KLINIK NUR AINI

Perum. Graha Golf Sendang Mulyo Jl. Mawar I No. 11 Klipang-Semarang

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK NUR AINI

NOMOR :
TENTANG

RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Menimbang : a. Bahwa untuk menunjang diagnosis dan penyakit dan peningkatan

pelayanan klinis di Klinik Nur Aini maka perlu dilakukan
pengembangan pelayanan klinis yaitu penentuan rentang nilai
rujukan hasil pemeriksaan laboratorium.

b. Bahwa untuk melaksanakan pemeriksaan laboratorium perlu

ditentukan rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
yang dapat dilaksanakan di Klinik Nur Aini.

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu

menetapkan keputusan kepala Klinik Nur Aini tentang rentag
nilai rujukan pemeriksaan Laboratorium.

Mengingat : 1. UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Keputusan Menteri Kesehatan No. 364/MENKES/SK/III/2003
tentang Laboratorium Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/XII/2005
tentang Pedoman Jejaring Pelayanan Laboratorium Kesehatan

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Kesatu : Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium di
Klinik sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan yang
merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini
Kedua : Bukti tentang nilai yang menjadi rujukan tercatat dalam dokumen
pelayanan dan dilaporkan kepada kepala Klinik Nur Aini
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Semarang
Pada Tanggal : ……./…../ 2019

dr. Wardani, M. M
 KEPUTUSAN KLINIK NUR AINI
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR JENIS PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

KLINIK NUR AINI

No. Jenis Pemeriksaan Nilai Normal

1. Darah Lengkap
2. Hb P. (11,5-16,0) L, (13,5 – 18,0)
3. Leukosit 5000-10000
4. Eritrosit P, (4000000-5000000) L, (4000000-5500000)
5. Trombosit 150000-400000
6. Hematocrit P, (36,00-48,00), L, (45,00-52,00)
7. Led P (20-26), L (13-26)
Kepala Klinik Nur Aini
8. Gula darah Puasa (70-110) 2jPP (≤ 125) Sewaktu (≤ 180)
9. Cholesterol (≤200)
10. Asam Urat P, (2,4-5,7) L, (3,4-7,0)
11. Ureum (≤50)
12. Kreatinin P (0,5-0,9) L., (0,6-1,1)
13. HbsAg Negative
14. Widal Negative
15. BTA Negative
16. Golongan darah Negative
17. Heg test Negative
18. Urin rutin
 pH (5-7) 4,0-8,0
 Protein (Negatif) Negative
 Reduksi (Negatif) Negative
19. Sedimen Urin
 Leukosit (Negatif) 2-3 /lpb
 Eritrosit (Negatif) 1-2 /lpb
 Epitel (Negatif) Sedikit
 Kristal (Negatif) Sedikit
 Silinder (Negatif) Sedikit
Sedikit
 Bacteri (Negatif)

dr. Wardani,M. M

EVALUASI TERHADAP RENTANG NILAI,

HASIL, EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
Pimpinan Klinik
No. Dokumen :
Nur Aini
SOP No. Revisi :
Tanggal terbit :
 Halaman :
dr. Wardani,
Klinik
MM
Nur Aini
NIP.
Evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut pemeriksaan
Pengertian laboratorium yang telah diperiksa oleh petugas laboratorium dalam kegiatan
pelayanan laboratorium
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk digunakan sebagai
Tujuan perencanaan, pemantauan dan evaluasi serta pengambilan keputusan dalam
suatu tindakan untuk peningkatan pelayanan laboratorium
Kebijakan Sesuai kebijakan kepala Klinik no……..
Referensi
 Perawat laboratorium membuat surat permintaan laporan kinerja
pada akhir tahun
Prosedur/  Bagian perencanaan melkaukan analisis dan evaluasi dengan
Langkah- rencana kerja awal tahun
langkah  Pembuatan laporan hasil evaluasi :
1. Pegawai membuat laporan hasil evaluasi
2. Pimpinan mengesahkan laporan hasil evaluasi
Unit Terkait Seluruh petugas klinik nur aini