ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY ”R” DENGAN BBLR

Hari/Tanggal : Kamis, 15 Februari 2022

Waktu : 19.15 WIB
Tempat : RSUD METRO

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Klien
a. Data Bayi
Nama Bayi : Bayi “ R “
Tanggal Lahir/ jam : 15 Februari 2022 jam 19.15
WIB Anak : Kedua
Jenis kelamin : Laki-laki
b. Identitas Orang Tua
Nama Ibu/ Ayah : Ny “ R “ / Tn “ S
“ Umur Ibu / Ayah : 22 tahun/ 23 tahun
Nikah/ Lamanya : 1x / ± 4 tahun
Suku : Sunda / Sunda
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMP
Pekerjaan : IRT / Buruh
Alamat : Metro

2. Riwayat Materal
a. Riwayat Kehamilan
Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua, dan belum pernah
keguguran (G2P1A0). Usia kehamilan menurut ibu sudah memasuki 9
bulan. HPHT tanggal 14-05-2017 (TP 21-02-2022). Anak yang
pertama tahun 2014 lahir spontan di bidan jenis kelamin laki-laki,
berat badan 2300 gram, dan sekarang berusia 3 tahun.
Ibu biasa melakukan pemeriksaan kehamilan di PKM, Posyandu,
dan BPM. Pada trimester pertama ibu tidak melakukan pemeriksaan
ANC, trimester ke dua melakukan pemeriksaan ANC 2x. Pada
trimester ke tiga, ibu melakukan pemeriksaan ANC 4x. Pada usia
kehamilan 32 minggu didapatkan hasil pemeriksaan TFU ibu 23 cm,
bidan memberikan KIE mengenai pemenuhan nutrisi dan merujuk ibu
ke rumah sakit dengan diagnosa IUGR. Namun, karena keadaan
 ekonomi yang tidak mencukupi dan akses menuju rumah sakit jauh,
ibu hanya makan dengan menu seadanya dan tidak pergi ke rumah
sakit. Ibu biasa makan 1-2 kali sehari dengan menu seadanya, ibu
jarang makan buah dan tidak minum susu hamil.
Gerakan janin dirasakan aktif. Ibu minum obat yang diberikan oleh
bidan seperti tablet penambah darah, vitamin, dan paracetamol. Ibu
sudah melakukan imunisasi TT 3x. Saat trimester ke tiga ibu
melakukan pemeriksaan darah, hasilnya Hb 11 gr/dl. Ibu mengatakan
sebelum hamil berat badannya 45 kg dan sesudah hamil 53 kg dengan
tinggi badan 147 cm (IMT = 45/(1,47)2=20,83).
Ibu tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, tidak pernah
merasakan sesak disebelah dada kiri, ibu tidak mempunyai riwayat
penyakit asma, ibu tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes militus,
gejalanya ibu tidak pernah merasakan jika terdapat luka tidak kunjung
sembuh dan kering, ibu tidak ada gejala merasakan pipis bernanah,
bintik-bintik pada kemaluan, pipis terasa panas, ibu tidak mempunyai
riwayat penyakit hipertensi.

b. Riwayat persalinan
Ibu mengatakan merasakan mules sejak tanggal 15 Februari 2022
pukul 24.00 WIB. Semakin lama semakin sering dan teratur. Lalu
pukul 13.00 WIB tanggal 15 Februari 2022 ibu merasakan keluar air-
air dari vaginanya dan langsung pergi ke Puskesmas. Dari hasil
pemeriksaan bidan tekanan darah 110/80 mmHg, TFU 24 cm, ada
pembukaan 1-2 cm, ketuban positif, terdapat pengeluaran lendir,
denyut jantung janin 142x/menit, teratur. Saran bidan agar ibu
melahirkan di RS karena kemungkinan bayi yang dilahirkannya kecil
atau BBLR. Setelah itu, ibu dirujuk ke RSUD Sekarwangi. Sebelum
dirujuk ibu dilakukan pemasangan infus RL dengan 20 tpm. Selama
diperjalanan ibu mengalami muntah 3x dan ibu mengeluh pusing serta
lemas.
Jam 16.00 WIB ibu tiba di PONEK RSUD Sekarwangi dengan
hasil pemeriksaan keadaan umum tampak lemas, tekanan darah
100/70 mmHg, TFU 24 cm, vulva tidak ada edema, tidak ada varises,
terdapat pengeluaran lendir bercampur darah sedikit.
Hasil pemeriksaan dalam tidak ada massa didinding vagina, portio
tipis lunak, pembukaan 4 cm, selaput ketuban utuh, penurunan kepala
 Hodge II+, UUK kanan depan, tidak ada moulage.
Sesuai hasil kolaborasi dengan dokter SpOG ibu diganti cairan
infusnya dengan dextrose dan dilakukan pemasangan oksigen karena
ibu tampak lemah. Pada pukul 19.00 WIB pembukaan lengkap dan
dipimpin persalinan. Pukul 19.15 WIB bayi lahir spontan.

