Ditetapkan Oleh
Kepala UPTD
Puskesmas Ni Nyoman Budihartini,SKM.M.Si
Kawatuna Nip. 19660726 198802 2 003
Unit :
Nama Petugas :
Tgl. Pelaksanaan :
TIDAK
No. KEGIATAN (Apakah? ..... ) YA TIDAK
BERLAKU
Compliance Rate ( CR ) : %
Palu,
Pelaksana / Auditor
(………………………………. )