INFORMED CONSENT

(PERSETUJUAN MENJADI PASIEN)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa saya telah mendapat
penjelasan secaara rinci dan telah mengerti mengenai asuhan keperawatan yang akan dilakukan
Oleh :
Nama : ……………………………………………..
Dengan judul : ………………………………………………………………...................................
Saya memutuskan setuju untuk diberikan asuhan keperawatan secara suka rela tanpa
paksaan. Bila selama proses asuhan keperawatan ini saya menginginkan mengundurkan diri,
maka saya dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu tanpa sanksi apapun

……………,…………………..2023
Yang memberikan persetujuan
Saksi

…………………….. ……………………………

…………………,………………2023
Peneliti

……………………………