UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “ VETERAN”

JAKARTA

JOURNAL READING
PONSETI TREATMENT IN THE MANAGEMENT OF
CLUBFOOT DEFORMITY-A CONTINUING ROLE FOR
PEDIATRIC ORHOPAEDIC SERVICES IN SECONDARY CARE
CENTRES

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan

Klinik
di Bagian Ilmu Bedah
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Diajukan Kepada :
Pembimbing : dr. Herry Unggul Wicaksana, Sp.B

Disusun Oleh:
Hendra leofirsta 1320221103

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Bedah

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “ VETERAN” JAKARTA
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
PERIODE 20 Oktober- 27 Desember 2014
 LEMBAR PENGESAHAN

Journal reading

Carsinoma Colon

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Departemen Bedah
RSUD Ambarawa, Semarang

Telah disetujui

Tanggal :......................................................

Disusun oleh :
Hendra Leofirsta
1320.221.103

Pembimbing

dr. Herry Unggul Wicaksana, SpB

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat, hidayah,
serta inayah-Nya kepada penyusun sehingga Journal reading Laboratorium Ilmu
Bedah yang berjudul “Ponseti treatment in the management of clubfoot deformity-
a continuing role for pediatric orhopaedic services in secondary care centres”ini
dapat terselesaikan sesuai harapan.
Tujuan penyusunan journal reading ini adalah untuk memenuhi tugas
Kepaniteraan Klinik serta guna menambah ilmu pengetahuan mengenai
permasalahan di bidang penyakit bedah khususnya Ponseti treatment in the
management of clubfoot deformity-a continuing role for pediatric orhopaedic
services in secondary care centres. Penyusun menyampaikan terima kasih kepada
pembimbing kami, dr. Herry Unggul Wicaksana Sp.B. atas segenap waktu, tenaga
dan pikiran yang telah diberikan kepada kami selama proses pembuatan journal
reading ini.
Penyusun menyadari bahwa journal reading ini belumlah sempurna. Untuk itu,
saran dan kritik dari para dosen dan pembaca sangat diharapkan demi perbaikan
laporan ini. Atas saran dan kritik dosen dan pembaca, penyusun ucapkan terima
kasih.
Semoga journal reading ini bermanfaat bagi dosen, penyusun, pembaca serta
rekan-rekan lain yang membutuhkan demi kemajuan ilmu pengetahuan di bidang
kedokteran.
Semoga journal reading ini bermanfaat bagi dosen, penyusun, pembaca serta
rekan-rekan lain yang membutuhkan demi kemajuan ilmu pengetahuan di bidang
kedokteran.

Ambarawa, Desember 2014

Penyusun

2
TERAPI PONSETI DALAM PENGELOLAAN DEFORMITAS PADA
CLUBFOOT - PERAN BERKELANJUTAN UNTUK PELAYANAN
ORTOPEDI PEDIATRI DI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
SEKUNDER

Charles EJ Docker, Simon Lewthwaite, Nigel T Kiely

Departemen Ortopedi Pediatri, Rumah Sakit Ortopedi Robert Jones dan Agnes
Hunt, Gobowen, Shropshire, UK

ABSTRAK
PENDAHULUAN. Teknik Ponseti adalah cara yang terbukti baik dalam
mengelola deformitas clubfoot pada pediatri. Kami menggambarkan manajemen
set-up yang menyebar antara pelayanan kesehatan sekunder dan tersier tanpa
kehilangan kualitas.

PASIEN DAN METODE. Dalam audit kami pada 2 tahun pertama Ponseti
casting dalam pengobatan deformitas idiopathic congenital talipes equinovarus
(CTEV, clubfoot), kami mengidentifikasi 77 kaki yang telah dirawat pada 50
pasien. Empat puluh sembilan kaki diterapi terutama di Oswestry, pusat rujukan
tersier untuk kondisi ortopedi pediatri, dan 13 kaki diterapi bersama dengan
bagian fisioterapi di salah satu rumah sakit umum daerah (Rumah Sakit Leighton,
Crewe, Cheshire).

