Laporan Pagi2 - Stase DV RSST Klaten (10-22 April 2023)

Drug Eruption

Pembimbing :
dr. Riana Herviati, M.Kes., Sp.KK
dr. Nur Dwita Larasati, M. Sc, Sp.KK

Istiqomala Dewi (22/507844/KU/24428)

Risya Kartika Arumata (22/507833/KU/24425)

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Identitas Pasien
● Nama : Ny. Y
● Alamat : Plasan, Gedangsari, Gunung Kidul
● Tanggal Lahir : 24-07-1971 (51 th 6 bln)
● Jenis Kelamin : Perempuan
● Pekerjaan : IRT
● Tanggal Periksa : 18 April 2023
● No RM : 798xxx

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Anamnesis (18/04/2023)
Keluhan Utama
Bercak kemerahan disertai gatal di hampir seluruh tubuh

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Klaten dengan keluhan bercak merah disertai
gatal dan rasa panas di hampir seluruh tubuhnya. Keluhan diderita pasien sejak 1 hari yang lalu.
Pasien mengaku keluhan tiba-tiba muncul setelah beliau membersihkan kamar mandi
menggunakan cairan pembersih ‘Vixal’ yang sudah digunakan bertahun-tahun lamanya. Gatal
pertama kali muncul di daerah ekstremitas bawah pasien, lalu pasien berobat ke klinik dokter
umum dan diberikan orphen dan amoxicillin, namun keluhan tidak membaik. Kemudian gatal
menjalar sampai ke ekstremitas atas, punggung, dan perut pasien pada pagi harinya. Gatal yang
dirasakan terjadi secara terus menerus dan tidak ada faktor yang bisa memperingan rasa gatal
tersebut. Pasien mengaku mengonsumsi obat rutin untuk hipertensi berupa amlodipin.

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

● Riwayat atopi (-) ● Keluhan serupa (-)

● Riwayat alergi (-) ● Riwayat atopi (-)
● Riwayat penyakit autoimun (-) ● Riwayat hipertensi (+)
● Diabetes (-) ● Riwayat penyakit jantung (-)
● Hipertensi (+) hepar (-) ginjal (-)
● Riwayat penggunaan obat rutin ● Riwayat DM (-)
amlodipin ● Riwayat penyakit autoimun (-)

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Pemeriksaan Fisik (Kesan Umum dan Tanda Vital)

Kesan Umum Tanda Vital

• Keadaan umum : Baik ● Laju nadi : 85x/menit teraba kuat

• Kesadaran : CM, GCS 15 ● Laju napas: 20x/menit
● BP : 162/80 mmHg
BB : 60kg ● Suhu : 36.2 C
TB : 155cm ● SpO2 : 98% RA
IMT : 24.974

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Status Lokalis (Dermato-Venereologi)

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Status Lokalis (Dermato-Venereologi)

Terdapat plak, makula, dan papul eritem berbatas tegas multiple di area
telapak tangan, kaki, punggung, dan perut

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Tatalaksana (Poli)
● Cetirizine 10mg
● Methylprednisolon 16mg
● Methylprednisolon 8 mg
● Desoximethasone salep 15 gr

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Pembahasan

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Definisi
Erupsi obat alergi atau allergic drug eruption
adalah reaksi alergi pada kulit atau mukokutan yang
terjadi akibat pemberian obat sistemik, baik yang
masuk ke dalam tubuh secara peroral, pervaginam,
per-rektal, atau parenteral.

Yang dimaksud dengan obat ialah zat yang

dipakai untuk menegakkan diagnosis, pengobatan,
profilaksis. Termasuk dalam pengertian obat ialah
jamu. Perlu diingat bahwa obat topikal dapat pula
menyebabkan gejala sistemik akibat penyerapan
obat oleh kulit.

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Epidemiologi
● Hingga 80% dari reaksi obat alergi bergantung pada dosis dan dapat diprediksi
(Sebaliknya, reaksi yang dimediasi non-imunologis disebut “reaksi idiosinkrasi”),
● sementara sekitar 20% tidak tergantung pada dosis yang diberikan dan tidak
dapat diprediksi (seringkali reaksi yang dimediasi secara imunologis, sering
disebut "alergi obat", dan melibatkan sel IgE atau T.)
● Reaksi obat yang merugikan kulit adalah masalah kesehatan masyarakat yang
umum. Mereka mempengaruhi sekitar 10% pasien rawat inap dan terjadi pada 1%
sampai 3% pasien multi-obat.

