BAB II

STATUS PASIEN

2.1 Identitas
Nama : Ny. M
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Lorong Manggis, Kertapati, Palembang
Agama : Islam
No RM : 0001283823
Kunjungan : 26 September 2022

2.2 Anamnesis
Autoanamnesis pada tanggal 26 September 2022.
Keluhan Utama
Kaku pada bahu kanan disertai nyeri terutama saat digerakkan sejak 3 bulan
lalu.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 3 bulan lalu, pasien mengeluh kaku pada bahu kanan. Kekakuan
dirasakan perlahan-lahan semakin memberat. Kekakuan dirasakan diberberat
dengan aktivitas dan tidak berkurang saat istirahat. Pasien juga mengeluh adanya
nyeri pada bahu kanan terutama saat digerakkan. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk dan terkadang menjalar dari bahu hingga ke siku. Nyeri berkurang dengan
istirahat. Keluhan bengkak dan kemerahan tidak ada. Pasien juga mengeluh otot
terasa keras ketika dipegang. Pasien juga mengeluh adanya keterbatasan
pergerakan lengan kanan sehingga kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari,
seperti menyisir rambut, mandi, membuka pintu, memakai pakaian, dan
mengangkat atau mengambil barang. Pasien juga mengeluh tidur menjadi tidak
nyaman terutama apabila menghadap ke arah kanan. Keluhan kebas dan

1
kesemutan pada lengan tidak ada ada. Riwayat trauma pada bahu tidak ada. Pasien
mengolesi minyak kayu putih pada bahu dan lengan dan meminum obat
parasetamol tetapi keluhan tidak membaik. Pasien kemudian berobat ke Poli
Rehab Medik RSMH Palembang untuk mendapatkan tatalaksana.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat hipertensi ada sejak ± 5 tahun yang lalu
- Riwayat diabetes mellitus disangkal
- Riwayat alergi obat/makanan disangkal
- Riwayat penyakit autoimun disangkal
- Riwayat keganasan disangkal
- Riwayat trauma pada daerah bahu disangkal
- Riwayat operasi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat diabetes mellitus disangkal
- Riwayat alergi obat/makanan disangkal
- Riwayat penyakit autoimun disangkal
- Riwayat keganasan disangkal

Riwayat Kebiasaan
- Riwayat merokok disangkal
- Riwayat mengonsumsi alkohol disangkal
- Riwayat mengonsumsi jamu-jamuan disangkal

Riwayat Pengobatan
- Pasien rutin mengonsumsi obat antihipertensi berupa amlodipine setiap hari.
- Pasien mengonsumsi obat pereda nyeri berupa paracetamol.

2
 Riwayat Pekerjaan
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama suami dan anak-anaknya. Pasien saat ini menggunakan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS).
Kesan: Sosioekonomi menengah

2.3 Pemeriksaan Fisik (27/09/2022)

Status Generalisata
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Sensorium : E4M6V5
TD : 130/80 mmHg
HR : 89 kali per menit
RR : 20 kali per menit
Suhu : 36,6℃
SpO2 : 98%
BB/TB : 58 kg/157cm
IMT : 23.5 kg/m2 (Overweight)
NRS :3

Cara Berjalan/Gait
Antalgik gait : tidak ada
Hemiparese gait : tidak ada
Steppage gait : tidak ada
Parkinson gait : tidak ada
Tredelenburg gait : tidak ada
Waddle gait : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

3
Bahasa/Bicara
Komunikasi verbal : normal
Komunikasi nonverbal : normal

Kulit : normal
Status Psikis :
- Sikap : kooperatif - Orientasi : normal
- Ekspresi wajah : wajar - Perhatian : normal

Pemeriksaan Nervus Craniales

Nervus Kanan Kiri
I N. Olfaktorius Tidak dilakukan Tidak dilakukan
II N. Optikus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
III N. Occulomotorius Tidak dilakukan Tidak dilakukan
IV N. Trochlearis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
V N. Trigeminus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
VI N. Abducens Tidak dilakukan Tidak dilakukan
VII N. Facialis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
VIII N. Vestibulocochlearis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
IX N. Glossopharyngeus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
X N. Vagus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
XI N. Accesorius Tidak dilakukan Tidak dilakukan
XII N. Hypoglossus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kepala
Bentuk : normal
Ukuran : normocephali
Posisi Mata : normal
Hidung : normal, simetris
Telinga : normal, simetris
Mulut : simetris

