KEWASPADAAN KEJADIAN HEPATITIS AKUT

YANG BELUM DIKETAHUI PENYEBABNYA

Plt. Direktur Surveilans dan Karantina Kesehatan
Prof. Dr. dr. Hanifah Oswari, Sp.A(K)
9 Mei 2022
TOPIK:

• Situasi Kasus Global Hepatitis

• Definisi Kasus
• Draft Protokol Kewaspadaan Hepatitis Akut Yang Belum
Diketahui Penyebabnya di FKTP dan RS
• Form penyelidikan epidemiologi
• Upaya yang telah dilakukan

2
• Sejak Berita Wabah Penyakit WHO tentang hepatitis akut dengan etiologi yang tidak diketahui -
Kerajaan Inggris Raya dan Irlandia Utara diterbitkan pada 15 April 2022, ada laporan lebih lanjut
tentang kasus hepatitis akut yang tidak diketahui asalnya di antara anak-anak.
• Belum jelas apakah telah terjadi peningkatan kasus hepatitis, atau peningkatan kesadaran kasus
hepatitis yang terjadi pada tingkat yang diharapkan tetapi tidak terdeteksi.
• Sementara adenovirus adalah hipotesis yang mungkin, penyelidikan sedang berlangsung untuk
agen penyebab.

3
 1. Pada 21 April 2022, setidaknya 169 kasus
hepatitis akut yang tidak diketahui asalnya telah
dilaporkan dari 11 negara (10 wilayah Eropa & 1
wilayah Amerika)
2. Kasus berusia 1 bulan hingga 16 tahun

3. Penyakit Hepatitis Akut yang belum diketahui

penyebabnya ini diduga juga terjadi di
Indonesia. Per tanggal 7 Mei 2022, tercatat 14
kasus yang diduga berhubungan dengan
kejadian Hepatitis akut ini

4
Situasi Kasus Global Hepatitis

Negara Jumlah kasus Umur Hasil pemeriksaan Adenovirus Hasil pemeriksaan SARS-Cov-2
Austria 2 < 10 thn 1 Neg 2 orang ada Riwayat C-19
Belgia 2 ≤ 10 thn 2 Pos 2 orang ada Riwayat C-19
Denmark 6 ≤ 10 thn Semua Neg 1 Pos C-19
Prancis 2 < 10 thn Pos -
Jerman 1 5 Semua Pos Negatif
Irlandia <5 2 – 11 thn 1 Pos (feses) Semua Negatif
Italia 17 < 16 thn 2 Pos, 2 Neg 1 Pos, 4 Neg
Belanda 4 10 bln – 8 thn 2 Pos 1 Pos C-19
Norwegia 2 < 6 thn 1 Pos (Darah) 1 Pos C-19
Polandia 1 7 thn Pending Riwayat C-19
Rumania 1 4 thn Neg Neg
Spanyol 12 18 bln – 16 thn 1 pos 1 Pos, 1 riwayat C-19
UK 111 18 bln – 16 thn 40 Pos 10 Pos C-19
Jepang 1 < 16 thn Neg Negatif
Singapura 1 10 bln - Riwayat C-19
TOTAL ± 167

Sumber: Europian Center fo Disease Prevention and Control – Rapid Risk Assesment - 28 April 2022 dan media (30 April) 5
 PENGAMATAN DUGAAN KASUS HEPATITIS AKUT YANG BELUM DIKETAHUI PENYEBABNYA

AZR RZK AS NMR MDR MID NN NN RSN NCN YRK MI NY SY

Umur 8 1 10 10 16 20 20 8 14 0 11 7 1 17
Kondisi Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup Meninggal Hidup

SGOT/SGPT 744/ 1.055 31.112/ 22.300/ 235 / 91 404 / 540/ 1093/ 883/ 416 554/ 7986/ 282/7 2126/
(U/L) 5.617 4641 91 238 1184 447 2431 0 5796

Bilirubin total 39 mg - 11,17 - 0,33 - 2,40 7 8,67 0,85

(mg/dL)

Bilirubin direk 23,2 - 8,46 - - - - - - 4,86 5,27 -

(mg/dL)

Hepatitis A Tidak Tidak Tidak Tidak

Hepatitis B Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Hepatitis C Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Hepatitis D - - - - - - - - - - - -
Hepatitis E - - - - - - - - - - - -
HIV Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
PCR Covid-19 Neg - Neg - Neg Neg - Neg Neg - - Neg

Antigen Covid-19 - Neg - Neg Neg Neg - - Neg - - -

Adenovirus - - - - - - Pos - - - - -
6
TOPIK:

