RSU PKU KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN PERIFER

MUHAMMADIYAH (00204)
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi Halaman :
010/SAK/KEP/IV.6.AU/2019 0 1/6

Jl. Pemuda No 12
Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
20 November 2019 Direktur RSU PKU Muhammadiyah
STANDAR ASUHAN Kutowinangun
KEPERAWATAN
(SAK)
dr. Rio Dimas Sugiarta

Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat menggangu

Definisi
kesehatan
a. Bruit femoral j. Penurunan nadi perifer
b. Edema k. Peubahan fungsi
c. Indeks ankle-brakhial motorik
<0,90 l. Perubahan karakteristik
d. Kelambatan kulit (mis., warna,
penyembuhan luka elastisitas, rambut,
perifer kelembapan, kuku,
e. Klaudikasi intermiten sensasi, suhu)
f. Nyeri ekstremitas m. Perubahan tekanan
Batasan Karakteristik g. Parestesia darah di ekstremitas
h. Pemendekan jarak n. Tidak ada nadi perifer
bebas nyeri yang o. Waktu pengisian
ditempuh dalam uji kapiler>3 detik
berjalan 6 menit p. Warna kulit pucat saat
i. Pemendekan jarak total elevasi
yang ditempuh dalam q. Warna tidak kembali ke
uji berjalan 6 menit tingkat 1 menit setelah
(400-700 m pada orang tungkai diturunkan
dewasa)
a. Diabetes militus e. Kurang pengetahuan
b. Gaya hidup kurang tentang proses penyakit
gerak (mis., diabetes,
c. Hipertensi hiperlipidemia)
Faktor Yang d. Kurang pengetahuan f. Merokok
Berhubungan tentang faktor pemberat
(mis., merokok, gaya
hidup monoton, trauma,
obesitas, asupan garam,
imobilits)
a. Intoleransi Aktivitas (00092)
b. Risiko Intoleransi Aktivitas (00094)
Alternatif Diagnosis
c. Ketidakefektifan Pola Nafas (00032)
d. Penurunan Curah Jantung (00029)
a. Perfusi Jaringan : Perifer
Skala
NOC Indikator
1 2 3 4 5
Pengisian kapiler jari 1 2 3 4 5
 RSU PKU KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN PERIFER
MUHAMMADIYAH (00204)
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi Halaman :
010/SAK/KEP/IV.6.AU/2019 0 2/6

Jl. Pemuda No 12
Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
20 November 2019 Direktur RSU PKU Muhammadiyah
STANDAR ASUHAN Kutowinangun
KEPERAWATAN
(SAK)
dr. Rio Dimas Sugiarta

Pengisian kapiler 1 2 3 4 5
Suhu kulit ujung kulit dan tangan 1 2 3 4 5
Kekuatan denyut nadi karotis 1 2 3 4 5
Kekuatan denyut nadi karotis (kiri) 1 2 3 4 5
Kekuatan denyut brakialis (kanan) 1 2 3 4 5
Kekuatan denyut brakialis (kiri) 1 2 3 4 5
Kekuatan denyut radial (kanan) 1 2 3 4 5
Ekuatan denyut radial (kiri) 1 2 3 4 5
Kekuatan denyut femorals (kanan) 1 2 3 4 5
Kekuatan denyut femoralis (kiri) 1 2 3 4 5
Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5
Tekanan darah diastolik 1 2 3 4 5
Nilai rata-rata tekanan darah 1 2 3 4 5
Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
Bruit di ujung kaki dan tangan 1 2 3 4 5
Edema perifer 1 2 3 4 5
Nyeri di ujung kaki dan tangn yang
1 2 3 4 5
terlokalisasi
Nekrosis 1 2 3 4 5
Mati rasa 1 2 3 4 5
Tingling 1 2 3 4 5
Muka pucat 1 2 3 4 5
Kelemahan otot 1 2 3 4 5
Kram otot 1 2 3 4 5
Kerusakan kulit 1 2 3 4 5
Rubor 1 2 3 4 5
Parestesia 1 2 3 4 5
Keterangan :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
NIC a. Manajemen Sensasi Perifer (2660)
 Monitor sensasi tumpul atau tajam dan panas dan
 RSU PKU KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN PERIFER
MUHAMMADIYAH (00204)
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi Halaman :
010/SAK/KEP/IV.6.AU/2019 0 3/6

Jl. Pemuda No 12
Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
20 November 2019 Direktur RSU PKU Muhammadiyah
STANDAR ASUHAN Kutowinangun
KEPERAWATAN
(SAK)
dr. Rio Dimas Sugiarta

dingin (yang dirasakan pasien)

