SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bripda Aria Anjas Saputra, S.Sos

Nrp : 99050934

Tempat, tanggal lahir : Kepahiang, 18 Mei 1999

Pekerjaan : Kepolisian RI (POLRI)

(Berdinas di BA Satsamapta Polres Kepahiang Polda Bengkulu)

Alamat : Jl. Syahrial Gang Assolihin, No. 27, Pensiunan, Kepahiang

Berjanji atau bersumpah atas nama Allah SWT dan atas nama Institusi POLRI, akan
menikahi seorang perempuan dalam jangka waktu selambat-lambatnya 2 (Dua) Tahun
terhitung dari tanggal 08 April 2023, dengan identitas perempuan tersebut sebagai berikut:

Nama : Fourtiya Mayu Sari, A.Md.Keb

Tempat, tanggal lahir : Bengko, 04 Juni 1999

Pekerjaan : Mahasiswa Sarjana Terapan Alih Jenjang dan Profesi Kebidanan

Poltekkes Kemenkes Bengkulu

Alamat : Jalan Raya Desa Bengko Kec. Sindang Dataran Kab. Rejang Lebong

Jika saya melanggar janji atau sumpah saya, saya bersedia menerima sanksi yaitu dikeluarkan
dari Kepolisian RI. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, 08 April 2023

Yang Membuat Pernyataan

Bripda Aria Anjas Saputra, S.Sos