Skema diagnosis

wanita berusia
45 tahun

Anamnesis Hipotesisi berdasarkan anamnesisi

KU: nyeri perut kanan, badan kekuningan
KT : mual, muntah, demam, lemas, nyeri memberat, nafsu
makan menurun, demam low grade, feces pucat keabuan,
gatal di sore hari, urine berwarna seperti teh, mata kuning
RPD :
1. Hepatitis = nyeri perut kanan, badan dan mata
kuning, mual muntah, demam, gatal, lemas,
anorexia, feses keabuan, urine seperti teh
2. Sirosis hati = nyeri perut kanan, badan dan mata
kuning, mual muntah, demam, gatal, lemas,
anorexia, feses keabuan, urine seperti teh

1. 3 tahun lalu mengalami nyeri perut 3. Kolesistitis = nyeri perut kanan, badan dan mata
kuning, mual muntah, demam, lemas, anorexia,
RPK :
feses abu/pucat.
Disangkal 4. Kolelitiasis = nyeri perut kanan, badan dan mata
kuning, mual muntah, demam, lemas, anorexia,
RPO :
feses abu/pucat
 Anti nyeri, vit b kompleks, vit e 5. Anemia hemolitik = badan dan mata kuning,
lemas, anorexia
Rsos :
6. Malaria = badan dan mata kuning, demam, lemas
1. Terkadang minum wine
2. Konsumsi fast food
3. Minum wine
Pemeriksaan fisik
Faktor memperberat : -
KU = Sakit sedang
Faktor memperingan : - Kesadaran = compos mentis, lemas
TTD = 120/60
Nadi = 110x/mnit
RR = 22x /mnit
Suhu = 37,7
Pemeriksaan fisik BB = 75
TB = 158
Abdomen =
Mata = sklera ikterik (+)/(+), konjungtiva tdk anemis
Inspeksi = ikterik, simetris, permukaan abdomen distensi, Hidung = tidak ada gerakan cuping hidung
caput medusa tidak terlihat Mulut = kering, sianosis (-), mukosa ikterik
Auskultasi = BU normal KGB = tdk ada pembesaran
Palpasi = nyeri tekan di regio epigastrium dan Thorax =

hipocondrium dextra, Hepar 2 BAC (Hepatomegali), Inspeksi = simetris, tidak ada caput medusa
Palpasi = nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi(-), fremitus taktil sama kanan kiri,
Splenomegali (-), Murphy sign (+), tes undulasi (-),
ictus cordis normal
blumberg sign (-),
Auskultasi = dbn
Perkusi = Shifting dullness (-)
Paru & Jantung = dbn
Palmar = eritema (-), akral hangat, ikterik, CRT Perkusi = dbn
kurang dari 2 detik
 Hipotesisi berdasarkan pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang

HIPOTESIS 2 Lab darah

1. Kolelitiasis = nyeri perut kanan atas, kolik, - Hb = 13,3

- Leukosit = 10.500
badan dan mata kuning, mual muntah
- Trombosit = 265.000
kehijauan, urine seperti teh, demam
Tes fungsi hati
subfebris, minum alkohol, konsumsi
- SGOT = 67
fastfood, obesitas, lemas, anorexia, feses
- SGPT = 124
abu/pucat, murphy sign. - Bilirubin total = 18,5 (0,1-0,2)
2. Kolesistitis = nyeri perut kanan, badan dan - Bilirubin direct = 14,8 (< 0,2)
mata kuning, mual muntah, demam, lemas, - Bilirubin indirect = 3,7 (0,75)
anorexia, feses abu/pucat. - ALP = 124 m/l (53-125)

3. Hepatitis = nyeri perut kanan, badan dan - GGT = 286

- HbsAg = -
mata kuning, mual muntah, demam, gatal,
- Anti HAV = -
lemas, anorexia, feses keabuan, urine
- Anti HCV = -
seperti teh
- Na = 130 (135-145)
4. Sirosis hati = nyeri perut kanan, badan dan
- Kalium = 3,6 (3,5-5)
mata kuning, mual muntah, demam, gatal,
- Klorida = 99 (98-107)
lemas, anorexia, feses keabuan, urine
seperti the TIDAK ADA CAPUT Tes Urin
- Bilirubin positif 2
MEDUSA, MURPHY SIGN (+)
- Urobilinogen (+)
5. Anemia hemolitik = badan dan mata
- Glukosa (-)
kuning, lemas, anorexia
- Protein(-)
6. Malaria = badan dan mata kuning, demam, - Eritrosit = 1-2
lemas - Epitel (+)
- Asam urin (-)
- Silinder (-)
- Kalsium oksalat (-)
USG
Diagnosis - Ditemukan batu

Ikterus post hepatic obstruktif et causa suspect

kolelitiasis = nyeri perut kanan atas, kolik, badan dan
mata kuning (ikterus post hepatic), mual muntah Tatalaksana
kehijauan, urine seperti teh, demam subfebris, minum
alkohol, konsumsi fastfood, obesitas, lemas,
1. Rujuk kepada dokter spesialis bedah
2. infus (RL)
anorexia, feses abu/pucat, murphy sign.
3. Tramadol 50mg
4. Domperindone 10mg
5. Kolesistektomi CITO
Edukasi
1. Menjaga pola makan dan minum yang
sehat
2. berhenti minum alkohol