EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN

KLINIS
No.
: 800/ /PKM/III/2020
Dokumen
SOP No. Revisi :  02
Tgl Terbit : 09 Maret 2020
 
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS Hj. Nunung Nuraeni ,SST

TIRTAYASA NIP. 19730618 199203 2001

1.Pengertian Evaluasi kesesuaian layanan klinis adalah suatu proses penilaian pelaksanaan layanan
klinis dibandingkan dengan rencana terapi atau rencana asuhan yang sudah
direncanakan.
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah Evaluasi Kesesuaian Layanan Klinis.
3.Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tirtayasa Nomor : 800/ /PKM/III/2020 Tentang
Evaluasi Kesesuaian Layanan Klinis.
4.Referensi PMK No 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas 
5.Prosedur / 1. Tim evaluasi mendiskusikan metode evaluasi kesesuaian layanan klinis
Langkah- dengan rencana terapi/ rencana asuhan.
langkah 2. Tim evaluasi membuat form evaluasi yang berisi elemen – elemen penilaian.
3. Tim evaluasi membuat jadwal pelaksanaan.
4. Tim evaluasi melakukan pembagian tugas masing – masing anggota.
5. Tim evaluasi melaksanakan evaluasi sesuai dengan rencana yang sudah
ditentukan.
6. Anggota tim melakukan penilaian sesuai dengan form evaluasi.
7. Anggota tim menulis hasil penilaian.
8. Ketua tim menyimpulkan hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/ rencana asuhan.
6.Diagram Alir

Tim evaluasi Tim evaluasi membuat

mendiskusikan metode form evaluasi yang berisi
evaluasi kesesuaian Tim evaluasi
elemen – elemen membuat jadwal
layanan klinis
penilaian.
dengan rencana terapi/ pelaksanaan.
rencana asuhan.

Anggota tim melakukan Tim evaluasi melaksanakan

evaluasi sesuai dengan Tim evaluasi melakukan
penilaian sesuai dengan
rencana yang sudah pembagian tugas masing –
form evaluasi
ditentukan masing anggota

Anggota tim menulis Ketua tim menyimpulkan

hasil evaluasi kesesuaian
hasil penilaian. layanan klinis dengan
rencana terapi/ rencana
asuhan.

Pendelegasian Wewenang 1/2

 7. Unit Terkait 1. Ruang Pendaftaran
2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Ruang Kesehatan Gigi
4. Ruang KIA
5. Ruang UGD
8. Rekaman Tgl. Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Historis Diberlakukan
Perubahan Ttd Ka.UPT Puskesmas Di hapus (table di
 1 11 Maret 2019 
Tirtayasa  kosongkan)
Dr.Bahrum Rangkuti
Hj.Betty Hariyanti, SKM
2  Nip. 11 Maret 2019 
Nip. 196307241983122002 
198008032009021002 
11 Maret
 3 27 April 2017  11 Maret 2019 
2019  
11 Maret
4  440/ / SOP/UKP/2017  800/ /PKM/2019 
2019  
Dr. Bahrum Rangkuti NIP. Hj. Nunung Nuraeni, SST 09 Maret 2020
 5
19800880032009021002   NIP.19730618199203201 
PMK No 75 Tahun 2014 PMK No 43 Tahun 2019 09 Maret 2020
6
tentang Puskesmas   tentang Puskesmas 

Pendelegasian Wewenang 2/2

 PENDELEGASIAN WEWENANG

No. Dokumen : 800/ /PKM/III/2020 

DAFTAR No. Revisi :  01
TILIK
Tgl Terbit : 09 Maret 2020
Halaman : 1/1  

UPT PUSKESMAS Hj. Nunung Nuraeni ,SST

TIRTAYASA NIP. 19730618 199203 2 001

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1. Apakah Tim evaluasi mendiskusikan metode evaluasi
?kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/ rencana asuhan?
2. Apakah Tim evaluasi membuat form evaluasi yang berisi
elemen – elemen penilaian?

3. Apakah Tim evaluasi membuat jadwal pelaksanaan?

4. Apakah Tim evaluasi melakukan pembagian tugas

masing – masing anggota?

5. Apakah Tim evaluasi melaksanakan evaluasi sesuai

dengan rencana yang sudah ditentukan?

6. Apakah Anggota tim melakukan penilaian sesuai dengan

form evaluasi?

7. Apakah Anggota tim menulis hasil penilaian.?

8. Apakah Ketua tim menyimpulkan hasil evaluasi

kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/
rencana asuhan?

CR : …………………………%.
Tirtayasa, ......................................
Auditor Pelaksana

(.................................................) (.................................................)

Pendelegasian Wewenang 1/1

2/2