BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Sumber daya yang tidak mencukupi dan biaya pelayanan kesehatan yang tinggi telah
mempengaruhi semua sistem pemberian pelayanan kesehatan. Tidak pernah ada
kesempatan bagi organisasi pelayanan kesehatan untuk menjalankan fungsinya secara
lebih efisien atau lebih menyadari pembatasan biaya. Pembatasan biaya adalah
pemberian layanan yang efektif dan efisien sekaligus menghasilakan keuntungan yang
dibutuhkan untuk mencapai produktivitas organisasi berkesinambungan. Pembatasan
biaya merupakan tanggung jawab setiap pemberi layanan kesehatan, dan kelangsungan
hidup banyak organisasi kesehatan saat ini bergantung pada kemampuan menggunakan
sumber keuangan (fiskal) secara bijaksana.
Manajer unit perlu memiliki keahlian dalam mengelola pembiayaan. Dari semua
bentuk perencanaan, perencanaan keuangan sering kali menjadi hal paling sulit bagi
banyak manajer. Meskipun sudah tidak asing lagi dengan prinsip perencanaan keuangan,
manajer unit mengalami kesulitandalam memperkirakan biaya berdasarkan pada
kebutuhan saat ini dan kedepan. Kadang-kadang hal ini terjadi karena manajer kurang
mendapatkan pendidikan formal atau pelatihan tentanf pengadaan anggaran. Perencanaan
keuangan, seperti semua jenis perencanaan, merupakan keterampilan yang dipelajari dan
ditingkatkan melalui praktik. Perencanaan keuanagan harus dimasukkan ke dalam
kurikulum kurikulum keperawatan dan dalam program persiapan manajemen.
Dahulu, manajemen keperawatan memiliki peran terbatas dalam menentuklan
alokasi sumber daya di institusi pelayanan kesehatan. Perawat manajaer anggota
menyususn anggaran tanpa ada alasan dan membatasi masukan. Selain itu karena
keperawatan diklasifikasikan sebagsi pelayanan yang tiadak menghasilkan pendapatan,
masukan keperawatan kurang dipertimbanagan. Selama 20 tahun terakhir, organisasi
pelayanan kesehatan telah semakin menyadari pentingnya masukan keperawatan dalam
perencanaan keuanagan, dan manajer unit saat ini diharapakn dapat memahamai hal-hal
seputar keuangan dengan baik. Karena anggaran keperawatan memiliki bagian yang
paling besar dari pengeluaran total institusi pelayanan kesehatan, partisipasi dalam
proses keuanagn menjadi langkah fundamental dan sangat penting bagi kesehatan.
Fitur penting perencanaan keuangan yang sangat penting adalah akunting tanggung
jawab (responbility accounting), yang artinya bahwa setiap keuantaunagn (revenue),

Page | 1
 pengeluaran (expenses), aset (assets), dan kewajiban (liabilities) organisasi merupakan
tangguang jawab individu di organisasi tersebut. Konsekuensinya, orang yang paling
berwenang dalam mengendalikan lansung atau berpengaruh pada banyak elemen
finansial harus bertanggung jwab dalam hal ini. Pada tingkat unit, akuntabilitas secara
umum ada pada manajer. Manajer, kemudian, harus berpartisipasi aktif dalam
pengangaran unit, memiliki peran yang besar dalam pengendalian semua aspek terkait
anggaran unit, menerima laporan data secara teratur yang membandingkan pengeluaran
nyata dengan pengeluaran yang dianggarkan, dan mampu bertangguang jawab terhadap
hasil fiannsial dari unit kerja.
Karena terlibat dalam operasional harian dan mengamati langsung kerja unit,
manajer unit umumnya, sangat ahli dalam meramalkan (forecasting) kecenderungan
sensus pasien dan kebutuhan terhadap persediaan dan peralatan ditingkat unit. Peramalan
termasuk membuat etimasi anggaran menggunakan data yang lalu.
Manajer unit dapat memantau dan mengevaluasi dengan sangat baik sebuah aspek
pengawasan anggaran unit. Manajer unit juga mempunyai tanggung jawab
mengomunikasikan tujuan rencana penganggaran kepada staf seperti perencanaan lain.
Semakin staf memahami tujuan anggaran dan rencana pencapaian tujuan tersebut,
semakin memungkinkan pencapaian tujuan. Sayangnya, banyak staf keperawatan
memiliki sedikit pengetahuan tentang model keperawatan yang diterapkan oleh sistem
rumah sakit mereka.

1.2 Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah dalam makalah ini, adalah sebagai berikut :
1. Bagaimana konsep dalam anggaran ?
2. Bagaimana langkah-langkah dalam penganggaran?
3. Apa saja jenis dalam penganggaran ?
4. Bagaimana metode dalam penganggaran?
5. Bagaimana efektivitas biaya sebagai tujuan manajer unit ?
6. Bagaimana kritikal phatways dalam manajemen keuangan?
7. Bagaimana penggantian biaya pelayanan kesehatan (reimbursement) ?
8. Bagaimana pergerakan managed care ?
9. Apa saja faktor pendorong dan penghambat managed care?
10. Bagaimana masa depan managed care ?

Page | 2
 11. Bagaimana integrasi peran kepemimpinan dan fungsi manajemen dalam
perencanaan keuanagan ?