• Situasi Kasus Global Hepatitis

• Definisi Kasus
• Draft Protokol Kewaspadaan Hepatitis Akut Yang Belum
Diketahui Penyebabnya di FKTP dan RS
• Form penyelidikan epidemiologi
• Upaya yang telah dilakukan

7
8
 Hipotesis kerja
Hipotesis berikut semuanya sedang berproses sedang diuji dan diinvestigasi secara aktif

Normal adenovirus infection

Novel variant adenovirus

There are increased paediatric Post-infectious SARS-CoV-2 syndrome

acute non-A- E hepatitis
presentations due to:
drug, toxin, or environmental exposure

novel pathogen (alone or a coinfection)

new variant of SARS-CoV-2

UKHSA publication gateway number GOV-12170. Technical briefing 2, 6 May 2022
 Hipotesis Kerja
Patogen terkait
• Adenovirus: patogen potensial yang
paling sering terdeteksi.
• Hipotesis utama tetap yang  163 kasus di Inggris, 126 diuji untuk adenovirus
dimana 91 (72%) adenovirus terdeteksi.
melibatkan adenovirus.  Type 41F (18 dari 18 kasus dengan hasil yang
tersedia)
 menyelidiki peran potensial SARS-CoV2
 mengesampingkan komponen
• Adeno-associated Virus 2 (AAV-2).
 signifikansi tidak pasti
toksikologi.  dapat mewakili reaktivasi normal AAV-2 selama
infeksi virus akut (mis.adenovirus) atau selama
cedera hati karena penyebab lain.
• SARS-CoV-2 telah terdeteksi pada 24
(18%) kasus dari 132 kasus

10
UKHSA publication gateway number GOV-12170. Technical briefing 2, 6 May 2022
TOPIK:

• Situasi Kasus Global Hepatitis

• Definisi Kasus
• Draft Protokol Kewaspadaan Hepatitis Akut Yang
Belum Diketahui Penyebabnya di FKTP dan RS
• Form penyelidikan epidemiologi
• Upaya yang telah dilakukan

11
 PROTOKOL KEWASPADAAN HEPATITIS YANG TIDAK DIKETAHUI PENYEBABNYA
FKTP Rumah Sakit
Definisi operasional Seseorang dengan hepatitis akut (bukan hepatitis A-E) usia ≤ 16 tahun, dengan SGOT atau SGPT >500 IU/L
probable (sejak 1 Oktober 2021)
Diagnosis Ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang
Anamnesis Tanyakan tanggal mulai gejala
Gejala (boleh lebih dari satu):
Catatan: □ Ya □ Tidak □ TT* □ Ya □ Tidak □ TT*
1. Mual 8. Arthralgia/myalgia
Semakin banyak gejala yang
ada, menunjukkan 2. Muntah akut □ Ya □ Tidak □ TT* 9. Gatal □ Ya □ Tidak □ TT*
kemungkinan makin kuat ke 3. Diare akut □ Ya □ Tidak □ TT* 10. Kuning pada sklera mata dan kulit □ Ya □ Tidak □ TT*
arah hepatitis.
4. Malaise/letargi □ Ya □ Tidak □ TT* 11. BAK seperti teh □ Ya □ Tidak □ TT*

5. Kehilangan nafsu makan □ Ya □ Tidak □ TT* 12. Perubahan warna feses (pucat) □ Ya □ Tidak □ TT*

6. Demam □ Ya □ Tidak □ TT* 13. Sesak napas □ Ya □ Tidak □ TT*

(*) = Tidak Tahu
7. Nyeri bagian perut □ Ya □ Tidak □ TT* 14. Gejala lain:..........
Riwayat penyakit 1. Covid-19:
sebelumnya: 2. Demam berdarah dengue
3. Demam Tifoid
4. Penyakit Defisiensi imun
Riwayat perjalanan: Riwayat bepergian ke negara terjangkit hepatitis yang tidak diketahui penyebabnya? Ya Tidak
Negara asal: ………………..

Vaksin 1. Covid-19 Nama vaksin: …………………. frekuensi: …………...x

2. Hepatitis A Nama vaksin: …………………. frekuensi: …..……….x 12
3. Hepatitis B Nama vaksin: …………………. frekuensi: …………...x
 PROTOKOL KEWASPADAAN HEPATITIS YANG TIDAK DIKETAHUI PENYEBABNYA (Lanjutan 1)

FKTP Rumah Sakit

Faktor Risiko 1. Kontak dengan orang yang bergejala sama : Ya / Tidak,
bila Ya, tanggal berapa ? ……………………….
2. Lain-lain: …………………………
Pemeriksaan fisik 1. Kesadaran:
• Compos mentis/Apatis/Somnolen/Sopor/Koma
• E= ……. M=…….…. V=…………
2. Tanda vital: suhu ………….◦C, Frek.napas: …….x/menit, frek.nadi:…………x/menit,
Tek.darah:……………
3. Sklera : ikterik/tidak
4. Kulit : ikterik/tidak
5. Hepatomegali
6. Nyeri tekan abdomen
7. Paru: ada ronki/tidak
8. Tanda-tanda perdarahan: ……………..

13
 PROTOKOL KEWASPADAAN HEPATITIS YANG TIDAK DIKETAHUI PENYEBABNYA
FKTP Rumah Sakit
Pemeriksaan penunjang (Bila tersedia): Menetapkan kondisi klinik (sesuai indikasi) :
1. Hematologi rutin 1. Hematologi rutin
2. SGOT dan SGPT
2. SGOT dan SGPT
3. Bilirubin total dan direk
3. Bilirubin total dan direk 4. Urin lengkap
4. Urin lengkap 5. Ureum dan Kreatinin
5. Serologi hepatitis A-B-C 6. PT/INR*
7. Albumin
8. Gula darah sewaktu
9. Amoniak darah
10. Elektrolit
11. CRP
12. Prokalsitonin
13. Pemeriksaan pencitraan yang diperlukan sesuai klinis.
Catatan:
Menetapkan etiologi:
Bila pemeriksaan TIDAK DAPAT 14. IgM anti HAV
dilakukan maka dapat dirujuk ke 15. HBs Ag (dengan test serologi atau rapid)**
laboratorium atau RS yang mampu 16. anti HCV**
17. IgM anti-HEV
tatalaksana. Pemeriksaan (eksklusi) 18. PCR SARS-CoV-2
etiologi dilakukan berdasarkan 19. Pemeriksaan untuk menyingkirkan diagnosis DBD (NS1), leptospirosis (IgM anti
prioritas penyakit yang tersering di Leptospira) dan demam tifoid (anti Salmonella) dan sesuai penilaian klinisi.
20. Biakan darah
Indonesia. 21. Lain-lain (IgM anti-HBc,bila HBsAg reaktif, PCR adenovirus 40/41, IgM dan IgG anti-
SARS-CoV-2, IgM HSV 1 dan 2, IgM CMV, Epstein Barr Virus, dll) bila sudah ditetapkan.

14
 PROTOKOL KEWASPADAAN HEPATITIS YANG TIDAK DIKETAHUI PENYEBABNYA
Sampel yang diambil untuk dirujuk ke
laboratorium rujukan
Pengobatan
FKTP
1. Simtomatik dan hindari obat-obatan
yang hepatotoksik (misal obat TBC
dihentikan dulu, parasetamol dapat
diberikan dengan dosis normal).
2. Rujuk ke RS untuk pemeriksaan lebih
lanjut.
Rumah Sakit
1. Darah EDTA 3 mL (tabung tutup ungu)
2. Serum 3 mL (tabung tutup merah)
3. Feses (seperempat dari wadah feses atau 1 sendok makan)
4. Urin 12 mL
5. Rectal swab (VTM)
6. Swab nasofaring (VTM)
7. Cairan serebrospinal/LCS (jika ada kejang atau penurunan kesadaran)
8. Biopsi hati jika dilakukan
1. Tentukan berat penyakit: hepatitis akut berat atau hepatitis fulminan (bila
kesadaran menurun dan INR >1,5, atau tanpa kesadaran menurun dan
INR >2). Bila tidak tersedia pemeriksaan INR dilakukan pemeriksaan
Prothrombin Time (PT).
2. Hepatitis akut berat: Terapkan kewaspadaan standar dan kontak
(ruangan dipisahkan/ tersendiri
3. Konsul ke Sp.A(K) Gastrohepatologi/ Sp.A
4. Hepatitis fulminan dirawat di ICU anak (PICU).
5. Pemberian cairan dan elektrolit
6. Bila ada tanda perdarahan diberikan vit K injeksi dan FFP bila perlu.
7. Hindari obat hepatotoksik.
8. Pantau gula darah.
9. Antivirus yang sesuai (bila sudah ditetapkan).
10. Obat-obatan lain sesuai perkembangan (misal: steroid, terapi berbasis
imunologi, dll).
11. Transplantasi hati di pusat yang dapat melakukan transplantasi hati
15
PROTOKOL KEWASPADAAN HEPATITIS YANG TIDAK DIKETAHUI PENYEBABNYA

Keterangan:
Penambahan pemeriksaan penunjang ureum dan kreatinin serta leptospirosis (IgM anti Leptospira) untuk Rumah
Sakit, dengan justifikasi :
1. Rata-rata insiden leptospirosis di Indonesia 860 kasus/tahun (tahun 2015-2021) dengan kematian 106 orang
(rata-rata CFR 12,3%).
2. Ureum (parameter fungsi ginjal, dan tanda katabolisme) dan kreatinin (parameter fungsi ginjal), akan
memburuk bila liver memburuk. Disebut Hepatorenal syndrome (HRS). Salah satu penyebab utama adalah
kadar bilirubin yang tinggi bersifat toksik pada ginjal. Sehingga kedua parameter tersebut naik. Pada
leptospirosis, terjadi ikterus (bilirubin tinggi) serta kenaikan ureum dan kreatinin.
3. Rekomendasi dari Komite Ahli Hepatitis dan Penyakit Saluran Infeksi Saluran Pencernaan.
4. Pemeriksaan (eksklusi) etiologi selain Hepatitis A-B-C-E dilakukan berdasarkan prioritas penyakit yang
tersering di Indonesia. Bila hasil positif artinya BUKAN hepatitis unknown etiology.
** = bila pemeriksaan HBsAg dan anti HCV reaktif, sampel dikirim ke Laboratorium rujukan untuk pemeriksaan
IgM anti HCV.
Kemenkes RI, 2022. Surveilans dan Pengendalian Leptospirosis pada Manusia di Indonesia.

16
 ALUR PENAPISAN HEPATITIS AKUT PADA ANAK DI FKTP

Tidak
Anak Usia ≤ 16 tahun* STOP

Ya
Ada peningkatan SGOT HEPATITIS AKUT:
atau SGPT <500 IU/L 1. Pengobatan simptomatik
atau diagnosis dan hindari obat-obatan
Gejala (boleh lebih dari satu): Pemeriksaan Fisik: Periksa (bila tersedia): hepatitis virus akut (A- yang hepatotoksik
Kesadaran: compos 1. Hematologi rutin B-C) dapat ditegakkan 2. Pantau SGOT dan SGPT
1. Mual 8. Kuning pada sklera
mentis 2. SGOT dan SGPT berkala 1-3 hari. Bila
2. Muntah akut mata dan kulit
KU: sakit ringan 3. Bilirubin total dan meningkat ≥500 IU/L
3. Diare akut 9. BAK seperti teh Tersedia
direk dirujuk ke RS
4. Malaise/ 10.Nyeri bagian perut Ya 4. Urin lengkap 3. Bila KU dan asupan nutrisi
letargi 11.Arthralgia/myalgia Pemeriksaan Fisik:
5. Serologi hepatitis kurang baik, lemah,
5. Kehilangan 12.Perubahan warna Ikterik Ada peningkatan SGOT
A-B-C kuning, maka pasien
nafsu makan feses (pucat) Kesadaran: atau SGPT ≥500 IU/L
6. Demam 13.Sesak napas menurun dan/atau kenaikan dirujuk ke RS
7. Gatal KU: sakit sedang - bilirubin total >3
berat mg/dL
Tidak
Tidak Tersedia

STOP

RUJUK KE RS

Keterangan:

(*) = tetap dilaksanakan bagi anak usia >16 tahun namun diklasifikasi dalam sebagai epi-linked (kriteria WHO)
17
 ALUR PENAPISAN PROBABLE HEPATITIS AKUT YANG TIDAK DIKETAHUI PADA ANAK DI RUMAH SAKIT

Tidak
Anak Usia ≤ 16 tahun* STOP PROBABLE HEPATITIS
Konsul Sp.A(K) Gastrohepatologi/ Sp.A
Ya AKUT BERAT:
1. Ikterus
Gejala (boleh lebih dari satu): Periksa: 2. SGPT atau SGOT
1. Hematologi ≥500 IU/L Terapkan kewaspadaan standar dan kontak (ruangan
1. Mual 8. Kuning pada sklera
rutin dan/atau dipisahkan/tersendiri)
2. Muntah akut mata dan kulit
Ya 2. SGOT dan SGPT kenaikan bilirubin
3. Diare akut 9. BAK seperti teh
3. Bilirubin total total >3 mg/dL
4. Malaise/ 10.Nyeri bagian perut Kesadaran Menurun
dan direk 3. Negative Ya Tidak
letargi 11.Arthralgia/myalgia
4. Urin lengkap Hepatitis A-E**
5. Kehilangan 12.Perubahan warna Ya
5. Serologi (min, Hepatitis A- Ya
nafsu makan feses (pucat) INR ≥1,5 Hepatitis fulminan INR ≥2
hepatitis A-B-C B-C-E)
6. Demam 13.Sesak napas
7. Gatal Tidak Tidak