 Monitor adanya parasthesia dengan tepat (misalnya.,
mati rasa, tingling, hipertesia, dan tingkat nyeri)
 Dorong pasien menggunakan bagian tubuh yang
tidak terganggu untuk mengetahui suhu makanan,
cairan, air mandi, dan lain-lain
 Dorong pasien untuk menggunakan bagian tubuh
yang tidak terganggu dalam rangka mengetahui
tempat dan permukaan suatu benda
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk menjaga
posisi tubuh ketika sedang mandi, duduk, berbaring,
atau merubah posisi
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk memeriksa
adanya kerusakan kulit setiap harinya
 Monitor adanya penekanan dari gelang, alat-alat
medis, sepatu dan baju
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk mengukur
suhu air dengan termometer
 Dorong penggunaan sarung tangan anti panas pada
saat memegang alat-alat masak
 Dorong penggunaan sarung tangan atau alat
pelindung lain pada bagian tubuh yang terganggu
saat harus bersentuhan dengan benda-benda yang
panas, permukaan berbahaya atau benda lain yang
berpotensi menyebabkan kerusakan
 Hindari dan selalu monitor penggunaan terapi
kompres panas atau dingin seperti penggunaan
bantalan panas, botol berisi air panas atau dengan
kantong es
 Dorong pasien menggunakan sepatu dengan ukuran
 RSU PKU KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN PERIFER
MUHAMMADIYAH (00204)
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi Halaman :
010/SAK/KEP/IV.6.AU/2019 0 4/6

Jl. Pemuda No 12
Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
20 November 2019 Direktur RSU PKU Muhammadiyah
STANDAR ASUHAN Kutowinangun
KEPERAWATAN
(SAK)
dr. Rio Dimas Sugiarta

yang pas, berhak pendek, dan berbahan lembut

 Letakkan bantalan pada bagian tubuh yang terganggu
untuk melindungi area tersebut
 Cek sepatu, kantong, dan baju terkait adanya kerutan
atau benda asing
 Instruksikan pasien untuk menggunakan waktu
sebagai penanda untuk merubah posisi bukan
berdasarkan kenyamanan pasien
 Gunakan alat yang dapat mengurangi penekanan
yang sesuai
 Lindungi tubuh terhadap perubahan suhu yang
ekstrim
 Imobilisasikan kepala, leher, dan punggung dengan
tepat
 Monitor kemampuan untuk BAB dan BAK
 Pilih metode yang tepat dalam membenatu BAK
 Pilih metode yang tepat dalam membantu BAB
 Berikan obat analgesik, kortikosteroid, antikolvusan,
antidepresan trisilik, atau anestesi lokal sesuai
kebutuhan
 Monitor tromboplebitis dan tromboemboli pada vena
 Diskusikan atau identifikasikan penyebab sensasi
abnormal atau perubahan sensasi yang terjadi
 Instruksikan pasien untuk selalu mengamati posisi
tubuh jika propiosepsi terganggu
b. Pengecekan Kulit (3590)
 Periksa kulit dan selaput lendir terkait dengan adanya
kemerahan, kehangatan ekstri, edema, atau drainase
 Amati warna, kehangatan, bengkak, pulsasi, tekstur,
edema, dan ulserasi pada ekstremitas
 RSU PKU KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN PERIFER
MUHAMMADIYAH (00204)
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi Halaman :
010/SAK/KEP/IV.6.AU/2019 0 5/6

Jl. Pemuda No 12
Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
20 November 2019 Direktur RSU PKU Muhammadiyah
STANDAR ASUHAN Kutowinangun
KEPERAWATAN
(SAK)
dr. Rio Dimas Sugiarta

 Perikasa kondisi luka operasi dengan tepat

 Gunakan alat pengkajian untuk mengidentifikasi
pasien yang berisiko mengalami kerusakan kulit
(misalnya, Skala Braden)
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor kulit dan selaput lendir terhadap area
perubahan warna, memar dan pecah
 Monitor kulit untuk adanya kekeringan yang
berlebihan dan kelembaban
 Monitor sumber tekanan dan gesekan
 Monitor infeksi, terutama dari daerah edema
 Periksa pakaian yang terlalu ketat
 Dokumentasikan perubahan membran mukosa
 Lakukan langkah-langkah untuk mencegah
kerusakan lebih lanjut (misalnya, melapisi kasur,
menjadwalkan reposisi
 Ajarkan anggota keluarga/pemberi asuhan mengenai
tanda-tanda kerusakan kulit dengan tepat
Kepustakaan Bader M. E.,&Littlejhons, I. R (Eds) (2004) AANN Care curiculum
for neuroscience nursing (4th ed) New York WB Saunders.
Barker E. (2007), Neuroscience nursing A spectrum of care (3nd
ed). St. Louis Mosby Elseiver.
McCance, K.L & Huether, S.E (2006). Pathophysiology. The
biologic basis for disease in adult and children (5th ed), St. Louis
Mosby.
Potter, P.A & Perry, A.G (2005). Fundamentals of nursing The art
and science of nursing care. Philadelphia: Lippincott Williams and
Wilkins
Urden, L. D Stacy, K, M., & Lough, M.E (2006). Thelans critical
care nursing. Dianosis and management (5th ed), St. Louis: Mosby
 RSU PKU KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN PERIFER
MUHAMMADIYAH (00204)
KUTOWINANGUN No. Dokumen No. Revisi Halaman :
010/SAK/KEP/IV.6.AU/2019 0 6/6

Jl. Pemuda No 12
Kutowinangun
Telp. (0287) 661137
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh
20 November 2019 Direktur RSU PKU Muhammadiyah
STANDAR ASUHAN Kutowinangun
KEPERAWATAN
(SAK)
dr. Rio Dimas Sugiarta