1.3 Tujuan
1. Mengetahui konsep dalam anggaran.
2. Mengetahui langkah-langkah dalam penganggaran
3. Mengetahui jenis dalam penganggaran
4. Mengetahui metode dalam penganggaran
5. Mengetahui efektivitas biaya sebagai tujuan manajer unit
6. Megetahui kritikal phatways dalam manajemen keuangan
7. Mengetahui penggantian biaya pelayanan kesehatan (reimbursement)
8. Mengetahui pergerakan managed care
9. Mengetahui faktor pendorong dan penghambat managed care
10. Mengetahui masa depan managed care
11. Mengetahui integrasi peran kepemimpinan dan fungsi manajemen dalam
perencanaan keuanagan

Page | 3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Anggaran

Anggaran adalah rencana yang menggunakan data numerik untuk memprediksi
aktivitas organisasi dalam periode tertentu. Hasil penganggaran yang diinginkan adalah
penggunaan sumber daya yang maksimal untuk memenuhi kebutuhan organisasi jangka
pendek dan jangka panjang. Oleh kerana itu, penganggaran merupakan mekanisme untuk
perencanaan dan pengendalian, selain untuk meningkatkan kebutuhan dan kontribusi
setiap unit (carruth, &Noto, 2000). Nilai anggaran secara langsung berakitan dengan
keakuratannya; semakin akurat rencana anggaran, semakin baik institusi dapat
merencanakan suatu prediksi, perencanaan, bukan aturan, perencanaan keungan
memerlukan fleksibilitas, evaluasi berkelanjutan, dan perbaikan.
Dalam anggaran, pengeluaran (expenses) diklasifikasikan menjadi tetap dan variabel
dan terkendali atau tidak terkendali. Pengeluaran tetap (fixed expenses) memiliki volume
yang tidak bervariasi (tetap). Sedangkan pengeluaran tidak terkendali (noncontrollable
expenses) sebalikanya. Contohnya, menejer unit dapat mengendalikan jumlah staf yang
berkerja pada dinas jaga tertentu dan bahuran staf (staffing mix). Namun, ia tidak dapat
mengendalikan depresiasi alat, jumlah dan jenis persediaan yang di butuhkan pasien,
atau waktu lembur yang di perlukan dalam merespon kedaruratan.

2.2 Langkah-langkah proses penganggaran

Proses keperawatan merupakan suatu model untuk langka dalam perencanaan anggaran
sebagai berikut:
1. Langkah pertama adalah mengkaji kebutuhan apa yang harus di penuhi dalam
penganggaran. Dahulu,manajer tingkat atas (top-level manager) sering membuat
penganggaran untuk suatu institusi tanpa masukan dari menager tingkat menengah
(middle level manager) atau tingkat bahwa (fist livel manager). Karena manajer unit
yang terlibat dalam perencaaan keuangan lebih tanggap terhadap persoalan biaya
dan memilki pemahaman yang lebih baik terhadap tujuhan instiitusi jangka pendek
dan jangka panjang, penganggaran saat ini secara umum mencerminakan masukan
dari semua tingkatan hierarki organisasi. Manajer unit membuat tujuhan umum,
tujuhan khusus, dan estimasi anggaran berdasarkan masukan dari renakan kerja dan
bawahan. Penganggaran akan sangat efektif bila semua personil pengguna sumber

Page | 4
 daya terlibat dalam proses tersebut. Oleh karena itu manajer harus diajarkan cara
mempersiapkan anggaran dan harus di dukung oleh menajemen selama proses
penganggaran. Gabungan kebutuhan unit terkait sumber daya manusia, peralatan,
dan pengeluaran operasional dapat di komplikasikan kemudian untuk menentukan
penganggran organisasi. Pentunjuk 6.2 menampilan beberapa istilah perencanaan
keuangan yang harus di pahami oleh menajer.
2. Langkah kedua adalah membuat perencanaan. Rencanaan anggaran dapat dibuat
dalam beberapa cara. Siklus penganggaran yang di susun untuk 12 bulan di sebut
anggaran fiskal tahunan. Fiskal tahunan ini, dapat sesuai atau tidak sesuai dengan
kalender tahunan, yang kemudian dipecah menjadi 40 bulan atau di bagi menjadi
perbulan, secara kuartal, atau periode semi tahunan.sebagian besar anggaran dibuat
untuk periode satu tahunaan, tetapi penganggaran berkelanjutan dapat di lakukan
secara kontinu setiap bulan sehingga data anggaran 12 bulan kedepan selalu tersedia.
Meneyeleksi kerangka waktu optimal untuk penganggaran juga penting. Anggaran
yang di prediksikan terlalu jauh ke depan memiliki probalitas kesalahan (erro
probability) lebih besar. Jika anggaran di prediksi jangka pendek, sulit untuk
mengkompensasi pengeluaran besar dan tidak diharapkan atau penyediaan alat
kapital atau akset.
3. Langkah ke tiga adalah implementasi dalam langkah ini pemantauan berkelanjutan
dan analisis dilakukan untuk mencegah pembiayaan yang tidak adekuat atau
berlebihan pada akhir tahun pembukuan. Sebagaian besar institusi pelayanaan
kesehatan mempunyai pernyataan yang di komputerisasi setiap bulannya
mengenanai anggaran yang di proyeksikan setiap unit dan penyimpangan anggaran
tersebut. Setiap menejer unit bertangguang gugat terhadap penyimpangan
4. Langkah terakhir adalah evaluasi. Anggaran harus di kaji ulang secara periodik dan
dimodifikasi sesuai kebutuhan sepanjang tahun pembukuan. Dengan penganggaran
setiap tahun,manajer dapat secara lebih akurat memprediksi keperluan anggaran
unitnya. Manajer melakukan pendekatan yang lebih historis terhadap anggaran
kerana mereka semakin cakap dalam memprediksi berbagai perubahan musiman dari
populasi yang merekan layani atau institisu mereka.

