PLT: 300000/uL blind,
placebo-
Urinalisis: controlled
trial. PLOS
Proteinuria: (-) ONE, 12(3),
Leukosit: +++ e0173717.
Blood: +++ doi:10.1371/
Keton: ++ journal.pone
.0173717)
● kortikoster
Faal hemostasis: oid
PPT: 13,2 dtk betanetason
APTT: 27,8 dtk e IM 2 x 12
mg dalam
HBsAg: (-) negative 24 jam
(Index Q2:
Albumin: 3,53 g/dL
Alsayegh,
Glukosa: 93,2 mg/dL E., Barrett,
J., &
Rapid Antigen : non reaktif Melamed,
N. (2018).
Optimal
timing of
antenatal
corticosteroi
ds in women
with
bleeding
placenta
previa or
low-lying
placenta.
The Journal
of Maternal-
Fetal &
Neonatal
Medicine,
1–7.
doi:10.1080/
14767058.2
017.142271
 3)

Rujuk ke Sp.OG