Osteomielitis pasca-trauma adalah komplikasi fraktur tertutup yang jarang namun melemahkan.

Sebagian besar infeksi dapat diatasi dengan debridemen agresif, antibiotik intravena, dan pelepasan
perangkat keras. Namun, pemberantasan infeksi dapat menjadi tantangan pada pasien dengan
beberapa komorbiditas. Infeksi refrakter mungkin memerlukan terapi supresif atau amputasi untuk
mengendalikan penyakit. Perbaikan dalam perawatan telah menyebabkan peningkatan kelangsungan
hidup populasi ini, menimbulkan tantangan baru dalam perawatan pasca-trauma mereka. Kami
melaporkan keberhasilan penggunaan terapi oksigen hiperbarik sebagai tambahan pada host yang
terganggu dengan osteomielitis pasca-trauma berulang meskipun debridemen agresif, pengangkatan
instrumentasi, dan beberapa rangkaian terapi antibiotik intravena.

Kata kunci: Oksigen hiperbarik, infeksi, trauma, osteomielitis, penyakit vaskular.

PERKENALAN

Osteomielitis pasca-trauma akut jarang terjadi setelah perawatan perkutan pada fraktur tulang panjang
tertutup. Yang lebih jarang adalah infeksi yang muncul terlambat. Infeksi superfisial (korteks) dan dalam
(korteks dan sumsum) diperkirakan masing-masing sebesar 3% dan 1%, setelah dilakukan reamed nail
pada ekstremitas bawah [ 1 ].

Perawatan standar untuk osteomielitis meliputi irigasi ekstensif dan debridemen, antibiotik intravena,
dan rekonstruksi jika diperlukan. Pembersihan infeksi dapat menjadi tantangan dan sering terhambat
oleh komorbiditas sistemik seperti diabetes melitus, obesitas, dan/atau penyakit pembuluh darah
perifer, yang semuanya diyakini mempengaruhi perfusi darah dan antibiotik melalui jaringan lunak dan
tulang [2 ] . Infeksi refrakter mungkin memerlukan terapi supresif atau amputasi untuk mengendalikan
penyakit. Trauma tumpul pada populasi pasien ini secara historis menyebabkan prognosis yang buruk;
Namun, kemajuan terbaru dalam trauma modern dan perawatan bedah akut telah menyebabkan
peningkatan kelangsungan hidup, menimbulkan tantangan baru dalam perawatan pasca-trauma [ 3-7 ] .

Oksigen hiperbarik (HBO) adalah modalitas pengobatan yang meningkatkan perfusi darah dan
meningkatkan kekebalan bawaan di lokasi cedera. Ini mendorong osteogenesis, neovaskularisasi, dan
produksi kolagen [ 8 - 11 ]. Meskipun penelitian menunjukkan resolusi osteomyelitis kronis pada pasien
diabetes [ 12 ] , dasar bukti untuk pasien trauma masih dapat diperdebatkan [ 13-15 ]. Tujuan dari studi
kasus ini adalah untuk menunjukkan bahwa pasien vaskulopati yang kurang cocok untuk intervensi
bedah dengan osteomielitis refraktori dapat mengambil manfaat dari HBO awal sebagai tambahan
untuk pengobatan standar.
LAPORAN KASUS

Seorang laki-laki berusia enam puluh empat tahun dibawa ke UGD setelah ditabrak kendaraan
bermotor. Dia tercatat mengalami dispnea yang signifikan dengan penurunan bunyi napas, nyeri tekan
vertebra garis tengah, dan ekstremitas bawah kiri yang pendek dan tidak berdenyut. Pasien segera
menerima tabung dada untuk pneumotoraks, dan kemudian diintubasi. Transeksi arteri dan vena
poplitea dengan fraktur subtrochanteric ipsilateral (Gbr. 1).11) juga dicatat, dan anastomosis langsung
yang muncul dan tiga kompartemen fasciotomy dilakukan. Pemeriksaan lebih lanjut mengungkapkan
fraktur kompresi di L1 dan L3 dan fraktur proses transversal di L2/3, semua perpindahan minimal, tidak
memerlukan intervensi operasi.

