LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH MALARIA

DISUSUN OLEH

RETNA SARI
2022207209142

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
 2022
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar Penyakit Malaria

1. Defenisi
Menurut Arif Mansjoer (1999) malaria adalah penyakit yang dapat bersifat
akut maupun kronik, di sebabkan oleh protozoagenus plasmodium.
Sedangkan menurut Sudoyo W. Aru (1999) malaria adalah infeksi parasit
yang di sebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan di tandai
dengan di temukannya bentuk aseksual di dalam darah.

2. Anatomi

Hepar

Limpa

a. Limfa
Limfa merupakan organ limfoid terbesar dan terletak di bagian depan
dan dekat punggung rongga perut di antara diafragma dan lambung.
Secara anatomis, tepi limfa yang normal berbentuk pipih.
 Fungsi limfa yaitu mengakumulasi limfosit dan makrofaga, degradasi
eritrosis, tempat cadangan darah dan sebagai organ pertahanan
terhadap infeksi. Partikel asing yang masuk ke dalam darah.
Limpa di bungkus oleh kapsula. Yang terdiri dari atas 2 lapisan yaitu:
satu lapisan jaringan penyokong yang tebal dan satu lapisan otot halus.
Perpanjangan kapsula ke dalam parenkim limpa disebut trabekula.
Trabekula mengandung arteri, vena, saraf, dan pembuluh limfe.
Parenkim limpa disebut pulpa yang terdiri atas pulpa merah dan pulpa
putih. Pulpa merah berwarna merah gelap pada potong limpa segar.
Pulpa merah terdiri atas sinusoid limpa. Pulpa putih tersebar dalam
pulpa merah, berbentuk oval dan bewarna putih. Pulpa putih terdiri
atas pariarteriolar lymphoid sheats (PALS), folikel limfoid dan zona
marginal. Folikal limfoid umumnya tersusun atas sel limfosit B,
makrofag, dan sel debri. (http://id.wikipedia.org/wiki/limpa)
b. Hepar
Hepar merupakan kelenjar terbesar pada tubuh yang berbentuk baji
yang dibungkus oleh jaringan ikat (Glisson’s Capsule), beratnya 1500
gram (1200-1600 gram dan menerima darah 1500 ml permenit), serta
mempunyai fungsi yang sangat banyak. Fungsi hepar terutama dapat
dibagi menjadi tiga diantara lain dapat memproduksi dan sekresi
empedu, berperan dalam metabolisme karbohidrat, lemak, protein,
serta berperan dalam filtrasi darah, mengeliminasi bakteri dan benda
asing yang masuk peredaran darah dari saluran pencernaan. Hepar
merupakan satu-satunya organ yang bisa meregenerasi sendiri, jika
salah satu bagian diangkat maka sisanya dapat tumbuh kembali ke
besar dan bentuk semula.
Hepar mempunyai dua facies (permukaan) yaitu:
1) Facies diaphragmatika
2) Facies visceralis (inferior)
3. Penyebab/ Etiologi
Penyebab malaria adalah plasmodium, selain menginfeksikan manusia juga
menginfeksikan binatang, plasmodium di bawa oleh nyamuk anopheles
betina.

Jenis plasmodium:
a. Plasmodium vivax yaitu plasmodium yang menyebabkan malaria
benigna/tertiana dan Plasmodium ini banyak tersebar di India dan
Amerika Selatan (di negara lain juga ditemukan tetapi tidak banyak).
Masa inkubasinya (masa dari penggigitan di tubuh manusia hingga
menimbulkan penyakit) adalah sekitar 8-13 hari. Infeksi parasit ini bisa
sampai ke bagian limpa. Parasit tipe ini bisa bersembunyi dari dalam hati
dan kembali lagi setelah kondisi memungkinkan.
b. Plasmodium falciparum yaitu plasmodium yang menyebabkan malaria
tropica dan Plasmodium yang paling banyak mengancam kehidupan. Hal
ini karena parasit ini sering kebal terhadap berbagai macam obat dan
antibiotik. Masa inkubasinya adalah selama 5-12 hari.
c. Plasmodium malariae yaitu plasmodium yang menyebabkan malaria
quartana dan Plasmodium yang banyak terdapat di mana-mana. Masa
inkubasinya 2-4 minggu. Jika tidak diobati, infeksi bisa bertahan dalam
waktu tahunan.
d. Plasmodium ovale yaitu Plasmodium yang jarang dan hanya ditemukan
di Afrika. Masa inkubasinya adalah selama 8-17 hari. Parasit tipe ini juga
bisa bersembunyi di dalam hati dan kembali saat kondisi memungkinkan.
(Mansjoer, 1999; 409)

4. Manifestasi klinis
Adapun tanda dan gejala dari penyakit malaria adalah:
a. Demam
Demam khas malaria terdiri atas 3 stadium, yaitu;
1) Menggigil (15 menit- 1 jam )
2) Pucat demam (2-6 jam)
3) Berkeringat (2-4 jam)
b. Kejang-kejang
Pasien/penderita malaria akan mengalami kejang karena suhu yang
tinggi (40-41 C)

c. Anemia
Pengrusakan eritrosit oleh parasit, hambatan eritropelesis sementara
penghambatan pengeluaran retikolosis dan pengaruh sitoksin.
Menyebabkan suplai darah berkurang.
d. Nafas sesak
Pada penderita malaria, adanya nyeri dada menyebabkan nafas penderita
menjadi sesak.
e. Gangguan kesadaran
Keadaan yang mencerminkan pengintegrasian impuls aferen dan impuls
eferen.
f. Hilangnya nafsu makan

Gejala malaria berdasarkan jenis malaria:

a. Gejala malaria vivax(M.benigna/tertiana)
1) Demam ringan
2) Keringan dingin dan menggigil
3) Masa inkubasi 12-1 hari
4) Limfa akan terasa pada minggu ke dua
5) Oedema tungkai
6) Terjadinya relaps
b. Gejala malaria falcifarum (M.tropica)
1) Demam tinggi
2) Anemia
3) Suhu tubuh naik bertahap
4) Inkubasi 9-14 hari
5) Nyeri tungkai
6) Lesu
c. Gejala malaria malariae (M.quartana)
 1) Serangan menyerupai malaria vivax
2) Oedema
3) Selang waktu setiap 72 jam
4) Masa inkubasi 18-40 hari

d. Gejala malaria ovale

1) Masa inkubasi 11-16 hari
2) Pucat
(Sudoyo. 1999: 1733)

5. WOC (Terlampir)
6. Penatalaksanaan Medis
Tujuan pengobatan adalah penyebuhan penderita, mencegah kematian,
mencegah komplikasi dan relaps.
Pemberian obat;
Obat yang ideal, obat yang memenuhi syarat:
a. Membunuh semua parasit dan stadium
b. Mudah cara pemberiannya
c. Harga murah dan terjangkau
d. Efek samping sedikit

