BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Sumber daya yang tidak mencukupi dan biaya pelayanan kesehatan
yang tinggi telah mempengaruhi semua sistem pemberian layanan
kesehatan. Tidak pernah ada kesempatan bagi organisasi pelayanan
kesehatan untuk menjalankan fungsinya secara lebih efisien dan lebih
menyadari pembatasan biaya. Pembatasan biaya adalah pemberian layanan
yang efektif dan efisien sekaligus menghasilkan keuntungan yang
dibutuhkan untuk mencapai produktivitas organisasi yang
berkesinambungan. Pembatasan biaya merupakan tanggung jawab setiap
pemberi layanan kesehatan, dan kelangsungan hidup banyak organisasi
kesehatan saat ini bergantung pada kemampuan menggunakan sumber
keuangan (fiskal) secara bijaksana.
Manajer unit perlu memiliki keahlian dalam mengelola pembiayaan.
Dari semua bentuk perencanaan, perencanaan keuangan sering kali menjadi
hal yang paling sulit bagi banyak manajer. Meskipun sudah tidak asing lagi
dengan prinsip perencanaan keuangan, manajer unit mengalami kesulitan
dalam memperkirakan biaya berdasarkan pada kebutuhan saat ini dan ke
depan. Kadang-kadang hal ini terjadi karena manajer kurang mendapatkan
pendidikan formal atau pelatihan tentang pengadaan biaya. Perencanaan
keuangan, seperti semua jenis perencanaan, merupakan keterampilan yang
dipelajari dan ditingkatkan melalui praktek. Perencanaan keuangan harus
dimasukkan ke dalam kurikulum keperawatan dan dalam program persiapan
manajemen.
Fitur penting perencanaan keuangan yang sangat penting adalah
akunting tanggung jawab (responsiilityaccounting), yang artinya bahwa
semua keuntungan (revenue), pengeluaran (expense), aset (assets), dan
kewajiban (liabilitas) organisasi merupakan tanggung jawab individu di
organisasi tersebut. Konsekuensinya, orang yang paling berwenang dalam
mengabdikan langsung atau berpengaruh pada banyak elemen finansial.

1
Harus bertanggung jawab pada hal ini. Pada tingkat unit, akuntabilitas
secara umum ada pada manajer. Manajer, kemudian harus berpartisipasi
dalam penganggaran unit, memiliki peran yang sangat besar dalam
pengendalian semua aspek terkait anggaran unit, menerima laporan data
secara teratur yang membandingkan pengeluaran nyata dengan pengeluaran
yang dianggarkan, dan mampu bertanggung jawab terhadap hasil finansial
dari unit kerja.
Oleh karena jumlah dan kualitas dari pelayanan keperawatan tergantung
pada perencanaan penganggaran, manajer perawat harus mampu mengatur
prosedur-prosedur yang berhubungan. Dengan kemampuan ini mereka akan
mendapatkan sumber daya yang diperlukan untuk asuhan keperawatan yang
aman dan efektif. Dengan sumber daya yang terbatas dan pasar bersaing,
sumber daya manusia dan material harus digunakan secara bijaksana dan
efisien. Manajer perawat meyakini bahwa kontrol terhadap anggaran belanja
menentukan pengontrolan keperawatan. Biaya dari pelayanan keperawatan
telah diidentifikasi sejak beberapa tahun lalu, namun pendapatan dari
ketentuan pelayanan keperawatan meliputi pendapatan “Total Pelayanan”.
Praktek ini akan menghentikan upaya manajer perawat yang tidak hanya
membenarkan biaya yang dibebankan pada pelayanan ini, tetapi akan
mengadakan program dan prosedur untuk ongkos asuhan keperawatan
langsung. Pencapaian pembayaran untuk pelayanan keperawatan akan
meliputi pengubahan aturan pemerintah dan kebijakan pembayar pihak ke-3
untuk memungkinkan pembayaran langsung pada pemberi layanan
keperawatan berdasarkan jumlah keperawatan yang diberikan dan
keterampilan orang yang memberikannya.
Penganggaran adalah kegiatan yang terus menerus dimana pendapatan
dan pengeluaran diatur untuk pertanggung jawaban keuangan dan
pembukuan yang sehat. Manajer perawat bertanggung jawab dan
bertanggung gugat untuk pengaturan anggaran keperawatan. Manajer
perawat membuat segala keputusan tentang penyesuaian anggaran
keperawatan untuk mengatur program-program dan biaya-biaya. Disini
meliputi program pemberian dan penambahan, serta program perluasan dan

2
 kontrak, dan semua modifikasi dari pendapatan dan pengeluaran dalam unit
keperawatan.

1.2. Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah yang akan kami bahas didalam makalah ini,
antara lain:
1. Bagaimana konsep dari anggaran keperawatan?
2. Bagaimana langkah-langkah penganggaran keperawatan?
3. Bagaimana jenis anggaran keperawatan?
4. Bagaimana metode penganggaran keperawatan?
5. Bagaimana efektivitas biaya sebagai tujuan manajer unit?
6. Bagaimana penjelasan dari critical pathways?
7. Bagaimana mengetahui penggantian biaya pelayanan kesehatan
(reimbursement)?
8. Bagaimana cara untuk mengetahui pergerakan managed care?
9. Apa saja faktor pendorong dan penghambat managed care?
10. Apa saja pergerakan dari managed care?
11. Apa saja faktor pendorong dan penghambat managed care?

1.3. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui perencanaan anggaran
2. Tujuan khusus
a. Untuk mengetahui konsep anggaran.
b. Untuk mengetahui langkah-langkah penganggaran.
c. Untuk mengetahui jenis anggaran.
d. Untuk mengetahui metode penganggaran.
e. Untuk mengetahui efektivitas biaya sebagai tujuan manajer unit.
f. Untuk mengetahui critical pathways.
g. Untuk mengetahui penggantian biaya pelayanan kesehatan
(reimbursement).
h. Untuk mengetahui pergerakan managed Care.

3
i. Untuk mengetahui faktor pendorong dan penghambat managed
Care.
j. Untuk mengetahui integrasi peran kepemimpinan dan fungsi
manajemen dalam perencanaan keuangan.

4
 BAB 2

TINJAUAN TEORI

2.1. Konsep Anggaran

Anggaran adalah rencana yang menggunakan data numerik untuk
memprediksi aktifitas organisasi dalam periode tertentu. Hasil
penganggaran yang di inginkan adalah penggunaan sumber daya yang
maksimal untuk memenuhi kebutuhan organisasi jangka pendek dan jangka
panjang. Oleh karena itu, penganggaran merupakan mekanisme untuk
perencanaan dan pengendalian, selain itu meningkatkan kebutuhan dan
kontribusi setiap unit (Carruth, Carruth, dan Noto, 2000). Nilai anggaran
secara langsung berkaitan dengan keakuratannya semakin akurat rencana
anggaran, semakin baik institusi dapat merencakan sumber dayanya yang
paling efisien. Karena anggaran merupakan suatu prediksi, perencanaan,
bukan aturan, perencanaan keuangan memerlukan fleksibilitas, evaluas
berkelanjutan, dan perbaikan.
Dalam anggaran, pengeluaran (expenses) diklasifikasikan menjadi tetap
dan variabel dan terkendali atau tidak terkendali. Pengeluaran tetap (fixed
expenses) memiliki volume yang tidak bervariasi (tetap), sedangkan
pengeluaran variabel (variabble expenses) memiliki volume tidak tetap
(variasi). Contoh pengeluaran tetap dapat berupa kredit pembayaran gedung
atau gaji para manajer, pengeluaran variabel dapat berupa pembayaran gaji
lembur per jam dan biaya persediaan. Pengeluaran terkendali (controllable
expenses) dapat dikembalikan atau dibedakan oleh manajer, contohnya,
manajer unit dapat mengembalikan jumplah staff yang bekerja pada dinas
jaga tertentu dan bauran staf (staffing mix) namun, ia tidak dapat
mengendalikan depresiasi alat, jumlah dan jenis persediaan yang dibutuhkan
pasien, atau waktu lembur yang diperlukan dalam merespon kedaruratan.