Gambar. (1)

Gambar. (1)

A/P ekstremitas bawah kiri proksimal. Perhatikan fraktur spiral subtrochanteric.

Riwayat medis pasien signifikan untuk penyakit pembuluh darah perifer, infark miokard sebelumnya
(dengan cangkok bypass berikutnya x 4) dan sindrom sinus sakit (dengan penempatan alat pacu
jantung). Satu minggu setelah cedera awalnya, pasien secara medis stabil, dan menjalani pemakuan
cephalomedullary yang tidak rumit pada fraktur femurnya (Gbr. 1).22).

Gambar. (2)

Gambar. (2)

A/P tulang paha. Perhatikan kuku Cephalomedullary femur kiri.

Pada hari kelima pasca operasi pasien menderita pneumonia dan infeksi situs fasciotomy. Dia kembali ke
ruang operasi untuk beberapa kali pencucian, dengan biakan dalam menunjukkan Staphylococcus
aureus (MRSA) yang resisten methicillin yang diobati dengan vankomisin IV. Sayatan femoralis pasien
sembuh dengan lancar, dan dia dipulangkan ke rumah pada hari ke-25.

Kira-kira tiga bulan setelah keluar, pasien datang ke penyedia perawatan primernya dengan
ketidaknyamanan kaki kiri baru dan massa hangat di aspek anterior pahanya. Rasa sakit memburuk, dan
massa membesar, menjadi eritematosa dan mengeras. Oral Amoksisilin-Klavulanat dimulai dan pasien
dikirim untuk CT scan, yang mengungkapkan kumpulan cairan antara otot sartorius dan vastus medialis,
di dekat lokasi fraktur yang sekarang sudah sembuh. Lesi meluas ke paha medial distal (Gambar.33).
Sumber infeksi tidak diketahui, tetapi semua intervensi operatif menggunakan teknik steril. Para penulis
ini percaya bahwa sumbernya kemungkinan berasal dari hematogen sebelumnya dari pneumonia
dan/atau infeksi situs fasciotomy.

Gambar. (3)

Gambar. (3)

CT ekstremitas bawah kiri dengan kontras IV. Perhatikan substansi atenuasi tinggi heterogen yang tidak
terdefinisi dengan baik di jaringan lunak medial pertengahan paha kiri.

Pasien dibawa ke ruang operasi dimana abses dikeringkan. Saluran sinus meluas ke lokasi fraktur
sebelumnya. Kesenjangan nekrosis dan jaringan lunak diisolasi hingga sekitar 4x5cm tulang. Diputuskan
untuk mencabut kuku cephalomedullary. Tulang nekrotik dan jaringan lunak didebridemen kembali ke
batas yang sehat dan terlihat cukup stabil selama operasi sehingga tidak memerlukan fiksasi lebih lanjut.
Luka-luka itu dikemas dengan spons kasa yang direndam betadine dan dibiarkan sembuh dengan niat
sekunder sementara pasien menerima vankomisin IV selama enam minggu untuk kultur yang
menumbuhkan MRSA.

Setelah antibiotik lengkap, pasien mengalami nyeri dan pembengkakan paha berulang yang semakin
memburuk. Pemindaian tulang menunjukkan serapan tulang, dan pemindaian CT menunjukkan
kumpulan di vastus lateralis (Gbr. 1).44). Pasien kembali dibawa ke ruang operasi untuk debridemen
agresif. Kultur intraoperatif menumbuhkan MRSA. Setelah gejala berlanjut meskipun ada dua
debridemen tambahan dan antibiotik intravena, keputusan dibuat untuk menggunakan terapi oksigen
hiperbarik tambahan. Setelah lukanya tertutup sebagian, dia memulai rejimen tiga puluh sesi HBO
dengan tekanan dua atmosfer (atm). Setelah memulai terapi, kondisinya membaik dengan cepat, dan
lukanya segera tertutup setelahnya. Pasien tetap asimtomatik selama sepuluh bulan setelah pengobatan
HBO terakhir.

Gambar. (4)

Gambar. (4)

CT koronal ekstremitas bawah kiri. Perhatikan bekas area seperti massa atenuasi tinggi yang heterogen
di jaringan lunak medial paha tidak lagi ada. Ada dua area baru yang tidak jelas dari peningkatan tepi
perifer dan hipodensitas sentral di daerah distal ...

DISKUSI
Kasus ini melaporkan resolusi osteomielitis refraktori (klasifikasi Cierny-Mader: IIC) menggunakan
oksigen hiperbarik (HBO) sebagai pengobatan tambahan pada pasien pasca trauma tumpul multi-sistem
dengan banyak penyakit penyerta parah. Ini adalah populasi pasien yang berkembang karena perbaikan
perawatan bedah akut modern [ 3 ].

Chen dkk. mencatat bahwa HBO selain debridemen bedah yang memadai dan pemilihan antibiotik yang
tepat untuk osteomielitis kronis pada tulang paha adalah manjur. Seri kasus mereka terdiri dari 13
pasien yang menjalani rata-rata 4,6 operasi, berusia 40 tahun (kisaran: 21-61), dan memiliki klasifikasi
Cierny-Mader III-IVA atau B. Kasus yang disajikan menunjukkan bahwa seorang pasien dengan
komorbiditas medis yang signifikan (Cierny Klasifikasi -Mader, IIC), dan dengan demikian kandidat bedah
yang buruk, dapat mengambil manfaat dari inisiasi awal terapi HBO. Kasus ini menggunakan pengobatan
HBO sebelumnya sebagai sarana untuk menunda intervensi bedah, dan sebagai akibat wajar
kemungkinan besar berkontribusi pada resolusi penyakit pada inang yang terganggu.

Ahmad dkk. mengulas lima kasus osteomielitis tulang belakang yang menjalani terapi HBO yang memiliki
banyak faktor risiko untuk penyembuhan yang buruk. Perawatan HBO mereka menghasilkan resolusi
infeksi pada lima dari enam pasien. Mereka menyimpulkan bahwa terapi HBO mungkin merupakan
modalitas yang manjur sebagai pengobatan tambahan untuk terapi medis dan bedah standar pada
pasien dengan beberapa komorbiditas pada osteomielitis tulang belakang primer yang kambuh [16 ] .

Yu dkk. mengevaluasi penggunaan HBO sebagai pengobatan tambahan untuk infeksi sternum dan
osteomielitis setelah operasi sternotomi dan kardiotoraks. Analisis retrospektif ini membandingkan
enam pasien yang memiliki HBO dengan enam yang tidak. Mereka melaporkan tidak ada komplikasi
terkait pengobatan. Lama rawat inap di unit perawatan intensif pada pasien yang menerima HBO kira-
kira empat puluh hari lebih pendek. Selain itu, durasi ventilasi tekanan positif invasif dan non-invasif juga
menurun. Selain itu, mereka juga mencatat bahwa kematian di rumah sakit lebih rendah pada pasien
HBO [ 17 ].

Masuk akal dan sedikit efek samping dari terapi HBO membuatnya masuk akal sebagai pengobatan
tambahan pada osteomielitis [ 18 , 19 ]. Dengan demikian tujuan dari studi kasus ini adalah untuk
menyarankan bahwa pasien vasculopathic kurang cocok untuk intervensi bedah dengan osteomyelitis
refraktori dapat mengambil manfaat dari HBO awal sebagai tambahan pengobatan standar [ 16 , 17 ,
20 ] .
Terapi HBO dapat menempatkan peran yang semakin penting dalam klasifikasi Cierny-Mader pasien II-
IVC yang merupakan kandidat bedah berisiko tinggi. Kami menyarankan kombinasi penghapusan
instrumentasi, irigasi bedah agresif dan debridemen tulang, pengobatan antibiotik intravena, dan terapi
oksigen hiperbarik awal untuk pejamu yang terganggu yang mengalami osteomielitis berulang. Studi
masa depan pasien stadium II-IVC diperlukan karena ini kemungkinan merupakan populasi pasien yang
berkembang dengan kekurangan bukti medis.