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Faktor Resiko
- Usia
- Wanita
- Morbiditas (infeksi virus, kidney disease, liver disease)
- Etnik
- Polifarmasi
- Genetik
- Alcoholic
- Pharmaceutical factor
a. admission route → topical, intramuscular dan intravenous
b. hapten, pro hapten, kemampuan obat bereaksi dengan reseptor imun

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Klasifikasi
1. EOA ringan
● Urtikaria dengan atau tanpa angioedema
● Erupsi eksantematosa
● Dermatitis medikamentosa
● Erupsi purpurik
● Eksantema fikstum (fixed drug eruption/FDE)
● Eritema nodosum
● Eritema multiforme
● Lupus eritematosus
● Erupsi likenoid
2. EOA berat
● Pustular eksantema generalisata akut (PEGA)
● Eritroderma
● Sindrom Stevens-Johnson (SSJ)
● Nekrolisis epidermal toksik (NET) atau sindrom Lyell
● Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS)

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected
 Klasifikasi

Berdasarkan Onset Berdasarkan Severitas

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Obat-obatan yang sering
menyebabkan Erupsi Obat

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Patogenesis (Imunologis)

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Patogenesis
(Non-Imunologis)

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Reaksi tipe A Reaksi tipe B
● 75-80% kasus ● Lebih jarang dibanding reaksi tipe A
● Terjadi akibat substansi farmakologis dari ● Terjadi akibat:
obat (efek farmakotoksikologis) yang terjadi
Reaksi non-spesifik (pseudo-allergy)
akibat medication error:
○ Overdosis ➔ Defek enzim (enzymopathy)
○ Interaksi obat dengan obat lain atau ➔ Ketidakseimbangan sitokin
underlying disease ➔ Ketidakseimbangan mediator inflamasi
○ Berlebihnya efek obat pada seseorang ➔ Degranulasi sel mast yang tidak
yang sensitif
spesifik
○ Kegagalan metabolisme atau ekskresi
○ Reaksi terhadap efek farmakologis Reaksi immune spesifik (true drug allergy)
yang tidak dikehendaki Reaksi hipersensitivitas tipe I-IV
● Dapat diperdiksi ● Susah diprediksi
● Bersifat dose-dependent ● Tidak bersifat dose-dependent
● contoh:
○ CTM membuat mengantuk
○ Paracetamol dosis tinggi bersifat
hepatotoksik

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Diagnosis

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Kriteria Diagnosis
1. Anamnesis
● Riwayat menggunakan obat secara sistemik (jumlah dan jenis obat, dosis, cara
pemberian, lama pemberian, runtutan pemberian pengaruh paparan matahari)
atau kontak obat pada kulit yang terbuka (erosi, ekskoriasi, ulkus).
● Riwayat timbulnya kelainan kulit dengan jarak waktu pemberian obat, apakah
timbul segera, beberapa saat atau jam atau hari. Jenis kelainan kulit yang terjadi
antara lain pruritus, eritema, skuama, urtikaria, lepuh, erosi, ekskoriasiulkus
maupun nodus.
● Keluhan sistemik.
● Riwayat atopi diri dan keluarga, alergi terhadap alergen lain, serta alergi obat
sebelumnya.

2. Pemeriksaan Fisik
Kelainan kulit umumnya generalisata atau universal, dapat setempat misalnya
eksantema fikstum

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang yang dapat diusulkan :
• Oral Drug Provocation Test
Aman dan efektif untuk diagnsis kejadian adverse drug reaction terutama pada pasien
dengan penggunaan obat multifarmasi
• Skin Prick Test
Efektif untuk diagnosis IgE-mediated drug allergy
• Patch Test
Efektif digunakan pada non-immediate cutaneous reactions terhadap penggunaan
obat-obatan sistemik

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Tatalaksana
✓ Hentikan obat yang diduga sebagai penyebab.
✓ Atasi keadaan umum, terutama pada yang berat untuk life saving.
✓ Berikan obat anti alergi yang paling aman dan sesuai.