Ada beberapa jenis obat umum:

a. Golongan astemisinin
1) Artesunant
2) Arte meter
3) Artemisinin
4) Artheeter
5) Dehidraastemisinin
b. Golongan ACT (Artemisin base combination therapy)
1) CO-Artem
2) Artekin
c. Pengobatan malaria dengan obat-obatan non ACT
1) Klorokuin disfufat
 2) Sulfa doksia
3) Kina sulfat
4) Primakuin
(Sudoyo, 1999: 1735)

7. Penatalaksanaan keperawatan
a. Pertahankan fungsi vital (sirkulasi, kebutuhan cairan dan infuse)
b. Hindari trauma (bagaimana tindakan yang dilakukan supaya klien tidak
mengalami trauma)
c. Hati-hati komplikasi (perhatikan keadaan klien agar tidak terjadi akibat
lanjut)
d. Posisi tidur sesuai dengan kebutuhan (mengatur posisi klien agar lebih
nyaman)
e. Monitoring (temperatur, nadi, TD, dan respirasi)
f. Perhatikan diet (diet yang digunakan pada pasien)

Selain itu juga dilaksanakan pencegahan malaria dengan cara:

a. Mengguanakan kelambu
b. Menggunkan pembasmi nyamuk
c. Tempat tinggal jauhkan dari kandang ternak
d. Membersihkan srang nyamuk dan tempat hinggap nyamuk
e. Memasang kawat kassa pada jendela dan ventilasi
f. Membunuh jentik nyamuk dengan menyemprot (bubuk obat)
g. Hindari rumah yang gelap, kotor lembab dari genangan air.

(Sudoyo, 1999: 1736)

8. Komplikasi
Adapun komplikasi dari penyakit malaria adalah:
a. Malaria serebral (koma)
Suatu akut ensepalopati yang menurut WHO defenisi malaria serebral
memenuhi 3 kriteria yaitu: koma yang tidak dapat dibangunkan atau koma
yang menetap >30 menit setelah kejang disertai adanya plasmodium
 falciparum yang dapat ditunjukkan dan penyebab lain akut ensefalopati
telah disingkirkan.
b. Anemia berat (hb <10.000)
Anemia adalah penurunan jumlah sel darah merah dalam merah dalam
darah akibat dari berkurangnya jumlah darah, badan terasa lemah dan
cepat lelah.
c. Gagal ginjal akut
Gagal jantung adalah keadaan jantung yang memberikan sindrom klinik
akibat ketudakmampuan jantung memompakan darah secara adekuat
untuk memenhi kebutuhan metabolisme badan meskipun aliran balik
masih baik.
d. Edema paru
Edema (oedema) atau sembab adalah meningkatnya volume cairan
ekstraseluler dan ekstravaskuler (cairan interstitium) yang disertai dengan
penimbunan cairan abnormal dalam sela-sela jaringan dan rongga serosa
(jaringan ikat longgar dari rongga badan) edema dapat bersifat setempat
(lokal) dan umum (general).
e. Kelainan Hati
Kelainan hati disebabkan karena tergangguanya fungsi hati dalam
menetralisir zat toksik.
f. Hipogmikemia
Keadaan dimana kadar glukosa darah < 60 mg/dl atau kadar glukosa darah
< 80 mg / dl.
(Mansjoer, 1999; 409)

8. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan tes darah
Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya
pemeriksan darah tepi. pemeriksaan satu kali dengan hasil (-) tidak
mengenyampingkan diagnosa malaria pemeriksaan darah tepi 3x dan hasil
negative maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan
Adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan:
  Tetesan preparat darah tebal
 Tetesan preparat darah tipis
b. Tes antigen (p-f test)
Mendeteksi antigen apakah plasmodium falciparum atau plasmodium
vivax.

c. Tes serologi
Teknik indirect fluorescent antibody test adanya antibody spesifik.
d. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)
Tes DNA untuk meneliti jumlah parasit yang terdapat dalam tubuh
(Sudoyo, 1999: 1736)

B. Konsep Asuhan Keperawatan Teoritis

Asuhan Keperawatan pada Malaria :
A. Pengkajian
1. Aktivitas/ istirahat
Gejala : Keletihan, kelemahan, malaise umum
Tanda : Takikardi, Kelemahan otot dan penurunan kekuatan.
2. Sirkulasi
Tanda : Tekanan darah normal atau sedikit menurun. Denyut perifer
kuat dan cepat (fase demam) Kulit hangat, diuresis (diaphoresis )
karena vasodilatasi. Pucat dan lembab (vaso kontriksi),
hipovolemia,penurunan aliran darah.
3. Eliminasi
Gejela : Diare atau konstipasi; penurunan haluaran urine
Tanda : Distensi abdomen
4. Makanan dan cairan
Gejala : Anoreksia mual dan muntah
Tanda : Penurunan berat badan, penurunan lemak subkutan, dan
Penurunan masa otot. Penurunan haluaran urine, kosentrasi urine.
5. Neuro sensori
Gejala : Sakit kepala, pusing dan pingsan.
 Tanda : Gelisah, ketakutan, kacau mental, disorientas deliriu atau
koma.
6. Pernapasan.
Tanda : Tackipnea dengan penurunan kedalaman pernapasan .
Gejala : Napas pendek pada istirahat dan aktivitas
7. Penyuluhan/ pembelajaran
Gejala : Masalah kesehatan kronis, misalnya hati, ginjal, keracunan
alkohol, riwayat splenektomi, baru saja menjalani operasi/ prosedur
invasif, luka traumatik.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
asupan makanan yang tidak sdekuat ; anorexia; mual/muntah
2. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolisme,
dehidrasi, efek langsung sirkulasi kuman pada hipotalamus.
3. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan
komponen seluler yang di perlukan untuk pengiriman oksigen dan
nutrient dalam tubuh.
4. Kurang pengetahuan, mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya pemajanan/ mengingat
kesalahan interprestasi informasi, keterbatasan kognitif.