5
2.2. Langkah-Langkah Penganggaran
Proses keperawatan merupakan suatu model untuk langkah-langkah
dalam perencanaan anggaran sebagai berikut :

1. Langkah pertama adalah mengkaji kebutuhan apa yang harus dipenuhi

dalam penganggaran. Dahulu, manager tingkat atas (top level manage )
sering membuat penganggaran untuk suatu institusi tanpa masukan dari
manager tingkat menengah (middle-level manager) atau manager
tingkat bawah (first-level manager). Karena manager unit yang terlibat
dalam perencanaan keuangan lebih tanggap terhadap persoalan biaya
dan memiliki pemahaman yang lebih baik terhadap tujuan institusi
jangka pendek dan jangka panjang, penganggaran saat ini secara umum
mencerminkan masukan dari semua tingkatan hierarki organisasi.
Manager unit membuat tujuan umum, tujuan khusus, dan estimasi
anggaran berdasarkan masukan dari rekan kerja dan bawahan.
Penganggaran akan sangat efektif bila semua personel pengguna
sumber daya terlibat dalam proses tersebut. Oleh karena itu, manager
harus diajarkan cara mempersiapkan anggaran dan harus didukung oleh
manajaman selama proses penganggaran. Gabungan kebutuhan unit
terkait sumber daya manusia, peralatan, dan pengeluaran operasional
dapat dikomplikasikan kemudian untuk menentukan penganggaran
organisasi. Dan menamilkan beberapa istilah perencanaan keuangan
yang harus dipahami oleh manager.
2. Langkah kedua adalah membuat perencanaan. Rencana anggaran dapat
dibuat dalam beberapa cara. Siklus penganggaran yang disusun untuk
dua belas bulan disebut anggaran fiskal tahunan. Fiskal tahunan ini,
dapat sesuai atau tidak sesuai dengan kalender tahunan, yang kemudian
dipecah menjadi empat bulanan atau dibagi menjadi perbulan, secara
kuartal, atau periode semi tahunan, sebagian besar anggaran dibuat
untuk periode satu tahunan, tetapi penganggaran berkelanjutan dapat
dilakukan secara kontinu etiap bulan sehingga data anggaran 12 bulan
kedepan selalu tersedia. Menyeleksi kerangka waktu optimal untuk

6
 penganggaran juga penting. Anggaran yang diprediksikan terlalu jauh
kedepan memiliki probabilitas kesalahan (eror probability) lebih besar,
jika anggaran diprediksi jangka pendek, sulit untuk mengompensasi
pengeluaran besar yang tidak diharapkan atau penyediaan alat kapital
atau aset.
3. Langkah ketiga adalah implementasi. Dalam langkah ini, pemantauan
berkelanjutan dan analisis dilakukan untuk mencegah pembiayaan yang
tidak adekuat atau berlebihan pada akhir tahun pembukuan, sebagian
besar institusi pelyanan kesehatan mempunyai pernyataan yang
dikomputerisasi setiap bulanya mengenai anggran yang diproyeksikan
setiap unit dan penyimpangan anggran tersebut. Setiap manager unit
bertanggung gugat terhadap penyimpangan.
Anggaran di dalam unitnya, sebagian besar unit dapat
mengharapkan beberapa perubahan dari anggaran yang telah
diperkirakan, tetapi harus ditelusuri kemungkinan penyebab
penyimpangan dan harus dilakukan tindakan perbaikan bila perlu.
Beberpa manajer sengaja menyiapkan cadangan anggaran di masing-
masing unit dalam jumlah yang besar untuk mengantisipasi
pengangkasan anggaran dari manajemen tingkat atas, jika beberapa unit
atau departemen ikut melakukan hal resiko berikut, anggaran
intitusional secara keseluruhan mungkin tidak efektif jika terindikasi
terjadi perubahan besar dalam anggaran, seluruh proses penganggaran
harus diulang. Manajer tingkat atas harus mengawasi dan mengoreksi
proyeksi anggaran yang tidak realistis sebelum diimplementasikan.
4. Langkah terakhir adalah evaluasi. Anggaran harus dikaji ulang secara
periodik dan dimodifikasi sesuai kebutuhan sepanjang tahun
pembukuan. Dengan penganggaran setiap tahun, manajer dapat secara
lebih akurat memprediksi keperluan anggaran unitnya. Manajer
melakukan pendekatan yang lebih historis terhadap anggaran karena
mereka semangit cakap dalam memprediksi berbagai perubahan
musiman dari populasi yang mereka layani atau institusi mereka.

7
 TERMINOLOGI KEUANGAN

Indeks keakutan (acuity index)- pengukuran statistik yang mengacu

pada keparahan penyakit pasien untuk suau waktu pemberian asuhan.
Pasien diklasifikasikan sesuai dengan keparahan penyakit, biasanya
dalam satu dari empat kategori, indeks keakutan ditentukan dengan
menghitung total keparahan, kemudian membaginya dengan jumlah
pasien
Aset- sumber keuangan yang diterima organisasi pelayanan kesehatan,
misalnya rekening penerimaan.
Data acuan (baseline data)-informasi historis tentang pengeluaran,
tingkat keakutan, sensus pasien, sumber yang dibutuhkan, jam
pelayanan, dan lain-lain, informasi ini digunakan sebagai dasar untuk
memproyekikan kebutuhan dimasa depan.
Titik impas (break-even point)- titik ketika keuntungan dapat
menutupi biaya. Sebagian besar fasilitas pelayanan kesehatan memliki
biaya tetap (fixed cost) yang tinggi. Karena biaya tetap per unit dalam
suatu model non kapitasi rendah terkait volume, rumah sakit dengan
model ini perlu mempertahankan sensus yang tinggi dalam menurunkan
biaya tetap unit tersebut.
Kapitasi (capitation)- sistem pembayaran prospektif yang membayar
perencanaan kesehatan atau pemberi layanan dengan jumlah tetap
peranggota perbulan untuk layanan kesehatan yang ditentukan (chang
2001).
Case mix- jenis pelayanan untuk pasien oleh institusi. Case mix rumah
sakit biasanya didefinisikan dalam variabel yang berkaitan dengan
pasien sebagai diagnosis, karakteristik personal, dan pola penanganan.
Arus kas ( case flow)- arus dana yang diterima dan dikeluarkan
Biaya terkendali (controllable costs)- biaya yang dapatdikendalikan
atau yang bervariasi. Contohnya, jumlah karyawan yang dipekerjakan,
tingkat keterampilan yang dibutuhkan, tingkat penggajian dan kualitas
barang.
Rasio biaya-manfaat (cost-benefit ratio)- hubungan numerik antara

8
nilai aktivitas atau prosedur terkait manfaat dan nilai biaya aktivitas
atau biaya prosedur, rasio biaya-manfaat digambarkan sebagai pecahan.
Pusat biaya (cost center)- unit fungsional terkecil yang bertugas
mengendalikan dan mengemban akuntabilitas. Suatu unit keperawatan
biasanya pusat biaya, tetapi mungkin erdapat pusat biaya yang lain
dalam satu unit (ortopedik merupakan pusat biaya, tetapi sering kali
ruang pemberian gips dianggap menjadi pusat biaya yang terpisah
dalam ortopedik).
Diagnosis-related groups (DRGs)- pengaturan tarif sistem
pembayaran prospektif digunakan oleh medicare untuk menetukan tarif
pembayaran berdasarkan aturan DRG 495 (Chang et al., 2001). Setiap
DRG mewakili kasus tertentu sehingga medicare menentukan tarif tetap
untuk menggantinya. Klasifikasi medis untuk tarif penggantian biaya
pasien medicare akan ditentukan rancangan tarif ini pada kenyataannya
dapat lebih tinggi atau lebih rendah dibandingkan dengan biaya
pengobatan pasien di dalam rumah sakit tertentu.
Biaya langsung ( direct costs)- biaya yang dapat dikaitkan dengan
sumber spesifik, seperti : pangobatan dan perawatan. Biaya yang yang
dengan jelas dapat diidentifikasi pada barang atau jasa.
Sistem pembayaran pascalayanan (fee-for-service, FFS)- sistem
penggantian biaya dari perusahaan asuransi kepada rumah sakit dan
penyedia layanan setelah memberikan layanan yang dibutuhkan.
Anggaran tetap (fixed budget)- tipe penganggaran yang didasarkan
pada tingkat volume tahunan dan bersifat tetap, misalnya jumlah hari
pasien atau tes yang dilakukan, untuk mendapatkan total anggaran
tahunan. Total anggaran ini kemudian dibagi menjadi 12 untuk
mendaptkan rata-rata anggaran perbulan. Anggaran tetap tidak berubah
baik bulanan maupun musiman.
Biaya tetap (fixed costs)- biaya yang volumenya tetap, misalnya
pembayaran hipotek atau pembayaran pinjaman.
Organisasi nirlaba/profit (for-profit organization)- organisasi yang
penyedia dananya/providers memiliki kepemilikan dalam organisasi

