FORMAT RESUME HARIAN IGD

Nama Mahasiswa : Ananda Febriana P

NIM : 2019040047
Nama Pasien : Nn. Y
Diagnosa medis : Cephalgia
Tanggal Pengkajian : 26 Oktober 2022

1. Pengkajian Primer ( Pengkajian airway, Breathing, Circulation dan Disability)

A : Keadaan jalan nafas

Tingkat kesadaran : Composmentis (E4V5M6)

Upaya bernafas : Ada

Benda asing di jalan nafas : Tidak ada (clear)

Bunyi nafas : Vesikuler

Hembusan nafas : Ada

B : Fungsi Pernafasan

Pernafasan : Spontan

Jenis Pernafasan : Takipnea

Frekwensi Pernafasan : 22x/menit

Retraksi Otot bantu nafas : Tidak ada
Kelainan dinding thoraks : Tidak ada kelainan, pergerakan dinding thorax simetris
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Dangkal
C : Keadaan sirkulasi

Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada

Kapilari Refill : < 2 detik

Tekanan darah : 107/79mmHg

Nadi radial/carotis : 70x/menit

Akral perifer : Hangat

D : Tingkat kesadaran : Composmentis (E4V5M6)

Pasien terlihat lemah

Pasien terpasang infus RL

2. Pengkajian Sekunder ( Meliputi pengkajian singkat tentang iwayat dan pemeriksaan head to toe
yang bermasalah )
S : pasien mengatakan muntah sudah 5 kali, pusing cekot-cekot sampai leher
A : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
M : pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat jangka panjang
P : pasien mengatakan pernah dirawat di rs karena demam
L : pasien mengatakan muntah sudah 5 kali, pusing cekot-cekot sampai leher
E : pasien mengatakan saat sedang bekerja

Pemeriksaan Head to toe yang bermasalah

1. System penglihatan : konjungtiva anemis
2. System pencernaan : mukosa bibir kering, pecah-pecah
3. Sirkulasi perifer : CPR <2 detik
4. Abdomen
I : tidak ada lesi
A : bising usus 10x/menit
P : hepar teraba, ada nyeri tekan di perut, perut keras dan distensi
P : redup

3. Diagnosis ( Bisa diagnosa utama dari pengkajian primer dan diagnosa kedua dari pengkajian
sekunder )

No Data Fokus Etiologi Masalah

1. DS:
- Pasien mengatakan kepala pusing Agen injuri biologis Nyeri akut
cekot-cekot, P : nyeri apabila
bergerak, Q : cekot-cekot, R :
kepala, S: 5, T: hilang timbul
- Pasien mengatakan sudah muntah 5
kali dalam semalam, dan mual
- Pasien mengatakan tidak nafsu
makan

DO:
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak memegang bagian
- kepala
- Hasil TTV : TD : 107/79mmHg,
N : 77x/ menit, RR: 24x/menit,
SpO2: 100%, S: 36,2
- Pasien tampak tidak mau makan
karena nyeri kepala

4. Perencanaan & Rasional

No. Perencanaan Rasional

 1. MANAJEMEN NYERI (I. 08238) - Mengetahui lokasi dan
karakteristik nyeri untuk
1. Observasi
 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, penentuan intervensi
kualitas, intensitas nyeri
- Mengurangi skala nyeri
 Identifikasi skala nyeri
2. Terapeutik dan memberikan efek
 Berikan teknik nonfarmakologis
relaksasi
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi - Nyeri berkurang dan rasa
music) nyaman terpenuhi
 Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Edukasi
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

5. Implementasi & Respon

No. Implementasi Respon
1. - Melakukan assessment pada DS:
pasien - Pasien mengatakan kepala pusing cekot-cekot,
- Melakukan TTV P : nyeri apabila bergerak, Q : cekot-cekot, R :
kepala, S: 5, T: hilang timbul
- Pasien mengatakan sudah muntah 5 kali dalam
semalam, dan mual
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan

DO:
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak memegang bagian
- kepala
- Hasil TTV : TD : 107/79mmHg, N : 77x/
menit, RR: 24x/menit, SpO2: 100%, S: 36,2
- Pasien tampak tidak mau makan karena nyeri
kepala

2. - Memberikan edukasi kepada RS:

keluarga tentang pencegahan nyeri
3. - Memberiakan injeksi ketorolac,
ranitidine, mecobalamin, dipen
4. - Memberikan infus RL 20 tpm
- Pasien mengatakan bersedia di edukasi
RO:
- Pasien tampak kooperatif
RS:
- Keluarga mengatakan bersedia di beri obat
RO:
- Pasien tampak kooperatif
RS:
- Keluarga mengatakan bersedia di infus
RO:
- Pasien tampak kooperatif, infus terpasang

6. Evaluasi
S :
- Pasien mengatakan nyeri kepala berkurang setelah diberi obat, P : nyeri apabila bergerak,
Q : cekot-cekot, R : kepala, S: 2, T: hilang timbul
- Pasien mengatakan sudah mau makan
O :
- Pasien tampak tenang
- Pasien tampak sudah makan
- Hasil TTV : TD : 107/79mmHg, N : 77x/ menit, RR: 22x/menit, SpO2: 100%, S: 36,2

A : masalah nyeri akut teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi, kolaborasi pemberian analgetic

Nama dan tanda tangan CI IGD Nama dan tanda tangan mahasiswa

_________________________ ___________________________