LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “T” YANG MENGALAMI

HALUSINASI DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
GANGGUAN PRESEPSI SENSORI

DISUSUN OLEH :
MUHAMMAD MOEHARSAH SN
N2213222

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

GRAHA EDUKASI MAKASSAR
2023/2024
 DAFTAR ISI

JUDUL ................................................................................................................ i
DAFTAR ISI ...................................................................................................... ii
A. KONSEP DASAR MEDIS ......................................................................... 3
1. Pengertian ............................................................................................... 3
2. Etiologi ................................................................................................... 3
3. Manifestasi Klinis ................................................................................... 4
4. Fase-Fase Halusinasi .............................................................................. 5
5. Penatalaksanaan ...................................................................................... 6
B. KONSEP DASAR MEDIS ......................................................................... 7
1. Pengkajian ............................................................................................... 7
2. Diagnosis Keperawatan ........................................................................... 8
3. Intervensi ................................................................................................. 8
4. Implementasi ........................................................................................... 9
5. Evaluasi ..................................................................................................11

ii
A. KONSEP DASAR MEDIS
1. Pengertian
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien
mengalami perubahan sensorik persepsi merasakan sensorik palsu berupa
suara penglihatan pengecapan perabaan atau penghidu
Halusinasi adalah gangguan persepsi sensorik tentang suatu objek
atau gambaran dan pikiran yang sering terjadi tanpa adanya meransang
dari luar yang dapat meliputi semua sistem pendengaran
Halusinasi hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan
rangsangan internal pikiran dan rangsangan eksternal dunia luar.klien
memberi persepsi / pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau
gangguan yang nyarat
2. Etiologi
a. Faktor predisposisi menurut yoseph 2011
1) Faktor perkembangan
Perkembangan klien yang terganggu misalnya kurangnya
mengontrol emosi dan kehermonisian keluarga menyebabkan
klien tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah frusitasi dan
hilang percaya diri
2) Faktor sosiologi
Seseorang yang merasa tidak terima dilingkungan sejak bayi
akan membekas diingatannya sampai dwasa ia akan merasa
disingkirkan kesepian dan tidak percaya pada lingkungannya.
3) Faktor psikologis
Tipe kepribadian yang lemah dan tidak bertanggung jawab akan
terjerumus pada penyalagunaan zat adikif, klien lebih memilih
kesenangan sesaat dan dari lari alam nyata menuju alam kyahal
4) Faktor genetik dan pola asuh
Hasil studi menujukkan bahwa faktor keluarga menujukkan
hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.

3
 b. Faktor prepipasi
Menurut strual 2006 yang termasuk faktor-faktor penyebab akibat
halusinasi adalah sebagai berikut.
1) Biologis
Gangguan dalam berkomunikasi dan putaran baik otak yang
mengatur proses informasi serta obnormalitas pada mekanisme
pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidak mampuan
untuk secara selektif menggapai stimulus
2) Stress lingkungan
Ambang toteransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap
stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan
perilaku.
3) Sumber koping
Sumber koping individual harus dikaji dengan penambahan
tentang pengaruh gangguan otak pada perilaku.

Pohon Masalah

3. Manifestasi Klinis
a. Halusinasi pendengaran
1) Mendengar sesuatu menyuruh melakukan sesuatu yang
berbahaya.
2) Mendengar suara atau bunyi
3) Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap
4) Mendengar seseorang yang sudah meninggal
5) Mengarahkan telinga pada sumber suara
6) Bicara atau tertawa sendiri

