Anda di halaman 1dari 1

BPJS KESEHATAN CABANG CIKARANG

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA

Nomer FPK : P1904000049421

Provider : Karang Bahagia

Bulan Pelayanan : April 2019

Pelayanan : RJTP

Total Data : 13

No Bulan Jenis tindakan Jumlah Pengajuan Disetujui


Pelayanan Kasus
1. KB Suntik 13 195.000
2 IUD - -
3 ANC - -
4 PNC - -
5 Pra Rujukan
6 Ambulans
Total Kasus

Mengetahui, 2019

Verikikator Pengaju Klem

Hj. Yeye Supriatni, SKM, M.Si

Anda mungkin juga menyukai