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan :
Baik
Gerakan : Aktif
Warna Kulit : Kemerahan
Menangis : Kuat
2. Tanda-tanda Vital
Respirasi : 48 kali/menit (40-60x/menit)
Laju Jantung Bayi : 148 kali/menit (120-160x/menit)
Suhu : 36,6oC (36,5-37,20C)
3. Antropometri
Berat badan lahir : 2300 gram / Normal (2500-
4000gram) Panjang badan : 46 cm / Normal (45-53 cm)
Lingkar kepala : 32 cm / Normal (32-35
cm) Lingkar dada : 28 cm / Normal (31-34 cm)
4. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Rambut tipis, tidak ada caput suksedeneum, tidak
ada cepalhaematom, dan tidak ada moulage.
Telinga :Kedua telinga bersih, simetris, tidak ada
pengeluaran secret. Bentuk sempurna, membalik
seketika (score Ballard 3)
Mata :Kedua mata tampak simetris, bersih, konjungtiva
merah muda, sclera putih, tidak ada kelainan dan
tidak ada pengeluaran secret.

Hidung : Bentuk normal, terdapat septum nasal di tengah,

tidak ada pengeluaran secret dari lubang hidung,
tidak ada pernapasan cuping hidung.
Mulut :bibir dan lidah tidak pucat dan tidak mencucu,
tidak ada labioskizis dan labiophalatoschizis.
Leher : Tidak ada , benjolan pembesaran kelenjar tiroid,
limfe dan vena jugularis.
Dada :Kedua simetris, bunyi nafas terdengar bersih dan
teratur, tidak ada tarikan dada, bunyi jantung tidak
ada kelainan. Putting susu menonjol, tonjolan 3-
4mm (score ballard 3)
Abdomen : Bentuk normal, sedikit membuncit, teraba lembut,
tali pusat belum lepas, penonjolan tali pusat saat
menangis tidak ada, tali pusat segar, tidak ada
perdarahan atau pengeluaran pus, tidk ada benjolan
pada abdomen.
Genetalia :Testis sudah turun kedalam skrotum, terdapat
lubang uretra (score ballard 3)
Anus : terdapat lubang pada anus
Punggung : Tidak ada benjolan, cekungan dan tidak ada spina
bifida.
Ekstremitas Atas :Kedua tangan simetris, pergerakan aktif, jumlah
jari lengkap 10, tidak ada sianosis, sudut
pergelangan tangan (score ballard 3), membaliknya
lengan (score ballard 3), tanda selempang (score
ballard 3)
Ekstremitas Bawah :Kedua kaki simetris, pergerakan aktif, jumlah jari
lengkap 10, lipatan 2/3 anterior (score ballard 3),
sudut politea (score ballard 3), tumit ketelinga
(score ballard 3)
 Kulit :lanugo menipis (score ballard 2), verniks caseosa
sedikit (score ballard 2) tidak ada ruam, warna kulit
kemerahan, tidak ada bercak-bercak kehitaman atau
tanda lahir.
Sistem Saraf
a. Reflek Gabella
bayi menutup kedua matanya saat tangan penolong menyentuh kedua
alisnya dengan jari.
b. Reflek moro
bayi terkejut, saat penolong membunyikan suara keras.
c. Reflek rooting
Bayi menolehkan kepalanya ke sisi yang disentuh.
d. Refleks suckhing
Tidak dilakukan
e. Refleks
swallowing Tidak
dilakukan
f. Refleks palmar
bayi dapat menggegam jari penolong dengan baik.
g. Refleks plantar
bila meletakkan sesuatu pada telapak kaki bayi, akan tertutup jari-jari kaki
bayi.
h. Refleks Babinsky
bila meletakkan sesuatu pada telapak kaki bayi, akan terbuka jari-jari kaki
bayi.
2. Pemeriksaan laboratorium
a. Kadar glukosa : 80 mg/dl (80-120 mg/dl)
b. Hemoglobin : 13,5 gr% (12 – 24 gr%)
c. Hematoktrit : 50% (44-75%)
d. Trombosit : 293.000 mm3 (84.000 – 478.000 mm3)
e. Leukosit : 10.800 mm3 (6.000-17.500 mm3)
 3. Pemeriksaan penunjang
Ballard score : 35 (usia gestasi ± 38 minggu)

C.ANALISA
By Ny R usia 1 jam NCB SMK dengan keadaan bayi baik .

D.PENATALAKSANAAN
4. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa bayinya saat ini
dalam keadaan baik, namum berat badan bayinya rendah tidak sesuai dengan
umur kehamilan atau BBLR.
5. Melakukan observasi keadaan umum bayi dan TTV bayi seperti laju jantung,
laju nafas, dan suhu.
6. Menjaga kehangatan bayi dengan memakaikan topi dan pakaian bayi lengkap.
7. Memberitahu ibu bahwa bayinya akan disuntikkan vitamin K. Ibu menyetujui
8. Menyuntikkan vitamin K 0,5 cc secara IM di 1/3 luar paha kiri pukul 20.17
WIB.
9. Mengoleskan salep mata di mata sebelah kanan dan kiri pukul 20.18 WIB.
10. Menyuntikan Hb 0 secara IM di 1/3 luar paha kanan pukul 21.00 WIB.
11. Melakukan kolaborasi dengan dokter, advice dokter:
a. Bayi dirawat untuk pemantauan berat badan secara ketat, kadar glukosa dan
bilirubin total dilihat secara fsik
b. Pemberian PASI pada pukul 22.15 WIB atau 3 jam setelah lahir dengan
pemberian 6 kali 10-30 cc per oral dengan menggunakan dot susu.
c. Pantau reaksi alergi terhadap PASI
12. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan