TINJAUAN KASUS

Tanggal 22 juli 2022 Pukul : 10.00 Wib

1.PENGKAJIAN
3.1 Identitas
Nama anak : “J”
Jenis kelamin : perempuan
Tanggal lahir : 20 Maret 2022
Umur : 4 bulan
Status : Anak Kandung
Anak Ke- : 2

Identitas orang tua

Nama ibu : Ny. “M”

Umur : 28 tahun
Agama : Kristen protestan
Alamat : Pagar jati
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Nama ayah : Tn. “H”
Umur : 29 tahun
Alamat : Pagar jati
Agama : Kristen protestan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta

3.2 ANAMNESA ATAU Data Subyektif.

1. Alasan utama
Ibu mengatakan bayinya berusia 4 bulan saat ini waktunya untuk mendapatkan imunisasi DPT II dan Polio
III.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu mengatakan anaknya berusia 4 bulan, sudah diberikan iminisasi BCG, dan Polio I serta telah mendapat
imunisasi DPT 1 dan Polio 2. Ibu mengatakan bayinya sehat, tidak ada keluhan seperti batuk, pilek dan
panas, saat ini bayi diberikan minum ASI dan PASI.
1
 3. Riwayat penyakit lalu,Riwayat penyakit keluarga dan Riwayat sosial
Ibu mengatakan anak pernah menderita sakit batuk dan demam dua minggu yang lalu tetapi dapat sembuh
setelah diberi obat dari bidan.
Ibu mengatakan dari dia dan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular penyakit menurun
seperti kencing manis, hipertensi dan jantung,TBC dan DM.
➢ .Riwayat sosial ibu mengatakan :
1. Hubungan dengan anggota keluarga
Ibu mengatakan hubungan dengan anggota keluarganya baik
2. Lingkungan rumah
Ibu mengatakan lingkungan rumah bersih dan rapi
3. Yang mengasuh
Ibu mengatakan bayinya diasuh oleh ibunya,ayahnya dan dibantu oleh neneknya.
4. Riwayat kehamilan, persalinan, post natal
a. Pre Ante natal
- Ibu mengatakan selama hamil, rutin memeriksakan kehamilannya di Klinik bersalin
- Ibu mengatakan mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2x saat TT CPW, selang 3
bulan ibu hamil
1) Trimester I
− Kunjungan sebanyak 1x di klinik bersalin

− Ibu mengatakan terkadang mual dan muntah dipagi hari sehingga nafsu makan
agak menurun

− Terapi : Tab. B6 1x1/hari,Tab. Kalk 1x1/hari, Tab. Bcomplek 1x1/hari

− Penyuluhan :

Makan dengan porsi kecil tapi sering, makan dengan menu seimbang, banyak minum air putih dan hindari
jamu-jamuan, menjaga kebersihan diri, dan kurangi kegiatan yang berdampak melelahkan tubuh
2) Trimester II
− Kunjungan 4x di klinik bersalin.

− Ibu sering kencing dan nyeri perut bagian bawah

2
 − Terapi : Tab. Fe 1x1/hari,Tab. Kalk 1x1/hari, Tab. Vit. C
1x1/hari

− Penyuluhan :

pola istirahat, aktivitas, kronologi terjadinya sering kencing, jelaskan tanda-tanda bahaya kehamilan, dan
anjurkan untuk senam hamil,minum air putih lebih sering dan secukupnya di pagi,siang hari dan
mengurangi minum air putih di malam hari.
3) Trimester III
− Kunjungan 3x di klinik bersalin.
− Ibu mengeluh nyeri pinggang yang menjalar keperut bagian bawah.
− Penyuluhan : Persiapan melahirkan, tanda-tanda persalinan, perawatan payudara b. Natal
Bayi lahir pada tanggal 20 maret 2022 di tolong oleh Bidan secara normal, spontan belakang kepala,
dengan usia kehamilan 39 Minggu, jenis kelamin perempuan, BB lahir 3.500 gr, PB lahir 54 cm, bayi
langsung menangis kuat, warna kulit kemerahan, gerak aktif, tidak ada cacat.
c. Post Natal
Ibu mengatakan dalam waktu 1x24 jam bayi dapat BAB dab BAK, bayi menghisap putting dengan kuat,
ASI sudah keluar sehingga bayi bisa langsung mendapatkan ASI. d. Riwayat Imunisasi
− Tanggal 20 maret 2022 bayi mendapatkan imunisasi Hb0.
− Tanggal 20 april 2022 bayi mendapatkan imunisasi BCG dan Polio 1. − Tanggal 20 mei 2022 bayi
mendapatkan imunisasi DPT1 dan Polio 2.
5. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Nutrisi
Ibu mengatakan anak hanya minum ASI sewaktu-waktu, jika dalam 2 jam tidak bangun, maka ibu dengan
sigap membangunkan untuk memberikan ASI.