9
tersebut. Penyedia dana memiliki saham tersendiri dalam organisasai
profit dan memperoleh deviden (pembagian keuntungan )dari
pengurangan keuntungan organisasi dengan biaya barang dan jasa.
Biaya total (full costs)- total semua biaya, baik biaya langung atau
direk maupun tidak langsung indirek
Ekuivalen purnawaktu (full-time equivalent/FTE)- jumlah jam kerja
mingguan yang dijadwalkan untuk karyawan purnawaktu. Contohnya,
1,0 FTE=5 hari kerja masing-masing 8 jam, yang sebanding dengan 40
jam per minggu. Satu FTE dapat dibagi kedalam cara yang berbeda.
Contohnya : dua karyawan paruh waktu, yang masing-masing bekerja
20 jam per minggu akan sebanding dengan 1FTE akan lebih dari 1,0
untuk posisi tersebut. Misalkan, suatu posisi memerlukan jam kerja 7
hari, atau 56 jam, posisi tersebut memerlukan FTE 1,4 (56 dibagi
40=1,4), ini berarti bahwaa diperlukan lebih dari satu orang untuk
mengisi posisi FTE untuk periode 7 hari.
Health Maintenance Organization (HMO)- awalnya, organisasi
dengan sistem pembayaran dimuka (prepaid organization) ini
menyediakan pelayanan kesehatan keapada anggota sukarela.
Pembayaran untuk pelayanan ini ditetapkan per orang per bulan.
Seiring kemajuan bisnis asuransi jiwa atau kebijakan finansial yang
tidak lagi menerapkan pembayaran dimuka, pelayanan yang diberikan
mencakup dua kemungkinan: rencana kesehatan berlisensi yang
membuat paling tidak beberapa pemberi layanan beresiko membayar
biaya medis, dan rencana kesehatan yang mengendalikan tenaga dokter
(biasanya auhan primer) walaupun tidak semua HMO menerapkanya
(Kongstvedt, 1997), HMO sering kali disebut sebagai managed care
organization (MCO).
Jam kerja per pasien dalam sehari (hours per patient-day, HPPD)-
jam asuhan keperawatan yang diberikan per pasien per hari oleh
berbagai tingkatan personal keperawatan. HPPD ditentukan dengan
membagi total jam produktif dengan jumlah pasien.
Biaya tidak langsung (indirec costs)- biaya yang tidak muncul

10
berkaitan dengan area khusus. Biaya ini tidak muncul dan biasanya
tersebar diunit atau departeman berbeda. Biaya layanan prakarya adalah
contoh biaya yang tidak langsung
Managed care- istilah yang digunakan untk menggambarkan berbagai
rencana pelayanan kesehatan yang disusun untuk menekan biaya
layanan kesehatan yang diberikan kepada anggota atau peserta
sekaligus mempertahankan kualitas perawatan.
Medicaid- program bantuan yang diberikn oleh negara dan negara
bagian untuk membayar pelayanan medis yang ditujukan kepada
kelompok individu tertentu yang berpenghasilan rendah. Umumnya,
kelompok tersebut tidak terganggu oleh social security. Beberapa
kelompok khusus ( misalnya : lansia, unanetra, penyandang cacat,
anggota keluarga dengan anak ketergantungan, dan anak tertentu lainya,
dan wanita hamil) juga memenuhi syarat untuk mendapat bantuan jika
penghasilan dan sumber daya mereka cukup rendah.
Medicare- program asuransi kesehatan nasional yang dijalankan
berdasarkan ketentuan 18 of the social secutity act yang memberikan
tunjangan kepada lansia berusia 65 tahun atau lebih. Bagian A adalah
program asuransi rumah sakit. Bagian B adalah program asuransi medis
tambahan. Jaminan medicare juga tersedia bagi kelompok orang
tertentu dengan penyakit katastrofik atau kronis, misalnya pasien gagal
ginjal yang memerlukan hemodialisis, tanpa pertimbangan usia.
Biaya yang tidak terkendali (noncontrollable cots)- biaya tidak
langsung yang biasanya tidak dapat anda kendalikan atau ubah.
Contohnya, pinjaman dan penyusutan barang.
Organisai nonprofit (not-for-profit organization- Jenis organisasi ini
dibiayai oleh pendanaan yang datang dari beberapa sumber, tetapi
penyajian pendanaan tersebut tidak memiliki kepentingan untuk
mengambil keputusan. Keuntungan yang dihasilkan dalam organisasi
nonprofit sering disalurkan kembali ke dalam organisasi untuk
pengembangan atu penerimaan modal.
Pengeluaran operasional (operating expenses)- ongkos harian yang

11
diperlukan untuk mempertahankan sebuah rumah sakit atau institusi
pelayan kesehatan.
Sistem klasifikasi pasien (Patient Classification System)- metode
pengklasifikasian pasien. Kriteria yang berbeda digunakan untuk sistem
yang berbeda. Dalam keperawatan, pasien biasanya diklasifikasikan
menurut keparahan penyakit.
Preferred provider organization- program pembiayaan dan
penyediaan pelayanan kesehatan dengan melibatkan kelompok
penyedia layanan, seperti dokter dan rumah sakit, yang dikontrak untuk
memberikan layanan berbasis pembayaran pasca layanan. Organisasi ini
memberikan insentif finansial kepada konsumen untuk menggunakan
tenaga memberi layanan yang dipilih dan membayar layanan dengan
bayaran lebih sedikit. Perusahaan asuransi biasanya menjamin
ketersediaan pasien untuk organisasi ini dan membantu pembayaran
untuk mengganti potongan biaya layanan.
Jam Produktif- total jumlah jam kerja, lembur, dan waktu rehat
(disebut juga jam aktual).
Sistem pembayaran prospektif (prospectif payment system)-sistem
pembayaran rumah sakit yang mengatur tarif pembayaran sebelum
penanganan (Chang et al., 2001).
Pendapatan (revenue)-sumber masukan atau penghargaan terhadap
pemberian layanan kepada klien.
Distribusi ketenagaan (staffing distribution)-penentuan jumlah
personel yang dialokasikan perdinas jaga mis., (45% siang, 35% sore,
dan 20% malam). Setiap rumah sakit memiliki perbedaan dalam
mendistribusikan staf.
Baruan staf (staffing mix)-rasio RN (Registered Nurse) terhadap
personel lain (mis, dinas jaga pada suatu unit mungkin terdiri atas 40%
RN, 40% LPN/licensed practical nurse atau LVN/lisenced vocasional
nurse, dan yang lainnya 20%. Setiap rumah sakit memiliki perbedaan
dalam menentukan kebijakan baruan staf.
Sistem pembayaran pihak ketiga (third party payment system)-sistem

12
 pembiayaan pelayanan, kesehatan yang diberikan kepada pasien oleh
pihak ketiga atau perantara, biasanya perusahaan asuransi atau lembaga
pemerintah (Chang et al., 2001).
Turnover ratio-Angka karyawan yang meninggalkan pekerjaannya
dengan alasan selain kematian atau pensiun. Angka ini dihitung dengan
membagi jumlah karyawan yang meninggalkan pekerjaan dengan
jumlah karyawan di unit dalam setahun kemudian dikalikan 100.
Biaya variabel (variabel cost)-biaya yang volumenya tidak tetap,
contohnya biaya penggajian karyawan.
Unit Beban Kerja (workload unit)-Dalam keperawatan, beban kerja
(workload cost) biasanya sama dengan hari pasien di rawat. Namun, di
area lain unit beban kerja mengacu pada jumlah prosedur, tes,
kunjungan pasien, injeksi, dan sebagainya.
Zero based budgeting-Jumlah dimulai dari awal setiap tahunnya. Hal
ini berarti setiap uang yang dikeluarkan harus beralasan. Biaya yang
ditetapkan tidak secara otomatis diteruskan ke tahun selanjutnya. Pada
penganggaran seperti ini, aktivitas penganggaran tidak berlanjut begitu
saja karena aktivitas berikut dilakukan di masa lalu. Tujuan khusus
sangat penting dalam jenis penganggaran tersebut juga
mengindikasikan apa yang akan terjadi jika suatu tujuan khusus
ditiadakan dan tujuan khusus mana yang dapat dicapai tanpa
menghabiskan banyak biaya.

2.3. Jenis-Jenis Anggaran

Terdapat tiga jenis pengeluaran utama yang melibatkan manajer unit
secara langsung dalam perencanaan keuangan: staf, oprasional, dan
kapital.
1. Anggaran Staf
Pengeluaran anggaran paling besar dialokasikan untuk
ketenangan atau anggaran atau anggaran staf karna pelayanan
kesehatan bersifat padat padat karya (insetive labor).” Untuk

13
menangani sensus dan kekuatan pasien yang fluktuatif, peraawat
manajer harus mengemban tanggung jawab finansial dan mampu
mengelola anggaran staf per umit” (brown,1999,hlm.34) manajer yang
bijak menggunakan data historis tentang fluktuasi sensus unit untuk
meramalkan kebutuhan staf untuk jangka pendek dan jangka panjang.
Begitu pula, manajer harus memantau anggaran staf secara ketat untuk
menghindari kekurangan atau kelebihan staf. Bila hari perawatan
pasien atau volume menurun, manajer harus menekan pembiayaan staf
sehubungan dengan penurunan tersebut.
Selain jumlah staf, manajer harus mencermati bauran staf.
Manajer juga harus menyadari kekuatan pasien di institusi tersebut
sehingga dapat diberikan tingkat pelayanan keperawatan lebih
ekonomis sesuai dengan kebutuhan pasien.
Sebagian besar kepersonaliaan didasarkan pada standart yang di
tetapkan sebelumnya. Standart ini menetapkan jam kerja perhari
perawatan pasien (unit penyakit dalam), kunjungan perbulan (agens
perawatan dirumah), atau menit perkasus (ruang oprasi). Karna sensus
pasien, jumlah kunjungan, kasus perhari tidak pernah konstan,
manajer harus mengubah, kepersonaliaan jika beban kerja meningkat
atau menurun. Selain itu terkadang populasi dan jenis oprasi yg mulai
menjadwalkan bedah jantung terbuka akan menuntut lebih banyak
waktu keperawatan perkasus. Oleh karna itu, standart (jumlah menit
perawatan per kasus) perlu disesuaikan.

NCH/PPD = Jam perawatan dalam 24 jam

Sensus pasien

Rumus standart untuk menghitung jam asuhan keperawatan

(nursing care hours, NCH) per pasien per hari ditunjukkan dalam
gambar diatas. Sebagai manajer unit dalam fasilitas keperawatan akut,
anda dapat menggunakan rumus ini untuk menghitung kebutuhan staf
harian. Contoh, jam asuhan keperawatan dianggarkan 6NCH/PPD.

14
 Anda menghitung NCH/PPD untuk hari ini, 31 januari : pada tengah
malam, sudah tanggal 1 februari. Sensus pasien tengah malam adalah
25 orang. Ketika memeriksa staf, anda menemukan informasi berikut.

Dinas jaga Staf yang bertugas Jam kerja

Pukul 23.00 (30/1) 2 RN Masing-masing 8 jam

Sampai pukul 07.00 (31/1) 1 LVN 8 jam
(kemarin malam) 1 CNA 8 jam

Pukul 07.00-15.00 3 RN Masing-masing 8 jam

2 LVN Masing-masing 8 jam
1 CNA 8 jam
1 Pekarya 8 jam

Pukul 15.00-23.00 2 RN Masing-masing 8 jam

2 LVN Masing-masing 8 jam
1 CNA 8 Jam
1 Pekarya 8 jam

Pukul 23.00 (31/1) sampai 2 RN Masing-masing 8 jam

pukul 07.00 (1/2) (malam 2 LVN Masing-masing 8 jam
ini) 1CNA

Meskipun idealnya manajer menerapkan jam kerja pukul 24.00

sampai pukul 24.00 dalam menghitung NCH/PPD untuk jadwal
tanggal 31 januari, sebagian besar penghitungan staf berdasarkan pada
pembagian dinas jaga tradisional 8 jam yang berawal dario pukul
23.00 dan berakhir pada pukul 23.00 pada malam berikutnya. Oleh
karna itu, pada kasus ini, NCH/PPD untuk tanggal 31 januari dapat
dihitung menggunakan data numerik dari dinas jaga pukul 23.00
sampai pukul 07.00 pada malam sebelumnya dan pukul 07.00 sampai
pukul 15.00 dan pukul 15.00 sampai pukul 23.00 dinas jaga hari ini.
Langkah pertama, hitung total jam asuhan keperawatan dalam 24 jam
(termasuk jam kerja pekarya) dengan mengalikan total jumlah staf
yang bertugas setiap dinas jaga dengan jam kerja setiap dinas jaga
mereka. Setiap total dinas jaga kemudian dikumulatifkan untuk
mendapatkan jumlah total jam kerja perawat pada ketiga jadwal dinas
jaga atau selama 24 jam:

15
 Kemarin malam: Pukul 23.00-07.00 =m 4 staf 8 jam = 32 jam
Pukul 07.00- 15.00 = 7 staf 8 jam = 56 jam
Pukul 15.00- 23.00 = 6 staf 8 jam = 48 jam
= 136 jam
Jam kerja keperawatan 24 jam adalah 136 jam.
Langkah ke 2 untuk medapatkan NCH/PPD adalah membagi jam
perawatan dalam 24 jam dengan sensus pasien. Sensus pasien dalam
kasus ini adalah 25. Oleh karna itu, 136 di bagi 25 = 5,44.
NCH/PPD untuk tanggal 31 januari adalah 5,44, yang lebih kecil
dibandingkan dengan anggaran NCH/PPD yang anda buat, yaitu 6,0.
Jam asuhan keperawatan mungkin perlu ditambah 14 jam dalam 24
jam berikutnya dan standart jam asuhan keperawatan yang
dianggarkan masih bisa di pertahankan. Namun, manajer unit harus
ingat bahwa standart tersebut fleksibel dan manajer perlu
memperhatikan keakutan pasien dan bauran staf untuk menentukan
apakah diperlukan penambahan staf pada tanggal 1 februari dan
menentukan siapa staf apa yang palig tepat, dan kapan dinas jaganya.
Anggaran staf meliputi waktu kerja aktual (di sebut juga waktu
produktif atau pengeluaran gaji) dan waktu pengeluaran organisasi
membayar kariyawan ketika tidak kerja (waktu tidak produktif atau
tunjangan). Waktu tidak roduktif meliputi ongkos tunjangan, orientasi
kariyawan baru, turn-over (keluar masuk) kariyawan, waktu sakit dan
libur, dan waktu pendidikan. Contohnya dinas jaga rata-rata 8,5 jam
meliputi 30 menit untuk istirahat makan siang dan dua kali 15 menit
untuk istirahat. Jadi, karyawan ini akan bekerja produktif selama 7,5
jam dan memiliki 1 jam waktu tidak produktif.S
2. Anggaran Operasional
Anggaran operasional adalah area pengeluaran kedua yang
melibatkan semua manajer. Anggaran oprasional merefleksikan
pengeluaran yang berubah seagai respons terhadap volume pelayanan.
Anggaran ini meliputi pengeluaran harian, misalnya biaya listrik,
reparasi dan pemeliharaan, serta pengadaan alat medis.

16
 Setelah biaya staf, suplai adalah komponen terpenting kedua
dalam anggaran rumah sakit. Manajer unit yang efektif harus
memerhatikan jenis dan kuantitas peralatan yang digunakan di
unitnya. Manajer unit harus memahami hubungan antar suplai yang di
gunakan di unit dan bauran pasien, tingkat okupansi (occupancy rate),
teknologi yang diperlukan, dan jenis prosedur yang dijalankan unit
tersebut. Lefever (1999) menyatakan bahwa terdapat potensi yang
besar untuk menghemat biaya dengan barang/suplai yang tidak
digunakan dari kemasan atau nampan dan dengan mengurangi
inventaris yang usang dan bekerja lemban, pencurian, penggunaan
peralatan tidak terkendali, dan penggunaan sisa-sisa. Selain itu,
lefever menganjurkan pemeriksaan seksama keefektifan biaya suplai
pakai-ulang versus sekali pakai, pemakaian pinjaman versus milik
pribadi, produk stok sebagai konsinyasi, da inventaris tanpa stok “saat
itu”. Permintaan saat itu adalah peroses ketika inventaris dikirimkan
kepada organisasi hanya oleh penyuplai sat diperlukan dan segera
sebelum barang itu akan digunakan.
3. Anggaran Kapital
Jenis anggaran ke tiga yang digunakan oleh manajer adalah
pengeluaran anggaran kapital. Anggaran kapital dialokasikan untuk
membeli gedung atau peralatan penting/berat, yang memiliki masa
panjang, (biasanya lebih dari 5-7 tahun). Sarana dan prasarana
tersebut tidak digunakan dalam operasional sehari-hari dan lebih
mahal dibandingkan dengan alat operasi. Anggaran kapital berisi
perencanaan jangka panjang, atau komponen akusisi manyor, dan
komponen anggaran jangka pendek. Komponen akusisi manyor
jangka panjang menggambarkan penggantian di masa depan dan
pengembangan organisasi yang akan lebih dari 1 tahun. Contoh jenis
pengeluaran kapital ini termasuk pembelian alat pecintra tomografi
emisi positron atau renovasi ruang utama rumah sakit, dan kereta obat.
Alokasi anggaran untuk alat kapital seringkali harus melebihi
pengeluaran data untuk membeli alat kapital tersebut. Anggaran

17
 tersebut bervariasi dari institusi ke institusi, tetapi biasanya mencapai
$1.000 sampai $5.000. manajer biasanya harus melegkapi formulir
permintaan alat kapital tertentu setiap tahunnya atau pada pertengahan
tahun dan memvalidasi permintaan mereka.