C. Intervensi Keperawatan
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
asupan makanan yang tidak adekuat ; anorexia; mual/muntah
Tujuan :
Menunjukkan peningkatan berat badan atau berat badan stabil dengan nilai
laboratorium normal, tidak mengalami tanda malnutrisi. menunjukkan
perilaku atau perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan
mempertahankan berat badan yang sesuai.
NO INTERVENSI RASIONAL
1 Kaji riwayat nutrisi, Observasi dan catat masukan
termasuk makanan yang makanan klien mengawasi
 disukai.
2 Berikan makan sedikit dan
makanan tambahan kecil
yang tepat
3 Pertahankan jadwal
penimbangan berat badan
secara teratur.
4 Diskusikan yang disukai
klien dan masukan dalam
diet murni.
5 Observasi dan catat kejadian Gejala GI dapat menunjukan
mual/ muntah, dan gejala
lain yang berhubungan
6 Kolaborasi untuk
melakukan rujukan ke ahli
gizi
2. Hipertermia berhubungan dengan
dehidrasi, efek langsung sirkulasi kuman pada hipotalamus.
Tujuan: suhu antara 36 – 37 0C
NO INTERVENSI
1 Pantau suhu pasien (derajat
dan pola), perhatikan
menggigil.
2 Pantau suhu lingkungan.
masukan kalori atau kualitas
kekeurangan konsumsi
makanan
Dilatasi gaster dapat terjadi
bila pemberian makan terlalu
cepat setelah periode anoreksia
Mengawasi penurunan berat
badan atau efektifitas
nitervensi nutrisi
Dapat meningkatkan masukan,
meningkatkan rasa
berpartisipasi/ kontrol
efek anemia (hipoksia) pada
organ
Perlu bantuan dalam
perencanaan diet yang
memenuhi kebutuhan nutrisi.
peningkatan metabolisme,
RASIONAL
Hipertermi menunjukan proses
penyakit infeksius akut. Pola
demam menunjukkan
diagnosis.
Suhu ruangan/ jumlah selimut
harus diubah untuk
mempertahankan suhu
mendekati normal.
 3 Berikan kompres mandi
hangat, hindari penggunaan
alkohol.
4 Berikan antipiretik.
3. Perubahan perfusi jaringan berhubungan
komponen seluler yang di perlukan untuk pengiriman oksigen dan
nutrient dalam tubuh.
Tujuan : pemenuhan oksigen ke jaringan cukup
NO INTERVENSI
1 Pertahankan tirah baring
bantu dengan aktivitas
perawatan.
2 Pantau terhadap
kecenderungan tekanan
darah, mencatat
perkembangan hipotensi dan
perubahan pada tekanan
nadi.
3 Perhatikan kualitas,
kekuatan dari denyut
perifer.
Dapat membantu mengurangi
demam, penggunaan es/alkohol
mungkin menyebabkan
kedinginan. Selain itu alkohol
dapat mengeringkan kulit.
Digunakan untuk mengurangi
demam dengan aksi sentralnya
pada hipotalamus.
dengan penurunan
RASIONAL
Menurunkan beban kerja
miokard dan konsumsi
oksigen, memaksimalkan
efektifitas dari perfusi jaringan.
Hipotensi akan berkembang
bersamaan dengan kuman yang
menyerang darah
Pada awal nadi cepat kuat
karena peningkatan curah
jantung, nadi dapat lemah atau
lambat karena hipotensi yang
terus menerus, penurunan
curah jantung dan vaso
kontriksi perifer.
 4 Kaji frukuensi pernafasan
kedalaman dan kualitas.
5 Berikan cairan parenteral.
Perhatikan dispnea berat.
Peningkatan pernafasan terjadi
sebagai respon terhadap efek-
efek langsung dari kuman pada
pusat pernafasan. Pernafasan
menjadi dangkal bila terjadi
insufisiensi pernafasan,
menimbulkan resiko kegagalan
pernafasan akut.
Untuk mempertahankan perfusi
jaringan, sejumlah besar cairan
mungkin dibutuhkan untuk
mendukung volume sirkulasi.

4. Kurang pengetahuan, mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan kurangnya pemajanan/ mengingat
kesalahan interprestasi informasi, keterbatasan kognitif.
Tujuan: memahami prognosis dan cara pengobatan malaria
NO INTERVENSI RASIONAL
1 Tinjau proses penyakit dan Memberikan pengetahuan
harapan masa depan. dasar dimana pasien dapat
membuat pilihan.
2 Berikan informasi mengenai Meningkatkan pemahaman dan
terapi obat – obatan, meningkatkan kerja sama
interaksi obat, efek samping dalam penyembuhan dan
dan ketaatan terhadap mengurangi kambuhnya
program. komplikasi.
3 Diskusikan kebutuhan untuk Perlu untuk penyembuhan
pemasukan nutrisional yang optimal dan kesejahteraan
tepat dan seimbang. umum.
4 Dorong periode istirahat dan Mencegah pemenatan,
 aktivitas yang terjadwal. penghematan energi dan
meningkatkan penyembuhan.

5 Tinjau perlunya kesehatan Membantu mengontrol

pribadi dan kebersihan pemajanan lingkungan dengan
lingkungan. mengurangi jumlah penyebab
penyakit yang ada.
6 Identifikasi tanda dan gejala Pengenalan dini dari
yang membutuhkan evaluasi perkembangan / kambuhnya
medis. infeksi.
7 Tekankan pentingnya terapi Pengguaan terhadap
antibiotik sesuai kebutuhan. pencegahan terhadap infeksi.

D. Discharge Planning
a. Menjaga lingkungan rumah dengan baik
b. Menggunakan obat pembasmi nyamuk di sekitar tempat tidur
c. Menggunakan pakaian yang bisa menutupi tubuh disaat senja sampai
fajar
d. Menggunakan kelambu di atas tempat tidur, untuk menghalangi
nyamuk mendekat
e. Jangan biarkan air tergenang lama di got, bak mandi, bekas kaleng
atau tempat lain yang bisa menjadi sarang nyamuk
 DAFTAR PUSTAKA

A. Aziz alimul Hidayat. 2004. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta ; EGC

Doengeoes EM, Marlynn. 2001. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta ;

EGC

Mansjoer Arif, dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta ; FKUI

Nettina. M. Sandra. 2001. Pedoman Praktik Keperawatan. Jakarta ; EGC

Sudoyo. W. Aru, dkk.1999. Buku Ajar Penyakit Dalam. Jakarta ; FKUI

Lukman. 2010. Kemenkes: 424 Kabupaten di Indonesia dengan Malaria

www.infeksi.com diakses tanggal 21 September 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA NY. Y DENGAN
MALARIA DI RPD WANITA RSUD PRINGSEWU

3.1 Pengkajian
3.1.1 Data Klinis

No.MR : 04.61.19
Nama : Ny. Y
Usia : 36 Tahun
BB : 54 Kg
TB : 160 cm
Suhu : 37oC
Nadi : 73x/i
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Pernafasan : 18x/i
Orang yang di hubungi
Nama : Tn. A
Hubungan dengan klien : Suami
Tanggal masuk : 18 September 2022
Tanggal pengkajian : 19 September 2022

3.1.2 Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan di rawat dirumah sakit
Pasien dirawat dirumah sakit karena mengalami demam, mual, muntah,
setiap kali makan. Demam yang dirasakan pasien semenjak dua hari yag
lalu. Setelah dilakukan pemeriksaan di RSUD Pringsewu ternyata pasien
menderita malaria.
b. Keluhan
Pasien mengeluh demam, menggigil, mual muntah setiap kali makan,
sakit kepala,dan nyeri perut. Demam yang dirasakan pasien hilang
timbul. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan berada dalam tingkat
sedang (skala 5) dan klien mengeluh lemah.
B. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien pernah dirawat di RSUD Pringsewu dengan keluhan asam lambung
tapi klien tidak ingat pada tahun berapa klien dirawat disana. Klien
mengatakan tidak pernah menderita malaria sebelumnya.
Obat Dosis Dosis terakhir Frekuensi
Pasien tidak ingat obat-obatan yang pernah dikonsumsi

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan kalau tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit malaria.

Genogram

KET ;

; Laki-laki
; Perempuan

K ; Klien
-------- ; Serumah
3.1.3 Pola persepsi dan penanganan kesehatan
Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah mengonsumsi tembakau ( rokok),
alkohol dan obat-obatan terlarang dan pasien juga mengatakan dan pasien juga
tidak pernah alergi terhadap obat-obatan, makanan dan zat-zat lainnya.

3.1.4 Pola Istirahat Tidur

Klien mengatakan bahwa sebelum sakit ia tidur jam 2200 malam sampai jam
0500 pagi, dan biasanya klien tidur nyenyak. Tapi semenjak sakit dan dirawat
klien mengatakan kalau ia hanya tidur kurang lebih 4-5 jam dan tidurnya tidak
nyenyak / sering terbangun karena nyeri pada ulu hati.

3.1.5 Pola Kognitif Persepsi

Status mental : Sadar
Bicara : Jelas
Bahasa sehari hari : Minang - Indonesia
Kemampuan berkomunikasi : Mampu, dibuktikan dengan pasien mampu
menjawab pertanyaan yang di berikan.
Kemampuan memahami : Mampu, dibuktikan dengan pasien
menjawab pertanyaan dengan benar.
Penglihatan : Pasien mengatakan tidak bisa melihat
dengan jelas jika tidak menggunakan kaca
mata.
Pendengaran : Tidak ada masalah.

Ketidaknyamanan Nyeri : Ada, pasien mengalami nyeri mata.

Vertigo : Pasien mengeluh pusing.
“Pasien mengatakan ia takut dengan jarum suntik”.

3.1.6 Pola Peran Hubungan

Klien sangat dekat dengan adikdan teman-temannya, terbukti dengan klien
yang sering dikunjungi oleh teman-temannya dan adiknya yang selalu berada
didekatnya selama perawatan dirumah sakit selain itu klien juga terlihat senang
dan gembira jika teman-temannya datang.
3.1.7 Pola Seksual/Reproduksi
Tanggal menstruasi terakhir : Pasien belum monopose dan terakhir
menstruasi tanggal 7 September 2022
Masalah menstruasi : Tidak ada
Pemeriksaan payudara mandiri : Ada
Masalah seksual : Tidak ada

3.1.8 Pola Koping Toleransi Stres

Kehilangan perubahan besar dimasa lalu : Tidak ada
Hal yang dilakukan saat ada masalah : Menceritakan/curhat
pada teman
Penggunaan obat untuk menghilangkan stres : Tidak ada
Keadaan emosi sehari-hari : Tenang

3.1.9 Pola Keyakinan Nilai

Agama : Islam
Pantangan keagamaan : Tidak ada
Klien mengatakan ia beragama Islam dan ia meyakini dan mangimani
agamanya tapi selama perawatan di rumah sakit pasien tidak terlihat
melakukan Sholat 5 waktu. Klien mengatakan ia tidak sholat karena
tubuhnya tidak bersih karena tidak mandi. Tapi sebelum sakit klien
mengatakan ada melaksanakan Sholat 5 waktu.

3.1.10 Pola Nutrisi dan Metabolisme

Sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak mengalami masalah dalam nafsu
makan tetapi semenjak ia menderita asam lambung pasien mengatakan
mengurangi mengkonsumsi makanan siap saji seperti mie.
BB sebelum sakit adalah 55 Kg
Saat sakit :
Saat sakit klien mengatakan nafsu makannya menurun, pasien mengeluh
mual dan muntah setiap kali makan dan mengeluh nyeri ulu hati. Hal ini
 terbukti pasien hanya menghabiskan ½ dari makanan yang diberikan tapi
klien ada terlihat makan cemilan seperti roti dan buah.
BB saat sakit adalah 53 Kg
“Perubahan BB 2 Kg”

3.1.11 Pola Eliminasi

BAK :
Frekuensi : ± 6x/hari
Warna : Kuning
Nyeri : Klien mengatakan terasa sakit jika BAK
Menggunakan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu/kateter
BAB :
Frekuensi : 1x/hari tapi terkadang bisa dalam 1 hari tidak
BAB
Konsistensi : Padat tapi tidak keras
Masalah : Tidak mengalami nyeri dan BAB klien tidak
berdarah.