4
Wajah : simetris
Gerakan abnormal : tidak ada

Leher
Inspeksi : statis, simetris, struma (-), trakea di tengah
Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB, kaku kuduk (-), tumor (-),
JVP 2cmH2O

Luas Gerak Sendi

Ante /retrofleksi (n 65/50) : 65/50
Laterofleksi (D/S) (n 40/40) : 40/40
Rotasi (D/S) (n 45/45) : 45/45

Tes Provokasi
Lhermitte test/ Spurling : tidak dilakukan
Test Valsava : tidak dilakukan
Distraksi test : tidak dilakukan
Test Nafziger : tidak dilakukan

Thorax
Bentuk : simetris
Inspeksi : statis dan dinamis simetris, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan=kiri, pelebaran sela iga (-)
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas-batas jantung normal
Auskultasi : BJ I & II (+) normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

5
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba
Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal

Trunkus
Inspeksi
Simetris : simetris
Deformitas : tidak ada
Lordosis : tidak ada
Scoliosis : tidak ada
Gibbus : tidak ada
Hairy spot : tidak ada
Pelvic tilt : tidak ada

Palpasi
Spasme otot-otot para vertebrae : tidak ada
Nyeri tekan (lokasi) : tidak ada

Luas gerak sendi lumbosakral

Ante/retro fleksi (95/35) : 95/35
Laterofleksi (D/S) (40/40) : 40/40
Rotasi (D/S) (35/35) : 35/35

Test provokasi
Valsava test : tidak dilakukan
Tes Laseque : tidak dilakukan
Baragard dan Sicard : tidak dilakukan
Niffziger test : tidak dilakukan
Test SLR : tidak dilakukan

6
Test: O’Connell : tidak dilakukan
Test Patrick : tidak dilakukan
Test Kontra Patrick : tidak dilakukan
Tes gaernslen : tidak dilakukan
Test Thomas : tidak dilakukan
Test Ober’s : tidak dilakukan
Nachalasknee flexion test : tidak dilakukan
Yeoman’s hyprextension : tidak dilakukan
Mc.Bride sitting test : tidak dilakukan
Test schober : tidak dilakukan

Anggota Gerak Atas

Inspeksi kanan kiri

Deformitas tidak ada tidak ada

Edema minmal tidak ada

Tremor tidak ada tidak ada

Nodus herbenden tidak ada tidak ada

Palpasi nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)