2.4. Metode Penganggaran

Penganggaran sering kali diklasifikasikan frekuensi dan dasar
penggunaannya. Tiga metode penganggaran yang paling umum adalah
incremental budgeting (disebut juga flat-percentage increase budgetting),
zero-based budgeting, dan net performance budgeting.
1. Incremental Budgeting
Metode incremental atau flat-percentage increase adalah metode
penganggaran yang paling sederhana. Dengan mengalikan pengeluaran
tahun ini dengan faktor tertentu, biasanya laju inflasi atau konsumer
Prince index, dapat diperoleh anggaran untuk tahun yang akan datang.
Meskipun termasuk sederhana, cepat, dan memerlukan sedikit keahlian
penganggaran pada sebagian manajer, metode ini umumnya secara
fiskal tidak efisien karena tidak ada motivasi untuk membatasi biaya
dan tidak membutuhkan prioritas program dan pelayanan.
2. Zero-Based Budgeting
Sebagai perbandingan, manajer yang menggunakan zero-based
budgeting harus memvalidasi kembali program ataukebutuhan mereka
pada setiap siklus penganggaran. Metode ini tidak secara otomatis
mengasumsikan bahwa karena program telah didanai pada waktu
lampau, pendanaan akan dilanjutkan pada tahun berikutnya sehingga
anggaran ini bersifat padat kaya bagi perawat manager.
Penggunaan paket keputusan (decision package) untuk menyusun
prioritas pendanaan adalah kunci zero-based budgeting. Komponen
penting paket keputusan diuraikan dalam petunjuk 2.1

Berikut contoh paket keputusan untuk mengimplementasikan program

vaksinasi hepatitis B yang di anjurkan pada sekolah keperawatan.

18
Tujuan khusus: semua peserta didik akan mendapat seri vaksinasi
hepatitis B secara lengkap.
Factor pendorong: hepatitis B merupakan penyakit akut melumpuhkan
yang mengakibatkan mortalitas yang signifikan. Menurut national
centers for disease control and prevention (NCDC), peserta didik
keperawatan beresiko tinggi terkena infeksi hepatitis B. vaksinasi akan
sangat mengurangi resiko. Seri vaksinasi saat ini terbukti memiliki
sedikit efek samping yang serius. Sekolah keperawatan cendrung
beresiko jika tidak mengikuti rekomendasi NCDC untuk memvaksinasi
semua kelompok yang beresiko tinggi.
Factor penghambat: harga seri vaksinasi adalah 175 dolar AS per
orang. Beberapa peserta didik tidak ingin divaksinasi dan meyakini
bahwa upaya yang mengharuskan mereka menjalani vaksinasi telah
mengekang kebebasan mereka untuk mengambil keputusan. Tidak ada
kejelasan apakah sekolah bertanggung jawab jika seorang peserta didik
mengalami efek samping yang berbahaya sebagai akibat vaksinasi.
Alternative 1: memerlukan vaksinasi, tetapi karena sekolah tidak
mampu membiayai seri vaksinasi, peserta didik perlu menanggung
biaya. Ke untungan: tidak ada beban biaya bagi sekolah. Semua peserta
didik menerima vaksinasi. Kerugian: banyak peserta didik yang tidak
mampu membayar keseluruhan dari vaksinasi dan meyakini bahwa
upaya vaksinasi melanggar haknya untuk mengendalikan pilihan terkait
tubuh mereka.
Alternative 2: tidak memerlukan seri vaksinasi, keuntungan: tidak ada
bagi siapa saja. Peserta didik memiliki pilihan berkaitan dengan apakah
akan menjalani vaksinasi dan menerima tanggung jawab
untukmelindungi kesehatannya sendiri. Kerugian: beberapa peserta
didik keperawatan mungkin tidak terlindungi dari hepatitis B saat
bekerja dilingkungan klinis yang beresiko tinggi.
Alternative 3: memerlukan vaksinasi, tetapi pembayaran ditanggung
bersama antara peserta didik dan sekolah keuntungan: penurunan biaya
bagi peserta didik. Semua peserta didik akan tervaksinasi.

19
 Paket keputusan zero-based budgeting sangat bermanfaat karena
keduanya mendorong para manajer untuk menyusun prioritas dan
menggunakan sumber secaara efisien: metode yang lebih panjang dan
kompleks ini juga mendorong partisipasi manajemen karena informasi
dar rekan kerja dan bawahan dibutuhkan untuk menganalisis secara
adekuat dan memprioritaskan aktivitas disetiap unit.
3. New Performance Budgeting
Metode penggaran ketiga, new performace budgeting menekannkan
akuntabilitas, efisiensi, dan ekonmi yang mengarah pada hasil dan
akibat, bukan aktivitas dan keluaran (contino,2001). Oleh karena itu
manaer akan membuat anggaran sesuai ketentuan untuk mencapai hasil
yang sepesifik dan evaluasi penggarannya.

2.5. Efektivitas Biaya Sebagai Tujuan Manajer Unit

Hasil yang diinginkan dari perencanaan fiskal secara saksama
efektivitas biaya. efektivitas biaya bukan berarti tidak mahal, namun dapat
berarti mendapatkan yang terbaik/manfaat dengan uang yang dikeluarkan
atau bahwa nilai produk tersebut setimpal dengan harganya. Membeli alat
yang sangat mahal mungkin efektif dari segi biaya jika alat itu cukup
diperlukan dan merupakan pembelian terbaik untuk memenuhi kebutuhan
saat itu. Efektivitas biaya memperhitungkan faktor seperti waktu
penggunaan, tuntutan pemeliharaan, dan kesediaan alternatif lain.

2.6. Critikal Pathway

Jalur kritis (disebut juga jalur klinis dan jalur pearwatan) ada 6 metode
perencanaan, pengkajian, pengimplementasian, evaluasi ketidakefektifan
dengan perawatan pasien. Jalur kritis adalah rute kemajuan atau kemajuan
akan proses yang harus dilalui pasien setelah registrasi untuk diagnosis
khusus atau setelah pembedahan tertentu. Sebagai contoh jalur kritis untuk
diagnosa khusus datpat menunjukkan rata-rata rawat inap 4 hari, dan pasien
harus mendapatlkan intervensi terrtentu bedasarkan pos-pos tertentu pada

20
 jalur (lebih mirip diagram PERT). Bila kemajuan pasien pasien tidak
terpenuhiJalur, harus dilakukan analisis variable,berkaitan dengan alas an
pasien menyimpang dari jalur kritis. De Luc (2000), dalam studi tentang dua
jalur perawawatan, menemukan bahwa penggunaan jalur membuat staf
focus pada pelayanan klinis yang mereka berikan dan upaya
peningkatannya.
Meskipun sebagai alat untuk memantau kualitas perawatan, jalur keritis
juga dapat digunakan sebagai alat perencanaan keuangan. Saat biaya suatu
jalur diketahui, analisis keefektifan biaya jalur tersebut dan varian biaya
terkait dapat dilakukan (Gardner, Allhusen, kamm, dan Tobin, 1997).
Dengan data klinis dan data varian biaya, keputusan terhadap perubahan
jalur dapat dibuat, dapat dengan proyeksi hasil klinis maupun kroyeksi
pengeluaran keuangan.
Keuntungan jalur kritis adalah memfasilitasin petunjuk pelayanan
medis terstandardisasi untuk klien dengan diagnosis sama. Namun,
kelemahannya adalah sulit menentukan dan menerima perpedaan-perbedaan
yang dibenarkan di antara klien yang unik dan cenderung menyimpang dari
jalur yang ada. Dokumentasi jalur kritis juga menambah beban persoalan
dan menuntut dilakukannya fungsi telah utilisasi (ultilization review) pada
suatu system yang sudah kelebihan beban biaya administrasi

2.7. Penggantian Biaya Pelayanan Kesehatan (Reimbursement)

Awalnya, institusi pelayanan kesehatan sedikit atau tidak menaruh
perhatian pada penganggaran. Bila dilakukan penganggaran, jenis yang
digunakan adalah incremental budgething. Karena asuransi dapat
menanggung (reimburse) semua biaya kesehatan tanpa batas, tidak ada lagi
motvasi untuk menghemat secara efektif biaya dan anggaran. Organisasi
tidak merasa perlu untuk memvalisidasi biaya atau membuktikan apakah
pelayanan mereka memenuhi kebutuhan klien karena tidak diperlukan
validasi pengeluaran penggantian biaya (reimbursement) merujuk pada
biaya yang diperlukan untuk pelayanan tertentu (pembayaran pasca
layanan/fee-for-service) tanpa batas atas pembayaran. Penggantian biaya

21
 kurang memerhatikan tuntukan terhadap semakin tingginya kualitas
pelayanan yang berpengaruh terhadap biayanya.

2.8. Pergerakan Managed Care

Hampir 70 juta penduduk Amerika mengikuti program kesehatan
managed care hingga akhir tahun 1990-an. Secara luas, managed care
didefinisikan sebagai suatu system yang mengupayakan integrasi efisiensi
perawatan, akses, dan biaya perawatan. Komponen penting managed health
care meliputi panel pemberi layanan yang dikontrak, beberapa jenis
pembatasan keuntungan bagi pelanggan yang bukan dari pemberi layanan
yang dikontrak (kecuali jika diberi kuasa), dan beberapa jenis system
pemberian wewenang (Kongstvedt, 1997). Prinsip lain managed care adalah
memosisikan dokter primer sebagai pengendali akses (gatekeeper) system
pelayanan kesehatan, berfokus pada tindakan preventif, mengurangi
penekanan pada pelayanan pasien rawat inap, membuat pedoman praktik
klinis bagi penyedia layanan kesehatan, memberlakukan kontrak kerja
selektif (penyedia layanan kesehatan/providers sepakat untuk menurunkan
suku bunga penggantian kontrak pasien), menelaah utilisasi, menerapkan
formularium dalam mengelola pelayanan farmasi, dan memantau serta
meningkatkan kualitas secara berkelanjutan.
Ciri lain managed care adalah kapitasi, yaitu penyedia layanan
kesehatan menerima pembayaran tetap setiap bulannya, tanpa melihat
layanan yang digunakan oleh pasien selama bulan tersebut. Jika biaya
perawatana satu pasien kurang dari jumlah kapitasi, penyedia layanan
kesehatan diuntungkan. Jika biaya lebih besar dibandingkan dengan jumlah
kapitasi, penyedia layanan akan mengalami kerugian. Tujuannya bagi
penyedia layanan kesehatan yang rekapitasi adalah memastikan bahwa
pasien menerima pelayanan esensial untuk tetap sehat atau terhindar dari
sakit, tetapi dengan mengurangi pelayanan kesehatan yang tidak perlu.
Kritik terhadap kapitasi adalah bahwa strategi pembayaran ini
mengakibatkan pasien mendapatkan pelayanan di bwah standar.

22
 Salah satu organisasi managed care (MCO) yang paling umum adalah
health maintenance organization (HMO). Awalnya HMO didefinisikan
sebagai organisasi dengan pembayaran di muka (prepaid organization) yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada anggotanya yang terdaftar secara
sukarela, yang sebelumnya telah dikenakan biaya layanan untuk masing-
masing individu perbulannya. Seiring semakin bertambahnya bisnis asuransi
jiwa atau pengaturan keuangan yang tidak menganut prepayment, definisi
ini secara umum meliputi dua kemungkinan: (1) suatu rencana kesehatan
berlisensi yang menempatkan paling tidak beberapa pemberi layanan pada
risiko menjadi biaya medis, dan (2) rencana kesehatan yang menggunakan
dokter (biasanya pelayanan primer) sebagai pengendali akses (walupun
tidak semua HMO) (Kongstvedt, 1997).
Health Maintenance Organization Act (1973) menetapkan anggaran
sebesar 375 juta dolar AS dalam 5 tahun untuk membentuk dan
mengevaluasi HMO di komunitas AS. Walaupun HMO awalnya didirikn
sebagai alternatif untuk rencana asuransi kesehatan tradisional, beberapa
perusahaan asuransi swasta besar, seperti Blue Cross/Blue Shield dan Aetna,
telah memiliki HMO dalam organisasi mereka dan mempertahankan
indemnity plan (rencana pertanggungan kerugian) tradisional.
Dalam membahas HMO, perlu diingat bahwa terdapat perbedaan jenis
HMO dan jenis rencana dalam HMO yang diikuti oleh anggotanya.
Beberapa jenis HMO meliputi: (1) staf, (2) independent practice association
(IPA), (3) kelompok, dan (4) jaringan. Dalam HMO staf, dokter pemberi
layanan digaji oleh HMO dan dalam pengawasan langsung hMO. Dalam
HMO IPA, HMO mengontrak sekelompok dokter melalui perantara untuk
memberikan pelayanan kepada anggota HMO. Dalam HMO jaringan, HMO
mengontrak beberapa kelompok praktisi dokter independen.
Jenis rencana/plan yang terdapat di HMO khususnya bermacam-
macam, sesuai dengan tingkat pilihan pemberi layanan yang tersedia bagi
peserta /penanggung asuransi. Pilihan rencana tersebut meliputi pilihan
point-of-service (POS) dan exclusive provider organization (EPO). Bila
memilih rencana POS, pasien memiliki opsi untuk memilih pemberi layanan

23
di luar jaringan pada saat pelayanan, tetapi membayar premi dan co-
payment (jumlah uang yang dibayar oleh peserta secara langsung pada saat
layanan diberikan) lebih tinggi karena fleksibilitas tersebut. Bila memilih
EPO, peserta harus mencari perawatan dan pemberi layanan HMO yang
ditunjukkan atau membayar semua biaya yang ada.
Jenis MCO umum lainnya adalah preferred provider organization
(PPO). PPO memberikan layanan berdasarkan pembayaran
pascalayanan/fee-for-service, tetapi memberikan insentif financial kepada
konsumen (pembayaran ringan) saat menggunakan jasa pemberi layanan
yang diinginkan. Pemberi layanan termotivasi untuk menjadi bagian dari
PPO karena PPO menjamin populasi klien yang adekuat.
Walaupun pasien Medicare dan Medicaid secara historis tidak ikut serta
dalam managed care karena adanya aturan yang membatasi pilihan
penggunaan pemberi layanan (free choice of physician rule), pembatasan
tersebut akhirnya dicabut tahun 1970-an dan 1980-an. Pada saat itu,
program publik tersebut mulai menggunakan asuransi managed care dari
perusahan swasta. Hasilnya, 327 rencana plan managed care dimasukkan ke
dalam program kontrak risiko dari Health Care Financing Administration
sejak tahun 1997, yang masing-masing menerima pembayaran kapitasi
setara dengan 95% dari rata-rata biaya per kapita yang disesuaikan
(ReichRD, 1997). (MCO menerima penggantian biaya untuk pasien untuk
memenuhi syarat Medicare beerdasarkan suatu formula yang ditentukan
oleh HCFA, yang mempertimbangkan usia, jenis kelamin, wilayah giografi,
dan rata-rata biaya per pasien menurut usianya. Pemerintah lalu mengambil
manfaat dari diskon 5% dan memberikan sisanya kepada MCO). Walaupun
empat HMO mencakup mayoritas peserta HMO Medicare, rencana baru di
area baru Negara tersebut menembus jumlah yang fantasis dalam bisnis
asuransi (Zarabozo & LeMasurier, 1997).
Pada tahun 1996, 40% penerima manfaat Medicaid didafarkan dalam
managed care, yang terdiri atas lebih dari 500 rencana (Kaiser Commission
on The Future of Medicaid, 1997). Pada tahun 1998, semu Negara bagian,
kecuali Alaska, membebaskan penerima manfaat Medicaid untuk ikut serta

24
 dalam Managed care plans (Barton, 1999). HCFA merencanakan memiliki
25% penerima manfaat Medicare yang diikutsertakan dalam program
managed care di awal abad ini (Reichard, 1997).
Managed Care adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan
berbagai rencana pelayanan kesehatan yang disususun untuk menekan biaya
layanan kesehatan yang diberikan kepada anggota/peserta sekaligus
mempertahankan kualitas keperawatan.
Managed Care adalah suatu sistem dimana pelayanan kesehatan
terlaksana secara terintegrasi dengan sistem pembiayaan, yang mempunyai
5 elemen sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan pelayanan oleh provider tertentu (selected provider).
2. Ada kriteria khusus untuk penetapan provider
3. Mempunyai program pengawasan mutu dan manajemen utilisasi
4. Penekanan pada upaya promotive dan preventive
5. Ada financial insentive bagi peserta yang melaksanakan pelayanan
sesuai prosedur
A. Pelaksanaan integrasi pembiayaan dan pelayanan kesehatan tersebut dapat
dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut:
1. Membuat kesepakatan dengan Penyedia Pelayanan Kesehatan untuk
melaksanakan serangkaian jasa pelayanan kesehatan yang komprehensif
bagi seluruh tertanggung.
2. Membuat standar dalam seleksi Pemberi Pelayanan Kesehatan
3. Penekanan pada hal yang bersifat preventive, sehingga meminimalisir
pengobatan pada tingkat lanjut yang berbiaya tinggi.
4. Pemberian insentif bagi Penyedia Pelayanan Kesehatan untuk turut
serta mengendalikan biaya dan agar memberikan pelayanan medis yang
tidak overtreat.
B. Ciri-Ciri Managed Care
Ada beberapa ciri Managed Care yaitu :
1. Kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak.
2. Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan.
3. Memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya untuk mengelola