3.1.12 Pola Aktivitas dan Olah Raga

“Klien mengatakan bahwa ia terganggu dengan infus yang terpasang untuk
beraktifitas ia jadi sulit untuk ke kamar mandi dan beraktifitas lainnya.
Tapi klien ada terlihat melakukan jalan pagi disekitar ruangan tempat ia
dirawat.
Kemampuan Perawatan Diri:
0 = Mandiri 3 = Bantuan peralatan dan orang lain
1 = dengan alat bantu 4 = Tergantung atau tidak mampu
2 = Bantuan dari orang lain
1 2 3 4
Makan dan minum √
Berpakaian √
Toileting √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Menaiki tangga √
Memasak √
3.1.13 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Jenis pemeriksaan Hasil Normal
19 September Hemoglobin 8 g/ dl 12,0-16,0 g/dl
2022 Leukosit 14.100 / mm3 5000 – 10000 /µL
LED 1 jam 44
Hemotokrit 36,2 38-47 %
Trombosit 256.000/ mm3 150000 – 450000
Basofil 0 0–1
Eosinofil 1 1–3
N. Batang 3 2-6
N. Segmen 81 50-70
Limfosit 10 2-40
Monosit 5 2-8
Urinalisi ; Kimia
Protein (-) (-)
Reduksi (-) (-)
Urinalisis ; Sedimen
Leukosit 1-2
Eritrosit 0-1
Silinder (-)
Kristal (-)
Epitel ( + ) / gepeng
21 September Hemoglobin 10,3 g/ dl 12,0-16,0 g/dl
2022 Hemotokrit 29,3 5000 – 10000 /µL
Trombosit 225.000 / mm3 150000 – 450000
22 September Hemoglobin 10,1 g/ dl 12,0-16,0 g/dl
2022 Hemotokrit 30,6 5000 – 10000 /µL
Trombosit 243.000 / mm3 150000 – 450000
23 September Hemoglobin 10,2 g / dl 12,0-16,0 g/dl
2022 Hemotokrit 31,2 5000 – 10000 /µL
Trombosit 251.000 / mm3 150000 – 450000
3.1.3 Pengkajian Fisik
a. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 N : 73x/i
S : 37oC P : 18x/i
b. Kepala
Bentuk : Lonjong
Karakteristik rambut : Ikal dan hitam
Keluhan yang berhubungan dengan kepala : Pasien merasakan pusing
dan sakit kepala
a) Mata
Konjungtiva : Anemis
Sklera : Agak ikterik
Terdapat lingkaran hitam dibawah mata.
Rasa sakit : Klien merasakan nyeri dimata
Fungsi penglihatan : Kurang jelas, terbukti klien memakai kaca mata
dan klien mengatakan pusing jika kaca mata
dilepas
b) Hidung
Reaksi alergi : Tidak ada
Hygiene : Bersih
Fungsi penciuman : Baik, dibuktikan dengan klien dapat mencium
aroma parfum.
c) Mulut, Tenggorokan dan Leher
Gigi : Rapi dan Bersih
Lidah : Bersih
Hygiene : Bersih, tidak berbau
Kesulitan menelan : Tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid dan limfe : Tidak ada
Keadaan membrane mukosa bibir : Lembab
a. Paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris kiri dan kanan,
bernafas tidak menggunakan otot bantu.
Frekuensi = 18 x/ i
Palpasi : Fremitus taktil kiri dan kanan sama
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler, wheezing ( - )
b. Jantung
Inspeksi : Detak iktus kordis tidak terlihat pada RIC V mid
klavikula sinistra
Palpasi : Detak iktus kordis teraba di RIC V mid
klavikula sinistra
Perkusi : Pekak pada batas jantung
Atas : RIC II mid klavikula sinistra
Bawah : RIC V mid klvikula sinistra
Kiri : Linea axial anterior
Kanan : 1 jari mid klavikula dextra
Auskultasi : Irama teratur.
Frekuensi : 73x / i
Tidak ada bunyi tambahan atau murmur
c. Abdomen
Inspeksi : Tidak membesar
Auskultasi : Bising usus 17 x / i
Palpasi : Klien mengeluh nyeri ulu hati dan kuadran
kanan atas dan tidak ada teraba massa pada
abdomen
Perkusi : Hipertimpani
d. Musculoskeletal
Nyeri : Tidak ada
Pola latih gerak : Tidak ada masalah, terlihat pasien ada berjalan
di pagi hari
Ekstremitas atas : Terpasang infuse RL 20 tetes / I tapi tidak kaku
 Ekstremitas bawah : tidak kaku, terbukti pasien bisa berdiri dan
berjalan ke kamar mandi
e. Integumen
Warna kulit : Sawo matang
Turgor : Lembab
“Ketika masuk masuk rumah sakit tidak terlihat bintik merah di kulit
pasien, tapi pada saat dilakukan tes rempelit terdapt bintik merah.
3.1.4. Therapy
Tanggal 19 - 25 September 2022 ;
Diet ML
Infus tutofurin ops – RL 1 : 1 4 J/K
Kina 3x2 tab
Pentazol 1x1 cp IV
PCT 3x1
Primadain 1x3
kindamicin 300 2x1
Trijek 1x1 gr IV
Paraduin 1x1 tab
Bellapen 3x1

Tanggal 25 - 27 September 2022 ;

PCT 3x1
Bellapen 3x1
Primadain 1x1
Trijek 1x1
Lametik 3x1
Pentazol 1x1
 c.2 Analisa Data

MASALAH
No. DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN

1. DS ; Malaria Gangguan rasa

 Ny. Y Mengeluh Nyeri Ulu
Hati
 Ny. Y Mengatakan Badannya
Lemah
 Pasien Mengeluh Pusing Dan
Sakit Kepala
Mediator endotoksin makrofag nyaman nyeri: Kronis
Parasit tingkat sedang
Melepaskan mediator
Plasmodium
Meningkatnya perlekatan eritrosit
Panas ireguler, anemia

 Pasien Mengeluh Nyeri Saat Suhu tubuh meningkat

BAK Protein berkurang

 Klien mengatakan nyeri yang Nutrisi berkurang

dirasakan tingkat sedang (skala Anoreksia

5) Intake nutrisi menurun

 Klien mengeluh mual muntah. Peningkatan asam lambung

Nyeri ulu hati
 Klien mengeluh nyeri pada
perut.

DO ;
 Pasien terlihat letih
 Pada palpasi abdomen klien
terlihat meringis kesakitan saat
ditekan pada bagian ulu hati.
 Pada perkusi abdomen
terdengar hipertimpani.
 TD : 110/70 N : 73x/i

S : 37oC P : 18x/i
2. DS ; Malaria Perubahan nutrisi
 Pasien mengeluh mual dan Mediator endotoksin makrofag kurang dari kebutuhan
 muntah setiap kali makan
 Pasien mengeluh pusing dan
sakit kepala
 Pasien mengatakan badannya
lemah
 Pasien mengatakan nafsu
makannya menurun.
Parasit tubuh.
Melepaskan mediator
Plasmodium
Meningkatnya perlekatan eritrosit
Panas ireguler, anemia
Suhu tubuh meningkat
Protein berkurang

 Pasien mengeluh nyeri ulu Nutrisi berkurang

hati. Anoreksia

 Klien mengatakan ia hanya Intake nutrisi menurun

menghabiskan ½ dari porsi

makanan yang diberikan.
DO ;
 Konjungtiva Anemis
 Sklera agak ikterik
 Pasien terlihat letih
 Perubahan BB saat sakit 2 kg
 Klien terlihat hanya
menghabiskan ½ porsi
makanan yang diberikan.
 Tanggal 19/01/2011 Hb = 8
g/dl
 Pada palpasi abdomen klien
terlihat meringis kesakitan saat
ditekan pada bagian ulu hati.
 Pada perkusi abdomen
terdengar hipertimpani.
 TD : 110/70 N : 73x/i
S : 37oC P : 18x/

3. DS ; Malaria Gangguan pola tidur

 Ny. Y Mengeluh Nyeri Ulu
 Hati
 Klien mengatakan tidurnya
tidak nyenyak karena nyeri di
ulu hatinya
 Klien mengatakan ia hanya
tidur 4-5 jam / hari
 Ny. Y Mengatakan Badannya
Lemah
Mediator endotoksin makrofag
Parasit
Melepaskan mediator
Plasmodium
Meningkatnya perlekatan eritrosit
Panas ireguler, anemia
Suhu tubuh meningkat
Protein berkurang

 Pasien Mengeluh Pusing Dan Nutrisi berkurang

Sakit Kepala Anoreksia

 Klien mengatakan nyeri yang Intake nutrisi menurun

dirasakan tingkat sedang Peningkatan asam lambung

( skala 5) Nyeri ulu hati

 Klien mengeluh mual muntah. Tidur terganggu

 Klien mengeluh nyeri pada

perut.
DO ;
 Pasien terlihat letih
 Terdapat lingkaran hitam
dibawah mata
 Pada palpasi abdomen klien
terlihat meringis kesakitan saat
ditekan pada bagian ulu hati.
 Pada perkusi abdomen
terdengar hipertimpani.
 TD : 110/70 N : 73x/i

S : 37oC P : 18x/i
4. DS ; Malaria Ansietas
 Klien mengatakan trauma Mediator endotoksin makrofag
dengan jarum suntik Parasit
 Pasien mengeluh pusing Melepaskan mediator
 Pasien mengeluh sakit kepala Prostaglandin
Merangsang reseptor nyeri

DO ; Nyeri

 Klien terlihat sangat takut Mempengaruhi psikologis

jika disuntik Ansietas

 Klien mengalami ansietas

tingkat ringan
 Klien terlihat gelisah jika
akan disuntik.

