FRM-MBL-HSE-001-

HAZARD REPORT FORM Hazard report

(Formulir Pelaporan Bahaya)

Bagian 1 Laporan Bahaya - Temuan Bahaya

(Part 1 Hazard Report – Hazard Finding)

Nama /Name
Departemen /Department
Tanggal /Date
Jam /Time
Lokasi Bahaya /Hazard Location
Rincian Identifikasi Bahaya /Detail Of Indentified
Hazard

Tindakan yang telah dilakukan oleh pelapor/Action

has been taken by Observer

Tindakan Perbaikan yang diminta/Action required

 Bagian 2 Laporan Bahaya - Perbaikan
(Part 2 Hazard Report – Corrective action)

Penanggung Jawab Lokasi Kerja/ Area Owner

Nama Manager/Supervisor /Name Of Manager, Supervisor
Jenis Pengendalian/Hazard Control Type Penghilangan sumber bahaya (Elimination)
Penggantian (Substitusion)
Perbaikan (Repairs/Maintenance/Modification)
Pemisahan (Isolation)
Pelatihan (Training)
Pengadaan Alat (Equipment Purchase)
Pembuatan Prosedur Kerja (Procedure Development)
Kebersihan Lingkungan Kerja (Housekeeping)
APD

Status Perbaikan /Corrective Action Status Belum Selesai (Incomlate)

Sudah Selesai (Complete)
Tanda Tangan/Signature

NOTE: