BAB I

KONSEP MEDIS

A. Definisi Post Partum

Post partum adalah masa sesudah persalinan dapat juga disebut masa nifas
(puerperium) yaitu masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pemulihan
kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. Post partum adalah masa 6 minggu
sejak bayi lahir sampai organ-organ reproduksi sampai kembali keadaan normal
sebelum hamil (Bobak, 2019).
Post partum adalah masa setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat
kandungan kembali pada keadaan sebelum hamil, masa post partum berlangsung
selama 6 minggu (Wahyuningsih, 2019).
B. Etiologi
Penyebab mulainya persalinan belum diketahui tetapi ada beberapa faktor
yang turut berperan dan saling berkaitan (Wahyuningsih, 2019):
1) Perubahan kadar hormone
Perubahan kadar hormone mungkin disebabkan oleh penuaan plasenta dan terjadi
sebagai berikut :
a) Kadar progesterone menurun (relaksasi otot menghilang)
b) Kadar estrogen dan prostaglandin meninggi
c) Oksitosin pituitary dilepaskan (pada kebanyakan kehamilan, produksi
hormone ini akan disupresi).
2) Distensi uterus
Distensi uterus menyebabkan terjadinya hal berikut:
a) Serabut otot yang teregang sampai batas kemampuannya akan bereaksi
dengan mengadakan kontraksi.
b) Produksi dan pelepasan prostaglandin F myometrium
c) Sirkulasi plasenta mungkin terganggu sehingga menimbulkan perubahan
hormonal.
3) Tekanan janin
Kalau janin sudah mencapai batas pertumbuhannya didalam uterus, ia akan
menyebabkan:
a) Peningkatan tekanan dan ketegangan pada dinding uterus
b) Stimulasi dinding uterus yang tegang tersebut sehingga timbul kontraksi.
 4) Faktor – faktor lain
a) Penurunan tekanan secara mendadak ketika selaput amnion pecah
b) Gangguan emosional yang kuat (lewat rantai korteks-hipotalamus hipofise)
dapat menyebabkan pelepasan oksitosin.
C. Patofisiologi
Proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil setelah melahirkan,
proses ini dimulai segera setelah plasenta keluar akibat kontraksi otot-otot polos
uterus. Pada akhir tahap ketiga persalinan, uterus berada di garis tengah, kira-kira 2
cm di bawah umbilikus dengan bagian fundus bersandar pada promontorium sakralis.
Dalam waktu 12 jam, tinggi fundus mencapai kurang lebih 1 cm di atas umbilikus.
Fundus turun kira-kira 1 smpai 2 cm setiap 24 jam. Pada hari pasca partum keenam
fundus normal akan berada di pertengahan antara umbilikus dan simpisis pubis.
Uterus pada waktu hamil penuh ibaratnya 11 kali berat sebelum hamil. Uterus
akan mengalami proses involusi yang dimulai segera setelah plasenta keluar akibat
kontraksi otot-otot polos. Proses involusi yang terjadi mempengaruhi perubahan dari
berat uterus pasca melahirkan menjadi kira-kira 500 gram setelah 1 minggu pasca
melahirkan dan menjadi 350 gram setelah 2 minggu pasca melahirkan. Satu minggu
setelah melahirkan uterus berada di dalam panggul. Pada minggu keenam, beratnya
menjadi 50-60 gr. Peningkatan esterogen dan progesteron bertanggung jawab untuk
pertumbuhan masif uterus selama hamil. Pada masa pasca partum penurunan kadar
hormon menyebabkan terjadinya autolisis, perusakan secara langsung jaringan
hipertrofi yang berlebihan. Sel-sel tambahan yang terbentuk selama masa hamil
menetap. Inilah penyebap ukuran uterus sedikit lebih besar setelah hamil. Intesitas
kontraksi otot otot polos uterus meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir,
kondisi tersebut sebagai respon terhadap penurunan volume intrauterin yang sangat
besar.
D. Pathway

E. Manifestasi Klinis
Periode post partum adalah masa enam minggu sejak bayi lahir sampai organ-
organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil. Periode ini kadang-
kadang disebut puerperium atau trimester keempat kehamilan. Tanda dan gejalanya
(Nurafif dan Kusuma, 2015) antara lain :
1) Sistem reproduksi
a) Proses involusi
Proses involusi adalah proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil
setelah melahirkan, proses ini dimulai segera setelah plasenta keluar akibat
kontraksi otot-otot polos uterus.
 b) Kontraksi uterus
Kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir,
hormon oksigen yang dilepas dari kelenjar hipofisis memperkuat dan
mengatur kontraksi uterus, mengopresi pembuluh darah dan membantu
hemostasis.
c) Tempat plasenta
Segera setelah plasenta dan ketuban dikeluarkan, kontraksi vaskular dan
trombus menurunkan tempat plasenta ke suatu area yang meninggi dan
bernodul tidak teratur.
d) Serviks
Serviks setinggi segmen bawah uterus tetap edematosa, tipis, dan rapuh
selama beberapa hari setelah ibu melahirkan
e) Vagina
Vagina yang semula sangat teregang akan kembali secara bertahap ke ukuran
sebelum hamil, 6-8 minggu setelah bayi lahir.
2) Sistem endokrin
a) Hormon plasenta
Penurunan hormon human plasental lactogen, esterogen dan kortisol, serta
placental enzyme insulinase membalik efek diabetagenik kehamilan.
Sehingga kadar gula darah menurun secara yang bermakna pada masa
puerperium.
b) Hormon hipofisis
Waktu dimulainya ovulasi dan menstruasi pada wanita menyusui dan tidak
menyusui berbeda. Kadar prolaktin serum yang tinggi pada wanita menyusui
tampaknya berperan dalam menekan ovulasi. Karena kadar follikel-
stimulating hormone terbukti sama pada wanita menyusui dan tidak
menyusui di simpulkan ovarium tidak berespon terhadap stimulasi FSH
ketika kadar prolaktin meningkat
3) Abdomen
Apabila wanita berdiri di hari pertama setelah melahirkan, abdomenya akan
menonjol dan membuat wanita tersebut tampak seperti masih hamil. Diperlukan
sekitar 6 minggu untuk dinding abdomen kembali ke keadaan sebelum hamil.
4) Sistem urinarius
Fungsi ginjal kembali normal dalam waktu satu bulan setelah wanita melahirkan.
Diperlukan kira-kira dua smpai 8 minggu supaya hipotonia pada kehamilan dan
dilatasi ureter serta pelvis ginjal kembali ke keadaan sebelum hamil.
5) Sistem pencernaan
a) Nafsu makan.
Setelah benar-benar pulih dari efek analgesia, anestesia, dan keletihan, ibu
merasa sangat lapar.
b) Mortilitas
Secara khas, penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selam
waktu yang singkat setelah bayi lahir.
c) Defekasi Buang air besar secara spontan bias tertunda selama dua sampai
tiga hari setelah ibu melahirkan.
6) Payudara
Konsentrasi hormon yang menstimulasai perkembangan payudara selama wanita
hamil (esterogen, progesteron, human chorionik gonadotropin, prolaktin,
krotison, dan insulin) menurun dengan cepat setelah bayi lahir.
a) Ibu tidak menyusui : Kadar prolaktin akan menurun dengan cepat pada
wanita yang tidak menyusui
b) Ibu yang menyusui : Sebelum laktasi dimulai, payudara teraba lunak dan
suatu cairan kekuningan, yakni kolostrum.
7) Sistem kardiovaskuler
a) Volume darah
Perubahan volume darah tergantung pada beberapa faktor misalnya
kehilangan darah merupakan akibat penurunan volume darah total yang cepat
tetapi terbatas. Setelah itu terjadi perpindahan normal cairan tubuh yang
menyebabkan volume darah menurun dengan lambat. Pada minggu ketiga
dan keempat setelah bayi lahir, volume darah biasanya menurun sampai
mencapai volume sebelum lahir.
b) Curah jantung : denyut jantung volume sekuncup dan curah jantung
meningkat sepanjang masa hamil.
c) Tanda-tanda vital : Beberapa perubahan tanda-tanda vital bisa terlihat, jika
wanita dalam keadaan normal.
 8) Sistem neurologi
Perubahan neurologis selama puerperium merupakan kebalikan adaptasi
neurologis yang terjadi saat wanita hamil dan disebabkan trauma yang dialami
wanita saat bersalin dan melahirkan.
9) Sistem muskuluskeletal Adaptasi sistem muskuluskeletal ibu yang terjadi selama
masa hamil adaptasi ini mencakup hal-hal yang membantu relaksasi dan
hipermobilitas sendi dan perubahan pusat berat ibu akibat pembesaran rahim.