3.3 Diagnosa Keperawatan Yang Muncul

1. Gangguan rasa nyaman nyeri: kronis tingkat sedang berhubungan dengan
distensi abdomen.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
4. Ansietas berhubungan dengan program pengobatan.
c.3 Rencana Keperawatan

No. Diagnosa
Implementasi
keperawatan Evaluasi
1. Gangguan rasa 1. Mengkaji keluhan nyeri 1. Anjurkan keluarga untuk
nyaman nyeri: (lokasi dan itensitasnya) selalu memberikan
kronis tingkat menggunakan rentang perhatian
sedang b/d distensi nyeri 2. Anjurkan klien untuk
abdomen 0-3 ringan, melaporkan nyeri
4-6 sedang,
7-10 berat.
2. Mengkaji tanda-tanda vital
meliputi: TD, Nadi,
Respirasi dan Suhu
3. Menjelaskan sebab-sebab
nyeri yang dirasakan
karena adanya
peningkatan asam
lambung”.
4. Mendengarkan penuh
perhatian keluhan nyeri
5. Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
dengan cara “menyuruh
menarik nafas dalam-
dalam melalui hidung,
ditahan sebentar lalu
lepaskan secara perlahan-
lahan seperti mengucapkan
huruf O sambil
melemaskan otot-otot”.
2. Perubahan nutrisi 1. Mengkaji riwayat nutrisi 1. Bantu hygien mulut yang
kurang dari termaksud makanan yang
 kebutuhan tubuh disukai baik
b/d intake yang 2. Mengobservasi dan
tidak adekuat . mencatat masukan makanan
klien
3. Menganjurkan makan
sedikit dan frekuensi sering
4. Mengobservasi dan catat
kejadian mual dan muntah.
3. Gangguan pola 1. Menentukan kebiasaan 1. Instruksikan tindakan
tidur berhubungan tidur biasanya dan relaksasi
dengan nyeri perubahahn yang terjadi 2. Kurangi kebisingan dan
2. Memberikan tempat tidur lampu
yang nyaman. 3. Dorong pasien nyaman
3. Menganjurkan untuk bantu dalam mengubah
membuat rutinitas tidur posisi.
baru yang dimasukkan 4. Gunakan pagar tempat tidur
dalam pola lama dan sesuai indikasi.
lingkungan baru 5. Hindari menggangu bila
4. Menganjurkan untuk mungkin ( misalnya
melakukan beberapa membangunkan untuk obat
aktivitas ringan selama
siang hari. Jamin pasien
berhenti beraktifitas
beberapa jam sebelum
tidur.
5. Menganjurka untuk
meningkatkan regimen
kenyamanan waktu tidur
yaitu mandi dan minum
segelas susu hangat
c.4 Intervensi dan Evaluasi
Hari / Tanggal : 20 September 2022
No. Diagnosa
Implementasi
keperawatan
1. Gangguan rasa Pukul : 09.00
nyaman nyeri: 6. Mengkaji keluhan nyeri
kronis tingkat (lokasi dan itensitasnya)
sedang b/d distensi menggunakan rentang
abdomen nyeri
0-3 ringan,
4-6 sedang,
7-10 berat.
7. Mengkaji tanda-tanda vital
meliputi: TD, Nadi,
Respirasi dan Suhu
8. Menjelaskan sebab-sebab
nyeri pada Ny. Y “nyeri
yang dirasakan Ny. Y
karena adanya
peningkatan asam
lambung”.
9. Mendengarkan penuh
perhatian keluhan nyeri
Ny. Y
10. Mengajarkan Ny.Y
teknik relaksasi nafas
dalam dengan cara
“menyuruh menarik nafas
dalam-dalam melalui
hidung, ditahan sebentar
lalu lepaskan secara
perlahan-lahan seperti
Evaluasi
Pukul: 13.30
S:
-Ny. Y mengatakan nyeri
dirasakannya pada ulu hati.
Ny. Y mengatakan nyeri yang
dirasakan berada pada tingkat
sedang (skala 5)
-Ny. Y mengatakan bahwa ia
mengetahui nyeri yang
dirasakannya akibat
meningkatnya asam lambung
karena kurang makan.
-Ny. Y mengatakan akan selalu
melakukan relaksasi nafas
dalam jika merasakan nyeri
O:
-Nyeri yang dirasakan klien
berada pada ulu hati dengan
skala sedang (skala 5)
-Ny. Y terlihat mengerti
tentang penyebab nyeri yang
dirasakannya
-Ny. Y terlihat melakukan
teknik relaksasi nafas dalam
pada saat merasakan nyeri.
-TTV : TD :100/70
N : 73 x/i
 mengucapkan huruf O
sambil melemaskan otot-
otot”.
2. Perubahan nutrisi 5. Mengkaji riwayat nutrisi
kurang dari termaksud makanan yang
kebutuhan tubuh disukai
b/d intake yang 6. Mengobservasi dan
tidak adekuat . mencatat masukan makanan
klien
7. Menganjurkan makan
sedikit dan frekuensi sering
8. Mengobservasi dan catat
kejadian mual dan muntah.
R : 18x/i
S : 37 0 C
A:
Gangguan rasa nyaman nyeri:
kronis tingkat sedang belum
teratasi
P:
Intervensi no 1, 2, 4, 5
dilanjutkan dan dimodifikasi
pada tanggal 22 januari 2010
yaitu:
1. Anjurkan keluarga untuk
selalu memberikan perhatian
2. Anjurkan klien untuk
melaporkan nyeri
S;
 Ny. Y mengatakan menyukai
makan donat
 Ny. Y mangatakan hanya
menghabiskan ½ Porsi
makanan yang diberikan
 Ny. Y bahwa ia makan
sedikit tapi sering
 Ny. Y mengeluh mual
O;
 Ny. Y Terlihat menyukai
makanan donat
 Ny. Y terlihat Lemah
 Ny. Y terlihat hanya
menghabiskan ½ porsi dari
makanan yang diberikan
  BB= 53 Kg
 TB = 160
 Ny. Y Terlihat Ada Makan
Buah
A;
Masalah Perubahan Nutrisi
Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
Belum Teratasi
P;
Intervensi 2,3,5 Dilanjutkan
dan dimodifikasi pada tanggal
22/ 01/ 2011 dengan :
2. Bantu hygien mulut yang
baik

3. Gangguan pola 6. Menentukan kebiasaan S:

tidur berhubungan tidur biasanya dan  Ny. Y Mengatakan bahwa
dengan nyeri perubahahn yang terjadi biasanya klien tidur 7 jam
7. Memberikan tempat tidur sehari tapi sejak sakit klien
yang nyaman. hanya tidur 4 jam sehari.
 Klien mengatakan ia nyaman
8. Menganjurkan untuk dengan tempet tidurnya
membuat rutinitas tidur  Klien mengatakan selalu
baru yang dimasukkan melakukan aktivitas ringan
dalam pola lama dan seperti berjalan-jalan
lingkungan baru disekitar ruangan.
 Klien mengatakan selalu
minum susu sebelum tidur.

