Formulir Recall

KUESIONER SURVEY
PENGUMPULAN DATA GIZI DAN KESEHATAN

DI KECAMATAN MANDOLANG
KABUPATEN MINAHASA
H. KONSUMSI RECALL RUMAH TANGGA (24 jam)
Desa : Kalasey Dua Enumerator : Kepala Lingkungan V

Kecamatan : Mandolang Supervisor : Ibu Rivolta G.M Walalangi, SST, M.Si
Hari / tanggal wawancara : Jumat / 14 April 2023
KETERANGAN RUMAH TANGGA

No. urut responden :1
Nama kepala rumah tangga : AP
Nama ibu rumah tangga : SS
Jumlah anggota rumah berdasarkan Umur, Jenis Kelamin, dan Waktu Makan
Kelompok Umur Pagi Siang Malam
& Jenis kelamin L P L P L P
0-12 bulan
1-3 th 1 1 1 1 1 1
4-6 th
7-9 th
10-12 th
13-15 th
16-19 th
20-59 th 1 1 1
> 60 th
Tamu
Jumlah 1 2 1 2 1 2
Jumlah yang makan pagi : 3 orang Jumlah yang makan malam : 3 orang
Jumlah yang makan siang : 3 orang
Waktu makan Masakan / Menu Jenis bahan Banyaknya yang di konsumsi

Makanan URT Berat (gram)
Pagi Nasi dan tahu Beras 6 centong 300
Tahu 6 ptg sedang 240
Snack - - - -
Siang Nasi dan tahu Beras 6 centong 300

Snack - - - -
Malam Nasi dan tahu Beras 6 centong 300

2
KUESIONER SURVEY
KABUPATEN MINAHASA


Nama kepala rumah tangga : KT (Lansia)
Nama ibu rumah tangga :-
0-12 bulan
1-3 th
4-6 th
7-9 th
10-12 th
13-15 th
16-19 th
20-59 th
> 60 th 1 1 1
Tamu
Jumlah 1 1 1
3

Pagi Nasi, ikan cakalang Beras 4 centong 200
suwir dan sayur ubi Ikan cakalang 4 sdm 60
Sayur ubi 3 sdm 45
Snack Kopi panas Kopi 1 sdm 7

Gula 2 sdm 20
Air 1 gelas 190 ml
Siang Nasi, ikan cakalang Beras 4 centong 200

suwir dan sayur Ikan cakalang 4 sdm 60
gedi Sayur gedi 3 sdm 45
Kopi 1 sdm 7
Snack Kopi panas Gula 2 sdm 20
Air 1 gelas 190 ml
Nasi, ikan cakalang Beras 4 centong 200

Malam suwir dan sayur Ikan cakalang 4 sdm 60
gedi Sayur gedi 3 sdm 45
4
KUESIONER SURVEY
KABUPATEN MINAHASA


Nama kepala rumah tangga : RN
Nama ibu rumah tangga : AR
0-12 bulan
1-3 th 1 1 1 1 1 1
4-6 th
7-9 th
10-12 th
13-15 th
16-19 th
20-59 th 1 1 1
> 60 th
Tamu
Jumlah 2 1 2 1 2 1
5

Pagi Nasi, ikan goreng Beras 7 centong 350
dan sayur Ikan tude 3 ekor sedang 180
kangkung Sayur kangkong 5 sdm 75
Snack Biskuit dan Susu Biskuit 2 keping 20 gram

Susu 2 sdm 20
Gula 1 sdm 10
Air 1 gelas 200
Siang Nasi, ikan goreng Beras 7 centong 350

dan sayur Ikan tude 3 ekor sedang 180
kangkung Sayur kangkong 5 sdm 75
Snack Biskuit dan Susu Biskuit 2 keping 20 gram

Susu 2 sdm 20
Gula 1 sdm 10
Air 1 gelas 200
Malam Nasi, ikan goreng Beras 7 centong 7 centong

dan sayur Ikan tude 3 ekor sedang 3 ekor sedang
kangkung Sayur kangkong 5 sdm 5 sdm
6
KUESIONER SURVEY
KABUPATEN MINAHASA


Nama kepala rumah tangga : VT
Nama ibu rumah tangga : ST
0-12 bulan
1-3 th 1 1 1 1 1 1
4-6 th
7-9 th
10-12 th
13-15 th
16-19 th
20-59 th 1 1 1
> 60 th
Tamu
Jumlah 1 2 1 2 1 2
7

Pagi Nasi, ikan kuah Beras 6 centong 300
dan ketimun Ikan bandeng 2 ekor (6 ptong) 240
Ketimun 1 bh sedang 110
Snack - - - -
Siang Nasi, ikan kuah Beras 6 centong 300