2.3 Jenis Anggaran

Terhadap tigas jenis pengeluaran utama yang melibatkan menajer unit secara langsung
dalam perencaan keuangan staf,operasional, dan kapital

Page | 5
1. Anggaran staf
Pengeluaran anggaran paling besar dialokasikan untuk ketenagaan atau
anggaran atau anggaran staf karena pelayanan kesehatan bersifat padat karya
(intensive labor).” Untuk menangani sensus dan keakutan pasien yang
fluktualitif,perawat manajer harus mengemban tanggung jawab finasial dan mampu
mengelola anggaran staf per unit “ (Brown,1999, hlm.34). Manajer yang baik
menggunakan data historis tentang fluktuasi sensus unit untuk meramalkan
kebutuhan staf jangka dan jangka pendek .begitu pula, manajer harus memantau
anggaran staf secara ketat untuk menghindari kekurangan atau kelebihan staf. Bila
hari perawatan pasien atau volume menurun, manajer harus menekan pembiayaan
staf sehubungan dengan penurunan tersebut.
Selain jumlah staf, manajer harus mencerminkan bauran staf. Manajer juga
harus menyadari keakutan pasien di institusi tersebut sehingga dapat diberikan
tingkat pelayanan keperawatn lebih ekonomi sesuai dengan kebutuhan pasien.
Meskipun bahasan tentang kepersonaliaan (staffing) kebutuhan kepersonaliaan
dalam anggaran staf.
Sebagian besar kepersonaliaan didasarkan pada standar yang ditetapkan
sebelumnya, standar ini menetapkan jam kerja per hari perawat pasien (unit
penyakit dalam), kunjungan per bulan (agens perawat di rumah), atau menit per
kasus (ruangan operasi). Karena sensus pasien, jumlah kunjungan, kasus per hari
tidak pernah konstan, manajer harus siap mengubah kepersonalian jika beban kerja
meningkatkan atau menurun. Selain itu, terkadang populasi dan jenis kasus
berubah sehingga standar yang ada tidak lagi sesuai. Misalnya, ruangan operasi
yang mulai menjadwalkan bedah jantung terbuka akan menuntut lebih banyak
waktu keperawatan per kasus.oleh karena itu, standar (jumlah menit perawatan per
kasus) perlu disesuaikan. Biasanya, standar disesuaikan ke atas ke bawah sekali
setahun, tetapi kepersonaliaan di tetapkanperhari bergantung pada beban kerjanya

NCH/PPD = Jam perawatan dalam 24 jam

Sensus pasien

Gambar 6.1 Rumus standar untuk menghitung jam asuhan keperawatan per pasien
per hari.

Page | 6
 Rumus standar untuk menghitung jam asuhan keperawatan (nursinh care
hours, NCH) per pasien per hari (per patient-day, PPD) di tunujukan dalam
menggunakan rumus ini untuk menghitung kebutuhan staf harian. Contoh jam
asuhan keperawatan dianggarkan 6 NCH/PPD. Anda menghitung NCH/PPD untuk
hari ini, 31 januari pada tengah malam, sudah tanggal 1 februari. Sensus pasien
tengah malam adalah 25 orang. Ketika memeriksa staf, Anda menemukan
informasi berikut:

Dinas jaga Staf yang bertugas Jam kerja

Pukul 23:00 (30/1) 2 RN Masing-masing 8 jam
Sampai pukul 07:00 1 LVN 8 jam
(31/1) kemarin 1 CNA 8 jam
malam
Pukul 07:00-15:00 3 RN Masing-masing 8 jam
2 LVN Masing-masing 8 jam
1 CNA 8 jam
1 pekarya 8 jam
Pukul 15:00-23:00 2 RN Masing-masing 8 jam
2 LVN Masing-masing 8 jam
1CNA 8 jam
1 perkarya 8 jam
Pukul 23:00 (31/1) 2 RN Masing-masing 8 jam
sampai pukul 07:00 2 LVN Masing-masing 8 jam
(1/2) (malam ini) 1 CNA 8 jam

Meskipun idealnya manajer menerapkan jam lkerja pukul 24:00 sampai pukul
24:00 dalam menghitung NCH/PPD untuk tanggal 31 januari, sebagian besar
penghitungan staf berdasarkan pada pembagian dinas jaga tradisional 8 jam yang
beraal dari pukul 23:00 sampai pukul 07:00 pada malam sebelumnya dan pukul
07:00 sampai pukul 15:00 dan pukul 15:00 sampai pukul 23:00 dinas jaga hari
ini.langkah pertama, hitung total jam asuhan keperawatan dalam 24 jam ( termasuk
jam kerja ) dengan mengalikan total jumlah stafyang bertugas setiap dinas jaga