9. Menganjurkan untuk O;
melakukan beberapa  Klien terlihat tidur 4-5 jam
aktivitas ringan selama
 siang hari. Jamin pasien sehari
berhenti beraktifitas  Klien terlihat berjalan
beberapa jam sebelum disekitar ruangan setiap
tidur. pagi dan sore
 Klien terlihat minum susu
10. Menganjurka untuk sebelum tidur.
meningkatkan regimen A;
kenyamanan waktu tidur Masalah gangguan pola
yaitu mandi dan minum tidur belum terjadi
segelas susu hangat P;
intervensi no. 4 dan 5,
dilanjutkan dan dimodivikasi
pada tanggal 22/01/2011 yaitu
6. Instruksikan tindakan
relaksasi
7. Kurangi kebisingan dan
lampu
8. Dorong pasien nyaman
bantu dalam mengubah
posisi.
9. Gunakan pagar tempat tidur
sesuai indikasi.

10. Hindari menggangu bila

mungkin ( misalnya
membangunkan untuk obat
dan.

Hari / Tanggal : 21 September 2022

No. Diagnosa
Implementasi
keperawatan Evaluasi
1. Gangguan rasa Pukul 10.00 Pkl 14.00
nyaman nyeri b/d 1. Mengkaji keluhan nyeri S:
distensi abdomen (lokasi dan itensitas)  Ny.Y Mengatakan Nyeri
menggunakan rentang Yang Dirasakan Pada Ulu
nyeri Hati.
0-3 ringan,  Ny. Y Mengatakan Nyeri
4-6 sedang, Yang Dirasakan Berada
7-10 berat. Pada Skala sedang (skala
2. Mengkaji tanda-tanda vital 5)
meliputi: TD, Nadi,  Ny. Y mengatakan selalu
Respirasi dan Suhu. Melakukan Teknik Nafas
3. Mendengarkan penuh Dalam Jika Merasakan
perhatian keluhan nyeri Nyeri.
yang dirasakan Ny. Y  Keluarga Mengatakan
4. Mengingatkan untuk selalu Memberikan
melakukan teknik nafas Perhatian Pada Ny.Y.
dalam  Ny. Y Mengatakan Akan
5. Menganjurkan keluarga Melaporkan Jika ia
untuk selalu memberikan Merasakan Nyeri.
perhatian O;
6. Menganjurkan klien untuk  Nyeri Yang Dirasakan
melaporkan jika terasa Klien Berada Pada Ulu
nyeri Hati dengan tingkat sedang
(skala 5).
 Ny. Y Terlihat Melakukan
Teknik Relaksasi Nafas
Dalam.
 TTV.
TD = 110/80 mmhg
Suhu = 36,3 C
Nadi = 80 x/i
R = 22 x/i
 Keluarga Terlihat Selalu
 Menemani Klien
 Ny. Y Ada Melaporkan
Nyeri Ysng Dirasakan.
A;
Masalah gangguan rasa
nyaman nyeri: kronis tingkat
sedang (skala 5) belum
teratasi.
P;
Intervensi 1, 2, 3 dilanjutkan
pada tanggal
Dan dimodifiksi dengan ;
 Kaji petunjuk non- verbal
misalnya gelisah.
 Anjurkan pasien
melakukan teknik distraksi
(pengalihan perhatian)
 Anjurkan klien untuk
selalu makan dengan porsi
sedikit tapi sering.

Perubahan nutrisi 1. mengobservasi dan S;

kurang dari mencatat masukan
kebutuhan tubuh makanan klien
b/d intake yang 2. menimbang berat badan
tidak adekuat . tiap hari.
3. mengobservasi dan catat
kejadian mual dan muntah
4. Menimbang BB tiap hari
5. Membantu hygien mulut
yang baik
 Ny. Y mangatakan hanya
menghabiskan ½ Porsi
makanan yang diberikan
 Ny. Y mengeluh mual
 Ny. Mengatakan ada
menggosok gigi dengan
benar.
O;
 Ny. Y terlihat Lemah
 Ny. Y terlihat hanya
 menghabiskan ½
 BB= 53 Kg
 TB = 160
 Mulut Ny. Y Terlihat
bersih
A;
Masalah Perubahan Nutrisi
Kurang Dari Kebutuhan
Tubuh Belum Teratasi
P;
Intervensi 1, 2, 3, 4,
Dilanjutkan dan
dimodifikasi pada tanggal
22/ 01/ 2011 dengan :
1. Jaga keamanan saat
memberikan makanan
pada pasien.

3. Gangguan pola 1. Menganjurkan untuk S:

tidur berhubungan melakukan beberapa  Klien mengatakan selalu
dengan nyeri aktivitas ringan selama melakukan aktivitas
siang hari. Jamin pasien ringan seperti berjalan-
berhenti beraktifitas jalan disekitar ruangan.
beberapa jam sebelum  Klien mengatakan selalu
tidur. minum susu sebelum
tidur
2. Menganjurka untuk  Klien melakukan selalu
meningkatkan regimen melakukan tindakan
kenyamanan waktu tidur relaksasi
yaitu mandi dan minum  Keluarga Ny. Y
segelas susu hangat mengatakan selalu
 mengurangi kebisingan.
3. Menganjurkan Ny. Y O;
untuk melakukan tindakan  Ny Y Terlihat berjalan-
relaksasi jalan disekitar ruangan
4. Menganjurkan keluarga setiap sore
Ny. Y mengurangi  Ny.Y terlihat minum
kebisingan susu hangat sebelum
tidur
 Ny.Y terlihat melakukan
relaksasi
A;
Masalah gangguan pola
tidur belum teratasi
P;
intervensi no. 3 dan 4
dilanjutkan pada tanggal
22/01/2011 dan dimodifikasi
dengan :
1. Menganjurkan Ny. Y
untuk mematikan lampu
sebelum tidur
2. Menganjurkan
pasien untuk
menggunakan pagar
tempat tidur sesuai
indikasi