HASIL. Hasil baik yang serupa dan kebutuhan rendah untuk intervensi bedah
selain Achilles tenotomi, yang merupakan bagian dari rejimen Ponseti, ditemukan
di kedua kohort.

KESIMPULAN. Pendekatan ‘hub-and-spoke’ ini akan muncul menjadi efisien

dalam hal pemanfaatan sumber daya. Manfaat tambahan bagi pasien dan yang
merawat mereka termasuk kemudahan akses ke pelayanan dan mengurangi beban
keuangan dan transportasi.

3
Pengobatan Ponseti untuk deformitas clubfoot diperkenalkan di Amerika Utara
pada akhir tahun 1940-an1-3 dan telah menjadi pilihan pengobatan utama di banyak
negara baru-baru ini.4 Metode ini didasarkan pada studi anatomi yang
menyimpulkan bahwa penanda kunci dalam memperoleh pengurangan yang aman
dari deformitas adalah kepala talar. Deformitas dapat dibagi ke dalam empat
bagian konstituen - cavus dari midfoot, adduksi dari forefoot, varus dari hindfoot
dan equinus dari hindfoot. Deformitas ini dapat diingat dengan mnemonic CAVE
(Tabel 1).
Tabel 1. Mnemonic untuk mengingat deformitas pada CTEV dan urutan koreksi
 Cavus
 Adductus
 Varus
 Equinos

Teknik manipulatif bergantung pada koreksi bertahap selama beberapa minggu

untuk meregangkan jaringan lunak secara bertahap. Anak-anak datang untuk
rawat jalan setiap minggu selama 10 minggu. Manipulasi ini terdiri dari
peregangan manual struktur anatomi ketat kaki. Setelah ini, digunakan casts di
atas lutut dan dibentuk untuk mempertahankan koreksi ini. Manipulasi pertama
dan casts dapat dilakukan setiap saat setelah persalinan, meskipun, prakteknya
biasanya dalam 2 minggu pertama kehidupan. Re-inforced casts dibutuhkan jika
bayi sering berhasil menghancurkan plaster-of-Paris casts melalui gesekan. Ketika
keluarga tiba di klinik, casts dilepaskan dan anak diperbolehkan mandi dan
perawatan kulit yang tidak mungkin dilakukan ketika casts terpasang.
Keseluruhan proses ini bisa sangat memakan waktu dengan keluarga di klinik
selama beberapa jam setiap minggu.

Koreksi deformitas berdasarkan urutan CAVE, yaitu cavus dikoreksi pertama

diikuti oleh adduksi, dll Pada titik ini, sering kali ada kelainan equinus sisa yang
membutuhkan pelepasan tendon Achilles perkutan yang dilakukan di rumah sakit
kami di bawah anestesi umum jangka pendek. Setelah ini sembuh (~ 3 minggu)

4
anak memakai ‘boots-and-bar’ (Denis-Browne splints) secara penuh selama 10
minggu dan kemudian selama waktu tidur sampai usia 4 tahun untuk mencegah
kekambuhan deformitas. Tujuan dari pengobatan adalah untuk mencapai kaki
plantigrade yang nyaman untuk gaya berjalan normal dengan alas kaki yang tidak
dimodifikasi.

Intervensi bedah lainnya, seperti pelepasan posterior atau posteriormedial,

disediakan untuk manipulasi dan casting clubfoot resisten, sehingga mewakili
kegagalan manajemen Ponseti. Modalitas pengobatan tradisional telah dikaitkan
dengan tingginya tingkat intervensi operatif yang luas dengan jaringan parut dan
kekakuan pasca operasi.4 Intervensi bedah lainnya kadang-kadang diperlukan
setelah terapi Ponseti, seperti transfer tendon untuk deformitas yang dinamis,
tetapi ini terkait dengan kekakuan pasca operasi.