4
 7) Marah-marah tanpa sebab
8) Ada gerakan tangan
b. Halusinasi penglihatan
1) Melihat orang yang sudah meninggal
2) Melihat makhluk tertawa
3) Melihat banyangan
4) Melihat suatu yang menakutkan
5) Tatapan mata pada tempat tertentu
6) Menuju kearah tertentu
7) Ketakutan pada objek yan dilihat
c. Halusinasi perabah
1) Klien mengataka seperti ada sesuatu ditubuhnya
2) Merasakan ada sesuatu di tubuh
3) Merasakan ada seseuatu di bawah kulit
4) Merasakan sangat panas atau dingin
5) Merasakan tersengat aliran listrik
6) Menggerak-gerakkan badanya.
d. Halusinasi pengecap
1) Merasakan seperti sedang makan sesuatu
2) Merasakan ada yang dikunyah didalam mulutnya
3) Seperti mengecap sesuatu
4) Mulut seperti mengunyah
4. Fase-Fase Halusiniasi
Halusinasi berkembang melalui empat fase yaitu sebagai berikut :
a. Fase 1 (conforting) disebut juga fase menyenangkan pada tahapan ini
masuk dalam golongan nonpsikotik, karakteristik dari fase ini klien
mengalami stress cemas perasaan perpisahan perasaan rasa bersalah
kesepian yang memucak dan tidak dapat diselesaikan. Fase ini
berperilaku tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai menggerakkan
bibir tanpa suara. Pergerakan mata cepat respon verbalnya lambat
jika sedang asik dengan halusinasnya.

5
 b. Fase II (condening) pengalaman sensorik menjijkan dan menakutkan
termasuk dalam psikotik rengan.karakteristik klien pada fase ini
menjadi pengalaman sensorik menjijihkan dan menakutkan
kecemasan meningkat. Melamun dan berfikir sendiri menjadi
dominan mulai merasakan ada bisikan yang tidak jelas.
c. Fase III (controling) disebut juga ansietas berat yaitu pengalaman
sensorik menjadi berkuasai semakin menonjol mengusai dan
mengontrol klien
d. Fase IV (conguering) disebut juga fase panik yaitu klien lebar
dengan halusinanya termasuk dalam psikologi berat karakteristik
yang muncul pada klien meliputi halusinanya berubah menjadi
mengancam
5. Penatalaksanaan
a. Penatalaksaan medis
1) Psikofarmakologi obat yang lazim digunakan pada gejala
halusinasi pendengaran yang merupakan gejala psikosis pada
klien skicofrenia adalah obat anti psikosis.
2) Terapi kejang listrik adalah pengobatan untuk menimbulkan
kejang grandimali secara arteri dengan melewatkan aliran listrik
melalui electrode yang dipasang pada satu atau dua temples.
b. Penatalaksanaan keperawatan
1) Melatih klien mengontrol halusinasi:\
a) Strategi pelaksaan 1. Menghardik halusinasi
b) Strategi pelaksaan 2. Menggunakan obat secara teratur
c) Strategi pelaksanaan 3. Bercakap-cakap dengan orng lain
d) Strategi pelaksanaan 4. Melakukan aktifitas yang terjadwal
2) Tindakan keperawatan tidak hanya ditujukan untuk klien tetapi
juga diberikan kepada keluarga sehingga keluarga mampu
mengarahkan klien dalam mengontrol halusinasi.

6
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian adalah proses untuk tetap awal dan dasar utama dari
proses keperawatan terdiri dari pengumpulan data dan perumusan
kebutuhan atau masalah klien.
a. Identitas klien
Meliputi nama umur jenis tanggal pengkajian tanggal dirawat nomor
rekam medis
b. Alasan masuk klien datang di rs biasanya klien sering berbicara
sendiri mendengar atau melihat sesuatu suka berjalan tanpa tujuan
membantin prabotan dirumah.
c. Faktor preposisi
1) Biasanya klien pernah mengalami gangguan jiwa dan kurang
berhasil dalam pengobatan
2) Pernah mengalami anianya fisik penobokan dan kekerasan dalam
keluarga
3) Klien dengan gangguan orientasi bersifat herediter
4) Pernah mengalami trauma masa lalu yang sangat menggangu
d. Faktor presitasi
Stresor presitasi pada klien dengan halusinasi ditemukan adanya
riwayat penyakit infeksi penyakit kronis atau kelainan struktur otak
kekerasan dalam keluarga atau adanya kegagalan-kegagalan dalam
hidup.
e. Fisik tidak mengalami keluhan fisik
f. Psikososial
1) Genogram biasanya terlihat anggota keluarga yang mengalami
kelainan jiwa pada komunikasi klien tergangg serta pengambilan
keputusan dan pola hak asuh.
2) Konsep diri klien biasanya mengeluh dengan keadaan tubuhnya
ada bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai.