Snack - - - -
Malam Nasi, ikan kuah Beras 6 centong 300

8
KUESIONER SURVEY
KABUPATEN MINAHASA


Nama kepala rumah tangga :-
Nama ibu rumah tangga : VT (lansia)
0-12 bulan
1-3 th
4-6 th
7-9 th
10-12 th
13-15 th
16-19 th
20-59 th
> 60 th 1 1 1
Tamu
Jumlah 1 1 1
9

Pagi Nasi, ikan goreng Beras 2 centong 100
dan sayur Ikan cakalang 1 ekor (1 ptg 25
kangkung bagian ekor)
Sayur kangkong 3 sdm 45
Snack - - - -
Siang Nasi, ikan goreng Beras 2 centong 100

kangkung Sayur kangkung bagian ekor)
3 sdm 45
Snack - - - -
Malam Nasi, ikan goreng Beras 2 centong 100

kangkung Sayur kangkung bagian ekor)
3 sdm 45
10
KUESIONER SURVEY
KABUPATEN MINAHASA


Nama kepala rumah tangga :A
Nama ibu rumah tangga :-
0-12 bulan
1-3 th 1 1 1
4-6 th 1 1 1
7-9 th
10-12 th
13-15 th
16-19 th
20-59 th
> 60 th
Tamu
Jumlah 2 2 2
11

Pagi Nasi dan ikan Beras 3 centong 150
goreng Ikan tongkol 2 ekor 120
pindang goreng
Snack - - - -
Siang Nasi dan ikan Beras 3 centong 150

pindang goreng
Snack - - - -
Malam Nasi dan ikan Beras 3 centong 150

pindang goreng
12

Formulir Recall

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Recall

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUESIONER SURVEY

PENGUMPULAN DATA GIZI DAN KESEHATAN

H. KONSUMSI RECALL RUMAH TANGGA (24 jam)

Desa : Kalasey Dua Enumerator : Kepala Lingkungan V

KETERANGAN RUMAH TANGGA

Waktu makan Masakan / Menu Jenis bahan Banyaknya yang di konsumsi

Siang Nasi dan tahu Beras 6 centong 300

Malam Nasi dan tahu Beras 6 centong 300

H. KONSUMSI RECALL RUMAH TANGGA (24 jam)

Desa : Kalasey Dua Enumerator : Kepala Lingkungan V

KETERANGAN RUMAH TANGGA

Waktu makan Masakan / Menu Jenis bahan Banyaknya yang di konsumsi

Snack Kopi panas Kopi 1 sdm 7

Siang Nasi, ikan cakalang Beras 4 centong 200

Nasi, ikan cakalang Beras 4 centong 200

H. KONSUMSI RECALL RUMAH TANGGA (24 jam)

Desa : Kalasey Dua Enumerator : Kepala Lingkungan V

KETERANGAN RUMAH TANGGA

Waktu makan Masakan / Menu Jenis bahan Banyaknya yang di konsumsi

Snack Biskuit dan Susu Biskuit 2 keping 20 gram

Siang Nasi, ikan goreng Beras 7 centong 350

Snack Biskuit dan Susu Biskuit 2 keping 20 gram

Malam Nasi, ikan goreng Beras 7 centong 7 centong

H. KONSUMSI RECALL RUMAH TANGGA (24 jam)

Desa : Kalasey Dua Enumerator : Kepala Lingkungan V

KETERANGAN RUMAH TANGGA

Waktu makan Masakan / Menu Jenis bahan Banyaknya yang di konsumsi

Siang Nasi, ikan kuah Beras 6 centong 300

Malam Nasi, ikan kuah Beras 6 centong 300

H. KONSUMSI RECALL RUMAH TANGGA (24 jam)

Desa : Kalasey Dua Enumerator : Kepala Lingkungan V

KETERANGAN RUMAH TANGGA

Waktu makan Masakan / Menu Jenis bahan Banyaknya yang di konsumsi

Siang Nasi, ikan goreng Beras 2 centong 100

Malam Nasi, ikan goreng Beras 2 centong 100

H. KONSUMSI RECALL RUMAH TANGGA (24 jam)

Desa : Kalasey Dua Enumerator : Kepala Lingkungan V

KETERANGAN RUMAH TANGGA

Waktu makan Masakan / Menu Jenis bahan Banyaknya yang di konsumsi

Siang Nasi dan ikan Beras 3 centong 150

Malam Nasi dan ikan Beras 3 centong 150

Anda mungkin juga menyukai