Pirani memperkenalkan sistem penilaian untuk menilai keparahan deformitas

clubfoot dan respon terhadap terapi.5 Ini telah divalidasi oleh review independen.6
Hal ini didasarkan pada deformitas hindfoot dan midfoot. Dalam masing-masing
kelompok, ada tiga deformitas yang dinilai (Tabel 2). Ini mendapat masing-
masing satu poin jika ada dan menetap, setengah poin jika ringan, dan nol jika
tidak ada. Skor total enam menunjukkan clubfoot berat dan skor nol menunjukkan
kaki normal. Sebuah deformitas clubfoot yang dikoreksi mungkin masih
menunjukkan skor 0.5-1 pada skala Pirani karena deformitas ringan pada hindfoot
atau lipatan kulit, membutuhkan waktu bertahun-tahun untuk mendapatkan nilai
nol. Kesulitan dalam palpasi calcaneus adalah alasan paling umum untuk skor sisa
dalam seri kami tapi ini bukan merupakan masalah fungsional.

PASIEN DAN METODE

Sejak diperkenalkannya teknik Ponseti di unit kami pada tahun 2002, 77 kaki
pada 50 pasien telah dirawat karena clubfoot idiopatik. Keterlibatan kaki secara
bilateral didapatkan pada 27 pasien. Kami menjalankan klinik mingguan
‘Ponseti’. Pasien yang diidentifikasi untuk penelitian ini dari catatan elektronik,

5
catatan klinik Ponseti dan review catatan dari salah satu rumah sakit umum daerah
(DGHs) yang terlibat dalam perawatan gabungan.

Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan XLStat v7.5.2 (Addinsoft) dan

Excel 2003 (Microsoft). Mann-Whitney test digunakan untuk variabel ordinal
tidak berpasangan. Uji chi-squared dengan 1 derajat kebebasan dan P < 0,05
digunakan untuk membandingkan tingkat intervensi dari yang diamati dan
diharapkan.

Dari pasien, 38 adalah laki-laki dan 12 perempuan. Rasio ini sedikit lebih tinggi
dibandingkan dengan kuota insiden rasio 2 : 1, laki-laki : perempuan. Dilakukan
follow up selama 10-138 minggu dengan rata-rata follow up selama 72 minggu.

Empat puluh sembilan kaki diterapi di Oswestry dari saat cast pertama (kelompok
RJAH). Tiga belas dari kaki diterapi bersama dengan bagian fisioterapi di Rumah
Sakit Leighton, Crewe, Cheshire (kelompok perawatan gabungan). Pasien-pasien
ini hanya dirujuk ke Oswestry untuk konsultasi lebih lanjut atau untuk intervensi
yang memerlukan anestesi pediatri. Ini karena kurangnya anestesi pediatri
berpengalaman yang mengarah pada kesulitan dalam penyediaan layanan ortopedi
pediatri di DGHs. Kami lebih suka menggunakan anestesi umum untuk Achilles
tenotomi, meskipun prosedur dapat dilakukan di bawah blok anestesi lokal.
Tabel 2. Deskripsi deformitas untuk Pirani scoring
Deformitas hindfoot
 Posterior heel crease
 Empty heel
 Rigidity of equinus
Deformitas midfoot
 Curvature of lateral border of foot
 Medial crease
 Lateral head of talus
Skor total = [hindfoot + midfoot] skor deformitas

6
Sebanyak 15 kaki dirujuk ke rumah sakit kami dari rumah sakit lain di mana
berbagai modalitas pengobatan sudah digunakan (kelompok late-referral).
Kelompok ini dikeluarkan dari penelitian yang dipresentasikan.

Rata-rata skor Pirani pada presentasi kelompok RJAH dan perawatan gabungan
masing-masing adalah 3,84 dan 4,23 (P = 0,25, tidak signifikan). Dari kaki yang
diterapi di Oswestry, mayoritas cast pertama kali diterapkan pada minggu kedua
kehidupan (35/49). Dalam kohort DGH, kelompok modal kaki (6/13) cast dan
manipulasi pertama diterapkan selama minggu pertama kehidupan. Dalam
beberapa kasus, cast diterapkan dalam beberapa hari setelah lahir. Hal ini
mencerminkan logistik yang dirujuk ke pusat tersier dan kemudian bagi orang tua
untuk bepergian menempuh jarak yang jauh, dengan anak yang baru lahir. Anak-
anak sering menempuh waktu 2-3 jam selama perjalanan, setiap minggu untuk
menghadiri klinik Ponseti di Oswestry.

Tujuan penelitian ini, hasil yang disajikan adalah untuk anak-anak yang telah
berkembang setidaknya dengan terapi boots and bar. Regresi deformitas dapat
terjadi setelah titik ini dan analisis lebih lanjut selama 4 tahun follow up, atau
idealnya kematangan tulang, akan diperlukan untuk mengkonfirmasi hasil
penelitian apapun pada clubfoot. Ini, bagaimanapun, bukanlah tujuan dari
makalah ini.

Pada kelompok RJAH, satu pasien lost of follow up. Pasien ini telah berkembang
melewati tahap-tahap awal pengobatan dan, pada saat itu, menggunakan boots and
bar untuk tidur. Pada kelompok perawatan gabungan, satu pasien pindah dari
daerah dan follow up local telah diorganisir.

HASIL
Tabel 3 menunjukkan jumlah pasien yang telah berkembang memakai boots and
bar pada saat studi dan rata-rata skor Pirani dan kisaran nilai mereka.
Tabel 3. Skor Pirani untuk pasien yang telah berkembang menjadi Denis-Browne
splints (boots-and-bar)

7
Grup No. in boots Rata-rata skor Kisaran
Pirani*
RJAH 41/49 0,65 0–2
Leighton DGH 10/13 0,15 0 – 0,5
* P < 0,05, perbedaan yang signifikan

Tenotomi perkutan dilakukan pada 36/49 (73%) dan 7/13 (54%), masing-masing
dari kaki kelompok RJAH dan kelompok perawatan gabungan. Perbedaan antara
tingkat tenotomi yang diharapkan dan diamati tidak signifikan.

Intervensi bedah diperlukan pada 7 dari 49 kaki (14%) pada kelompok RJAH.
Namun, posterior-medial release hanya diperlukan pada tiga kaki dengan
intervensi yang lebih rendah dari limited posterior release (2 kaki) atau plantar
fascia release (2 kaki) yang diperlukan pada yang lain. Satu kaki (7,7%) pada
kelompok perawatan gabungan yang memerlukan intervensi bedah diperlukan
operasi yang luas termasuk posterior-medial release dan kemudian tibial
osteotomy dan Ilizarov frame.

Komplikasi yang umumnya kecil pada semua kelompok termasuk selip cast,
kepatuhan yang kurang untuk memakai boots (terutama pada malam hari) dan
menggosok baik boots atau cast yang menyebabkan luka superfisial. Regresi
deformitas terlihat pada lima pasien pada kelompok RJAH. Pasien-pasien ini
cenderung memiliki kepatuhan yang kurang dengan boots and bar. Pada periode
selanjutnya plester sangat membantu dalam mendapatkan kembali koreksi.

DISKUSI
Pengobatan Ponseti untuk clubfoot telah mendapatkan popularitas karena hasil
yang baik ditunjukkan oleh Ponseti dan lembaga lainnya.7 Selain tenotomi
Achilles, yang dianggap sebagai bagian integral dari pengobatan, tingkat
intervensi bedah juga rendah. Pada beberapa unit di Amerika Utara, tenotomi
Achilles dilakukan sebagai prosedur tindakan rawat jalan di bawah anestesi lokal
meskipun itu tidak dikerjakan di unit kami.

8
Audit kami berdasarkan pada pengalaman 2 tahun pertama dan dengan demikian,
kesimpulan jangka panjang tidak dapat dibuat apabila suatu kelainan terjadi
sampai pematangan tulang. Namun, tujuan dari penelitian ini adalah untuk
memastikan bahwa metode Ponseti aman dan efektif pada tahap awal dari koreksi
clubfoot. Kami merasa bahwa kami telah menegaskan hal ini.

Penelitian ini menambah pengetahuan tentang pengobatan Ponseti dengan

menunjukkan kemampuan untuk berbagi beban perawatan antara pusat pelayanan
kesehatan sekunder dan tersier. Hal ini memiliki implikasi penting berkaitan
dengan sumber daya. Anak-anak yang diterapi di pusat pelayanan kesehatan
sekunder DGH cenderung mengalami manipulasi dan pemasangan casting
pertama mereka lebih awal daripada anak-anak yang harus dirujuk dan menempuh
perjalanan jauh ke pusat pelayanan kesehatan tersier. Kami merasa ini mungkin
menjelaskan hasil skor lebih baik yang dicapai dengan casting pada grup ini
meskipun sulit untuk mengkonfirmasi karena jumlah yang kecil. Meskipun
signifikan secara statistik, masih harus dilihat apakah ini akan memiliki efek klinis
yang signifikan pada hasil jangka panjang. Namun, aman untuk mengatakan
bahwa pasien ini setidaknya dilakukan tindakan serupa dengan kaki yang diterapi
di Oswestry. Mengurangi waktu perjalanan dan jarak dengan bayi yang baru lahir
sangat bermanfaat untuk orang tua dan anak-anak mereka. Pelayanan kesehatan
tersier disediakan untuk intervensi yang memerlukan anestesi pediatri, untuk
kasus yang lebih sulit atau ketika timbul masalah. Variasi dalam campuran kasus
mungkin menjadi penjelasan lain untuk perbedaan skor Pirani antara kedua
kelompok.

Konseling antenatal juga mungkin dilakukan di DGH dengan fisioterapi untuk

membahas sifat deformitas dan pengobatan Ponseti dengan orang tua berikut
temuan scan USG abnormal pada umur kehamilan 20 minggu.

Pelatihan staf untuk menjalankan klinik tersebut sangat penting. Para ahli
fisioterapi di DGH mengikuti kursus pelatihan Ponseti yang diberikan oleh

9
perawat yang membantu dalam menjalankan klinik Ponseti di Oswestry. Di
Oswestry, manipulasi dan casting dilakukan oleh konsultan ortopedi pediatri,
trainee senior atau fellow, atau salah satu perawat terlatih. Tim DGH secara
teratur mengunjungi klinik Oswestry untuk memastikan rencana pengobatan
umum yang sedang diikuti. Hasil kedua tim diaudit untuk mengkonfirmasi standar
kepuasan pelayanan agar dipertahankan.

KESIMPULAN
Gabungan antara pusat pelayanan sekunder dan tersier, dimana protokol
pengobatan yang umum digunakan dan dengan staf yang terlatih, memiliki
manfaat yang besar dan merupakan pilihan yang aman dan efektif dalam
penatalaksanaan clubfoot pada anak. Pendekatan ‘hub-and-spoke’ ini dalam
perawatan mungkin memiliki aplikasi dalam mengelola kondisi bedah lainnya.

Daftar Pustaka
1. Ponseti IV, Smoley EN. Congenital club foot: the results of treatment. J Bone
Joint Surg Am 1963; 45: 261–75.
2. Ponseti IV. Treatment of congenital club foot. J Bone Joint Surg Am 1992;
74: 448–54.
3. Cooper DM, Dietz FR. Treatment of idiopathic clubfoot. J Bone Joint Surg
Am 1995; 77: 1477–89.
4. Herzenberg JE, Radler C, Bor N. Ponseti versus traditional methods of casting
for idiopathic clubfoot. J Pediatr Orthop 2002; 22: 517–21.
5. Pirani S. A method of assessing the virgin clubfoot. Orlando, FL: Pediatric
Orthopaedic Society of North America (POSNA), 1995.
6. Flynn JM, Donohoe PT, Mackenzie WG. An independent assessment of two
clubfootclassification systems. J Pediatr Orthop 1998; 18: 323–7.
7. Lehman WB, Mohaideen A, Madan S, Scher DM, Van Bosse HJP, Iannacone
M et al. A method for the early evaluation of the Ponseti (Iowa) technique for
the treatment of idiopathic clubfoot. J Pediatr Orthop B 2003; 12: 133–40.

10