b. Aktivitas
Bayi menangis saat lapar atau haus, BAK/BAB, gerakan ekstermitas bebas, bayi mulai menyangga leher.
c. Istirahat/tidur
Anak tidur hampir ¾ hari (±17 jam/hari)

d. Mandi atau Personal hygene dan Eliminasi.

Pagi :Ibu mengatakan anaknya mandi pagi jam 08.00 wib
Sore :Ibu mengatakan anaknya mandi sore jam 16:00 wib
Anak BAB : 1-3x/hari,konsistensi lembek, warna kuning BAK : ±8x/hari, teratur, warna kekuningan
e. Hubungan dan Peran
3
Hubungan antara ibu dan anaknya baik-baik saja dan keluarganya menyayangi anaknya
f. Kepercayaan dan tata nilai
Ibu dan ayahnya menganut agama Kristen dan suku batak
g.Aktivitas
Anak tidur hampir ¾ hari (±17 jam/hari) jika bangun sangat lincah dan aktif.

3.3 Data Objektif

1. Pemeriksaan fisik umum
Keadaan umum : Baik, bayi lincah tidak sakit
Suhu : 36,7ºC
Nadi : 115x/mnt
Rr : 34x/mnt
TB : 66 cm
BB : 7300 gram.
LK : 42 cm
LD : 45 cm

2. Pemeriksan Fisik sistematis

a. Inspeksi
Kepala : Fontanel minor sudah menutup, fontanel mayor belum menutup satu jari Muka :
Tidak pucat
Mata : Simetris, bening, sklera mata tidak kuning, conjungtiva tidak pucat.
Hidung : Bersih, bentuk normal, tidak pilek, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip,
tidak ada secret berlebih, kebersihan cukup
Telinga : Simetris, bersih, tidak mengeluarkan cairan, tidak ada cerumen, tidak ada kelainan
Mulut : Bersih, bibir tidak pucat, tidak kering, lidah bersih, stomatitis tidak ada, pada palatum
tidak ada labio skizis, tidak ada labio palato skizis, gusi berwarna merah muda, pertumbuhan gigi belum
ada,
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pembendungan vena jugularis tidak ada
Tangan : Simetris, jari-jari lengkap, tidak ada polidaktili dan syndaktili
Ketiak : Kebersihan cukup, pembesaran kelenjar lymfe tidak ada
Dada : Simetris, tidak dada burung

4
Perut : Perut tidak membuncit, tidak kembung, pusar bersih tidak ada infeksi Pelipatan paha :
Bersih, pembesaran kelenjar lymfe tidak ada.
Punggung : Simetris, normal, tidak ada benjolan, tidak ada spina bifida, tidak ada skoliosis
Kaki : Simetris, jari-jari lengkap, tidak ada polidaktili dan syndaktili
Genetalia : Kebersihan cukup, tidak ada kelainan, testis sudah turun ke dalam scrotum
Anus : Baik, kebersihan cukup, normal, tidak ada atresia ani

Pemeriksaan antropometri

Lingkar kepala : 42cm

Lingkar dada :45 cm
Panjang badan : 66 cm

Tingkat perkembangan

3. Pemeriksaan Refleks
− Rooting reflek : Baik
− Sucking reflek : Baik
− Grasping reflek : Baik
− Moro reflek : Baik
− Tonick neck reflek : Baik
− Babynski reflek : Baik / baik
− Stapping reflek : Baik

2.Interpretasi data
Tangga : 22 juli 2022 Pukul : 10:30 wib
a) Diagnosa Kebidanan
By “J” 4 bulan dengan imunisasi DPT 2 POLIO III
Data dasar
Subyekti :
1. Ibu mengatakan anaknya lahir tanggal 20 maret 2022
2. Ibu mengatakan ingin mengimunisasi DPTII POLIO III anaknya
Obyektif:
➢ Ibu mengatakan anaknya lahir tanggal 20 maret 2022
5
 ➢ Ibu mengatakan ingin mengimunisasi DPT II POLIO III anaknya Obyektif :
➢ KU :Baik
➢ Kesadaran :Baik dan sadar sepenuhnya
➢ Vital sign : N = 115x/m,RR =34X/M,S= 36,7 derajat celcius,BB = 7.300
gram,TB = 66 cm,LK=42 cm,LD=45cm. ➢ Muka tidak terlihat pucat
➢ Hidung : Bersih, bentuk normal, tidak pilek, tidak ada pernafasan cuping
hidung, tidak ada polip, tidak ada secret berlebih, kebersihan cukup
➢ Telinga : Simetris, bersih, tidak mengeluarkan cairan, tidak ada cerumen,
tidak ada kelainan
➢ Mulut : Bersih, bibir tidak pucat, tidak kering, lidah bersih, stomatitis tidak
ada, pada palatum tidak ada labio skizis, tidak ada labio palato skizis, gusi berwarna merah
muda, pertumbuhan gigi belum ada,
➢ Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pembendungan vena jugularis
tidak ada
➢ Tangan : Simetris, jari-jari lengkap, tidak ada polidaktili dan syndaktili
➢ Ketiak : Kebersihan cukup, pembesaran kelenjar lymfe tidak ada
➢ Dada : Simetris, tidak dada burung
➢ Perut : Perut tidak membuncit, tidak kembung, pusar bersih tidak ada
infeksi ➢ Pelipatan paha : Bersih, pembesaran kelenjar lymfe tidak ada.
➢ Punggung : Simetris, normal, tidak ada benjolan, tidak ada spina bifida, tidak
ada skoliosis
➢ Kaki : Simetris, jari-jari lengkap, tidak ada polidaktili dan syndaktili
➢ Genetalia : Kebersihan cukup, tidak ada kelainan, testis sudah turun ke dalam
scrotum
➢ Anus : Baik, kebersihan cukup, normal, tidak ada atresia ani Masalah :
Tidak ada
b.masalah
tidak ada.
c.kebutuhan
tidak ada.
d.diagnosa potensial
tidak ada.
e.tindakan segera
tidak ada.

6
3.4 Analisa
Bayi sehat usia 4 bulan dengan imunisasi Combo II dan Polio III

3.5 perencanaan
Tanggal 21 Mei 2015 jam 10.45 wib.

1. Melakukan pendekatan pada ibu dan bayinya, hubungan terjalin dengan baik.
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan yaitu bahwa bayinya dalam keadaan
sehat, ibu mengerti.
3. Menjelaskan manfaat imunisasi combo adalah untuk mendapatkan kekebalan aktif terhadap
penyakit difteri, pertusis, tetanus, hepatitis sedangkan imunissasi polio untuk mencegah penyakit
polio. Dari kedua vaksin tsb hanya vaksin combo yang emberikan efek samping yang tidak
begitu mengkhawatirkan yaitu kenaikan suhu tubuh ±38ºC, ibu memahami.
4. Melakukan inform concent yaitu suatu tindakan persetujuan dari orangtua/wali dari klien
atas tindakan yang hendak dilakukan yang memberikan tanda-tangan yang dilakukan oleh ibu
klien, ibu menandatangani informed concent.
3.6 PELAKSANAAN
1.Memberikan imunisasi combo II dan Polio III, vaksin DPT telah di injeksikan secara IM dip aha kiri bayi
dengan dosis 0.5 cc, vaksin polio telah diteteskan 2 tetes.
2.Memberikan terapi puyer paracetamol 3x1/6 tablet/hari serta menganjurkan ibu untuk mencegah
kenaikan suhu tubuh akibat reaksi imunisasi dengan cara memberikan ASI sesering mungkin dan
mengompres dengan air hangat jika mulai demam, ibu memahami dan bersedia melakukan anjuran
petugas.

3.7 EVALUASI

Tanggal :21 juli 2022 Pukul : 10:50 wib

a. Ibu sudah tahu keadaan anaknya
b. Ibu sudah tahu bahwa pentingnya imunisasi DPT
c. Imunisasi DPT pada bayi sudah dilaksanakan
d. Ibu sudah tahu bila anaknya demam puyer paracetamol 3x1/6 tablet/hari serta menganjurkan
ibu untuk mencegah kenaikan suhu tubuh akibat reaksi imunisasi dengan cara memberikan
ASI sesering mungkin dan mengompres dengan air hangat jika mulai demam, ibu
memahami dan bersedia melakukan anjuran petugas.
e. Ibu sudah mengerti dan bersedia untuk tetap memberikan ASI esklusif kepada bayinya.
7
 f. Ibu tetap menjaga Kesehatan bayinya
g. Ibu tetap bersedia ketenaga Kesehatan apabila ada keluhan.

DATA PERKEMBANGAN

Tanggal : 21 juli 2022 Pukul : 10:30 wib

S :Subyektif
1) Ibu mengatakan bayinya bernama by “J”
2) Ibu mengatakan bayinya berumur 4 bulan
3) Ibu mengatakan bayinya sudah diimunisasi DPT II POLIO III
4) Ibu mengatakan setelah diimunisasi DPT II POLIO III bayinya tidak panas.

O :Obyektif

1) Keadaan umum : Baik

2) Kesadaran : Baik
3) TTV : Nadi = 115 x/I,Suhu =36,7 derajat celcius,Respirasi = 34x/i.

A :Assessment

Bayi “J” umur 4 bulan pasca imunisasi DPT II POLIO III hari pertama.

P :Planning

Tanggal 21 juli 2022 Pukul : 10:45 wib

1) Memberitahu ibu tentang keadaan bayinyanya saat ini bahwa keadaannya baik
2) Menganjurkan ibu agar tetap memberikan ASI esklusif
3) Memberitahu ibu untuk dating imunisasi bulan depan
4) Menganjurkan ibu agar datang ke tenaga Kesehatan apabila ada keluhan pada anaknya

E.Evaluasi

Tanggal 21 juli 2022 pukul :11:00 wib

1) Ibu sudah mengetahui keadaan anaknya
2) Menganjurkan ibu agar tetap memberikan ASI esklusif
8
3) Memberitahu ibu untuk dating imunisasi bulan depan
4) Menganjurkan ibu agar datang ke tenaga Kesehatan apabila ada keluhan pada anaknya

9
 BAB IV
LAPORAN KEGIATAN
1. Tania panata sianipar ( P07524419116 )
TANGGAL RUANGAN KEGIATAN HASIL
Senin,18 juli Poli umum Menimbang BB pasien Jumlah pasien umum
2022,sabtu 23 -Mengukur TD pasien pada tanggal 18 juli
juli 2022,rabu -Mengukur Temp pasien 2022 sejumlah 36
27 juli 2022 orang.
-Pencatatan
Jumlah pasien umum
- Mengamprah obat
pada tanggal 23 juli
2022 sebanyak 40
orang.
Pada tanggal 27 juli
2022 sebanyak 36
orang.

Selasa 19 juli Poli KIA/KB - Mengukur BB dan TB Jumlah pasien ANC

2022senin 25 Bumil pada tanggal 19 juli
juli 2022,28 -Mengukut vital sign 2022 sebanyak 2
juli 2022,29 orang.
-Mengukur status gizi
juli 2022. Jumlah pasien pada
Bumil
tanggal 28 juli 2022
-Melakukan
sebanyak 2 orang.
pemeriksaan leopold
Jumlah pasien pada
tanggal 29 juli 2022
sebanyak 2 orang.
Jumlah pasien ANC
pada tanggal 25 juli
2022 sebanyak 2
orang.

10
Rabu 20 juli Kelas ibu hamil Mengukur BB dan TB Jumlah pasien pada
2022, Bumil tanggal 20 juli

-Mengukut vital sign sebanyak 15 orang

-Mengukur status gizi

Bumil
-Melakukan
pemeriksaan leopold
- mengikuti penyuluhan

Kamis 21 juli 21 juli 2022 posyandu di dusun cemara kelas ibu hamil Jumlah Ibu Hamil
2022 Timbang BB bayi ANC tanggal 21
22 juli 2022 Posyandu dusun x pagar - Imunisasi Bayi juli 2022 sebanyak 2
jati - Mengukur Tensi Ibu orang
Hamil - Jumlah Imunisasi
-Menimbang BB Bayi bayi pada tanggal 21
- Imunisasi Bayi juli 2022 sebanyak
- Menimbang BB Bumil 15 bayi
Menimbang BB Bayi -jumlah ibu hamil
- Imunisasi Bayi ANC pada tanggal
- Menimbang BB Bumil 22 juli 2022
- Mengukur tensi Bumil sebanyak 2 orang
- Imunisasi Bayi -- Jumlah Imunisasi
- Menimbang BB bayi pada tanggal 22 juli
- Memeriksa DJJ janin 2022 sebanyak 30
orang

11
12