25
 4. pasien.
5. Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai dengan standar yang
6. ditetapkan.
7. Ada program perbaikan kualitas.
8. Sistem reimburse yang membuat sarana pelayanan kesehatan (dokter,
9. Puskesmas, rumah sakit dll) dapat mempertanggungjawabkan biaya
10. Kualitas layanan kesehatan.
C. Faktor Utama dalam Managed Care
Faktor-faktor dalam managed care, antara lain :
1. Mengelola pembiayaan dan pemberian jasa pelayanan kesehatan.
2. Menggunakan teknik kendali biaya.
3. Membagi risiko keuangan antara provider dan badan asuransi.
D. Bentuk-Bentuk Managed Care:
1. HMO (Health Maintanance Organization).
HMO adalah satu bentuk managed care yang mempunyai ciri sebagai
berikut :
a. Pembayaran premi didasarkan pada perhitungan kapitasi. Kapitasi
adalah pembayaran terhadap penyelenggara pelayanan kesehatan
berdasarkan jumlah sasaran anggota, biasanya didasarkan atas
konsep wilayah dan bukan berdasarkan jumlah pelayanan yang
diberikan.
b. Terikat pada lokasi tertentu.
c. Pembayaran out of pocket sangat minimal. HMO merupakan badan
penyelenggara merangkap sebagai penyelenggara pelayanan
kesehatan sehingga kontrol lebih baik dan mengurangi utilisasi
yang berlebihan. Kedua, HMO mengontrol penyelenggara
pelayanan kesehatan.
d. Pilihan PPK terbatas, perlu waktu untuk menukar PPK.
e. Ada pembagian risiko dengan PPK.
f. Kendali biaya dan pemanfaatan tinggi.
g. Ada kemungkinan mutu pelayanan rendah.

Ada beberapa tipe HMO, yaitu :

26
 a. Staff-model yaitu dokter secara langsung menjadi pegawai HMO
dan diberikan imbalan dengan sistem gaji.
b. Group-model yaitu HMO mengontrak dokter secara kelompok dan
biasanya didasarkan atas kapitasi.
c. Network-model yaitu HMO mengontrak lebih dari satu grup
dokter.
d. Individual Practice Assosiation (IPA) yaitu HMO mengontrak
sejumlah
e. dokter dari beberapa jenis praktek dan biasanya didasarkan pada
fee for service.

2. PPO (Preferred Provider Organization) dan POS (Point of Service).

Merupakan bentuk managed care yang memberikan pilihan PPK yang
lebih luas kepada konsumen yaitu provider yang termasuk dalam
jaringan dan provider yang tidak termasuk dalam jaringan pelayanan
sehingga harus dibayar penuh.
Ciri-cirinya sebagai berikut :
a. Pelayanan bersifat komprehensif.
b. Kebebasan memilih PPK.
c. Insentif untuk menggunakan PPK murah.
d. Pembayaran PPK berdsarkan fee for service dengan potongan
harga.
e. Pengeluaran out of pocket sedang.
f. Inflasi biaya relatif masih tinggi.
g. Ada kendali utilitas dan mutu.
h. Tumbuh paling cepat.
i. Pelayanan-pelayanan yang diberikan dalam Manage Care ,sebagai
berikut :
1) Pelayanan Tingkat Primer
Rawat jalan oleh dokter umum / keluarga, dokter gigi, bidan
praktek, klinik dan puskesmas.
2) Pelayanan Tingkat Sekunder

27
 Rawat jalan spesialistik di klinik spesialis, dokter praktek
spesialis atau rumah sakit.
3) Pelayanan Tingkat Tersier
Rawat inap spesialistik di rumah sakit
a) Upaya promotif
(1) Penyuluhan kesehatan
(2) Perbaikan gizi

2.9. Faktor Pendorong dan Penghambat Managed Care

Pendukung managed care berpendapat bahwa rencana pelayanan
kesehatan dengan pembayaran di muka, seperti yang ditawarkan oleh HMO,
menurunkan biaya pelayanan kesehatan antara 10% dan 40% memberikan
keuntungan yang lebih banyak bagi pasien ketimbang menggunakan model
pembayaran pasca layanan yang tradisional, secara tepat menggeser
pelayanan pasien dari rawat inap ke rawat jalan, meningkatkan produktivitas
dokter, dan meningkatkan tingkat kepuasan peserta. Namun pengkritik
model ini menyatakan bahwa partisipasi dalam MCO dapat memutuskan
hubungan dokter-pasien yang telah terjalin, keterbatasan pilihan konsumen
terhadap dokter, mengurangi kontinuitas perawatan, membatasi otonomi
dokter, memperlama waktu tunggu perawatan, dan menimbulkan
kebingungan konsumen karena banyaknya peraturan yang harus diikuti.
Keluhan yang biasa terdengar dari pelanggan managed care adalah
bahwa pelayanan harus disetujui atau disahkan oleh dokter sebelum
pelayanan tersebut dapat diterima dan harus diperoleh pendapat kedua
(second opinion) terlebih dahulu sebelum dilakukan pembedahan.
Walaupun kehilangan otonomi ini menyulitkan konsumen yang sudah biasa
dengan sistem pembayaran pasca pelayanan akibat keterbatasan pilihan dan
akses, pembatasan utilisasi tetap diperlukan untuk mencegah bahaya moral.
Bahaya moral adalah kecenderungan pasien asuransi untuk menggunakan
pelayanan medis melebihi yang diperlukannya karena asuransi mereka
mananggung banyak biaya. Selain itu, co-payment yang relatif kecil
jumlahnya bagi pasien dalam program managed care meningkatkan risiko
moral.

28
 Aspek lain yang memperumit penggantian biaya pelayanan kesehatan,
baik melalui PPS, HMO, atau PPO adalah adanya keharusan
pendokumentasian yang jelas dan komprehensif kebutuhan terhadap
pelayanan dan pelayanan actual. Pemberian layanan tidak lagi menjamin
penggantian biaya. Oleh karena itu, akuntabilitas keuangan keperawatan
menyimpang dari perencanaan dan pengimplementasian (akuntabilitas
tanggungjawab mencatat dan mengomunikasikan aktivitas).
Mungkin persoalan yang paling serius terkait kemajuan managed care
di AS adalah perubahan hubungan antara penjamin, asuransi, dokter,
perawat, dan pasien. Wurzbach (1998) menyatakan bahwa meski perawat
dan dokter memiliki tanggungjawab dan loyalitas penuh kepada pasien,
managed care telah mengakibatkan terjadinya loyalitas, yaitu perawat dan
dokter menjadi “agens ganda”. Konsekuensinya, providers/penyedia
layanan saat ini harus sering menjadi agens bagi pasien dan agens dari
alokasi sumber bagi perusahaan asuransi, rumah sakit, atau rencana praktik
khusus. Dengan demikian, perawat dan dokter dapat memahami
kewajibannya terhadap pasien, rumah sakit, perusahaan asuransi,
masyarakat, pasien lain dalam praktik yang sama, praktisi lain dalam praktik
yang sama, dan dirinya sendiri (Wurzbach, 1998), dampak keputusan klinis
dengan bonus, insentif, dan pinalti selain gaji kepada dokter dan perawat
untuk menurunkan utilisasi layanan/sumber daya dan meningkatkan profit
tidak diketahui. Akibatnya, tuntutan mawas diri menyangkut nilai-nilai yang
menuntun praktik keperawatan professional individu tidak pernah lebih
baik.

2.10. Masa Depan Managed Care

Rosenbaum (1998) menyatakan bahwa transformasi terhadap managed
care adalah suatu bentuk perubahan paling penting dan kompleks yang
pernah dilakukan di dalam sistem pelayanan kesehatan AS. “Selama kurang
dari satu dekade, model pembiayaan layanan kesehatan dan pemberian
layanan yang relatif jarang digunakan dan bersifat jangka panjang telah
menjadi norma pelayanan kesehatan” (hal.68). sementara perusahaan
asuransi dan pembeli memikul resiko finansial pelayanan kesehatan, suatu

29
 model baru telah muncul yang menyebabkan terintegrasinya pembiayaan
dan pemberi layanan, meski resiko finansial dari biaya pelayanan menjadi
semakin tinggi karena pelayanan kesehatan diambil alih dan dikendalikan
oleh banyak perusahaan, praktisi, dan institusi (Rosenbaum, 1998).
Serta melibatkan sebanyak mungkin pihak dalam proses anggaran
tersebut. Jenis perencanaan ini juga menuntut visi, kreativitas, dan
pengetahuan yang luas tentang factor politik, social, dan ekonomi yang
memengaruhi pelayanan kesehatan. Peran kepemimpinan dan fungsi
manajemen yang diterapkan dalam perencanaan keuangan sama dengan fase
lain proses perencanaan. Peran dan fungsi ini dijelaskan dalam Petunjuk 6.1
Managet care tidak akan lenyap, paling tidak dalam waktu dekat.
Managet care menembus system pelayanan kesehatan saat ini dan
cenderung semakin besar, hal ini terlihat dari semakin banyaknya jumlah
rencana/plan peserta dan dampaknya yang semakin luas terhadap system
pelayanan kesehatan secara keseluruhan. Oleh karena itu, dalam
menjalankan semua perannya, perawat setidaknya perlu memahami
pembiayaan pelayanan kesehatan dan pengaruh strategi penggantian biaya
baik langsung maupun tidak langsung terhadap praktik mereka. Hanya
perawat yang mampu menjadi partisipan aktif dalam perencanaan keuangan
yang proaktif dan visioner yang diperlukan untuk bertahan di era globalisasi
pelayanan kesehatan.

2.11. Integrasi Peran Kepemimpinan dan Fungsi Manajer dalam

Perencanaan Keuangan
Manajer harus memahami istilah keuangan, menyadari tanggung jawab
meraka dalam penganggaran, dan bertanggung gugat terhadap organisasi
dalam memepertahankan unit efektivitas biaya. Kemampuan meramalkan
kebutuhan keuangan unit dengan memerhatikan iklim ekonomi, social, dan
legislative organisasi merupakan fungsi manajemn tingkat tinggi. Dalam
penganggaran, manajer juga harus mampu mengartikulasikan kebutuhan
unit untuk menjamin pendanaan yang cukup bagi keadekuatan staf
keperawatan, persediaan, dan peralatan. Akhirnya, manajer harus terampil
dalam memantau aspek pengendalian anggaran.

30
 Keterampilan kepemimpinan memungkinkan manajer untuk terlibat
dalam perencanaan keuangan bagi semua orang yang akan terpengaruh oleh
perencanaan. Keterampilan kepemimpinan lain yang diperlukan dalam
perencanaan keuangan meliputi fleksibilitas, kreativitas, dan pandangan
terhadap kebutuhan masa mendatang. Pemimpin yang memiliki
keterampilan mampu mengantisipasi keterbatasan anggaramn dan bertindak
secara proaktif.
Di lain pihak, banyak manajer memanfaatkan keterbatasan dana untuk
menentukan alternative. Ketika terjadi ketidakadekuatan sumber keuangan,
pemimpin kreatif dalam mengidentifikasi alternative untuk memenuhi
kebutuhan klien. Namun, pemimpin yang memiliki keterampilan juga
menjamin bahwa keterbatasan biaya tidak membahayakan keamanan klien.
Pemimpin juga merupakan pribadi yang asertif dan bijak dalam
mengelola anggaran dan mengalokasikannya secara adil ke masing-masing
unit. Karena dapat menggambarkan kebutuhan anggaran unit dengan cara
asertif, professional, dan proaktif, pemimpin umumnya mendapatkan
distribusi sumber daya yang baik bagi unitnya.
Petunjuk 2.2 Peran Kepemimpinan dan Fungsi Manajemen dalam
Perencanaan Keuangan

Peran Kepemimpinan dan Fungsi Manajemen dalam Perencanaan

Keuangan
Peran Kepemimpinan
1. Visioner dalam mengidentifikasi atau meramalkan kebutuhan unit
jangka pendek dan jangka panjang sehingga menghasilkan perencanaan
keuangan yang proaktif, bukan reaktif.
2. Mengetahui factor politik, social, dan ekonomi yang memengaruhi
perencanaan keuangan dalam pelayanan kesehatan saat ini.
3. Menunjukkan fleksibilitas dalam menyusun tujuan fiscal dalam
perubahan system yang cepat.
4. Mengantisipasi, menyadari, dan secara kreatif menyelesaikan masalah
keterbatasan anggaran.
5. Memengaruhi dan mengisnpirasi anggota kelompok untuk aktif dalam

31
 perencanaan keuanganan jangka pendek dan jangka panjang.
6. Menyadari ketika kendala keuangan telah mengakibatkan
ketidakmampuan mencapai tujuan organisasi atau unit dan
mengomunikasikan pandangan ini secara aefektif, mengikuti rantai
perintah.
7. Meyakinkan bahwa klien tidak dirugikan oleh pembatasan biaya
(costcontainment).

Fungsi Manajemen
1. Mengidentifikasi pentingnya perencanaan keuangan dan menyusun
perencanaan keuangan jangka pendek dan jangka panjang yang
mencerminkan kebutuhan unit.
2. Mengomunikasikan dan mendokumentasikan kebutuhan unit secara
efektif ke tingkatan administrative yang lebih tinggi.
3. Mengkaji lingkungan internal dan eksternal organisasi dalam peramalan
untuk mengidentifikasi factor pendorong dan penghambat perencanaan
keuangan.
4. Menunjukkan pengetahuan penganggaran dan menggunakan teknik
yang tepat.
5. Memberikan kesempatan kepada bawahan untuk berpartisipasi dalam
perencanaan keuangan yang relavan.
6. Mengoordinasikan perencanaan keuangan di tingkat unit agar mengacu
pada tujuan umum dan khusus organisasi.
7. Secara akurat mengkaji kebutuhan personel dengan menggunakan
standar yang telah ditentukan atau system klasifikasi pasien yang telah
ditetapkan.
8. Mengoordinasikan aspek pemantauan dan pengendalian anggaran.
9. Meyakinkan bahwa dokumentasi kebutuhan klien terhadap layanan dan
pemberian layanan jelas dan lengkap untuk memudahkan penggantian
biaya (reimbursement) organisasi.

32
 BAB III

PENUTUP

3.1. Simpulan

1. Anggaran adalah rencana yang menggunakan data numerik untuk

memprediksi aktifitas organisasi dalam periode tertentu. Hasil
penganggaran yang di inginkan adalah penggunaan sumber daya yang
maksimal untuk memenuhi kebutuhan organisasi jangka pendek dan
jangka panjang. (Carruth, Carruth, dan Noto, 2000).
2. Proses keperawatan merupakan suatu model untuk langkah-langkah
dalam perencanaan anggaran sebagai berikut : Langkah pertama adalah
mengkaji kebutuhan apa yang harus dipenuhi dalam penganggaran,
langkah kedua adalah membuat perencanaan, langkah ketiga adalah
implementasi, dan langkah terakhir adalah evaluasi.
3. Ada tiga jenis anggaran yaitu anggaran staf, anggaran operasional dan
anggaran kapital.
4. Metode yang dapat dilakukan yaitu incremental budgeting, zero-based
budgeting, new performance budgeting.
5. Jalur kritis (disebut juga jalur klinis dan jalur pearwatan) ada 6 metode
perencanaan, pengkajian, pengimplementasian, evaluasi ketidakefektifan
dengan perawatan pasien.
6. Dilakukannya penganggaran dalam manajemen keperawatan yaitu agar
proses manajemen keperawatan baik didalamnya yaitu pelayanan

33
 keperawatan berjalan dengan baik, hal ini dikarenakan untuk memenuhi
hal tersebut dibutuhkan pembiayaan. Dengan adanya manajemen
anggaran ini maka engelolaan biaya dapat dilakukan dengan efektif dan
efisien.

3.2. Saran
Dengan tersusunnya makalah ini di harapkan kepada pembaca agar dapat
memahami dan mengerti tentang manajemen anggaran dalam manajemen
keperawatan. Semoga makalah ini dapat bermanfaat dan berguna untuk
menembah wawasan dan ilmu pengatahuan bagi para pembacanya. Kritik
dan saran dari pembaca sangat di harapkan demi kesempurnaan penulisan
makalah di kemudian hari.

34
 DAFTAR PUSTAKA

Marquis, Bessie L. 2010. Kepemimpinan dan Manajemen Keperawatan: Teori &

Aplikasi. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.

35