7
 3) Berhubungan sosial klien kurang dihargai dilingkungan dan
keluarga
4) Spritual nilai dan keyakinan biasanya klien dengan sakit jiwa
dipandang tidak sesuai dengan agama dan budaya kegiatan ibadh
klien biasanya menjalankan ibadah dirmh sebelumnya saat sakit .
g. Mental
1) Penampilan : biasanya penampilan diri yang tidak rapi tidak
serasi atau cocok
2) Pembicaraan : tidak tergonanisir dan bentuk yangmeladaptif
seperti kehilangan tidak logis dan berbelit-belit
3) Aktifitas motorik : meningkat atau menurun inplusif bdan
beberapa gerakan yang abnormal
4) Alam perasaan : berupa suasana emosi yang memanjang akibat
dari faktor presipitasi
2. Diagnosis Keperawatan
Perawat kesehatan jiwa menganalisis data pengkajian dalam
menentukan diagnosis. Landasan untuk memberikan asuhan keperawatan
kesehatan jiwa adalah pengenalan dan mengidentifikasi pola respons
terhadap masalah kesehatan jiwa atau penyakit psikiatri yang actual dan
pontensial.
a. Gangguan Presepsi Sensori b.d Gangguan Pendengaran
3. Intervensi

Diagnosa Kep Tujuan Intervensi

SDKI SLKI SIKI
Gangguan Presepsi Prespsi Sensori Manajemen Halusinasi
Sensori (D.0085) (L.09083) Observasi
Ekspetasi membaik - Monitor perilaku yang
Penyebab Kriteria hasil : mengidentifikasi halusinasi
1. Gangguan - Verbalisasi - Monitor dan sesuaikan
penglihatan mendengar bisikan tingkat aktivitas dan
2. Gangguan menurun stimulasi lingkungan
pendengaran - Verbalisasi melihat - Monitor isi halusinasi
3. Gangguan bayangan menurun
Terapeutik
penghiduan - Verbalisasi
- Pertahankan lingkungan
4. Gangguan merasakan sesuatu
yang aman
pengecapan melalui indra
perabaan menurun - Lakukan tindakan
5. Hipoksia serebral
6. Penyalahgunaan - Verbalisasi keselamatan ketika tidak
zat merasakan sesuatu dapat mengontrol perilaku

8
 7. Usia lanjut melalui indra Edukasi
8. Pemajanan toksin penciuman - Anjurkan memonitor
lingkungan menurun sendiri situasi terjadinya
- Verbalisasi halusinasi
Gejala dan Tanda merasakan sesuatu - Anjurkan bicara pada
Mayor melalui indra orang yang dipercaya
Subjektif : pengecapan untuk memberi dukungan
1. Mendengar suara menurun dan umpan balik korektif
bisikan atau - Distorsi sensori terhadap halusinasi
melihat bayangan menurun - Anjurkan melakukan
2. Merasakan - Perilaku halusinasi
sesuatu melalui distraksi
menurun - Ajarkan pasien dan
indera perabaan, - Menarik diri
penciuman, keluarga cara mengontrol
menurun
pendengaran, atau halusinasi
- Melamun menurun
pengecapan - Respons sesuai Kolaborasi
Objektif : stimulus membaik - Kolaborasi pemberian obat
1. Distorsi sensori - Konsentrasi antipsikotik dan ansietas,
2. Respons tidak membaik jika perlu
sesuai
3. Bersikap seolah
melihat,
mendengar,
mengecap,
meraba, atau
mencium sesuatu

Gejala dan Tanda

Minor
Subjektif :
1. Menyatakan kesal
Objektif :
1. Menyendiri
2. Melamun
3. Konsentrasi
buruk
4. Disorientasi
waktu, tempat,
orang atau situasi
5. Curiga
6. Melihat ke satu
arah
7. Mondar-mandir
8. Bicara sendiri

4. Implementasi
a. Tindakan keperawatan pada pasien :
1) Tujuan :
a) Pasien dapat mengindentifikasi kemampuan dan aspek positif
yang di miliki.
b) Pasien dapat menilai kemampuan yang dapat di gunakan.