Page | 7
 dengan jam kerja setiap dinas jaga mereka. Setiaptotal dinas jaga kemudian
dikumulatifkan untukmendapatkan jumlah total jam kerja perawat pada ketiga
jadwal dinas jaga atau selama 24 jam
Kemarin malam pukul 23.00 sampai 07.00 = 4staf @ 8 jam = 32 jam
Pukul 07.00 sampai 15.00 = 7 staf @ 8 jam = 56 jam
Pukul15.00 sampai 23.00 = 6 staf @ 8jam = 48 jam
= 136 jam
Jam kerja perawatan dalam 24 jam adalah 136 jam.
Langkah kedua untuk mendapatkan NCH/PPD adalah membagi jam perawatan
dalam 24 jam dengan sensus pasien. Sensus pasien dalamkasus ini adalah 25.oleh
karena itu, 136 dibagi 25 = 5,44.
NCH/PPD untuktanggal 31 januari adalah 5,44 yang lebih kecil dibandingkan
dengan anggaran NCH/PPD yang anda buat,yaitu 6,0 jam asuhan keperawatan
mungkin perlu ditambah 14 jam dalam 24 jam berikutnya dan standart jamasuhan
keperawatan yang dianggarkan masih bisa dipertahankan.namun, manajer unit
harus ingat bahwa standart tersebut fleksibel dan manajer perlu memperhatikan
ketakutan pasien dan bauran staf untukmenentukan apakah diperlukan
penambahanstaf pada tanggal1 februari dan menentukan siapa staf apa yang paling
tepat, dan kapan dinas jaganya.
Anggaran staf meliputi waktu kerja yang aktual (disebut juga produktifatau
pengeluaran gaji) dan waktuorganisasi membayar karyawan ketika tidak
kerja(waktu tidakproduktif atau tunjangan).waktu tidak produktif meliputi ongkos
tunjungan,orientasi karyawan baru, turn-over (keluar masuk) karyawan, waktu
sakit danlibur,dan waktu pendidikan.contohnya dinas jagarata-rata 8,5 jam meliputi
30 menit untuk istirahat makan siang dan dua kali 15 menit untuk istirahat.jadi
karyawan ini akan bekerja produktif selama 7,5 jam danmemiliki 1 jam waktu
tidakproduktif
2. Anggaran operasional
Anggaran operasional adalah area pengeluaran kedua yang melibatkan semua
manajer.anggaran operasional merefleksikan pengeluaran yang berubah sebagai
respons terhadap volume pelayanan.anggaran ini meliputi pengeluaran harian,
misalnya biaya listrik, reparasi dan pemeliharaan serta pengadaan alat medis.
Setelah biaya stafsuplai adalah komponen yang terpenting kedua dalam
anggaranrumah sakit. Manajer unityang efektif harus memerhatikan jenis dan

Page | 8
 kuantitas peralatan yang digunakan diunitnya. Manajer unit dan bauran pasien,
tingkat okupansi (occupancy rate),teknologi yang diperlukan dan jenis prosedur
yang dijalankan besar untuk menghemat biaya dengan barang/suplai yang
tidakdigunakandari kemasan aaunampan dan degan mengurangiinventaris yang
usang dan bekerja lamban,pencurian,penggunaanperalatan tidak terkendali
danpenggunaan sia-sia.selain itu lefever menganjurkan pemeriksaan seksama
keefektifan biaya suplai pakai ulang versus sekali pakai peralatan pinjaman versus
milik pribadi,produk stok sebagai konsinya dan inventaris tanpa stok saat itu (just
in time stockless inventary.permintaan saat itu (just in time ordering) adalah proses
ketika inventarisdikirimkan kepada organisasi hanya oleh menyuplai saat
diperlukan dansegera sebelum barang ituakan digunakan.
3. Anggaran Kapital
Jenis anggaran ketiga yang digunakan oleh manajer adalah pengeluaran
anggaran kapital. Anggaran kapital dialokasikan untuk membeli gedung atau
peralatan penting/berat, yang memiliki masa pakai panjang (biasanya lebih dari 5
sampai 7 tahun). Sarana dan prasarana tersebut tidak digunakan dalam operasional
sehari-hari dan lebih mahal dibandingkan dengan alat operasi. Anggaran kapital
berisi perancanaan jangka panjang, atau komponen akuisisi mayor, dan komponen
anggaran jangka pendek. Komponen akuisisi mayor jangka panjang
menggambarkana penggantian di masa depan dan pengembangan organisasi yang
akan lebih dari 1 tahun. Contoh jenis pengeluaran kapital ini termasuk pembelian
alat pencitra tomografi emisi positron atau renovasi ruang utama rumah sakit.
Komponen jangka pendek anggaran kapital meliputi pembelian alat dalam siklus
anggaran tahunan, seperti sistem lampu panggil, tempat tidur rumah sakit, dan
kereta obat.
Alokasi anggaran untuk alat kapital sering kali harus melebihi pengeluaran
nyata untuk membeli alat kapital tersebut. Anggaran tersebut bervariasi dari
institusi ke institusi, tetapi biasanya mencapai $1.000 sampai $5.000. Manajer
biasanya perlu melengkapi formolir permintaan alat kapital tertentu setiap
tahunnya atau pada pertengahan tahun dan memvalidasi permintaan mereka.

Page | 9
2.4 Metode Penganggaran
Penganggaran sering kali diklasifikasikan berdasarkan frekuensi dan dasar
penyusunannya. tiga metode penganggaran yang paling umum adalah incremental
budgeting (disebut juga flat-percentage increase budgeting), zero-based budgeting, dan
new performance budgeting.
a. Incremental Budgeting
Metode Incremental atau flat-percentage increase budgeting adalah metode
penganggaran yang paling sederhana. Dengan mengalihkan pengeluaran tahun ini
dengan faktor tertentu, biasanya laju inflasi atau consumer price index, dapat
diperoleh anggaran untuk tahun yang akan datang. Meskipun termasuk sederhana,
cepat dan memerlukan sedikit keahlian penganggaran pada sebagian manajer,
metode ini secara fiskal tidak efesien karena tidak ada motivasi untuk membatasi
biaya dan tidak membutuhkan prioritas program dan pelayanan.
b. Zero-Based Budgeting
Sebagai perbandingan, manajer yang menggunakan zero-based budgeting harus
memvalidasi kembali program atau kebutuhan mereka pada setiap siklus
penganggaran. Metode ini tidak secara otomatis mengamsumsikan bahwa karena
program telah didanai pada waktu lampau, pendanaan akan dilanjutkan pada thun
berikutnya sehingga anggaran ini bersifat padat karya bagi perawat manajer.
c. New Performance Budgeting
Metode penganggaran ketiga, new performance budgeting menentukan
akuntabilitas, efesiensi, dan ekonomi yang mengarah pada hasil dan akibat, bukan
aktivitas dan keluaran (Contino, 2001). oleh karena itu, manajer akan membuat
anggaran sesuai keputusan untuk mencapai hasil yang spesifik dan mengevaluasi
keberhasilan penganggarannya.

