TINJAUAN PUSTAKA

Tata Laksana Hipertensi

Pradana Tedjasukmana
Departemen Kardiologi, RS Premier Jatinegara dan RS Grha Kedoya, Jakarta, Indonesia

PENDAHULUAN kan kurang lebih 76,4 juta orang berusia ≥20 jauh dari berhasil. Data NHANES 2005-2008
Hipertensi merupakan keadaan yang ditandai tahun adalah penderita hipertensi, berarti 1 di Amerika Serikat menunjukkan dari semua
dengan peningkatan tekanan darah sistolik dari 3 orang dewasa menderita hipertensi. penderita hipertensi, hanya 79,6% sadar telah
(TDS) maupun tekanan darah diastolik (TDD) menderita hipertensi; namun hanya 47,8%
≥140/90 mm Hg. Walau upaya, tindakan sudah banyak dilaku- yang berusaha mencari terapi. Dan dari 70,9%
kan dan tersedia banyak obat untuk menga- pasien yang menjalani terapi, 52,2% tidak
Hipertensi menjadi topik pembicaraan yang tasi hipertensi, tata laksana hipertensi masih mencapai kontrol tekanan darah target.
hangat dan menjadi salah satu prioritas
masalah kesehatan di Indonesia maupun di
seluruh dunia, karena dalam jangka panjang
peningkatan tekanan darah yang berlang-
sung kronik akan menyebabkan peningkatan
risiko kejadian kardiovaskuler, serebrovaskuler
dan renovaskuler. Analisis Kearney dkk, mem-
perlihatkan bahwa peningkatan angka kejadi-
an hipertensi sungguh luar biasa: pada tahun
2000, lebih dari 25% populasi dunia merupa-
kan penderita hipertensi, atau sekitar 1 miliar
orang, dan dua pertiga penderita hipertensi
ada di negara berkembang. Bila tidak dilaku-
kan upaya yang tepat, jumlah ini akan terus
meningkat, dan pada tahun 2025 yang akan
datang, jumlah penderita hipertensi dipredik-
si akan meningkat menjadi 29%, atau sekitar Graik 1 Angka kejadian hipertensi pada orang dewasa ≥20 tahun berdasarkan umur dan jenis kelamin (Data NHANES
1,6 miliar orang di seluruh dunia. 2005-2008)

Tabel 1 Perkiraan jumlah penderita hipertensi di dunia dan A: Systolic blood pressure B: Diastolic blood pressure

perkembangannya Age at risk:

256 80-89 256 Age at risk:
years 80-89
years
128 70-79 128
70-79
years years
(loating absolute risk and 95% CI)

(loating absolute risk and 95% CI)

64 60-69 64 60-69
years years
32 32 50-59
IHD morttality

IHD morttality

50-59
years
years
16 16
40-49 40-49
years years
8 8

4 4

2 2
Di Indonesia, angka kejadian hipertensi
berkisar 6-15%4 dan masih banyak penderita 1 1
yang belum terjangkau oleh pelayanan ke-
sehatan, terutama di daerah pedesaan. Se-
mentara itu, di Amerika Serikat, data NHANES 120 140 160 180 70 80 90 100 110

(National Health and Nutrition Examination Usual systolic blood Usual diastolic blood
pressure (mm Hg) pressure (mm Hg)
Survey) memperlihatkan bahwa risiko hiper-
tensi meningkat sesuai dengan peningkatan Graik 2 Peningkatan tekanan darah sistolik dan diastolik berhubungan dengan peningkatan risiko kematian karena kar-
usia. Data NHANES 2005-2008 memperlihat- diovaskular

CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012 251

CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 251 4/10/2012 2:55:57 PM

 TINJAUAN PUSTAKA
DAMPAK HIPERTENSI
Prospective Studies Collaboration oleh Lewing-
ton dkk memperlihatkan bahwa makin tinggi
tekanan darah, baik sistolik (TDS), maupun di-
astolik (TDD), makin tinggi pula risiko kejadian
kardiovaskular.
Peningkatan angka kejadian kematian kare-
na penyakit jantung iskemik (IHD, ischaemic
heart disease) pada setiap dekade meningkat
seiring peningkatan TDS maupun TDD. Hal
yang sama dijumpai untuk kejadian kematian
karena stroke. Di samping itu, penelitian MRFIT
(Multiple Risk Factor Intervention Trial) mem-
perlihatkan bahwa peningkatan TDS berhu-
bungan dengan peningkatan kejadian ESRD.
Selain mengakibatkan komplikasi kejadian
kardiovaskular, serebrovaskular, renovaskular,
data WHO tahun 2000 juga memperlihatkan
bahwa hipertensi mempunyai dampak paling
besar terhadap kematian global dibanding-
kan faktor-faktor risiko lain.
Tujuan terapi hipertensi adalah mencegah
komplikasi, menurunkan kejadian kardio-
vaskular, serebrovaskular, dan renovaskular,
dengan kata lain menurunkan efek terkanan
darah tinggi terhadap kerusakan end-organ.
Secara umum, target tekanan darah yang ha-
rus dicapai adalah 140/90 mmHg, sedangkan
untuk pasien diabetes atau dengan penyakit
ginjal kronik (chronic kidney diseases, CKD), tar-
get tekanan darah adalah 130/80 mmHg (JNC
7, ESC/ESH).
Hipertensi yang umum dijumpai adalah hi-
pertensi primer, mencakup 90% dari semua
penderita hipertensi, sisanya 10% hipertensi
sekunder. Kemungkinan hipertensi sekunder
harus dipikirkan pada hipertensi yang resisten
terhadap terapi (membutuhkan ≥3 golongan
antihipertensi).
Penyebab utama hipertensi sekunder adalah
gangguan yang berhubungan dengan ke-
lainan ginjal dan sistim endokrin. Gangguan
ginjal dapat disebabkan karena penyakit
parenkim ginjal (glomerulonefritis, polycystic
kidney disease), maupun penyakit ginjal vasku-
lar (stenosis arteri renalis dan displasia ibro-
muskuler). Penyebab endokrin di antaranya
adalah penyakit tiroid, penyakit adrenal (sin-
drom Cushing, aldosteronisme primer dan
feokromositoma). Selain itu, klinisi juga perlu
memperkirakan penyebab sekunder lainnya
seperti coarctatio aorta, hipertensi karena ke-
252
CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 252
hamilan, sindrom obstructive sleep apnea, hi-
pertensi akibat obat-obatan, alkohol, kokain.
Beberapa tanda klinis yang mengarah pada
hipertensi renovaskular di antaranya adalah
bising abdominal di daerah periumbilikal, hi-
pertensi yang cepat memberat atau hiper-
tensi maligna, ginjal yang mengecil unilateral,
hipertensi berat pada anak-anak atau di atas
usia 50 tahun, hipertensi akut, hipertensi de-
ngan gangguan ginjal yang tidak dapat dijelas-
kan, perburukan fungsi ginjal akut, hipertensi
refrakter terhadap 3 golongan antihipertensi.
PENATALAKSANAAN HIPERTENSI
Pertimbangan Patoisiologis
Meskipun mekanisme regulasi tekanan darah
belum diketahui sempurna, pada saat ini dike-
tahui ada tiga sistem yang sangat berperan
dalam homeostasis tekanan darah. Ketiga
sistem tersebut adalah: sistem saraf simpatis,
sistem RAAS (Renin-Angiotensin-Aldosterone
System), dan keseimbangan natrium-cairan
tubuh (ADH/aldosteron).
Hal yang perlu diingat dalam penatalaksa-
naan hipertensi adalah bahwa patoisiologi
peningkatan tekanan darah pada tiap pasien
berbeda-beda.
Pada pasien 1, peningkatan tekanan darah ter-
utama terjadi karena sistem RAAS-nya, sedang-
kan faktor lainnya (seperti sistem saraf simpa-
tis dan natrium tubuh total) berperan lebih
kecil. Berbeda dengan pasien 2, kadar natrium
dalam tubuh yang terutama mempengaruhi
peningkatan tekanan darah. Lain lagi dengan
pasien 3, pengaruh tekanan darah paling besar
dihasilkan oleh sistem saraf simpatis. Dengan
memahami patoisiologinya, penatalaksan-
aan hipertensi dapat diarahkan sesuai dengan
permasalahan utamanya (Gambar 1).
Gambar 1 Perbandingan patoisiologi peningkatan tekanan darah pada masing-masing pasien
Penelitian INTERSALT (International Study of
Sodium, Potassium, and Blood Pressure) untuk
mengetahui hubungan antara asupan garam
dengan tekanan darah adalah contoh/ilustrasi
yang baik tentang peranan keseimbangan na-
trium dan cairan tubuh terhadap hipertensi.
Penelitan ini merupakan penelitian epidemio-
logi dengan sampel sebesar 10.079 pasien
pria dan wanita dengan usia 20 – 59 tahun
dari 52 negara. Hasilnya memperlihatkan bah-
wa makin tinggi asupan garam seseorang,
makin tinggi pula tekanan darah rata-rata
orang tersebut. Dengan menurunkan asupan
garam, terjadi penurunan tekanan darah yang
diikuti dengan penurunan kejadian PJK (Pe-
nyakit Jantung Koroner) dan penurunan risiko
stroke. Berdasarkan penelitian ini, AHA (Ame-
rican Heart Association) merekomendasikan
pada hipertensi asupan Natrium yang ideal
adalah 1,5 gram sehari atau ekuivalen dengan
3,8 gram NaCl sehari.
Hal lain yang perlu diketahui dalam patoisi-
ologi hipertensi adalah perihal resistensi insu-
lin. Peningkatan tekanan darah karena resist-
ensi insulin dapat karena beberapa penyebab,
di antaranya adalah peningkatan: a) produksi
angiotensinogen oleh jaringan adiposa jari-
ngan viseral yang resisten terhadap insulin; b)
penurunan kadar NO karena resistensi insulin
yang dapat menyebabkan disfungsi endotel;
c) peningkatan reseptor AT1 dan ekspresi
endotelin-1; d) peningkatan reabsorpsi natri-
um di tubulus proksimal serta, e) peningkat-
an aktiitas simpatik.7 Pasien-pasien ini pada
umumnya lebih resisten dan membutuhkan
terapi kombinasi untuk kontrol hipertensinya.
Pasien hipertensi dan juga diabetes melitus,
yang melibatkan resistensi insulin, lebih sulit
diterapi dan pada umumnya membutuhkan
dua golongan obat antihipertensi atau lebih.
CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012
4/10/2012 2:55:58 PM