Tidak Ada peningkatan SGOT atau SGPT <500 IU/L atau Tatalaksana sebagai Tatalaksana sebagai Tatalaksana sebagai
diagnosis hepatitis virus akut (A-B-C-E) dapat Hepatitis Akut (lihat Hepatitis Fulminan (lihat Hepatitis Akut (lihat
STOP ditegakkan Petunjuk Tatalaksana Petunjuk Tatalaksana Petunjuk Tatalaksana
Hepatitis Akut Berat) Hepatitis Fulminan) Hepatitis Akut Berat)

Tatalaksana sesuai etiologi

RAWAT PICU

(*) = tetap dilaksanakan bagi anak usia >16 tahun namun diklasifikasi dalam sebagai epi-linked (kriteria
WHO) • Cari etiologi lain*** dengan mengambil specimen dan disimpan untuk dikirim ke
(**) = Ambil darah, dimasukkan masing-masing 3 ml ke dalam tabung EDTA (tutup ungu) dan tabung tutup
merah, urin, swab tenggorokan, swab anal, dan specimen feses untuk pemeriksaan panel virus laboratorium rujukan
(***) = Pemeriksaan etiologi lain: • Pantau kesadaran dan PT/INR berkala tiap 8 – 24 jam
1. IgM dan IgG anti SARS-CoV-2 • Pantau SGPT, SGOT, PT, INR, albumin, globulin, bilirubin total dan direk, glukosa darah,
2. PCR SARS-CoV-2 amoniak, CRP
3. Pemeriksaan untuk menyingkirkan diagnosis DBD (NS1) dan demam tifoid (anti Salmonella) dan sesuai • Pemeriksaan biakan darah.
penilaian klinisi
4. Lain-lain (termasuk PCR adenovirus 40/41, IgM HSV 1 dan 2, IgM CMV, Epstein Barr Virus, dll) bila sudah
• Specimen untuk pemeriksaan cairan serebrospinal/LCS dan biopsy hati (bila 18
ditetapkan dilakukan) untuk pemeriksaan panel virus dikirim ke laboratorium rujukan.
TOPIK:

• Situasi Kasus Global Hepatitis

• Definisi Kasus
• Draft Protokol Kewaspadaan Hepatitis Akut Yang Belum
Diketahui Penyebabnya di FKTP dan RS
• Form penyelidikan epidemiologi
• Upaya yang telah dilakukan

19
Form Penyelidikan Epidemiologi (1/5)

20
Form Penyelidikan Epidemiologi (2/5)

21
Form Penyelidikan Epidemiologi (3/5)

22
Form Penyelidikan Epidemiologi (4/5)

23
Form Penyelidikan Epidemiologi (5/5)

24
TOPIK:

• Situasi Kasus Global Hepatitis

• Definisi Kasus
• Draft Protokol Kewaspadaan Hepatitis Akut Yang Belum
Diketahui Penyebabnya di FKTP dan RS
• Form penyelidikan epidemiologi
• Upaya yang telah dilakukan

25
 UPAYA YANG DILAKUKAN
1) Membuat Surat Edaran tentang tentang Kewaspadaan terhadap Penemuan Kasus
Hepatitis Akut yang Tidak Diketahui Etiologinya (Acute Hepatitis Of Unknown
Aetiology)
2) Pemantauan informasi Global dan regional melalui portal informasi resmi WHO,
ECDC, dan UK Government
3) Penyusunan SOP
4) Pers Rilis
5) Membuat Media Komunikasi risiko bagi masyarakat (sedang berproses)
6) Meningkatkan kewaspadaan dengan pengamatan SKDR dan deteksi dini kasus
dengan gejala hepatitis akut yang datang ke faskes
7) Penyelidikan Epidemiologi
8) Membuat alur tatalaksana klinis di bawah koordinasi dit yankes rujukan, melibatkan
komli
9) Meyediakan catpor dengan NAR
10) Menyusun panduan pemeriksaan lab dan mekanisme rujukan spesimen ke lab
rujukan
26
Terima Kasih

27