2.5 Efektivitas Biaya Sebagai Tujuan Manajer Unit

Hasil yang diinginkan dari perencanaan fiskal cara seksama adalah efektivitas biaya.
Efektivitas biaya bukan berarti tidak mahal, namun dapat berarti mendapatkan yang
terbaik/manfaat dengan uang yang dikeluarkan, atau bahwa nilai produk tersebut
setimpal dengan harganya tersebut. Membeli alat sangat mahal mungkin efektif dari segi
biaya jika alat itu cukup diperlukan dan merupakan pembelian terbaik untuk memenuhi
kebutuhan saat itu. Efektivitas biaya menghitungkan faktor seperti waktu penggunaan,
tuntutan pemeliharaan, dan ketersediaan alternatif lain.

Page | 10
2.6 Jalur Kritis (Critical Pathways)
Jalur kritis (disebut juga jalur klinis dan jalur perawatan) adalah metode
perencanaan, pengkajian, pengimplementasian, dan evaluasi keefektifan biaya perawatan
pasien. Jalur kritis adalah rute kemajuan/proses yang harus dilalui pasien setelah
registrasi untuk diagnosis khusus atau setelah pembedahan tertentu. Sebagai contoh,
suatu jalur kritis untuk diagnosis khusus dapat menunjukkan rata-rata lama rawat inap 4
hari dan pasien harus mendapatkan intervensi tertentu berdasarkan pos-pos tertentu pada
jalur (lebih mirip diagram PERT). Bila kemajuan pasien terlihat tidak memenuhi jalur
kritis, harus dilakukan analisis variansi berkaitan dengan alasan pasien menyimpang dari
jalur kritis. De Luc (2000), dalam studi tentang dua jalur perawatn, menemukan bahwa
penggunaan jalur membuat staf fokus pada pelayanan klinis yang mereka berikan dan
upaya peningktannya.
Meskipun sebagai alat untuk memantau kualitas perawatan, jalur kritis juga dapat
digunakan sebagai alat perencanaan keuangan. Saat biaya suatu jalur diketahui, analisis
keefektifan biaya jalur tersebut dan varian biaya terkait dapat dilakukan (Gardner,
Allhusen, Kamm, dan Tobin, 1997). Dengan data klinis dan data varian biaya, keputusan
terhadap perubahan jalur dapat dibuat, baik dengan proyeksi hasil klinis maupun
proyeksi pengeluaran keuangan.
Keuntungan jalur klinis adalah memfasilitasi petunjuk pelayanan medis
terstandardisasi untuk klien dengan diagnosis sama. Namun, kelemahannya adalah sulit
menentukan dan menerima perbedaan-perbedaan yang dibenarkan diantara klien yang
unik dan cenderung menyimpang dari jalur yang ada. Dokumentasi jalur kritis juga
menambah beban persoalan dan menuntut dilakukannya fungsi telaah utilisasi
(utilization review) pada suatu sistem yang sudah kelebihan beban biaya administrasi.

2.7 Penggantian Biaya Pelayanan Kesehatan (Reimbursement)

Awalnya, institusi pelayanan kesehatan sedikit atau tidak menaruh perhatian pada
penganggaran. Bila dilakukan penganggaran, jenis yang digunakan adalah incremental
budgeting. Karena asuransi dapat menanggung (reimburse) semua biaya kesehatan tanpa
batas, tidak ada lagi motivasi untuk menghemat secara efektif biaya dan anggaran.
Organisasi tidak merasa perlu untuk memvalidasi biaya atau membuktikan apakah
pelayanan mereka memenuhi kebutuhan klien karena tidak diperlukan validasi
pengeluaran. Penggantian biaya (reimbursement) merujuk pada biaya yang dikeluarkan
untuk pelayanan tertentu (pembayaran pascalayana/fee-for-service) tanpa batas atas

Page | 11
pembayaran. Penggantian biaya kurang memerhatikan tuntutan terhadap semakin
tingginya kualitas pelayanan yang berpengaruh pada biayanya.

Sistem Pembayaran Prospektif

Selama tahun 1960-an, pemerintah memliki peran yang sangat signifikan dalam
penggantian biaya pelayanan kesehatan di Amerika Serikat melalui Medicare dan
Medicaid. Medicare adalah asuransi kesehatan yang disponsori oleh pemerintah untuk
lansia (lebih dari 65 tahun) dan kelompok tertentu dengan penyakit berat dan kronis pada
semua usia. Medicaid adalah asuransi kesehatan yang dikelola pemerintah federal untuk
membantu pembiayaan bagi orang yang tidak mampu.
Sejak kehadiran Medicare dan Medicial pada tahun 1960-an, yang saat itu
pemerintah menanggung ongkos penyedia layanan kesehatan termasuk biaya
administrasi, biaya pelayanan kesehatan melonjak. Akibatnya, pemerintah mulai
membuat regulasi yang menuntut organisasi memvalidasi kebutuhan terhadap pelayanan
dan memantau kualitas pelayanan. Untuk pertama kalinya, pemberi layanan kesehatan
didorong untuk memperkirakan anggaran dan menentukan biaya. Surveilans besar dan
baru ini serta adanya pengendalian eksternal berdampak luar biasa pada industri
pelayanan kesehatan.
Adanya diagnostic-related groups (DRG) pada awal tahun 1980-qn menuntut suatu
upaya untuk memantau pembatasan biaya. DRG merupakan jadwal pembayaran yang
ditentukan sebelumnya dengan mereflesikan biaya terdahulu untuk perawatan kondisi
spesifik pasien. Versi pertama sistem DRG meliputi 383 kategori. Sekitar 500 DRG
atau’product lines” telah dibuat saat itu. Dengan DRG, rumah sakit menerapkan Sistem
Pembayaran Prospektif (prospective payment system, PPS), yaitu rumah sakit menerima
uang pembayaran dari setiap pendaftaran pasien Medicare ke rumah sakit, tanpa
menghiraukan biaya perawatan aktual. Penggantian biaya berlaku bila pemberi layanan
kesehatan dapat menunjukkan bahwa kasus pasien adalah “Outlier”, yang berarti
diperlukan biaya ekstra untuk perawatan pasien tersebut.
Akibat PPS dan tuntutan pembatasan biaya, lama perawatan untuk sebagian besar
pasien yang masuk rumah sakit menurun drastis. Namun, banyak pendapat menyatakan
bahwa standar kualitas telah menurun dan pasien dipulangkan sebelum waktunya.
Perawat manajer bertanggng jawab untuk mengenali kapan pembatasan biaya dapat
memengaruhi keselamatan pasien dan mengambil tindakan yang tepat untuk menjamin
standar perawatan paling tidak berada pada tingkat minimal. Bab 18 akan membahas