9
 c) Pasien dapat menetaptan/memilih kegiatan yang sesuai
kemampuan.
d) Pasien dapat melatih kegiatan yang sudah dipilih, sesuai
kemampuan.
e) Pasien dapat menyusun jadwal untuk melakukan kegiatan
yang sudah dilatih.
b. Tindakan Keperawatan
1) Mengindentifikasi kemampuan dan aspek positif yang yang
masih di miliki pasien. Untuk membantu pasien dapat 40
mengungkapkan kemempiuan dan aspek positif yang masih
dimilikinya, perawat dapat :
a) Mendiskusikan bahwa sejumlah kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki pasien seperti kegiatan pasien di rumah
sakit, dalam keluarga dan lingkungan adanuya keluarga dan
lingkungan terdekat pasien
b) Beri pujian yang realistik/nyata dan hindarkan setiap kali
bertemu dengan pasien penilaian yang negatif
2) Membantu pasien menilain kemampuan yang dapat digunakan.
Untuk tindakan tersebut saudara dapat :
a) Mendiskusikan dengan pasien kemempuan yang masih
dapatb digunakan saat ini.
b) Bantu pasien menyebutkanya dan memberi penguatan
terhadap kemampuan diri yang diungkapkan pasien.
c) Perlihatkan respon yang kondusif dan menjadi pendengar
yang aktif.
3) Membantu pasien memilih atau menetapkan kemampuan yang
akan dilatih Tindakan keperawatan yang dapat dilakukan adalah:
a. Mendiskusikan dengan pasien beberapa kegiatan yang dapat
dilakukan dan dipilih sebagai kegiatan yang akan pasien
lakukan sehari-hari
b. Bantu pasien menentukan kegiatan mana yang dapat pasien
lakukan secara mandiri, mana kegiatan yang memerlukan

10
 bantuan minimal dari keluraga atau lingkungan terdekat
pasien berikan contoh pelaksanakan kegiatan yang dilakukan
pasien. Susun bersama pasien dan buat daftar kegitan sehari-
hari pasien.
4) Melatih kemampuan yang dimiliki pasien. Tindakan keperawatan
tersebut saudara dapat melakukan :
a) Mendiskusikan dengan pasien untuk melatih kemampuan
yang dipilih
b) Bersama pasien memperagakan kegiatan yang ditetapkan
c) Berika dukungan dan pujian pada setiap kegiatan yang dapat
dilakukan pasien.
5) Membantu menyusun jadwal pelaksanaan kemampuan yang
dilatih Untuk mencapai tujuan tindakan keperawatan tersebut
saudara dapat melakukan hal-hal berikut :
a) Memberi kesempatan pada pasien untuk mencoba kegiatan
yang telah dilatihkan.
b) Beri pujian atas kegiatan - kegiatan yang dapat dilakukan
pasien setiap hari
c) Susun jadwal untuk melaksanakan kegiatan yang telah
dilatih.
d) Berikan kesempatan mengungkapkan perasaanya setelah
pelaksanaanya kegiatan.

5. Evaluasi
Perawat kesehatan jiwa mengevaluasi perkembangan pasien dalam
mencapai hasil yang diharapkan. Asuhan keperawatan adalah proses
dinamik yang melibatkan perusahaan dalam status kesehatan pasien
sepanjang waktu, pemicu kebutuhan terhadap data baru, berbagai
diagnosis, dan modifikisi rencana asuhan. Oleh karena itu, evaluasi
merupakan suatu proses penilaian berkesinambungan tentang pengaruh
intervensi keperawatan dan regimen pengobatan terhadap status kesehatan
pasien dan hasil kesehatan yang diharapkan

11
 Evaluasi merupakan penilaian dengan cara membandingkan
perubahan keadaan pasien dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat
pada tahap perencanaan. Evaluasi disusun menggunakan SOAP
(Faatihah,2022), yaitu :
a. S (Subjektif) : Informasi berupa ungkapan yang didapat dari pasien
atau keluarga setelah tindakan diberikan.
b. O (Objektif) : informasi yang didapat berupa hasil pengamatan,
penilaian, pengukuran, yang dilakukan oleh perawat setlah tindakan
dilakukan.
c. A (Analisis) : Membandingkan antara informasi subjektif dan
objektif dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil
kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi Sebagian atau tidak
teratasi.
d. P (Planning) : Rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan
berdasarkan hasil Analisa

12