BERITA ACARA

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA

Pada hari ini ................, Tanggal ..../........./........... (Puskesmas Karang

Bahagia), menyetujui tagihan klaim bulan pelayanan April 2019 sebagai berikut :

RINCIAN KLAIM KLINIK/ PUSKESMAS KARANG BAHAGIA

No Bulan Jenis tindakan Jumlah Pengajuan Disetujui

Pelayanan Kasus
1. KB Suntik 13 195.000
2 IUD - -
3 ANC - -
4 PNC - -
5 Pra Rujukan
6 Ambulans
Total Kasus

Bersamaan dengan pengajuan klaim bulan pelayanan April Tahun 2019, kami
menyetujui tagihan yang sudah diverifikasi oleh verifikator petugas BPJS kesehatan
dan tidak ada tagihan susulan di luar hasil tertentu.

Demikian Berita Acara kami buat sebagaimnana mestinya. Atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih.

Mengetahui, 2019

Verikikator Pengajuan Klem

Hj. Yeye Supriatni, SKM, M.Si