Page | 12
 PPS dan dampaknya pada kendali mutu.
Pemerintah kembali turun tangan dalam pemberian layanan kesehatan di negara ini
pada tahun 1997 dengan memberlakukan Balanced Budget Act (BBA). Undang-undang
tentang reformasi kesehatan ini memuat banyak kebijakan tentang pembatasan biaya,
termasuk menurunkan biaya pelayanan provider/penyedia layanan yang harus dibayar
partisipan program Medicare. Penghematan terbesar berasal dari pembatasan laju
pertumbuhan biaya rumah sakit dan dokter. Sumber penghematan lainnya berasal dari
restrukturisasi metode pembayaran untuk rumah sakit rehabilitasi, lembaga kesehatan di
rumah, fasilitas keperawatan terampil dan layanan rawat jalan. Untuk pertama kali, BBA
juga menyepakati pembayaran kepada praktisi keperawatn yang memberikan pelayanan
kepada pasien Medicare 85% dari total bayaran yang diterima dokter.
Dampak luar biasa dari pemberian layanan kesehatan di AS terhadap pemerintah
federal harus dikenali. Pada dekade yang lalu, pemerintah federal telah menjadi
pengguna layanan kesehatan terbesar di AS, dan anggaran Medicare serta Medicaid telah
diperhitungkan oleh Congressional Budget Office sebesar 25% dari total anggaran
federal ditahun 2002 (Barton, 1999). Seiring penganggaran ini, semakin bermunculan
pula regulasi tentang fasilitas pengobatan pasien Medicare dan sistem yang menekankan
pembatasan biaya. Penyedia layanan kesehatan mengatasi krisis finansial dengan
berusaha memenuhi kebutuhan dan pelayanan kesehatan yang tidak terbatas dengan
keterbatasan penggantian biaya fiskal. Kompetensi diperketat, suku bunga penggantian
biaya diturunkan dan kendali utilitas (utilization control) ditingkatkan. Cepatnya
perubahan federal dan kebijakan pembayaran kembali membuat anggaran jangka
panjang dan perencanaan sangat sulit bagi fasilitas tersebut.

2.8 Pergerakan Managed Care

Hampir 70 juta penduduk Amerika mengikuti program kesehatan managed care
hingga akhir tahun 1990-an. Secara luas, managed care di definisikan sebagai suatu sitem
yang mengupayakan integrasi ifisiensi keperawatan, askes, dan biaya perawatan.
Komponen penting managed healt care meliputi; panel pemberi layanan yang di kontrak,
beberapa jenis pembatasan keuntungan bagi pelanggan yang buka dari pemberi layanan
yang di kontrak ( kecuali jika diberi kuasa), dan beberapa jenis sistem pemberian
wewenang (kongstvedt, 1997). Prinsip lain managed care adalah memosisikan dokter
primer sebagai pengendali askes (gatekeeper) sistem pelayanan kesehatan, berfokus pada
tindakan preventif, mengurangi penekanan pada pelayanan pasien rawat inap, membuat

Page | 13
pedoman praktik klinis bagi penderita layanan kesehatan, memberlakukan kontrak kerja
selektif (penyedia layanan kesehatan sepakat untuk menurunkan suku bangsa
penggantian biaya sebagai pengganti kontrak pasien), menelaah utilisasi, menerapkan
formalium dalam mengelola pelayanan farmasi dan memantau serta meningkatkan
kualitas secara berkelanjutan.
Ciri lain managed care adalah kapitasi, yaitu penyedia layanan kesehatan menerima
pembayaran tetap setia bulannya, tanpa melihat layanan yang digunakan oleh pasien
selama bulan tersebut. Jika biaya perawatan satu pasien kurang dari jumlah kapitasi,
penyedia layanan kesehatan diuntungkan. Jika biaya lebih besar dibandingkan jumlah
kapitasi, penyedia layanan akan mengalami kerugian. Tujuannya bagi penyedia layanan
kesehtan yang terkapitasi adalah memastikan bahwa pasien menerima pelayanan esensial
untuk tetap sehat atau terhindar dari sakit, tetapi dengan mengurangi pelayanan
kesehatan yang tidak perlu. Kritik terhadap kapitasi adalah bahwa strategi pembayaran
ini mengakibatkan pasien mendapatkan pelayanan dibawah standart.
Salah satu organisasi managed care (MCO) yanng paling umum adalah health
maintenence organisation ( HMO). Awalnya, HMO didefinisikan sebagai organaisasi
dengan pembayaran dimuka ( repaided organisation) yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada anggotanya yang terdaftar secara sukarela, yang sebelumnya telah
dikenakan biaya pelayanan masin-masing indivodu perbulannya. Seiring semakin
bertambahnya bisnis asuransi jiwa atau pegaturan keuangan yang tidak menganut
prepayment, definisi ini secara umum meliputi dua kemungkinan; 1) suatu rencaa
kesehatan berlisensi yang menempatkan paling tidak beberapa pemberi layanan pada
resiko menjadi biaya medis, dan 2) rencana kesehatan yang menggunakan dokter
( biasanya layanan primer) sebagai pengendali akses (walaupun tidak semua HMO)
(Kongsteved, 1997).
Health maintenance organization act (1973 menetapkan anggaran sebesar 375 juta
dollar AS dalam lima tahun untuk membentuk dan mengevaluasi HMO dikomunitas
AS). Walaupun HMO didirikan sebagai alternatif untuk rencana asuransi kesehatan
tradisional, beberapa perusahaan asuransi swasta besar, seperti blue cross/ Blue Shield
dan Aetna, telah memiliki HMO dalam organisasi mereka dan mempertahankan indemity
plain ( rencana pertanggungan kerugian) tradisional.
Dalam membahas HMO, perlu diingat bahwa terdapat perbedaan jenis HMO dan
jenis rencana dalam yang diikuti oleh anggotanya beberapa jenis HMO meliputi; 1) staff,
2) independen practice association (IPA), 3) kelompok, 4) jaringan. Dalam HMO staff,

Page | 14
 dokter pemberi layanan digaji oleh HMO dan dalam pengawasan langsung HMO. Dalam
HMO IPA, HMO mengontrak sekelompok dokter melalui perantara untuk memberikan
pelayanan kepada anggota HMO. Dalam HMO kelompok, HMO mengontrak langsung
mengontrak sekelompok dokter independen. Dalamkhususnya bermacam-macam, HMO
jaringan, HMO mengontrak beberapa kelompok praktisi dokter independen.
Jenis perencanaan/plan yang terdapat di HMO khususnya bermacam-macam, sesuai
dengan pemberi layanan yang tersedia menanggung asuransi. Pilihan rencana tersebut
meliputi pilihan point of service (POS). Bila memilih rencana POS pasien memilih opsi
untuk memilih pemberi layanan diluar jaringan yang pada saat pelayanan, tetapi
membayar premi lebih tinggi karna fleksibiliats tersebut. Bila memilih EPO peserta harus
mencari perawatan dari pemberi layanan HMO yang ditunjuk atau membayar semua
biaya yang ada.

2.9 Faktor Pendorong Dan Penghambat Peregerakan Managed Care

Pendukung managed care berpendapat bahwa rencana pelayanan kesehatan dengan
pembayaran di muka, seperti yang ditawarkan oleh HMO, menurunkan biaya pelayanan
kesehatan antara 10% dan 40%, memberikan keuntungan yang lebih banyak bagi pasien
ketimbang menggunakan model pembayaran pasca layanan yang tradisional,
meningkatkan produktivitas dokter, dan meningkatkan tingkat kepuasan peserta.
Keluhan yang biasanya terdengar dari pelanggan managed care adalah bahwa
pelayanan harus disetujui atau di sahkan oleh dokter sebelum pelayanan tersebut dapat
diterima dan harus diperoleh pendapat kedua terlebih dahulu sebelum dilakukan
pembedahan. Walaupun kehilangan otonomi ini menyrutkan konsumen yang sudah biasa
dengan sistem pelayanan pasca akibat keterbatasan pilihan dan akses, pembatasan
utilitasi tetap diperlukan untuk mencegah bahaya moral. Bahaya moral adalah
kecenderungan pasien asuransi untuk menggunakan pelayanan medis melebihi yang
diperlukannya karena asuransi mereka menanggung banyak biaya. Selain itu, co-
payment yang relatif jumlahnya bagi pasien dalam program mangaed care meningkatkan
resiko bahaya moral.
Aspek lain yang memperumit penggantian biaya kesehatan, baik melalui PPS,
HMO, PPO adalah adanay keharusan pendokumentasian yang jelas dan komprehensif
kebutuhan terhadap pelayanan dan pelayanan aktual. Pemberi layanan tidak lagi
menjamin penggantian biaya oleh karena itu akuntabilitas keuangan keperawatan
menyimpang dari perencanaan dan mengimplementasikan.

Page | 15
 Mungkin persoalan paling serius terkait kemajuan managed care di AS, adalah
perubahan hubungan antara penjamin asuransi, dokter, perawat, pasien. Wurzbach
(1998) menyatakan bahwa meski perawat dan dokter memiliki tanggung jawab ke
loyalitas yang penuh terhadap pasien, managed care telah mengakibatkan terbaginya
loyalitas tersebut yaitu perawat dan dokter menjadi agen ganda. Dengan demikian
perawat dan dokter dapat memahami kewajibannya terhadap pasien, rumah sakit,
perusahaan asuransi, masyarakat, pasien lain dalam praktik yang lain, praktisi lain dalam
praktik yang sama, dan dirinya sendiri (Wurzbach, 1998). Dampak keputusan klinis
dengan memberikan bonus, insentif, dan penalti selain gaji pada dokter dan perawat
untuk menurunkan utilitasi layanan/ sumber daya dan meningkatakn provit yang tidak
diketahui. Akibatnya, tuntutan mawas diri yang menyangkut nilai-nilai yang menuntun
praktik perawatan profesional individu tidak pernah lebih baik.