Tabel 2 Hypertension Writing Group Deinition and Classiication of Hypertension
Guideline tata laksana hipertensi di antaranya
adalah dari JNC 7 (2003) dan dari ESC/ ESH
(2007). Keduanya merupakan rujukan utama
tatalaksana hipertensi. Selain itu, para ahli
juga menganjurkan jangan hanya memusa-
tkan perhatian pada angka tekanan darah,
namun juga harus ditelusuri faktor-faktor ri-
siko kadiovaskular lainnya, adanya kerusakan
target organ serta adanya penyakit penyerta
Tabel 3 Pedoman penatalaksanaan hipertensi (ESC/ESH)
CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012
CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 253
(komorbiditas). Dengan perkataan lain para
ahli menyarankan pendekatan holistik da-
lam tata laksana hipertensi. Dalam kaitan ini,
ASH (American Society of Hypertension) me-
rekomendasikan klasiikasi hipertensi seperti
yang terlihat dalam tabel 2.
Faktor risiko kardiovaskular yang perlu menda-
patkan perhatian dalam terapi hipertensi, di
TINJAUAN PUSTAKA
antaranya adalah usia lanjut, kelebihan berat
badan atau obesitas, dislipidemia yang ditan-
dai dengan peningkatan kadar LDL ≥ 130
mg/ dL, kadar kolesterol HDL < 40 mg/dL un-
tuk pria dan < 50 mg/ dL untuk wanita, kadar
trigliserida ≥ 150 mg/ dL, peningkatan kadar
gula darah puasa, dan resistensi insulin serta
diabetes melitus, merokok, riwayat kejadian
kardiovaskular dini dalam keluarga (pria ≤ 50
tahun, wanita > 60 tahun), gaya hidup tidak
sehat (kurang berolah raga, sedentary).
Para dokter sebaiknya juga mengetahui be-
berapa petanda awal/subklinis hipertensi
yang harus dideteksi sebelum terjadi kerusak-
an end-organ. Petanda awal ini umumnya
terjadi pada beberapa organ seperti jantung,
vaskular, ginjal dan retina. Pada pemeriksaan
dapat ditemukan tanda-tanda peningkatan
pulse wave velocity, small artery stifness, pen-
ebalan intima media (IMT) karotis, kalsiikasi
koroner dan disfungsi endotel. Pada ginjal da-
pat ditemukan tanda-tanda mikroalbuminuri,
(albumin urin 30-300 mg sehari), peningkatan
kadar kreatinin serum serta penurunan eGFR
(estimated glomerular iltration rate) antara 60-
90 mL/ menit. Pada funduskopi dapat dilihat
perubahan pada fundus akibat hipertensi.
Pasien seringkali sudah mengalami kerusak-
an target organ saat datang berobat, karena
petanda awal hipertensi berlangsung asimp-
tomatik.
Kerusakan organ target yang perlu menda-
patkan perhatian di antaranya pada jantung,
vaskular, ginjal dan otak. Kerusakan jantung
seperti penebalan dinding ventrikel kiri (LVH,
left ventricular hypertrophy), disfungsi jantung
sistolik dan diastolik, gagal jantung simp-
tomatik, infark miokard, angina pektoris, serta
penyakit jantung iskemik. Gangguan vasku-
lar yang dapat terjadi adalah penyakit arteri
perifer, stenosis arteri karotis, serta aneurisma
aorta. Gangguan pada ginjal di antaranya ada-
lah albuminuria (> 300 mg sehari) dan CKD.
Gangguan pada otak seperti riwayat stroke
atau TIA (Transient Ischemic Attack)
Pendekatan holistik juga direkomendasikan
oleh ESC/ESH (lihat tabel 3).
Pada tabel 3 di samping, terlihat jelas bahwa
besarnya risiko kardiovaskuler tidak hanya
pada tekanan darahnya, tetapi juga pada ke-
beradaan faktor-faktor risiko lain, seperti sin-
drom metabolik, kerusakan organ target sub-
253
4/10/2012 2:55:59 PM
 TINJAUAN PUSTAKA

klinis, diabetes melitus, dan adanya penyakit
kardiovaskular atau ginjal. Berdasarkan hal
tersebut, dibedakan 4 kelompok risiko kardio-
vaskuler (risiko kejadian kardiovaskuler fatal
maupun tidak fatal dalam 10 tahun menda-
tang): risiko rendah, sedang (moderate), tinggi,
dan sangat tinggi.
Semua pasien hipertensi harus melakukan
perubahan pola hidup (therapeutic lifestyle
changes), seperti berolahraga teratur, menu-
runkan berat badan bagi yang kelebihan
berat badan, berhenti merokok, mengurangi
asupan garam, dan lain-lain. Pasien hipertensi
dengan risiko kardiovaskuler tinggi harus dio-
bati lebih agresif dengan target tekanan darah
yang lebih rendah dibandingkan dengan
mereka yang memiliki risiko kardiovaskular
lebih rendah.
Saat ini tersedia 5 golongan obat antihiper-
tensi: diuretik tiazida, antagonis kalsium, ACEi
(Angiotensin Converting Enzyme inhibitors),
ARB, dan beta-blockers. Obat-obat ini dapat
digunakan sebagai monoterapi maupun se-
bagai bagian dari terapi kombinasi. Kelima
jenis golongan obat ini telah terbukti dapat
menurunkan morbiditas dan mortalitas kardio-
vaskuler pada pengobatan hipertensi jangka
panjang.
Guideline ESC/ ESH 2007 memberi petunjuk
pemilihan golongan obat antihipertensi se-
bagai terapi inisial berdasarkan karakteristik
kerusakan target organ subklinis (tabel 4).
JNC 7 (2003) merekomendasikan pilihan jenis
obat antihipertensi berdasarkan ada tidaknya
penyakit komorbid (Compelling Indications for
Individual Drug Classes) (tabel 5).
TERAPI KOMBINASI
Data penelitian klinik hipertensi memperli-
hatkan bahwa mayoritas pasien hipertensi
memerlukan paling sedikit dua golong-
an obat untuk mencapati target tekanan
darah. JNC 7 (2003) dan ESC/ ESH (2007)
menganjurkan untuk langsung mulai de-
ngan kombinasi dua macam obat pada
kelas II hipertensi (≥160/100 mmHg) atau
pada kelompok hipertensi dengan risiko
kardiovaskuler tinggi atau sangat tinggi
(Gambar 2).
Kombinasi dengan garis solid adalah yang
bermanfaat dan evidence based, sedangkan
kombinasi dengan garis putus-putus tidak
direkomendasikan.

Obat antihipertensi perlu dimulai berdasarkan Tabel 5 Pilihan jenis obat antihipertensi berdasarkan ada tidaknya penyakit komorbid
pada 2 kriteria: 1) tingkatan tekanan darah sis-
tolik dan diastolik, dan 2) tingkatan risiko kar-
diovaskular (tabel 3).

Tujuan pengobatan hipertensi adalah menu-

runkan dan mencegah kejadian kardiosere-
brovaskular dan renal, melalui penurunan
tekanan darah dan juga pengendalian dan
pengobatan faktor-faktor risiko yang reversi-
bel.

Tabel 4 Terapi antihipertensi sesuai dengan kerusakan or-

gan target

Thiazide diuretics

Angiotensin receptor
antagonists
β-blockers

α-blockers
Calcium antagonists

ACE inhibitore

Gambar 2 Rekomendasi terapi kombinasi (ESC/ ESH)

254 CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012

CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 254 4/10/2012 2:56:00 PM

 TINJAUAN PUSTAKA

SIMPULAN
1. Hipertensi merupakan gangguan kese-
hatan yang membebani masyarakat mo-
dern, karena tingkat kejadiannya tinggi,
dampaknya sangat besar terhadap organ
target (jantung, otak, ginjal, mata, pem-
buluh darah) dan terjadinya kematian
prematur.
2. Pengobatan hipertensi bermanfaat
mengurangi angka kesakitan dan ke-
matian. Sayangnya mayoritas pasien
hipertensi tidak memperoleh pengo-
batan optimal, karena pada umumnya
hipertensi bersifat asimptomatik. Kare-
na itu, edukasi pasien sangat penting
untuk meningkatkan kepatuhan pasi-
en.
3. Pada mayoritas pasien hipertensi, data
literatur menunjukkan perlunya terapi
kombinasi untuk mencapai target teka-
nan darah.
4. Pencapaian target tekanan darah dan
pengontrolan faktor-faktor risiko kar-
diovaskular lainya serta pengobatan
penyakit komorbid harus dilakukan un-
tuk mengurangi morbiditas dan mor-
talitas akibat hipertensi (pendekatan
holistik).

DAFTAR PUSTAKA
1. High Blood Pressure. Statistical Fact Sheet 2012 Update. [Internet] 2012. American Heart Association. [cited 2012 Feb 20]. Available from: http://www.heart.org/idc/groups/heart public/@
wcm/@sop/@smd/documents/downloadable/ucm_319587.pdf
2. Armilawaty, Amalia H, Amiruddi R. Hipertensi dan faktor risikonya dalam kajian epidemiologi. [Internet] 2007 [cited 2012 Feb 20]. Available from: http://ridwanamiruddin.wordpress.
com/2007/12/08/hipertensi-dan-faktor-risikonya-dalam-kajian-epidemiologi/
3. Fields LE, Burt VL, Cutler JA, Hughes J, Roccella EJ, Sorlie P. The Burden of Adult Hypertension in the United States 1999 to 2000: A Rising Tide. Hypertension. 2004;44:398-404.
4. Kartari DS. Review Hipertensi di Indonesia, Tahun 1980 ke Atas. [Internet] Cermin Dunia Kedokteran 1988 (50). [cited 2012 Feb 20]. Available from: http://www.kalbe.co.id/iles/cdk/
iles/03_50_ReviewHipertensidiIndonesia.pdf/03_50_ReviewHipertensidiIndonesia.html
5. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005;365:217-23.
6. Kirby M. Has ASCOT signalled the end for beta blockers as irst-line antihypertensive agents? Br J Diabetes Vasc Dis. 2005;5:100–02.
7. Kotchen TA. Insulin Resistance and Hypertension. Hypertension and the Kydney. [Internet]. Chapter 5. [cited 2012 Feb 20]. Available from: http://www.kidneyatlas.org/book3/adk3-05.
QXD.pdf
8. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Prospective Studies Collaboration. Age-speciic relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual
data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903-13.
9. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial
Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J 2007;28:1462 - 536.
10. Jefrey S. Global burden of hypertension may reach 1.5 billion by 2025. [Internet] 2005. [cited 2012 Feb 20]. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/538629
11. Park JB. Explore the Rationale for the Dual Mechanism CCB/ARB Approach in Hypertension Management. Slide presented at: Angioplasty Summit; 2008 April 23-25; Seoul, South Korea.
12. Stainler J, Elliott P, Kestelloot H, et al. INTERSALT Cooperative Research Group. Inverse relation of dietary protein markers with bloodpressure. Circulation 1996; 94: 1629-34.
13. Stamler J, Rose G, Stamler R, Elliott P, Dyer A, Marmot M. INTERSALT study indings. Public health and medical care implications. Hypertension 1989;14:570-7.
14. U.S. Departement of Health and Human Services. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Na-
tional High Blood Pressure Education Program. [Internet] 2003. [cited 2012 Feb 20]. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/538629

CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012 255

CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 255 4/10/2012 2:56:01 PM