SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIM :

Tempat/tanggal lahir :

Fakultas/pascasarjana/Program :

Jurusan :

Program studi :

Jenjang studi :

Alamat lengkap :

Telp : Hp:

Dengan ini menyatakan bahwa semua permasalahan yang terjadi dari pemakaian
tutup kepala/jilbab,kacamata pada pas foto saya adalah menjadi tanggung jawab
saya sendiri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh tanggung jawab
agar dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.

Samarinda,………………………….

Yang membuat pernyataan,

NIM