2.10 Masa Depan Managed Care

Rosenbaum (1998) menyatakan bahwa transformasi terhadap managed care adalah
suatu bentuk perubahan paling penting dan kompleks yang pernah dilakukan di dalam
sistem pelayanan kesehatan AS. “Selama kurang dari dekade, model pembiayaan
layanan kesehatan dan pemberian layanan yang relatif jarang digunakan dan bersifat
jangka panjang telah menjadi norma pelayanan kesehatan” (hal. 68). Sementara
perusahaan asuransi dan pembeli memikul risiko finansial pelayanan kesehatan, suatu
model baru telah muncul yang menyebabkan terintegrasinya pembiayaan dan
pemberian layanan, meski risiko finansial dari biaya pelayanan menjadi semakin tinggi
karena pelayanan kesehatan diambil alih dan dikendalikan oleh banyak perusahaan,
praktisi, dan institusi (Rosenbaum. 1998).
Managed care tidak akan lenyap, paling tidak dalam waktu dekat. Managed care
menembus sistem pelayanan kesehatan saat ini dan cenderung semakin besar, hal ini
terlihat dari semakin banyaknya jumlah rencana/plan peserta dan dampaknya yang
semakin luas terhadap sistem pelayanan kesehatan secara keseluruhan. Oleh karena itu,
dalam menjalankan semua perannya, perawat setidaknya perlu memahami pembiayaan
pelayanan kesehatan dan pengaruh strategi penggantian biaya baik langsung maupun
tidak langsung terhadap praktik mereka. Hanya perawat yang mampu menjadi
partisipan aktif dalam perencanaan keuangan yang proaktif dan visioner yang
diperlukan untuk bertahan di era globalisasi pelayanan kesehatan.

Page | 16
2.11 Integrasi Peran Kepemimpinan Dan Fungsi Manajemen Dalam Perencanaan
Keuangan
Manajer harus memahami istilah keuangan, menyadari tanggung jawab mereka
dalam penganggaran dan bertanggung gugat terhadap organisasi dalam
mempertahankan unit efektifitas biaya. Kemampuan meramalkan kebutuhan keuangan
unit dengan memerhatikan iklim ekonomi, sosial dan legislatif organisasi merupakan
fungsi manajemen tingkat tinggi. Dalam penganggaran, manajer juga harus mampu
mengartikulasikan kebutuhan unit untuk menjamin pendanaan yang cukup bagi
keadekuatan staf keperawatan, persediaan dan peralatan. Akhirnya, manajer harus
terampil dalam memantau aspek pengendalian anggaran.
Keterampilan kepemimpinan memungkinkan manajer untuk terlibat dalam
perencanaan keuangan bagi semua orang yang akan terpengaruh oleh perencanaan.
Keterampilan kepemimpinan lain yang diperlukan dalam perencanaan keuangan
meliputi fleksibilitas, kreativitas, dan pandangan terhadap kebutuhan masa mendatang.
Pemimpin yang memiliki keterampilan mampu mengantisipasi keterbatasan anggaran
dan bertindak secara proaktif.
Di lain pihak, banyak manajer memanfaatkan keterbatasan dana untuk menentukan
alternatif. Ketika terjadi ketidakadekuatan sumber keuangan, pemimpin kreatif dalam
mengidentifikasi alternatif untuk memenuhi kebutuhan klien. Namun, pemimpin yang
memiliki keterampilan juga menjamin bahwa kterbatasan biaya tidak membahayakan
keamanan klien.
Pemimpin juga merupakan pribadi yang asertif dan bijak dalam mengelola
anggaran dan mengalokasikannya secara adil ke masing-masing unit. Karena dapat
menggambarkan kebutuhan anggaran unit dengan cara asertif, profesional dan proaktif,
pemimpin umumnya mendapatkan distribusi sumber daya yang baik bagi unitnya.

Page | 17
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
1. Anggaran adalah rencana yang menggunakan data numerik untuk memprediksi
aktivitas organisasi dalam periode tertentu. Hasil penganggaran yang diinginkan
adalah penggunaan sumber daya yang maksimal untuk memenuhi kebutuhan
organisasi jangka pendek dan jangka panjang.
2. Tiga jenis pengeluaran utama yang melibatkan menajer unit secara langsung dalam
perencaan keuangan staf,operasional, dan kapital.
3. Penganggaran sering kali diklasifikasikan berdasarkan frekuensi dan dasar
penyusunannya. Tiga metode penganggaran yang paling umum adalah incremental
budgeting (disebut juga flat-percentage increase budgeting), zero-based budgeting,
dan new performance budgeting.
4. Efektivitas biaya menghitungkan faktor seperti waktu penggunaan, tuntutan
pemeliharaan, dan ketersediaan alternatif lain.
5. Jalur kritis adalah rute kemajuan/proses yang harus dilalui pasien setelah registrasi
untuk diagnosis khusus atau setelah pembedahan tertentu.
6. Penggantian biaya (reimbursement) merujuk pada biaya yang dikeluarkan untuk
pelayanan tertentu (pembayaran pascalayana/fee-for-service) tanpa batas atas
pembayaran.
7. Komponen penting managed healt care meliputi; panel pemberi layanan yang di
kontrak, beberapa jenis pembatasan keuntungan bagi pelanggan yang buka dari
pemberi layanan yang di kontrak ( kecuali jika diberi kuasa), dan beberapa jenis
sistem pemberian wewenang (kongstvedt, 1997).
8. Keterampilan kepemimpinan memungkinkan manajer untuk terlibat dalam
perencanaan keuangan bagi semua orang yang akan terpengaruh oleh perencanaan.

3.2 Saran
1. Hendaknya perawat mampu menerapkan teori dalam aplikasi keperawatan
2. Hendaknya rumah sakit mampu meningkatkan pelayanan kesehatan.

Page | 18
 Daftar Pustaka
Marquis, Bessie L. 2010. Kepemimpinan dan Manajemen Keperawatan: Teori &
Aplikasi. Jakarta: EGC

Page | 19