Neurologi

Motorik Dextra Sinistra

Gerakan Terbatas nyeri Luas

Kekuatan

Abduksi lengan 5 5

7
Fleksi siku 5 5

Ekstensi siku 5 5

Ekstensi wrist 5 5

Fleksi jari-jari tangan 5 5

Abduksi jari tangan 5 5

Tonus Eutoni Eutoni

Tropi Eutropi Eutropi

Refleks Fisiologis

Refleks tendon biseps Normal Normal

Refleks tendon triseps Normal Normal

Refleks Patologis

Hoffman Normal Normal

Tromner Normal Normal

Sensorik

Protopatik Normal

Proprioseptik Normal

8
Vegetatif Normal

Penilaian fungsi Kanan Kiri

tangan

Anatomical Normal Normal

Grips Normal Normal

Spread Normal Normal

Palmar abduct Normal Normal

Pinch Normal Normal

Normal
Lumbrical Normal

Aktif Aktif Pasif Pasif

Luas Gerak Sendi
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Abduksi Bahu 0-60 0-180 0-90 0-180
Adduksi Bahu 60-0 180-0 90-0 180-0
Fleksi bahu 0-60 0-180 0-60 0-180
Extensi bahu 0-30 0-60 0-30 0-60
Endorotasi bahu (f0) 90-45 90-0 90-45 90-0
Eksorotasi bahu (f0) 0-45 0-90 0-45 0-90
Endorotasi bahu (f90) 90-45 90-0 90-45 90-0
Eksorotasi bahu (f90) 0-45 0-90 0-45 0-90
Fleksi siku 0-150 0-150 0-150 0-150
Ekstensi siku 150-0 150-0 150-0 150-0
Ekstensi pergelangan 0-70 0-70 0-70 0-70
tangan
Fleksi pergelangan 0-80 0-80 0-80 0-80
tangan
Supinasi 0-90 0-90 0-90 0-90
Pronasi 0-90 0-90 0-90 0-90

9
Fleksi jari-jari tangan 0-90 0-90 0-90 0-90

Anggota Gerak Bawah

Inspeksi Kanan Kiri
Deformitas Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Tremor Tidak ada Tidak ada
Palpasi nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
Krepitasi Tidak ada Tidak ada
Neurologi
Motorik Kanan Kiri
Gerakan Td Td
Kekuatan
Fleksi paha Td Td

Ekstensi paha Td Td

Ekstensi lutut Td Td

Fleksi lutut Td Td
Dorsofleksi pergelangan kaki Td Td

Motorik Kanan Kiri

Dorsofleksi ibu jari kaki Td Td

Plantar fleksi pergelangan kaki Td Td

Tonus Td Td

Tropi Td Td

Refleks Fisiologis
Refleks tendon patella Td Td
Refleks tendon Achilles Td Td

Refleks Patologis
Babinsky Td Td

Chaddock Td Td

Sensorik
Protopatik Td

10
 Proprioseptik Td
Vegetatif Td
Tes Provokasi Sendi Lutut Kanan Kiri
Stres test Td Td
Drawer’s test Td Td
Test tunel pada sendi lutut Td Td
Test homan Td Td
Test lain-lain Td Td

Aktif Aktif Pasif Pasif

Luas Gerak Sendi
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Fleksi paha Td Td Td Td
Ekstensi paha Td Td Td Td
Endorotasi paha Td Td Td Td
Adduksi paha Td Td Td Td
Abduksi paha Td Td Td Td
Fleksi lutut Td Td Td Td
Ekstensi lutut Td Td Td Td
Dorsofleksi pergelangan Td Td Td Td
kaki
Plantarfleksi pergelangan Td Td Td Td
kaki
Inversi kaki Td Td Td Td
Eversi kaki Td Td Td Td

2.4 Evaluasi
No Level ICF Kondisi saat ini Sasaran
Struktur dan Nyeri dan kaku pada bahu Mengurangi rasa nyeri
1
fungsi tubuh kanan dan kaku bahu
Nyeri terjadi pada saat Mengembalikan
melakukan aktivitas seperti kemampuan pasien untuk
2 Aktivitas
berjalan, sholat, mengangkut dapat beraktivitas
dan mengambil barang. secara normal sehari-hari.
Mengembalikan
Pekerjaan sehari-hari saat
kemandirian dan
mengerjakan pekerjaan
3 Partisipasi partisipasi aktif pasien
rumah tangga menjadi
dalam lingkungan
terganggu.
sosialnya.

11
2.5 Diagnosis
Rotator cuff tendinitis

2.6 Diagnosis Banding

- Frozen shoulder dextra
- Subacromin bursitis dextra

2.7 Program Rehabilitasi Medik

Fisioterapi
- Infrared (IR)
- Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)
Ortotik Prostetik
- Tidak ada
Okupasi Terapi
- ROM exercise: melakukan gerakan pada persendian baik aktif maupun pasif
- ADL exercise: melatih untuk menyisir rambut, membawa barang ringan dan
bertambah secara bertahap

Edukasi:
- Mendorong pasien untuk melakukan latihan fisik di rumah
- Mengingatkan pasien bahwa setiap orang memiliki kemajuan penyembuhan
dengan kecepatan berbeda
- Komplikasi dapat terjadi

2.8 Tatalaksana
Medikamentosa
Na-diclofenac 50 mg 3x sehari

12
2.9 Prognosis
Quo ad Vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

13