1. Topikal
• Sesuai dengan kelainan kulit yang terjadi (ikuti prinsip dermatoterapi).
• Pada purpura dan eritema nodosum tidak perlu.
• Eritroderma, SSJ, NET
2. Sistemik
• Atasi keadaan umum terutama kondisi vital.
• Pada yang berat: kortikosteroid sistemik setara dengan prednison 1-2 mg/kgBB/hari.
• Anthistamin: merupakan lini pertama pada urtikariadan pruritus, atau EOA yang disertai rasa
gatal. Dapat digunakan antihistamin sedatif atau nonsedatif.
• Pada eritroderma: kortikosteroid dapat diberikan setara prednison 1-2 mg/kgBB/hari. Pada
PEGA: 40-60 mg/hari. Bila berat: rawat inap

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Kriteria rawat inap:
1. Angioedema, anafilaksis
2. Severe (SJS/TEN, DRESS, AGEP)
3. Gejala sistemik (demam, limfadenopati, organomegali)
4. Suspek akibat >1 obat

Kriteria rawat jalan:

1. Urtikaria/maculopapular rash
2. FDE
3. Alergi obat tanpa gejala sistemik

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Tanda Kegawatdaruratan
● Erythroderma (keterlibatan seluruh tubuh)
● Demam tinggi, malaise yang signifikan
● Keterlibatan mukosa
● Nyeri pada kulit
● Blister
● Pustul
● Purpura terpalpasi
● Bukti keterlibatan organ

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Edukasi
1. Penjelasan kondisi pasien, diminta menghentikan obat tersangka penyebab.
2. Bila pasien sembuh: berikan kartu alergi, berisi daftar obat yang diduga
menyebabkan alergi, kartu tersebut selalu diperlihatkan kepada petugas
kesehatan setiap kali berobat.
3. Pasien diberi daftar jenis obat yang harus dihindarinya (obat dengan rumus kimia
yang sama)

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Prognosis
Prognosis bergantung pada bentuk manifestasi alergi obat, varian lesi, usia, penyakit sistemik
yang mendasari, dan respons terhadap terapi.

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Adverse Drug Reaction
Adverse drug reaction (ADR) didefinisikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia sebagai "respons
terhadap obat yang berbahaya dan tidak diinginkan dan yang terjadi pada dosis yang biasanya
digunakan pada manusia untuk profilaksis, diagnosis atau terapi penyakit, atau untuk modifikasi
dari fungsi fisiologis”. Cutaneous Adverse Drug Reaction (CADR) dapat didefinisikan sebagai
manifestasi kulit yang tidak diinginkan akibat pemberian obat. Berikut beberapa reaksi kulit
terhadap erupsi obat:
1. Urtikaria
2. Fixed drug eruption
3. Exanthematous Drug Eruption
4. Nekrolisis epidermal : SJS-TEN

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Urtikaria

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Introduction
Urtikaria yang diinduksi obat adalah salah satu erupsi obat yang paling
umum bersama dengan EDE dan mewakili sekitar 5% dari semua erupsi
obat kulit. Urtikaria akut dipicu oleh obat-obatan pada sekitar 7% anak-anak
dan beta-laktam diikuti oleh obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) adalah
obat penyebab yang paling umum. Urtikaria yang diinduksi obat disebabkan
oleh mediator, termasuk histamin, dan sitokin yang dilepaskan oleh sel mast
yang teraktivasi. Sel mast dapat didegranulasi oleh mekanisme yang
diperantarai IgE atau secara langsung oleh obat. NSAID biasanya
menimbulkan urtikaria yang dimediasi nonimun dan harus diberikan dengan
hati-hati pada anak-anak dengan urtikaria kronis karena dapat
memperburuk gejala. Masalah muncul ketika obat penyebab tidak dapat
dihentikan dan urtikaria tidak dikontrol oleh obat pereda. Dalam kasus ini,
probiotik yang terutama digunakan dalam pencegahan penyakit menular
tampaknya menjanjikan dalam mengurangi gejala

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Tatalaksana
Prinsip:
● Atasi keadaan akut terutama pada angioedema karena dapat terjadi obstruksi saluran
napas. Dapat dilakukan di unit gawat darurat bersama-sama dengan/atau dikonsulkan
ke Spesialis THT.
● Beberapa pertimbangan yang harus diperhatikan pada urtikaria kronik.
- Target terapi adalah mengobati sampai dengan lesi hilang.
- Pendekatan terapi meliputi: identifikasi dan eliminasi penyebab, hindari pencetus,
menginduksi toleransi, penggunaan obat untuk mencegah mast cell mediator release
ataupun efek dari mast cell mediators.
- Pemberian terapi sesuai dengan keadaan penyakit, obat yang diberikan sebanyak yang
dibutuhkan dan sesedikit mungkin.
- Evaluasi aktivitas urikaria kronik spontan menggunakan UAS7.
- Evaluasi terhadap kualitas hidup menggunakan Chronic Urticaria Quality of Life
Questionnaire (CU-Q2oL)/Kuesioner kualitas hidup urtikaria kronik

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Exanthematous Drug Eruption

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Introduction
Erupsi obat eksantema (EDE) meliputi ruam makulopapular
(morbiliform, erupsi rubelliform scarlatiniform), pola
eczematoid/psoriasiform/lichenoid (berdasarkan kesamaan dengan
penyakit infeksi atau peradangan). Mereka adalah CADR paling umum
pada anak-anak dan terjadi pada 1-5% kasus pada paparan obat
pertama.

Jenis EDEs yang paling umum adalah ruam makulopapular (MPR) yang
ditandai dengan makula eritematosa yang berkembang menjadi papula
dengan diameter 1 hingga 5 mm dan dapat menyatu dalam plak. MPR
melibatkan wajah, leher, atau tubuh bagian atas dan secara tipikal
menyebar secara bilateral dan simetris ke arah tungkai.

Manajemen EDE mendukung. Pruritus dapat diobati dengan steroid

topikal, emolien, antihistamin oral. Penghambat H1 generasi kedua
dikaitkan dengan efek sedatif yang lebih sedikit jika dibandingkan
dengan penghambat H1 generasi pertama.

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Tatalaksana
● Secara umum, tatalaksana EDE/MDE bertujuan untuk suportif
● Pruritus → steroid topikal, emolien, atau antihistamin oral
● Adanya hiperpigmentasi/hipopigmentasi paska radang → hngga
bulan-tahunan → sun avoidance/proteksi (menggunakan lengan panjang,
sunblock, dsb)

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Fixed Drug Eruption

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Introduction
Fixed Drug Eruption (FDE) sering terjadi pada anak-anak, terhitung
sekitar 10-14% kasus erupsi obat. FDE dimulai segera setelah 30
menit-8 jam setelah asupan obat dan selama 2 bulan setelah paparan
obat. Lesi ditandai dengan papul atau plak berbatas tegas, soliter atau
multipel. Warnanya bervariasi dari merah kehitaman hingga ungu.
Mereka bisa sangat gatal. Lesi sembuh dalam 7-10 hari tetapi
hiperpigmentasi dapat bertahan selama bertahun-tahun. Lokasi lesi
termasuk bibir, badan, kaki, lengan, dan alat kelamin. Alat kelamin
terpengaruh terutama pada remaja. Beberapa lesi jarang dikaitkan
dengan gejala sistemik termasuk malaise, demam tinggi, mual, dan
arthralgia.

Pada populasi anak, obat paling umum yang menyebabkan FDE

adalah: antimikroba (amoksisilin, teikoplanin, vankomisin,
kotrimoksazol), NSAID (parasetamol, ibuprofen, nimesulide, naproxen,
metamizol), barbiturat, sulfonamid.

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Tatalaksana
● Prinsip: mengidentifikasi penyebab dan menghindarinya
● Secara umum, terapi untuk FDE lebih ke arah simptomatik.
○ Antihistamin sistemik
○ Kortikosteroid topikal
● Apabila dicurigai adanya infeksi sekunder → diberikan antibiotik dan
perawatan luka yang sesuai
● Pada kasus berat dapat diberikan siklosporin

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Nekrolisis Epidermal : SJS-TEN

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Introduction
Nekrolisis epidermal, mencakup Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) dan Nekrolisis
Epidermal Toksik (NET), adalah reaksi mukokutaneus yang mengancam jiwa, ditandai
dengan nekrosis dan pelepasan epidermis yang ekstensif. Kedua kondisi ini
digolongkan sebagai varian keparahan dari proses yang serupa, karena adanya
kesamaan temuan klinis dan histopatologis. Perbedaan terdapat pada keparahan yang
ditentukan berdasarkan luas area permukaan kulit yang terkena. Kriteria SSJ, SSJ
overlap NET, dan NET berdasarkan luas area epidermis yang terlepas (epidermolisis),
yaitu: SSJ (<10% luas permukaan tubuh), SSJ overlap NET (10-30%), dan NET (>30%).

