Tn.

N ; 36 tahun ; 175 cm ; 78 kg

S:

Pasien baru masuk via IGD dengan keluhan tungkai bawah nyeri post kecelakaan kerja ± 1
jam sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya tungkai kanan bawah korban terhimpit oleh
mobil bak. Bengkak dan merah pada daerah trauma (+) Perdarahan aktif (-) Pergerakan kaki
tidak terbatas. Demam (-) Mual (-) Muntah (-) Nyeri kepala (-). BAB dan BAK seperti biasa.
Riwayat bepergian ke luar daerah (-). Riwayat kontak dengan pasien covid 19 (-)

O:

Status Generalis :

KU : Tampak Sakit Sedang

Kes : CMC

TD : 120/90 mmhg

HR : 104 x/menit, reguler, kuat angkat

RR : 20 x/menit, reguler

T : 36,70C

SpO2 : 98 %

Kepala : Normocephal.

Mata : CA (-/-), SI (-/-), Refleks Cahaya (+/+), Pupil isokor d ± 3 mm

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax :

Cor : BJ I & BJ II regular, gallop (-), murmur (-)

Pulmo : SN Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, BU (+) N, Timpani. Nyeri tekan epigastrium (-).

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), edema pretibial (-)

Status Lokalis :

Regio Cruris Dextra

Look : Deformitas (-), perdarahan (-), edema (+), eritema (+)

Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (-), akral hangat, pulsasi arteri (+) CRT < 2 detik

Move : Nyeri gerak aktif (-), nyeri gerak pasif (-) ROM terbatas (-)

A:

- Myalgia

P:

- Asam mefenamat tablet 3 x 500 mg

- Methylprednisolon tablet 2 x 4 mg
- Sucralfat syrup 3 x 1 C