Hari / Tanggal : 22 September 2022

No. Diagnosa
Implementasi
keperawatan Evaluasi
1. Gangguan rasa Pukul : 14.00 Pkl : 21.00
nyaman nyeri b/d 1. Mengkaji keluhan nyeri S:
distensi abdomen (lokasi dan intesitasnya)  Ny.Y mengatakan masih
2. Mendengarkan penuh merasakan nyeri di ulu hati
perhatian keluhan nyeri jika ditekan sedikit
yang dirasakan Ny. Y  Ny. Y mengatakan nyeri
3. Mengukur TTV meliputi yang dirasakan berada
TD, N, S, P pada skala ringan.
4. Mengkaji petunjuk non-  Ny. Y mengatakan ada
verbal yaitu klien terlihat melakukan posisi yang
gelisah. nyaman yaitu lutut flexi
5. Menganjurkan klien untuk  Ny. Y megatakan gelisah
memulai posisi yang karena nyeri yang
nyaman yaitu dengan lutut dirasakan.
flexi. O:
 Nyeri yang dirasakan klien
berada pada ulu hati
dengan skala ringan.
 TTV :
TD = 110/70 mmhg
N = 78 x/i
P =21 x/i
S =36,1 C
 Ny. Y terlihat gelisah
 Ny. Y terlihat melakukan
posisi lutut fleksi.
A:
Masalah gangguan rasa
nyaman nyeri: Kronis
teratasi sebagian
P:
Intervensi No. 1, 2, 3, di
lanjutkanan dimodifikasi

2. Perubahan nutrisi 1.mengobservasi dan
kurang dari mencatat masukan makanan
kebutuhan tubuh klien
b/d intake yang 2.menimbang berat badan tiap
tidak adekuat . hari.
3.mengobservasi dan catat
kejadian mual dan muntah
4.Menimbang BB tiap hari
5.mengingatkan untuk
melakukan hygien mulut
yang baik
6. Menjaga keamanan dalam
memberikan makanan
pada tanggal 24 September
2022 dengan :
1. Anjurkan Ny. Y untuk
tidk takut atau cemas
2. Jelaskan faktor-faktor
yang dapat meningkatkan
dan menurunkan nyeri.
S;
 Ny. Y mangatakan hanya
menghabiskan 2/3 Porsi
makanan yang diberikan
 Ny. Y masih mengeluh
mual
 Ny. Mengatakan ada
menggosok gigi dengan
benar.
O;
 Ny. Y terlihat agak
Lemah
 Ny. Y terlihat hanya
menghabiskan 2/3 porsi
makanan yg diberikan
 BB= 53 Kg
 TB = 160
 Mulut Ny. Y Terlihat
bersih
A;
Masalah Perubahan Nutrisi
Kurang Dari Kebutuhan
Tubuh Teratasi sebagian.
 P;
Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6
Dilanjutkan pada tanggal
24/ 01/ 2011

3. Gangguan pola 1. Mengkaji pola tidur Ny. Y S:

tidur berhubungan 2. Menganjurkan Ny. Y  Ny. Y mengatakan
dengan nyeri untuk melakukan tindakan tidurnya sudah nyenyak
relaksasi  Ny.Y mengatakan
3. Menganjurkan keluarga tidurnya kurang lebih 7
Ny. Y mengurangi jam
kebisingan  Ny. Y mengatakan selalu
4. Menganjurkan Ny. Y melakukan relaksasi
untuk mematikan lampu  Keluarga Ny. Y
sebelum tidur mengatakan selalu
5. Menganjurkan pasien mengurangi kebisingan
untuk menggunakan  Ny. Y mengatakan selalu
pagar tempat tidur sesuai menggunakan pagar
indikasi tempat tidur jika tidur.
O;
 Ny Y Terlihat tidur
nyenyak.
 Ny. Y terlihat melakukan
teknik relaksasi
 Ny. Y terlihat tidur
dengan lampu mati
 Ny. Y terlihat tidur
menggunakan pagar
tempat tidur
A;
Masalah gangguan pola
 tidur teratasi
P;
intervensi di hentikan.

Hari / Tanggal : September 2022

No. Diagnosa
Implementasi
keperawatan Evaluasi
Gangguan rasa Pukul : 10.00 Pkl : 14.00
nyaman nyeri b/d 1. Mengkaji keluhan nyeri S:
distensi abdomen (lokasi dan intesitasnya)  Ny. Y tidak mengeluh
2. Mendengarkan penuh nyeri lagi
perhatian keluhan nyeri O:
yang dirasakan Ny. Y  TTV :
3. Mengukur TTV meliputi TD = 110/70 mmhg
TD, N, S, P N = 79 x/i
4. Mengkaji petunjuk non- P =21 x/i
verbal yaitu klien terlihat S =36,3 C
gelisah.  Ny. Y terlihat tenang.
5. menganjurkan Ny. Y untuk A:
tidak takut atau cemas Masalah gangguan rasa
6. Menjelaskan faktor-faktor nyaman nyeri: Kronis
yang dapat meningkatkan teratasi
dan menurunkan nyeri. P:
Intervensi dihentikan

2. Perubahan nutrisi 1.mengobservasi dan S;

kurang dari mencatat masukan makanan  Ny. Y mangatakan
kebutuhan tubuh b/d klien menghabiskan 2/3 Porsi
intake yang tidak 2.menimbang berat badan makanan yang diberikan
adekuat . tiap hari.  Ny. Y masih mengeluh
 3.mengobservasi dan catat mual
kejadian mual dan muntah  Ny. Mengatakan ada
4.Menimbang BB tiap hari menggosok gigi dengan
5.mengingatkan untuk benar.
melakukan hygien mulut O;
yang baik  Ny. Y terlihat memakan
6. Menjaga keamanan dalam cemilan.
memberikan makanan  Ny. Y terlihat agak
Lemah
 Ny. Y terlihat hanya
menghabiskan 2/3 porsi
makanan yg diberikan
 BB= 53 Kg
 TB = 160
 Mulut Ny. Y Terlihat
bersih
A;
Masalah Perubahan Nutrisi
Kurang Dari Kebutuhan
Tubuh Teratasi sebagian.
P;
Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6
Dilanjutkan pada tanggal
25/ 01/ 2011

Hari / Tanggal : 24 September 2022

Diagnosa
No. Implementasi Evaluasi
keperawatan
1. Perubahan nutrisi Pukul : 20.00 Pukul : 08.00
kurang dari 1.mengobservasi dan S;
kebutuhan tubuh b/d mencatat masukan makanan  Ny. Y mangatakan
intake yang tidak klien menghabiskan Porsi
adekuat . 2.menimbang berat badan makanan yang diberikan
tiap hari.  Ny. Y tidak mengeluh
3.mengobservasi dan catat mual lagi
kejadian mual dan muntah O:
4.Menimbang BB tiap hari  Ny. Y terlihat memakan
5.mengingatkan untuk cemilan.
melakukan hygien mulut  Ny. Y terlihat agak
yang baik Lemah
6. Menjaga keamanan dalam  Ny. Y terlihat hanya
memberikan makanan menghabiska porsi
makanan yg diberikan
 BB= 54 Kg
 TB = 160
 Mulut Ny. Y Terlihat
bersih
A;
Masalah Perubahan Nutrisi
Kurang Dari Kebutuhan
Tubuh Teratasi.
P;
Intervensi dihentikan.