10) Sistem integument : kloasma yang muncul pada masa hamil biasanya menghilang
saat kehamilan berakhir.
F. Komplikasi
Komplikasi dari partus normal menurut (Wahyuningsih, 2019) adalah sebagai
berikut :
1) Perdarahan Perdarahan adalah penyebab kematian terbanyak pada wanita selama
periode post partum. Perdarahan post partum adalah kehilangan darah lebih dari
500 cc setelah kelahiran dengan kriteria perdarahan didasarkan pada satu atau
lebih tanda-tanda sebagai berikut:
a) Kehilangan darah lebih dai 500 cc
b) Sistolik atau diastolik tekanan darah menurun sekitar 30 mmHg Penyebab
utama perdarahan antara lain :
 Atonia uteri : pada atonia uteri uterus tidak mengadakan kontraksi
dengan baik dan ini merupakan sebab utama dari perdarahan post
partum.
 Laserasi jalan lahir : perlukaan serviks, vagina dan perineum dapat
menimbulkan perdarahan banyak bila tidak direparasi dengan segera dan
terasa nyeri.
 Retensio plasenta, hampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta
disebabkan oleh gangguan kontraksi uterus.
c) Lain-lain
 Sisa plasenta atau selaput janin yang menghalangi kontraksi uterus
sehingga masih ada pembuluh darah yang tetap terbuka
 Ruptur uteri, robeknya otot uterus yang utuh atau bekas jaringan parut
pada uterus setelah jalan lahir hidup.
 Inversio uteri
 2) Infeksi puerperalis
Di definisikan sebagai infeksi saluran reproduksi selama masa post
partum. Insiden infeksi puerperalis ini 1 % - 8 %, ditandai adanya kenaikan
suhu > 38ºC dalam 2 hari selama 10 hari pertama post partum.
3) Endometritis
Endometritis adalah infeksi dalam uterus paling banyak disebabkan
oleh infeksi puerperalis. Bakteri vagina, pembedahan caesaria, ruptur
membran memiliki resiko tinggi terjadinya endometritis
4) Infeksi saluran kemih
Insiden mencapai 2-4 % wanita post partum, pembedahan
meningkatkan resiko infeksi saluran kemih. Organisme terbanyak adalah
Entamoba coli dan bakterigram negatif lainnya.
5) Post partum depresi
Ibu bingung dan merasa takut pada dirinya. Tandanya antara lain,
kurang konsentrasi, kesepian tidak aman, perasaan obsepsi cemas, kehilangan
kontrol, dan lainnya.
G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang partus normal menurut (Wahyuningsih, 2019) adalah
sebagai berikut :
1) Pemeriksaan darah
Beberapa uji laboratorium biasa segera dilakukan pada periode pasca partum.
Nilai hemoglobin dan hematokrit seringkali dibutuhkan pada hari pertama pada
partum untuk mengkaji kehilangan darah pada melahirkan.
2) Pemeriksaan urin
Pengambilan sampel urin dilakukan dengan menggunakan cateter atau dengan
tehnik pengambilan bersih (clean-cath) spisimen ini dikirim ke laboratorium
untuk dilakukan urinalisis rutin atau kultur dan sensitivitas terutama jika cateter
indwelling di pakai selama pasca inpartum. Selain itu catatan prenatal ibu harus
di kaji untuk menentukan status rubelle dan rhesus dan kebutuhan therapy yang
mungkin
H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada ibu post partum spontan, dilakukan berbagai macam
penatalaksanaan menurut Wahyuningsih (2019) adalah sebagai berikut
1) Monitor TTV
Tekanan darah meningkat lebih dari 140/90 mungkin menandakan preeklamsi
suhu tubuh meningkat menandakan terjadinya infeksi, stress, atau dehidrasi.
2) Pemberian cairan intravena
Untuk mencegah dehidrasi dan meningkatkan kemampuan perdarahan darah dan
menjaga agar jangan jatuh dalam keadaan syok, maka cairan pengganti
merupakan tindakan yang vital, seperti Dextrose atau Ringer
3) Pemberian oksitosin
Segera setelah plasenta dilahirkan oksitosin (10 unit) ditambahkan dengan cairan
infuse atau diberikan secara intramuskuler untuk membantu kontraksi uterus dan
mengurangi perdarahan post partum.
 BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Data Umum
a. Identitas Klien Meliputi nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, alamat,
pekerjaan, suku/bangsa, agama, status pekawinan, tanggal masuk RS, nomor
rekam medic, dan diagnosa medis.
b. Identits penanggung jawab Meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat,
pekerjaan, serta status hubungan dengan klien.
2. Keluhan Utama
Keluhan utama adalah keluhan yang menyebabkan klien dibawa
kerumah sakit dan penanganan pertama yang dilakukan. Keluhan utama yang
biasa dirasakan klien post partum adalah nyeri seperti di tusuk-tusuk/ di iris –
iris, panas, perih, mules dan sakit pada jahitan perineum.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Apa yang menyebabkan klien mengalami gangguan nyeri. Hal tersebut dapat
diuraikan dengan metode PQRST: P = Paliatif/propokatif : yaitu segala
sesuatu yang memperberat dan memperingan keluhan. Pada postpartum
spontan biasanya klien mengeluh nyeri dirasakan bertambah apabila klien
banyak bergerak dan diraskan berkurang apabila klien istirahat atau berbaring.
a. Q = Quality/quantity : yaitu dengan memperhatikan bagaimana rasanya
dan kelihatannya. Pada postpartum spontan denganepisiotomi biasanya
klien mengeluh nyeri pada luka jahitan yang sangat perih seperti diiris iris
pisau.
b. R = Region/radiasi : yaitu menunjukkan lokasi nyeri, dan penyebaranya.
Pada postpartum spontan dengan episiotomy biasanya klien mengeluh
nyeri pada daerah luka jahitan pada derah perineum biasanya tidak ada
penyebaran ke daerah lain.
c. S = severity, scale yaitu menunjukkan dampak dari keluhan nyeri yang
dirasakan klien, dan besar gangguannya yang di ukur dengan skala nyeri
0-5.
d. T = Timing yaitu menunjukan waktu terjadinya dan frekuensinya kejadian
keluhan tersebut.
4. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Meliputi tentang penyakit sebelumnya seperti gastritis, hipertensi, diabetus
mellitus ataupun penyakit jantung.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Mengidentidikasi apakah di keluarga ada riwayat penyakit menular atau
turunan atau keduanya.
6. Riwayat Obstetri dan Genikologi
a. Riwayat ginekologi
1) Riwayat menstruasi, meliputi tentang menarche, berapa lama haid,
siklus menstruasi, masalah haid yang biasanya dialami selama siklus
menstruasi dan HPHT.
2) Riwayat perkawinan, meliputi tentang usia ibu dan ayah sewaktu
menikah, lama perkawinan, perkawinan keberapa dan jumlah anak
yang sudah dimiliki.
3) Riwayat kontrasepsi, meliputi apakah melaksanakan keluarga
berencana, jenis kontrasepsi yang dipakai, lama penggunaanya,
masalah yang terjadi, rencana kontrasespsi yang akan digunakan serta
alasan mengapa memilih kontrasespsi.
b. Riwayat obstetric
1) Riwayat kehamilan, mencakup riwayat kehamilan yang dahulu dan
riwayat kehamilan sekarang yang menguraikan tentang pemeriksaan
kehamilan, riwayat imunisasi, riwayat pemakaian obat selama
kehamilan serta keluhan selama kehamilan.
2) Riwayat persalinan, meliputi tentang riwayat persalinan dahulu yang
berisi tanggal lahir anak, usia, jenis kelamin, BB lahir, umur
kehamilan, jenis persalinan tempat terjadinya persalinan dan
komplikasi yang terjadi selama persalinan. riwayat persalinan
sekarang meliputi tanggal persalinan, tipe persalinan, lama persalinan,
jumlah perdarahan, jenis kelamin serta APGAR score. 3) Riwayat
nifas, menjelaskan tentang riwayat nifas dahulu, riwayat nifas
sekarang.
7. Riwayat Kehamilan
Kedaan ibu sewaktu hamil per trimester, apakah ibu pernah
mengalami infeksi atau sakit panas sewaktu hamil. Riwayat trauma,
 perdarahan per vaginam sewaktu hamil, penggunaan obat-obatan maupun
jamu selama hamil. Riwayat persalinan ditanyakan apakah sukar, spontan atau
dengan tindakan (forcep atau vakum), perdarahan ante partum, asfiksia dan
lainlain. Keadaan selama neonatal apakah bayi panas, diare, muntah, tidak
mau menyusu, dan kejang-kejang.
8. Riwayat Imunisasi
Jenis imunisasi yang sudah didapatkan dan yang belum ditanyakan
serta umur mendapatkan imunisasi dan reaksi dari imunisasi. Pada umumnya
setelah mendapat imunisasi DPT efek sampingnya adalah panas yang dapat
menimbulkan kejang
9. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan fisik ibu
1) Keadaan umum, meliputi tentang kesadaran, nilai glagcow coma scale
(GCS) yang berisi penilaian eye, movement, verbal. Mencakup juga
penampilan ibu seperti baik, kotor, lusuh.
2) Tanda-tanda vital, meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, suhu
dan respirasi.
3) Antropometri, meliputi tinggi badan, berat badan sebelum hamil,
berat badan saat hamil dan berat badan setelah melahirkan.
4) Pemeriksaan Fisik Head to Toe
a) Kepala : observasi bentuk kepala, apakah terdapat lesi atau tidak,
persebaran pertumbuhan rambut, apakah terdapat pembengkakan
abnormal, warna rambut dan nyeri tekan.
b) Wajah : pada wajah ibu postpartum biasanya terdapat cloasma
gravidarum sebagai ciri khas perempuan yang pernah
mengandung, apakah terdapat lesi atau tidak, nyeri pada sinus,
terdapat edema atau tidak.
c) Mata : observasi apakah pada konjungtiva merah mudah atau
pucat, ibu yang baru mengalami persalinan biasanya banyak
kehilangan cairan, bentuk mata kiri dan kanan apakah simetris,
warna sklera, warna pupil dan fungsi penglihatan.
d) Telinga, dilihat apakah ada serumen, lesi, nyeri tekan pada tulang
mastoid dan tes pendengaran.
 e) Hidung, observasi apakah ada pernafasan cuping hidung, terdapat
secret atau tidak, nyeri tekat pada tulang hidung, tes penciuman.
f) Mulut, dilihat apakah ada perdarahan pada gusi, jumlah gigi ada
berapa, terdapat lesi atau tidak, warna bibir dan tes pengecapan.
g) Leher, pada leher dilihat apakah bentuknya proporsional, apakah
terdapat pembengkakan kelenjar getah bening atau
pembengkakan kelenjar tiroid.
h) Dada, observasi apakah bentuk dada simetris atau tidak,
auskultasi suara nafas pada paru-paru dan frekuensi pernafasan,
auskultasi suara jantung apakah ada suara jantung tambahan dan
observasi pada payudara, biasanya pada ibu post partum
payudara akan mengalami pembesaran dan aerola menghitam
serta normalnya ASI akan keluar.
i) Abdomen, pada abdomen observasi bentuk abdomen apakah
cembung, cekung atau datar. Observasi celah pada diastasis recti,
tinggi fundus uteri pasca persalinan, pada ibu yang mengalami
kehamilan tanda khas pada abdomen terdapat linia nigra,
observasi juga pada blas apakah teraba penuh atau tidak.
j) Punggung dan bokong, dilihat apakah ada kelainan pada tulang
belakang, apakah terdapat nyeri tekan.
k) Genetalia, observasi perdarahan pervaginam, apakah terpasang
dower cateter, observasi apakah terdapat luka ruptur, episiotomi
bagaimana keadaan luka, bersih atau tidak.
l) Anus, observasi apakah ada pembengkakan, terdapat lesi atau
tidak, apakah terdapat hemoroid.
m) Ekstremitas Atas : pada ekstremitas atas dilihat tangan kiri dan
kanan simetris atau tidak, terdapat lesi atau tidak, edema,
observasi juga apakah ada nyeri tekan serta ROM. Bawah : pada
ekstremitas bawah diobservasi apakah terdapat varises, edema,
pergerakan kaki serta ROM.
b. Pemeriksaan fisik bayi
1) Keadaan umum, meliputi tampilan, kesadaran bayi yang dinilai
menggunakan APGAR score
 2) Antropometri, meliputi pemeriksaan berat badan bayi, tinggi
badan, lingkar kepala, lingkar dada, lingkar lengan atas serta
lingkar abdomen.
3) Pemeriksaan Fisik Head to Toe, pada pemeriksaan fisik pada bayi
diobservasi apakah ada kelainan pada kepala, seperti bentuknya,
warna rambut apakah terdapat lesi, kemudian dilihat pada wajah
apakah bentuk mata hidung mulut proporsional atau tidak,
observasi bentuk telinga kanan dan kiri, bentuk leher apakah ada
pertumbuhan abnormal, observasi bentuk dada dan abdomen
auskultasi pada suara jantung dan suara nafas apakah ada
penambahan suara atau tidak, bentuk punggung dan
bokong,genetalia apakah terdapat kelainan, observasi anus serta
ekstremitas atas dan bawah.
c. Kebutuhan Dasar dan Pola Kebiasaan Sehari-Hari
Dalam aktifitas sehari-hari dikaji pola aktivitas, selama dirumah dan
selama dirumah sakit, antara lain yaitu:
1) Pola nutrisi
a) Makan : meliputi frekuensi dan jenis makanan, porsi makan
yang dihabiskan, cara dan keluhan saat makan. Pada klien
postpartum terdapat peningkatan nafsu makan dan sering
merasa lapar karena banyak mengeluarkan energi pada
prosespersalinan.
b) Minum : meliputi jenis dan jumlah minuman yang dihabiskan,
cara dan keluhan saat minum. Pada klien postpartum terdapat
peningkatan pemasukancairan.
2) Pola eliminasi
a) Buang Air Besar (BAB) : Frekuensi BAB, waktu, konsistensi
feses, warna feses, cara dan keluhan saat BAB. Pada klien
postpartum BAB terjadi 2-3 hari kemudian. b)
b) Buang Air Kecil (BAK) : Frekuensi BAK, warna kuning
jernih, jumlah, cara dan keluhan saat BAK. Pada klien post
partum hari pertama BAK sering sakit atau sering terjadi
kesulitan kencing.
 3) Pola istirahat dan tidur
Kaji kuantitas, kualitas dan keluhan mengenai tidur siang dan
malam. Pada klien post partum terkadang pola istirahat terganggu
karena rasa nyeri pada perineum.
4) Personal Hygiene
Kaji frekuensi mandi, gosok gigi, keramas dan menggunting kuku,
ganti pakaian dan cara melakukannya. Pada klien postpartum
personal hygiene tidak terawat dikarenakan rasa kelelahan sehabis
proses melahirkan.
5) Pola aktivitas
Kaji kegiatan mobilisasi. Pada klien postpartum jarang terjadi
gangguan aktivitas dan jika terjadi gangguan aktivitas lebih
biasanya terjadi pada klien dengan episiotomi.
B. Diagnosis Keperawatan Yang Mungkin Muncul
1. Nyeri akut
2. Gangguan integritas kulit/jaringan
3. Risiko perdarahan
4. Risiko infeksi
C. Intervensi
Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi keperawatan Rasional
Keperawatan
Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen nyeri Observasi
1x8 jam Maka diharapkan tingkat Observasi: 1. Untuk mengetahui lokasi,
nyeri menurun, dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, karakteristik, durasi,
1. Keluhan nyeri menurun durasi, frekuensi, kualitas, skala frekuensi, kualitas, skala
2. Meringis menurun dan intensitas nyeri dan intensitas nyeri
3. Sikap protektif menurun 2. Identifikasi faktor yang 2. Untuk mengetahui reaksi
4. Gelisah menurun memperberat dan memperingan non verbal klien terhadap
5. Kesulitan tidur menurun nyeri nyeri yang dirasakan (mis:
Terapeutik meringis)
1. Berikan terapi nonfarmakologi Terapeutik
(mis: akupresur, terapi musik, 1. Untuk mengetahui faktor
terapi pijat, aromaterapi, teknik apa yang harus dihindari
imajinasi terbimbing, terapi dan dilakukan terhadap
bermain) nyeri
2. Kontrol lingkungan yang 2. Untuk membantu
memperberat rasa nyeri (mis: mengurangi rasa nyeri
suhu, cahaya, kebisingan) Edukasi
Edukasi: 1. Untuk membantu
 1. Jelaskan penyebab, periode, dan mengontrol penyebab rasa
pemicu nyeri nyeri yang berasal dari
2. Ajarkan teknik nonfarmakologis lingkungan
untuk mengurangi rasa nyeri 2. Untuk membantu klien
Kolaborasi: mengurangi rasa nyeri
1. Kolaborasi pemberian dosis dan Kolaborasi
jenis analgetik (jika perlu) 1. Untuk membantu pasien
mengatasi nyeri yang
dirasakan
Gangguan integritas Setelah dilakukan intervensi selama Perawatan luka Observasi
kulit/jaringan 1x8 jam maka diharapkan integritas Observasi: 1. Untuk mengetahui
kulit dan jaringan meningkat, dengan 1. Monitor karakteristik luka (mis. karakteristik luka 2
kriteria hasil: drainase, warna, ukuran, bau) 2. Untuk mengetahui adanya
1. Kerusakan jaringan menurun 2. Monitor tanda-tanda infeksi tanda infeksi
2. Kerusakan lapisan kulit Terapeutik: Terapeutik:
menurun 1. Lepaskan balutan dan plester 1. Untuk membersihkan luka
3. Nyeri menurun secara perlahan 2. Agar daerah luka bersih
2. Cukur rambut di sekitar daerah 3. Untuk mendisinfeksi daerah
luka, jika perlu sekitar luka
3. Bersihkan dengan cairan NaCl 4. Untuk mengangkat jaringan
atau pembersih nontoksik, sesuai nekrotik
 kebutuhan 5. Sebagai pengobatan topical
4. Bersihkan jaringan nekrotik 6. Untuk menutupi luka Agar
5. Berikan salep yang sesuai ke tidak terjadi infeksi
kulit/lesi, jika perlu 7. Agar mencegah terjadinya
6. Pasang balutan sesuai jenis luka decubitus
7. Pertahankan teknik steril saat 8. Untuk mempercepat
melakukan perawatan luka penyembuhan luka
8. Jadwalkan perubahan posisi setiap 9. Untuk mempercepat
2 jam atau sesuai kondisi pasien penyembuhan luka
9. Berikan diet dengan kalori 30-50 10. Untuk membantu mengatasi
kkal/kgBB/hari dan protein rasa nyeri
1,251,5 g/kgBB/hari Edukasi:
10. Berikan suplemen vitamin dan 1. Menganjurkan memakan
mineral (mis. vitamin A, vitamin makannan tinggi proteimn
C, Zinc, asam amino) sesuai dan kalori
Edukasi: 2. Mengajarkan perawatan
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi luka
2. Anjurkan mengkonsumsi makanan Kolaborasi:
tinggi protein dan kalori 1. Untuk menutupi luka
3. Ajarkan prosedur perawatan luka 2. Untuk mencegah terjadinya
secara mandiri infeksi
 Kolaborasi:
1. Kolaborasi prosedur debriment
(mis. enzimatik, biologis, mekanis,
autolitik), jika perlu
2. Kolaborasi pemberian antibiotik,
jika perlu
Risiko
Risiko perdarahan Setelah dilakukan intervensi selama Perawatan pasca persalinan Perawatan pasca persalinan
1x8 maka diharapkan status pasca Observasi: Observasi:
partum membaik, dengan kriteria 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Untuk memonitor tanda-
hasil: 2. Monitor keadaan lokia (mis. tanda vital
1. Sirkulasi perifer meningkat warna, jumlah, bau, dan bekuan) 2. Untuk memonitor keadaan
2. Payudarah penuh meningkat 3. Periksa perineum atau robekan lokia
3. Pemulihan perineum meningkat (kemerahan, edema, ekomosis, 3. Untuk memantau keadaan
4. Kenyamanan meningkat pengeluaran, penyatuan jahitan) perineum pasca episiotomy
5. Infeksi menurun 4. Monitor nyeri 4. Untuk memonitor nyeri
5. Monitor status pencernaan 5. Untuk memonitor status
6. Identifikasi kemampuan ibu pencernaan
merawat bayi 6. Untuk mengetahui
7. Identifikasi adanya masalah kemampuan ibu merawat
adaptasi psikologis ibu post bayi
 partum 7. Untuk mengetahui masalah
Terapeutik: adaptasi psikologis ibu post
1. Dukung ibu untuk melakukan partum
ambulansi dini Terapeutik:
2. Berikan kenyamanan pada ibu 1. Agar ibu melatih diri untuk
3. Fasilitasi ibu berkemih secara ambulansi
normal 2. Agar ibu merasa nyaman
4. Fasilitasi ikatan tali kasih ibu dan 3. Agar ibu dapat berkemih
bayi secara normal dengan normal
5. Diskusikan kebutuhan aktivitas 4. Agar ikatan tali kasih
dan istirahat selama masa post terjalin secara normal
partum 5. Untuk mendiskusikan
6. Diskusikan tentang perubahan kebutuhan aktivitas dan
fisik dan psikologis ibu post istirahat selama masa post
partum partum
7. Diskusikan seksualitas masa post 6. Agar ibu mengetahui
partum perubahan fisik dan
8. Diskusikan penggunaan alat psikologis setelah post
kontrasepsi partum
Edukasi: 7. Agar ibu mengetahui
1. Jelaskan tanda bahaya nifas pada seksualitas masa post
 ibu dan keluarga partum
2. Jelaskan pemeriksaan pada ibu dan 8. Agar ibu mengetahui
bayi secara rutin penggunaan alat kontrasepsi
3. Ajarkan cara perawatan perineum Edukasi:
yang tepat 1. Agar ibu dan keluarga
4. Ajarkan ibu mengatasi nyeri mengetahui bahaya nifas
secara nonfarmakologis (mis. 2. Agar ibu mengetahui hasil
teknik distraksi, imajinasi) pemeriksaan dirinya dan
Kolaborasi: bayi
1. Rujuk ke konselor laktasi, jika 3. Agar ibu mengetahui cara
perlu merawat perineum pasca
episiotomy
4. Agar ibu mampu mengatasi
nyeri yang dirasakan
Kolaborasi:
1. Agar ibu mengetahui hal-hal
mengenai menyusui
Risiko infeksi Setelah dilakukan intervensi selama Perawatan perineum Perawatan perineum
1x8 maka diharapkan tingkat infeksi Observasi: Observasi:
menurun, dengan kriteria hasil: 1. Inspeksi insisi atau robekan 1. Untuk melihat keadaan
1. Demam menurun perineum (mis. episiotomy) perineum pasca episiotomy
2. Kemerahan menurun Terapeutik: Terapeutik:
3. Nyeri menurun 1. Fasilitasi dalam membersihkan 1. Agar mencegah terjadinya
4. Bengkak menurun perineum, pertahankan perineum infeksi pada area insisi
5. Kadar sel darah putih menurun tetap kering 2. Agar meningkatkan rasa
2. Berikan posisi nyaman, berikan nyaman, mengurangi rasa
kompres es, jika perlu nyeri
3. Bersihkan area perineum secara 3. Agar meminimalisir terjadi
teratur infeksi
4. Berikan pembalut yang menyerap 4. Agar menyerap lokia yang
cairan keluar
Edukasi: Edukasi:
1. Ajarkan pasien dan keluarga 1. Agar ibu dan keluarga
mengobservasi tanda abnormal mengetahui apabila terjadi
pada perineum (mis. infeksi, infeksi pada area insisi
kemerahan, pengeluaran cairan Kolaborasi:
yang abnormal) 1. Agar tidak terjadi infeksi
Kolaborasi: 2. Untuk membantu
1. Kolaborasi pemberian anti mengurangi rasa nyeri
inflamasi, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian analgesic,
jika perlu
D. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan langkah keempat dalam proses perawatan, dimulai
secara formal setelah Anda mengembangkan rencana asuhan keperawatan. Dengan
rencana asuhan berdasar pada diagnosis keperawatan yang jelas dan relevan, dimana
intervensi yang didesain untuk membantu pasien mencapai tujuan dan hasil yang
diharapkan yang dibutuhkan untuk mendukung atau meningkatkan status kesehatan
pasien (Noviestari, 2020).
E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang
merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir yang
teramati pada tujuan dan kriteria hasil yang di buat pada tahap perencanaan. Evaluasi
dilakukan secara berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan
lainnya. Jika hasil evaluasi menunjukkan tercapaiya tujuan dan kriteria hasil, klien
dapat keluar dari siklus proses keperawatan. Jika sebaliknya, klien akan masuk
kembali ke dalam siklus tersebut.
 DAFTAR PUSTAKA
Bobak. (2019). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika.
Wahyuningsih, S. (2019). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Post Partum. Jakarta :
EGC.
Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc Edisi Revisi Jilid 1. Jogjakarta: Penerbit
Mediaction Jogja.
PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik . Jakarta Selatan: DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta Selatan: DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan. Jakarta Selatan: DPP PPNI.
Suddarth, B. &. (2016). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.
Tanto, C. L. (2015). Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ke-4. Jakarta: Media
Aesculapius.
Titik, L. (2016). Asuhan Keperawatan Anak. Yogyakarta: Nuha Medika.
Wiratama. (2016). Konsep dan Riset Keperawatan . Jurnal Nasional Ilmu Kesehatan
(JNIK), 1(3): 2621-6507.