Dalam 1-3 minggu setelah dimulainya obat pemicu, pasien mengalami prodromal
malaise, demam, sakit kepala, batuk, dan keratokonjungtivitis. Makula, seringkali
muncul tiba-tiba, biasanya di wajah, leher, dan tubuh bagian atas kemudian menyatu
menjadi bula lembek besar, dan mengelupas selama 1-3 hari. Kuku dan alis bisa hilang
bersama dengan epitel. Telapak tangan dan kaki dapat terlibat. Nyeri kulit, mukosa,
dan mata sering terjadi. Dalam beberapa kasus, eritema difus adalah kelainan kulit
pertama dari nekrolisis epidermal toksik. Kerak dan erosi mulut, keratokonjungtivitis,
dan masalah genital (misalnya, uretritis, phimosis, sinekia vagina) menyertai
pengelupasan kulit pada 90% kasus. Epitel bronkial juga dapat mengelupas,
menyebabkan batuk, dispnea, pneumonia, edema paru, dan hipoksemia.

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Tatalaksana
Non Medikamentosa
✓ Menghentikan obat yang dicurigai sebagai pencetus.
✓ Pasien dirawat di RS (sebaiknya dirawat di ruangan intensif) dan dimonitor
✓ ketat untuk mencegah hospital associated infections (HAIs).
✓ Atasi keadaan yang mengancam jiwa.
✓ Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
✓ Penanganan kulit yang mengalami epidermolisis, seperti kompres dan mencegah infeksi sekunder.
✓ Berikan nutrisi secara enteral pada fase akut, baik secara oral maupun nasogastrik.

Medikamentosa (Topikal)
Terapi topikal bertujuan untuk mencegah kulit terlepas lebih banyak, infeksi mikroorganisme, dan
mempercepat reepitelialisasi. Penanganan lesi kulit dapat secara konservatif maupun pembedahan
(debrideman), tetapi tidak direkomendasikan debrideman luas.
• Dapat diberikan pelembab berminyak seperti 50% gel petroleum dengan 50% cairan parafin.
• Keterlibatan mata harus ditangani oleh dokter spesialis mata.

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Tatalaksana
Sistemik

Kortikosteroid IVIg Analgesik Antibiotik

● SJS : Deksametason IV Intravenous Nyeri Ringan (NPS <4) Antibiotik sistemik hanya
dengan dosis setara immunoglobulin (IVIg) Non opioid (misal : diberikan apabila terdapat
prednison 1-4 dosis tinggi dapat acetaminophen) indikasi. Pilihan antibiotik
mg/kgBB/hari diberikan segera setelah Nyeri Sedang-Berat disesuaikan dengan hasil
● SJS-TEN : pasien didiagnosis NET Opioid (misal: tramadol) kultur.
Deksametason IV dengan dosis 1 g/kgBB/hari
dengan dosis setara selama 3 hari
prednison 3-4
mg/kgBB/hari
● TEN : Deksametason IV
dengan dosis setara
prednison 4-6
mg/kgBB/hari

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 TERIMA KASIH
MOHON ASUPAN

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected

 Sources
- Crisafulli G, Franceschini F, Caimmi S, Bottau P, Liotti L, Saretta F, Bernardini R, Cardinale F, Mori
F, Caffarelli C. Mild cutaneous reactions to drugs. Acta Biomed. 2019 Jan 28;90(3-S):36-43. doi:
10.23750/abm.v90i3-S.8159. PMID: 30830060; PMCID: PMC6502176.
- Chen, Y.-C. et al., 2013. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: A
drug-induced hypersensitivity syndrome with variable clinical features. Dermatologica
Sinica, 31(4), pp.196–204.
- Gates, A., Cullen, S. & Nykamp, D., 2017. Drug-induced hypersensitivity reactions:
Cutaneous eruptions. U.S. Pharmacist – The Leading Journal in Pharmacy. Available at:
https://www.uspharmacist.com/article/druginduced-hypersensitivity-reactions-cutan
eous-eruptions [Accessed April 18, 2023].

www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected